Medwave€¦ · Web viewUn test negativo de metacolina, casi excluye el diagnóstico de AO por...

Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional

PREGUNTA 9

¿Cuáles son los protocolos y sistemas de vigilancia para asma ocupacional existentes a nivel nacional e internacional. Cuál es la

periodicidad y flujos de seguimiento propuestos?

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Programmed health surveillance and detection of emerging diseases in occupational health: contribution of the French national occupational disease surveillance and prevention network (RNV3P)Bonneterre V, Laurie Faisandier, Dominique Bicout, Cyril Bernardet,Jacques Piollat, Jacques Ameille, Caroline de Claviere, Michel Aptel,Gerard Lasfargues, Re´gis de Gaudemaris, for RNV3POccup Environ Med 2010; 67:178e186. doi:10.1136/oem.2008.044610

Objetivo: Demostrar la contribución del RNV3P en la vigilancia nacional de salud.Pregunta: ¿cuáles ha sido la contribución del proyecto RNV3P en la vigilancia nacional de salud?Tipo de estudio: Análisis descriptivo

Resultados principales Entre los años 2001 y 2007, se recolectaron y analizaron 58777 reportes de 30 centros de hospitales universitarios (trabajadores y trabajadores del campo) y de los servicios de salud ocupacional (trabajadores comunes). La causa principal del reporte fue la necesidad de caracterizar la relación entre la exposición y la enfermedad y la necesidad de ayuda técnica. La estimación de las incidencias mostró diferentes patrones de comportamiento en distintos sectores. Para cada caso referido los expertos elaboraron un reporte completo basado en códigos como el ICD-10 y la evaluación de la causalidad. Se desarrollaron señales de generación espontánea de enfermedades ocupacionales, como los utilizados en los sistemas de farmacovigilancia en la detección de reacciones adversas a medicamentos. Estas señales se complementaron con los datos internos de los centros de salud ocupacional, que en sus reportes enviaron el nivel de relación, exposiciones coexistentes y causas asociadas. Se da como ejemplo los resultados obtenidos para la esclerosis múltiple. El segundo enfoque utiliza "exposomes" que es en una red para presentar grupos de exposiciones comunes compartida por los pacientes con múltiples exposiciones y la misma enfermedad. Esto se utiliza en la generación de hipótesis.

Grado de validez interna del estudio: Este estudio es una descripción de los resultados obtenidos en un programa de Vigilancia en Francia. No aplica un análisis crítico y no es específico para asma.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P9 50%. Este trabajo describe un sistema de Vigilancia implementado hace varios años en Francia y que ha entregado resultados que han permitido estimar prevalencia, agentes causales y generar hipótesis.

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional (GATISO-ASMA) Lugar de origen: ColombiaValidez legal: Formal. Ministerio de Protección Social de República de ColombiaAño de aplicación: 2007

Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional

Campo de aplicación: La población objeto de esta Guía es aquella población trabajadora afiliada o no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeñada, puede encontrarse en riesgo de desarrollar Asma Ocupacional (AO), asociadas con la exposición laboral presente, pasada o futura a agentes asmogénicos e irritantes en el lugar de trabajo

Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las

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recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor evidencia disponible.

Principal método a aplicar: La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.

Resumen de las recomendaciones de la Guía: Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los

trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como, las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos agentes.

El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).

Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).

Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.

Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible, TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al trabajador o sea el límite de menor valor numérico.

Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas microscópicas.

Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.

Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA 2006, Rock J 1995).

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Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general consenso que resulta una manera confiable y económica.

Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada, control de vertimientos y de emisiones, entre otros.

Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser considerados en el control de la exposición y del riesgo.

Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de estos organismos.

Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios, examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo antitabáquico.

La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluación postocupacional).

Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c) asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el asma y el trabajo.

Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.

Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas fuera del trabajo.

Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).

La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC), pero su disponibilidad es escasa.

Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.

El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del paciente con asma común.

El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.

Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.

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Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado: P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P2 100%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P5 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P6 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos). Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P9 75%.- Nivel de evidencia Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P10 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P12 75%.- Nivel de evidencia Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos). Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P13 50%.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular P14.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

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P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P20 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P22 50% .- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P24 100%.- Este es el ejemplo de Colombia

The prevention of occupational asthmaCullinan, P.; Tarlo, S.; Nemery, B.Eur Respir J 2003; 22: 853–860Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: Describir las estrategias de prevención del asma ocupacional.

Resultados principales:El AO debiera ser prevenible. Se conocen los mecanismos del AO pero no se ha logrado disminuir su incidencia. Los factores que influyen en la prevención son:-Factores sociales entre los que se destacan la frecuencia, naturaleza de la enfermedad, percepción de ésta y los costos asociados.-Factores técnicos como la fuerza de la evidencia epidemiológica y clínica en la asociación causa-efecto, la identificación del riesgo que sea factible de ser manejado, la disponibilidad de medios para reducir eficazmente los factores de riesgo y la disponibilidad de métodos para la prevención secundaria-Factores relacionados a la actividad del negocio: la frecuencia, el impacto en consumidores, reputación pública, los costos de la enfermedad, la eficiencia y efectividad de los medios técnicos y organizacionales en reducir el riesgo, el efecto en la competitividad y la presión de empleados y consumidores.Como el AO no se distingue del asma común, los esfuerzos en influir en las políticas han sido poco fructíferos como se ha visto en el intento de estrategias preventivas en los panaderos. Como definición se ha planteado que el AO es la producida por la sensibilización a un agente presente en el trabajo lo que la circunscribe a una definición médico legal y clínica. Autores como Wagner y Wegman indican que debiera incluirse el asma agravada por el trabajo. Se conoce poco de la relación entre asma y exposición crónica a niveles bajos de irritantes.¿Vale la pena la prevención en el AO?El 10% de las asmas son AO. Es la más frecuente de las enfermedades ocupacionales respiratorias y los sistemas de vigilancia de UK y de Finlandia muestran que en 10 años no ha disminuido la incidencia. Los costos en USA, usando un riesgo atribuible poblacional de 15%, ascienden a US $ 1.6 billones, que podrían ser redirigidos a mantener ambientes limpios, educar al personal y capacitar a los nuevos contratados.Prevención primaria. Evaluación preocupacional utilizando marcadores de susceptibilidad para elegir a quienes tienen memos riesgo, conducta que tiene sus detractores porque induce a que se hagan menos esfuerzos en el control del riesgo ambiental. El AO es compleja y multifactorial por lo

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que no es posible que un grupo de marcadores de susceptibilidad eviten que las personas desarrollen AO. Sexo y edad son variables independientes pero a más edad, el pronóstico es peor. La presencia de atopia no sirve ya que el 30-40% de los jóvenes en los países industrializados tienen atopia. Hay publicaciones de la importancia del rol HLA, de antígeno de leucocito humano, pero aún no hay evidencia consistente. No se han identificado marcadores individuales de susceptibilidad sensibles ni específicos. Esta susceptibilidad es importante en condiciones de bajos niveles de exposición. Si hubiera un marcador genético disponible, hay que entender su uso. En el caso de beriliosis, el screening con Glu69 en HLA-DPB1, está disponible, siendo éste de alta sensibilidad y poca especificidad. Se ofreció a los empleados en forma voluntaria, con privacidad de la información y son ellos quienes deben tomar su decisión ya que el retiro del trabajo no es la única opción. Se verá con el tiempo qué sucede con esta experiencia en términos de disminución de la incidencia y del entendimiento de si esta práctica es aceptable. Se sugiere que en un primer empleo es razonable poner criterios de exclusión como el estar sensibilizado al agente presente en la faena. En el caso de AO por un agente específico, no contraindica para otro trabajo con presencia de otro agente, pero el problema es que los empleadores también discriminan para cualquier agente y no solo para el especifico de la persona. No hay evidencia que la exposición a otro agente, que no sea aquel para el que se está sensibilizado, tenga más riesgo de desarrollar AO secundaria al nuevo agente. En el caso de asma como enfermedad común, para asma moderada o severa, no debiera exponerse a otro agente que pueda aumentarles su déficit funcional respiratorio. Para asmas leves o asmas que están controladas el screening no es válido sobre todo que cada vez hay más niños catalogados como asmáticos. De todas maneras es un tema a abordar en la educación y orientación vocacional para la elección de un empleo. Screening del producto a nivel de “pre-producto”. Es un método que apunta a la prevención primaria. Actualmente se usan test en animales usando la vía nasal y midiendo si se produce un aumento de 60 veces de los niveles de IgG1. La evaluación de agentes de bajo peso molecular incluye test dérmico. A nivel de ganglio linfático se mide la habilidad de los agentes tópicos de inducir una respuesta linfocítica proliferativa. La huella de citoquinas “figerprinting cytokine” también puede ofrecer un índice del potencial de sensibilización respiratoria del producto. Al estado de la investigación actual, los químicos que dan pruebas dérmicas positivas debieran ser considerados como sensibilizantes incluyendo la vía respiratoria. Por otro lado tampoco está claro si los químicos con test de sensibilización dérmica negativa, no producen sensibilización respiratoria; para ello, se requiere test en humanos voluntarios, como se usó en el testeo de enzimas de productos de limpieza personal.Control de la exposición en el trabajo. Para agentes de alto peso molecular hay suficiente evidencia epidemiológica de la relación exposición y gradiente de respuesta, pero también hay algunos considerandos. 1. La evidencia apunta a la sensibilización en términos de producción de IgE más que a asma y la relación entre estas dos variables resultados no es clara. De todas maneras se asume que la sensibilización a IgE es un predictor de asma. 2. La forma de la relación exposición y gradiente de respuesta no se conoce y no hay evidencia en humanos que permita determinar el límite NOEL (no effect level). 3. Hay evidencia de que exposiciones altas y continuas llevan a una “tolerancia” inmunológica aunque no es claro que este efecto sea reflejo de “sobrevivencia”. 4. Se sabe que la relación exposición respuesta se evidencia mejor cuando se considera la intensidad de la exposición en relación con el tiempo en que aparece la enfermedad más que cuando se hizo el estudio. Todo apunta a que la prevención primaria controlando el agente es lo más importante. Eliminación, sustitución del producto, encerramiento, ventilación, elementos de protección personal, monitoreo y medidas administrativas son medidas de prevención de la higiene industrial. La determinación de niveles de exposición es difícil porque hay pocos estándares médicos y legales para ello. Cuando existen, se han basado en otras propiedades de la sustancia, por ejemplo, en isocianatos se usó el efecto irritante, o bien se tiene duda de ellos como es el caso del standard def 60 ng*m-3 para detergentes. También hay dificultades técnicas para medir niveles bajos de alergenos en el aire, que probablemente también producen efectos.Eliminar o disminuir tiene un elevado costo económico y social por lo que los niveles que se aceptan son por razones pragmáticas más que por razones de salud. Otras opciones de prevención son las legales en términos de multas por no cumplimento, o de incentivos cuando se logra disminuir la exposición.

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Prevención secundaria. Retirar de la exposición lo más precozmente posible aumenta las posibilidades de recuperación, pero también dependiendo de la edad. Cuando se encuentra un caso, se encuentran otros más también. Vigilancia médica en los expuestos para reducir la morbilidad a través del diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno. Se usan cuestionarios de síntomas respiratorios aunque no están estandarizados ni validados. La frecuencia es anual o cada 6 meses y se sugiere que la vigilancia sea más intensa en los primeros dos años de la exposición. Como no se conoce el período de latencia de todos los agentes, la vigilancia continúa en el tiempo en forma indefinida. Los autores no conocen evidencia de que síntomas oculares, nasales u otros no respiratorios ayuden en la prevención del AO. De todas maneras, la rinoconjuntivitis es un indicador de sensibilización y debe ser prevenida. La interpretación del cuestionario es difícil porque el trabajador tiene distintas actitudes para contestar dependiendo de si está o no amenazada su fuente laboral. Es necesario que el trabajador sepa cuáles son las consecuencias que tiene el responder el cuestionario. Por ello, la adherencia y la sensibilidad de estos cuestionarios es mayor en las empresas grandes donde hay más probabilidad de reubicación. Se requieren adicionalmente medidas cuantitativas para aumentar la especificidad. Se ha usado la espirometría en la vigilancia pero no hay información sobre su rendimiento diagnóstico. Se mencionan dos estudios en que la espirometría sirvió para detectar panaderos con alteraciones bronquiales y cuestionario negativo cuyas respuestas al cuestionario de síntomas estaban sesgadas por miedo a perder el trabajo; en el otro estudio, la espirometría no agregó más especificidad ya que correspondía a una empresa en que no había riesgo de pérdida de fuente laboral. La espirometría permite encontrar otras enfermedades respiratorias no laborales. Prick test o medición plasmática de IgE específica sirve para expuestos a sales de platino complejas, anhídridos ácidos y expuestos a alergenos de alto peso molecular como látex, enzimas y harinas. Puede haber prick test positivo en trabajadores asintomáticos, debido a otros alergenos o irritantes. El prick test es altamente predictivo de AO en los expuestos a sales de platino complejas y anhídridos ácidos, lo que debiera conducir a sacar al trabajador de la exposición.En la industria de detergentes con exposición a enzimas, se han implementado sistemas de vigilancia con cuestionario y test cutáneos y se usan como un indicador de buen manejo ambiental.Los programas preventivos ¿son efectivos?La variable que mide el programa en AO es el cambio en la incidencia de la enfermedad. No es fácil porque la línea basal es baja y porque tener un grupo control es difícil. Sólo en grandes empresas podría ser posible medirlo, por ello, el análisis debe ser hecho con datos de vigilancias de distintas partes. En pocas industrias se ha evaluado sistemáticamente la prevención del AO. Las publicaciones no son muchas y los estudios no tienen un buen diseño ya que realizan mediciones antes después, sin una identificación clara de casos incidentes y prevalentes, con incertezas en los denominadores falta de grupo control, e inclusión de lo que pudiera considerarse como prevención terciaria. Enzimas en la industria de detergentes. Con las dificultades metodológicas que el autor describe, el resultado es que la reducción de la exposición es altamente efectiva en la prevención primaria del AO. 20 años después al cambiar las enzimas, encapsularlas y ahora disponer de proteasas con amilasa, celulasa o lipasa más la presión a las empresas (dada por el mercado) de producir distintos detergentes hizo cambiar la exposición, por lo que la vigilancia debe ser permanente ya que nuevos alergenos pueden introducirse.Disiocianatos. 5ppb en 8 horas y 20 ppb en exposición puntual era la legislación, más la vigilancia médica con un examen preempleo consistente en un cuestionario de síntomas más espirometría repetido cada 6 meses/1año. La indicación era que síntomas positivos o cambios en la espirometría requerían una evaluación médica. Con estos requerimientos, la industria de los isocianatos, fue la que más casos de AO detectaba y tuvo un aumento de incapacidades permanentes por AO debido a la pesquisa de casos, seguido posteriormente por una baja de los casos. A ello, se agregó el diagnóstico temprano ya que en el grupo de trabajadores con alta adherencia, el promedio de detección fue de 1.7 años después de la aparición de síntomas versus 2.7 años en trabajadores con poca adherencia. También disminuyó el tiempo para realizar el diagnóstico de 3 años a 2.2 años (p=0.014), por lo que se supone que se detectaron los casos en una etapa menos severa de la enfermedad. Los niveles ambientales de isocianatos también fueron menores. Estos hallazgos sugieren que una combinación de disminución de los niveles de exposición, mas la vigilancia médica pueden ser exitosos como medidas de prevención secundaria del AO.

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Alergia en laboratorios animales. Una cohorte retrospectiva de 3 años en UK mostró que con la introducción de buenas prácticas, más la capacitación y toma de conciencia significó una reducción de la incidencia de AO. Otro estudio en una industria farmacéutica en USA mostro que buenas prácticas, EPP, capacitación, medidas ingenieriles y vigilancia médica pueden disminuir la incidencia de AO. Se usaron mediciones de anticuerpos IgE específica. El valor predictivo positivo del reporte de síntomas fue bajo, sólo 30% y para los Ac IgE específica el autor indica que tiene un alto valor predictivo para alergia clínica. Látex. En Canadá, una vez que Ontario Workplace Safety e Insurance Board, sugirieron para los hospitales cambiar a guantes sin polvo o sin látex disminuyó la tasa de AO. En Alemania también se impusieron regulaciones para disminuir la exposición a látex en establecimientos de salud. Datos entre 1996 y 2001 de un universo de aproximadamente el 50% de los hospitales de Alemania, mostró una disminución de los casos a los dos años de implantada la medida. En 15 años, lo que se llamó la epidemia de la alergia al látex en los trabajadores de la salud, pareciera que está llegando a su fin.Conclusión. Los autores indican que la prevención primaria se debe concentrar en la reducción de la exposición más programas educacionales intensivos. Los scrreenings preocupacionales son ineficientes y ética y legalmente dudosos, situación que no tendría cambios en un futuro cercano, pero que podría ser relevante en la medida de que aumenten los alergenos comunitarios. La prevención secundaria es útil en la disminución de la incidencia del AO pero los métodos requieren de más refinamiento.

Análisis de validez interna. Es una revisión narrativa y no corresponde a una revisión sistemática. No se definen los métodos de búsqueda, ni los criterios de inclusión y exclusión ni la calidad metodológica de los estudios. No corresponde por lo tanto aplicar la pauta de análisis crítico, sino que debe ser considerada como una revisión narrativa con los sesgos que pueda tener

Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue elegidoP3 25%. Menciona que una vez removido el trabajador de la exposición al agente causal puede haber recuperación, pero no se explaya más allá en análisis de otros estudiosP8 50%. Menciona las variables genéticas y patología preexistente que pueden aumentar el riesgo de AO frente a la exposición a agentes de riesgo específicos e irritantes en forma crónica.P9 25%. Menciona un par de protocolos que se han seguido en industrias con exposición a isocianatos y a animales de laboratorio.P11 50%. Menciona estudios en que se ha medido la sensibilidad y el valor predictivo positivo de la encuesta de síntomas, del test cutáneo y de Ac IgE específicos. Es importante indicar que menciona que las encuestas de síntomas no están validadas.P12 25%. Los expuestos no los define, pero sí indica que los seguimientos deben hacerse cada 6 meses/1 año y por períodos largos de tiempo en la industria ya que los alergenos pueden ir cambiando debido a las presiones del mercado.P14 25%. El retiro del trabajador se indica una vez hecho el diagnóstico, como medida preventiva para mejorar el pronóstico de la enfermedad.P15 25%. Menciona los agentes de riesgo más frecuentes y la necesidad de aplicar medidas de higiene industrial.P16 25%. Indica la dificultad de tener valores ambientales y los que están, son por razones pragmáticas más que de salud debido al impacto económico y social de la medida.P21 25%. Menciona en todos los agentes la importancia de la prevención primaria y secundaria que tiendan a reducir la exposición y a controlar los trabajadores para un diagnóstico precoz.

Occupational asthma: Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and managementDykewicz, MarkJ Allergy Clin Immunol March 2009Tipo de estudio: revisión narrativa

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Objetivo: Proporcionar una revisión de los principales tópicos de las enfermedades alérgicas, dirigido a médicos e investigadores en el tema.

Resultados principales:El AO es el 25% de las asmas que aparecen en el adulto. Se clasifican en asmas por sensibilizantes y por irritantes y el asma tipo RADS.El término usado es Asma Relacionada con el Trabajo e involucra el asma que se exacerba por agentes en el trabajo (como alergenos, irritantes o ejercicio) o el asma que es producida por éstos. Fisiopatología del AOEl AO inducida por sensibilizantes tiene un período de latencia al que sigue la aparición de síntomas clínicos. Tiene una base inmunológica mediada por Ac IgE y también se han demostrado mecanismos no inmunológicos en algunos sensibilizantes como el colofón. Estos agentes se pueden clasificar en sensibilizantes de alto peso molecular que son de más de 10 kilodalton como las proteínas inhaladas, sensibilizantes de bajo peso molecular que son químicos reactivos que actúan como haptenos y que inducen una respuesta inmunológica cuando se unen a proteínas propias del individuo formando antígenos que son reconocidos como tales. Hay más de 250 agentes sensibilizantes reportados y se muestran en la tabla 1 del artículo. En los trabajadores de industrias de detergentes y en los que procesan huevos se han identificado claramente estos alergenos. Pero en otras actividades como panaderos, no es el trigo necesariamente el que produce el asma como sucede en las personas alérgicas a la harina de trigo, sino que son otros alergenos presentes en la harina como los inhibidores de alfa amilasa, tiorredoxinas que tienen reacción cruzada con alergenos del pasto, Tri a 14 un inhibidor de proteinasa y también los aditivos usados en panadería como hongos, alfa amilasa. No está claro el porqué unos alergenos producen reacción por vía inhalatoria y otros por vía digestiva. Usando suero de pacientes panaderos alérgicos se ha visto que los alergenos de la tiorredoxina pueden producir una reacción cruzada con la tiorredoxinas el pulmón. La hipótesis es que en las células B al compartir los epitopes de tiorredoxinas de cereales y de humanos se puede producir una reacción cruzada con el consecuente cross linking de tiorredoxina IgE específica que lleva a la liberación de mediadores inflamatorios incluso sin exposición y que serían los responsables del deterioro de la función pulmonar en panaderos. La inflamación observada en agentes de alto peso molecular se caracteriza por la presencia de eosinófilos en cambio la producida por agentes de bajo peso molecular se caracteriza por la presencia de neutrófilos. En estos agentes de bajo peso molecular, la presencia del mecanismo IgE mediado, se ve solo en algunos de ellos, como el ácido ftálico, anhídrido trimetílico, sales complejas de platino, cromo, níquel, epoxi aminas y penicilinas. En los otros, aún no está claro el mecanismo. Ejemplos de mecanismos inmunológicos en agentes de bajo peso molecular son el anhídrido trimetílico que al ser inhalado reacciona con cualquier Ac IgE que esté unido a mastocitos produciendo un compuesto conjugado que es reconocido como blanco o “target” por los Ac IgG antitrimetil produciendo una reacción de cross linking de IgE y activando los mastocitos. En el caso de los isocianatos no está claro, pero en algunos pacientes hay Ac IgE para isocianatos como es TDI y hexametilen di-isocianto. Si se encuentran estos Ac son marcadores específicos causales de AO. IgG para isocianatos es menos específica pero es más sensible y es un buen marcador de exposición. Cuando cesa la exposición a TDI los niveles séricos de IgE específica descienden, no así los niveles de IgG, por ello se piensa como marcador de exposición. Los mecanismos inmunológicos no mediados por IgE que se han postulado, se relacionan con la producción de una proteína quimoatractante en los monocitos. La medición de esta proteína en sangre periférica en pacientes con AO por isocianatos tiene una sensibilidad de 79% y una especificidad de 91%, superior a las pruebas de Ac específicos para TDI. Cuando no se detectan IgE sérica, los linfocitos de la mucosa bronquial generan CD4+, IL5+ y CD25+. Pruebas realizadas en ratones sugieren que en el caso de los isocianatos el asma está comandada por los linfocitos T CD4. Otro cambio bioquímico es la sobreexpresión de metaloproteinasas, cuya importancia está dada por el rol que juega en los cambios estructurales del asma. Otro hallazgo es la detección de IL8, citoquina quimioatractante para los neutrófilos. Esta inflamación neutrofílica se ha visto también en pacientes con asmas no ocupacionales.El AO producida por irritantes tiene como representante de exposición aguda al RADS, cuyo mecanismo no se entiende completamente pero se sabe que comienza con daño al epitelio

