Medicina transfusional en neonatos protocolos de transfusión (1)

7/26/2019 Medicina transfusional en neonatos protocolos de transfusin (1)

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TRANSFUSIN

EN NEONATOS

Armando Corts B; M.D. Patlogo ClnicoProfesor Titular, Jefe Departamento de PatologaUniversidad del Valle, Cali Colombia

Director Hemocentro del Valle del [email protected]


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SHOT- Casos Peditricos

IBCT: Incorrect blood component transfusedSRNM: Special requirements not metI&U: Inappropriate, unnecessary and under/delayed transfusionHSE: Handling and storage errorsTAD: Transfusion-associated dyspnoeaPUCT: Previously uncategorised complication of transfusion

Riesgo: 13:100,000 en adultos18:100,000 en pediatra37:100,000 en < 1 ao, 50% < de 4 sem

Errores ms comunes:1. Transfusin del componente incorrecto2. Errores en manipulacin y almacenaje3. Transfusin innecesaria o inapropiada

http://www.shot.uk.org


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Alerta sugerida caja negra paratransfusin alognica

AUMENTA RIESGOS:

Mortalidad

Estancia en UCI y hospital

Readmisin hospitalaria

Morbilidad

Infeccin nosocomial y septicemia

TRALI FMO SIRS SDRA ACV

Ventilacin mecnica prolongada

Vasoespamo

Falla cardaca de gasto bajo y TACO

Fibrilacin atrial

Paro cardaco

Falla renal

Tromboembolismo

Recurrencia cncer y leucemia

ITT

Toxicidad plstico mercurio plomo

Hipertensin pulmonar neumopata crnica

Retinopata de prematuridad

Enterocolitis necrotizante

Hemorragia intraventricular

dos Santos AM. 2011; J Pediatr 159:371-376

Christensen RD. 2011; J Pediatr 158:349-350, 2011

Baer VI. J Perinatol 2007; 27:790-96

Christensen RD. Transfusion 2008; 48:2281-84

dos Santos AM. J Pediatr 159:371-376, 2011

Strauss RG.J Pediatr. 2000;136(2): 215-219.

Strauss RG. Transfusion. 1996;36(10):873-878.

Dani C, Arch Dis Child Fetal Neo Ed 89:F408-F411, 2004

Hirano K, Arch Dis Child Fetal Neo Ed 84:F188-F193, 2001

Ng PC,. Arch Dis Child Fetal Neo Ed 84:F101-F105, 2001

Elabiad MT,. Pediatrics 128:331-334, 2011

Mally P,. Am J Perinatol 23:451-458, 2006

Paul DA, Pediatrics 127:635-641, 2011

Gauvin F, Paediatr Child Health 14:55A, 2009

Li G, Transfusion 51:338-343, 2011


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PREMATUROS DE BAJO O

MUY BAJO PESO AL NACER

1. Anemizan rpida/- muestreo y bajo volumen (< 100 ml)

2. Limitada capacidad producir nuevos GR, sensor EPO

3. Alto nivel Hb F (60-80%) > afinidad que Hb adulto

4. Acelerada tasa metablica en adaptacin extrauterina

Circulacin inmaduraReserva fisiolgica limitada

Inmadurez de respuesta inmune

Aumentada susceptibilidad a dao oxgeno

Sensibilidad hipovolemia y fro

Grupo de pacientes ms transfundido Mayor longevidad Extremada/ susceptible complicacin y mortalidad

Variacin prctica transfusin


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Aloinmunizacin

Post

-

transfusin en Neonatos

90 neonatos reciben 1269 transfusiones de donantes diferentes

Sin produccin de aloanticuerpos

Ludvigsen C, et al. Am J. Clin Pathol 87:250/87

30 neonatos recibieron 139 transfusiones de donantes repetidos (4/RN)

Sin produccin de aloanticuerpos

Strauss RG, et al. Transfusion 40:1463/2000


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Paciente < 4 meses

Coombs indirecto(preferible suero madre)

Negativo Positivo

Grupo A, B, AB

Test anti-A y anti-B

Grupo O

Transfundir

grupo O compatible

Negativo Positivo

Tx grupo

especfico

No muestra

No test

GR Ag negativo y Cruce

Continuar test

hasta anticuerpono demostrable

ABO- D

Coombs directo?

