Meningitis Bacteriana (pediatría)

MeningitisMeningitis

““Inflamación de las membranas que Inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula rodean el cerebro y la médula espinal”espinal”

Bacterias, virus, hongos, parásitos.Bacterias, virus, hongos, parásitos.

EtiologíaEtiología

Etiología variable según edad:Etiología variable según edad: Neonatos: Neonatos: StreptococcusStreptococcus grupo B, grupo B,

bacilos Gram negativos.bacilos Gram negativos. Lactantes y niños: Lactantes y niños: Streptococcus Streptococcus

pneumoniae, Neisseria meningitidis, pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae tipo b. tipo b.

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae tipo tipo bb

Vacuna introducida al PAI en 1996.Vacuna introducida al PAI en 1996. Baja de incidencia de 36,4 a Baja de incidencia de 36,4 a

3,8/100000 menores de 5 años.3,8/100000 menores de 5 años. HibHib como etiología: baja de 21 a 6%. como etiología: baja de 21 a 6%.

COHEN J. Meningitis bacteriana aguda: Manejo infectológico en el 2001. Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S177-S180

Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis

Las tasas de infecciones invasoras Las tasas de infecciones invasoras por por N. meningitidisN. meningitidis han aumentado han aumentado de 22,9 a 52,1/100.000 en menores de 22,9 a 52,1/100.000 en menores de 5 años.de 5 años.


Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae Las tasas de infecciones por S. Las tasas de infecciones por S.

pneumoniae se han mantenido estables pneumoniae se han mantenido estables en 38,7/100.000 menores de 5 años en 38,7/100.000 menores de 5 años desde 1996.desde 1996.

Problemática actual en cepas resistentes Problemática actual en cepas resistentes y alta letalidad (hasta 14%).y alta letalidad (hasta 14%).

24,3% de resistencia alta y 12,6% de 24,3% de resistencia alta y 12,6% de resistencia intermedia a Penicilina en el resistencia intermedia a Penicilina en el año 2000.año 2000.

15,3% de resistencia alta y 10,8% de 15,3% de resistencia alta y 10,8% de resistencia intermedia a Cefalosporinas resistencia intermedia a Cefalosporinas de 3ª generación.de 3ª generación.


PatogénesisPatogénesis

Vía hematógenaVía hematógena Contigüidad Contigüidad Inoculación directaInoculación directa

BacteremiaBacteremia Luego se atraviesa la barrera Luego se atraviesa la barrera

hematoencefálica (BHE) y llegan al hematoencefálica (BHE) y llegan al espacio subaracnoídeo. espacio subaracnoídeo.

Proteínas bacterianas de superficie Proteínas bacterianas de superficie facilitan la invasión de la BHE.facilitan la invasión de la BHE.

Chavez-Bueno S, McCracken G. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 795– 810

La intensa inflamación producida por La intensa inflamación producida por productos bacterianos persiste aún luego productos bacterianos persiste aún luego de la destrucción bacteriana.de la destrucción bacteriana.

Se induce la producción de mediadores Se induce la producción de mediadores inflamatorios.inflamatorios.

La consecuente granulocitosis y La consecuente granulocitosis y alteración de la BHE lleva a la liberación alteración de la BHE lleva a la liberación de productos proteolíticos y radicales de productos proteolíticos y radicales libres.libres.

Suele acompañarse edema cerebral y Suele acompañarse edema cerebral y aumento de la PIC que contribuyen al aumento de la PIC que contribuyen al daño neuronal y posible muerte.daño neuronal y posible muerte.


Sáez

-Llo

rens

X, M

cCra

cken

GH

. Bac

teri

al m

enin

gitis

in c

hild

ren.

La

ncet

. 200

3 Ju

n 21

;361

(937

5):2

139-

48.

ClínicaClínica

Depende de la edadDepende de la edad Fiebre, cambios del estado mental y Fiebre, cambios del estado mental y

rigidez de nuca en menos del 50%.rigidez de nuca en menos del 50%. Kernig y Brudzinsky en solo un 5% de Kernig y Brudzinsky en solo un 5% de

adultos con MBA.adultos con MBA. Menos frecuente aún en niños.Menos frecuente aún en niños.