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bronquial que desencadena la liberación de mediadores inflamatorios que activan las vías adrenérgicas y no colinérgicas, más la liberación de neurotransmisores que termina en una inflamación neurogénica. También se activan los macrófagos y se produce degranulación de los mastocitos. Toda esta inflmación produce finalmente alteraciones de la arquitectura con engrosamiento subepitelial, de las glándulas mucosas y de la musculatura lisa.Factores de riesgo y epidemiologíaAdemás de las propiedades físico-químicas e inmunogénicas de los agentes de riesgo, lo más importante en el AO son los niveles y el tiempo de exposición. El tabaco no se ha demostrado que tenga una asociación directa pero para algunos agentes, esta asociación es importante. Atopia se relaciona con sensibilización a agentes de alto peso molecular y no con agentes de bajo peso molecular excepto en algunas excepciones. Rinitis y conjuntivitis son factores de riesgo. Estudio de serie de casos de AO (n25) que presentaban rinitis y conjuntivitis se determinó que el 77% tenía rinitis y el 82% tenía conjuntivitis que precedieron a los síntomas de AO. Otro estudio de Finlandia con 420 casos de rinitis, el 37% tenía AO. Si se relaciona el RR de compensación por incapacidad por asma es de 5,4 si está presente la rinitis. Los factores genéticos estudiados son HLA alelos clase II para agentes sensibilizantes de bajo y de alto peso molecular especialmente animales. TDI y riesgo de AO se ha relacionado con HLA-DQAI*104 y DQBI*0503. TDI y factor protector se ha relacionado con HLA-DQA1*101 y DQB1*0501. Pero hay resultados discordantes con estudios de USA, Alemania y Korea, situación que hace pensar que existen diferencias geográficas (relacionadas con distintas ocupaciones y coexposiciones), problemas con las muestras y la metodología para estudiar los fenotipos. Se han determinado polimorfismos de la enzima glutatión S transferasa que protegerían contra el AO por TDI.La prevalencia es difícil de calcular. Se supone que el 25% de las asmas del adulto son AO, pero hay diferencias en definiciones, en criterios diagnósticos, en clasificaciones de exposiciones ocupacionales. La aproximación se realiza por dos fuentes de datos: estadísticas de sistemas de vigilancia y estudios poblacionales, estadísticas de sistemas de compensación médico legal. Los resultados difieren porque en el primer caso están los que probablemente tienen AO (en los que puede subestimarse el AO porque es posible que el trabajador deje el trabajo con alg{un síntoma sin haberse terminado de estudiar ni de reportar el asma “sesgo de sobrevivencia”) y en el segundo los que ya están confirmados. Kogevninas (2007) realizó el seguimiento de 6837 personas del estudio European Community Respiratory Health Survey 1990-1995, que no presentaban síntomas respiratorios en esa época. Se midió metacolina y encuesta de síntomas respiratorios. 10 años después el riesgo de AO cambió de 10% a 25% (tasa de incidencia anual de 250 a 300 casos/millón/año, lo que sugiere que el AO está subestimada. Mayor riesgo tienen quienes estuvieron expuestos a inhalación aguda (RADS) de fuego, mezclas de productos de limpieza, derrames de productos químicos con RR 3.3 (IC 95% 1.0 – 11.1 p=0.051). Las ocupaciones fueron pintores, trabajadores de la madera, enfermería, agricultura, forestales, limpieza, cuidadoras, eléctricos. Los riesgos son mayores en exposiciones a agentes de alto peso molecular pero también agentes de bajo peso molecular e irritantes (látex, isocianatos, productos de limpieza) son grandes aportadores de AO. DiagnósticoEl artículo provee de un flujograma para el diagnóstico. La historia ocupacional y la relación de síntomas con el trabajo a través de un cuestionario donde las Guías 2008 ACCP establece preguntas claves que deben estar: 1. ¿hubo cambios en el proceso productivo antes de la aparición de los síntomas? 2. ¿hubo una exposición especial 24 horas antes de los síntomas? 3. ¿hay variación de los síntomas en el trabajo comparado con fuera del trabajo?4. ¿tiene conjuntivitis y rinitis alérgica que empeoran en el trabajo?A esto se deben agregar los datos de las exposiciones ocupacionales antiguas y si hay otros compañeros con síntomas semejantes. También se debe cotejar estos datos con las hojas de seguridad de los agentes MSDS.Tests que objetiven el AOTienen falsos positivos y falsos negativosEspirometría y flujometría (peak de flujo expiratorio)

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Son operador dependiente y requieren de la participación del paciente. Las guías establecen que las mediciones de flujo espiratorio cada dos horas versus 4 veces al día tienen la misma sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AO por sensibilizantes. Menos de 4 veces al dia son menos efectivos. Debiera medirse por 4 semanas con 1 semana fuera del trabajo. La sensibilidad y especificidad de la evaluación de “peak expiratory flow rates” comparadas con el test de inhalación específica es alta. Sensibilidad 64% (IC 95% 43%-80%) Especificiad 77% (IC 95% 67% a 85%).Test de hiperreactividad bronquial inespecíficaUn test negativo de metacolina, casi excluye el diagnóstico de AO por sensibilizantes. Un test positivo está en AO y en infecciones respiratorias recientes, uso de tabaco, bronquitis crónica y atopia sin asma. Se sugiere que el test sea realizado al final de la semana y repetirlo 14 días después de estar fuera del trabajo. Variación de 3 veces o más de la PC20 entre el test en el trabajo y fuera del trabajo aportan evidencia para que el diagnóstico de AO.Test de inhalación específicaPara demostrar la relación directa entre el agente y el asma. Es el gold estándar pero está disponible en pocos lugares.Tests inmunológicosEl test cutáneo a una proteína alergénica tiene un alto valor predictivo negativo y excluye el diagnóstico de AO. Si se usan alergenos comunes no laborales sirven para evaluar cómo éstos están aportando al AO. Hay algunos sensibilizantes de bajo peso molecular que pueden estar asociados a Ac IgE, pero los extractos químico-proteicos para test cutáneos no están disponibles en el mercado. Hay algunos tests in vitro para IgE específica con buena sensibilidad, que cuando son positivos apoyan el diagnóstico de AO a agentes de bajo peso molecular, pero aún no están validados los kits comerciales.Pruebas de provocación en el trabajoMonitorización con espirometría en AO por sensibilizantes. Se debe establecer el nivel basal de VEF1. Se usa cuando la relación laboral es dudosa y cuando hay varios sensibilizantes involucrados.Recuento celular en esputo inducidoLos eosinófilos aumentan a >2.2% en AO por agentes de alto peso molecular y algunos de bajo peso molecular. Los neutrófilos aumentan >50% en AO eosinofilica y no eosinofílica. Sirve para aumentar la especificidad del diagnóstico cuando se usa flujometría seriada y se ha sugerido que ayuda a establecer un diagnóstico más precoz incluso antes de los síntomas respiratorios y los cambios pulmonares.Óxido nítrico exhaladoHay pocos estudios que muestren resultados de este examen usado en el trabajo y su relación con Ac IgE.Diagnóstico diferencial. Disfunción de cuerdas vocales, irritaciones de la vía aérea superior, hipersensibilidad respiratoria, neumonitis, rinosinusitis, factores psicogénicos, otras neumopatías laborales y otros.Manejo. Cese de la exposición es la intervención que mejora el pronóstico. Cuando esta medida es imposible, se intenta la reducción de la exposición a través de cambio de puesto de trabajo, EPP, medidas ingenieriles, pero estas medidas son poco efectivas en muchos agentes. Por ejemplo, no sirven en TDI y otros agentes de bajo peso molecular. Se requiere en estos casos, monitoreo médico continuo. La inmunoterapia puede ser considerada en algunas AO por alergenos provenientes de animales, pero hay pocos datos de la eficacia de este tratamiento. Por consenso de expertos, dado la poca evidencia que existe, se indica que los trabajadores con AO derivada de la exposición a agentes irritantes, pueden seguir expuestos siempre que se tomen las medidas ingenieriles que eviten un episodio accidental agudo nuevo y se usen EPP respiratorios. Se debe mantener el tratamiento medicamentoso e implementar las prestaciones económicas de incapacidad permanente.Prevención y vigilanciaUn caso de AO es un evento centinela en la empresa y debe buscarse en otros trabajadores expuestos.

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Prevención primaria. Reducir la exposición eliminando el agente causal o sustituyéndolo, modificación del proceso, uso de respiradores y controles de ingeniería monitoreando los niveles ambientalesPrevención secundaria. Diagnóstico precoz en etapa de enfermedad subclínica. Vigilancia médica usando cuestionarios, espirometría y tests inmunológicos.Prevención terciaria. Disminuir el impacto en el trabajador con AO para evitar la progresiónPronóstico y resultadosEl pronóstico depende del cese de la exposición al agente sensibilizante, de la gravedad del AO al momento del diagnóstico y de la duración de la exposición al agente.Se deben seguir los pacientes con AO una vez retirados del medio ambiente con el agente, porque la función pulmonar puede mejorar los primeros dos años de la suspensión de la exposición. En TDI un estudio mostró que el test de metacolina se mantuvo hiperreactivo incluso después de 10 años de no exposición. Otro estudio con varios sensibilizantes mostró que la recuperación fue del 32% con un rango entre 0 y 100% en un seguimiento con promedio de 31 meses. La prevalencia global de hiperreactividad bronquial no específica fue 73%, pero la persistencia de ésta fue mayor para los agentes sensibilizantes de alto peso molecular.Los mejores resultados se asocian a exposiciones más cortas.Implicancias clínicas y futurasSe requiere conocer mejor la patogénesis y los tests diagnósticos para el AO en agentes de bajo peso molecular. La introducción del análisis celular del esputo requiere más estudio. También se requiere definir los componentes de un buen sistema de vigilancia para la prevención de la ocurrencia y la prevención del AO

Análisis de validez internaEs una revisión narrativa que pretende una puesta al día de los conceptos actuales de patogénesis, diagnóstico y manejo del AO. No cumple con los requisitos de una revisión sistemática. No indica la búsqueda, ni criterios de inclusión y exclusión ni análisis de calidad de los estudios. Incluye 73 referencias desde 1987 al 2008. Aborda todos los temas en forma de resumen. No corresponde análisis crítico pero es un completo acopio de los puntos tratados en cuanto a prevalencia, agentes etiológicos, fisiopatología, manejo preventivo. Incluye flujogramas de decisión e indica cuando las indicaciones son basadas en criterio de experto

Grado de respuesta a las preguntas para las cuales fue seleccionadoP1 75%. Describe estudios dedicados a estudiar la prevalencia y el seguimiento del estudio europeo del quinquenio 1990-1995 que muestra la hipótesis de subestimación de la prevalencia del AO P2 75%. Muestra cuadro de fuentes más frecuentes de exposición, agentes de riesgo y ocupaciones involucradas. Se refiere a grupos de ellos en la descripción de la fisiopatologíaP3 75%. Muestra algunos estudios de seguimiento y valoración de la función pulmonar una vez suspendida la exposición. Para TDI muestra un estudio de seguimiento a 10 años.P4 75%. Clasifica los tipos de asma. No se refiere a las manifestaciones clínicas específicasP5 100%. Detalla el nivel de conocimiento actual para los distintos grupos de agentes y la brecha de lo que aún queda por estudiar especialmente en los agentes de bajo peso molecularP9 50%. Menciona Guías como ACCP 2008 en que abarcan todos los tópicos desde la vigilancia, el diagnóstico, el manejo y la prevención. No se refiere específicamente a sistemas de vigilancia usando tests de tamizaje, sino que a la vigilancia mencionando cuestionarios y estableciendo como hacer el diagnósticoP11 50%. Menciona cuestionarios y posteriormente, las pruebas que ya dejan de ser tamizaje, pero indica su sensibilidad y especificidadP13 100%. Se establece claramente el flujograma para el diagnóstico de AOP14 100%. El retiro del trabajador se establece que debe ser lo más precozmente posible para mejorar el diagnóstico. Por consenso de expertos se indican las condiciones en que un trabajador pueda seguir expuesto en caso de AO por irritantes.

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P21 25%. Se mencionan pero no se profundiza en los tipos de medidas ingenieriles y administrativas y EPPP24 25%. Se indica que hay deterioro social y económico producto del cese de la exposición mediante el retiro del trabajador. También se indica lo lento del sistema de compensaciones para incapacidad permanente

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOSSOCIEDAD ESPAÑOLOA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORAXICAASMA OCUPACIONALCoordinación: Dr. Xavier Muñoz, Sra. María Dolores UntoriaLugar de origen: EspañaValidez legal: Manual de Procedimientos,.Año de aplicación: 2009

Objetivo: Entregar información sobre estudios de función pulmonar como la espirometría, la prueba broncodilatadora, las pruebas de provocación bronquial inespecíficas y los estudios de inflamación por métodos no invasivos como pueden ser el esputo inducido, la determinación de NO exhalado o el estudio del condensado de aire exhalado.Campo de aplicación: No especifica

Cobertura o alcance: Historia clínicaEstudios inmunológicosDeterminación del pico de flujo espiratorio máximoPruebas de provocación bronquial específicasAnálisis ambientalesPrevención

Resultados principales:El AO es la enfermedad más frecuente de origen laboral en los países industrializados, llegando a representar, según distintos registros voluntarios, hasta el 50% de los casos de patología respiratoria de origen laboral Recientemente, Kogevinas et altri han evidenciado que hasta un 25% del asma que aparece en la edad adulta, puede tener un origen laboral. La trascendencia de esta enfermedad no se limita únicamente a los aspectos clínicos, sino que además tiene importantes consecuencias socioeconómicas tanto para el individuo afectado como para la sociedad en general. Efectivamente, a nivel clínico, la ausencia de diagnóstico de esta entidad conlleva una persistencia de la exposición del individuo afectado al agente causal, que en la mayoría de ocasiones condiciona un empeoramiento del asma y un peor pronóstico para el paciente. Según nuestros conocimientos actuales, cuando a un individuo se le diagnostica un AO, el mejor tratamiento es intentar el cese de la exposición. Esto comporta una serie de repercusiones socioeconómicas que en ocasiones pueden ser tan importantes como las clínicas.Efectivamente, estudios recientes han puesto de manifiesto que la mayoría de individuos con AO que son apartados de su puesto de trabajo presentan dificultades en la reincorporación laboral así como un deterioro de su nivel de vida

Al hacer una historia laboral para la sospecha de AO se debe preguntar si:- Antes de comenzar el trabajo tenía los síntomas que refiere- Disminuyen los síntomas los días de descanso o en vacaciones- Los signos y/o síntomas reaparecen a la vuelta del trabajo o de las vacaciones- Los compañeros de trabajo se quejan de los mismos síntomas- Existe relación con hechos puntuales en el lugar de trabajo- Qué otras actividades realiza fuera de la jornada laboral ya que hay que tener en cuenta que la exposición a una sustancia puede ser fuera del ambiente laboral.- Exposiciones conocidas en el lugar de trabajo (humos, gases, vapores, polvos, aerosoles).

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Se debe preguntar también por los antecedentes familiares de enfermedades alérgicas: asma, rinitis, dermatitis o alergia a medicamentos En la historia actual se debe preguntar por síntomas compatibles con asma: tos, disnea, opresión torácica, sibilancias y también por síntomas compatibles con rinitis o dermatitis (síntomas nasales y oculares, prurito, estornudos, hidrorrea) y por síntomas de infección de las vías respiratorias.Si tiene clínica de asma, hay que preguntar frecuencia de las crisis, intensidad, horario (día, noche, al principio de la semana, al final de la semana), relación con la jornada laboral (al inicio, a media jornada, al final), si existen otros trabajadores con los mismos síntomas y si lo relaciona con alguno de los productos a los que esta expuesto. En general, se comprueba mejoría durante los fines de semana o en vacaciones, aunque esto es más frecuente al inicio del cuadro clínico, ya que si los síntomas progresan no se llega a notar mejoría los fines de semana. Sin embargo, tienen mayor rentabilidad diagnóstica las preguntas sobre mejoría de los síntomas los fines de semana o en vacaciones que las referidas a empeoramiento en el trabajo.El periodo de latencia, que comprende desde la primera exposición hasta la aparición de los síntomas, puede ser variable, desde 2 años para el 50 % hasta 10 años o más para los expuestos a sustancias de APMLa historia clínica por sí sola no es suficiente para diagnosticar AO, ya que esta es sensible pero de baja especificidad en el diagnóstico, siendo preciso otras pruebas para confirmarlo.

Por razones prácticas, se distinguen dos tipos de agentes etiológicos ocupacionales, los de APM y los de BPM. Esta división se basa en que las sustancias de BPM no pueden desarrollar una respuesta mediada por IgE por sí mismas, debiendo unirse a proteínas transportadoras para actuar como antígenos completos. Los alérgenos de APM son generalmente polipéptidos, proteínas o glucoproteínas procedentes de animales, vegetales, bacterias u hongos, y a menudo poseen un peso molecular entre 20 y 50 kDa. Los agentes de BPM suelen ser sustancias químicas, la mayoría de menos de 5 kDa.La distinción entre alérgenos de APM y BPM marca una diferencia importante a la hora de realizar el estudio inmunológico, siendo relativamente fácil demostrar una respuesta inmunológica mediada por IgE en los casos de APM, y difícil para la mayoría de los agentes de BPM.La presencia de IgE frente a alérgenos se puede investigar mediante pruebas in vivo (fundamentalmente pruebas cutáneas) o mediante las pruebas in vitro (técnicas de laboratorio). A continuación se analizarán brevemente estos procedimientos.

La metodología empleada en las pruebas cutáneas con agentes ocupacionales no difiere de la utilizada para los aeroalérgenos comunes (pólenes, ácaros, etc.),1. Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata con alérgenos ocupacionales están indicadas en las fases iniciales del estudio diagnóstico del AO, siempre y cuando existan extractos alergénicos comerciales disponibles, preferiblemente estandarizados. Si no existieran extractos comerciales (lo que es habitual), pueden elaborarse en el laboratorio en condiciones adecuadas de asepsia y a concentraciones subirritantes. Estos extractos, generalmente acuosos, vienen preparados en solución de glicerina al 50% o albúmina al 0,3%. La glicerina, además de dar mayor estabilidad, da más viscosidad a la solución, permitiendo que las gotas se mantengan mejor sobre la piel del paciente.2. Prick test o prueba de punción cutánea intraepidérmicaLa presencia de una prueba positiva no indica necesariamente alergia clínicay viceversa. Una prueba positiva sólo indica presencia de anticuerpos IgE fijadosen la piel para un alérgeno determinado, pero no que haya una relación con los síntomas.Los resultados de las pruebas deben interpretarse, siempre, en relación con lahistoria clínica. Así, una prueba positiva con aeroalérgenos junto a una historia de sensibilidad clínica compatible es indicativa de que el alérgeno es la causa de la enfermedad y a la inversa, una prueba negativa con una historia no compatible descarta la enfermedad alérgica.3. IntradermorreacciónSe utiliza fundamentalmente cuando las pruebas intraepidérmicas (prick) son negativas y se sigue sospechando la implicación del alérgeno por la historia clínica.Las pruebas cutáneas son muy seguras y carecen prácticamente de contraindicaciones.

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No obstante, no deben realizarse cuando la piel esté afectada o lesionada, si el paciente está tomando antihistamínicos u otros medicamentos que inhiban la respuesta cutánea, si el paciente presenta dermografismo, o en el caso de antecedentes de reacción anafiláctica o broncoespasmo grave por pruebas cutáneas previas (por ej., se han descrito reacciones graves con el látex, pero éstas son excepcionales).Generalmente, las pruebas cutáneas con los alérgenos de APM utilizando extractos apropiados suelen ser positivas cuando son la causa del AO y, de este modo, son útiles para identificar el agente responsable. Cuando se prueban antígenos ocupacionales de APM apropiados, la sensibilidad y especificidad son similares a las encontradas con los aeroalérgenos habituales.En los trabajadores con asma por exposición a animales de laboratorio se han encontrado pruebas cutáneas positivas en más del 80% de los pacientes (5, 6).Resultados similares se han obtenido con extractos de otras fuentes antigénicas, como harinas de cereales semillas de café verde, haba de ricino, isphagula, maderas, enzimas, etc. (revisado en 8). Actualmente, aunque se consideran útiles para identificar el agente responsable del asma ocupacional, sigue siendo desconocido el valor diagnóstico (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, etc.) que tienen tanto las pruebas cutáneas como los tests in vitro en la evaluación del asma ocupacional. En líneas generales, la asociación de respuesta positivaentre las pruebas cutáneas y las serológicas es buena.La ID es más sensible y menos específica que el prick, su interpretación es más difícil y presenta más falsos positivos, lo que condiciona un peor valor predictivo positivo. Con ambas pueden aparecer falsos positivos y falsos negativos debidos a una mala técnica, y aún cuando la técnica sea correctamente realizada, pueden aparecer falsos positivos y negativos debido a la utilización de un material inadecuado.Esto es más frecuente en el estudio del asma ocupacional porque la mayor parte de las veces los extractos utilizados no están estandarizados y son preparados por un investigador que no conoce su composición, actividad inmunológica ni potencia.Aún disponiendo de extractos bien caracterizados y estandarizados, suelen cometerse con cierta frecuencia dos errores:1.-Basar el diagnóstico etiológico del asma en el resultado de las pruebas. La principal limitación de las pruebas cutáneas radica en que una reacción positiva no necesariamente significa que la enfermedad sea de naturaleza alérgica. No todos los individuos que responden con la producción de anticuerpos IgE específicos frente a un alérgeno muestran alergia clínica al contacto con el alérgeno en cuestión. Algunos desarrollan alergia clínica más tarde, y en otros las pruebas pueden permanecer positivas durante años después de que los síntomas clínicos hayan desaparecido. Este fenómeno se conoce como alergia latente para el estado de sensibilización, sin síntomas demostrables.2.- No probar todos los alérgenos a los cuales el trabajador está expuesto. La ausencia de positividad en las pruebas cutáneas no descarta la enfermedad. Cuando la historia es compatible, es necesario probar todos los antígenos a los que está expuesto en su medio laboral. Con los agentes de BPM las pruebas cutáneas tienen menos valor, y dado su comportamiento como haptenos, en la mayoría es necesaria la unión a una proteína transportadora, generalmente HSA. Existen agentes de BPM frente a los cuales se han descrito pruebas cutáneas positivas sin necesidad de precisar la unión a la proteína transportadora, como las sales de platino y el persulfato. Se han obtenido pruebas cutáneas positivas con un gran número de agentes ocupacionales de BPM, como anhídridos ácidos, isocianatos, metales, fármacos, etc. Además de tener un valor limitado por las razones expuestas anteriormente para los agentes de APM, su valor diagnóstico es menor, ya que una pequeña proporción de los pacientes con AO demostrada por prueba de provocación tienen pruebas cutáneas positivas.La fiabilidad de las pruebas cutáneas depende de varios factores, sobre todo de la calidad de los extractos alergénicos empleados, y de efectuar la técnica correctamente y seguir el procedimiento con rigor. La lectura de las pruebas se hace habitualmente con “papulímetros” o reglas transparentes que permitan medir el habón, y en su caso el eritema, en mm.Tests In VitroEn la actualidad, la aplicación de los métodos de laboratorio para la detecció de anticuerpos séricos se utiliza de rutina en la evaluación alergológica, siendo las técnicas más utilizadas la cuantificación

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de la IgE sérica total y la detección de anticuerpos específicos de la clase IgE. Estos procedimientos presentan una serie de ventajas e inconvenientes respecto a las pruebas cutáneas mencionadas anteriormente.Ventajas• No hay riesgo para el paciente.• Los resultados no están influenciados por la toma de fármacos y están más indicados en ciertos grupos de pacientes, como los pacientes con dermografismo o con dermatitis atópica.Inconvenientes• Menor sensibilidad• Mayor coste• Necesidad de infraestructura de laboratorio• Los resultados no se obtienen inmediatamente.Para la cuantificación de IgE total e IgE específica en suero, se han desarrolladob distintos métodos de inmunoanálisis basados en el RIA o en el EIA. La mayoría de ellos son técnicas tipo sándwich, siendo las más utilizadas en la actualidad las técnicas de EIA. Son determinaciones semicuantitativas o cuantitativas en las que se emplea una mezcla de sueros de referencia del que se conoce la cantidad de IgE total que contiene. Estos sueros se han referenciado respecto a un patrón estándar de la OMS cuantificado en UI. De esta forma, las determinaciones de IgE se realizan en UI/ml o ng/ml (1 UI= 2,44 ng/ml.Actualmente disponemos de distintas técnicas capaces de demostrar la presencia de un mecanismo inmunológico mediado por IgE frente a antígenos ocupacionales; bien mediante la demostración de anticuerpos específicos por RAST, CAP,ELISA, entre otros, o bien mediante la liberación de mediadores como la técnica de liberación de histamina de basófilos y el test de activación de basófilos. En estas técnicas, como ocurre con las pruebas cutáneas, el estudio con agentes de BPM debe realizarse acoplando el hapteno a una proteína transportadora, generalmente HSA, aunque en casos particulares pueden existir otros ligandos más apropiados.

