Mekanisme SVT.pdf

7/26/2019 Mekanisme SVT.pdf

1/17

The

M e c h a n i s m

o f

S u p r a v e n t r i c u l a r

T a c h y c a r d i a

B y

J .

THOMAS

B I G G E R ,

J R . ,

M . D . ,

AND

BRUCE

N .

G O L D R E Y E R ,

M.D.

S U M M A R Y

I n

s i x s u c c e s s i v e

p a t i e n t s ,

none o f

whom h a d

t h e W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e

s y n d r o m e ,

r e c u r r e n t

e p i s o d e s

o f

p a r o x y s m a l

s u p r a v e n t r i c u l a r

t a c h y e a r d i a

(SVT)

were

a n a l y z e d to

d e t e r m i n e

t h e m e c h a n i s m

b y w h i c h t h i s

a r r h y t h m i a

i s i n i t i a t e d

a n d s u s t a i n e d .

I n

each

p a t i e n t ,

s i m u l t a n e o u s

i n t r a c a v i t a r y

a t r i a l e l e c t r o g r a m s

a n d

s u r f a c e

e l e c t r o c a r d i o g r a m s

were

r e c o r d e d

d u r i n g t h e

o n s e t o f numerous

spontaneous

e p i s o d e s

o f

SVT.

A t r i a l

premature

d e p o l a r i z a t i o n s

( A P D )

p r o d u c e d

b y p r o g r a m m e d

s t i m u l a t i o n

sequences

were

u s e d

t o

measure a t r i o v e n t r i c u l a r

r e f r a c t o r y

p e r i o d s a n d

t o p r o d u c e a t r i a l

e c h o e s

a n d e p i s o d e s o f

S V T .

S t i m u l a t e d

APDs i n t r o d u c e d

d u r i n g s u s t a i n e d

e p i s o d e s

o f S V T

e i t h e r a l t e r e d i t s

b e h a v i o r

or t e r m i n a t e d i t .

T h e e l e c t r o p h y s i o l o g i c

b e h a v i o r o f

S V T i n

t h e s e p a t i e n t s

s t r o n g l y

s u g g e s t s t h a t

t h e

m e c h a n i s m r e s p o n s i b l e

f o r

p a r o x y s m a l

sup r a-

v e n t r i c u l a r


i s

a t r i a l

r e e n t r y

u t i l i z i n g

t h e

A-V

c o n d u c t i n g

system.

A d d i t i o n a l

I n d e x i n g

Words

A t r i a l

a r r h y t h m i a

P a r o x y s m a l

a t r i a l t a c h y e a r d i a

V e n t r i c u l o a t r i a l

c o n d i t i o n

A t r i a l

e c h o

b e a t s

A - V

r e f r a c t o r y

p e r i o d

A - V

n o d a l

t a c h y c a r d i a

R e e n t r y p h e n o m e n o n

R e c i p r o c a l r h y t h m

A t r i a l s t i m u l a t i o n

C

ONTROVERSY

o v e r


o f

p a r o x y s m a l s u p r a v e n t r i c u l a r


i n man i s o f l o n g

s t a n d i n g .

Many

a u t h o r s

h a v e

t h o u g h t

a

r a p i d

r e g u l a r l y

f i r i n g

e c t o p i c

p a c e m a k e r

l o c a t e d e i t h e r

i n

t h e

a t r i u m

o r

a t r i o v e n t r i c u l a r j u n c t i o n

w a s r e s p o n s i b l e

f o r

t h i s a r r h y t h m i a . 1 - 8

O t h e r s

h a v e

f e l t t h a t

p a r o x y s m a l



From t h e D e p a r t m e n t s

o f M e d i c i n e

a n d

P h a r m a -

c o l o g y ,

C o l l e g e

o f

P h y s i c i a n s

a n d S u r g e o n s ,

C o l u m b i a

U n i v e r s i t y ,

New

Y o r k ,

New

Y o r k ,

a n d

t h e

M e d i c a l

S e r v i c e ,

T h e

P r e s b y t e r i a n

H o s p i t a l

i n

t h e

C i t y

o f

New

Y o r k .

P r e s e n t e d

i n

p a r t

a t

t h e S p r i n g M e e t i n g

o f

t h e

A m e r i c a n

F e d e r a t i o n

f o r

C l i n i c a l

R e s e a r c h ,

A t l a n t i c

C i t y , May

1 9 6 9 a n d

a t

t h e

F o r t y - S e c o n d

A n n u a l

S c i e n t i f i c

S e s s i o n s o f t h e

A m e r i c a n H e a r t

A s s o c i a t i o n ,

D a l l a s , T e x a s ,

N o v e m b e r 1 9 6 9 .

S u p p o r t e d

i n

p a r t

b y

U .

S .

P u b l i c

H e a l t h

S e r v i c e

G r a n t

HE 0 5 7 4 1

a n d

i n

p a r t

b y

a

G r a n t - i n - A i d

f r o m

t h e

New

Y o r k

H e a r t

A s s o c i a t i o n .

W o r k

wa s

d o n e

d u r i n g

D r .

G o l d r e y e r ' s

t e n u r e

o f

a

c a r d i o l o g y

t r a i n e e s h i p

f r o m

t h e N a t i o n a l

H e a r t

a n d

L u n g

I n s t i t u t e .

D r .

B i g g e r

i s

a

s e n i o r

i n v e s t i g a t o r

o f

t h e

New

Y o r k H e a r t

A s s o c i a t i o n .

R e c e i v e d

May

2 0 , 1 9 7 0 ;

a c c e p t e d

f o r

p u b l i c a t i o n

J u n e

1 5 ,

1 9 7 0 .

C i r c u l a t i o n ,

V o l u m e X L I I ,

O c t o b e r

1 9 7 0

w a s

d u e t o c i r c u s

m o v e m e n t

o r

r e c i p r o c a l

b e a t i n g ,

t h a t

i s ,

t h e

a r r h y t h m i a

w a s

d u e

t o r e e n t r y

i n v o l v i n g

t h e

a t r i a

a n d

s i n o a t r i a l

o r a t r i o v e n t r i c u l a r

n o d e s . 9 - 1 '

I t

i s n o t p o s s i b l e

t o e s t a b l i s h

b e y o n d

a n y

d o u b t t h a t


o f

a g i v e n ,

c l i n i c a l l y

e n c o u n t e r e d

a r r h y t h m i a

i s

d u e

e i t h e r

t o

a n

e c t o p i c

p a c e m a k e r

o r t o r e e n t r y

m e c h a n i s m s .

I t i s

p o s s i b l e ,

h o w e v e r ,

t o

p e r f o r m

e l e c t r o p h y s i o l o g i c

s t u d i e s

o n

p a t i e n t s

w i t h

c a r d i a c

a r r h y t h m i a s ,

w h i c h

p r o d u c e

e v i d e n c e

s t r o n g l y

f a v o r i n g

o n e

o r

t h e

o t h e r

h y p o t h e s i s . 1 2

W e

s t u d i e d a

g r o u p

o f

s i x

p a t i e n t s

w i t h

r e c u r r e n t p a r o x y s m a l

s u p r a v e n -

t r i c u l a r


i n

a n a t t e m p t

t o

e s t a b l i s h

t h e

n a t u r e

o f

i t s

o n s e t

a n d

p e r s i s t e n c e .

O b s e r v a t i o n s

w e r e

m a d e

d u r i n g

s p o n t a n e o u s

a n d e v o k e d

o n s e t

a n d

t e r m i n a t i o n

o f

s u p r a -


t a c h y c a r d i a .

I n a d d i t i o n ,

t h e b e -

h a v i o r o f

t h e t a c h y e a r d i a

w a s

s t u d i e d ,

a n d

t h e

f u n c t i o n a l

p r o p e r t i e s

o f

t h e

a t r i o v e n t r i c u l a r

c o n d u c t i n g s y s t e m

w e r e

d e t e r m i n e d

b y s p e -

c i f i c

a t r i a l a n d


p a c i n g s e q u e n c e s .