Estos signos de irritación meníngea son Estos signos de irritación meníngea son además poco específicos en niñosademás poco específicos en niños

En un estudio, solo un tercio de niños En un estudio, solo un tercio de niños con estos signos tenían MBA.con estos signos tenían MBA.

Convulsiones son el signo de Convulsiones son el signo de presentación en 1/3 de las MBA en niños.presentación en 1/3 de las MBA en niños.

Son más comunes en infecciones por Son más comunes en infecciones por S. S. pneumoniaepneumoniae y y HibHib que por que por N. N. meningitidismeningitidis..


Petequias y púrpura pueden Petequias y púrpura pueden acompañar a MBA por cualquier acompañar a MBA por cualquier germengermen

Más común en la infección por Más común en la infección por N. N. meningitidis.meningitidis.

En lactantes la clínica puede ser En lactantes la clínica puede ser sutil: sutil:

Puede incluir sólo fiebre, irritabilidad, Puede incluir sólo fiebre, irritabilidad, letargia y rechazo alimentario.letargia y rechazo alimentario.


Otros Signos:Otros Signos: Fiebre Fiebre ApneaApnea ConvulsionesConvulsiones Fontanela a tensiónFontanela a tensión RashRash

DiagnósticoDiagnóstico

La punción lumbar (PL) es necesaria.La punción lumbar (PL) es necesaria. El estudio del LCR debe incluir Gram El estudio del LCR debe incluir Gram

y cultivos, conteo de GB, glucosa y y cultivos, conteo de GB, glucosa y proteínas.proteínas.

La citocentrifugación del LCR La citocentrifugación del LCR aumenta la habilidad para encontrar aumenta la habilidad para encontrar bacterias y hay mayor precisión en el bacterias y hay mayor precisión en el conteo de GB.conteo de GB.


LCR turbioLCR turbio GB > a 1000 cels/mm3GB > a 1000 cels/mm3 Predominio PMNPredominio PMN Glucosa disminuida (<40 mg/dL)Glucosa disminuida (<40 mg/dL) Proporción sérica/LCR 0,6 en RN; 0,4 (> 2 m.)Proporción sérica/LCR 0,6 en RN; 0,4 (> 2 m.) Aumento de concentración de Proteínas. Aumento de concentración de Proteínas. En algunos casos, si la muestra es tomada En algunos casos, si la muestra es tomada

temprano, el LCR puede ser normal.temprano, el LCR puede ser normal. Es común que el conteo de GB aumente hacia Es común que el conteo de GB aumente hacia

las 48 hrs. y luego disminuya.las 48 hrs. y luego disminuya.


Una PL traumática dificulta el conteo Una PL traumática dificulta el conteo de células, cuidado en estos casos.de células, cuidado en estos casos.

El Gram del LCR tiene una límite de El Gram del LCR tiene una límite de detección de 100000 UFC/mL.detección de 100000 UFC/mL.

Los pacientes con MBA sin tratar Los pacientes con MBA sin tratar tienen 80-90% de tener una tinción tienen 80-90% de tener una tinción positiva Gram.positiva Gram.


La sensibilidad del cultivo baja La sensibilidad del cultivo baja cuando el tratamiento antibiótico se cuando el tratamiento antibiótico se ha administrado (excepto en bacilos ha administrado (excepto en bacilos -)-)

Los GB, proteínas y glucosa suelen Los GB, proteínas y glucosa suelen mantenerse anormales por días.mantenerse anormales por días.


La presencia de signos neurológicos La presencia de signos neurológicos focales, inestabilidad cardiovascular, focales, inestabilidad cardiovascular, o papiledema permiten sospechar o papiledema permiten sospechar aumento de la PIC.aumento de la PIC.

Neuroimagen previo a la PL.Neuroimagen previo a la PL. Hemocultivos y administración de Hemocultivos y administración de

antibióticos deben comenzar a la antibióticos deben comenzar a la espera de resultados de espera de resultados de neuroimagen.neuroimagen.


Aglutinación por latex a mostrado Aglutinación por latex a mostrado buena sensibilidad en detectar estos buena sensibilidad en detectar estos patógenos y es rápida. Pero su patógenos y es rápida. Pero su resultado negativo no descarta la resultado negativo no descarta la infección.infección.