El FEM o pico flujo es un índice de flujo espiratorio que ocurre normalmente durante los primeros 0.1 segundos de la maniobra de la capacidad vital forzadaPor ello, realizarlo de manera correcta no requiere una espiración prolongada, pero sí depende de la técnica y del esfuerzo. Aunque detecta obstrucción de vías aéreas de gran calibre, más que de pequeño calibre, no se utiliza para el diagnóstico de la obstrucción, ya que hay otros índices funcionales más eficientes. Se utiliza especialmente, además de en el AO, como medida de seguimiento en el tratamiento del asma bronquial de difícil controlDiferentes estudios, recomendaciones y guías basadas en la evidencia consideran que la sensibilidad y especificidad de la medida seriada del FEM es alta. Además, en la mayoría de artículos existe una buena concordancia entre diferentes expertos (4,17). Esto puede suponer la confirmación de la enfermedad cuando la historia clínica es sugestiva, existe evidencia de un agente causal sensibilizante y el registro del FEM es concluyente La prueba seriada de la hiperreactividad bronquial inespecífica y de marcadores inflamatorios, como la citología de esputo, durante los periodos laborales y no laborales, permiten mejorar el rendimiento diagnóstico del FEM.El diagnóstico del Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas es clínico, por lo que el registro del FEM no es útil (20). El AO causado por bajas dosis de irritantes está en discusión y por tanto, de confirmarse, los criterios diagnósticos de esta entidad aún estarían por definir. El registro del FEM, por sí solo, no puede distinguir AO por hipersensibilidad de asma exacerbado en el trabajo. No obstante, en un estudio se comprobó una significativa mayor variabilidad del FEM en el asma ocupacional que en el asma exacerbada por el trabajo. La medición del FEM no debe de suprimirse en todos los pacientes una vez se ha concluido el estudio diagnósticoAO por hipersensibilidad o inmunológico- En caso de que el diagnóstico fuera afirmativo: a/ Si el paciente quisiera continuar trabajando en el mismo ambiente laboral, a pesar del consejo médico, el registro del FEM puede resultar una señal objetiva, inmediata y de fácil compresión por parte del paciente de empeoramiento de su estado de salud.

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b/ Si el paciente se hubiera podido recolocar en la misma o incluso en otra empresa fuera del ambiente en el que había la sustancia causal, la medición delFEM nos informaría que realmente es así y que puede continuar en aquel nuevo puesto de trabajo.- En caso de que el diagnóstico fuera negativo:La medición del FEM al introducir de nuevo al paciente en su ambiente laboral nos confirmaría que no existen cambios valorables y, por tanto, puede continuar en aquel puesto de trabajo. Si por el contrario se detectan cambios, deberíamos reevaluar el diagnóstico del paciente.AO por irritantes o no inmunológicoLa medición del FEM al introducir de nuevo al paciente en su ambiente laboral, una vez la enfermedad ya estuviera estabilizada, nos confirmaría que no existen cambios valorables y, por tanto, puede continuar. Si por el contrario se detectan cambios, deberíamos modificar el plan terapéutico del paciente.El registro del FEM es un modo absolutamente realista de hacer el diagnóstico de AO por hipersensibilidad, ya que la prueba se realiza cuando el trabajador está realizando sus labores habituales.- Es sencillo y casi siempre posible de realizar. No precisa un entorno tan instrumentalizado ni un personal tan especializado como otras pruebas.- Desde el punto de vista económico, en la mayoría de ocasiones parece menos costoso Limitaciones- Se precisa motivación y una colaboración honesta del paciente.- En algunas ocasiones es necesario un periodo corto de aprendizaje.- Para algún paciente puede ser un inconveniente realizarlo durante el periodo laboral.- El tiempo de estudio en algunos casos puede ser más prolongado que cuando se realiza una prueba de provocación específica.- En algunos casos, como cuando el paciente ya no trabaja o cuando existe realmente peligro de reexposición en el ambiente laboral, no es posible realizar la prueba.- No indica la causa exacta del asmaSe recomendará, si resulta prudente desde el punto de vista médico, que el paciente continúe en su ámbito laboral hasta la finalización del estudio ya que esta y otras pruebas en este contexto poseen mayor eficiencia.- Es preciso motivar al paciente. Se ha de comentar que no olvide el periodo no laboral, ya que algunos pacientes creen que es menos importante que el laboral.- Se debe adaptar el registro al turno o turnos de horario del trabajador.- Aquellos pacientes que tengan inconvenientes para realizar la maniobra durante el periodo laboral pueden seguir un horario no tan fijo y estricto. Por ejemplo, en vez de cada 6 horas podría realizarlo al levantarse, antes de trabajar, en los descansos laborales, al finalizar el trabajo y antes de dormir.- La adaptación al paciente de los periodos de exposición y evitación puede mejorar los resultados de la prueba. Es mejor aceptado por parte del paciente y se puede acortar el tiempo de estudio. Así, si el paciente está trabajando se empezará la prueba con este periodo, mientras que si está de baja laboral se empezará el registro con el periodo de evitación del ambiente ocupacional. Se pueden también aprovechar todas las etapas vacacionales del paciente como los periodos de editación.

El propósito de la realización de las PBE es valorar el efecto sobre el aparato respiratorio de un agente presente en el medio laboral de una forma controlada, lo que incluye la generación de aerosoles en forma de líquidos, gases o polvo en una concentración estable y segura). En el caso del asma o de la bronquitis eosinofílica, el órgano específico serán las vías respiratorias, y en el caso de las neumonitis, el tejido pulmonar periférico. Cuando sea posible, la exposición debería ser lo más parecida a cómo el sujeto se expone en la vida real. Además del propósito diagnóstico de estas pruebas también se pueden utilizar para investigar los mecanismos patogénicos, valorar los efectos antiasmáticos de los medicamentos o evaluar dispositivos protectores como máscaras. La PBE se sigue considerando la prueba de referencia (en inglés gold standard) para confirmar un AO o una neumonitis ocupacional. Pero no siempre es necesario realizarla1.- Si un paciente tiene una anamnesis sugestiva, hiperreactividad bronquial inespecífica positiva y se demuestra una relación con su trabajo mediante seguimiento con pruebas funcionales

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respiratorias como el FEV1 o el pico flujo máximo, y si presenta una respuesta inmunitaria frente al agente sospechoso, la posibilidad de que el paciente tenga asma ocupacional es muy alta, de alrededor del 90%. Cuando alguna de estas pruebas falla o no se puede realizar, como, por ejemplo, la demostración de anticuerpos específicos IgE o IgG frente a muchas sustancias de peso molecular bajo, estaría indicada la realización de una PBE para demostrar la causalidad de la sustancia. Si no la realizamos, podríamos diagnosticar al paciente de un asma relacionada con su trabajo pero sin poder filiar el agente responsable, lo que tendrá implicaciones importantes a la hora de evitar un producto determinado en el futuro, además de posibles implicaciones legales.2.- Otras indicaciones de realización de la PBE serían si el paciente ha perdido su trabajo y no puede volver a él para realizar el control del FEV1 o el flujo máximo o si se requiere una confirmación inmediata, ya que para las pruebas de control de la función respiratoria en el lugar de trabajo necesitamos varias semanas trabajando y sin trabajar.1. Si el agente causal no ha sido identificado.2. Si el paciente presenta reacciones graves en el lugar de trabajo, en cuyo caso es conveniente realizar las pruebas en el laboratorio con un estricto control de las concentraciones.3. En el estudio de nuevos agentes sensibilizantes.4. En el estudio de mecanismos patogénicos de estas enfermedades.5. En la confirmación de estudios epidemiológicos en grandes poblaciones mediante PBE en un subgrupo de pacientes.6. En la valoración de la eficacia de aparatos protectores o de los medicamentos antiasmáticos.Contraindicaciones1- Asma inestable: fluctuación espontánea del FEV1>10%; Espirometría basal con FEV1 <70% y/o < 1,5 l.2- Otras contraindicaciones: infarto agudo de miocardio o accidente cerebro vascular reciente (< 6 meses), Hipertensión arterial no controlada, embarazo, otras patologías que no permitan utilización de adrenalina.Medicación a evitar1.-Broncodilatadores: -agonistas de corta duración ( más de 8 horas), -agonistas de larga duración (>12 horas), anticolinérgicos de corta duración ( > 6 horas) y de larga duración ( >48 horas), teofilinas ( > 24 horas)2.- Cromoglicato disódico, nedocromil ( > 12 horas).3.- Los esteroides tópicos u orales pueden afectar a las reacciones tardías. Si son necesarios para mantener un asma estable, se pueden seguir utilizando, teniendo en cuenta su posible efecto sobre las reacciones tardías

Las PBE se deben realizar en centros especializados y con personal entrenado en la realización de las mismas

Métodos De ExposiciónDependiendo de la sustancia, elegiremos distintos métodos de exposición.Sustancias hidrosolubles de peso molecular bajo o altoSe realiza un extracto acuoso (harinas, enzimas, sustancias de origen animal o vegetal) en una concentración entre 10 y 20 p/vol. Se realizan varias diluciones para empezar con aquella que produce una pápula en la prueba del prick de 3 mm. Si la hiperreactividad bronquial inespecífica es muy elevada, se puede comenzar con diluciones más altas. Los métodos de nebulización pueden ser a volumen corriente o con dosímetro.Polvos no hidrosolublesPepys et altri. (5) describieron un sistema, que ahora es uno de los más utilizados por su sencillez, para realizar provocaciones con polvo. Consiste en pasar de una bandeja a otra el polvo en cuestión, generalmente mezclado con lactosa, para producir una nube de polvo que respirará el paciente en un lugar cerrado, generalmente un cubículo de unos 6 m3 y con un sistema de extracción de aire al exterior. Uno de los motivos de usar lactosa es poder realizar la provocación con placebo a simple o doble ciego. Se utilizan unos 250 gramos de lactosa desecada, con la que se mezclan cantidades crecientes del producto a probar, si es que sequiere realizar la prueba en

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varias sesiones. Generalmente, se hacen exposiciones de pocos minutos, y si son negativas se termina por exposiciones máximas de 15 o 30 minutos. Durante la realización de la prueba se debe monitorizar la concentración de polvo en el aire (por ej. con un aparato Dust-Track®), sin sobrepasar los 10 mg/ m3.También se han utilizado aparatos de inhalación de medicamentos en polvo.Para ello se introduce en una cápsula vacía una determinada cantidad de polvo con o sin lactosa y se inhala directamente. Durante esta provocación también se debería comprobar el tamaño de la partícula, pues si es muy grande se impactará en la faringe y no llegará al pulmón.La mejor manera de generar una atmósfera controlada de polvo es hacerlo en un cilindro en un circuito cerrado de donde el paciente respira a través de un adaptador nasal o una mascarilla facial (6,7). Por medio de un medidor se conoce de forma instantánea la concentración de polvo en mg/m3. Con este sistema se puede llegar a generar una concentración de hasta 10 mg/m3, que suele ser el máximo requerido para cualquier sustancia. El paciente respira al principio en intervalos de un minuto varias veces y posteriormente en intervalos de hasta 5-10 minutos; después se puede incrementar el tiempo y la concentración sin sobrepasar los 10 mg/ m.9.3. Gases o vaporesLos métodos para generar una concentración conocida de un gas se pueden dividir en sistemas estáticos y dinámicos o de flujo continuo. En los sistemas estáticos se mezcla una cantidad conocida de gas con una cantidad conocida de aire para producir una determinada concentración. Los sistemas estáticos tienen limitaciones. Una es la adsorción del gas a las paredes de la cámara y otra es el volumen finito de la mezcla. En estos sistemas estáticos también es importante asegurar que el gas se mezcle adecuadamente.9.4. Provocación en el lugar de trabajoEs otro método al que se puede recurrir para realizar una provocación. Es importante para ello saber a qué sustancias está expuesto el trabajador y su concentración. Si es posible, se debe realizar una monitorización de la sustancia sospechosa de forma paralela.Monitorización Y Seguimiento De Las Pruebas De ProvocaciónEl FEV1 es el parámetro más fiable y reproducible como parámetro de obstrucción pulmonar y se considera de referencia. El PEF es menos sensible, depende más del esfuerzo y refleja cambios en la porción más proxima de la vía respiratoria. El FEV1 se mide cada 10 minutos durante la primera hora y cada hora durante 8 horas.

En el caso de las reacciones asmáticas, también pueden observarse aumentos-de los eosinófilos en la sangre, de la proteína catiónica del eosinófilo en el suero y sobre todo variaciones en los eosinófilos o neutrófilos en el esputo inducidoTambién del óxido nítrico, aunque para este último parámetro el valor diagnóstico, en la actualidad, es limitado (12, 14). Para esto hay que disponer de valores basales para su comparación posterior. Es muy recomendable vigilar la hiperreactividad bronquial inespecífica antes y a las 24 horas de la provocación bronquial específica. El aumento o la positivización de la prueba de hiperreactividad bronquial con metacolina o histamina después de una prueba de provocación inhalativa nos puede confirmar la especificidad de la prueba de provocación con el agente sospechoso.La variación de 2 o más concentraciones de metacolina o histamina se considera significativa, aunque un autor lo considera a partir de 1,8 veces .Si la prueba de provocación con al agente sospechoso es negativa, pero aparece una disminución significativa de la PC20 metacolina o histamina a las 24 horas de la provocación, debemos sospechar que el paciente ha perdido de forma parcial su capacidad de respuesta al agente causal y debemos, realizar una nueva prueba de provocación específica a los pocos días, o en su defecto, arreglar su vuelta al puesto de trabajo con una monitorización del FEV1 y del flujo máximo durante varias semanas. En muchos de estos casos, la nueva prueba de provocación específica se positiviza, lo que evita un falso negativo.Es tan recomendable la monitorización de la HRBI (hiperreactividad bronquial inespecífica) antes y después de la prueba de provocación específica que en caso de no realizarla estaríamos perdiendo un 20% de casos de AO.(Aunque las PBE se consideran la prueba de referencia del diagnóstico del asma ocupacional, se pueden obtener falsos resultados positivos por reacciones irritativas pulmonares o por la presencia de un asma inestable.

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La Bronquitis eosinofílica ocupacional se caracteriza por tos crónica sin obstrucción bronquial y sin HRBI pero con eosinofilia en el esputo, que varía de forma significativa y reproducible en relación con la exposición laboral o trasPBE. Por tanto, para su diagnóstico es imprescindible incluir la monitorización de los eosinófilos en el esputo (17,18).Durante las PBE en las que el paciente también inhala las sustancias por vía nasal, se deberían monitorizar los síntomas nasales (rinorrea, estornudos, obstrucción nasal) mediante puntuación del 0 al 3, y además, lo ideal es realizar una espirometría acústica o rinomanometría para valorar objetivamente la obstrucción.

Análisis AmbientalesLa cuantificación de sustancias en el medioambiente laboral tiene diversas aplicaciones que pueden ser de ayuda complementaria en el diagnóstico de AO. Conocer la concentración ambiental de la sustancia a la que el paciente está expuesto cuando está en el lugar de trabajo, además de confirmar la exposición, puede contribuir a establecer una correlación entre la respuesta del paciente al realizar PBE y la exposición en el trabajo.Los avances en los sistemas de muestreo y en los métodos de laboratorio para la cuantificación de estas sustancias han hecho posible determinar la concentración ambiental de numerosos agentes causantes de AO y establecer para algunos de ellos valores de referencia.La cuantificación de sustancias en el medioambiente laboral permite:a) Confirmar la exposición a la sustancia sospechosa de causar AO.b) Prevenir exposiciones a concentraciones elevadas.c) Monitorizar la eficacia de las medidas correctoras aplicadas en el lugar de trabajo para disminuir o evitar la exposición.d) Estudiar curvas dosis-respuesta para una determinada sustancia.e) Establecer los niveles de riesgo a una determinada sustancia.

En general, los agentes químicos son sustancias de BPM que pueden hallarse en el ambiente en forma de gas, humo vapor, polvo, niebla o bruma. Para la mayoría de sustancias químicas existen VLA que no deben ser superados. En general, la cuantificación de los agentes químicos se realiza en dos etapas: muestreo y análisis. La valoración de estas sustancias debe basarse en las leyes y reglamentos.La primera etapa en la cuantificación de sustancias ambientales es el muestreo del aire. Este consiste en obtener una muestra del aire del lugar de trabajo. El método de muestreo más adecuado dependerá de la forma en la que se encuentre la sustancia y de la intensidad de exposición del trabajador.

Existen distintas técnicas analíticas para la medición de agentes químicos. La utilización de las mismas dependerá del agente que se desea determinar y de la sensibilidad requerida. Siempre se debe tener en cuenta que la combinación de método de muestreo y técnica analítica ha de ser compatible:-Técnicas cromatográficas-Técnicas espectrofotométricas-Rayos-Microscopía-Técnicas electroquímicas-Técnicas gravimétricas. En general, los aeroalérgenos son sustancias de APM que se hallan en el ambiente en forma de partículas. Para la mayoría de alérgenos no se dispone de VLA, ya que la patología producida viene desencadenada por un mecanismo de sensibilización que depende de la susceptibilidad individual y existe una elevada heterogeneidad en las propiedades inmunogénicas de los alérgenos. A esta diversidad se le suma el hecho de que la concentración necesaria para sensibilizar a un individuo es mayor que la que provoca síntomas a un individuo ya sensibilizado Por ello, se requieren valores de referencia diferentes para evaluar los lugares de trabajo en función de si el trabajador está o no sensibilizado. Por lo tanto, en el caso de los aeroalérgenos, la cuantificación ambiental es útil para:

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a) Demostrar la exposiciónb) Valorar la eficacia de las intervenciones encaminadas a reducir esta exposiciónc) Establecer relaciones dosis-respuesta

Para medir la concentración ambiental de los aeroalérgenos se utilizan diversas técnicas:1.- La cuantificación de algunos pólenes en el aire, que presentan una morfología característica, puede realizarse mediante técnicas de microscopía óptica utilizando criterios morfológicos. Estas técnicas, junto con las de cultivo, son las utilizadas también para la cuantificación ambiental de microorganismos; son métodos muy sensibles y tienen la ventaja de permitir clasificaciones taxonómicas.2.- En mezclas complejas que contienen, entre otras sustancias, proteínas alergénicas que no pueden ser identificadas morfológicamente, se debe recurrir a inmunoensayos específicos (técnicas de RIA o ELISA) que pueden ser de captura (también llamados métodos en sandwich) o competitivos (ELISA-inhibición Ym RAST-inhibición).

Prevención:El asma de origen laboral es la entidad más frecuente entre las enfermedades respiratorias de origen ocupacional. Su incidencia se sitúa alrededor de 17,4 casos, por cada 100.000 trabajadores (1). En la actualidad existen más de 450 sustancias implicadas en su etiología (2-4), y cada día se incorporan nuevas sustancias.Se estima que hasta un 25% de los casos de asma que se inician en la vida adulta tienen una causa relacionada con la ocupación laboral (5).Piénsese que un diagnóstico correcto y un abordaje clínico laboral precoz van a condicionar el pronóstico de la enfermedad y con ello sus consecuencias socioeconómicas tanto para el trabajador como para la empresa en que trabaja y la sociedad en general. La repercusión de estas actuaciones no solo afectará al caso particular implicado, sino que en ocasiones la modificación de las condiciones de trabajo evitará la aparición de la enfermedad en otros trabajadores.Niveles De Prevención3.1. Prevención PrimariaTiene como objetivo disminuir la probabilidad de que ocurra una enfermedad.Desde un punto de vista epidemiológico, lo que pretende es reducir su incidencia.Las medidas de prevención primaria actúan en el periodo prepatogénico, antes de que la interacción de los agentes o factores de riesgo con el huésped den lugar a la enfermedad.En la actualidad existen dos tipos de actividades en la prevención primaria:- Las dirigidas a la protección de la salud, que actuarían sobre el medio laboral mediante acciones encaminadas hacia la seguridad e higiene en el puesto de trabajo.- Las dirigidas a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, que actuarían sobre las personas tratando de reducir la incidencia de las enfermedades, mediante intervenciones concretas aplicadas sobre todo por el personal sanitario.Entre estas, destacan actividades como la educación sanitaria y aplicaciones legislativas que regulan las condiciones de los trabajos con riesgo de enfermedad (6).3.2. Prevención SecundariaUna vez se ha enfermado, la única posibilidad preventiva consiste en interrumpir o enlentecer la progresión de la enfermedad mediante su precoz detección y tratamiento.Desde un punto de vista epidemiológico, la prevención secundaria intenta disminuir la prevalencia de la enfermedad. Para conseguir un diagnóstico precoz, se consideran útiles los cribados (cuestionarios validados y exámenes físicos) en trabajadores aún asintomáticos3.3. Prevención TerciariaUna vez establecida la enfermedad y habiendo causado secuelas, consiste en enlentecer el curso de la enfermedad y atenuar sus secuelas intentando evitar la progresión hacia la invalidez. Estamos refiriéndonos a medidas de reinserción y rehabilitación social.

Procedimientos TécnicosMedidas ambientalesLa más eficaz es la reducción de la exposición ambiental a las sustancias implicadas.

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Se considera pertinente:1.- Definir los niveles de exposición a sustancias químicas (7) de alto y BPM.2.- Sustituir agentes nocivos, siempre y cuando sea posible, por otros inocuos o por otros menos nocivos.3.- Aumentar la ventilación en los puestos de trabajo y fomentar la limpieza estricta y el mantenimiento mecánico adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes.4.- Aislamiento o confinamiento del proceso industrial para reducir o eliminar la exposición del trabajador.5.- Modificar los procesos o los agentes implicados para disminuir el riesgo de sensibilización.Medidas de protección personal1.- Realizar rotaciones periódicas del personal en los puestos de trabajo en los que la exposición sea mayor.2.- Utilizar EPIS, máscaras y equipos de respiración que, por otra parte, no deberían ser recomendados una vez diagnosticada la enfermedad asmática si esta obedece a mecanismos de hipersensibilidad, aunque si pueden ser recomendados cuando el AO esté ocasionado por un mecanismo irritante

Procedimientos MédicosEn prevención primaria1. Examen de salud de inicio al trabajo. Identificando y excluyendo a los trabajadores de alto riesgo en los reconocimientos de aptitud laboral obligatorios para trabajos con riesgo de enfermedad profesional (8). Para ello realizaremos una anamnesis completa que constará de:- una historia laboral (véase procedimiento de elaboración en esta misma publicación) que nos permitirá intuir si el paciente estuvo expuesto a productossensibilizantes o irritantes respiratorios.- una anamnesis clínica en la que es fundamental conocer todos aquellos antecedentes familiares relacionados con la fisiopatología respiratoria (atopía en donde está demostrada la existencia de predisposición genética en la génesis del asma, hiperreactivaidad bronquial, EPOC, alergias, rinitis, etc.). Interrogar sobre antecedentes patológicos personales de atopía, asma, urticaria, dermatitis, rinitis, rinoconjuntivitis, hiperreactividad bronquial, alergia a medicamentos y alimentos, etc.)- Interrogar acerca de la situación actual de salud, sobre síntomas como disnea, opresión torácica, existencia de sibilancias, tos, aumento de la expectoración y prurito rinoconjuntival y cutáneo.- Valorar el hábito tabáquico (una exposición igual o superior a 10/años paquete, se considera factor de riesgo de morbilidad asociada al tabaquismo).- En la exploración clínica es fundamental la auscultación respiratoria, ya que la auscultación de sibilancias inspiratorias y expiratorias son signos a tener en cuenta- Como pruebas complementarias, son imprescindibles en un examen médico de inicio al trabajo de riesgo la espirometría basal forzada y la prueba de broncodilatación, que nos orientaran, en el caso de patrones obstructivos y respuestas significativas a la broncodilatación, hacia posibles incipientes problemas de hiperespuesta bronquial en trabajadores asintomáticos.2. Cuestionarios de salud. Para detectar síntomas relacionados con el asma, o detectar personas muy susceptibles de desarrollarla, debido a sus antecedentes médicos, en poblaciones presuntamente sanas antes de iniciar un trabajo de riesgo.En prevención secundaria1. Exámenes de salud periódicos. Para la detección temprana de la enfermedad asmática en trabajadores de industrias de alto riesgo. La periodicidad de estos exámenes de salud deberá ser a criterio médico, pero creemos que nunca superior a un año. Se basará en la misma anamnesis que en el examen de salud de inicio al trabajo, perfilando con mayor detalle el puesto de trabajo que ya ocupa, y los riesgos ambientales a los que está expuesto.2. Cuestionarios de salud para la detección de síntomas relacionados con el asma en trabajadores ya expuestos al riesgo (9). Se podrá utilizar el mismo cuestionario que para los trabajadores que todavía no hayan iniciado el trabajo de riesgo.3. Realizar mediciones periódicas espirométricas (valoración del descenso delFEV1) en trabajadores asintomáticos para diagnosticar precozmente a los afectadosy pruebas de broncodilatación para demostrar hiperrespuesta bronquial.