O u r

r e s u l t s

l e a d u s

t o

t h e c o n c l u s i o n

t h a t t h e

m e c h a n i s m

o f p a r o x y s m a l s u p r a v e n t r i c u l a r

6 7 3

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2/17

B I G G E R ,

GOLDREYER

T a b l e

1

C l i n i c a l

C h a r a c t e r i s t i c s

o f

P a t i e n t s w i t h

P a r o x y s m a l

SVT

C a r d i a c d i s e a s e

P a l p i t a t i o n s

C o n g e s t i v e

D u r a t i o n

A g e

h e a r t

o f

h i s t o r y

M e d i c a t i o n s

P a t i e n t ( y r )

S e x

E t i o l o g y

H e a r t s i z e f a i l u r e

D u r a t i o n

y r )

on

a d m i s s i o n

P . A .

1 9

M

No h e a r t

N o r m a l No

M i n u t e s

t o

1

None

d i s e a s e

d a y s

O . F .

4 4

F

No

h e a r t N o r m a l

No

M i n u t e s

t o 5

N o n e

d i s e a s e

d a y s

P . M . 5 3

M No

h e a r t N o r m a l N o *

M i n u t e s

t o

1 0

N o n e

d i s e a s e

d a y s

A . P .

5 8

M

R h e u m a t o i d N o r m a l

N o * M i n u t e s t o

1

N o n e

s p o n d y l i t i s

h o u r s

w i t h

A l

J . L . 7 8

M

Unknown

N o r m a l

N o *

M i n u t e s

t o

2 5

None

h e a r t

h o u r s

d i s e a s e

M . H .

8 5

F

Unknown

S l i g h t l y

No

M i n u t e s

t o

1

D i g o x i n ,

h e a r t

e n l a r g e d

h o u r s

0 . 2 5

m g / d a y

d i s e a s e

( s i n c e

1 9 6 5 )

*CHF w h e n

a r r h y t h m i a

w a s

u n c o n t r o l l e d .

t a c h y c a r d i a i n t h i s

g r o u p

o f

p a t i e n t s

i s

r e e n t r y

u t i l i z i n g t h e

t i s s u e s

o f t h e

a t r i u m a n d

t h e


c o n d u c t i n g

s y s t e m .

M e t h o d s

D u r i n g

a

1 - y e a r p e r i o d

( 1 9 6 8 - 6 9 )

s i x

p a t i e n t s

w e r e

r e f e r r e d

f o r

e v a l u a t i o n

o f

p a r o x y s m a l

s u p r a v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a ;

n o n e

h a d

t h e W o l f f -

P a r k i n s o n - W h i t e

s y n d r o m e .

T h e s a l i e n t

c l i n i c a l

f e a t u r e s o f

t h e s e

p a t i e n t s

a r e

p r e s e n t e d

i n t a b l e 1 .

A . P . ,

who

h a d

b e e n f o l l o w e d f o r

3 0

y e a r s

f o r

a n k y l o s i n g

s p o n d y l i t i s , h a d

a b r i e f

a o r t i c

d e c r e -

s c e n d o

d i a s t o l i c

m u r m u r

b u t

n o

e v i d e n c e

o f

h e m o d y n a m i c a l l y s i g n i f i c a n t

a o r t i c

r e g u r g i t a t i o n .

Two

p a t i e n t s , J . L . a n d

M . H . , h a d

E C G

a b n o r m a l -

i t i e s

i n

t h e

a b s e n c e o f

d r u g s ,

a n d

M . H .

h a d

a n

e n l a r g e d

h e a r t ;

t h e

c a u s e o f

t h e h e a r t

d i s e a s e w a s

n o t

f o u n d

i n

t h e s e c a s e s .

A l t h o u g h a r t e r i o s c l e r o t i c

h e a r t

d i s e a s e w a s

s u s p e c t e d ,

n o n e

h a d

a

h i s t o r y

o f

a n g i n a

p e c t o r i s o r

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n ;

c o r o n a r y

a r t e r i o g r a p h y

w a s

n o t p e r f o r m e d .

T h e

h i s t o r y

o f

p a l p i t a t i o n s v a r i e d

w i d e l y

i n

d u r a t i o n ,

b u t c e r t a i n

c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e

p a l p i t a -

t i o n s w e r e

i d e n t i c a l i n

a l l

t h e s e

p a t i e n t s . A l l

p a r o x y s m s

w e r e s u d d e n i n

o n s e t

w i t h o u t

p r o d r o -

m a t a ,

a l l

w e r e r a p i d ,

r e g u l a r ,

a n d

a l t h o u g h

o f

v a r i a b l e

d u r a t i o n , c e a s e d

a b r u p t l y

a n d

s p o n t a n e -

o u s l y .

N o n e

o f

t h e s e

p a t i e n t s h a d

e v e r

a t t e m p t e d

v a g a l

m a n e u v e r s t o

t e r m i n a t e

e p i s o d e s

o f

p a l p i t a -

t i o n s .

E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c

d o c u m e n t a t i o n o f

a

r e g u -

l a r



( S V T )

w a s m a d e

i n e a c h

p a t i e n t ,

a n d

a l l

w e r e

a d m i t t e d

t o

t h e

h o s p i t a l .

A t t h e

t i m e o f

a d m i s s i o n , P . M . , J . L . ,

a n d

A . P . h a d

c o n g e s t i v e

h e a r t f a i l u r e

a s s o c i a t e d

w i t h

a l m o s t

c o n t i n u o u s

S V T .

C o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e

c l e a r e d

w h e n

t h e

a r r h y t h m i a w a s

c o n t r o l l e d .

O n l y

p a t i e n t

M . H .

w a s

t a k i n g m e d i c a t i o n o n

a d m i s -

s i o n ;

s h e

h a d

t a k e n

0 . 2 5

mg

o f

d i g o x i n

a

d a y f o r 3

y e a r s

a n d

h a d

n o r m a l

s e r u m

p o t a s s i u m

a n d

b l o o d

u r e a

n i t r o g e n .

R o u t i n e

l a b o r a t o r y

e v a l u a t i o n

f a i l e d t o

d e m o n s t r a t e

p e r t i n e n t

c h e m i c a l

a b n o r -

m a l i t i e s ;

s e r u m

s o d i u m ,

p o t a s s i u m , c h l o r i d e ,

c a r b o n

d i o x i d e , c a l c i u m ,

u r e a

n i t r o g e n ,

a n d

t h y r o i d

f u n c t i o n

w e r e

a l l n o r m a l .

E n d o c r i n e

c a u s e s

f o r t h e

r e c u r r i n g a r r h y t h m i a s

w e r e

a b s e n t .

C a r d i a c

c o n f i g u r a t i o n w a s

n o r m a l

o n c h e s t

x - r a y s

i n a l l

p a t i e n t s

e x c e p t

M . H .

i n whom

c a r d i o m e g a l y

w a s

d e m o n s t r a t e d .

E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c

d a t a

a r e

s u m m a r i z e d i n t a b l e

2 .

A l l

p a t i e n t s

h a d

c o n t i n u o u s

m o n i t o r i n g

o f

t h e

E C G i n

o r d e r t o

r e c o r d

t h e


o n s e t

o f

t h e i r

a r r h y t h m i a . F i v e

p a t i e n t s h a d

f r e q u e n t

e p i s o d e s

o f


d u r i n g t h e

m o n i t o r i n g ,

a n d

e a c h

i d e n t i f i e d

h i s s y m p t o m s

d u r i n g SVT

a s

c h a r a c t e r i s t i c o f

h i s

p a l p i t a t i o n s ;

o n e

p a t i e n t

( P . M . ) ,

a d m i t t e d

a f t e r 1 6 d a y s

o f

c o n t i n u o u s

S V T , w a s s o

i l l t h a t

c a r d i o v e r s i o n

w a s

p e r -

f o r m e d . 1 2

T a c h y c a r d i a

d i d

n o t

r e c u r

s p o n t a n e o u s -

l y

d u r i n g t h e

s u b s e q u e n t

1 0 d a y s

o f

c o n t i n u o u s

m o n i t o r i n g .

A l l

p a t i e n t s

w e r e b r o u g h t

t o

t h e

c a r d i o p u l m o -

n a r y

l a b o r a t o r y

i n

t h e

n o n s e d a t e d ,

p o s t a b s o r p t i v e

s t a t e . U n d e r

l o c a l

p r o c a i n e

a n e s t h e s i a ,

t w o

e l e c t r o d e

c a t h e t e r s w e r e

i n t r o d u c e d

v i a

t h e

b a s i l i c

o r

s a p h e n o u s

v e i n

a n d p o s i t i o n e d h i g h

i n

t h e

r i g h t

a t r i u m

u n d e r

f l u o r o s c o p i c

a n d

e l e c t r o c a r d i o g r a p h -

i c

c o n t r o l .


