Medical Coding and Compliance NIH

8/3/2019 Medical Coding and Compliance NIH

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ADDRESSING MEDICAL CODING A N D B I L L I N GP A R T I I : A S T R A T E G Y FOR A C H I E V I N G C O M P L I A N C E

A R I S K M ANAGEM ENT APPROACH FO R REDUCING C O D I N G A N D B I L L I N G ERRORSD i a n e L . Adams, MD, M P H , H e l e n N o r m a n , MA, and V a l e n t i n e J . B u r r o u g h s , MDW a s h i n g t o n , D . C .

A T r a i n i n g M o d u l e f o r H e a l t h C a r e P r o v i d e r sM e d i c a l p r a c t i c e t o d a y , m o r e t h a n e v e r b e f o r e , p l a c e s g r e a t e r d e m a n d s o n p h y s i c i a n s t os e e m o r e p a t i e n t s , p r o v i d e mor e c o m p l e x m e d i c a l s e r v i c e s a n d a d h e r e t o s t r i c t e r r e g u l a t o r yr u l e s , l e a v i n g l i t t l e t i m e f o r c o d i n g a n d b i l l i n g . Y e t , t h e n e e d t o a d e q u a t e l y d o c u m e n t m e d i c a lr e c o r d s , a p p r o p r i a t e l y a p p l y b i l l i n g c o d e s a n d a c c u r a t e l y c h a r g e i n s u r e r s f o r m e d i c a l s e r v i c e si s e s s e n t i a l t o t h e m e d i c a l p r a c t i c e ' s f i n a n c i a l c o n d i t i o n . M a n y p h y s i c i a n s r e l y o n o f f i c e s t a f fa n d b i l l i n g c o m p a n i e s t o p r o c e s s t h e i r m e d i c a l b i l l s w i t h o u t e v e r r e v i e w i n g t h e b i l l s b e f o r e t h e ya r e s u b m i t t e d f o r p a y m e n t . S o m e p h y s i c i a n s m a y n o t b e r e c e i v i n g t h e p a y m e n t t h e y d e s e r v ew h e n t h e y d o n o t s u f f i c i e n t l y o v e r s e e t h e m e d i c a l p r a c t i c e ' s c o d i n g a n d b i l l i n g p a t t e m s .T h i s a r t i c l e e m p h a s i z e s t h e i m p o r t a n c e o f m o n i t o r n g a n d a u d i t i n g m e d i c a l r e c o r d d o c u -m e n t a t i o n a n d c o d i n g a p p l i c a t i o n a s a s t r a t e g y f o r a c h i e v i n g c o m p l i a n c e a n d r e d u c i n g b i l l i n ge r r o r s . W h e n m e d i c a l b i l l s a r e s u b m i t t e d w i t h m i s s i n g a n d i n c o r r e c t i n f o r m a t i o n , t h e y m a yr e s u l t i n u n p a i d c l a i m s a n d l o s s o f r e v e n u e t o p h y s i c i a n s .A d d r e s s i n g M e d i c a l A u d i t s , P a r t I - A S t r a t e g y f o r A c h i e v i n g C o m p l i a n c e - C M S , J C A H O ,N C Q A , p u b l i s h e d J a n u a r y 2 0 0 2 i n t h e J o u m a l o f t h e N a t i o n a l M e d i c a l A s s o c i a t i o n , s t r e s s e dt h e i m p o r t a n c e o f p r e p a r i n g t h e m e d i c a l p r a c t i c e f o r a u d i t s . T h e a r t i c l e h i g h l i g h t e d s t e p s t h em e d i c a l p r a c t i c e c a n t a k e t o p r e p a r e f o r a u d i t s a n d p r e s e n t e d e x a m p l e s o f g u i d e l i n e s u s e d b yr e g u l a t o r y a g e n c i e s t o c o n d u c t b o t h m e d i c a l a n d f i n a n c i a l a u d i t s . T h e M e d i c a r e I n t e g r i t yP r o g r a m w a s c i t e d a s a n e x a m p l e o f g u i d e l i n e s u s e d b y r e g u l a t o r s t o i d e n t i f y c o d i n g e r r o r sd u r i n g a n a u d i t a n d d e n y p a y m e n t t o p r o v i d e r s w h e n i m p r o p e r b i l l i n g o c c u r s . F o r e a c h d e n i e dc l a i m , p a y m e n t s o w e d t o t h e m e d i c a l p r a c t i c e a r e a r e a l s o d e n i e d .H e a l t h c a r e i s , n o d o u b t , a c o s t l y e n d e a v o r f o r h e a l t h c a r e p r o v i d e r s , c o n s u m e r s a n d i n s u r -e r s . T h e p o t e n t i a l r i s k t o p h y s i c i a n s f o r i m p r o p e r b i l l i n g m a y i n c l u d e l o s s o f r e v e n u e , f r a u di n v e s t i g a t i o n s , f i n a n c i a l s a n c t i o n , d i s c i p l i n a r y a c t i o n a n d e x c l u s i o n f r o m p a r t i c i p a t i o n i n g o v -e r n m e n t p r o g r a m s . P a r t 1 1 o f t h i s a r t i c l e r e c o m m e n d s a n a p p r o a c h f o r a s s e s s i n g p o t e n t i a l r i s k ,p r e v e n t i n g i m p r o p e r b i l l i n g , a n d i m p r o v i n g f i n a n c i a l m a n a g e m e n t o f t h e m e d i c a l p r a c t i c e .

W h i l e h e a l t h c a r e s p e n d i n g i n t h e U n i t e d S t a t e s i sr i s i n g , p h y s i c i a n r e i m b u r s e m e n t s m a y b e d e c l i n i n g .H e a l t h c a r e i s a t r i l l i o n - d o l l a r - a - y e a r i n d u s t r y a n dh e a l t h c a r e s p e n d i n g i s s t e a d i l y i n c r e a s i n g a t a r a t e o f2% t o 3% a n n u a l l y . Y e t , s o m e p h y s i c i a n ' s r e v e n u e sm a y n o t b e i n c r e a s i n g a t a c o m p a r a b l e r a t e . H e a l t h 2 0 0 2 . F r o m t h e N a t i o n a l M e d i c a l A s s o c i a t i o n , W a s h i n g t o n ,D C . F o r r e p r i n t s , c o n t a c t D r . D i a n e L . A d a m s , 1 0 1 2 T e n t h S t . ,N W , W a s h i n g t o n , D C 2 0 0 0 1 - 4 4 9 2 ; o r s e n d e - m a i l t od a d a m s @ N M A N E T . O R G .

c a r e a n d b u s i n e s s a n a l y s t s r e p o r t t h a t p h y s i c i a n s m a yn o t b e r e c e i v i n g t h e i r f a i r s h a r e o f h e a l t h c a r e d o l l a r s ." T h a t ' s t h e d i l e m m a f a c i n g m a n y d o c t o r s t o d a y w h oh a v e o v e r h e a d c o s t s t h a t a r e g o i n g u p f a s t e r t h a nt h e i r r e v e n u e s , " a c c o r d i n g t o t h e A m e r i c a n M e d i c a lA s s o c i a t i o n ( " L o s i n g P r o p o s i t i o n : When D o c t o r sT a k e I n L e s s T h a n W h a t G o e s O u t , " A m e r i c a nM e d i c a l N e w s , J a n . 7 , 2 0 0 2 ) .

T h e r e a r e s e v e r a l f a c t o r s c o n t r i b u t i n g t o t h e r i s -i n g c o s t s o f h e a l t h c a r e a n d d e c l i n i n g r e i m b u r s e -m e n t s t o p h y s i c i a n s . H o w e v e r , t h i s a r t i c l e e x a m -

JOURNAL OF T H E N A T I O N A L MEDICAL A S S O C I A T I O N V O L . 9 4 , N O . 6 , J U N E 2 0 0 2 4 3 0


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H E A L T H P O L I C Y

i n e s m e d i c a l c o d i n g a n d b i l l i n g i n r e l a t i o n t o l o s so f r e v e n u e t o p h y s i c i a n p r a c t i c e s . W e o u t l i n e a r i s km a n a g e m e n t a p p r o a c h t o a d d r e s s i n g b o t h c o m p l i -a n c e a n d r e i m b u r s e m e n t c o n c e r n s .