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Aconsejamos periodicidad de 6 meses en trabajadores que ocupan puestos de riesgo para desarrollar asma ocupacional.4. Medidas de información: dejar de fumar, vigilar la toma de salicilatos y otrosantiinflamatorios no esteroideos, así como la ingesta de alimentos que contengantartracina y otros colorantes y conservantes en asmáticos diagnosticados.5. Indicación de vacunación antigripal y antineumocócica.6. Tratamiento precoz de las exacerbaciones bronquiales.En prevención terciariaProcedimientos encaminados a la prevención del asma permanente1. Cambio de puesto de trabajo, en la misma empresa si es posible, a otro puesto donde no esté presente el producto al que se ha sensibilizado. La empresa está obligada a cumplir con el dictamen que emita el ICAM (Institut Català d’Avaluacions Mèdiques) o EVI (equipos de valoración de incapacidades), en cuanto a cambio de puesto de trabajo en el caso que esto sea posible.2. Cambio de empleo, cuando no sea posible el cambio de puesto de trabajo.Previa conformidad con la Inspección de Trabajo, el trabajador será dado de baja en la empresa e inscrito en el INEM con derecho preferente para ser empleado.Mientras no tenga trabajo percibirá, con cargo a la empresa, un subsidio equivalente al salario íntegro durante un periodo de 12 meses, prorrogable por 6 meses más (que pagará el Instituto Nacional de la Seguridad Social). 3. Incapacidad permanente, en el caso de que exista una invalidez permanente, después de haber agotado todos los tratamientos posibles, susceptible de ser definitiva.Esta podrá ser total para su trabajo habitual o absoluta para cualquier tipo de trabajo. El tipo de incapacidad permanente por enfermedad profesional, así como la cuantía de la indemnización, se establece en la vigente Ley General de la Seguridad Social y sus normas reglamentarias.4. Medidas de información: dejar de fumar, vigilar la toma de salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos, así como la ingesta de alimentos que contengan tartracina y otros colorantes y conservantes en asmáticos diagnosticados.5. Tratamiento escalonado del asma por neumólogo siguiendo las guías vigentes

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8. García-Robaina JC, Matheru Delgado V, Sánchez Machín I, Seoane Leston J.Técnicas diagnósticas in vivo. En Tratado de Alergología Tomo I. Eds. A. Peláez, Dávila. Ergon 2007. Madrid. pp: 115-144.9. Quirce S, Fernández-Nieto M, Escudero C, Cuesta J, de Las Heras M, Sastre J. Bronchial responsiveness to bakery-derived allergens is strongly dependent on specific skin sensitivity. Allergy 2006; 61:1202-8.10. Nicholson PJ,Cullinan P, NewmanTaylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based quidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005; 62: 290-299.11. Huggins V, Anees W, Pantin C, Burge S. Improving the quality of peak flow measurements for the diagnosis of occupational asthma. Occup Med 2005; 55:385388.12. Annes W, Gannon PF, Huggins V, Pantin CF, Burge PS. Effect of peak espiratory flow data quantity on diagnostic sensitivity and specificity in occupational asthma. Eur Respir J 2004; 23:730-734.13. .Girard F, Chaboillez S, Cartier A, Côté J, Hargreave FE, Labrecque M, MaloJL, Tarlo SM, Lemière C. An effective strategy for diagnosing occupational asthma: use of induced sputum. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:845-850.14. Tarlo SM. Workplace irritant exposures: do they produce true occupational asthma? Ann Allergy Asthma Immunol 2003 0S:19-23.15. Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabri LM. Occupational asthma. Am JRespir Crit Care Med 2005;172:280-305.16. Sastre J, Lluch M. Métodos de provocación nasal y bronquial específicas en eldiagnóstico de la rinitis y el asma ocupacional. En Patologia respiratoria alérgicaocupacional. Joaquín Sastre, Santiago Quirce editores. Madrid, Editado por Emisa,2003. pp: 137.164. ISBN 84-86917-58-1.17. Lemiere C. Induced sputum and exhaled nitric oxide as noninvasive markers ofairway inflammation from work exposures. Curr Opin Allergy Clin Immunol.2007; 7:133-7.18. EAACI Task Force on Occupational Rhinitis, Moscato G, Vandenplas O,Gerth Van Wijk R, et al. Occupational rhinitis. Allergy. 2008;63:969-80.19. Muñoz X, Cruz MJ. Medición de contaminantes ambientales. Arch Bronchoneumol2003;39(Supl 4):6-8.20. Guía Española para el Manejo del Asma. www.gemasma.com21. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, eds. Asthma in the workplace3th Ed. New York, Marcel Dekker Inc, 2006;pp. 161-178.

Grado de validez interna:Se elabora un protocolo por una entidad gubernamental para ser aplicada en España. No se detalla el método de búsqueda de evidencia, ni la calidad de los trabajos seleccionados. Sin embargo, al revisar la bibliografía, está basada en los principales trabajos que a la fecha se conocían y realiza una buena síntesis de la situación actual al año 2000.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P5 25%. Menciona los períodos de latencia entre la exposición y los síntomasP9 50%. En el contexto de la prevención secundaria se definen los pasos a seguir y se menciona cuestionario a aplicar.P10 25%. Se mencionan las técnicas de medición de los agentes ambientales.P11 50%. Se mencionan pruebas de cuestionarios, pruebas dérmicas y funcionales P13 100%. Se refiere extensamente a las pruebas diagnósticas para el AOP15 100%

COMISIÓN DE SALUD PÚBLICA. CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

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http://www.gemasma.com/


ASMA LABORALEspañaLugar de origen: EspañaValidez legal: Formal. Ministerio de Sanidad y Consumo, EspañaAño de aplicación: 2000

Objetivo: ilustrar acerca de la cumplimentación del protocolo correspondiente para la detección de sospecha de asma en el puesto de trabajo.Campo de aplicación: El protocolo se aplicará a todos los trabajadores con exposición a alérgenos de elevado y bajo peso molecular, de los que se incluyen listados orientativosCobertura o alcance:

Definición del problema Evaluación del riesgo Protocolo de vigilancia específica Normas para el cumplimiento del protocolo médico Conductas a seguir

Principal método y/o técnica propuesta por etapa cubierta por el documento según lo establecido en el campo 7 (descripción método). Para la elaboración de los protocolos, se constituyeron varios gruposde trabajo, que, coordinados por los representantes de las Comunidades Autónomas, permitiese la elaboración en paralelo de varios de ellos. Finalmente, una vez concluido el procedimiento interno de elaboración delos mismos, han sido sometidos a consulta y adecuadamente informadospor Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y SociedadesCientíficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS y SEE), con cuyosrepresentantes se mantuvieron reuniones al efecto, en el Ministeriode Sanidad y Consumo, habiéndose incorporado a la redacción final loscomentarios recibidos que se consideró mejoraban el texto presentado.

Resultados principales:El asma laboral se define como un cuadro de obstrucción bronquial reversible al flujo aéreo asociado a una hiperreactividad bronquial, provocado por la exposición a polvo, vapores, gases o humos presentes en el lugar de trabajo Si se trata de un posible Síndrome de Disfunción Reactiva de Vías Aéreas, habrá que tener en cuenta los siguientes criterios diagnósticos

Ausencia de enfermedad respiratoria previa. Comienzo de los síntomas tras una exposición única accidental. El agente causante es un gas, humo o vapor en altas concentraciones, con propiedades irritantes. Los síntomas pueden comenzar durante las 24 horas siguientes a la exposición y persisten un mínimo de 3 meses. Presencia de síntomas de broncoespasmo: tos, disnea y sibilancias Posible obstrucción bronquial en las pruebas funcionales respiratorias. Prueba de provocación bronquial con metacolina positiva. Se han descartado otras enfermedades pulmonares.

En 1980 se conocían ya más de 200 agentes capaces de provocar asma en el medio laboral, pero es difícil todavía conocer su prevalencia e incidencia real. En general, se estima que la prevalencia de asma en la población general es de un 5-10% y, de éste, un 5% puede ser de tipo ocupacional. Sería quizás más exacto hablar de prevalencia de asma ocupacional para cada agente y tipo de industria, pero faltan aún datos y estudios al respecto. La incidencia real del asma laboral depende de factores ambientales y de algunas características del huésped que lo harían más susceptible.La prevalencia del asma en España se sitúa entre el 5 y el 14% de la población, de la que el porcentaje correspondiente a asma ocupacional podría ser entre el 2 y el 15%. Japón es el país con mayor prevalencia con un porcentaje estimado próximo al 25% de todos los casos, posiblemente relacionado con el alto nivel de industrialización

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El cuestionario es siempre un elemento clave como primer paso para la identificación de nuevos casos de asma laboral. Se suele establecer la separación entre alergenos de Elevado Peso Molecular (EPM) y de Bajo Peso Molecular (BPM) por encima y por debajo de 10 kilodaltons. El dalton es la unidad de peso molecular (masa atómica) definido como el equivalente a 1.657×10-24 g. Como dato de utilidad, añadiremos que en los antígenos de Bajo Peso Molecular se suelen diferenciar aquellos en los que el mecanismo inmunológico se conoce o en los que sólo se supone, división que, aunque ficticia, suele resultar útil. Los de EPM incluyen moléculas tipo proteínas, glicoproteínas y péptidos de origen animal, vegetal, bacteriano y micótico, que oscilan entre pesos moleculares de 20.000 a 50.000 KdaNo se conoce con exactitud por qué un individuo se sensibiliza y otro no. Aparte de la índole del alergeno, existen otros factores que favorecen una posible sensibilización, como son la historia previa de atopia, una hiperreactividad bronquial preexistente, el hábito de fumar y el llamado timing de la exposición, o sea, la frecuencia, intensidad y duración de la exposición al posible antígenoLos alergenos inducen producción de IgE específica frente al agente en cuestión, y a veces de IgG, lo que constituye la base de una respuesta de Hipersensibilidad tipo I. Los de BPM son moléculas generalmente de < 1 Kda, que pueden producir reacciones de hipersensibilidad tipo I Gell y Coombs, mediadas por IgE, y a veces por otros mecanismos no siempre bien establecidos.Se ha propuesto que la exposición a un agente irritante en altas concentraciones desencadena un proceso de inicio rápido que produce una lesión y destrucción masiva del epitelio bronquial. El daño epitelial tiene diversas consecuencias nocivas como alteración en las funciones de las células del epitelio El daño epitelial tiene diversas consecuencias nocivas, como alteración en las funciones de las células del epitelio, disminución de la síntesis de factor relajante derivado de las mismas y liberación de mediadores con propiedades tóxicas e inflamatorias. Con todo esto se desencadena el mismo proceso inflamatorio que tiene lugar en el asma. Como consecuencia de todo ello, pueden aparecer finalmente cambios irreversibles en la estructura de las vías respiratorias, con lesiones crónicas y persistencia de los síntomas de broncospasmo (7). El estatus asmático es el asma prolongada (28). Alivia sólo parcialmente con el tratamiento y es con frecuencia incapacitante. Puede evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria crónica con aumento de la pCO2 arterial. Complicaciones tardías frecuentes son su asociación con EPOC y la aparición de arritmia ventricularCuando la clínica que presenta el trabajador sea sugestiva de asma, se compruebe con las exploraciones enumeradas más adelante (espirometría basal sugestiva de patrón obstructivo o que responda a pruebas de broncodilatación) y se confirme en el estudio específico la implicación causal del agente en cuestión, se llegará al diagnóstico de asma laboral.La aplicación del protocolo de detección de una posible asma laboral estará indicada cuando exista la posibilidad de que el trabajador pueda sensibilizarse por exposición a cualquiera de las sustancias descritas hasta la actualidad, precisando para ello la exposición a la sustancia y un período de latencia que es variable según el agente y que no existe en el RADS, unidos a factores inmunológicos personales inexcusables y, ocasionalmente, a hábitos coadyuvantes.Factores de riesgo ambientales: Tendrán riesgo de padecer este tipo de asma laboral aquellos trabajadores expuestos a altas concentraciones de sustancias inhaladas irritantes para las vías respiratorias en lugares donde las medidas de ventilación y aireación sean insuficientes para la cantidad de agente en el ambiente. Deberá existir necesariamente un tiempo de latencia de meses o años hasta que se produzca la sensibilización.A) Concentración: cuanto mayor sea, aumentará el riesgo de sensibilización a la sustancia.B) Tiempo de exposición: será necesario para dar pie a que se desarrollen los mecanismos inmunitarios en los trabajadores. La experiencia clínica muestra que el paso de los años no hace desaparecer el riesgo de enfermedad pero sí la hace menos habitual.C) Ventilación y aireación del lugar de trabajo: las condiciones deficitarias favorecerán la sensibilización. Factores de riesgo de susceptibilidad individual 1. Asociación de Atopia y agentes de EPM: la mayoría de los agentes ocupacionales de elevado peso molecular inducen asma por este mecanismo. La asociación previa de ambos facilita la aparición del síndrome.

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2. Asociación de Hiperreactividad bronquial (HRB) previa y agentes de BPM. Muchos de los agentes manejados en el medio laboral pueden ser irritantes para las vías respiratorias, sobre todo los de bajo peso molecular.3. Hábito de fumar y otros antecedentes (32): en general, el riesgo de padecer HRB tras la exposición a alergenos laborales es mayor en fumadores, y parece claro que el tabaco favorece la sensibilización. Si se combina el rasgo atópico con el tabaquismo, todavía se incrementa más este riesgo. Antecedentes personales como inhalación de drogas, infecciones respiratorias de repetición, reflujo gastroesofágico y asma bronquial previo pueden cursar con hiperreactividad bronquial facilitando el desarrollo de asma laboral.VALORES LÍMITE AMBIENTALES (VLA) E ÍNDICES BIOLÓGICOS DE EXPOSICIÓN (BEIs)Para la valoración de los niveles de riesgo hay que decir que no resulta fácil delimitar el nivel de seguridad de la concentración de un determinado agente ocupacional. Son conocidos y manejados los TLV (Threshold limit value) o valor límite umbral de concentración ambiental de un agente, por encima del cual podrían aparecer alteraciones para la salud, aunque carecen de valor como prueba de diagnóstico clínico. Lógicamente, este TLV es diferente para cada sustancia y sólo se dispone de algunos de los agentes que se manejan. Lo delimitan las entidades gubernamentales pertinentes y puede ser variable de un país a otro, según conocimientos científicos y disposiciones legislativas. De cualquier modo, estos TLV tienen valor de recomendación y no es obligatorio su cumplimiento por ley. Los valores TLV más conocidos y respetados son los de la ACGIH (American Conference of Governamental Industrial Hygienists), entidad federal de los EE.UU.Para llegar al diagnóstico de un asma laboral a través de la HistoriaClínica (17) es importante:1. Establecer una sospecha clínica de asma (37-38). Resaltar la existencia de síntomas sugestivos de broncospasmo: tos, opresión torácica, disnea y/o sibilancias, tras la exposición al agente durante un tiempo de latencia variable, que oscilará entre meses y años. Cuando el paciente está sensibilizado, la clínica se desencadena con exposiciones muy pequeñas, inmediatamente después del contacto o unas horas más tarde. Es habitual que el paciente empeore al finalizar la jornada laboral y conforme avanza la semana, para mejorar en fines de semana o en períodos vacacionales Otros datos de la historia clínica que pondrían en la pista de estar ante un asma de origen laboral son: asociación con otras enfermedades atópicas como rinoconjuntivitis o urticaria, paciente asmático conocido que empeora en la edad adulta, presencia de otros compañeros de trabajo con clínica similar en presencia de un posible agente sensibilizante, hobbies sugestivos, cría o convivencia con mascotas,2. Establecer el diagnóstico de asma bronquial. Basta con hallarnos ante una clínica típica y una espirometría basal que se ajuste a un patrón obstructivo, con test de broncodilatación positivo (aumento del VEMS porencima de un 20% respecto al valor basal tras administración de un broncodilatador como salbutamol o terbutalina).Si el estudio funcional es normal, hay que demostrar la hiperreactividad bronquial por medio de un test de histamina o metacolina que será practicado en la consulta del especialista, por tratarse de una prueba no exenta de riesgo de reproducir un broncospasmo grave.CONTROL BIOLÓGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECÍFICOS— Analítica general: Puede ser normal, pero a veces puede detectarseeosinofilia con/sin leucocitosis.— La radiografía de tórax puede ser normal.— Espirometría basal (39).PATRÓN VENTILATORIO OBSTRUCTIVO (34)— CVF normal o descendida.— VEMS: descendido por debajo del 80% del valor de referencia.— FEF 25-75%: descendido por debajo del 60% del valor de referencia.— VEMS/CVF: porcentaje inferior al 70% del valor realGRADOS DE ALTERACIÓN OBSTRUCTIVA 1. Ligera: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 80 y el 65%.2. Moderada: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 64 y el 50%.

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3. Grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 49 y el 35%.4. Muy grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, por debajo del 35%.Para llegar a demostrar que el ambiente laboral es el responsable de la clínica se consideran principalmente los siguientes métodos (17-40):— Medición seriada del pico-flujo espiratorio: se realiza por medio de un medidor de pico-flujo, pidiendo al paciente que haga 3 registros cada 2 horas aproximadamente, apuntando el mejor de ellos, desde que se levanta hasta que se acuesta, durante 2 ó 3 semanas en el trabajo durante 2 ó 3 semanas en el trabajo y durante te otras 2 ó 3 semanas fuera de él, incluyendo siempre los fines de semana.Para facilitar el trabajo al paciente, se admite reducir el número de lecturas diarias a unas 4 ó 6. La valoración se efectuará de la siguiente manera: se considera el registro como sugestivo de asma cuando existe una variación diaria entre la mejor y peor medición de un 20%, y será un registro típico de asma ocupacional en el caso de observarse un empeoramiento en los días de trabajo, con mejoría los días de fiesta, fines de semana o vacaciones— Medición de la función pulmonar mediante espirometría, antes y después de cada turno laboral. Es menos práctico que el método anterior.— Medición seriada de la hiperreactividad bronquial inespecífica, con test de metacolina o histamina efectuado tras un período continuo de trabajo comparándolo con otra determinación realizada tras 4 semanas de descanso. Como se ha dicho antes, éste es un test no exento de riesgos, y que es preferible manejar en la consulta del especialista.Demostrar que el paciente está sensibilizado a un agente que se encuentra en el lugar de trabajo es una tarea laboriosa, que requiere la colaboración del servicio de prevención, directivo y técnico, recogiendo las medidas de protección e higiene industrial que se aplican en la empresa.De todas formas, han de conocerse, al menos de manera somera, las maniobras que permiten detectar un mecanismo inmunológico en el diagnóstico de asma profesional debido a un agente determinadoDetección de anticuerpos específicos tipo IgE (y a veces IgG4) por medio de técnicas in vivo e in vitro:— Técnicas in vivo: Son las pruebas cutáneas, principalmente pricktest y, en algunos casos, intradermorreacción (ID). Para realizar este tipo de pruebas se requiere que el posible alergeno esté preparado de forma estandarizada y estable con una composición, potencia y estabilidad conocidas.Notar que los alergenos de bajo peso molecular suelen comportarse como haptenos, y para hacer las pruebas será necesario asociarlos a un carrier tipo albúmina sérica humana. Tienen la ventaja de ser pruebas rápidas, relativamente baratas y bastante sencillas de realizar, pero su interpretación tiene algunos problemas ya que todavía hoy existen numerosos agentes, sobre todo de bajo peso molecular, para los que las pruebas son negativas, bien porque no actúan por un mecanismo IgE, porque su preparación no sea la adecuada, o incluso por desconocimiento del verdadero agente responsable (13-45).— Técnicas in vitro: Permiten demostrar de forma directa la presencia del anticuerpo específico contra el antígeno sospechado en sueroLas técnicas más empleadas son:• RAST: Radioallergosorbent Test y RAST-inhibición (una variante delmismo).• Pruebas de ELISA.• TLH: Test de Liberación de Histamina.

Confirmación de la relación causal entre asma y uno o varios agentes ocupacionales: Test de Provocación Bronquial Específica con Antígeno(46):— Estudio de paciente expuesto a un agente todavía no reconocido como agente causal de asma ocupacional.— Determinar causa concreta de asma ocupacional en un paciente expuesto a un ambiente laboral complejo.

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Por razones médico-legales.— Cuando el diagnóstico no queda claro por historia clínica, pruebas funcionales y serológicas.Resumen de la sistemática de esta prueba: no existe un solo método uniformemente estandarizado a causa de las grandes diferencias clínicas,físico-químicas y patogénicas entre agentes. En general, el sistema variará según la naturaleza del agente: líquido, sólido o gaseoso, volátil, soluble en agua, etc., y también si existe o no un mecanismo inmunológico conocido. El alergeno se administrará por medio de nebulizadores, inhaladores de polvo seco o cabinas de inhalación, siendo este último el ideal por reproducir las condiciones del medio de trabajo, y sobre todo si se trata de agentes en forma de humo, vapores o gases. Es recomendable que este tipo de prueba se realice con personal adecuadamente entrenado y bajo la supervisión del especialista, que será quien realizará la prueba en las condiciones óptimas para el paciente, y dado que no están exentas de riesgo, como por ejemplo reproducir un broncospasmo grave.El control de los Índices Biológicos de Exposición (BEIs) no puede servir como orientación clínica de la evolución pero sí de los riesgos potenciales en el puesto de trabajo. Por otra parte, la mayoría de las sustancias implicadas carecen de índice recomendado.Si el paciente refiere o se detectan signos o síntomas de alarma de padecer asma bronquial en el medio de trabajo, se realizará un estudio exhaustivo de higiene industrial, para reducir al máximo los límites de exposición al agente sospechoso o confirmado por el estudio pertinente— Medidas para reducir la concentración ambiental de contaminantes(17-47):— Actuar con una adecuada ventilación sobre el foco emisor y el entorno laboral de riesgo.— Limpieza estricta y mantenimiento adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes.— Sustituir agentes de riesgo por otros que no lo sean o lo sean en menor grado.— Adecuar el agente de riesgo a condiciones en que su inhalación no sea posible. Es típico el caso del Bacillus subtilis en la industria de detergentes, que ha sido prácticamente erradicado al pasar a elaborar detergentes en forma de grano grueso en lugar de polvo fino, tal como se fabricaba antes.— Medidas de protección personal para reducir o, si es posible, evitar la exposición:— Realizar rotaciones periódicas de los puestos de trabajo donde la exposición es mayor.— Usar guantes y mascarillas apropiados para cada agente según se indica en guías apropiadas.— Realizar los controles médicos periódicos dirigidos a detectar sensibilizaciones y/o afectación clínica.