V o l u m e

X L I I , O c t o b e r

1 9 7 0

6 7 4



3/17

SUPRAVENTRICULAR

TACHYCARDIA

T a b l e

2

E C G


D u r i n g S i n u s

R h y t h m a n d SVT

SA

r a t e

S V T

r a t e

QR S

( b e a t s /

P-R

i n t e r v a l

QR S d u r a t i o n Q-T

i n t e r v a l

( b e a t s /

c o n f i g -

P a t i e n t

m i n )

( s e c ) ( s e e )

( s e e )

A b n o r m a l i t i e s

m i n )

u r a t i o n

P . A .

6 5

0 . 1 6

0 . 0 6

0 . 4 1

N o n e

1 3 8

NL

O . F .

8 8

0 . 1 6

0 . 0 8

0 . 3 6

N o n e

1 8 7

NL

P . M .

7 8

0 . 1 6

0 . 0 7

0 . 3 5

N o n e

1 8 2

IRBBB

A . P .

7 8

0 . 1 6

0 . 0 8 5

0 . 3 2 LV

1 8 7

NL

T

w a v e

a b n o r m a l i t i e s

J . L .

8 3

0 . 2 5

0 . 1 5

0 . 4 4

MLAD

1 2 5

LBBB

L B B B

( u n c h a n g e d )

M . H .

7 1

0 . 2 0

0 . 0 8

0 . 3 5

W i d e P

1 5 2

NL

w a v e

A b b r e v i a t i o n s :

MLAD

=

m a r k e d l e f t a x i s

d u r a t i o n (>

-

3 0 ) ; LBBB

=

l e f t

b u n d l e - b r a n c h

b l o c k ;

IRBBB

=

i n -

c o m p l e t e

r i g h t

b u n d l e - b r a n c h

b l o c k ;

NL

=

n o r m a l .

I n t r a - a t r i a l

e l e c t r o g r a m s

a n d

s u r f a c e e l e c t r o c a r -

d i o g r a m s

w e r e m o ni t o r ed o n

a

s w i t c h e d - b e a m

o s c i l l o s c o p e

a n d

r e c o r d e d

o n

m a g n e t i c

t a p e .

T h e

s p o n t a n e o u s o n s e t o f

n u m e r o u s

p a r o x y s m s

o f SVT

w a s

r e c o r d e d i n

e v e r y p a t i e n t

e x c e p t

P . M .

I n a l l

p a t i e n t s

t h e

A - V

c o n d u c t i o n

a n d

r e f r a c t o r y

p e r i o d s w e r e

m e a s u r e d b y

u s e

o f t h e

e x t r a -

s t i m u l u s

m e t h o d . ' 2 '

1 3

T h e r i g h t

a t r i u m

w a s

p a c e d

s l i g h t l y f a s t e r t h a n

t h e s p o n t a n e o u s s i n o - a t r i a l

r a t e

u s i n g

r e c t a n g u l a r

c a t h o d a l

s t i m u l i ,

1 . 8

m s e c

i n

d u r a t i o n ,

p r o v i d e d

b y

a s e r i e s o f

w a v e f o n n

a n d

p u l s e

g e n e r a t o r s ;

a

p r e m a t u r e

( t e s t )

s t i m u l u s

w a s

i n t r o d u c e d a f t e r e v e r y

t e n t h

d r i v e

s t i m u l u s . 1 3

T h e

d r i v e

s t i m u l u s

f o l l o w i n g t h e

t e s t c y c l e w a s

o m i t t e d

t o

p r e v e n t

r a p i d l y s u c c e s s i v e s t i m u l i

f r o m

e n t e r i n g

t h e

a t r i u m a n d

t o a l l o w f o r t h e

o b s e r v a t i o n

o f

s p o n t a n e o u s r e e n t r a n t

a c t i v i t y

s h o u l d

i t

o c c u r .

S u c c e s s i v e t e s t s t i m u l i

w e r e

a p p l i e d

p r e m a t u r e l y

b y

5

t o 1 0 - m s e c

d e c r e m e n t s

u n t i l

f u n c t i o n a l

a n d

e f f e c t i v e r e f r a c t o r y p e r i o d s

w e r e

d e t e r m i n e d .

I n

o n e

p a t i e n t

( M . H . ) e p i s o d e s

o f

SVT

o c c u r r e d

w i t h

s u c h

f r e q u e n c y

t h a ? t

r e f r a c t o r y

p e r i o d s

c o u l d

n o t b e

a c c u r a t e l y

m e a s u r e d .

I n

a l l

p a t i e n t s ,

s e l e c t i v e l y p l a c e d

p r e m a t u r e

s t i m u l i

w e r e u s e d

t o b e g i n e p i s o d e s

o f

S V T .

I n

a l l p a t i e n t s e x c e p t P . M .

( t h e f i r s t

s t u d i e d ) ,

t h e t i m e z o n e

d u r i n g

w h i c h

p r e m a t u r e

a t r i a l

r e s p o n s e s c a u s e d

a t r i a l

r e e n t r y

( e c h o e s )

o r SVT

w a s d e t e r m i n e d .

T h e

a t r i a l

e l e c t r o g r a m

d u r i n g

s i n u s

r h y t h m

w a s

u s e d t o

t r i g g e r

a n

o s c i l l o s c o p e .

T h e

g a t e d

o u t p u t

o f

t h i s

o s c i l l o s c o p e

w a s c o u n t e d

e l e c t r o n i c a l l y a n d , a f t e r

e v e r y

t e n t h

s i n o - a t r i a l

d e p o l a r i z a t i o n ,

a t r i a l

p r e m a t u r e

d e p o -

l a r i z a t i o n s

( A P D s )

w e r e

p r o d u c e d b y

c a t h o d a l

s t i m u l i .

T h e s t i m u l i

w e r e

p r o g r e s s i v e l y

m a d e

m o r e

p r e m a t u r e b y

5

t o

1 0 - m s e c

d e c r e m e n t s ,

a n d

t h e

i n t e r v a l

d u r i n g w h i c h

a t r i a l

e c h o e s

a n d


V o l u m e

X L I I ,

O c t o b e r

1 9 7 0

e p i s o d e s

o f SVT

c o u l d

b e

i n d u c e d

w a s d e t e r -

m i n e d .

I n

a l l

p a t i e n t s

e p i s o d e s

o f

SVT

w e r e

t e r m i n a t e d

b y

s i n g l e s t i m u l a t e d

A P D s . I n

t h e f i r s t

t w o

p a t i e n t s

( P . M .

a n d

P . A . )

a t r i a l

s t i m u l i w e r e

a l l o w e d

t o w a n d e r t h r o u g h

t h e a t r i a l

c y c l e

d u r i n g

S V T .

I n

a l l

s u b s e q u e n t

p a t i e n t s t h e

s t i m u l a t i n g s y s t e m

w a s t r i g g e r e d f r o m

t h e

a t r i a l


d u r i n g

SVT

a n d

a t r i a l

s t i m u l i ,

i n t r o d u c e d i n

t h e

m a n n e r

d e s c r i b e d

f o r d e t e r m i n -

i n g

t h e

e c h o z o n e .

A f t e r

t h e s e

s t u d i e s ,

t h e

s t i m u l a t i n g c a t h e t e r

w a s a d v a nc ed i n t o t h e v e n t r i c l e .

V e n t r i c u l o - a t r i a l

c o n d u c t i o n

t i m e

a n d

v e n t r i c u l o - a t r i a l

r e f r a c t o r y

p e r i o d s

w e r e

m e a s u r e d ,

a n d a n

a t t e m p t

w a s

m a d e

t o

i n d u c e

e p i s o d e s o f SVT

w i t h


p r e m a t u r e


i n d u c e d w i t h

t e s t

s t i m u l i .

R e s u l t s

T h e s p o n t a n e o u s

o n s e t o f SVT r e c o r d e d

i n

f i v e

o f t h e s i x p a t i e n t s i s s h o w n

i n

f i g u r e

1 .

I n

m o s t

o f

t h e s e

p a t i e n t s ,

t h e o n s e t o f

2 0 t o

1 0 0

e p i s o d e s o f

SVT was

r e c o r d e d .