W i t h m e d i c a l c o d i n g a n d b i l l i n g f r o m a r i s k m a n -a g e m e n t p e r s p e c t i v e a s t h e f o c u s , w e e x a m i n e t h ec o s t o f h e a l t h c a r e , p r e s e n t i m p o r t a n t i n f o r m a t i o n o nm e d i c a l c o d i n g a n d b i l l i n g , d i r e c t t h e r e a d e r t o a d d i -t i o n a l r e s o u r c e s o n t h e s u b j e c t , a n d o f f e r a r i s k m a n -a g e m e n t s t r a t e g y f o r a n a l y z i n g b i l l i n g p r a c t i c e s .A m a j o r f o c u s o f t h e US D ep a r t m en t o f H e a l t ha n d Human S e r v i c e s ( D H H S ) a n d i t s O f f i c e o fI n s p e c t o r G e n e r a l ( O I G ) s i n c e 1 9 9 6 , t h e g o v e r n -m e n t ' s h e i g h t e n e d i n v e s t i g a t i o n o f h o s p i t a l s , n u r s -i n g h o m e s , p h y s i c a l t h e r a p i s t s , o u t p a t i e n t r e h a b i l i -t a t i o n f a c i l i t i e s , a n d p h y s i c i a n p r a c t i c e s h a s r e p o r t -e d l y r e s u l t e d i n i n c r e a s e d d e n i a l s o f i m p r o p e rc l a i m s a n d r e d u c e d p a y m e n t s t o p r o v i d e r s .A c c o r d i n g t o t h e OIG, t h e C e n t e r s f o r M e d i c a r e

T o p 1 0 B i l l i n g C o n c e r n sf o r P h y s i c i a n s ,1 . M e d i c a r e b i l l i n g ( P a r t A a n d P a r t B ) .2 . M e n t a l h e a l t h b i l l i n g .3 . S e l f - r e f e r r i n g t o e n t i t i e s w h e r e t h e p h y s i -c i a n h a s a f i n a n c i a l i n t e r e s t .4 . B i l l i n g f o r s e r v i c e s p r o v i d e d a t c e r t a i ns t a t e - o w n e d s i t e s ( i . e . , p r i s o n s ) .5 . N o t d i f f e r e n t i a t i n g b e t w e e n o u t p a t i e n t c l i n i c

a n d p h y s i c i a n o f f i c e v i s i t s .6 . I m p r o p e r u s e o f " 2 5 " m o d i f i e r . U s e w i t hE&M c o d e s f o r d a y o f s u r g e r y .7 . N o t r e t u r n i n g o v e r p a y m e n t s t o M e d i c a r ei m m e d i a t e l y .8 . B i l l i n g m u l t i p l e a n e s t h e s i o l o g y s e r v i c e s a ti n d i v i d u a l , n o t c o n c u r r e n t , r a t e s .9 . B i l l i n g c r i t i c a l c a r e b y t h e h o u r , n o t b y d o c -u m e n t e d p a t i e n t c a r e .1 0 . U p c o d i n g b y b i l l i n g s e r v i c e c o m p a n i e s o nb e h a l f o f t h e p h y s i c i a n .

R e f e r e n c e1 . h c p r o ' s c o m p l i a n c e i n f o . c o m , " T e n p o i n t s o f O I G c o nc e r n . " P h y s i c i a n P r a c t i c e C o m p l i a n c e R e p o r t .

a n d M e d i c a i d S e r v i c e s ( C M S ) i m p r o p e r l y p a i d$ 1 2 . 1 b i l l i o n , a p p r o x i m a t e l y 6 . 3 % o f t h e $ 1 9 1 . 8b i l l i o n , f o r f e e - f o r - s e r v i c e M e d i c a r e i n FY 2 0 0 1 .I m p r o p e r p a y m e n t s i n FY 2 0 0 0 w e r e e s t i m a t e d a ta b o u t $ 1 1 . 9 b i l l i o n , c o m p a r e d w i t h $ 1 3 . 5 b i l l i o n i n1 9 9 9 a n d $ 2 3 . 2 b i l l i o n i n 1 9 9 6 . DHHS' g o a l w a st o r e d u c e t h e M e d i c a r e p a y m e n t e r r o r r a t e t o 7% o ft o t a l b u d g e t b y FY 2 0 0 0 a n d f u r t h e r r e d u c ei m p r o p e r p a y m e n t s b y 5% i n FY 2 0 0 2 . 2H O W MUCH I S S P E N T

T h e N a t i o n a l C o a l i t i o n o n H e a l t h C a r e( N C H C ) r e p o r t e d h e a l t h c a r e s p e n d i n g f o r 2 0 0 1 t oe x c e e d $ 1 . 5 4 t r i l l i o n . " T h a t i s f o u r t i m e s w h a t w a ss p e n t o n h e a l t h c a r e i n 1 9 8 0 a n d i s p r o j e c t e d t oe x c e e d $ 2 . 3 t r i l l i o n b y 2 0 0 9 . " I n t h e NC H C r e p o r t ,F a c t s o n t h e C o s t o f H e a l t h C a r e , g e n e r a l i n f l a t i o ni s p r o j e c t e d t o i n c r e a s e a t a r a t e o f 3% a n n u a l l yb e t w e e n 2 0 0 0 a n d 2 0 0 4 w h i l e h e a l t h c a r e i n f l a t i o ni s p r o j e c t e d t o i n c r e a s e b y 8% a n n u a l l y d u r i n g t h es a m e p e r i o d . 3

T h e NC H C r e p o r t , H e a l t h C a r e F a c t s : W h a t Y o uN e e d T o K n o w , r e p o r t e d t h a t A m e r i c a n c o n s u m e r sa r e s p e n d i n g a b o u t o n e o f e v e r y e i g h t d o l l a r s o nh e a l t h c a r e . I n 1 9 9 8 , A m e r i c a n s p e n d i n g o n h e a l t hc a r e a c c o u n t e d f o r $ 1 . 1 t r i l l i o n o r " $ 4 , 0 0 0 f o r e v e r ym a n , w o m a n a n d c h i l d i n t h e c o u n t r y . " H e a l t h c a r ec o s t s h a v e b e e n r i s i n g a t a b o u t t w i c e t h e r a t e o fi n c o m e s i n c e 1 9 8 0 . I t i s p r o j e c t e d t o d o u b l e a g a i n t o$ 2 . 1 t r i l l i o n b y 2 0 0 7 . 4

G o v e r n m e n t s p e n d i n g o n h e a l t h c a r e a l s o i s o nt h e r i s e , a c c o r d i n g t o t h e US C o m m e r c eD e p a r t m e n t ' s C e n s u s B u r e a u . T h e C e n s u s 2 0 0 0r e p o r t p r o v i d e s a n a c c o u n t i n g o f f e d e r a l g o v e r n -m e n t s p e n d i n g a t m o r e t h a n $ 1 . 6 t r i l l i o n f o rd o m e s t i c p r o d u c t s a n d s e r v i c e s i n f i s c a l y e a r 2 0 0 0 ,a 6% i n c r e a s e o v e r 1 9 9 9 . S o c i a l S e c u r i t y ,M e d i c a r e , a n d M e d i c a i d r e p o r t e d l y a c c o u n t e d f o r$ 7 8 1 b i l l i o n i n 2 0 0 0 o r 48% o f t h e US g o v e r n -m e n t ' s d o m e s t i c s p e n d i n g . M e d i c a r e s p e n d i n g f o r1 9 9 9 w a s r e p o r t e d a t $ 2 1 6 b i l l i o n , a 3 . 4 % i n c r e a s eo v e r t h e p r e v i o u s y e a r . M e d i c a i d p a y m e n t s t os t a t e s u n d e r f e d e r a l g r a n t a w a r d s t o t a l e d $ 1 2 1 b i l -

4 3 1 J OU RN A L O F T H E N A T I O N A L MEDICAL A S S O C I A T I O N V O L . 9 4 , N O . 6 , J U N E 2 0 0 2


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l i o n . M e d i c a i d p a y m e n t s w e r e u p 9 . 1 % i n 2 0 0 0 . 5T h e f i s c a l y e a r 2 0 0 1 b u d g e t f o r D H H S w a s

$ 4 2 9 b i l l i o n . DHHS' b u d g e t w a s a l l o c a t e d t o b i o -m e d i c a l r e s e a r c h , r e o r g a n i z a t i o n o f t h e M e d i c a r ea n d M e d i c a i d a g e n c y , a m u l t i f a c e t e d D i s e a s eP r e v e n t i o n I n i t i a t i v e a n d n e w a c t i o n a i m e d a t p r o -

Where t h e $ 1 . 1 T r i l l i o n Goes

t N A $ n *o mandE l a i n e C a w e

D e n i a l . * n A t LP u b l k c I l e a h h and aE|rv i e . O v .M t e d k c a l R e s e . a r d I . %4% C o s t s6 % HF%S o u r c e : H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n

t e c t i n g t h e A m e r i c a n p e o p l e a g a i n s t s p e c i f i c d i s -e a s e s ( H H S F a c t S h e e t , US D e p a r t m e n t o f H e a l t ha n d H u m a n S e r v i c e s , D e c . 3 1 , 2 0 0 1 ) .W h y S o C o s t l y ?S e v e r a l f a c t o r s a r e c o n t r i b u t i n g t o t h e r i s i n gc o s t o f h e a l t h . C o n s u m e r s d e m a n d m o r e c o m p l e xs e r v i c e s f r o m h e a l t h c a r e p r o v i d e r s . M e d i c a lt e c h n o l o g y , e q u i p m e n t a n d l a b o r a t o r y t e s t s a r em o r e c o s t l y . P h a r m a c y c o s t s h a v e i n c r e a s e d f o rb o t h c o n s u m e rs a n d p r o v i d e r s . T h e n u m b e r o fu n i n s u r e d c o n s u m e r s c o n t i n u e s t o i n c r e a s e ; t h e r e -b y , p a s s i n g t h e c o s t o n t o p r a c t i t i o n e r s , i n s u r e r sa n d p u r c h a s e r s . T h e A m e r i c a n M e d i c a lA s s o c i a t i o n r e p o r t s t h a t t h e c o s t o f r u n n i n g ap r a c t i c e h a s i n c r e a s e d d u e t o s t e e p h i k e s i n h e a l t ha n d m a l p r a c t i c e i n s u r a n c e p r e m i u m s ( A m e r i c a nM e d i c a l N e w s , J a n . 7 , 2 0 0 2 ) .