Se apartará al trabajador de la fuente de exposición si existe sensibilización al agente.El servicio de prevención deberá implantar medidas de información y formación de los trabajadores con el fin de minimizar el riesgo detectado.— Seguimiento postocupacional:Muchos individuos que padecen asma laboral persisten con hiperreactividad bronquial y síntomas asmáticos en muchos casos durante mucho tiempo, a veces años incluso, tras alejarse del medio de trabajo causante de su enfermedad, especialmente si el agente es de bajo peso molecular. Por tanto, es necesario el seguimiento periódico mediante historia clínica y pruebas funcionales respiratorias. Puede ser recomendable la monitorización de Peak-Flow.

Grado de validez interna:Se elabora un protocolo por una entidad gubernamental para ser aplicada en España. No se detalla el método de búsqueda de evidencia, ni la calidad de los trabajos seleccionados. Sin embargo, al revisar la bibliografía, está basada en los principales trabajos que a la fecha se conocían y realiza una buena síntesis de la situación actual al año 2000.

Referencias principales:1. Austen HF. Diseases of immediate type hypersensitivity. Harrison’s Principles of Internal Medicine,

XIV ed. New York, McGraw Hill, Health Professions Division, 1998, 310: 1860-1868.2. Malo JL, Chan-Yeung MM. Occupational Agents. Asthma. PJ Barnes, MM Grunstein, AR Leff, AJ

Woolcock. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia© 1997.

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3. Sen D, Wiley K, Williams G. Occupational asthma in fruit salad processing. Clin Exp Allergy 1998; 28: 363-367.

4. Venables KM, Farrer N, Sharp L et al. Respiratory symptoms questionnaire for asthma epidemiology: validity and reproducibility. Thorax, 1993; 48: 214219.

5. Hinojosa Macías M: La prevención en el asma ocupacional. Rev. Esp Alergol Inmunol Clín, 1997, Vol. 12, nº 4: 211-217.

6. Guidelines for the evaluation and impairment/disability in patients with asthma. American Thoracic Society. Position Paper. Am Rev Resp Dis, 1993; 147, 1056-1061.

7. Vandenplas O, Delwiche J-P, Evrard G, Aimont P, van Der Brempt X, Jamart J, Delaunois L. Prevalence of occupational asthma due to latex among hospital personnel. Am J Resp Crit Med, 1995; 151: 54-60.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 75%. Se hace mención a la prevalencia en España y Japón.P2 100%P4 50%. Se hace una revisión de los efectos del asma con la información con la que se contaba al año 2000P5 50%. Se realiza una clasificación del asma con los antecedentes con que se contaba a la fechaP8 100%P9 25%. No se hace mención específica de esto a nivel internacional, todo se relaciona con la realidad española.P10 100% Se entrega una lista con los valores límites de exposición.P13 100%. P14 100%P 15 100%P21 25% Se entregan recomendaciones generales para disminuir el riesgo especifico de exposición pero no se especifican los EPP precisos para cada agente o grupo de agentes ni su grado de certificación.

Standards of care for occupational asthma Fishwick, D; C M Barber, L M Bradshaw, J Harris-Roberts, M Francis, S Naylor, J Ayres, P S Burge, J M Corne, P Cullinan, T L Frank, D Hendrick, 8 J Hoyle, M Jaakkola, A Newman-Taylor, P Nicholson, R Niven, A Pickering, R Rawbone, C Stenton, C J Warburton, A D Curran, British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee Guidelines on Occupational Asthma Thorax 2008; 63:240–250.

Lugar de origen: InglaterraValidez legal (aplicación obligatoria o voluntaria): VoluntarioAño de aplicación: 2008Objetivo: Entregar una guía para los profesionales de la salud y trabajadores expuestos a agentes que potencialmente pueden causar asma.

Campo de aplicación (población objetivo): Médicos, enfermeras, departamentos de salud y departamentos de salud pública. También para empleados y trabajadores.

Principal método a aplicarLa evidencia se obtuvo del documento original BOHRF. La evidencia fue clasificada usando los sistemas SING system (Scottish Intercollegiate Guidelines Network grading system) y el Royal College of General Practitioner (RCGP) three star system (1995)

Cobertura o alcance:1. Prevención: primaria, secundaria y terciaria.2. Vigilancia en salud3. Proceso de diagnóstico

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4. Investigación5. Manejo6. Intervención en el lugar de trabajo

Resultados y recomendaciones:1. La incidencia de asma ocupacional ha sido subestimada, pudiendo ser mayor al 50%.2. Los agentes que causan asma más frecuentemente reportados son los isocianatos, fluor,

látex, animales, aldehídos y madera.3. La atopía aumenta el riesgo de desarrollo de asma ocupacional causada por la exposición a

moléculas de alto peso molecular, que inducen la producción de anticuerpos IgE específicos.4. La rinitis ocupacional y el asma ocupacional son frecuentemente comorbilidades en asma

ocupacional asociada a IgE. 5. El riesgo de desarrollo de asma ocupacional es mayor después del inicio de rinitis

ocupacional.6. La reducción de la exposición disminuye el número de trabajadores sensibilizados y que

desarrollan asma ocupacional.7. La Vigilancia puede detectar asma ocupacional en una primera etapa de la enfermedad y los

resultados son mejores en aquellos trabajadores que han ingresados a los programas de vigilancia.

8. Antes o después, de los cambios en la función pulmonar no son recomendados para la validación o exclusión de asma ocupacional.

9. La sensibilidad y especificidad de la medición PEF son altas para el diagnóstico del asma ocupacional.

10. Los cambios en la respuesta bronquial no específica dentro y fuera del trabajo, tiene una sensibilidad y especificidad moderada para el diagnóstico.

11. Los test cutáneo y los test serológicos son muy sensibles para la detección de igE y asma ocupacional causada por la mayoría de los agentes de alto peso molecular, sin embargo, no son específicos para el diagnóstico de asma ocupacional.

12. Los síntomas y la disminución funcional del asma ocupacional causada por varios agentes pueden persistir por varios años después que el sujeto ha evitado la exposición.

13. la probabilidad de mejoría de los síntomas o la prevención del deterioro es mayor en aquellos trabajadores que no han recibido exposiciones al agente causal.

14. la redistribución a áreas de menor exposición puede llevar al mejoramiento de los síntomas o la prevención del deterioro en trabajadores, aunque no siempre es efectivo.

15. Aproximadamente un tercio de los trabajadores con asma ocupacional están desempleados hasta 6 años después del diagnóstico.

16. Los pacientes con asma ocupacional sufren un deterioro financiero.

PROGRAMAS DE VIGILANCIABajos niveles: La vigilancia de salud respiratoria se realiza sólo cuando existe evidencia subjetiva de daño respiratorio, baja probabilidad de exposición o que la sustancia es manejada de manera de prevenir la inhalación:

a. Antes de la contratación realizar una investigación, una espirometría y la medición de la capacidad forzada.

b. Informar a los trabajadores sobre la exposición y síntomas que podrían presentar y que deben tener en cuenta.

c. Informar a los trabajadores que son responsables de reportar los síntomas.d. Aplicar un cuestionario anual.

Altos niveles: La vigilancia de salud respiratoria se realiza cuando existe una fuerte evidencia de la relación entre la exposición e y el riesgo asociado:

a. Antes de la contratación realizar una investigación, una espirometríab. Informar a los trabajadores sobre la exposición y síntomas que podrían

presentar y que deben tener en cuenta.c. Informar a los trabajadores que son responsables de reportar los síntomas

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d. Aplicar un cuestionario a la semana 6 y 12 después del inicio del trabajo. Después de esto, un cuestionario anual.

e. Considerar en la vigilancia una espirometría y test inmunológicos.

Referencias principales (sólo aquellas que presentan un alto nivel de evidencia: 1. Nicholson PJ, Cullinan P, Newman Taylor AJ, et al. Evidence based guidelines for the

prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005; 62:290–9.

2. British Occupational Health Research Foundation (BOHRF). Occupationalasthma: identification, management and prevention: evidence based review and guideline. http://www.bohrf.org.uk/content/asthma/html.

3. Health and Safety Executive. Control of Substances Hazardous to Health (COSHH) regulations. London: HSE HMSO Books, 2001.

4. Health and Safety Executive. Medical aspects of occupational asthma. MS25. London: HSE HMSO Books, 2001.

5. Merget R, Caspari C, Dierkes-Globisch A, et al. Effectiveness of a medical surveillance program for the prevention of occupational asthma caused by platinum salts: a nested case-control study. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:707–12.

6. Bradshaw L, Barber CM, Davies J, et al. Work related asthma symptoms and attitudes to the workplace. Occup Med (Lond) 2007; 57:30–5.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 25%.- Se entregan datos referentes a la incidencia del asma ocupacional. La evidencia que lo respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos, reportes de casos, series de casos.P2 25%.- La evidencia que lo respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos, reportes de casos, series de casos.P8 50%.- La evidencia que lo respalda es nivel +2 (SING) o sea basada en estudios caso y control o estudios de cohorte, con bajo riesgo de contundentes o sesgos y una probabilidad moderada que la relación es causal.P9 25%.- La evidencia que lo respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos, reportes de casos, series de casos.P13 50%.- La evidencia de la sensibilidad de los métodos diagnósticos para el asma ocupacional es variable, entre nivel 3 y nivel +2.P21 50%.- La evidencia que lo respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos, reportes de casos, series de casos.

Recognition and surveillance of occupational asthma: a preventable illness with missed opportunitiesHendrick, David J.British Medical Bulletin 2010; 95Objetivo: Describir la epidemiología, el cuadro clínico, el diagnóstico, la vigilancia y recomendaciones del AO.

Resumen:En muchas de los países industrializados el asma es el principal trastorno respiratorio de origen ocupacional. Se estima que la incidencia en el Reino Unido varía entre 350 a 3500 casos por año. El sistema de vigilancia británico SWORD estima que se en el período 2002-2008 la tasa de incidencia fue 12,5 años-trabajador. Estos valores fluctúan entre 5 millones en Massachussets y 175 millones en Finlandia.El costo para la sociedad en Estados Unidos se ha estimado en 1,6 billones anualmente y en el Reino Unido, 1,1 billones de libras en un período de 10 años. La mayoría es solventada por los gobiernos y por los individuos afectados y no por la industria.

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http://www.bohrf.org.uk/content/asthma/html


Frecuencia. El asma es una enfermedad común en la población afectando al 5-10% de los adultos en algún grado, y es difícil reconocer cuál es de causa ocupacional. El AO corresponde al 9-15% de las asmas del adulto. Los casos falsos positivos pueden traer consecuencias negativas para el trabajador en el trabajo, familia y sociedad. Las exacerbaciones están típicamente relacionadas con el trabajo, pero mejoran después de un periodo de vacaciones de 1 a 2 semanas. El AO aparece entre 6 y 24 meses de exposición al agente, pero también el período de latencia puede ser de años.Las tablas 1 y 2 muestran los agentes más frecuentes (isocianatos, harinas, aceites de corte, pinturas, animales de laboratorio, colofones, granos, agentes esterilizantes, enzimas) y las ocupaciones involucradas (panaderos, pintores, químicos, eléctiricos, de industria alimentaria)La hiperreactividad bronquial es la respuesta a muchos estímulos (alérgicos, farmacológicos e idiosincráticos). Hay agentes gatillantes de asma preexistente y agentes provocadores de asma. El 95% de las AO son por hipersensibilidad. El 5-10% restante lo hace por un mecanismo tóxico después de una exposición aguda generalmente accidental que produce daño a la mucosa respiratoria.El diagnóstico es difícil de realizar y requiere de centros especializadosPara comenzar, son útiles los estudios de anticuerpos de IgE que demuestran la sensibilización. El problema es que estos Ac pueden estar presentes sin haber asma y no están disponibles para muchos agentes especialmente los de bajo peso molecular. El gold estándar en el diagnóstico son los test de provocación con el agente causal. Otros métodos, son el monitoreo seriado de la reactividad de la vía aérea y de la función respiratoria realizado después de un período de descanso. También se usa la flujometría seriada con medición del peak espiratorio máximo.PEF monitoring o flujometría seriada, es de ayuda para evaluar la función respiratoria durante largos períodos. Se realiza la medición al menos cada 2 horas y durante 2 a 4 semanas o más. Provee de los valores máximos, mínimos y promedio dando un patrón típico de valores más bajos mientras se está expuesto y valores más altos cuando se está en descanso. La información se analiza obteniéndose un “índice de efecto del trabajo”, que va desde 1 (negativo) a 4 (fuertemente positivo). Un valor de 2,51 o más significa altamente relacionado con el trabajo. La sensibilidad de este test es de 70% y la especificidad es de 95%. Este examen tiene problemas de interpretación por ser persona dependiente a menos que haya un sistema computarizado de medición del flujo. Sus resultados son no específicos. Un resultado positivo sugiere que el asma empeora en el trabajo, pero puede ser consecuencia de la exposición a un irritante no específico más que a un sensibilizante. Personas con asma no laboral, en presencia de irritantes, incluso aire frío, pueden tener bajas de un 25% de su flujo. La flujometría idéntica al asma que empeora con el trabajo, pero no es un test definitivo para diagnosticar el AO.Monitoreo de la respuesta bronquial. Se usa metacolina hasta identificar la dosis que disminuye en un 20% el VEF1. Valores <200 ug de metacolina, identifica a personas si asma activa. Valores >1000 ug metacolina indican asma activa. Valores entre 200 y 1000 corresponden a una zona gris que significa asma levae activa o no. La precisión de las mediciones de la dosis PD20 se realiza a través de la medición del Coeficiente de Repetitividad. Test de provocación específica. Es el gold standard y es útil especialmente cuando se trata de un nuevo agente de riesgo. Se realiza solo en centros especializados.La vigilancia clínica de los individuos debe incluir evaluación ambiental, detección de síntomas, cuestionarios, la evaluación de los síntomas relevantes, espirometrías.No hay valores límites que realmente eliminen la reacción idiosincrática de hipersensibilidad frente a un agente. Un programa de vigilancia se justifica cuando hay agentes reconocidamente sensibilizantes. Al ingreso al trabajo, se debe llenar un cuestionario y podrán exponerse en puestos de trabajo con riesgo, solo aquellos que no tienen antecedentes de asma previa. El cuestionario debe incluir síntomas de rash cutáneo, conjuntivitis, rinitis, síntomas de asma.Este procedimiento es cuestionable porque no se ha demostrado como útil para disminuir la frecuencia del asma. Se agrega a esto un examen médico y espirometría. Este cuestionario se repite periódicamente junto a la espirometría y mediciones de Ac IgE para identificar precozmente casos de AO. Pero estos procedimientos fallan porque los trabajadores no reportan síntomas en el

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cuestionario para mantener su trabajo, y las espirometrías no son confiables sino se toman por personas entrenadas. A nivel individual, como medida preventiva para evitar el AO persistente, se debe retirar al trabajador de la exposición cuando se haga el diagnóstico, ojalá entre 6 y 12 meses desde la aparición de los síntomas (hasta 2 años). Mientras más precoz, es mejor. Como no es posible muchas veces, se intenta manejar la exposición y se trata con medicamentos. A nivel poblacional, el caso nuevo es un caso centinela y debe monitorearse el medio ambiente para el control del agente y el cambio de éste en lo posible.

Referencias principales 1. Rachiotis G et al. Outcome of occupational asthma after cessation of exposure: a systematic review. Thorax 2007; 62:147–52. p.2. Newman Taylor AJ, Nicholson PJ. Guidelines for the prevention, identification and management of occupational asthma: evidence reviewed recommendations. London: British Occupational Health Research Foundation, 2004.3. BOHRF. Occupational Asthma: Identification, Management and Prevention: Evidence Based Review and Guidelines. http://www.bohrf.org.uk.4., British Thoracic Society. Asthma Guidelines. 2009. http://www.brit-thoracic.org.uk/ clinical-information/asthma/asthma-guidelines.aspx.5. Beach J et al. A systematic review of the diagnosis of occupational asthma. Chest 2007;131:569–78.

Análisis de validez interna. No aplica por corresponder a una revisión narrativa con comentarios del autor

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 25%. Aporta estadísticas de distintos paísesP2 25%. Las mencionaP3 25%. Indica que mientras más precoz es la remoción del agente causal, mejor pronóstico.P9 75%. Se refiere al sistema de vigilancia desde el cuestionario pre empleo hasta la forma de hacer el diagnósticoP11 75%. Define llos cuestionarios, espirometría y Ac IgE pero indica que tiene problemas por varias razones.P14 75%. Lo más precozmente posible

Occupational asthma in the developing and industrialized world: a reviewJeebhay MF; Quirce S.Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Feb;11(2):122-33Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: Artículo State of the Art Series que describe los avances en el tema del Asma Ocupacional.

Resultados principales:Datos epidemiológicos. En los últimos 20 años, las enfermedades ocupacionales pulmonares como EBOC, asma y neumoconiosis producidas por material particulado, son la causa más frecuente de discapacidad y mortalidad en los países en desarrollo y son el 10% de las enfermedades ocupacionales en los países industrializados como Reino Unido. El AO es la patología ocupacional más común en los países industrializados y la segunda causa en los países en desarrollo, después de la neumoconiosis. Entre el 10 y 15% de las asmas del adulto, son ocupacionales. La fracción atribuible poblacional es semejante en ambos tipos de países (13 a 15%) pero es menor en los países en desarrollo que tienen poca industrialización (6%). En el primer grupo de países los agentes de riesgo más frecuentes son isocianatos, granos, humos, polvo de maderas, tinturas de pelo y la incidencia de AO es de 18 * 100.000 habitantes (datos de los países

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http://www.brit-thoracic.org.uk/

http://www.bohrf.org.uk/


Escandinavos). En los menos desarrollados, son los agentes de limpieza y pesticidas y presentan una incidencia de 2 * 100.000 habitantes. La tabla 3 muestra en detalle los agentes de riesgo y las ocupaciones de los diferentes estudios epidemiológicos. Cabe hacer notar que las estadísticas no son completas y dependiendo de los países ha diferencias interregiones. También se observan diferencias por género, en unos países es más alta en varones y en otros en mujeres, dependiendo de los registros. Respecto de las ocupaciones hay resultados según los estudios. Para plantas procesadoras de alimento se reportan prevalencias de 17% si hay granos, de 11% para exposición a harina en panaderías, 3% para pescados. En exposición a isocianatos, la prevalencia es de 15 a 30%. Para procesos con madera, 3 a 7%.Definiciones. Asma relacionada con el trabajo es aquella producida por un agente específico y presente en el trabajo. Incluye también aquella asma pre-existente que se agrava en el trabajo por exposición a agentes.Dos formas de presentación: asma alérgica con mecanismo inmunológico, en que hay un período de latencia para desarrollar la sensibilización antes de la aparición de los síntomas. Son entre el 70 y 90% de las AO. Asma por irritación inducida, sin mecanismo inmunológico, caracterizada por aparición de síntomas post exposición única o múltiple a altas concentraciones de irritantes. Los criterios diagnósticos dependen de los países. En la tabla 1 se presentan las definiciones claramente. Para asma inmunológica se requieren 4 criterios: diagnóstico médico de hiperreactividad de la vía aérea, temporalidad entre los síntomas y la exposición, asociación de síntomas y exposición laboral, evidencia de exposición a un agente conocido productor de asma, o cambios en el VEF1, test de metacolina positivos y con cambios frente a la exposición laboral, prick test dérmico positivo al agente sospechoso y test positivo de hiperreactividad específica.Par el asma ocupacional por irritantes se requieren 5 criterios: historia médica sin antecedentes de asma, aparición de síntomas post exposición aguda, exposición a agente reconocido como irritante, aparición de ellos en las 24 post exposición con persistencia durante 3 meses, presencia de obstrucción pulmonar con tests realizados a los 3 meses post exposición.Para el asma agravada por el trabajo se requiere tener antecedentes de asma previa, presencia de exposiciones que preceden al empeoramiento de los síntomas, presencia de agentes como frío, polvos, químicos o biológicos irritantes, aumento de síntomas o de medicamentos o cambios en VEF1 después de la contratación y reversibilidad de la obstrucción bronquial.El uso de cuestionarios para identificar a los trabajadores expuestos tiene gran sensibilidad pero poca especificidad. Aunque no hay cuestionarios validados para el diagnóstico de AO, los últimos estudios sugieren que se pueden estandarizar y mejorar la especificidad de algunos ítemes. Para agentes de alto peso molecular, se pueden incluir síntomas el fin de semana y en vacaciones, más la presencia de sibilancias durante la jornada laboral y la presencia de síntomas nasales y oculares.La medición seriada del peak espiratorio máximo, flujometría, tiene distintos grados de uso en los países (25-38% en Francia y 51-56% en Sud Africa y UK). Se usa porque no hay tests inmunológicos disponibles para muchos agentes, especialmente los de bajo peso molecular. Algunos estudios indican que combinar este examen con la espirometría que da el VEF1 y la CVF, con los cuales se puede obtener una razón, aumenta la sensibilidad y especificidad para la detección de la hiperreactividad bronquial no específica y puede ser el primer nivel de estudio del AO en trabajadores sintomáticos. Puede haber variaciones en la interpretación del PEmáximo y conducir a diagnósticos erróneos de AO. Los tests inmunológicos prick tests e IgE específica, son ampliamente usados pero no existe disponibilidad de todos los reactivos para diferenciar el AO irritativa de la inmunológica. El gold standard es el test de hiperreactividad específica pero no se esa en todos los lugares. En USA, solo el 12% de las instituciones lo realizan. La tabla 5 da detalles de los diferentes métodos diagnósticos en los países. Otros estudios sugieren el uso de marcadores inflamatorios como óxido nítrico exhalado, recuento celular en esputo o marcadores solubles de activación celular, que pueden ayudar a diferenciar el AO por agentes de alto y bajo peso molecular, pero se requieren más estudios para validar.Historia natural y determinantes. Interacción de aspectos genéticos, ambientales y conductuales. Se produce en varias etapas. Exposición, desarrollo de la sensibilización, aparición del AO, remoción de la exposición al agente, remisión de la enfermedad o persistencia del AO. La sensibilización a agentes de bajo peso molecular requiere de menos tiempo que la de los agentes