SVT

a l w a y s

b e g a n

w i t h a n

a t r i a l

p r e m a t u r e

d e p o l a r i z a t i o n

( A P D ) . T h e

a v e r a g e

l e n g t h

o f

t h e

i n i t i a l

a t r i a l

c y c l e

( s h a d e d

a r e a

o f

f i g .

1 )

o f SVT

i n

a l l p a t i e n t s

w a s 4 3 2

+

3 4

m s e c ( m e a n

S D ) .

I n

a n y g i v e n

p a t i e n t

t h e r e

was s o m e

v a r i a t i o n

i n

t h e

l e n g t h

o f

t h i s i n i t i a l

c y c l e .

F u r t h e r m o r e ,

t h e

A PD

i n i t i a t i n g

S VT

a l w a y s

s h o w e d

p r o l o n g e d

A-V

c o n d u c t i o n ;

i n

o t h e r

w o r d s ,

i t

f e l l

i n

t h e r e l a t i v e

r e f r a c t o r y

p e r i o d

o f

t h e

A-V

c o n d u c t i n g s y s t e m .

T h e r e

was

c o n s i d e r a b l e

v a r i a t i o n i n

a t r i a l

c y c l e

l e n g t h

d u r i n g t h e

6 7 5



4/17

B I G G E R ,

GOLDREYER

860

EGM

ECG-

I

6 1 5 1

6 1 5

0

E GM

vr

-

NS R

SVT

900 430 380

460 440

43 5

_

L

_ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

3 0 5 32 0 3 6 0 34 0

1

3 2 0 35 0

i

i _

1 _

1 0

O . F .

A . P E

E

E

J . L .

_ C G

6 1 5

690

: G M

E GM

M . H .

ECG-

U L U L

Lt f IItII

I I I I

IIIjILIIIIHI_ t

l

U L l l l l l 1

l l l U

l l 1 l s , l l ]

I

F i g u r e

1

T h e


o n s e t

o f

SVT

r e c o r d e d

i n

f i v e p a t i e n t s .

E a c h

p a n e l

i s

i d e n t i f i e d

b y p a t i e n t ' s

i n i t i a l s a n d

s h o w s

t h e

a t r i a l


( E G M )

a n d

s u r f a c e

e l e c t r o c a r d i o g r a m

( E C G ) .

T i m e m a r k e r s

a t

5 0 - m s e c

a n d

1 - s e c

i n t e r v a l s

a r e

s h o w n a t

t h e

b o t t o m

p a n e l o f

t h e

f i g u r e .

T h e w i d e

v e r t i c a l

b a r

a l i g n s t h e l a s t

o f

t h r e e a t r i a l


d u r i n g

s i n u s

r h y t h m

( N S R ) ,

t h a t

i s ,

t w o

a t r i a l

c y c l e s

d u r i n g

NS R

a p p e a r

t o

t h e

l e f t

o f

t h i s b a r

i n

e a c h

p a n e l . I n t e r v a l s , i n

m i l l i s e c o n d s ,

b e t w e e n c o n -

s e c u t i v e a t r i a l

d e p o l a r i z a t i o n s a p p e a r

a b o v e

t h e a t r i a l

e l e c t r o g r a m .

I n

e v e r y

p a n e l ,

a


a t r i a l p r e m a -

t u r e

d e p o l a r i z a t i o n ( t h e

f i r s t

a t r i a l

d e p o l a r i z a t i o n t o

t h e r i g h t o f

t h e

h e a v y v e r t i c a l b a r ) i n i t i a t e s S V T . D i a g o n a l

l i n e s b e t w e e n a t r i a l

e l e c t r o g r a m a n d

E C G

a r e u s e d t o r e p r e s e n t

e l e c t r i c a l e v e n t s

w i t h i n

t h e

A-V c o n d u c t i o n s y s -

t e m .

T h e

a r e a

b e t w e e n

c o n d u c t i o n

o f t h e

l a s t

s i n u s b e a t a n d

c o n d u c t i o n o f

t h e

A PD i s s h a d e d

t o e m p h a s i z e

t h e

c y c l e

i n i t i a t i n g

SVT

a n d t h e

p r o l o n g e d

A-V

c o n d u c t i o n

o f t h e A P D .

I n e a c h p a t i e n t ,

t h e d u r at i on o f a t r i a l

c y c l e s

v a r i e d

m a r k e d l y d u r i n g t h e f i r s t f e w

b e a t s o f S V T .

i n i t i a l

c y c l e s o f


S V T . T h e

v a r i a -

t i o n

u s u a l l y

c o n s i s t e d

o f

a l t e r n a t i o n

o f

s h o r t e r

a n d

l o n g e r c y c l e s

w h i c h ,

i n

some

p a t i e n t s ,

p e r s i s t e d

f o r q u i t e a

f e w

c y c l e s b e f o r e a s t a b l e

C i r c u l a t i o n , Volume

X L I I ,

O c t o b e r

1 9 7 0

P . A

6 7 6

r -

r

-

y -

- r - -

r

- I F

F - V

r - v



5/17

SUPRAVENTRICULAR

TACHYCARDIA

T a b l e

3


o f

SVT

a n d

A - V C o n d u c t i o n

S y s t e m

P . A .

O . F .

P . M .

A . P .

J . L . M.H.

S V T

CL

( m s e c )

4 3 5 3 2 6

3 3 0 3 2 0

4 9 5

3 9 5

R a t e

( b e a t s / m i n )

1 3 8 *

1 8 4

1 8 2

1 8 7 1 2 2 *

1 5 2 *

QR S

c o n f i g u r a t i o n

NL

NL

I R B B B

NL L B B B

NL

( u n c h a n g e d )

AVRP:CL

( m s e c )

5 0 0

6 0 0

5 1 3 6 0 0

6 5 0

8 2 0

F R P ( m s e c )

4 4 6 t

3 7 8

3 7 2

3 4 0

4 4 0 t

4 5 0 t

E R P ( m s e c )

3 3 3 T

2 6 0 < 2 4 6

2 4 7

3 3 5 -

3 4 0 t

C o n d u c t i o n

t i m e

( m s e c )

A-V

1 6 0

1 6 0

1 6 0

1 6 0

2 5 0

2 0 0

V-A

1 9 4

1 2 0 * * 1 7 5

1 8 2

2 1 0 * *

1 3 0 * *

V-A E R P

( m s e c )

3 5 4

2 6 5

2 9 2


6/17

B I G G E R ,

GOLDREYER

NSR

850

8 2 5 6 5 0 3 2 0

EGM

ECG

745

745

460 3 5 1 5

EGM

>

640 640 450 3 0 5

440

370

405

390

400

EGM

ECG

EGM

~ ~ 9 0 5

905

, 3 7 q

500 480

47 0

470

470

E C G M

F i g u r e

2

T h e

s i m i l a r i t y

b e t w e e n


a t r i a l e c h o e s a n d e i t h e r

t h e

s p o n t a n e o u 4 s

o r

e l e c t r i c a l l y

s t i m u l a t e d o n s e t

o f

s u p r a v e n t r i c u l 1 a r

t a c h y c a r d i a ( S - V T )

i s

s h o w n i n

t h e s e

r e c o r d i n g s

o f

M . H . E a c h

o f

t h e

f o u r

p a n e l s d i s p l a y s

t h e

a t r i a l


( E G M )

a b o v e

a n d


( E C G )

b e l o w . O n e - s e c o n d a n d

5 0 - m s e c

t i m e

m a r k e r s

a r e

s h o w n

a t

t h e

b o t t o m

o f

t h e

f i g u r e . T h e

w i d e

v e r t i c a l

b a r

t h a t

r u n s

t h r o u g h

t h e

e n t i r e

f i g u r e a l i g n s

t h e

l a s t

o f



d u r i n g

s i n u s

r h y t h m

i n

e a c h

p a n e e l ;

t h e

f i r s t

a t r i a l


t o

t h e

r i g h t o f

t h e

b a r

i s an

a t r i a l

p r e m a t u r e


( A P D )

w h i c h i s

e i t h e r '

s p o n t a n e o u s A , ,

B ,

a n d

C )

o r


s t i m u l a t e d

( D ) .