Tunkel A, Hartman B et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis.Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284 / IDSA Guidelines.

Terapia AntibióticaTerapia Antibiótica

Una vez se hace el diagnóstico con el Una vez se hace el diagnóstico con el análisis del LCR debe comenzarse la análisis del LCR debe comenzarse la terapia antibiótica.terapia antibiótica.

El tratamiento ATB también se El tratamiento ATB también se comienza en cualquier caso que se comienza en cualquier caso que se sospeche MBA y se retrase la sospeche MBA y se retrase la punción lumbar.punción lumbar.


Predisposing factor Common bacterial pathogens Antimicrobial therapy

Age

<1 month Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella species

Ampicillin plus cefotaxime or ampicillin plus an aminoglycoside

1 - 23 months Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli

Vancomycin plus a third-generation cephalosporina,b

2 - 50 years N . meningitidis, S. pneumoniae Vancomycin plus a third-generation cephalosporina,b

>50 years S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli

Vancomycin plus ampicillin plus a third-generation cephalosporina,b

Head trauma

Basilar skull fracture

S. pneumoniae, H. influenzae,group A β-hemolytic streptococci

Vancomycin plus a third-generation cephalosporina

Penetrating trauma

Staphylococcus aureus, coagulase-negative staphylococci (especially Staphylococcus epidermidis), aerobic gram-negative bacilli (including Pseudomonas aeruginosa)

Vancomycin plus cefepime, vancomycin plus ceftazidime, or vancomycin plus meropenem

Postneurosurgery Aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa), S . aureus, coagulase-negative staphylococci (especially S. epidermidis)

Vancomycin plus cefepime, vancomycin plus ceftazidime, or vancomycin plus meropenem

CSF shunt Coagulase-negative staphylococci (especially S. epidermidis), S. aureus, aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa), Propionibacterium acnes

Vancomycin plus cefepime,c vancomycin plus ceftazidime,c or vancomycin plus meropenem


http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v39n9/34796/34796.tb4.html#tb4fna

http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v39n9/34796/34796.tb4.html#tb4fnb






http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v39n9/34796/34796.tb4.html#tb4fnc


Duración de la terapiaDuración de la terapia

MicroorganismMicroorganism

Duration Duration ofof

therapy, therapy, daysdays

Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis 77

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae 77

Streptococcus Streptococcus pneumoniaepneumoniae

10 - 1410 - 14

Streptococcus agalactiaeStreptococcus agalactiae 14 -14 - 21 21

Aerobic gram-negative Aerobic gram-negative bacillibacilli

2121

Listeria monocytogenesListeria monocytogenes 2121Tunkel A, Hartman B et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis.Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284 / IDSA Guidelines.

Uso de Dexametasona Uso de Dexametasona adyuvanteadyuvante

Basado en modelos animalesBasado en modelos animales La inflamación del ESA es un factor La inflamación del ESA es un factor

importante en el aumento de la importante en el aumento de la morbi/mortalidad.morbi/mortalidad.

Atenuando esto se puede Atenuando esto se puede disminuir consecuencias disminuir consecuencias fisiopatológicas como el edema fisiopatológicas como el edema cerebral, aumento de PIC, cerebral, aumento de PIC, vasculitis, hipoxia y daño neuronal.vasculitis, hipoxia y daño neuronal.


Hay evidencia del beneficio de su uso Hay evidencia del beneficio de su uso en niños con meningitis por en niños con meningitis por HibHib. . Menos secuelas (auditivas).Menos secuelas (auditivas).

No hay evidencia de beneficios en No hay evidencia de beneficios en MBA de otra etiología.MBA de otra etiología.