A m e r i c a n M e d i c a l N e w s r e p o r t s t h a t m e d i c a lc o s t s a r e o u t p a c i n g r e v e n u e s f o r m a n y p h y s i -c i a n s . " I n c r e a s e s i n m e d i c a l p r a c t i c e c o s t s o u t -s t r i p p e d r e v e n u e i n c r e a s e s o v e r t h e p a s t 1 0 y e a r s ,

a c c o r d i n g t o M e d i c a l G r o u p M a n a g e m e n tA s s o c i a t i o n ' s 2 0 0 0 C o s t S u r v e y . O p e r a t i n g c o s t sf o r m u l t i s p e c i a l t y g r o u p s w e n t u p a n a v e r a g e o f35% o v e r t h e p a s t 1 0 y e a r s , b u t r e v e n u e i n c r e a s e do n l y 21% o v e r t h a t s a m e p e r i o d . " ( A m e r i c a nM e d i c a l N e w s , J a n . 7 , 2 0 0 2 )T h e e c o n o m i c i m p a c t o f p a t i e n t n o n - c o m p l i -

a n c e w i t h t r e a t m e n t p r o t o c o l s a n d p r e s c r i p t i o nd r u g r e g i m e n s a f f e c t t h e r i s i n g c o s t o f h e a l t h c a r e .N o n - c o m p l i a n c e w i t h d r u g r e g i m e n s m a y m e a n ap a t i e n t f a i l s t o f i l l o r r e f i l l a p r e s c r i p t i o n ; d e l a y sg e t t i n g a r e f i l l b e f o r e t h e p r e s c r i p t i o n r u n s o u t ; o rt a k e s t h e d r u g i n a m a n n e r o t h e r t h a n h o w i t w a sp r e s c r i b e d . T h e a c t o f n on - c om p l ia n c e b y p a t i e n t sm a y r e s u l t i n i n c r e a s e d e m e r g e n c y r o o m v i s i t s a n dh o s p i t a l i z a t i o n s . P h a r m a c y c o s t s m a y i n c r e a s e a s ar e s u l t o f f i l l i n g t h e s a m e p r e s c r i p t i o n m u l t i p l et i m e s . M i l l i o n s o f w o r k d a y s a r e l o s t a n n u a l l y d u et o l a c k o f p r o d u c t i v i t y i n t h e w o r k p l a c e a n di n c r e a s e d e m p l o y e e a b s e n t e e i s m a s a r e s u l t o f n o n -c o m p l i a n c e w i t h t r e a t m e n t r e g i m e n s a n d p r e s c r i p -R e f e r e n c e s2 . US D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d Human S e r v i c e s , H H SN e w s , M a r c h 6 , 2 0 0 1 .3 . H e a l t h C a r e 2 0 0 0 , " F a c t s O n T h e C o s t o f H e a l t h C a r e . "4 . N a t i o n a l H e a l t h C a r e C o a l i t i o n , " H e a l t h C a r e F a c t s : W h a tY o u N e e d t o K n o w . "5 . C e n s u s 2 0 0 2 , " F e d e r a l D o m e s t i c S p e n d i n g U p 6 P e r c e n t i n2 0 0 0 ; F i v e S t a t e s R e c e i v e d O n e - T h i r d o f A l l F u n d s , C e n s u sB u r e a u R e p o r t s . "

JOURNAL OF T H E NATIONAL MEDICAL A S S O C I A T I O N V O L . 9 4 , NO. 6 , J U N E 2 0 0 2 4 3 2


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t i o n d r u g r e g i m e n s . T h e c o s t s o f p a t i e n t n o n - c o m -p l i a n c e a r e p a s s e d o n t o h e a l t h c a r e p r o v i d e r s , c o n -s u m e r s a n d p u r c h a s e r s .S o m e a n a l y s t s s a y t h e r i s i n g c o s t o f m e d i c a lc a r e s i m p l y b o i l s d o w n t o s u p p l y a n d d e m a n d .A c c o r d i n g t o a D u k e U n i v e r s i t y r e p o r t , t o d a y ' s" c o n s u m e r s w a n t t h e b e s t d o c t o r s , t h e n e w e s tt r e a t m e n t s , a n d c u t t i n g - e d g e t e c h n o l o g y . T h e s ed e m a n d s a r e u n d e r s t a n d a b l e , b u t t h e y d o c o s tm o r e . A m e r i c a n s a r e u s i n g m o r e a n d m o r e e x p e n -s i v e p r e s c r i p t i o n d r u g s t h a n e v e r , w h i c h d r i v e s u ph e a l t h c a r e c o s t s . " 6

I t i s p r o j e c t e d t h a t o v e r t h e n e x t f e w y e a r s ,m o r e t h a n 7 6 m i l l i o n b a b y b o o m e rs w i l l r e a c h o ra p p r o a c h t h e i r s e n i o r y e a r s . Many w i l l a l s ob e c o m e e l i g i b l e f o r M e d i c a r e b e n e f i t s . F e d e r a ls p e n d i n g o n h e a l t h c a r e i s p r o j e c t e d t o i n c r e a s ep r o p o r t i o n a t e l y w i t h a n i n c r e a s e d n u m b e r o f s e n -i o r s t a k i n g a d v a n t a g e o f t h e i r M e d i c a r e b e n e f i t s .H e a l t h c a r e s p e n d i n g i s e x p e c t e d t o b e i n f l u e n c e db y b ab y b o o m e r s ' d e s i r e t o r e m a i n y o u t h f u l , p r o -d u c t i v e m e m b e r s o f s o c i e t y w h o w i l l a l s o d r i v e t h ed e v e l o p m e n t o f n e w a n d c o s t l y m e d i c a l t e c h n o l o -g i e s , t r e a t m e n t s , d r u g s a n d s e r v i c e s .N C H C i d e n t i f i e d s e v e r a l o t h e r f a c t o r s c o n -t r i b u t i n g t o t h e h i g h c o s t o f h e a l t h c a r e , i n c l u d i n g 7 :* I n a p p r o p r i a t e a n d u n n e c e s s a r y c a r e a n d m e d -i c a l e r r o r s ;* An o v e r s u p p l y o f h o s p i t a l b e d s a n d s p e c i a l t yd o c t o r s ;* A c c e l e r a t i n g c o s t s f o r p h y s i c i a n a n d o t h e rh e a l t h p r o f e s s i o n a l s ' s e r v i c e s r e l a t i v e t o o t h e rc o u n t r i e s ;* E x c e s s i v e m e d i c a l t e s t i n g t o p r o t e c t a g a i n s tm a l p r a c t i c e s u i t s ;* H i g h c o s t s i n a d m i n i s t e r i n g h e a l t h c a r e ; a n d* E x c e s s i v e a n d i n a p p r o p r i a t e t r e a t m e n t a t t h ee n d o f l i f e .W h o P a y s f o r U n i n s u r e d ?T h e c o s t o f p r o v i d i n g q u a l i t y h e a l t h c a r e t o t h en a t i o n ' s u n i n s u r e d c o n s u m e r s i s a n o t h e r c o n t r i b u t -i n g f a c t o r t o t h e r i s i n g c o s t o f h e a l t h c a r e . T h et o p i c i s c o n t i n u a l l y d e b a t e d a t s t a t e a n d n a t i o n a ll e v e l s . H o w e v e r , w h i l e t h e i s s u e o f p r o v i d i n gh e a l t h c a r e t o u n i n s u r e d A m e r i c a n s i s b e i n g d e b a t -

e d , t h e c o s t o f p r o v i d i n g h e a l t h c a r e t o t h e s e c o n -s u m e r s i s o f t e n p a s s e d o n t o h e a l t h c a r e p r o v i d e r s .A d d i t i o n a l l y , c h i l d r e n ' s h e a l t h i n i t i a t i v e s , p r e -v e n t i v e h e a l t h s e r v i c e s , p u b l i c h e a l t h r e s e a r c h a n dh e a l t h c a r e p o l i c y d e v e l o p m e n t c o n t r i b u t e t o t h er i s i n g c o s t o f h e a l t h c a r e .