T h e

i n t e r v a l s

i n m i l l i s e c o n d s )

b e t w e e n

s u c c e s s i v e

a t r i a l


a p p e a r

a b o v e t h e

a t r i a l


i n

e a c h .

p a n e l . - -

I n

A ,

a


A PD

o c c u r s

6 5 0

m s e c

a f t e r

a

s i n u s

b e a t ,

e x h i b i t s

p r o l o n g e d

A-V

c o n d u c t i o n ,

a n d

r e s u l t s

I n an

a t r i a l

e c h o 3 2 0 msec

l a t ; e r .

A n t e g r a d e

c o n d u c t i o n

o f

t h i s e c h o i s b l o c k e d w i t h i n

t h e

A-V

c o n d u c t i o n

s y s t e m

a n d

s i n u s

r h y t h m

c o n t i n u e s .

I n

B ,

a


A PD

4 6 0

m s e c

f o l l o w i n g

a

s i n u s b e a t

r e s u l t s

i n

t w o

c o n s e c u t i v e

a t r i a l

e c h o e s .

I n

C ,

a


A PD

o c c u r s 1 0

msec e a r l i e r

t h a n t h a t

s h o w n i n

p a n e l B ,

r e s u l t i n g

i n a t r i a l

r e e n t r 2 y

s i m i i l a r

t o

t h a t

s h o w n

i n

p a n e l s

A

a n d

B ,

b u t i n t h i s

i n s t a n c e r e e n t r a n t

a c t i v i t y

p e r s i s t s

a s

an

e p i s o d e

o f

S V T .

I n

D ,

an e v o J c e d A PD

( s t i m u l u s

i n d l i c a t e d

b y

t h e

a r r o w )

3 7 0 msec

a f t e r

a s i n u s b e a t

r e s u l t s i n a n

e p v i s o d e

o f

SVT s i - m i l a r

t o t h a t s h o w n i n

p a n e l

C .


V o l u m e

X L I I , O - t o b e r

1 9 7 0

6 7 8



7/17

SUPRAVENTRICULAR

T A CHYCA RDIA

A 2 A 3

MSE

C

S~~~~~~~~~~~~

33 0

2800

38 0

440

A l

A 2

M S EC

F i g u r e

3

T h e

o n s e t

o f

2 7


e p i s o d

r e c o r d e d a n d

a n a l y z e d

i n

p a t i e n t

P .

f r o m

t h e

s p o n t a n l e o u s

A PD

( A

2 )

t o 1

SVT

( t h e

A

2 A

3

i n t e r v a l )

i s

p l o t t e d

a s

X

i n t e r v a l

f r o m

t h e

l a s t

s i n u s b e a t

A , )

t

i n l t e r v a l ) .

T h e r e

i s a

s t r o n g r e c i p r o c a l

t w e e n

t h e s e

i n t e r v a l s

( d f 2 5 ,

r

-O

T h i s

f i n d i n g

s u g g e s t s

t h a t t h e

f i r s t

a

t i o n

i n t h e


A , ,

i s an

e c i

b y

A 2 '

f u n c t i o n a l

r e f r a c t o r y

p e r i o d s

a r (

l o n g e d

i n

J .

L . ,

M .

H . ,

a n d

P .

A .

t h e o t h e r

p a t i e n t s .

I n

t h e f i v e

p a t i e n t s

i n

w l

e p i s o d e s

o f

SVT

were o b s e r v e ( '

s t r a t e d a

d i s c r e t e

p e r i o d

o f t i n

a t r i a l

c y c l e d u r i n g

w h i c b

s p ,

s t i m u l a t e d

a t r i a l

p r e m a t u r e

d

i n v a r i a b l y

r e s u l t e d i n e i t b e r

a t b

SVT

( t a b l e

3 ) .

I n e a c h c a s e t h e

t h i s

e c h o

zone wa s

f a i r l y

e a r l y

c y c l e ;

y e t

i n

f o u r o f

t h e

f i v e

p l -

n o t a s

e a r l y

a s

t h e

A-V

e f f e c t -

p e r i o d .

I n

e v e r y

c a s e t h e

e c l

c o m p l e t e l y

c o n t a i n e - d

w i t h i n

r e f r a c t o r y p e r i o d ;

t h e

d u r a t i o n

zone v a r i e d f r o m

6 0

t o

3 0 0

mse(

o f

e v e n t s

o c c u r r i n g d u r i n g

t h e

s h o w n i n

f i g u r e

2 .

T h e

s i m i l k

a t r i a l e c h o e s a n d SVT

d e m o n s t r ~

f i g . 2 )

wa s

t y p i c a l

o f t h e

g r o u p

e x e p

fr

hevrylog

urti

exceptfor

e v e r y l o n g

u r a t i

e c h o

z o n e .

T h e r e l a t i o n s h i p

b e t w e e n t h e

c y c l e

i n i t i a t i n g

a n e c h o

o r SVT

( A 1 A 2 ) a n d

t h e

s e c o n d

c y c l e

( A . A 3 , )

i s

r e c i p r o c a l ,

a s m i g h t

b e

e x p e c t e d

o f a t r i a l r e e n t r a n t

b e a t s . I n

p a n e l A

o f

f i g u r e

2 , a f t e r

a l o n g A 1 A 2

i n t e r v a l

( 6 5 0

m s e c )

t h e

A 2 A 3

i n t e r v a l

i s

s h o r t

( 3 2 0

m s e c )

0 . 8 2

w h e r e a s , i n

p a n e l D ,

a f t e r a s h o r t

A 1 A 2

0 . 0 0 /

i n t e r v a l

( 3 7 0 m s e c ) t h e A 2 A 3

i n t e r v a l

i s l o n g

( 5 0 0

m s e c ) . F i g u r e 3 s h o w s t h e

r e c i p r o c a l

r e l a t i o n s h i p

b e t w e e n

t h e

f i r s t ( A 1 A 2 ) a n d

s e c o n d ( A 2 A 3 )

c y c l e s o f

SVT i n

p a t i e n t

P .

A .

d u r i n g

2 7


e p i s o d e s . An e q u a l l y

s t r o n g r e l a t i o n s h i p w a s

f o u n d i n

t w o o f t h e

t h r e e a d d i t i o n a l

p a t i e n t s

i n

whom

d a t a w e r e

5 2 0

5 8 0

s u f f i c i e n t f o r a n a l y s i s .

N o t

o n l y d i d

s p o n t a n e o u s SVT o c c u r

i n

e a c h

o f t h e

p a t i e n t s ,

b u t

i n

a l l ,

s i n g l e

l e s

o f SVT

wa s


s t i m u l a t e d APDs e v o k e d

d u r i n g

. A . T h e i n t e r v a l

t h e a t r i a l e c h o

zone

r e s u l t e d i n

e p i s o d e s

o f

t h e f i r s t b e a t

o f

SVT

i d e n t i c a l t o

t h o s e

o c c u r r i n g

s p o n t a n e o u s -

a

f u n c t i o n

o f t h e

l y

f i g . 4 ) .

A l t h o u g h

t h e

i n i t i a t i n g

i n t e r v a l s

o t h e

APD

( A 1 A 2

( A 1 A 2 ) s h o w n

i n

f i g u r e

4 a r e

s h o r t e r t h a n


b e -

t h o s e

d e p i c t e d

f o r

t h e


o n s e t

i n

t r i a l

d e p o l a r i z a -

f i g u r e

2 ,

we

a n a l y z e d

a l l c y c l e s i n i t i a t i n g

SVT

h o

b e a t i n d u c e d

( s p o n t a n e o u s

a n d

s t i m u l a t e d )

a n d

f o u n d

c o n s i d e r a b l e

o v e r l a p

i n t h e

d u r a t i o n

o f t h e

f i r s t c y c l e s o f

s t i m u l a t e d

a n d

s p o n t a n e o u s l y

e

s l i g h t l y

p r o -

o c c u r r i n g

SVT

i n

f o u r

p a t i e n t s .

I n

t h e

o t h e r

a n d

n o r m a l i n

t w o

p a t i e n t s

d a t a

w e r e i n s u f f i c i e n t

f o r

a n a l y -

s i s ;

i n

p a t i e n t

P .

M .


o n s e t

w a s

n o t

h o m

m u l t i p l e

o b s e r v e d ,

a n d i n p a t i e n t

P . A . o n l y

s e v e n

1 , we

d e m o n -

e p i s o d e s o f SVT

w e r e i n i t i a t e d

b y

e l e c t r i c a l

n e w i t h i n t h e

s t i m u l i .