Aloinmunizacin raraRepetir test =

> perdida iatrognica sangre


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Enfermedad injerto vs husped
http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cderm%5Cimages%5CLarge%5C1776der0478-07.jpg&template=izoom2http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cderm%5Cimages%5CLarge%5C1776der0478-07.jpg&template=izoom2http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cderm%5Cimages%5CLarge%5C478gvhh.JPG&template=izoom2http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cderm%5Cimages%5CLarge%5C478gvhh.JPG&template=izoom2http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cderm%5Cimages%5CLarge%5C478gvhh.JPG&template=izoom2


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CONDICIONESQUE

FAVORECEN EIVH

1. Paciente inmunodeficiente

2. Grado idntidad HLA donante y receptor

3. Nmero linfocitos T transfundidos ycapacidad para proliferar

Donaciones dirigidas

Sangre de < 72 horas Exanguno-transfusiones

No irradiacin 1985

(costos y conciencia)

1.0No familiar

1.4Primo segundo grado

2.6Primo primer grado3.9Hermano (a)

4.1Segundo grado

7.2Padre

Riesgo relativoDonante

Anual Meeting AABB, 1992

Irradiacin universal en todos los nacidos hasta los 4 6 12 meses


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GUIA: INDICACIN COMPONENTES IRRADIADOS NEONATOS

1 Fetos sometidos a TIU y RN que recibieron TIU y receptoresexanguinotransfusin

2 Prematuros con menos de 1.200 g al nacer3 Cualquier paciente con:

a.Inmunodeficiencia celular conocida o sospechadab.Neonatos de familias con sospecha de inmunodeficiencia heredada

4 Cualquier paciente con:

a.Componentes sanguneos de familiaresb.Componente plaquetario HLA cruzado o compatible

5 Receptores de trasplantes de clulas progenitoras hematopoyticasalognicas u autloga y pacientes con alteracin hematolgica contrasplante de clulas madres inminenteTransfusin de granulocitos

INDICACIONES CONTROVERTIDASNeonatos a trminoInfantes prematuros durante la infancia, que no recibieron transfusinintrauterinaInfantes sometidos a oxigenacin por membrana extracorprea

Linfocitopenia severa


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CMV AT en neonatos

> tasa en adultos = < tasainfeccin neonatos

Riesgo ENFERMAR

Pre-trminos politransfundidos = 6-8 cm H2O

Hb < 15 g/dl, en un infante con:a.Oxigenacin por membrana extracorpreab.Enfermedad cardiaca congnita cianosante

* > 6 episodios apnea en 12 h o 2 episodios en 24 h que requieran bolsa y mascara ventilacin, mientras reciben metilxantinas

** FC > 180 latidos por minuto por 24 horas. FR > 80 respiraciones por minuto por 24 horas

*** Ganancia de peso < 10 g/da observado en 4 das despus de recibir >= 100 Kcal/kg/da

Determinantes:


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Red Blood Cell Transfusion: DecisionMaking in Pediatric Intensive Care Units

Figaji AA. Pediatr Crit Care Med 11:325-331, 2010Rouette J, Ann Surg 251:421-427, 2010Lacroix J. N Engl J Med 356:1609-1619, 2007Karam O. Pediatr Crit Care Med 12:512- 518, 2011de Oliveira CF. Intensive Care Med 34:1065-1075, 2008Laverdire C. Pediatr Crit Care Med 3:335-340, 2002Du Pont-Thibodeau G. Ranimation 21:S94, 2012Harrington K, Pediatr Crit Care Med 12: A82, 2011Nahum E, J Intensive Care Med 19:38-43, 2004Gibson BE,. Br J Haematol 124:433-453, 2004Bernire J, Ranimation 12:592-602, 2003Kwiatkowski JL. Transfus Sci 21:63-72, 1999Willems A, Crit Care Med 38:649-656, 2010Henling CE,. J Thorac Cardiovasc Surg 89:914-920, 1985Kawaguchi A,. Circulation 70:130-137, 1984Cholette JM, Pediatr Crit Care Med 12:39-45, 2011