T h e c o s t o f p r o v i d i n g q u a l i t y h e a l t h c a r e t o a l lA m e r i c a n s i s a n e x p e n s i v e e n d e a v o r f o r p h y s i -c i a n s , c o n s u m e r s , i n s u r e r s , p u r c h a s e r s a n d g o v e r n -m e n t a g e n c i e s . W i t h t h e c o s t o f h e a l t h c a r ei n c r e a s i n g a t a r a t e o f 2% t o 3% a n n u a l l y , i t i si m p e r a t i v e f o r p h y s i c i a n s t o r e c e i v e t i m e l y a n da c c u r a t e r e i m b u r s e m e n t f o r s e r v i c e s p r o v i d e d .R e d u c i n g e r r o r s i n m e d i c a l c o d i n g a n d b i l l i n g mayb e o n e s t e p t o w a r d r e d u c i n g l o s s o f r e v e n u e o ni m p r o p e r l y c o d e d c l a i m s . W h e t h e r t h e p h y s i c i a nd e l e g a t e s m e d i c a l c o d i n g a n d b i l l i n g t o o f f i c e s t a f fo r b i l l i n g s e r v i c e s , i t i s e s s e n t i a l f o r p h y s i c i a n s t op e r i o d i c a l l y r e v i e w c o d i n g a n d b i l l i n g d o c u m e n t a -t i o n a s a s t r a t e g y f o r a s s e s s i n g f i n a n c i a l r i s k a n dp o t e n t i a l l o s s o f r e v e n u e .I M P R O P E R CODING/BILLING RISKSD H H S h a s r e v i s e d i t s p r o c e d u r e s f o r r e v i e w i n g ,p a y i n g a n d m o n i t o r i n g M e d i c a r e r e i m b u r s e m e n t s .T h e OIG h a s a d v i s e d p h y s i c i a n s t o f u l l y d o c u m e n tt h e i r s e r v i c e s a n d i m p l e m e n t c o m p l i a n c e p l a n s i no r d e r t o r e d u c e c o d i n g e r r o r s , a n d b i l l o n l y f o rm e d i c a l l y n e c e s s a r y s e r v i c e s . O t h e r F e d e r a l a n dS t a t e e n f o r c e m e n t a g e n c i e s , s u c h a s D e p a r t m e n t o fJ u s t i c e , A t t o r n e y s G e n e r a l a n d M e d i c a i d F r a u dU n i t s , h a v e i m p l e m e n t e d i n i t i a t i v e s t o d e t e c t a n di n v e s t i g a t e h e a l t h c a r e p r o v i d e r s w h o s u b m i t f a l s ec l a i m s . CM S r e d e f i n e d t h e t e r m " e r r o n e o u sc l a i m s " t o a s s u r e p h y s i c i a n s t h a t t h e OIG h a s n o tt a r g e t e d f o r i n v e s t i g a t i o n p r o v i d e r s w h o m a k ei n n o c e n t b i l l i n g m i s t a k e s . H o w e v e r , a p a t t e r n o fs u b m i t t i n g " e r r o n e o u s c l a i m s " m a y i n i t i a t e a ni n v e s t i g a t i o n b y b o t h F e d e r a l a n d S t a t e e n f o r c e -m e n t a g e n c i e s .E r r o n e o u s c l a i m s c a n b e c l a s s i f i e d a s a p p l i c a -R e f e r e n c e s

6 . D u k e U n i v e r s i t y M e d i c a l C e n t e r O f f i c e o f P u b l i c a t i o n s .7 . T h e N a t i o n a l C o a l i t i o n o n H e a l t h C a r e , H e a l t h C a r e F a c t s :W h a t Y o u N e e d T o K n o w .

4 3 3 JOURNAL OF T H E NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION V O L . 9 4 , N O . 6 , J U N E 2 0 0 2


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t i o n s f o r r e i m b u r s e m e n t s w h e r e i n n o c e n t a n d c o m -mon c o d i n g a n d b i l l i n g e r r o r s h av e b ee n m a d e .F r a u d u l e n t c l a i m s , o n t h e o t h e r h a n d , a r e c l a s s i f i e da s a p p l i c a t i o n s f o r r e i m b u r s e m e n t s w i t h r e c k l e s sa n d i n t e n t i o n a l c o n d u c t t o c o l l e c t p a y m e n t s f o rs e r v i c e s n o t p r o v i d e d .H i g h R i s k A r e a s

T h e OIG h a s i d e n t i f i e d t h e f o l l o w i n g r i s k a r e a s ,w h i c h c o u l d b e p r o b l e m a t i c f o r p h y s i c i a n s( F e d e r a l R e g i s t e r , V o l u m e 6 5 , N u m b e r 1 1 3 ," C o mp l i a n c e P ro g ra m G u i d a n c e f o r I n d i v i d u a la n d S m a l l G r o u p P h y s i c i a n P r a c t i c e s " ) :

1 . B i l l i n g f o r i t e m s o r s e r v i c e s n o t p r o v i d e d .2 . S u b m i t t i n g c l a i m s f o r e q u i p m e n t , m e d i c a ls u p p l i e s , a n d s e r v i c e s t h a t a r e n o t r e a s o n a b l e a n dn e c e s s a r y .3 . D o u b l e b i l l i n g f o r t h e s a m e s e r v i c e o r i t e m .4 . B i l l i n g f o r n o n - c o v e r e d s e r v i c e s .5 . M i s u s e o f p r o v i d e r i d e n t i f i c a t i o n n u m b e r s .6 . U n b u n d l i n g a m u l t i p l e c o m p o n e n t s e r v i c ea n d b i l l i n g e a c h c o m p o n e n t a s a s i n g l e s e r v i c e .7 . F a i l u r e t o p r o p e r l y u s e c o d i n g m o d i f i e r s .8 . U p c o d i n g t h e l e v e l o f s e r v i c e p r o v i d e d .B e c a u s e o f i t s w i d e s p r e a d p r a c t i c e , u p c o d i n g i s am a j o r f o c u s o f t h e OIG a n d i s i n c o r p o r a t e d i n t ot h e r e g u l a t i o n s p r o m u l g a t e d b y t h e H e a l t hI n s u r a n c e P o r t a b i l i t y a n d A c c o u n t a b i l i t y A c t o f1 9 9 6 ( H I P A A ) .

T o i l l u s t r a t e r i s k s a s s o c i a t e d w i t h i m p r o p e rc o d i n g , w e w i l l l o o k a t t h e p r a c t i c e o f u p c o d i n g .U p c o d i n g i s d e f i n e d a s " b i l l i n g f o r a m o r e e x p e n -s i v e s e r v i c e t h a n t h e o n e a c t u a l l y p e r f o r m e d . "M e d i c a l r e c o r d d o c u m e n t a t i o n i s t h e e v i d e n c e o fc o d i n g a n d j u s t i f i c a t i o n f o r b i l l i n g . F a i l u r e o f t h ep h y s i c i a n p r a c t i c e t o a p p r o p r i a t e l y d o c u m e n t t h em e d i c a l r e c o r d c o u l d r e s u l t i n i m p r o p e r c o d i n g a n de r r o n e o u s b i l l i n g .T h e P h y s i c i a n ' s R i s k o fU p c o d i n g 9 9 2 1 4 t o 9 9 2 1 5O n e o f t h e g r e a t d i f f i c u l t i e s f a c i n g b u s y p r a c -t i c i n g p h y s i c i a n s i s t h e d e c i s i o n o n t h e l e v e l o fc o d i n g a n d b i l l i n g . T h e c h o i c e o f t e n l i e s b e t w e e ns e l e c t i n g t h e h i g h e s t p o s s i b l e b i l l a b l e c o d e o r

s e l e c t i n g t h e a p p r o p r i a t e c o d e f o r t h e l e v e l o f s e r v -i c e p r o v i d e d . I n t h e c a s e o f e s t a b l i s h e d p a t i e n t s ,t h e l o w e r l e v e l C u r r e n t P r o c e d u r a l T e r m i n o l o g y( C P T ) c o d e s 9 9 2 1 2 a n d 9 9 2 1 3 a r e l e s s o f t e n u s e db y p h y s i c i a n s t h a n t h e h i g h e r c o d e s 9 9 2 1 4 a n d9 9 2 1 5 f o r m o s t r o u t i n e o f f i c e v i s i t s . When p r a c t i -t i o n e r s d e v e l o p a p a t t e r n o f s e l e c t i n g a h i g h e r l e v e lc o d e f o r a l o w e r l e v e l s e r v i c e , t h a t ' s u p c o d i n g .M a n y f a c t o r s e n t e r i n t o t h e c o d i n g a n d b i l l i n gd e c i s i o n . T w o t h o u g h t s p r e d o m i n a t e t h e p r a c t i t i o n -e r ' s t h i n k i n g . T h e f i r s t i s t h e e c o n o m i c i n c e n t i v e .T h e r e i s a 2 5 - 3 0 % i n c r e m e n t i n r e i m b u r s e m e n t f o re a c h h i g h e r l e v e l o f c o d i n g . T h e s e c o n d i s t h ep r a c t i t i o n e r ' s p e r c e p t i o n o f g r e a t e r c o m p l e x i t yw h e n c a r i n g f o r t o d a y ' s m o r e d e m a n d i n g a n d b e t -t e r - i n f o r m e d p a t i e n t s .