D u r i n g

t h e

d e t e r m i n a t i o n o f

t h e

t o n t a n e o u s

o r

v e n t r i c u l o - a t r i a l r e f r a c t o r y

p e r i o d

( t a b l e 3 ) ,

l e p o l a r i z a t i o n s

p r e m a t u r e

v e n t r i c u l a r r e s p o n s e s w e r e

e l i c i t e d

r i a l

e c h o e s o r

t h r o u g h o u t t h e

v e n t r i c u l a r c y c l e .

A l t h o u g h

i n n e r

l i m i t o f

r e t r o g r a d e p r o p a g a t i o n o f

p r e m a t u r e v e n t r i c u -

i n

t h e

a t r i a l

l a r r e s p o n s e s a c t i v a t e d

t h e a t r i a

p r e m a t u r e l y ,

a t i e n t s ,

i t

w a s

SVT

n e v e r

r e s u l t e d .

V - A

c o n d u c t i o n

t i m e

o f

- i v e

r e f r a c t o r y

v e r y

p r e m a t u r e

v e n t r i c u l a r r e s p o n s e s w a s

s o

h o

z o n e

w a s

p r o l o n g e d t h a t t h e a t r i a

w e r e n e v e r

a c t i v a t e d

t h e r e l a t i v e i n

t h e e c h o

z o n e .

o f

t h e e c h o

SVT was n o t

t h e r e s u l t o f


c .

An

e x a m p l e

d u r i n g

t h e a t r i a l v u l n e r a b l e

p e r i o d .

I n

e v e r y

e c h o

z o n e

i s

c a s e

i n

w h i c h


p e r i o d

w a s

a r i t y

b e t w e e n

i d e n t i f i e d ,

i t

wa s

b r i e f

a n d

o c c u r r e d

c o n s i d e r -

* a t e d i n

M .

H .

a b l y

e a r l i e r i n

t h e

a t r i a l

c y c l e

t h a n t h e

e c h o

i n

e v e r y

wa y

z o n e

f i g .

5 ) .

F u r t h e r m o r e , r e p e t i t i v e

a t r i a l

b n o f

t h e

a t r i a l

r e s p o n s e s

e v o k e d

b y


d u r i n g

t h e


V o l u m e

X L I I ,

O c t o b e r

1 9 7 0

6 7 9

a



8/17

B I G G E R ,

G O L D R EY E R

SVT

P . A .

ECG

-

O . F .

\

\

ECG

553

5 5 3

35

3 310 32 325

EGM

P .

M .

ECG

5

41 5

2

2 7 5

335

3 1 0

31 5

320 320

EGM 7

ECG

V,

64 5

6 4 5 3 6 5

5 5 5

5 1 0

50 0

5 00

E G M

J . L .

E C G G

9 0 5

9 0 5

3 8 5 5 2 0 475 47

47 0

EGM

6

L M b -

M . H .

E C G G

I

F i g u r e

4

T h e

o n s e t o f

SVT

p r o du ce d b y

e l e c t r i c a l


i n

a l l

s i x

p a t i e n t s .

E a c h

p a n e l

c o n s i s t s

o f

a t r i a l


( E G M )

a n d

s u r f a c e

e l e c t r o c a r d i o g r a m ( E C G )

i d e n t i f i e d b y

t h e

i n i t i a l s

o f

t h e

p a t i e n t

i n whom

t h e y

w e r e r e c o r d e d . T i m e

m a r k e r s

a t

1 - s e c

a n d

5 0 - m s e c i n t e r v a l s

a r e

s h o w n

a t

t h e

b o t t o m

o f

t h e

f i g u r e .

T h e

w i d e v e r t i c a l

b a r

a l i g n s

t h e

l a s t

o f



p r i o r

t o

a

s t i m u l a t e d

a t r i a l

p r e m a t u r e


( A P D ) .

T h i s

APD

b e g i n s

a

p a r o x y s m o f

SVT

i n e a c h

p a t i e n t .

Two s i n u s

c y c l e s a p p e a r

t o t h e

l e f t o f

t h e

v e r t i c a l b a r

i n

p a t i e n t s O . F . ,

A . P . ,

J . L . ,

M . H . I n

p a t i e n t s

P . A .

a n d

P . M .

t w o

c a r d i a c

c y c l e s d u r i n g

a t r i a l

p a c i n g

a r e

i l l u s t r a t e d ,

s t i m u l u s

a r t i f a c t s

p r e c e d e

t h e P w a v e s

p r i o r

t o

t h e

o n s e t

o f

S V T . I n t e r v a l s b e t w e e n

c o n s e c u t i v e

a t r i a l d e -

p o l a r i z a t i o n s

i n m i l l i s e c o n d s

a p p e a r a b o v e

t h e

a t r i a l


i n e a c h

p a n e l .

I n

e v e r y

p a n e l ,

a n a r r o w d e n o t e s

t h e

s t i m u l u s

u s e d t o

e v o k e t h e

A PD

w h i c h

b e g i n s

S V T . T h e

A PD

i s

t h e

f i r s t

a t r i a l


t o

t h e

r i g h t o f

t h e w i d e v e r t i c a l

b a r .

D i a g o n a l

l i n e s

b e t w e e n

a t r i a l


a n d E C G

r e p r e s e n t

e l e c t r i c a l e v e n t s

w i t h i n t h e

A-V c o n d u c t i o n

s y s t e m

( s e e

d i s c u s s i o n ) .

T h e a r e a

b e t w e e n

c o n d u c t i o n

o f

t h e

l a s t

b e a t

p r i o r

t o

SV T a n d c o n d u c t i o n

o f

C i r c u l a t i o n , V o l u m e X L I I ,

O c t o b e r

1 9 7 0

6 8 0



9/17

SUPRAVENTRICULAR

T A CHYCA RDIA

ECHO ZONE

SVT

A

45 0

127

ECHO

ZONE

B

ATRIAL

VULNERABLE

4

t

| PERIOD

C

260

>

ATRIAL

ERP

z5 0 NO

R E S P ON S E

II

1

I I I

I I 1 1 1

1 1

F i g u r e

5

T h e

d i f f e r e n t

responses o b t a i n e d

b y

s t i m u l a t i n g

a t

v a r i o u s

t i m e s

d u r i n g

t h e a t r i a l

c y c l e .

O n l y

t h e

a t r i a l


i s

d i s p l a y e d

i n

e a c h

p a n e l

as

t e s t

s t i m u l i

ar e

made

i n c r e a s i n g l y

p r e m a t u r e .

T i m e

m a r k s

a t

5 0 - m s e c i n t e r v a l s

ar e

shown a t

t h e

b o t t o m

o f

t h e

f i g u r e .

I n

t h i s

s t u d y

t h e

a t r i a were

p a c e d

a t

a

c o n s t a n t

c y c l e

l e n g t h o f

6 1 0

msec,

a n d

p r e m a t u r e

s t i m u l i

i n t r o d u c e d

every

t e n t h

d r i v e

c y c l e

a t

v a r y i n g

t i m e s

a f t e r

t h e

b a s i c

p a c i n g

s t i m u l u s ;

s t i m u l i

ar e

i n d i c a t e d

b y

arrows.

T h e

h e a v y

v e r t i c a l

b a r

a l i g n s

t h e l a s t a t r i a l

p a c e d

b e a t

p r i o r

t o t h e

i n t r o d u c t i o n

o f

a

s t i m u l a t e d

a t r i a l

p r e m a t u r e


( A P D ) .

T o t h e

l e f t

o f

t h e

b a r ,

i s

one

p a c e d

a t r i a l

c y c l e .

To

t h e

r i g h t o f

t h e

b a r ,

t h e

i n t e r v a l

i n m i l l i s e c o n d s

b e t w e e n

t h e

l a s t

b a s i c d r i v e

s t i m u l u s

a n d

t h e

p r e m a t u r e

s t i m u l u s

i s

g i v e n

a b o v e t h e a t r i a l

e l e c t r o g r a m .

I n

A

t o

D ,

t h e

a t r i a l

p r e m a t u r e

s t i m u l u s

i s

i n t r o d u c e d

s u c c e s s i v e l y

more

p r e m a t u r e l y

i n

t h e

a t r i a l

c y c l e .