Estable: PAM no < 2 DS por debajo de lo normal para la edad y soportecardiovascular (vasopresor, inotrpicos y fluidos) no han sido aumentados

en las ultimas dos horas

Determinantes:1. Estabilidad hemodinmica

2. Umbral de Hb

3. Cardiopata

Lacroix J, Demaret P, Tucci M. Semin Perinatol 36:225-231, 2012


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2014

Disminucin significativa del # deunidades GR/neonato y de tasa deexposicin a donantes

No significativa para enterocolitisnecrotizante, muerte, dao cerebralretinopata del prematuro y displasia BP


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USO DE PLAQUETAS


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RIESGO RESIDUAL

1 : 205,000HBV

1 : 1,935,000HCV

1 : 2,135,000HIV

Riesgo transmisin viralPlaquetascontaminadas

1:1,000

Reaccin sptica

1:50,000

Riesgo Bacteriano

Muerte

1:100,000

Goodnough LT e t al. NEJM 1999;341:126-7Blajchman, Dev Bio 108:59-67; 2002

EL RIESGO DE RECIBIR PLAQUETACONTAMINADA CON BACTERIAS

ES 10 a 1000 VECES MAYOR

QUE EL RIESGO COMBINADO DE

INFECTARSE POR VIH, HCV, HBV Y HTLV 11

Blajchman MA. Vox Sang 2004; 87(Suppl. 1):S98S103


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Trombocitopenia Neonatal

Trombocitopenia: 2235% infantes admitidos UCI50% neonatos pretrmino enfermos

75% neonatos MBPN

Trombocitopenia neonatos:

75%: leve y transitoria, no requiere tratamiento.

2025%: Transfunden para tratar o reducir riesgo de hemorragia

Wiedmeier SE,.J Perinatol2009;29:130136.

Sola MC, Clin Perinatol2000;27:655679.

Christensen RD.Adv Pediatr 2008;55:255269.

Del Vecchio A,J Perinatol2008;28:427431.

Del Vecchio A,. Clin Perinatol2000;27:643654.

Cuntas transfusiones plaquetas en UCIN soninnecesarias, o representan ms riesgo que beneficio ?


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AutorPretrminoinestable sin

sangrado

Pretrminoestable sin

sangrado

A trmino

sin sangrado

Previo a proced

Invasivo

Sangrado activo

Blanchette. (1991) < 100 < 50 < 20< 50 si caeproduccin

< 50 si fallaproduccin

< 100 si CID < 100 si CID

Blanchette (1995) < 50 < 30 < 20 si estable< 50 en proced

menor< 50 todos los

casos

< 30 si inestable< 100 en ciruga

mayor < 100 si CID

Cualquier conteosi es disfuncional

Roberts (1999) < 50 si CID < 50 < 30 < 100< 100 si sangrado

severo rganos< 100 si cae

rpida/< 50 si es sangrado

menorStrauss (2000) < 100 < 20 < 20 < 50 < 100

Calhoun (2000) < 50 < 25 igual pretrmino < 50 No direccionado

Murray (2002) < 50 < 30 < 30 < 50 < 100

Gibson (2004) < 30 < 20 igual pretrmino No direccionado < 50

GATILLO Transfusin plaquetas. Recomendado para neonatos(conteo plaquetas

109/L)


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Transfusin Plaquetas

Prctica basada en opinin expertos y razonamientos (nivel 4 evidencia)

Neonatos reciben TX, profilcticamenteNeonatos pre-trmino: 2-8%

Neonatos MBPN: hasta 45%Josephson CD, Pediatrics 2009;123:278285.

Christensen RD,.J Perinatol 2006;26:348353

31%-60% de transf plaq en UCINs no estn acorde con sus propias guasChristensen RD,.J Perinatol 2006;26:348353

Christensen RD, Transfusion 2008;48:22812284

Petj J,. Transfus Med2004;14:281288.