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del alto peso molecular. El período de latencia es menor para alergenos provenientes de laboratorios animales que para cereales. La rinoconjuntivitis generalmente precede la aparición del asma mediada por IgE y se debe considerar como un factor de riesgo. Los aspectos más determinantes son cuatro:Nivel de exposición a agentes de riesgo específicos. Es directamente proporcional. La intensidad de la exposición al inicio es mayor que la requerida cuando el trabajador ya está sensibilizado. Atopia. Definida como historia de trastornos alérgicos o prick test positivo a alergenos comunes, es un factor de riesgo para AO por agentes de alto peso molecular productores de AO mediada por IgE. Los trabajadores atópicos tienen mayor riesgo de desarrollar AO pero la atopia por sí misma es un predictor de asma muy débil. Para agentes de bajo peso molecular, la atopia no es un factor de riesgo.Uso de tabaco. Es un factor de riesgo para el desarrollo de Ac IgE específicos pero no para AO. Los fumadores tienen más riesgo de sensibilización. El tabaco, no aumenta el riesgo de AO por agentes de bajo peso molecular. Esta relación tabaco y AO depende del alergeno.Genética. Genotipo HLA influye en la sensibilización. HLA clase II son factores importantes para la especificidad de la respuesta como por ejemplo en ácidos anhídridos, di-isocianatos, sales de platino, maderas rojas, látex y proteínas animales. Otros genes involucrados son los correspondientes a la familia de Glutatión S transferasa que son importantes protectores celulares contra el estrés oxidativo. La n acetil tranferasa en acetiladores lentos es un factor de riesgo. Pero estos resultados tienen que ser replicados en distintas poblaciones para ser validados como factores de riesgo para AO. El AO está subdiagnosticada y también manejada en forma incompleta en los casos en que está diagnosticada, incluso está subcompensada económicamente. Las guías de manejo del AO indican que el mejor pronóstico está dado cuando se suspende la exposición al agente en trabajadores con función pulmonar normal al momento del diagnóstico y con poco tiempo de presencia de síntomas previo al diagnóstico y retiro de la exposición. Por ello, los pilares fundamentales son el diagnóstico temprano y el retiro precoz de la exposición. El uso de respiradores es inefectivo. La reubicación a un lugar con menor nivel de exposición, puede ayudar a prevenir el daño pero su efectividad es desconocida. En los casos de AO por irritantes, estas medidas pueden servir. El tratamiento farmacológico es igual al asma de causa no laboral. Inhaladores con corticosteroides, evitar el tabaco y aeroalergenos comunes. En el caso de sensibilización por látex se puede usar inmunoterapia subcutánea pero es de alto riesgo por la posibilidad de reacciones sistémicas.La evaluación de la discapacidad se debe hacer apenas el asma se estabilice y dos años después los pacientes deben ser aconsejados sobre los trámites de compensación. El test de metacolina puede mejorar más allá de dos años post suspensión de la exposición. La hiperreactividad bronquial persiste en el 70% de los trabajadores. Dos años después de removidos de la exposición, el 60& tiene un descenso persistente de la hiperreactividad bronquial inespecífica a agentes de alto y bajo peso molecular. El asma post retiro de la exposición se debe a la presencia de inflamación de la vía aérea. Las estrategias preventivas primarias y secundarias deben ir dirigidas al control ambiental, medidas gerenciales y educación.Prevención primaria: retiro de la exposición. No hay evidencia de los límites en los cuales no hay efecto. Control de la atopia y el tabaco. Educación, sistemas de alerta ambiental, monitoreo y programas de manejo ayudan a la prevención primaria y son un requisito. La evaluación preocupacional, es ineficiente ya que no hay marcadores que discriminen y tiene problemas técnicos y legales. El valor predictivo positivo del scrrening es muy pobre, especialmente en atopia, dado que el 30-40% son individuos atópicos. Lo que sí importa es identificar a los individuos sensibilizados previamente o con síntomas causados por agentes específicos que estarían presentes en el trabajo. El control ambiental. Estándares de límites permisibles casi no hay. Los programas de manejo ambiental para reducir la exposición son los que han tenido éxito. Buenas prácticas, medidas ingenieriles, reemplazo del agente (látex) uso de EPP, educación y capacitación y un sistema de vigilancia estandarizado son medidas que ayudan.Prevención secundaria. Consiste en la vigilancia médica de los trabajadores para la detección precoz de sensibilización, de rinitis ocupacional y de asma. Los cuestionarios de síntomas

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respiratorios, no están estandarizados ni validados. Prick test, tests serológicos para detección de Ac IgE sirven para detectar sensibilización.Prevención terciaria. Su objetivo es disminuir las consecuencias del AO en el trabajador. Consiste en la atención médica, rehabilitación y los beneficios económicos por discapacidad. El tratamiento adecuado significa sacar al trabajador de la exposición manteniendo su ingreso económico. Sin embargo un tercio de ellos, sigue expuesto al agente causal o pierde su trabajo o tiene discriminación y riesgo de cesantía.

Análisis de validez interna.No aplica por ser una revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 50%. Se informan datos generales de distintos paísesP2 100%. Menciona los agentes y las ocupaciones con detalle.P3 75%. Menciona la reversibilidad de síntomas una vez removido de la exposición al agente ytambién el % que no revierte sus síntomas.P4 50%. Describe y clasifica las AO.P5 50%. Hay una revisión de los mecanismos y periodos de latencia pero no por agenteP8 100%. Se describen los factores personales, genéticos y de hábitosP9 50%. Describe los elementos de un programa de vigilancia pero no ahonda en programas de distintos países.P10 25%. Indica que no hay límites en los casos de agentes sensibilizantes.P11 75%. Describe que hay cuestionarios de síntomas respiratorios y que no tienen validación ni estandarización. Los test de screening que menciona son los test serológicos para detectar individuos sensibilizados pero no necesariamente asmáticos. Los programas de vigilancia van dirigidos a la detección de síntomas para estudiar a los posibles asmáticos.P13 100%. Detalla en una tabla los criterios diagnósticos para cada tipo de asmaP14 100%. Insiste en que si se quiere asegurar la función pulmonar, el trabajador debe ser retirado de la exposición con período corto de síntomas, función pulmonar normal y apenas realizado el diagnóstico.P15 50%. Describe que son importantes la concentración, el tiempo de exposición, el tipo de agente.P21 50%. Menciona las medidas de control en prevención primaria, secundaria y terciaria sin detallar ni indicar la efectividad de las medidas.

Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002 (as amended in 2004). General enforcement guidance and adviceLugar de origen: ColombiaTipo de estudio: Protocolo, guía, normaValidez legal: Formal. Año de aplicación: 2011

Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional Campo de aplicación: La población objeto de esta es los Inspectores de HSE y la Autoridad LocalCobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor evidencia disponible.

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Principal método a aplicar: La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.

Resumen de las recomendaciones de la Guía: Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los

trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como, las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos agentes.

El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).

Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).

Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.

Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible, TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al trabajador o sea el límite de menor valor numérico.

Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas microscópicas.

Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.

Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA 2006, Rock J 1995).

Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general consenso que resulta una manera confiable y económica.

Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada, control de vertimientos y de emisiones, entre otros.

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Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser considerados en el control de la exposición y del riesgo.

Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de estos organismos.

Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios, examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo antitabáquico.

La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluación postocupacional).

Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c) asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el asma y el trabajo.

Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.

Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas fuera del trabajo.

Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).

La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC), pero su disponibilidad es escasa.

Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.

El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del paciente con asma común.

El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.

Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado: P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P2 75%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal

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P5. 75% basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P6 75%.- Bbasado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal). Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos). Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P9 75%.- Nivel de evidencia Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P10 50 %.-Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P12 75%.- Nivel de evidencia Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos). Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P13 50.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular P14. 75%- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).

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P20 50%. Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P22 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P24 100%.-Este es el l ejemplo de Colombia

The diagnosis and management of occupational asthmaKopferschmitt-Kubler M.C. , E. Popin , G. Pauli Rev Mal Respir. 2008 Oct; 25(8):999-1012.Tipo de estudio: estudio descriptivoObjetivo: Realizar una revisión del diagnóstico y manejo del asma ocupacional.

Resultados principalesEn Francia existe el Observatorio Nacional del Asma desde 1996, formado por la Sociedad de Neumología y la Sociedad de Medicina del Trabajo cuyo objetivo es estimar la incidencia de AO nacional y regional, los agentes causales la validez de los métodos para el diagnóstico de AO y sugerir formas de diagnóstico precoz. Se solicitó a los médicos que reportaran los casos nuevos de AO y RADS. Los resultados fueron:Se aplicó un cuestionario con ítemes de variables biodemográficas y ocupacionales. Los diagnósticos se clasificaron en las categorías de AO, RADS, Sindrome de asma atípico.Los métodos diagnósticos fueron historia clínica positiva, modificaciones del flujo espiratorio máximo en relación con el trabajo o espirometría, hiperreactividad bronquial inespecífica, tests cutáneos, niveles de IgE específicas, tests de provocación específicas al agente. Los agentes se clasificaron en isocianatos, productos animales, otros químicos, y metales.En 1997 se reportaron 559 casos de los cuales el 82.3% fueron varones con un promedio de 36 +- 13 años, el 4,7% presentó RADS y el 12.7% síndrome atípico de asma. La incidencia nacional promedio fue de 25.7 por millón de trabajadores, con rangos regionales entre 4 y 73. En Alemania la incidencia es de 51, en Finlandia entre 1986 y 1992 los casos fueron en aumento con una tasa anual de 153 casos por millón de trabajadores. Se supone que el aumento de las tasas se da por la mejora del reporte.La variación interregional también se observa e otros sistemas de vigilancia como el SWORD, el Sentinel Event Notification System for Occupational Risks, Los agentes más frecuentes fueron harina de trigo 23.3%, isocianatos 16.6% (En Quebec los isocianatos son el 25% de las AO, el 19% en USA y el 15% en Inglaterra), látex 7.5% (en SWORD ocupa el cuarto lugar con un 6,6%), aldehídos 5.5% y persulfatos 4.5%. Las ocupaciones fueron panaderos 23.9%, trabajadores de la salud 12%, pintores 9.1%, peluqueros 5.2%, madereros 4.8% y aseadores 3.5%. El 51,2% de los casos solicitaron evaluación de incapacidad por AO.

Grado de validez interna del estudio: Como todo programa de vigilancia, basado en el reporte voluntario, tiene un sesgo de notificación. Se realizó el análisis considerando todos los casos reportados en el periodo seleccionado. Otro sesgo de este reporte se refiere al grado de certeza del diagnóstico, los propios médicos hacían la clasificación utilizando distintos tipos de pruebas.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 75%. Para este estudio descriptivo se indica la incidencia más que la prevalencia n P2 100%. Identifican los agentes y las ocupaciones relacionadas

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P9 25%. Describe el sistema de vigilancia basado en el autorreporte que implementaron en Francia y los ítemes del cuestionario que aplican. Menciona otros sistemas de vigilancia de otros países, pero solo los datos finales, no el mecanismo de la vigilancia.P11 25%. Lista los exámenes a realizar desde la historia, el cuestionario y las evaluaciones bioquímicas y funcionales y de detección inmunológicas.P13 25%. Menciona la secuencia para realizar el diagnóstico

Occupational asthma in France: a 1-yr report of the Observatoire National de Asthmes Professionnels project Kopferschmitt-Kubler, M.C; J. Ameille, E. Popin, A. Calastreng-Crinquand, D. Vervloet, M.C. Bayeux-Dunglas, G. Pauli*, Eur Respir J 2002; 19: 84–89Tipo de estudio: estudio descriptiveObjetivo: Realizar un análisis descriptivo de los resultados del primer año del Observatoire National de Asthmes Professionnels project.Pregunta: ¿Cuáles fueron los resultados del primer año de vigilancia del proyecto Observatoire National de Asthmes Professionnels?

Resultados principales:En el año 1997, el 82,3% de los 559 casos reportados se relacionaban con asma ocupacional. El 12,7% al síndrome atópico. La incidencia mostró una variación regional entre 4 y 73, con un promedio nacional de 25.7. Los agentes mas relacionados con asma ocupacional fueron fluor (23.3%), isocianatos (16.6%), látex (7.5%), aldehídos (5.5%) y persulfatos (4.1%). El riesgo fue mayor en panaderos (23.9%); trabajadores de la salud (12%); pintores (9.1%); peluqueras (5.2%); trabajadores de la industria maderera (4.8%) y personal de aseo (3.5%). Estos resultados fueron comparables con los obtenidos con otros sistemas de vigilancia en Europa y Norteamérica.

Grado de validez interna del estudio: Como todo programa de vigilancia, basado en el reporte voluntario, tiene un sesgo de notificación. Se realizó el análisis considerando todos los casos reportados en el periodo seleccionado. Otro sesgo de este reporte se refiere al grado de certeza del diagnóstico, los propios médicos hacían la clasificación utilizando distintos tipos de pruebas.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 25%. Se entrega la prevalencia de asma ocupacional en Francia obtenido de un año de vigilancia por reporte voluntario, lo cual puede generar desviaciones de la realidad. Sin embargo, se compara con otros sistemas de vigilancia en Europa y Norteamérica.P2 75%. De este análisis se obtienen los principales agentes involucrados, las profesiones y sus respectivos porcentajes de participación en los casos reportados de asma ocupacional.P9 75%. Entrega en detalle cómo se implemento un sistema de vigilancia en Francia, sus debilidades y fortalezas.

Controlling occupational allergies in the workplace. Korpi A, Lappalainen S, Kaliste E, Kalliokoski P, Reijula K, Pasanen A-L.Int J Occup Med Environ Health. 2007;20(2):107–15. Objetivo: Sintetizar narrativamente estrategias de control para las exposiciones en el ambiente laboral.Pregunta de Investigación: No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura.Tipo de Estudio: Revisión narrativa.

Resultados Principales:

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El asma ocupacional corresponde entre el 5 y 25% de las causas de asma. Es una enfermedad costosa y con un pronóstico reservado, con costos estimados es 1.6 billones de dólares anuales en Estados Unidos (1996, 74% costos directos) y persistencia de la sintomatología en hasta un 82% de los pacientes afectos a 10 años del diagnóstico. Frente a esta realidad epidemiológica es necesario contar con estrategias de prevención y control de la carga de enfermedad.Se presenta un modelo de control en asma ocupacional propuesto por los autores. La prevención comienza con la formación de un comité de entre 5 a 10 personas para el control del asma ocupacional. Para la detección de casos pueden utilizarse cuestionarios, idealmente 3, para también detectar exposiciones importantes con datos obtenidos de tanto empleados como empleadores. Estos cuestionarios pueden ser realizados anualmente entre los trabajadores, pero se sugiere que si uno de ellos presentara sintomatología alérgica, éste se repita 2 o 3 veces al año. Puede complementarse el uso de cuestionarios con pruebas de sensibilización, las cuales son frecuentemente positivas. Como ejemplo, entre pacientes expuestos a látex, la prevalencia de sensibilización oscila entre 2.9 y 17%.Tras la aplicación de cuestionarios pueden buscarse exposiciones con el examen dirigido al lugar de trabajo. No existen datos para múltiples alérgenos respecto a los valores máximos aceptables para el desempeño laboral, sin embargo estos programas brindan la información necesaria para realizar comparaciones. Se establecen 3 grados para atribuir la respuesta asmática a alergenos detectados basados en límites máximos recomendables en la literatura, de estar estos disponibles. Si la concentración detectada en el trabajo es <10% del valor límite en la literatura, la relación con el asma ocupacional de los trabajadores es improbable. Valores <50% la hacen posible, mientras que valores superiores a este corte hacen al alérgeno investigado un probable gatillante de asma ocupacional.Existen variadas estrategias para el control de la exposición de los gatillantes identificados en los pasos previos a asma ocupacional. Éstas van desde la disminución de la exposición con medidas estructurales, las medidas ingenieriles para el control de las emisiones, mejora en sistemas de ventilación al uso de mascarillas u otro equipamiento protector, decontaminación y limitación de tiempos de exposición.

Validez Interna:No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura. Llama la atención la falta de referencias durante buena parte de la extensión de la revisión narrativa.

Grado de Respuesta a PreguntasP1 25%: Hay algunas cifras respecto a la magnitud del problema en esta revisión.P9 25%: Si bien la revisión propone un esquema de vigilancia, ésta parece ser una recomendación de expertos más que conductas avaladas por literatura científica considerando la falta de referencias en buena parte del texto.P10 25%: Se establece un marco de referencia para establecer causalidad en asma ocupacional en términos relativos de concentración. P11 25%: Se establece la existencia de cuestionarios y cómo se pueden diseñar, pero no hay información respecto a la capacidad diagnóstica de cada uno. P21 25%: Se indican métodos de prevención en asma ocupacional, pero no se establece utilidad de ninguno de éstos.P23 25%: Existe una descripción estimación de los costos del asma ocupacional .

Medical surveillance programme for diisocyanate exposure. Labrecque M, Malo J-L, Alaoui KM, Rabhi K.Occupational and Environmental Medicine. 2011 Apr.;68(4):302–7. Objetivo: Evaluar los efectos de un programa de tamizaje para asma ocupacional inducida por isocianatos entre trabajadores de industrias de pintura.

Pregunta de Investigación: Entre trabajadores expuestos a diisocianatos (pintores industriales), el uso de un programa de tamizaje para el diagnóstico de asma ocupacional comparado con los

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cuidados habituales ¿se asocia a disminución en la incidencia de hiperreactividad bronquial persistente y a menores costos en salud?Tipo de Estudio: Cohorte prospectiva con controles históricos.

Resultados Principales:Se realizó tamizaje a 2897 trabajadores mediante un cuestionario de 3 preguntas diseñado por los autores. El 90% de los trabajadores participó en el protocolo de investigación, de los que 182 (6,3%) presentaron un cuestionario positivo. Tras la realización de un test de metacolina y provocación específica a isocianatos 20 trabajadores (0,69%) presentaron asma ocupacional.

Los 20 trabajadores detectados mediante el programa de screening fueron comparados con los datos de 66 trabajadores seleccionados al azar previo a la instauración de dicho programa. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes con hiperreactividad bronquial a los 2 años, si bien ésta fue menor entre los trabajadores sometidos a tamizaje (47.5% v/s 24.5% p>0.05)Los pacientes que habían participado en el tamizaje tenían un PC20 medio de 3.35mg/mL, mientras que éste fue de 1.5mg/mL en el grupo control (p<0.05). En el grupo con tamizaje el 42% tenía reactividad bronquial normal al ingreso, una frecuencia significativamente más alta que el 14% detectado en el grupo histórico. Tras 2 años del retiro de la exposición, los 20 trabajadores sometidos a tamizaje tenían un PC20 medio de 4.81mg/mL, mientras que entre el grupo histórico éste fue 1.67mg/mL (p<0.05).

Ocurrió remisión clínica en 34% de los pacientes sometidos a tamizaje comparado con el 16% de los pacientes del grupo control (p=0.02). El costo medio derivado de limitaciones funcionales por el asma fue de 11.900 dólares canadienses entre los sujetos sometidos a tamizaje comparado con 19.600 comparado con los participantes del grupo control (p=0.04).

Validez Interna:Moderada. El tipo de ensayo seleccionado no es el ideal para determinar los beneficios de una intervención. La inclusión de pacientes fue realizada en base a un cuestionario autoadministrado diseñado por los autores, cuyo rendimiento diagnóstico en términos de valores predictivos no es conocido. Existieron características asimétricas entre los grupos incluidos que probablemente inducen confusión entre los resultados, por lo que controlar mediante técnicas de análisis multivariado hubiera sido ideal. Los supuestos de tamaño muestral no se cumplieron, lo que pone en riesgo la detección de diferencias potencialmente importantes (Potencia post-hoc calculada para resultado primario: 33.2%).

Grado de Respuesta a PreguntasP1 25%: Este estudio detectó un 0.7% de prevalencia de asma ocupacional en una población de trabajadores expuestos a diisocianatos. Sin embargo, esta cifra corresponde a evidencia indirecta de la frecuencia y podría subestimar la real importancia de la enfermedad.P11 25%: El presente estudio muestra un flujograma diagnóstico con una etapa de tamizaje basada en un cuestionario administrado por enfermeras entrenadas. No hay datos respecto a la sensibilidad y especificidad de este cuestionario.P9 50%: Se detalla un sistema de vigilancia propuesto para la detección de casos de asma ocupacional.P23 50%: El estudio otorga información respecto al impacto económico de la enfermedad entre trabajadores que son detectados precozmente como asmáticos en comparación a quienes no.

Occupational Asthma: A ReviewLynda J. Lombardo and John R. Balmes

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Rev Mal Respir. 2008 Oct; 25(8):999-1012.Tipo de studio: revision narrativaObjetivo: Realizar una revisión dela epidemiología, diagnóstico, patogénesis, agentes, cuadro clínico, mecanismos, manejo y vigilancia del asma ocupacional.

Cobertura o alcance: Epidemiología Diagnóstico Agentes Mecanismos Manejo Vigilancia

Principal método y/o técnica propuesta por etapa: No detalla

Resumen:El AO es la enfermedad ocupacional más común dentro de las enfermedades pulmonares, que causa morbilidad e incapacidad. Según lo reportado por programas de vigilancia del reino Unido, representa el 26% de las enfermedades ocupacionales respiratorias. En estados Unidos este valor es de un 15%. Algunos estudios de cohorte han señalado que la prevalencia depende del tipo de agente, del nivel de exposición, y otros factores como la atopía y el tabaquismo. La atopía es un factor importante para el AO cuyo mecanismo es inmunológico.Más de 250 agentes causan AO. Los agentes se clasifican en los de alto peso molecular y los de bajo peso molecular, Algunos agentes de bajo peso molecular como las sales de platino y los anhídridos inducen asma por un mecanismo inmunológico mediado por IgE, sin embargo, el mecanismo inmunológico puede no estar mediado por los IgE. Mientras que los agentes de alto peso molecular actúan como antígenos, los de bajo peso molecular se unen a las proteínas para formar un antígeno completo. Las células T juegan un importante papel en el proceso inflamatorio.Las personas con AO presentan un cuadro clínico variado con distintos grado de compromiso respiratorio, desde síntomas leves a broncoespasmo severo. Muchas veces es acompañado de rinoconjuntivitis.

El diagnóstico de AO se realiza confirmado el diagnóstico de asma y evaluando la relación con el ambiente laboral. En el AO mediada por un mecanismo inmunológico, los síntomas típicos se desarrollan mese o años después de iniciada la exposición. El AO inducida por agentes irritantes como gases, cigarro, irrita directamente las vías respiratorias. El diagnóstico requiere evaluar el ambiente laboral, tiempo de exposición y el uso de equipos que protejan al trabajador. También debe incluir una anamnesis del paciente y su historia familiar.

La mayoría de los pacientes con AO presentan una radiografía de tórax normal. La espirometría es el mejor examen para evaluar la obstrucción de las vías aéreas. También puede realizarse el test de metacolina y de histamina.

El manejo del paciente con AO incluye un buen diagnóstico y apartar al individuo de la exposición. Deben recibir el tratamiento farmacológico del asma según los protocolos establecidos.

El AO puede originar desempleo, problemas sociales, aumentar la prevalencia de enfermedades cardiacas, las tasas de hospitalización y una menos calidad de vida.

La prevención involucra un trabajo multidisciplinario y la voluntad de los empleadores. La primera medida es la eliminación de la exposición, en segundo lugar la detección temprana del AO. Otro punto importante es contar con sistemas o programas de vigilancia en el lugar de trabajo. Este debe contener la evaluación de los trabajadores a través de exámenes.

Referencias:

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1. Becklake MR, Malo J-L, Chan-Yeung M. Epidemiological approaches in occupational asthma. In: Asthma in the Workplace (Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein Dl, eds). New York:Marcel Dekker, 1999;27-65.

2. Jajosky RA, Harrison R, Flattery J, Chan J, Tumpowsky C, DavisL, Reilly MJ, Rosenman KD, Kalinowski D, Stanbury M, et al.Surveillance of work-related asthma in selected U.S. StatesCalifornia,Massachusetts, Michigan, and New Jersey, 19931995.MMWR 48:SS-3:1-20 (1999).

3. Dl, eds). New York:Marcel Dekker, 1999;565-593. 38. Chan-Yeung M, Brooks S, Alberts WM, Balmes JR, Barnhart S, Bascom R, Bernstein IL, Grammer LC, Harber P, Main J-L, et al. ACCP Consensus Statement: assessment of asthma in the workplace. Chest 108:1084-1117 (1995).

Análisis de validez interna: no aplica por ser revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 75%.- Esta revisión entrega datos generales de algunos paíse de Europa y Estados Unidos.P4 100%.- P6 100%. Detalla las presentaciones clínicas del AOP8 100%.- P9 50%.-P13 100%.- P15 25%.-P21 100%

Agents causing occupational asthma Malo, Jean-Luc , Moira Chan-Yeung J Allergy Clin Immunol. 2009 Mar; 123(3):545-50 Tipo de estudio: revision narrativaObjetivo: Revisar los agentes que ocasionan asma ocupacional.