Antimicrobial agent

Total daily dose (dosing interval in hours)

Neonates, age in days

Infants and children Adults0 - 7 8 - 28

Amikacinb 15 20 mg/kg (12) 30 mg/kg (8) 20 30 mg/kg (8) 15 mg/kg (8)

Ampicillin 150 mg/kg (8) 200 mg/kg (6 - 8) 300 mg/kg (6) 12 g (4)

Aztreonam ... ... ... 6 8 g (6 8)

Cefepime ... ... 150 mg/kg (8) 6 g (8)

Cefotaxime 100-150 mg/kg (8 - 12)

150 - 200 mg/kg (6 -8)

225 - 300 mg/kg (6 - 8)

8 12 g (4 6)

Ceftazidime 100 150 mg/kg (8 12)

150 mg/kg (8) 150 mg/kg (8) 6 g (8)

Ceftriaxone ... ... 80 - 100 mg/kg (12 - 24)

4 g (12 24)

Chloramphenicol 25 mg/kg (24) 50 mg/kg (12 24) 75 100 mg/kg (6) 4 6 g (6)c

Ciprofloxacin ... ... ... 800 1200 mg (8 12)

Gatifloxacin ... ... ... 400 mg (24)d

Gentamicinb 5 mg/kg (12) 7.5 mg/kg (8) 7.5 mg/kg (8) 5 mg/kg (8)

Meropenem ... ... 120 mg/kg (8) 6 g (8)

Moxifloxacin ... ... ... 400 mg (24)d

Nafcillin 75 mg/kg (8 12) 100 150 mg/kg (6 8) 200 mg/kg (6) 9 12 g (4)

Oxacillin 75 mg/kg (8 12) 150 200 mg/kg (6 8) 200 mg/kg (6) 9 12 g (4)

Penicillin G 0.15 mU/kg (8 12) 0.2 mU/kg (6 8) 0.3 mU/kg (4 6) 24 mU (4)

Rifampin ... 10 20 mg/kg (12) 10 20 mg/kg (12 24)e 600 mg (24)

Tobramycinb 5 mg/kg (12) 7.5 mg/kg (8) 7.5 mg/kg (8) 5 mg/kg (8)

TMP-SMZf ... ... 10 20 mg/kg (6 12) 10 20 mg/kg (6 12)

Vancomycing 20 - 30 mg/kg (8 - 12)

30 - 45 mg/kg (6 - 8) 60 mg/kg (6) 30 45 mg/kg (8 12)



http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v39n9/34796/34796.tb6.html#tb6fnd

Criterios para continuar manejo Criterios para continuar manejo ambulatorioambulatorio

Inpatient antimicrobial therapy for 6 daysInpatient antimicrobial therapy for 6 days

Absence of fever for at least 24 48 h prior to initiation of Absence of fever for at least 24 48 h prior to initiation of outpatient therapyoutpatient therapy

No significant neurologic dysfunction, focal findings, or seizure No significant neurologic dysfunction, focal findings, or seizure activityactivity

Clinical stability or improving conditionClinical stability or improving condition

Ability to take fluids by mouthAbility to take fluids by mouth

Access to home health nursing for antimicrobial administrationAccess to home health nursing for antimicrobial administration

Reliable intravenous line and infusion device (if needed)Reliable intravenous line and infusion device (if needed)

Daily availability of a physicianDaily availability of a physician

Established plan for physician visits, nurse visits, laboratory Established plan for physician visits, nurse visits, laboratory monitoring, and emergenciesmonitoring, and emergencies

Patient and/or family compliance with the programPatient and/or family compliance with the program

Safe environment with access to a telephone, utilities, food, and Safe environment with access to a telephone, utilities, food, and refrigeratorrefrigerator


¿Cuál es la indicación de ¿Cuál es la indicación de repetir la PL?repetir la PL?

En pacientes que responden bien al En pacientes que responden bien al tratamiento no tienen indicación de tratamiento no tienen indicación de nueva PL.nueva PL.

Se debe repetir en pacientes que no Se debe repetir en pacientes que no responden clínicamente a las 48 hrs. responden clínicamente a las 48 hrs. de adecuado tratamiento antibiótico. de adecuado tratamiento antibiótico. (especialmente importante en cepas (especialmente importante en cepas resistentes)resistentes)


También se deben repetir en También se deben repetir en neonatos con MBA por bacilos gram neonatos con MBA por bacilos gram negativos, la duración de la terapia negativos, la duración de la terapia depende en parte de estos depende en parte de estos resultados.resultados.


Meningitis Bacteriana (pediatría)

Health & Medicine

Transcript of Meningitis Bacteriana (pediatría)