No hay datos que demuestren que staprctica proporciona algn beneficio


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TRANSFUNDIMOS PLAQUETAS POR APREHENSIONRIESGO INFUNDADO DE SANGRADO SERIO CON

CONTEOS BAJOS DE PLAQUETAS

TX profilctica no reduce riesgo HIVen RNMBPN con PLT entre50.000/L a 150.000/LAndrew M,J Pediatr 1993;123:285291

Trombocitopenia severa se asociacon hemorragia cutnea

Hemorragia pulmonar, GI, eintraventricular menos influenciadapor el conteo PLT y se produce porotras causas

Christensen RD.Adv Pediatr 2008;55:255269.

Considerar elementos como:Masa PLT circulatesMecanismo trombocitopeniaFuncin PLT

Presencia de inflamacin


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Pilot Trial. Usando masa plaquetaria (conteo plt

X VPM) en decisiones de transfusin

2007 GuasTransfundir si:

2008 GuasTransfundir si:

Riesgo Grupo 1. (ECMO,sangrado perioperatorio)

PLT < 100,000/uL Masa PLT < 800fL/nL

Riesgo Grupo Riesgo

Group 2. (No sangrado einestable)


Riesgo Grupo 3. (Nosangrado y estable)


Gerday E. Transfusion. 2009 Oct;49(10):2034-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gerday%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19555422http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19555422http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19555422http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gerday%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19555422


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Transfusin Plaquetas (% mediana, rango)%

Reciben

una o mastrans PLT

Trans PLT por

Pcte transf

(rangomediana)

% de trans PLT

dadas

profilctica/

% de pactes

reciben una o

mas transprofilctica

PLT

% de trans

PLT

cumpliendolas guas

PERIODO 1

Conteo PLT 3.6% 2.0 (1-23) 91% 3.3% 54%

PERIODO 2Masa PLT 1.9% 2.0 (1-17) 75% 1.4% 72%

P valor 0.40


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Hemorragia en perodos 1 vs. 2

HIVtodos

grados

HIVgrado 3 y

4

HIV grados 3 y4 en


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USO DEL PLASMA


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Uso Clnico PFC en UCIN

1-12% neonates en UCIN reciben PFCPuetz J. J Pediatr Hematol Oncol 2009;31:901-6.

Baer V. J Perinatol 2008;28:492-7.

Altuntas N. Transfusion and Apheresis Science 47 (2012) 9194


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RIESGOS DE LA TRANSFUSIN DE PLASMA

No hay estudios sistemtico examine toxicidad en nios, potenciales incluye:Reaccin alrgica

Falla cardaca por sobrecarga volumenTRALI

Hemlisis

Transmisin agentes infecciososSanchez R. Pediatr Blood Cancer 2005;45:248-55

MacLennan S. Best Pract Res Clin Haematol 2006;19:169-89.

Tasa trombosis venosa en nios reciben PFC es 10-vecesmas alta que todas las admisiones hospitalRaffini L, . Pediatrics 2009;124:1001-8.

7% de neonatos que reciben PFC hacen evento trombticoPuetz J. J Pediatr Hematol Oncol 2009;31:901-6.

US hospitales peditricos (2002-2009)15% de admisiones relacionadas PFC tuvieron eventotrombticoPuetz J. J Pediatr 2012;160:210-5

Asociacin, no causacinRequiere investigacin

R d i PFC b d


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Recomendaciones uso PFC en neonatos basados enescasos datos , y ECC no bien diseados

Baer V. J Perinatol 2008;28:4927.EkbladH. Early Hum Dev 1991;27:1-7.

Emery EF. Arch Dis Child 1992;67: 1185-8.

EkbladH. Biol Neonate 1992;61:308-17.

Mendicini M. Acta Paediatr Scand 1971;60:407-16.

Hambleton G,. Arch Dis Child 1973;48:31-5.

Beverley DW,. Arch Dis Child 1985;60:710-3.