Cobertura o alcance: Agentes causantes de asma ocupacional

Principal método y/o técnica propuesta por etapa: No detalla

Resumen:El lugar de trabajo influye significativamente en el inicio del asma. Actualmente se sabe que el asma es causada por 1 o mas agentes presente en el lugar de trabajo. Se distinguen dos tipos de asma ocupacional, dependiendo si es asma aparece o no después de un periodo de latencia, mecanismo inmunológico y un mecanismo no inmunológico.Los agentes que causan asma se pueden dividir en dos categorías de acuerdo a su peso molecular, los agentes de bajo peso molecular y los de alto peso molecular.

Agentes de alto peso molecular:Virtualmente todas las proteínas de animales o de origen vegetal son capaces de causar sensibilización mediada por IgE, rinoconjuntivitis y asma. El fluor y los cereales son las causas más antiguas que han sido reportadas, seguidos de los isocianatos. Estudios han demostrado que la confirmación objetiva del AO debe combinar el análisis de IgE y pruebas funcionales como la monitorización del flujo expiratorio y los cambios inhalatorios.Animales pequeños son causas frecuentes de AO en técnicos de laboratorio y en los veterinarios. La atopía es un factor de riesgo de bajo impacto. La exposición a animales de gran tamaño como las vacas es causa común de AO en Fislandia. La alergia al latex comenzó como una epidemia de alergia y AO en la década de los ochenta. Los profesionales de la salud son afectados presentando

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reacciones a nivel de la piel y reacciones anafilácticas como el Asma. La prevalencia del AO por látex ha sido reportada en un estudio en un 2,5%.

Agentes de bajo peso molecular:Muchos de estos agentes son causantes de AO, como los ácidos anhídridos y las sales de platino. Muchos de estos lo hacen a través de un mecanismo inmunológico, aun cuando aun hay otros mecanismos que son desconocidos.

Exposición a múltiples agentes:En muchos lugares de trabajo, hay exposición a diferentes agentes, de alto y bajo peso molecular, un ejemplo son los peluqueros expuestos aerosoles y persulfatos. Se ha reportado una prevalencia de AO de 0.2 y 0.6 por 1000 en Noruega y de 3.9 por 1000 en Suecia.

Referencias:1. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Plana E, et al. Exposure to

substances in the workplace and new-onset asthma: an international prospective population-based study (ECRHS-II). Lancet 2007; 370:336-41

2. BernsteinI L, Bernstein DI, Chan-Yeung M, Malo JL. Definition and classification of asthma in the workplace. In: Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, editors.Asthmaintheworkplace.3rded.NewYork:Taylor&Francis;2006.p.1-8.

3. Merget R, Caspari C,Kulzer SA, Dierkes-Globisch R, Breitsadt R, Kniffka A,et al. Effectiveness of a medical surveillance program for the prevention of occupational asthma caused by platinum salts: a nested case-control study. JAllergyClin Immunol 2001; 107:707-12.

4. Tarlo SM, Liss GM. Prevention of occupational asthma: practical implications for occupational physicians. Occup Med (Lond) 2005; 55:588-94.

Análisis de la validez interna: no aplica por ser revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 100%. Revisión narrativa basada en referencias actualizadas, describe las fuentes de exposición, agentes y tipos de industrias con mayor riesgo de ocasionar en sus empleados asma ocupacional.P5 100%.-Revisión narrativa basada en referencias actualizadas, describe para cada agente de riesgo el periodo de latencia.

Occupational asthma: Prevention, identification & management: Systematic review & recommendations.Nicholson PJ, Cullinan P, Burge PS & Boyle C.British Occupational Health Research Foundation. London. 2010.

Objetivo: Crear una guía clínica que permita reducir la incidencia de asma ocupacional. Proveer a profesionales una guía basada en evidencia relacionada a la prevención, identificación y manejo de los casos de asma ocupacional.Pregunta de Investigación: No aplicable.Tipo de Estudio: Guía Clínica / Sumario

Resultados Principales:El asma ocupacional es una forma de presentación del asma que es causada por la exposición a polvos ambientales, vapores o humos entre trabajadores sin asma preexistente. Corresponde a 1 de cada 6 casos de asma y en el 90% es mediada por mecanismos alérgicos. Se distinguen dos subtipos, el asma ocupacional inducida por un sensibilizador que es caracterizada por un periodo de latencia variable y manifestaciones clínicas inmunomediadas, y el asma ocupacional inducida

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por irritantes que ocurre típicamente horas después de una exposición a grandes dosis de un agente.Los agentes irritantes que inducen asma por un mecanismo inmunomediado se pueden subdividir en aquellos de alto y bajo peso molecular. Los de alto peso molecular son usualment eproteínas y actúan mayoritariamente por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, mediado por IgE. La mayoría de los agentes de bajo peso molecular están asociados con la producción de anticuerpos tipo IgE específicos, pero en la mayoría de los casos el modo de generación del asma es desconocido con este tipo de agentes. La concentración de agente gatillante en el ambiente laboral es el determinante más importante en el desarrollo de asma ocupacional (Recomendación SIGN B), con estudios que también muestran una relación incremental con la probabilidad de sensibilización. El reducir la exposición reduce la incidencia de sensibilización y/o casos de asma ocupacional, por lo que la prevención es el foco del manejo. Entre los factores de riesgo más importantes están el antecedente de atopia y el hábito tabáquico para algunos agentes en asma (Isocianatos, productos marinos y sales de platino). La atopia sería especialmente importante en facilitar el desarrollo de asma ocupacional a agentes de alto peso molecular. Estos factores de riesgo no debieran ser considerados como criterios de exclusión de un empleo por médicos (Recomendación SIGN D).El asma ocupacional debe considerarse en todo trabajador con síntomas bronquiales obstructivos o rinitis. El preguntar si síntomas mejoran con estar alejado del trabajo es importante para establecer el diagnóstico y una de las interrogantes más importantes a responder por el profesional de la salud, junto a potenciales gatillantes (Recomendación SIGN A). Se sugiere complementar el diagnóstico con pruebas objetivas por las potenciales implicancias en empleabilidad ulterior (Recomendación SIGN C).El PEF es una herramienta que puede emplearse, pero tiene sensibilidad y especificidad variables según el número de semanas laborales, días consecutivos en el trabajo y número de lecturas por día. Para obtener un rendimiento óptimo se sugiere medirlo al menos 4 veces por día por un mínimo de 3 semanas (Recomendación SIGN D).Los sistemas de tamizaje tienen evidencia limitada a su favor en mejorar resultados en asma ocupacional. Sin embargo, para los trabajadores en riesgo se sugiere un programa de tamizaje al menos anualmente (Recomendación SIGN D). Asimismo debe agregarse que todos los trabajadores debieran ser informados para reportar precozmente el inicio de síntomas de asma ocupacional (Recomendación SIGN D). No hay evidencia para especificar qué componentes debe incluir un programa de prevención, pero la espirometría parece ser una herramienta útil. El pronóstico es pobre. Un tercio consigue obtener recuperación sintomática completa y en torno al 75% mantiene hiperreactividad bronquial persistente. La mejor posibilidad de mejorar el pronóstico está en el diagnóstico precoz y el evitar mayores exposiciones en el futuro. Los empleadores deben tomar medidas para proteger a sus empleados diagnosticados con asma ocupacional (Recomendación SIGN C). El equipo de protección puede ayudar a prevenir síntomas, pero sólo entre trabajadores entrenados y asegurando una buena técnica de almacenamiento y mantenimiento. Aún así se considera que el uso de mecanismos protectores (máscaras, etc) no protege completamente de asma ocupacional (Recomendación SIGN D). Asimismo debe considerarse que aproximadamente un tercio de los trabajadores se mantienen desempleados tras el diagnóstico.

Validez Interna:Moderada. Estrategia de búsqueda aceptable con 2 bases de datos, pero los términos son insuficientes considerando la gran cantidad de preguntas que se pretendieron responder. Existe utilización de escalas para evaluación metodológica, así como abierta exclusión de estudios con generalmente poco impacto en evidencia del análisis (revisiones narrativas, series de casos).

Grado de Respuesta a PreguntasP1 50%: Si bien hay limitaciones metodológicas en estudios previos que impiden dar estimativos en prevalencia de asma ocupacional, la revisión aporta luces respecto a la incidencia y riesgo atribuible en poblaciones expuestas.

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P2 100%: La revisión enuncia los agentes de riesgo más frecuentes en asma ocupacional.P3 50%: La guía establece que la recuperación es posible si el trabajador es retirado del gatillante, si bien es relativamente infrecuente, y en tiempos variables.P6 100%: Esta guía establece manifestaciones clínicas en la sospecha de asma ocupacional, así como recomendaciones respecto a preguntas que todo profesional de salud debiera realizar en la anamnesis para la detección de casos.P8 50%: Existe una breve exposición de los factores más importantes para buena parte de alérgenos en asma ocupacional.P9 50%: Si bien hay escasez de evidencia respecto a esta pregunta, la guía ofrece lineamientos generales respecto a actividades en detección de asma ocupacional.P11 50%: Se establece el modo de aplicar pruebas respiratorias (PEF) para máxima sensibilidad y especificidad, pero no se especifican sus valores. P14 50%: Si bien no se establece un lapso de tiempo recomendable, se enfatiza marcadamente que el trabajador debiera ser retirado lo antes posible para mejorar el pronóstico.P21 25%: La revisión enuncia que las medidas de protección del agente gatillante de asma ocupacional sólo tienen una eficacia moderada en reducir la incidencia de ésta.

Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthmaNicholson PJ, Cullinan P, et al.Occup Environ Med 2005;62:290–299Objetivo:Evaluar recomendaciones basadas en la evidencia sobre prevención, identificación y manejo de asma ocupacionalPregunta de investigación o hipótesis: no se describeTipo de estudio: estudio de investigación

Resultados principalesEl asma ocupacional en el 90% de los casos es de tipo hipersensibilidad, por lo cual este tipo de asma se constituyó en el foco de esta revisión.Se obtuvieron más de 2500 abstracts, entre los cuales se selccionaron 474 estudios originales para revisión. La revisión produjo 52 ideas con distinto grado de evidencia, y 22 recomendaciones, basadas en 223 estudios. La acción preventiva más importante resultó ser la reducción de fuentes de exposición, por lo cual se recomienda realizar vigilancia para la identificación temprana de síntomas, como rinitis ocupacional, siendo apropiado realizar exámenes funcionales e inmunológicos adicionales. El manejo efectivo de trabajadores bajo sospecha de tener asma ocupacional involucra la identificación e investigación de síntomas sugerentes de asma inmediatamente una vez que éstos se producen. Los trabajadores que se confirma que tienen asma ocupacional deben ser advertidos de evitar completamente y en etapas tempranas del curso de su enfermedad, nuevas exposiciones, para tener expectativas de una buena oportunidad de recuperación.A continuación se presentan los enunciados con su grado de evidencia agrupados en: antecedentes, identificación y evaluación del asma ocupacional, manejo del paciente con asma ocupacional, y recomendaciones.Se destaca los siguientes mensajes:Reducir la exposición a contaminantes aéreos reduce el número de trabajadores con asma ocupacional.La rinitis ocupacional puede indicar un riesgo incrementado de asma ocupacional, especialmente si hay participación de la IgE y durante el primer año luego de la aparición de rinitis.La vigilancia sanitaria puede detectar el asma ocupacional en una etapa temprana y mejorar el pronóstico.Preguntar a los trabajadores sobre sus síntomas que mejoran al alejarse de la fuente es más sensible que preguntar por los síntomas que empeoran ante la exposición.

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El pronóstico es mejor en pacientes que tienen un corto desarrollo de sus síntomas y una función pulmonar normal al momento del diagnóstico y evitan la exposición al agente luego de éste.Se destaca también las siguientes implicancias políticas:Los empleadores deben implementar programas de prevención de asma ocupacional removiendo o rediciendo la exposición a sus agentes causales.Los empleadores y su personal de seguridad y sanitario deben proveer vigilancia sanitaria constante a trabajadores en riesgo.Los empleadores y su personal de seguridad y sanitario deben asegurar medidas para el diagnóstico de asma ocupacional como también que los diagnosticados se expongan nuevamente a los agentes causales.

Grado de validez interna: El estudio describe cómo se realizó la búsqueda sistemática, la cual se hizo en todos los idiomas, en EMBASE y PUBMED, y la información se evaluó de acuerdo a los sistemas de establecidos por el colegio real de Practicantes generales y de la red intercolegiada escocesa. El método de selección de los estudios se describe de forma somera. Los resultados se presentaron según el grado de evidencia, de recomendación y según términos conductuales específicos.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P1 50%. Da una prevalencia de asma ocupacional general, con algunas especificaciones, tendencias y estimaciones, pero bastante generales.P2 30%. Menciona someramente las industrias con mayor riesgo. P4 10%. Menciona de forma incidental la sintomatología.P5 5%. Menciona algunos mecanismos de forma incidental. P8 50%. Presenta factores de riesgo y situaciones condicionantes, pero no profundiza en ellas. P9 10%. Menciona los protocolos vigentes en el Reino Unido.P13 5%. Menciona los criterios diagnósticos, pero de forma incidental y no los detalla.P21 25%. Se plantea la importancia de métodos de vigilancia y mitigación, pero no se justifican adecuadamente ni se habla de la efectividad establecida por literatura para estas medidas.

NIOSHProtocol to Implement and Evaluate a Model Medical Surveillance Program for Occupational Asthma and to Characterize the Incidence of Occupational Asthma Associated with Toluene Diisocyanate Exposure in the Production EnvironmentLugar de origen: Estados UnidosValidez legal: Estudio pilotoAño de aplicación: 2006Objetivo: Reclutar a todos los empleados con potencial de exposición al Diisocianato de tolueno (TDI) en todas las instalaciones de producción de América del Norte de TDI en un programa estructurado de control médico y del medio ambiente durante un período de cinco años.Campo de aplicación: Toda la población expuesta al TDI en plantas de producción de TDI en Estados Unidos.Cobertura: 1.- Caracterización de los lugares de trabajo respecto de exposición al TDI. 2.- Monitoreo de la salud de los trabajadores.3.- Investigar caso potenciales de Asma ocupacional.4.- Crear un registro de casos de Asma ocupacional.5.- Evaluar la eficacia de los métodos del programa, incluida la salud estandarizada y procedimientos de monitoreo ambiental6.- Comunicar los hallazgos del programa.Métodos:1.- Monitorización estandarizada de higiene ambiental.2.- Cuestionarios de evaluación médica y espirometrías.3.- Monitoreo médico estandarizado y evaluación de experiencias históricas de exposición.

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4.- Registro de datos5.- Análisis estadísticos6.- Comunicación a sujetos del estudio, responsables de las plantas y a la comunidad científica mediante procesos acordes con lo establecido en guías de los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC) y el Consejo Americano de Química (ACC).

Resultados principalesEste documento no arroja resultados, ya que consiste sólo en un detallado protocolo para implementar y evaluar un programa modelo de vigilancia médica para asma ocupacional en un ambiente de producción y exposición a TDI.Resumen de los contenidos de la guía:Una introducción que justifica el programa por la importancia de TDI como agente causante de asma ocupacional, el más reportado entre los agentes de bajo peso molecular y un reconocido causante de irritación y e hiperreactividad del tracto respiratorio. La tasa de asma ocupacional por TDI ha ido disminuyendo con el paso de los años, debido a la instauración de programas de protección del trabajador y actualmente se estima inferior a 1%.Se plantea la aplicación del programa a todos los trabajadores expuestos en Estados Unidos, debido al limitado tamaño de la muestra (300 trabajadores). El alcance pretendido es de 75% de los trabajadores y un 75% de los casos de asma ocupacional detectados.Se defiende la idoneidad de los métodos seleccionados para el estudio.Se expone el plan de implementación, con la asignación de responsables, la organización y la llegada a terreno. Se expone el calendario, con reportes preliminares y final, y la difusión de los resultados.Se presenta el diseño del estudio, se expone los métodos de reclutamiento de los individuos, la población control y el periodo de reclutamiento.Se expone el método de recolección de los datos basales y el modo de asignación de exposición, que incluye medidas cuantitativas en el ambiente de trabajo, registro de exposiciones potenciales y reales, actuales y retrospectivas, a este y otros agentes irritantes del tracto respiratorio.Se expone los métodos del monitoreo de higiene industrial con la metodología de toma y análisis de las muestras, como también los métodos de asignación de exposición, mediante cuestionarios e investigación de antecedentes.Se establecen los métodos de detección de los casos de asma, mediante criterios de screening, autoreporte de síntomas, y pruebas diagnósticas. Se establece la participación de expertos.Se presentan los métodos estadísticos para el tratamiento de resultados.Luego se presentan los métodos para la vigilancia médica, primero definiendo el modelo, luego evaluando la efectividad del programa para detectar casos de asma ocupacional y finalmente midiendo la disminución de la exposición mediante el programa.Posteriormente se aborda los aspectos epidemiológicos, evaluando la incidencia anual de asma inducida por TDI en ambientes de producción de TDI, la probabilidad de que los casos estén relacionados a exposición no rutinaria a TDI u otros agentes, y la efectividad de la higiene industrial y la vigilancia médica combinadas en preservar la salud pulmonar de largo plazo.A continuación se presentan los métodos de evaluación de la vigilancia médica, mediante la medición de la participación en el programa, los casos identificados en el programa, la participación de los casos en el programa, cambios en la función pulmonar de los participantes mientras participan del programa, y los métodos de evaluación epidemiológica, determinando si la producción de TDI se ajusta a los estándares establecidos, evaluando la incidencia promedio y anual de los casos, la confirmación de los casos por medio de expertos, el riesgo, y los datos longitudinales de función pulmonar.Posteriormente se expone el marco racional para la interpretación de los resultados, las limitaciones del diseño y la conducta durante el estudio.Se finaliza exponiendo los métodos de archivo y aseguramiento de la calidad, el personal del estudio, los recursos, el equipamiento y la comunicación de los resultados.

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Grado de validez interna: El documento corresponde a un protocolo de implementación y evaluación de una guía de monitorización médica y ambiental (vigilancia) en un ambiente de exposición laboral a un agente causante de asma ocupacional.Está bien justificado y el protocolo es detallado. La revisión bibliográfica es detallada y el método presentado parece apropiado. Sin embargo, su utilidad como publicación es escasa, debido a que no presenta resultados.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P2 10%. Presenta un agente de riesgo para asma ocupacional, cuya importancia se presenta en la introducción, pero no se portan evidencias que tengan su origen en resultados del estudio.P9 25%. Presenta un protocolo de vigilancia pero no se demuestra su utilidad real. El alcance de dicho protocolo es limitado por las características particulares de la muestra (un agente en específico, un ambiente laboral muy acotado).P19 50%. Propone un método detallado de evaluación de exposición, pero no validado.

Occupational asthma–detection, surveillance and prevention of the disease burdenSim M, Abramson M, LaMontagne T, Aroni R, Elder D, Peeters A.Monash Univerisity. 2005.

Objetivo: Sintetizar con valoración crítica el conocimiento disponible sobre asma ocupacional en la comunidad de Victoria (Australia) y estimar, dentro de lo posible, el impacto en salud, economía y carga social de esta enfermedad.Pregunta de Investigación: Múltiples. Tipo de Estudio: Guía Clínica. Múltiples diseños reportados en el documento en base a preguntas de investigación, desde revisión sistemática a estudios cualitativos para fundamentar recomendaciones finales.

Resultados Principales:El asma ocupacional corresponde al 15% de los casos de asma convencional en la población adulta. Existen escasos estudios respecto a la epidemiología de la enfermedad, y éstos mencionan amplios rangos de incidencia entre 13.1 y 174 casos por millón habitantes laboralmente activos. Las razones de esta dispersión pueden tener que ver con riesgos diferenciales entre poblaciones de presentar asma ocupacional, sin embargo es también probable que diferencias metodológicas entre estudios expliquen importantemente esta última.

La enfermedad es potencialmente prevenible, lo que hace su estudio una prioridad importante en salud ocupacional considerando sus consecuencias en salud, económicas y sociales.

Los gatillantes laborales más frecuentemente reportados en programas de vigilancia de asma ocupacional son los isocianatos, polvos de madera y partículas de látex en polvo. Concordantemente, entre las profesiones más asociadas a la enfermedad se cuenta a pintores con pinturas en spray, panaderos, profesionales del área de la salud y profesionales que trabajan con maderas.

Respecto de la exposición al agente de riesgo una vez diagnosticada el AO, la literatura indica que retirar al trabajador del contacto con el agente, puede ayudar al a remisión de los síntomas de asma aunque la sensibilización permanecerá con recurrencia de la sintomatología si se vuelve a exponer. Si hay retraso en el diagnóstico el trabajador podría desarrollar sintomatología con exposiciones a otros agentes de riesgo y no sólo al agente específico.

Se mencionan 11 programas de vigilancia de países como Francia, Australia, Canadá, Singapur, Finlandia, Italia y otros y para cada uno de ellos se calculan las incidencias de AO por millón de trabajadores.Se evalúa además críticamente el desempeño del programa de vigilancia australiano de enfermedades respiratorias ocupacionales SABRE (Surveillance of Australian Workplace-Based Respiratory Events). Asimismo se realiza un análisis en grupos de trabajo (focus groups) de

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pacientes con asma ocupacional detectados mediante este programa de vigilancia. En base a estos resultados pudo realizarse un modelo que permitió determinar la carga de morbilidad que conlleva esta enfermedad. Se estimó que en Victoria, el asma ocupacional está más bien asociada con una carga de discapacidad que de mortalidad. El asma ocupacional sería responsable de la pérdida de 1000 DALYs (años de vida saludable ajustados por discapacidad), correspondiendo al 0.2% de la carga total de DALYs en Victoria. El 80% de estos DALYs fueron perdidos antes de los 65 años y un fenómeno similar se vio con el consumo de recursos de salud. Se estimó que el asma ocupacional se asoció a la utilización de aproximadamente el 0.1% de los gastos estatales directos en salud, una cifra atribuible ampliamente al alto uso de fármacos entre pacientes afectos.

En cuanto a las intervenciones para prevenir asma ocupacional, se detectaron un total de 17 estudios que respondían esta pregunta, sin embargo, la calidad metodológica de los mismos fue limitada. La evidencia más sólida fue encontrada en el escenario de exposición a látex.

Validez Interna:Existen variadas metodologías de investigación incluidas en este artículo, que van desde la revisión sistemática hasta los estudios cualitativos. En general el proceso de desarrollo parece aceptable, si bien hay restricciones de búsqueda que pueden limitar importantemente los resultados. Hay una evaluación general de calidad incluida en el desarrollo del manuscrito y las limitaciones de los resultados encontrados son reconocidas por los autores.

Grado de Respuesta a PreguntasP1 75%: Se reportan datos internacionales respecto a la carga epidemiológica del asma ocupacional en varios países. No hay datos nacionales.P2 75%: Se especifican las industrias con mayor riesgo de presentar asma ocupacional como parte de la revisión.P9 75%: Se menciona el sistema SABRE para la vigilancia de casos de enfermedades respiratorias ocupacionales y establecen algunas características sobre el rendimiento del mismo.P14 75%: Se indica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición y el problema que resulta de un diagnóstico tardío.P15 100%: Se establecen las industrias y agentes de mayor riesgo descritos en asma ocupacional.P21 75%: Se mencionan guías generales y comentarios sobre rendimiento de estrategias de control para el asma ocupacional. P23 75%: Se establecen medidas indirectas del impacto del asma ocupacional en índices de discapacidad, uso de recursos de salud, entre otros.

Assessing and treating work-related asthma.Stoughton T, Prematta M, Craig T. Allergy AsthmaClin Immunol. 2008 Dec. 15;4(4):164–71.

Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre la evaluación y el tratamiento del asmaasociada al trabajo, incluyendo la forma ocupacional.Pregunta de Investigación: No aplicable.Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.