I t i s d i f f i c u l t t o p r o p e r l y c o d e a " l a u n d r y l i s t " o fc o m p l a i n t s a n d a d d r e s s i s s u e s o f a l t e r n a t i v e ( i n t e -g r a t i v e ) a n d c o n v e n t i o n a l m e d i c i n e s i m u l t a n e o u s -l y . T h i s i s f u r t h e r c l o u d e d b y t h e c o m p l e x i t y a n dc o n f u s i o n s u r r o u n d i n g t h e E v a l u a t i o n a n dM a n a g e m e n t ( E & M ) g u i d e l i n e s c u r r e n t l y u s e d b yM e d i c a re a n d o t h e r p a y e r s .

F o r i n s t a n c e , M e d i c a r e w i l l a c c e p t d o c u m e n t a -t i o n f o r 9 9 2 1 4 o r 9 9 2 1 5 u s i n g e i t h e r t h e 1 9 9 5 o r1 9 9 7 g u i d e l i n e s . W h i c h e v e r i s e a s i e r f o r t h e p r a c -t i t i o n e r t o i m p l e m e n t i s a c c e p t a b l e . I f o n e l o o k s a tt h e p h y s i c a l e x a m i n a t i o n c o m p o n e n t f o r t h e 1 9 9 5E&M g u i d e l i n e s , i t s e e m s e a s i e r t o i m p l e m e n t i nc o n c e p t s i n c e l e s s d e t a i l i s r e q u i r e d . F o r 9 9 2 1 4 , ac o m p l e t e e x a m i n a t i o n o f a s i n g l e o r g a n s y s t e m i sr e q u i r e d w i t h o u t d e t a i l e d c o n t e n t . F o r 9 9 2 1 5 e i g h to r m o r e o r g a n s y s t e m s m u s t b e e x a m i n e d a s p a r t o fa g e n e r a l i z e d m u l t i s y s t e m e x a m i n a t i o n . U n d e r t h e1 9 9 7 E&M g u i d e l i n e s f o r p h y s i c a l e x a m i n a t i o n s , a9 9 2 1 4 l e v e l v i s i t s h o u l d i n c l u d e 1 2 t o 1 8 e l e m e n t sf r o m a t l e a s t t w o s y s t e m s o r a r e a s ( o r t w o o r m o r ee l e m e n t s f r o m s i x o r m o r e s y s t e m s ) . A l e v e l 9 9 2 1 5v i s i t s h o u l d s h o w a n e x a m i n a t i o n o f 1 9 e l e m e n t so r m o r e f r o m a t l e a s t n i n e s y s t e m s .B e c a u s e E&M g u i d e l i n e s a r e p e r i o d i c a l l yu p d a t e d , m e d i c a l o f f i c e s a l s o m u s t u p d a t e t h e i rc o d i n g p r a c t i c e s . I t i s i m p o r t a n t f o r p r a c t i t i o n e r s t or e m a i n u p - t o - d a t e w i t h c u r r e n t g u i d e l i n e s a n dr e v i s e m e d i c a l r e c o r d d o c u m e n t a t i o n a n d c o d i n gp r o c e d u r e s a c c o r d i n g l y .

J OU RN A L O F T H E N A T I O N A L MEDICAL A S S O C I A T I O N V O L . 9 4 , N O . 6 , JUNE 2 0 0 2 4 3 4


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A l t h o u g h i t i s d i f f i c u l t f o r b u s y p r a c t i t i o n e r s t om a s t e r a n d d i s t i n g u i s h b e t w e e n t w o s e t s o f g u i d e -l i n e s , i t i s o f u t m o s t i m p o r t a n c e f o r p r a c t i t i o n e r s t oc a r e f u l l y s e l e c t a p p r o p r i a t e c o d e s . A c c u r a t e d o c u -m e n t a t i o n a n d a p p r o p r i a t e c o d i n g m u s t b e e v i d e n ti n t h e m e d i c a l r e c o r d i n o r d e r t o s u p p o r t t h ea m o u n t b i l l e d . I f i t i s n o t i n t h e m e d i c a l r e c o r d , i td i d n o t h a p p e n .P r a c t i t i o n e r s a l s o m u s t b e w a r y o f s u d d e nc h a n g e s i n t h e i r c o d i n g p a t t e r n s . P r o f i l e s a r e c r e a t -e d a n d m o n i t o r e d b y p a y e r s t o e s t a b l i s h g r o u n d sf o r u t i l i z a t i o n r e v i e w s a n d q u a l i t y c o n t r o l s t a n -d a r d s , b u t a l s o t o g i v e l e a d s o n f r a u d a n d a b u s e .D r a m a t i c i n c r e a s e s i n b i l l i n g f o r h i g h e r l e v e l v i s i t sw i l l o f t e n r a i s e a r e d f l a g f o r p a y e r s , p r o m p t i n g a na u d i t . D u r i n g a n a u d i t , p a t t e r n s o f u p c o d i n g w i l lr e q u i r e a h i g h l e v e l o f d o c u m en t a t i on t o j u s t i f y t h ec o d i n g d e c i s i o n .

T h e t e m p t a t i o n t o u p c o d e i n t h e f a c e o f g r e a t e rd e m a n d s o n t h e p r a c t i t i o n e r ' s t i m e a n d e c o n o m i cc h a l l e n g e s o f c l i n i c a l p r a c t i c e t o d a y m u s t b e o v e r -c o m e b y t h e r e a l i z a t i o n o f p o t e n t i a l p e n a l t i e si n h e r e n t i n t h e p r a c t i c e o f u p c o d i n g .W H A T YOU S H O U L D K N O WC o d i n g and B i l l i n gT h e r i s k s a s s o c i a t e d w i t h i m p r o p e r c o d i n g c a nb e c o s t l y f o r p h y s i c i a n s . M e d i c a l b i l l s m a y b ed e n i e d a n d p a y m e n t s w i t h h e l d b y g o v e rn me n t a n dp r i v a t e p a y e r s w h e n m e d i c a l b i l l s w i t h c o d i n ge r r o r s a r e s u b m i t t e d f o r p a y m e n t . P r a c t i t i o n e r sm a y b e e x c l u d e d f r o m p a r t i c i p a t i o n i n a n y g o v e r n -m e n t - f u n d e d p r o g r a m u n d e r t h e F a l s e C l a i m s A c t .F e d e r a l a n d S t a t e r e g u l a t o r y a g e n c i e s m a y i m p o s ef i n a n c i a l s a n c t i o n s a n d d i s c i p l i n a r y a c t i o n s o n t h em e d i c a l p r a c t i c e . T h e r e f o r e , i t i s p r u d e n t f o rp r o v i d e r s t o p a y a t t e n t i o n t o c h a n g e s i n c o d i n g c r i -t e r i a , d o c u m e n t a t i o n s t a n d a r d s a n d r e i m b u r s e m e n tr e q u i r e m e n t s i n o r d e r t o r e d u c e r i s k s a s s o c i a t e dw i t h i m p r o p e r c o d i n g a n d b i l l i n g .I n s u r a n c e c o m p a n i e s , m a n a g e d c a r e o r g a n i z a -t i o n s , M e d i c a r e , a n d M e d i c a i d p r o g r a m s u s e s i m i -l a r c r i t e r i a t o r e v i e w m e d i c a l c l a i m s . CMS h a si m p o s e d t h e m o s t r i g o r o u s s t a n d a r d s o n p r o v i d e r sf o r b i l l i n g M e d i c a r e . S t a t e l a w s e s t a b l i s h r e g u l a -t i o n s f o r p a y i n g M e d i c a i d , m a n a g e d c a r e a n d o t h e r

i n s u r a n c e c l a i m s . C l a i m s p r o c e s s o r s , a d j u d i c a t o r s ,e x a m i n e r s , a n d a u d i t o r s r e v i e w m e d i c a l c l a i m s a n dm a k e r e i m b u r s e m e n t d e t e r m i n a t i o n s .F e d e r a l a n d s t a t e l a w s e s t a b l i s h s t a t u t o r y t i m ef r a m e s f o r m e d i c a l c l a i m s s u b m i s s i o n , p a y m e n ta n d d e n i a l . S t a t u t o r y r e q u i r e m e n t s h a v e a l s o b e e ne s t a b l i s h e d t o a l l o w p r o v i d e r s t o a p p e a l d e n i e dc l a i m s . I t i s a d v i s a b l e f o r p h y s i c i a n s a n d o t h e rh e a l t h c a r e p r o v i d e r s t o b e c o m e f a m i l i a r w i t hc l a i m s a p p e a l m e c h a n i s m s i n s t a t e s w h e r e t h e yp r a c t i c e m e d i c i n e . C o n t a c t CMS f o r i n f o r m a t i o no n a p p e a l i n g d e n i e d M e d i c a r e c l a i m s .