Northern Neonatal Nursing Initiative (NNNI) Trial

Group. Lancet 1996;348:229-32.

Gottuso MA. J Pediatr 1976;89:279-85.

Acunas BA. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed

1994;70: F182-7.

Trimble A. J Thorac CardiovascSurg 1964;48:314-6.

Chong Sung K. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:108-11.

Gross S. J Pediatr 1982; 100:445-8.

Bocanegra MC. Surgery 1978;83:558-63.

Loirat C. Pediatr Nephrol 1988;2:279-85.

Rizzoni G. J Pediatr 1988;112: 284-90.

Malan AF. Early Hum Dev 1980;4:393-403.

Black VD. Pediatrics 1985;75:1048-53.

Deorari AK. Indian Pediatr 1995;32:1167-71.

Krishnan L. Indian J Pediatr 1997;64: 541-6.

Supapannachart S. J Med Assoc Thai 1999;

82(Suppl):S82-6.

Mou SS. N EnglJ Med 2004;351:1635-44.

Oliver W. Ann Thorac Surg 2003;75: 1506-12

Evidencia: reconstitucin GR para uso en bomba CPB Mou SS. N Engl J Med 2004;351:1635-44.Trauma requiere transf masiva, alta relacin PFC/GR, no verificado estudios clinicos. Dehmer J. Semin Pediatr Surg 2010;19:286-91.

Indicaciones de PFC en nios, no se ha probado beneficio


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Correccin de pruebas de coagulacin anormal yprevencin hemorragia intracraneal en prematuros?

PT/PTT elevado en neonatos NO se asociacon aumento riesgo de sangrado; ej, HIV

No hay un nivel especfico PT o PTT, que

aumente riesgo sangrado

PFC corrige test coagulacin en solo 30-40% de neonatos

ECCA: PFC en prematuros no reduce elriesgo de hemorragia intracraneal o muerte

Baer V. J Perinatol 2008;28:4927.Smith J. Transfusion 2010;50:92631.Johnson CA. Arch Dis Child 1982;57:9502.Puetz J. J Pediatr Hematol Oncol 2009;31:9016Kor DJ. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010;24:5164.McDonald MM. Pediatrics 1984;74:2631.Van De Bor M,. Am J Dis Child 1986;140:11314.Amato M. Neuropediatrics 1988;19:1547.Salonvaara M. Acta Paediatr 2005;94:80711.Eur J Pediatr 1996;155:p. 580588.

Dani C. Transfusion 2009;49:263744.


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No usar plasma para:

Expansin de volumenNo hay ECCA que muestren evidence del beneficioStanworth SJ. Br J Haematol 2004;126:13952.

Reversin de coagulopata sin sangrado debido a toxicidad porwarfarinaGoldenberg N. Best Pract Res Clin Haematol 2006;19:143-55.Stanworth SJ. Br J Haematol 2004;126:139-52.Poterjoy BS. Semin Perinatol 2009;33:66-74.Duguid J. Br J Haematol 2004;126:11-28.Holland LL. Am J Clin Pathol 2006;126:133-9.

PFC en neonatos con CID no muestra beneficio comparado conexanguino transfusin o tratar la condicin de base nicamenteGross SJ. Pediatrics 1982;100:4458.

A pesar de estas recomendaciones, se contina prescribiendo


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Se necesitan estudios ms grandes con el poder suficiente paraconocer los resultados a corto y largo plazo y definir mejor elumbral ptimo para la transfusin, complicaciones y evaluarsu potencial.

Evaluar cuidadosamente la relacin riesgo-beneficio para quelos mdicos y padres tomen decisiones ms informadas.

Hospitales peditricos deben adoptar directrices de transfusinque limiten el uso profilctico inapropiado.

El manejo profilctico con PFC y plaquetas no se hademostrado sea eficaz para reducir el riesgo de sangrado

CONCLUSIONES PRCTICAS


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La mayora de las transfusiones en UCINpueden ser innecesarias, no ofrecen ningnbeneficio y representan riesgos

Eliminar cualquier transfusin innnecesaria esuna meta importante

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