In A ,

a p r e m a t u r e s t i m u l u s ,

3 2 0

msec

a f t e r

t h e

l a s t p a c e d

b e a t ,

r e s u l t s

i n

an

a t r i a l e c h o

a n d

e p i s o d e

o f

S V T w h i c h

i s s u s t a i n e d

a t

a

c y c l e

l e n g t h

o f

4 5 0

msec.

I n

B ,

t h e

i n t e r s t i m u l u s

i n t e r v a l i s d e c r e a s e d

t o

2 7 0

msec.

T h e

p r e m a t u r e

s t i m u l u s e l i c i t s

an

A PD w h i c h

f a l l s

e a r l i e r

t h a n

t h e e c h o zone

so

t h a t n e i t h e r

an

e c h o

nor

an

e p i s o d e

o f

S V T r e s u l t s .

The p r e m a t u r e

s t i m u l u s

a l s o

f a l l s

w i t h i n

t h e a t r i a l r e l a t i v e

r e f r a c t o r y

p e r i o d

so

t h a t

t h e

l a t e n c y

b e t w e e n

t h e s t im u l us a n d

response

i s

i n c r e a s e d .

I n

C ,

t h e

i n t e r s t i m u l u s

i n t e r v a l i s

f u r t h e r

d e c r e a s e d

b y

1 0

msec

t o

2 6 0

msec.

T hi s s ti mu l us

f a l l s

w i t h i n

t h a t

p o r t i o n

o f

t h e

a t r i a l

r e l a t i v e

r e f r a c t o r y

p e r i o d

c a l l e d


p e r i o d .

A f t e r

a

l a t e n c y

o f

more

t h a n

5 0

msec,

t h e

s i n g l e

s t i m u l u s

r e s u l t s

i n

v u l n e r a b l e p e r i o d

h a d v e r y s h o r t

c y c l e

l e n g t h s ,

t e r m i n a t e d

s p o n t a n e o u s l y

a f t e r two

or

t h r e e b e a t s ,

a n d never

r e s u l t e d

i n

S VT

( f i g . 5

C ) .

S i n c e t h e a t r i a l

v u l n e r a b l e

p e r i o d

r e s i d e s

i n

t h e a t r i a l r e l a t i v e r e f r a c t o r y

p e r i o d , s t i m u l i

f a l l i n g

i n

t h i s

p e r i o d

e v o k e

responses

o n l y

a f t e r

a

l o n g l a t e n c y . 1 2 S t i m u l i

w h i c h e v o k e d

SVT i n our

p a t i e n t s never

s h o w e d

an

i n -

c r e a s e d

l a t e n c y b e t w e e n s t i m u l u s

a n d r e -

sponse.

O n c e

SVT was

e s t a b l i s h e d , i t was u s u a l l y

m a i n t a i n e d

f o r

l o n g

p e r i o d s

o f

t i m e u n l e s s

i n t e r r u p t e d b y

e l e c t r i c a l s t i m u l a t i o n

or b y

c a r o t i d s i n u s

massage. T h e e f f e c t s o f

e l e c t r i c a l -

l y

i n d u c e d a t r i a l premature

responses

d u r i n g

SVT

were o f g r e a t

i n t e r e s t ;

an

e x a m p l e

i s

shown

i n

f i g u r e

6 . P r e m a t u r e

a t r i a l a c t i v a t i o n

h a d

one

o f

t h r e e

e f f e c t s on t h e s u b s e q u e n t

course

o f

t h e t a c h y c a r d i a ; i t

e i t h e r ( 1 )

was

f o l l o w e d

b y a

f u l l c o m p e n s a t o r y pause,

( 2 )

c a u s e d

a

pause g r e a t e r

t h a n c o m p e n s a t o r y ,

or

( 3 )

t e r n i n a t e d t h e

t a c h y c a r d i a .

F u l l

compen-

s a t o r y pauses o n l y

o c c u r r e d

f o l l o w i n g

prema-

t u r e

a t r i a l a c t i v a t i o n l a t e

i n

t h e SVT c y c l e .

A c t i v a t i o n

o f

t h e a t r i a

e a r l i e r

i n

t h e

SVT

c y c l e

c a u s e d

pauses g r e a t e r

t h a n f u l l y

c o m p e n s a t o r y

pauses.

A s

t h e

a t r i a

were

a c t i v a t e d

progres-

s i v e l y

e a r l i e r

i n

t h e

SVT

c y c l e ,

pauses

b e c a m e

p r o g r e s s i v e l y l o n g e r

t h a n t h e

c o m p e n s a t o r y

p a u s e u n t i l t h e t a c h y c a r d i a

was t e r m i n a t e d

f i g .

6 ) .

B e h a v i o r

c o m p a t i b l e

w i t h

p a c e m a k e r

r e s e t

was

n e v e r o b s e r v e d

d u r i n g

t h e course

o f

a t r i a l


i n S V T .

I n e a c h

case

we

were

a b l e

t o

a l t e r

t h e

b e h a v i o r

o f

t h e


i n

t h i s

manner a n d

w i t h

appro-

p r i a t e l y

t i m e d s t i m u l i

t o t e r m i n a t e t h e t a c h y -

c a r d i a

f i g . 7 ) .

T h e

e v e n t s

f o l l o w i n g

i n t r o d u c -

t w o

a t r i a l

r e s p o n s e s

2 0 0

m s e c

a p a r t .

S t i m u l a t i o n

d u r i n g

t h e

a t r i a l v u l n e r a b l e

p e r i o d

d o e s NO T

r e s u l t i n

a n

e p i s o d e o f

S V T .

I n

D ,

t h e

i n t e r v a l b e t w e e n

s t i m u l i

i s d e c r e a s e d

t o

2 5 0 m s e c a n d

n o a t r i a l

r e s p o n s e

r e s u l t s ,

t h a t

i s ,

t h i s

i n t e r v a l

i s s h o r t e r

t h a n t h e a t r i a l e f f e c t i v e

r e f r a c t o r y

p e r i o d .

S i n o a t r i a l

e s c a p e

o c c u r s

b e f o r e

t h e n e x t a t r i a l

d r i v e s t i m u l u s

i s

d e l i v e r e d .

t h e

A PD

i s

s h a d e d ,

i n

o r d e r

t o

e m p h a s i z e

t h e

c y c l e

i n i t i a t i n g

SVT

a n d

t h e

p r o l o n g e d

c o n -

d u c t i o n

o f

t h e APD.

N o t e t h e

v a r i a t i o n

i n

a t r i a l

c y c l e l e n g t h

d u r i n g

t h e

f i r s t

c y c l e s o f

S V T

i n

e a c h

p a t i e n t .

C i r c u l a t i o n , V o l u m e X L I I ,

O c t o b e r

1 9 7 0

D o i



10/17

B I G G E R ,

GOLDREYER

65 0

S VT

A

A

A

A '

I

1

40 0 3 7 0

1

4 3 5

6

X

A ' A

( M S E C )

R E T U R N

C Y C L E

500

~ ~ ~ ~ N S R

1 4 0 0

e_ ~

4500

FULL

COMPENSATORY

PA

4

300

35 0

400

A A ' (MSEC)

C AP TU R E

CYCLE

F i g u r e

6

E f f e c t

o f i n d u c e d

APDs

( A ) d u r i n g e s t a b l i s h e d

SV T

i n

p a t i e n t

M . H . ,

e l e c t r i c a l s t i m u l a t i o n o f

t h e

a t r i u m

was

u s e d

t o

e v o k e a t r i a l

p r e m a t u r e


( A P D )

a f t e r e v e r y s i x t h

a t r i a l b e a t

o f

S V T .

I n t h e

t h r e e

p a n e l s

t o

t h e

r i g h t

o f t h e

g r a p h ,

a t r i a l e l e c t r o g r a m

a n d s u r f a c e


a r e

s h o w n

d u r i n g

a t r i a l c y c l e s

i n w h i c h

a

s t i m u l a t e d

A PD

( A ' )

was e v o k e d .

A w i d e

v e r t i c a l b a r a l i g n s t h e last

o f

s i x

a t r i a l


( A ' ) b e f o r e

A '

i s

i n t r o d u c e d . I n t e r v a l s

b e t w e e n s u c c e s s i v e

a t r i a l


ar e

g i v e n

i n

m i l l i s e c o n d s

a b o v e e a c h

a t r i a l

e l e c t r o g r a m . E v e n t s

p o s t u l a t e d

t o

occur w i t h i n t h e


c a p t u r e c y c l e

( A V C S ) are

r e p r e s e n t e d

b y

d i a g o n a l

l i n e s c o n n e c t i n g

a t r i a l a n d v e n t r i c u l a r

d e p o l a r i z a t i o n s .