M o s t f e d e r a l a n d s t a t e l a w s r e q u i r e i n s u r e r s t or e i m b u r s e p r o v i d e r s a s s o o n a s p r a c t i c a l , b u t n ol a t e r t h a n 3 0 t o 6 0 b u s i n e s s d a y s a f t e r r e c e i p t o f ac l a i m , u n l e s s t h e c l a i m o r p o r t i o n o f t h e c l a i m i sc o n t e s t e d . I f t h e c l a i m i s c o n t e s t e d , t h e n t h ep r o v i d e r s h a l l b e n o t i f i e d i n w r i t i n g b y t h e p a y e rt h a t t h e c l a i m i s d e n i e d ( S e e F i g u r e 1-AnO v e r v i e w o f a T y p i c a l C l a i m s R e v i e w ) . T h e d e n i a ln o t i c e s h a l l i d e n t i f y t h e p o r t i o n o f t h e c l a i m t h a t i sc o n t e s t e d a n d s p e c i f y t h e r e a s o n f o r d e n i a l .W h a t i s a C o n t e s t e d o r D e n i e d C l a i m ?A c l a i m m a y b e c o n t e s t e d o r d e n i e d b y t h ep a y e r i f t h e e n t i r e c l a i m o r a n y p o r t i o n o f t h e c l a i mc a n n o t b e p a i d d u e t o :

* u s e o f i n s u f f i c i e n t o r i m p r o p e r d i a g n o s i s a n dp r o c e d u r e c o d e s ;* i n e l i g i b i l i t y o f p a t i e n t f o r whom s e r v i c e s a r eb e i n g b i l l e d ;* b i l l i n g f o r n o n - c o v e r e d s e r v i c e s u n d e r t h eh e a l t h c a r e b e n e f i t p l a n ;* b i l l i n g f o r u n a u t h o r i z e d s e r v i c e s ; or* i m p r o p e r u s e o f n e g o t i a t e d c o n t r a c t r a t e s .U p o n r e c e i v i n g n o t i f i c a t i o n o f a d e n i e d c l a i m ,p r o v i d e r s m a y r e q u e s t a r ev i ew o f t h e d e c i s i o n a n da t t e m p t t o g e t t h e d e n i a l o v e r t u r n e d . An o v e r t u r n e d

d e n i a l c o u l d r e s u l t i n p a r t i a l o r f u l l p a y m e n t t o t h ep r o v i d e r . I f t h e p r o v i d e r d o e s n o t r e c e i v e p a y m e n to r a d e n i a l n o t i c e w i t h i n s t a t u t o r y t i m e f r a m e s , t h ep r o v i d e r m a y b e e l i g i b l e t o r e c e i v e i n t e r e s t a n dp e n a l t y p a y m e n t s f r o m t h e p a y e r .U n d e r c e r t a i n f e d e r a l a n d s t a t e " p r o m p t p a y -m e n t " g u i d e l i n e s , p a y e r s w h o d o n o t p a y r e i m -

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b u r s e m e n t s o r s e n d d e n i a l n o t i c e s w i t h i n s p e c i -f i e d t i m e f r a m e s a r e r e q u i r e d t o p a y i n t e r e s t a n dp e n a l t i e s t o p r o v i d e r s . I t i s i n t h e p r a c t i t i o n e r ' sb e s t i n t e r e s t t o b e c o m e f a m i l i a r w i t h " p r o m p tp a y m e n t " g u i d e l i n e s i n s t a t e s w h e r e t h e y p r a c -t i c e m e d i c i n e . CMS c a n b e c o n t a c t e d f o r i n f o r -m a t i o n o n " p r o m p t p a y m e n t " g u i d e l i n e s f o rM e d i c a r e c l a i m s .

A u d i t o r s u s e m e d i c a l r e c o r d d o c u m e n t a t i o nd u r i n g f i n a n c i a l a n d m e d i c a l r e v i e w s t o d e t e r -m i n e a p p r o p r i a t e n e s s o f c o d i n g a n d a c c u ra c y o fb i l l i n g . P r o v i d e r s m a y b e r e q u i r e d t o r e p a yM e d i c a r e , M e d i c a i d a n d / o r o t h e r p a y e r s f o ri m p r o p e r l y c o d i n g c l a i m s a n d s u b m i t t i n g e r r o -n e o u s m e d i c a l b i l l s . I n s u r e r s m a y t e r m i n a t ep r o v i d e r c o n t r a c t s a n d r e p o r t m e d i c a l p r a c t i c e st o f e d e r a l a n d s t a t e r e g u l a t o r s . M e d i c a l b i l l s ,e s p e c i a l l y f o r M e d i c a r e a n d M e d i c a i d s e r v i c e s ,w h i c h c a n n o t b e s u p p o r t e d t h r o u g h a d e q u a t em e d i c a l r e c o r d d o c u m e n t a t i on a n d s e l e c t i o n o fa p p r o p r i a t e c o d e s may b e c o n s i d e r e d f a l s ec l a i m s a n d c a n b e i n v e s t i g a t e d u n d e r t h e F a l s eC l a i m s A c t .M e d i c a l R e c o rd D oc u m e n t a f l o nand C o m p l i a n c e

T h e O I G ' s c o m p l i a n c e p r o g r a m g u i d a n c ea d v i s e s p r a c t i t i o n e r s t o d o c u m e n t m e d i c a lr e c o r d s a c c u r a t e l y a n d a p p r o p r i a t e l y a c c o r d i n gt o t h e l e v e l o f s e r v i c e p r o v i d e d . G u i d i n g p r i n c i -p l e s h a v e b ee n e s t a b l i s h e d f o r d o c u m e n t a t i o n .M e d i c a l r e c o r d d o c u m e n t a t i o n i s v i e w e d b y t h eOIG a s t h e b a s i s f o r c o d i n g a n d b i l l i n g d e t e r m i -n a t i o n s . T h e s t e p s t o a c h i e v i n g a c c u r a t e a n da p p r o p r i a t e m e d i c a l r e c o r d d o c u m e n t a t i o n a r eo u t l i n e d b e l o w :

1 . P r a c t i c e t i m e l y , a c c u r a t e a n d c o m p l e t e d o c u -m e n t a t i o n .2 . U s e a p p r o p r i a t e d i a g n o s i s c o d e s f o r e x a m i -n a t i o n a n d p e r s o n a l h i s t o r y .3 . L i n k a p p r o p r i a t e d i a g n o s i s w i t h a p p r o p r i a t ep r o c e d u r e c o d e .4 . U s e m o d i f i e r s a p p r o p r i a t e l y .5 . I d e n t i f y o t h e r i n s u r a n c e c o v e r a g e w h e nb i l l i n g M e d i c a r e .

F i g u r e 1 .An O v e r v i e w o f a T y p i c a l C l a i m s R e v i e w

C l a i m s F l o w C h a r t

P h y s i c i a n s u b m i t s c l a i m sf o r r e i m b u r s e m e n t t o p a y e r .

C l a i m s r e v ie w e rs a n d a d j u -C l a i m s d i c a t o r s p a y o r d e n y c l a i m sR e v i e w w i t h i n 3 0 - 6 0 d a y s a f t e rr e c e i p t o f ' c l e a n c l a i m . '

D e n i e d c l a i m s a re r e t u r ne dt o p r o v i d e r . P r o v i d e r m aya p p e a l d e n i e d c l a i m w i t h i n3 0 d a y s o f d e n i a l .

C l a i m s A p p e a l e d c l a i m s m ay b eA p p e a l u p h e l d o r o v e r t u r n e d b yt h e p a y e r .

I f t h e d e n i e d c l a i m i su p h e l d , p r o v id e r d o e s n o tr e c e i v e p a y m e n t .

I f d e n i e d c l a i m i s o v e r -C l a i m s t u r n e d , c l a i m i s p a i d w i t h i nP a y m e n t 3 0 - 6 0 d a y s o f t h e o v e r -t u r n e d d e c i s i o n .