Resultados Principales:La revisión menciona algunos conceptos relevantes desde otros estudios. Se establece que entre el 3 y 29% de los casos de asma tienen un gatillante ocupacional y que su sintomatología puede persistir aún con el retiro del agente causal. Entre los trabajos más importantemente asociados al asma ocupacional están las industrias madereras, administración pública (incluyendo policía y bomberos), personal de la salud y, en algunos estudios, cosmetólogos. Financieramente el problema es relevante por cuanto una proporción importante de trabajadores disminuye sus ingresos por este problema y hasta un 30% permanece desempleado tras el diagnóstico.

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La fisiopatología de la enfermedad reúne gatillantes inmunes como no-inmunes. Esto último puede hacer que pruebas basadas en la detección de inmunidad, como los niveles de inmunoglobulina E, sean insensibles en muchos casos del diagnóstico. Entre las herramientas diagnósticas, la historia clínica es el pilar inicial y se completa con mediciones de PEF, espirometría, niveles de inmunoglobulina E y test de provocación para antígenos sospechosos.

Estudios han demostrado que la historia clínica tiene un valor predictivo positivo del 63% y uno negativo del 83% al ser comparado con pruebas específicas de inhalación, que son consideradas como el estándar de oro para el diagnóstico. El examen del PEF seriado en varias oportunidades por expertos brinda una sensibilidad y especificidad entre el 73 a 86% y 74 a 100%, respectivamente. Algunos estudios han mencionado que un incremento en los eosinófilos del esputo puede incrementar el rendimiento de pruebas como el PEF en un 8.2% de sensibilidad y 18% de especificidad, respectivamente.

En cuanto a las intervenciones, el tratamiento específico del asma ocupacional no difiere del asma convencional. Los esteroides inhalatorios son usados como terapia de mantención a los que se agregan broncodilatadores para episodios sintomáticos. Se sugiere retirar a los trabajadores del sitio de exposición, cosa que no parece ser tan necesaria en el caso de trabajadores con asma exacerbada por una exposición laboral. El pronóstico se relaciona con la precocidad del diagnóstico en relación a la aparición de los síntomas, la normalidad de la función pulmonar y el retiro precoz de la exposición en los agentes sensibilizantes. La identificación de los pacientes y la intervención son cruciales para mejorar los aspectos clínicos y económicos para el paciente. Por ello, se ha sugerido que los empleadores identifiquen a los trabajadores con AO y se maneje el ambiente eliminando o reduciendo el agente causal (especialmente cuando el riesgo es alto). Se deben implementar programas de vigilancia en que los expuestos tengan un screening por personal de salud y de seguridad. Se usan cuestionarios, pruebas de función pulmonar y tests inmunológicos. La vigilancia debe tener mayor periodicidad en aquellos que ya han desarrollado asma, presentan rinitis y también los que presentan test inmunológicos positivos. En estos últimos, se debe recomendar la reducción de la exposición al momento de detectar la sensibilización

Validez Interna:No aplicable considerando que se trata de una revisión narrativa de la literatura. Como tal, el texto no aporta evidencia nueva sobre el tema, sólo resume algunos aspectos importantes para los autores.

Grado de Respuesta a PreguntasP1 50%. Menciona datos de prevalencia en distintos países, pero no es un estudio que en sí mismo mida la prevalencia.P2 50%. Menciona rubros de actividades económicas con exposición a agentes P4 75%. Detalla los mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos, así como la clasificación de AOP9 25%. Se refiere a la necesidad de establecer programas de vigilancia con screenings aplicados por personal de salud y seguridad. Menciona la periodicidad de las evaluaciones de acuerdo al resultado del tamizaje y también menciona la acción de intervención cuando se detecta sensibilizaciónP11 25%. No se refiere como tal a screening pero menciona la importancia de la historia ocupacional y otros exámenes con su sensibilidad y especificidad en el contexto de hacer el diagnóstico de asmaP13 50%. Menciona en el contexto de realizar el diagnóstico, las diferentes alternativas de exámenesP14 25%. Sugiere el retiro del trabajador en el caso del AO por agentes específicos y no así en el caso de exacerbación del asma preexistente

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Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement.Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, Beach J, Beckett W, Bernstein D, et al. Chest. 2008 Sep.;134(3 Suppl):1S–41S.

Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible sobre el asma asociada al trabajo (asma exacerbada por el trabajo y asma ocupacional).Pregunta de Investigación: No aplicable por tratarse de una guía clínica.Tipo de Estudio: Guía Clínica (American College of Chest Physicians).

Resultados Principales:El asma asociada al trabajo compromete dos entidades clínicas: el asma ocupacional y el asma exacerbada por el trabajo. Su prevalencia es desconocida, pero se estima que compromete hasta el 25% de los casos de asma convencional. Se define como asma exacerbada por el trabajo al asma que es gatillada por una sustancia del ambiente (irritantes, alérgenos, etc.) entre trabajadores que tienen el diagnóstico de asma preexistente. El término asma ocupacional se refiere al asma aparecida de novo o al gatillo de un asma quiescente (pacientes que en la infancia eran asmáticos, pero que estaban en remisión hace años). Esta última puede ser gatillada por sustancias de alto (>10 Kd) o bajo (<10 Kd) peso molecular.

Los autores reconocen como una limitante esencial en el establecer recomendaciones sólidas para el asma asociada al trabajo está en la poca disponibilidad de estudios de alta calidad metodológica que permitan avalar recomendaciones en forma sólida. Sin embargo, se realizan las siguientes recomendaciones respecto al diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional:

• Toda persona con un diagnóstico de asma nuevo o con deterioro de un asma preexistente debe ser interrogada en búsqueda de un componente asociado al trabajo.

• En toda persona con sospecha de asma asociada al trabajo debe obtenerse una historia de labores específicas, exposiciones, industria, uso de métodos de protección y presencia de enfermedades respiratorias en sus colegas. Debe además consultarse el material en cartas de seguridad respecto a las exposiciones a las que está sometido. La historia clínica debe contener el inicio y temporalidad de los síntomas (especial énfasis en relación temporal con periodos en y fuera del trabajo), uso de medicamentos y análisis de la función pulmonar.

• Entre individuos que tienen asma que no era causada por una exposición laboral, pero que subsecuentemente empeora durante el trabajo, debe considerarse el diagnóstico de asma exacerbada por el trabajo, el que está usualmente basado en sintomatología, cambios en el uso de medicamentos o pruebas de función pulmonar relacionadas con el trabajo.

• En personas con sospecha de asma ocupacional inducida por un sensibilizador, adicionalmente a la documentación de la historia ocupacional, se sugiere la realización de pruebas objetivas complementarias (mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo, pruebas de provocación con metacolina, evaluaciones inmunológicas, pruebas en esputo inducido, entre otras) para mejorar la probabilidad de diagnóstico.

• En individuos con sospecha de asma asociada al trabajo que están actualmente expuestos a sus labores, el registro de mediciones seriadas de flujo espiratorio máximo como parte de la evaluación diagnóstica es recomendable. Óptimamente las mediciones deben realizarse un mínimo de 4 veces al día por al menos 2 semanas de exposición al trabajo y 2 semanas sin exposición laboral.

• Entre personas con asma ocupacional asociadas probablemente a un sensibilizador y que están trabajando en el sitio de exposición, es recomendable realizar una prueba de provocación con metacolina para obtener mediciones de reactividad inespecífica de vías aéreas durante un periodo laboral activo. El test se debe repetir durante un periodo de al menos 2 semanas sin exposición laboral para identificar cambios asociados al ambiente laboral.

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• En individuos con un asma ocupacional supuestamente asociada a un sensibilizador se sugiere realizar pruebas inmunológicas (test cutáneos o cuantificaciones de IgE específica in vitro) para identificar la sensibilización a un alérgeno específico.

• En personas con asma ocupacional asociada a un sensibilizador, una prueba de provocación específica (si está disponible) es recomendable cuando existen dudas en el diagnóstico etiológico específico. Sin embargo, esta prueba sólo debe realizarse en lugares especializados y con supervisión médica durante la ejecución del examen.

• Para todo paciente con asma asociada al trabajo debe intentarse el control de las exposiciones. Se recomienda el retiro de pacientes con asma ocupacional asociadas a un sensibilizador de mayores exposiciones al agente causal en adición a otras alternativas terapéuticas en el manejo del asma.

• En individuos con asma inducida por irritantes o asma exacerbada por el trabajo, el grupo de trabajo sugiere optimizar el tratamiento del asma y reducir la exposición a gatillantes laborales relevantes. Si esta estrategia no es exitosa, se sugiere el cambio a un ambiente laboral con menos gatillantes para controlar el asma.

• En trabajadores que están potencialmente expuestos a agentes sensibilizantes o niveles no controlados de irritantes, el equipo sugiere realizar prevención primaria a través del control de las exposiciones (eliminación, sustitución, modificación de procesos, uso de ventiladores y control ingenieril).

• Un individuo con asma ocupacional representa potencialmente un evento de salud centinela. Se sugiere que frente a la detección de un caso se evalúe el ambiente laboral para identificar y prevenir otros casos de asma ocupacional en el mismo ambiente y para ambientes laborales con potencial exposición a agentes sensibilizantes, el panel sugiere la adopción de medidas de prevención secundaria, incluyendo vigilancia médica con herramientas como cuestionarios, espirometría y pruebas inmunológicas, si están disponibles.

Validez Interna:No aplicable por tratarse de una guía clínica. Los autores reconocen que por las limitantes en la cantidad y calidad de publicaciones disponibles en asma asociada al trabajo, no fue posible tomar una estrategia formalmente basada en evidencias y ésta fue reemplazada por un documento de consenso.

Grado de Respuesta a PreguntasP1 50%: Hay algunas cifras respecto a la magnitud del problema en esta revisión. Se detallan limitantes metodológicas al respecto.P2 75%: Se mencionan las industrias más comúnmente asociadas a asma asociada al trabajo.P3 75%: Se establece amplia variabilidad en el tiempo de recuperación de los trabajadores en asma ocupacional P4 75%: Se mencionan la clasificación del asma ocupacional.P5 100%: Se especifican tiempos de latencia y agentes relacionados respecto al curso clínico de la enfermedad.P6 100%: Se mencionan las manifestaciones clínicas más relevantes en asma ocupacional. P9 50%: Existen sugerencias para la realización de programas de vigilancia propuestos. P13 75%: Se establecen las características clínicas básicas para el diagnóstico de asma ocupacional y síndrome de vías aéreas reactivas, la forma mejor descrita de asma ocupacional gatillada por irritantes. P15 75%: Se especifican los factores de riesgo más comunes en asma ocupacional. P21 75%: Se enuncian medidas de mitigación generales para el control de asma ocupacional.P22 50%: Se especifican programas de prevención primaria para el control del asma ocupacional, pero se indican también las limitantes en la evidencia disponible para su recomendación general.

Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthmaTarlo S, Liss G

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Occup Environ Med 2005;62:288–289Objetivo:Comentar el estudio de Nicholson et al (Nicholson PJ, Cullinan P, Newman Taylor AJ, et al. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005;62:290–9).Pregunta de investigación o hipótesis: no se describeTipo de estudio: Comentario

Resultados principalesLos autores comentan que el estudio de la referencia está bien escrito y es oportuno. Dicho estudio establece que el asma ocupacional es la enfermedad pulmonar ocupacional crónica más común en países industrializados, pero no está claro qué datos utilizar para medir la reducción en las tasas que se plantean como objetivo, si una nueva o las ya existentes. Comentan que las medidas preventivas primarias (remoción de los agentes alérgenos del lugar de trabajo, reemplazo por una alternativa segura o su manejo en contenedores sellados), deberían provocar una caída cercana al 100% en la ocurrencia del asma ocupacional alérgica. Por ello, esta debiera ser la medida preventiva esencial, aún si puede lograrse solo en forma parcial. En este último caso es difícil medir el impacto de la prevención primaria, pues habitualemnte se usa simultáneamente con prevención secundaria.Comentan también que aunque la evidencia disponible no es concluyente, se debe recomendar implementar vigilancia médica en lugares donde los trabajadores están expuestos a agentes alérgenos, y realizar seguimiento de los programas para medir su impacto; también recomiendan informar si los programas son de implementación obligatoria o voluntaria, y a qué umbral de riesgo deben ser implementados en un lugar de trabajo.En base a la experiencia de los autores, comentan que la implementación de un programa de prevención puede presentar dificultades, como la dificultad de verificar su implementación en lugares pequeños, la falta de un médico en lugares pequeños, la preferencia de algunos trabajadores de acudir a sus propios médicos en vez de al médico de la compañía, escasez de empleados gubernamentales para supervisar el cumplimiento de los programas, y la práctica de notificar a las compañías previo a las inspecciones. A pesar de ello, programas de esta naturaleza han demostrado ser exitosos en la reducción del asma ocupacional, aunque con mayor impacto en compañías grandes que en las más pequeñas.Otro elemento relevante es educar a los trabajadores y a los médicos en la detección y diagnóstico precoz de este cuadro.Comentan también sobre los métodos para pesquisar asma ocupacional, en lo cual lo establecido por el estudio es similar a otras guías, excepto en la interpretación a la respuesta normal de metacolina “dentro de 24 horas de la exposición” al alergeno, el cual consideran de bajo valor predictivo para descartar el cuadro, ya que otros estudios señalan que esta situación es de muy baja ocurrencia. Aclaran que este test al realizarse dentro de 24 horas “después” de la exposición es de mucha utilidad si la respuesta es normal, para excluir casos de asma ocupacional, tal como se señala en las guías de la Sociedad Toráxica Americana. Estiman que por ello es importante analizar al paciente cuando aún está en su lugar de trabajo, expuesto al alérgeno.El análisis del historial clínico también es útil, pero debe hacerse cuando el paciente aún forma parte del ambiente laboral, ya que estos datos son de difícil acceso cuando el trabajador ha dejado la compañía.Finalmente señalan que es importante considerar a estos casos como pacientes centinela, que debieran motivar a examinar a los otros trabajadores del lugar.

Grado de validez interna: Es un comentario a otro estudio, en el cual contrastan los datos con resultados de otros estudios y con recomendaciones de otras guías. No hay resultados propios de este trabajo.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:

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P9 25%. Mencionan la necesidad de hacer un programa de vigilancia pero no establece un protocolo completoP13 25%. Aborda un solo examen el cual presenta resultados disímiles con otros estudios. Comenta sobre la oportunidad de la ejecución de los exámenes.P14 25%. Destaca que la exposición debe discontinuarse lo antes posible.P21 25%. Menciona algunas medidas destinadas a evitar el contacto con los alérgenos, que debieran ser altamente efectivas.

Prevention of occupational asthma—practical implications for occupational physiciansTarlo Susan M, Liss Gary M. Occupational Medicine 2005;55:588–594Objetivo:Revisar la literatura para la recopilación de la información sobre asma y prevenciónPregunta de investigación o hipótesis: no se describeTipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesMedidas de prevención primaria: Se listan los estudios relacionados con látex, isocianatos, enzimas de detergentes, alérgenos del agro y granjas y sales de platino. Las estrategias son la identificación de susceptibles y cambio de puesto de trabajo a áreas con menos agentes sensibilizantes, evitar la exposición a irritantes a los asmáticos por enfermedad común, medidas de control ingenieriles (cambio de producto, ventilación, cambio del proceso, tecnología para reducción de polvo, buenas prácticas), medidas administrativas (rotación, descansos, turnos), equipos de protección personal.Asma inducida por irritantes: importancia de la protección personal y de las medidas de higiene industrial para evitar accidentes que aumenten la concentración de irritantes en forma aguda. Disminuir la exposición ambiental a irritantes, beneficia a los asmáticos previos para que no agrave su asma. Los estudios epidemiológicos sugieren que la exposición crónica a niveles leves o moderados de irritantes podrían inducir asma, pero esta asociación no se ha probado aún.Asma inducida por sensibilizantes: 1.- hay susceptibilidad del huésped ya que el 5% o menos de los expuestos desarrolla asma. Se han descrito genotipos específicos, atopia y uso de tabaco. La atopia es importante en los pacientes que desarrollan una respuesta de Ac mediada por IgE cuando están expuestos a alergenos de alto peso molecular como proteínas animales y plantas. Este antecedente tiene bajo valor predictivo por lo que no es útil usarlo como discriminador en evaluaciones preocupacionales ya que un porcentaje pequeño desarrolla asma y con una medida así quedarían fuera personas que no la desarrollarían. Se recomienda que los niños con asma y alergias (atopia) sean aconsejados por su médico que posteriormente eviten este tipo de exposiciones laborales. 2.- niveles de exposición. A mayor concentración del agente, mayor número de trabajadores sensibilizados. Hay relación dosis-respuesta (Tarlo SM en Am J Ind Med 1997;32:517–521). Se describe la diferencia en incidencia de asma en un período de cuatro años en empresas con TDI > 0.005 ppm versus empresas con menores niveles. Ejemplo de la efectividad de la reducción de la exposición fue la sustitución de guantes de látex y/o la disminución de la exposición a látex y polvos, en el personal de salud que disminuyó la incidencia de asma y las incapacidades por esta causa, estudio realizado en Ontario, Canadá. También se plantea que si bien no es factible eliminar la exposición, el reducir los niveles produce efectos en la disminución del riesgo de sensibilización en trabajadores de laboratorio y en el caso de los panaderos, se sospecha que se produce también esta disminución.Medidas de prevención secundaria: su objetivo es el uso de indicadores que detecten precozmente la sensibilización y que detecten cambios del nivel de sensibilización en los trabajadores con AO antes de que elcuadro clínico sea permanente. Se basa en la vigilancia de trabajadores expuestos. Los test de tamizaje son prick tests (para alérgenos de alto peso molecular y con detección de anticuerpos IgE), cuestionarios y espirometría, para distintas ocupaciones como trabajadores del campo, pintores, formuladores de detergentes, productores de espumas y manipuladores de sales de platino. La intervención es sacarlos de la exposición una vez hecho el

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diagnóstico. Hay algún grado de evidencia de la efectividad de estas medidas, pero no está claro cuál de ellas y en qué magnitud aportan, ni cuál es la frecuencia con que deben realizarse. En la industria de detergentes, con exposición a enzimas se ha sugerido el uso de cuestionarios, prick tests y espirometría cada 6 meses durante dos años y luego anualmente. Cuando se han detectado alterados en este seguimiento y se han retirado de la exposición a otros trabajos sin riesgo, la incidencia ha disminuido. En trabajadores expuestos a sales de platino, el prick test ha mostrado un alto valor predictivo para el desarrollo de AO. Algunos trabajos muestran que el 100% ha desarrollado síntomas posteriores si no se retiran de la exposición. En el caso de alérgenos de bajo peso molecular (TDI por ej), la relación es menos clara porque muy pocos trabajadores producen Ac IgE detectables. La aparición de síntomas nasales, no es un indicador pronóstico para el desarrollo de AO. Por ello, los sistemas de vigilancia se basan en cuestionarios autoadministrados y espirometría, más otros estudios SOS. En 1983 en Ontario, Canadá, para el agente TDI, el sistema de vigilancia exigió el uso de cuestionario de síntomas cada 6 meses, la espirometría si el cuestionario estaba alterado o mínimo cada 24 meses. Si había síntomas tipo asma o si la espirometría mostraba una caída del VEF1 o CVF de al menos un 15%, los trabajadores pasaban a la etapa de evaluación médica. El seguimiento de este programa no se realizó, pero estudios retrospectivos muestran que al comienzo hubo aumento de casos por mejora de la vigilancia, luego se estabilizaron y posteriormente disminuyeron los casos de incapacidades permanentes. Es importante recalcar que los incapacitados previos al programa tenían más tiempo de síntomas y marcadores de asma más severa, lo que demuestra la relación de temporalidad entre un diagnóstico más temprano y niveles de gravedad menos severa del asma. Empresas en programa tuvieron un promedio de 1,7 años de síntomas vs 2,7 de empresas no en programa. Se midió el rol de la espirometría en una de las empresas, y se encontró que este examen daba falsos positivos cuando no había síntomas en el cuestionario, por lo tanto, la espirometría no agregaba valor a la vigilancia. Pero también el cuestionario de síntomas palicado en una panadería, mostró falsos negativos lo que hacía que la espirometría sí le agregaba un valor cuantitativo en este caso. La diferencia entre ambas industrias estaba en el grado de medidas de seguridad que eran mayores en la fábrica de espumas con TDI.En el estudio de Ontario para TDI, el monitoreo ambiental y la vigilancia médica disminuyo la incidencia de AO. Lo que no se pudo medir es si el efecto de la reducción se debió a disminución de los niveles, el reemplazo por robots, la intervención educativa, los EPP o la detección precoz de casos que fueron retirados de la exposición.Medidas de prevención terciaria: para disminuir el grado de discapacidad. Sacar o disminuir la exposición, monitoreo médico, tratamiento del asma, inmunoterapia.Para asma por irritantes, el uso de corticosteroides se ha demostrado útil en algunos trabajos. El manejo es semejante al del asma no ocupacional y se debe disminuir la exposición. Para el asma por sensibilizantes, el pronóstico se relaciona con la no exposición nueva al agente causante ni a otros agentes con los que haya reacción cruzada. Algunos trabajos indican que el uso de casco con suplemento de aire (air supply helmet respirator) puede ayudar a evitar la exacerbación del AO cuando ocasionalmente hay que realizar tareas con presencia del alérgeno. La inmunoterapia aún no es un tratamiento estándar.

Grado de validez interna: la publicación indica que es una “revisión profunda” sin mencionar el tipo de estudio “revisión sistemática”. Realiza una búsqueda en pubmed utilizando dos palabras claves “asma” y “prevención”. Intenta dar respuesta a una pregunta sensible. No deja claro si la búsqueda fue detallada y exhaustiva, menciona solo Pubmed como fuente de búsqueda y no menciona los tipos de estudios encontrados ni la calidad de éstos, ni criterios de inclusión o exclusión. Tampoco hay mención sobre los resultados similares o dispares de los estudios. Si se utiliza la pauta de análisis de una revisión sistemática, no cumple con los requisitos de rigurosidad, pero sí es un esfuerzo por sintetizar información de publicaciones y por ello se deja como revisión narrativa. La descripción no indica los resultados en términos de OR o RR para la efectividad de las intervenciones. La efectividad de los programas no está medida ya que la autora indica que es

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difícil discriminar entre las intervenciones ingenieriles, administrativas y de protección al trabajador en términos de educación, EPP y remoción de la exposición.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P1 0%. Se listan los agentes pero no se especifican cifras de prevalencia. Menciona que el 5% de los expuestos a sensibilizantes desarrolla AO.P2 25%. Se listan los agentes y el tipo de industria pero no se hace mención a si ésos son todos o qué parte del universo total de expuestos abarca. P3 25%. Para látex indica que hay relación dosis respuesta. En sales de platino se indica que si no se retiran, el 100% de los alterados iniciales desarrolla AOP8 50%. Dependiendo del tipo de asma, el autor menciona la susceptibilidad individual por genotipo y por estilos de vida, el antecedente de atopia o de otras alergias, la presencia de irritantes en caso de asmas pre existentes y la relación dosis respuestaP9 25%. Menciona la vigilancia de Ontario Canadá en 1983 indicando la periodicidad de la encuesta y de la espirometría. En cuanto al seguimiento menciona las alteraciones en encuesta o en espirometría para pasar a evaluación médica.P11 25%. Menciona los cuestionarios pero no dice si están validados ni se refiere a él en cuanto a contenido, sensibilidad o especificidad. Lo mismo para espirometría que es mencionada como prueba de tamizaje al igual que prick test que tendría valor predictivo positivo (sin mencionar cuanto) para los expuestos a sales de platino. No es un estudio de pruebas diagnósticas ni de tamizaje sino que se hace referencia a lo que se usa sin analizar su pertinencia como tal.P14 25%. En caso de exposición a sales de platino, indica que el 100% desarrollarán AO si no son retirados de la exposición. Para otros agentes se menciona junto a la alternativa de disminuir el grado de exposición pero no se da una recomendación clara.P21 50%. Se mencionan en los niveles de prevención primaria

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