T h e h e a v y

d a s h e d

v e r t i c a l

l i n e

i n d i c a t e s w h e r e

A '

w o u l d b e e x p e c t ed

t o

appear

a f t e r

A ' i f t h e r e

were a f u l l y compensatory

pause.

P a n e l s 1 ,

2 ,

a n d

3 d e m o n s t r a t e

t h e e f f e c t

o f i n d u c i n g

A '

w i t h

i n c r e a s i n g

p r e m a t u r i t y

( A ' A ' i n t e r v a l s o f

3 7 0 ,

2 8 5 ,

a n d 2 7 0

m s e c ) .

T h e

c y c l e

l e n g t h

o f

t h i s

SVT

i s

4 0 0 msec.

In

p a n e l

2 ,

f o r

e x a m p l e ,

t h e

i n t e r v a l

b e t w e e n

A ' a n d

A ' ( A ' A '

=

a p t u r e

c y c l e )

i s

2 8 5

msec. T h e

i n t e r v a l

b e t w e e n

A '

a n d

t h e

n e x t b e a t o f

S V T

( A A '

=

e t u r n

c y c l e ) i s 6 2 5

msec. T h e sum

o f t h e s e

two c y c l e s ,

9 1 0

msec, i s

1 1 0 l o n g e r t h a n w o u l d h a v e

b e e n

e x p e c t e d

i f

a

f u l l

compensatory

p a u s e h a d

o c c u r r e d

f o l l o w i n g

A ' .

On

t h e

g r a p h t o

t h e

l e f t o f t h e

f i g u r e ,

r e t u r n

c y c l e s

are

p l o t t e d a s

a

f u n c t i o n

o f capture

c y c l e s

as

t h e

i n t e r v a l

b e t w e e n

A '

a n d

A ' i s

m a d e

p r o g r e s s i v e l y

s h o r t e r . T h e

d i a g o n a l

l i n e

s h o w s w h e r e p o i n t s

w o u l d

f a l l

i f

t h e pause

f o l l o w i n g

A '

were

f u l l y c o m p e n s a t o r y .

S i m i l a r l y ,

t h e

s h a d e d a r e a o f t h e

g r a p h i n d i c a t e s -

w h e r e

p o i n t s w o u l d

b e

e x p e c t e d

t o

f a l l

i f

an

a t r i a l

p a c e m a k e r

were d e p o l a r i z e d

a n d

r e s e t b y

A ' . A l l t h e o b s e r v e d

p o i n t s

f a l l a b o v e

t h e

l i n e

l a b e l e d

f u l l

compensatory pause;

none f a l l w i t h i n

t h e a r e a

o f p a c e m a k e r

r e s e t

( s e e d i s c u s s i o n ) .

I n

p a n e l

3 , a t a

c a p t u r e c y c l e

( A ' A '

)

o f 2 7 0 msec t h e

e p i s o d e o f

S V T i s

t e r m i n a t e d ,

a n d

A ' f a i l s

t o

c o n d u c t

t o t h e

v e n t r i c l e .

C a p t u r e c y c l e s w h i c h

r e s u l t e d

i n


o f S V T

a r e i n d i c a t e d b y

p o i n t s

w h i c h f a l l

b e l o w

t h e

i n t e r r u p t i o n

i n

t h e o r d i n a t e o f

t h e

g r a p h .

t i o n

o f

s t i m u l i w h i c h

t e r m i n a t e d

t h e


c e a s e d

i m m e d i a t e l y

a f t e r

t h e


v a r i e d t o some e x t e n t

f i g . 7 ) .

I n

premature a t r i a l

a c t i v a t i o n ;

i n

o t h e r s ( 0 .

F .

some

cases ( P . A . ,

P .

M . ,

J .

L . ,

a n d

M .

H . )

t h e

a n d A .

P . ) one

a t r i a l

e c h o

o c c u r r e d f o l l o w i n g


Volume X L I I ,

O c t o b e r 1970

6 8 2



11/17

SUPRAVENTRICULAR

TAC HYCARDIA

SVT

1 1

4 8 5

3 6 5 L

Aks

J . L .

M . H .

E C G -

I

F i g u r e 7

T e r m i n a t i o n

o f

SVT

b y

s i n g l e

s t i m u l a t e d

APDs

e v o k e d

i n

e a c h

p a t i e n t .

An

a t r i a l


( E G M )

a n d

s u r f a c e

e l e c t r o c a r d i o g r a m ( E C G )

a r e

s h o w n

f o r

e a c h

p a t i e n t .

Time m a r k s a t 5 0 m s e c

a n d 1 - s e c

i n t e r v a l s

a p p e a r

a t

t h e

b o t t o m

o f

f i g u r e .

T h e

l a s t

o f

f o u r a t r i a l

d e p o l a r i z a t i o n s d u r i n g

SVT

p r i o r

t o

t h e i n t r o d u c t i o n

o f

a

s t i m u l a t e d SPD

( i n d i c a t e d b y

a n

a r r o w )

a r e

s h o w n

t o

t h e

l e f t

o f

t h e w i d e v e r t i c a l

b a r .

T h e n u m b e r s

a b o v e t h e

a t r i a l


i n d i c a t e

i n t e r v a l s

i n

m i l l i s e c o n d s

b e t w e e n

c o n s e c u t i v e a t r i a l

d e p o l a r i z a t i o n s . D i a g o n a l

l i n e s

r e p r e s e n t

e l e c t r i c a l

e v e n t s

p o s t u l a t e d

t o o c c u r

w i t h i n

t h e

A-V

c o n d u c t i o n

s y s t e m

a t t h e


o f

S V T .

I n

p a t i e n t s

P . A .

a n d

P . M .

e l e c t r i c a l

s t i m u l i w e r e

a l l o w e d

t o

w a n d e r

t h r o u g h

t h e

a t r i a l

c y c l e .

A s

a r e s u l t ,

s t a b l e

a t r i a l

p a c i n g

r e s u l t e d w h e n SVT w a s

t e r m i n a t e d ;

a

s t i m u l u s

a r t i f a c t

c a n

b e s e e n t o

p r e c e d e

e a c h

P

wave

i n t h e

s u r f a c e e l e c t r o c a r d i o g r a m .

I n

t h e

o t h e r

f o u r

p a t i e n t s

a

s i n g l e

A P D

s y n c h r o n i z e d

t o a t r i a l


was

i n t r o d u c e d .

T e r m i n a t i o n

o f

SVT

r e s u l t s i n s i n u s

r h y t h m

i n

e a c h c a s e

( s e e

d i s c u s s i o n ) .

I n

p a t i e n t s

O . F .

a n d

A . P . ,

t h e s t i m u l a t e d

A PD

c a u s e s

a

s i n g l e r e c i p r o c a l

b e a t

w h i c h

a l t e r s

a n t e g r a d e

a n d

r e t r o g r a d e

c o n d u c t i o n t i m e s s u f f i c i e n t l y

t o

i n t e r r u p t

t h e

S V T

( s e e d i s c u s s i o n ) .


V o l u m e X L I I ,

O c t o b e r

1 9 7 0

6 8 3



12/17

B I G G E R ,

GOLDREYER

E RP

SVT C L

MSEC

/

380

320 F

26

2 0 0

2 0 0

260

3 2 0 3 80

440 500

ERP-FRP

MSEC

F i g u r e

8

T h e


b e t w e e n

t h e

c y c l e l e n g t h

o f

s u p r a -

v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a ( S V T )

a n d

t h e

A-V

E R P

a n d

A-V

F RP

i s

s h o w n

f o r

a l l

p a t i e n t s ; p o i n t s

a r e

i d e n t i f i e d b y p a t i e n t s '

i n i t i a l s .

I t

is

a p p a r e n t

t h a t

t h e

SVT

c y c l e

l e n g t h

i s

a

d i r e c t

l i n e a r

f u n c t i o n

o f

t h e

A-V

E R P

d . f . 4 ,

r

0 . 8 7 ,

P

< 0 . 0 5 )

a n d

A-V

F RP

d . f .

4 ,

r

0 . 8 4 ,

P

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