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T h e O I G ' s g u i d a n c e r e c o m m e n d s t h e f o l l o w -i n g m i n i m u m c o m p l i a n c e f o r m e d i c a l r e c o r d d o c -u m e n t a t i o n :* T h e m e d i c a l r e c o r d s h o u l d b e c om p l e t e a n dl e g i b l e .* P a s t a n d p r e s e n t d i a g n o s e s s h o u l d b e a c c e s s i -b l e i n t h e m e d i c a l r e c o r d .* A p p r o p r i a t e h e a l t h r i s k f a c t o r s s h o u l d b ei d e n t i f i e d .* I f n o t d o c u m e n t e d , t h e r a t i o n a l e f o r o r d e r i n gd i a g n o s t i c a n d a n c i l l a r y s e r v i c e s s h o u l d b ee a s i l y i n f e r r e d b y a n i n d e p e n d e n t r e v i e w e r .* P a t i e n t ' s p r o g r e s s , h i s o r h e r r e s p o n s e t o a n yc h a n g e s i n t r e a t m e n t a n d a n y r e v i s i o n i n d i a g -

n o s e s s h o u l d b e d o c u m e n t e d .* D o c u m e n t a t i o n o f e a c h p a t i e n t e n c o u n t e rs h o u l d i n c l u d e t h e r e a s o n f o r t h e e n c o u n t e rw i t h a n y r e l e v a n t h i s t o r y , p h y s i c i a n e x a m i n a -t i o n f i n d i n g s , p r i o r d i a g n o s t i c t e s t r e s u l t s ,a s s e s s m e n t s , c l i n i c a l i m p r e s s i o n s , d i a g n o s e s ,p l a n o f c a r e , d a t e o f s e r v i c e a n d l e g i b l e i d e n -t i t y o f t h e o b s e r v e r .

C l a i m s P a y m e n t sB e f o r e a m e d i c a l b i l l c a n b e p a i d , c l a i m sr e v i e w e r s a n d e x a m i n e r s d e t e r m i n e i f a l l r e q u i r e d

d o c u m e n t a t i o n h a s b e e n r e c e i v e d . C l a i m s a d j u d i -c a t o r s d e t e r m i n e w h e t h e r b i l l e d a mo u n t s a nd c o d -i n g l e v e l s a r e c o n s i s t e n t . C l a i m s a u d i t o r s p e r f o r mr e t r o s p e c t i v e a n d c o n c u r r e n t r e v i e w o f c l a i m s t od e t e r m i n e a c c u r a c y a n d a p p r o p r i a t e n e s s o f p a y -m e n t s . I f u n d e r p a y m e n t , o v e r p a y m e n t o r i m p r o p e rp a y m e n t h a s o c c u r r e d , a n a d j u s t m e n t t o t h e p a y -m e n t i s c a l c u l a t e d . I f o v e r p a y m e n t o r i m p r o p e rp a y m e n t h a s o c c u r r e d , p r o v i d e r s a r e n o t i f i e d t or e m i t t h e a m o u n t o v e r p a i d t o t h e p a y e r .

M o s t p a y e r s p a y c l a i m s w i t h i n s p e c i f i e d t i m e -f r a m e s u p o n r e c e i p t o f a " c l e a n c l a i m , " u s u a l l yw i t h i n 3 0 t o 6 0 b u s i n e s s d a y s . I t i s i m p o r t a n t t o n o t et h a t w h e r e f e d e r a l a n d s t a t e l a w s r e q u i r e " p r o m p tp a y m e n t " o f c l a i m s , p a y e r s c a n n o t a s k p r o v i d e r s t ow a i v e t h e i r r i g h t t o i n t e r e s t o r p e n a l t i e s o w e d t h e md u e t o a d e l a y i n p a y m e n t f o r a n y r e a s o n .P r o f e s s i o n a l a n d i n s t i t u t i o n a l c l a i m s a r e c o n -s i d e r e d " c l e a n " i f t h e y m e e t t h e f o l l o w i n g c r i t e r i a :

* A l l r e q u i r e d i n f o r m a t i o n h a s b e e n r e c e i v e da n d t h e c l a i m i s n o t c o n t e s t e d n or d e n i e d .* T h e c l a i m h a s b e e n p r o p e r l y c o d e d f o r o n l ym e d i c a l l y n e c e s s a r y s e r v i c e s p r o v i d e d .* P a y m e n t l i a b i l i t y c a n b e e s t a b l i s h e d f o r a

c l a i m o r a n y p o r t i o n o f a n y c l a i m t h a t i s n e i t h e rc o n t e s t e d n o r d e n i e d .* P a p e r a n d e l e c t r o n i c c l a i m s s h a l l b e d e e m e d

c o m p l e t e a n d p a y a b l e u p o n r e c e i p t o f e i t h e r :- A l e g i b l e e m e r g e n c y d e p a r t m e n t r e p o r t ;- C o m p l e t e d CMS 1 5 0 0 , UB 9 2 , o r f o r m a ta d o p t e d b y t h e N a t i o n a l U n i f o r m B i l l i n gC o m m i t t e e ;- E l e c t r o n i c e q u i v a l e n t o f t h e CMS 1 5 0 0 ,UB 9 2 , o r i t s e l e c t r o n i c e q u i v a l e n t a sa d o p t e d b y t h e N a t i o n a l U n i f o r m B i l l i n gC o m m i t t e e ;- A l l r e a s o n a b l e a n d r e l e v a n t i n f o r m a t i o nr e q u e s t e d b y t h e p a y e r .

W h e n ' C l e a n C l a i m s ' R u l e sDo N o t A p p l yT h e " c l e a n c l a i m s " p a y m e n t r u l e s d o n o t a p p l y :a ) t o c l a i m s w h e r e t h e r e i s f r a u d o r m i s r e p r e s e n t a -t i o n ; b ) w h e n e l i g i b i l i t y d e t e r m i n a t i o n i s q u e s t i o n -a b l e ; a n d c ) i n i n s t a n c e s w h e r e t h e p a y e r h a s n o t

b e e n g r a n t e d r e a s o n a b l e a c c e s s t o i n f o r m a t i o nu n d e r t h e p r o v i d e r ' s c o n t r o l . T h e s e c l a i m s a r ea u t o m a t i c a l l y d e n i e d i n m o s t c a s e s . T h e p r o v i d e rs h a l l b e n o t i f i e d i n w r i t i n g , w i t h i n s p e c i f i e d t i m ef r a m e s , o f t h e c l a i m s p a y m e n t r u l e s a n d t h a t t h ec l a i m i s b e i n g d e n i e d .D e l a y o f P a y m e n t R u l e sS o m e c l a i m s p a y m e n t s y s t e m s i n c l u d e a n a u t o -m a t i c d e l a y o f p a y m e n t p e n d i n g r e c e i p t o f a d d i -t i o n a l d o c u m e n t a t i o n ; a n e x c e p t i o n a p p l i e s i ni n s t a n c e s w h e r e p a y e r s h a v e a m e n d e d p a y m e n tr u l e s f o r p r o f e s s i o n a l c l a i m s . A p a y e r m a y n o td e l a y p a y m e n t o n a c l a i m f r o m a p h y s i c i a n o ro t h e r p r o v i d e r t o w a i t f o r a c l a i m f r o m a h o s p i t a lo r o t h e r i n s t i t u t i o n w i t h o u t p r o v i d i n g s p e c i f i cr a t i o n a l e i n w r i t i n g a s t o w h y t h e d e l a y i s n e c e s -s a r y . T h e p a y e r s h a l l p r o v i d e p e r i o d i c u p d a t e s t ot h e p r o v i d e r r e g a r d i n g t h e s t a t u s o f t h e c l a i m a n dt h e p a y e r ' s a c t i o n s t o r e s o l v e t h e c l a i m .

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C o d i n g and P a y m e n t R u l e sA c c o r d i n g t o t h e o n l i n e a r t i c l e , " C o r r e c t C o d i n g

H e l p s Y o u G e t P a i d , " b y P h y s i a t r i s t . c o m , p h y s i -c i a n s a r e a d v i s e d t o k e e p t h e m o s t c u r r e n t e d i t i o n o ft h e C u r r e n t P r o c e d u r a l T e r m i n o l o g y ( C P T ) b o o ko n h a n d a n d r e v i e w t h e i n t r o d u c t o r y s e c t i o n o f t h eb o o k ' s i n s t r u c t i o n s o n c o d i n g E v a l u a t i o n a n dM a n a g e m e n t (E&M) s e r v i c e s . " P h y s i c i a n s c a n u s ea n y c o d e , b u t m o s t u s e t h e s a m e 2 0 t o 3 0 c o d e s s p e -c i f i c t o t h e i r s p e c i a l t y . " S i n c e m a n y m e d i c a l p r a c -t i c e s u s e o f f i c e s t a f f t o p e r f o r m t h e t a s k o f c o d i n gm e d i c a l b i l l s , i t i s c r i t i c a l f o r m e d i c a l o f f i c e p e r -s o n n e l t o b e w e l l t r a i n e d i n c o d i n g a n d b i l l i n g c r i -t e r i a . " C o r r e c t c o d i n g i s c r u c i a l i n g e t t i n g p a i d f a i r -l y f o r y o u r s e r v i c e s . " S e v e n k e y p o i n t s f r o m t h ea r t i c l e a r e s u m m a r i z e d b e l o w :

1 . T o e n s u r e t h a t a p r e c i s e d e s c r i p t i o n o f t h el e v e l o f s e r v i c e p e r f o r m e d i s s u b m i t t e d , p h y s i c i a n ss h o u l d n o t f u l l y d e l e g a t e c o d i n g r e s p o n s i b i l i t i e s t ot h e i r s t a f f b e c a u s e s e v e r a l d i f f e r e n t c o d e s c a n b eu s e d t o d e s c r i b e t h e s a m e p r o c e d u r e .

2 . C a r e l e s s n e s s i n l i n k i n g d i a g n o s i s a n d p r o c e -d u r a l c o d e s c a n l e a d t o d e n i e d c l a i m s . T h e d i a g n o -s i s o r c l i n i c a l s u s p i c i o n m u s t b e p r e s e n t f o r t h ep r o c e d u r e s t o b e c o n s i d e r e d m e d i c a l l y n e c e s s a r y .3 . M a k e e v e r y e f f o r t t o c o d e t o t h e h i g h e s tl e v e l o f s p e c i f i c i t y . Many o f f i c e s t a f f c h e c k t h e

a l p h a b e t i c a l i n d e x o f t h e I C D - 9 b o o k ( t h eI n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o n o f D i s e a s e , N i n t hR e v i s i o n , C l i n i c a l M o d i f i c a t i o n [ I C D - 9 - M ] , w a sd e v e l o p e d b y t h e N a t i on al C e n t er f o r H e a l t hS t a t i s t i c s f o r u s e i n t h e U n i t e d S t a t e s . I t i s b a s e do n t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n ' s i n t e r n a t i o n a lI C D - 9 . A v e r s i o n b a s e d o n I C D - 1 0 [ I C D - I 0-M i si n p r e p a r a t i o n ] ) f o r t h e p a t i e n t ' s c o n d i t i o n , b u td o n o t c r o s s - r e f e r e n c e t o t h e l i s t o f d i s e a s e s f o rt h e m o s t s p e c i f i c c o d e . T h i s i s c o n s i d e r e d a t r u n -c a t e d or i n c o m p l e t e d i a g n o s i s a n d w i l l b e d e n i e d .T h e a l p h a b e t i c a l i n d e x o f t h e I C D - 9 b o o k c o n -t a i n s d i a g n o s i s a n d p r o c e d u r a l t e r m i n o l o g y a n dt h e t a b u l a r l i s t o f d i s e a s e s a r r a n g e s c o d e s a n dt h e i r d e s c r i p t o r s i n n u m e r i c a l o r d e r . T h e t a b u l a rl i s t s h o u l d b e u s e d t o s e l e c t t h e h i g h e s t l e v e l a n dm o s t a p p r o p r i a t e c o d e p o s s i b l e . T h e a l p h a b e t i c a li n d e x s h o u l d b e u s e d f o r r e f e r e n c e p u r p o s e s

o n l y . Do n o t c o d e f r o m t h e a l p h a b e t i c a l i n d e x .4 . A v o i d u s i n g s i g n s a n d s y m p t o m s t o d e s c r i b e am e d i c a l l y n e c e s s a r y p r o c e d u r e o r s e r v i c e p r o v i d e d

w h e n t h e d i a g n o s i s i n n o t a p p a r e n t . I t m u s t b e s u p -p o r t e d b y I C D - 9 c o d e s l i s t e d i n t h e b o o k n o t b yd e s c r i p t i v e t e r m s , s u c h a s " s u s p e c t e d " o r " r u l e o u t . "5 . D o c u m e n t t h e p a t i e n t ' s c h i e f c o m p l a i n t , a st h i s i n f o r m a t i o n p r o v i d e s e v i d e n c e t o t h e i n s u r -

a n c e c o m p a n y o f t h e r e a s o n t h e p a t i e n t s o u g h tm e d i c a l s e r v i c e s .

6 . D e t e r m i n i n g w h e t h e r t o c o d e a n o f f i c e v i s i ta s a c o n s u l t a t i o n o r a r e f e r r a l i s c h a l l e n g i n g f o rs o m e s p e c i a l i s t s . A c o n s u l t a t i o n i s a r e n d e r i n g o fa d v i c e b a s e d o n y o u r p r o f e s s i o n a l o p i n i o n , f o l -l o w e d b y a r e p o r t o f y o u r f i n d i n g s t o t h e p r i m a r yc a r e p h y s i c i a n . T h e p a t i e n t t h e n u s u a l l y r e t u r n s t ot h e p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n . I f m e d i c a l c a r e i s p r o -v i d e d t o t h e p a t i e n t , t h e v i s i t i s a r e f e r r a l a n ds h o u l d b e b i l l e d a s a n e w p a t i e n t .

7 . U n b u n d l i n g r e f e r s t o t h e p r a c t i c e o f u s i n g am u l t i p l e c o m p o n e n t s e r v i c e a n d b i l l i n g e a c h c o m -p o n e n t a s a s i n g l e s e r v i c e . U n b u n d l i n g , w h e t h e ri n t e n t i o n a l o r n o t , i s c o n s i d e r e d b y p a y e r s t o b e af o r m o f f r a u d u l e n t o r r e c k l e s s b i l l i n g .

8 . P e r i o d i c a l l y r e v i e w d i a g n o s i s , s e r v i c e , a n dp r o c e d u r e c o d e s w i t h t h e o f f i c e s t a f f . H e a l t h C a r eF i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n ( H C F A ) c o d i n g g u i d e -l i n e s , c o m p o n e n t s , a n d r e q u i r e d d o c u m e n t a t i o ns h o u l d b e r e v i e w e d f r e q u e n t l y . R e v i e w b i l l i n gc o d e s t h a t r e q u i r e m o d i f i e r s i n o r d e r t o r e c e i v e t h emaximum r e i m b u r s e m e n t . P h y s i c i a n s s h o u l d b ef a m i l i a r w i t h t h e s e m o d i f i e r s a n d u s e t h e m c o n s i s -t e n t l y . M o d i f i e r s p r o v i d e t h e m e a n s b y w h i c h t h er e p o r t i n g p h y s i c i a n c a n i n d i c a t e t h a t a s e r v i c e o rp r o c e d u r e t h a t h a s b e e n p e r f o r m e d h a s b e e na l t e r e d b y s o m e s p e c i f i c c i r c u m s t a n c e b u t n o tc h a n g e d i n i t s d e f i n i t i o n o r c o d e . M o d i f i e r s m a y b eu s e d t o i n d i c a t e : a ) a s e r v i c e o r p r o c e d u r e h a s b o t ha p r o f e s s i o n a l a n d t e c h n i c a l c o m p o n e n t ; b ) a s e r v -i c e o r p r o c e d u r e w a s p e r f o r m e d b y m o r e t h a n o n ep h y s i c i a n a n d / o r i n m o r e t h a n o n e l o c a t i o n ; c ) as e r v i c e o r p r o c e d u r e h a s b e e n i n c r e a s e d o rr e d u c e d ; d ) o n l y p a r t o f a s e r v i c e w a s p e r f o r m e d ;e ) a n a d j u n c t i v e s e r v i c e w a s p e r f o r m e d ; f ) a b i l a t -e r a l p r o c e d u r e w a s p e r f o r m e d ; g ) a s e r v i c e or p r o -

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c e d u r e w a s p r o v i d e d m o r e t h a n o n c e ; o r h ) a nu n u s u a l e v e n t h a s o c c u r e d . 8P h y s i c i a n s w h o u s e a m a n u a l d o c u m e n t a t i o n s y s -

t e m m i g h t c o n d u c t m o r e f r e q u e n t i n t e r n a l m o n i t o r -i n g a n d a u d i t i n g a c t i v i t i e s t o r e v i e w b i l l i n g f o r m sa n d t h e a p p l i c a t i o n o f d i a g n o s i s , s e r v i c e , a n d p r o c e -d u r e c o d e s b y o f f i c e s t a f f . When u s i n g a b i l l i n g s e r v -

i c e o r e l e c t r o n i c c l a i m s s u b m i s s i o n s y s t e m , p h y s i -c i a n s m i g h t a l s o r e v i e w c o m p u t e r l o g s p e r i o d i c a l l yt o d e t e c t d i s c r e p a n c i e s i n c o d i n g a n d b i l l i n g p a t t e r n s .T o m i n i m i z e e r r o r r a t e s a n d m a x i m i z e c l a i m s c o l l e c -t i o n , e v e n s m a l l a n d i n d i v i d u a l m e d i c a l p r a c t i c e sm i g h t b e n e f i t f r o m i n s t i t u t i n g a s y s t e m o f m o n i t o r -i n g m e d i c a l c o d i n g a n d b i l l i n g p r a c t i c e s .

U s e f u l R e s o u r c e s o n M e d i c a r e C o d i n g and B i l l i n g l oP u b l i s h e d b y t h e C e n t e r s f o r M e d i c a r e a n d M e d i c a i d S e r v i c e s* T h e M e d i c a r e L e a r n i n g N e t w o r k a t w w w . h c f a . g o v / m e d l e a r n w i l l p r o v i d e y o u w i t h e d u c a t i o n a lm a t e r i a l s a n d r e s o u r c e s o n t h e b a s i c s o f m e d i c a l c o d i n g a n d b i l l i n g .* F o r a s s i s t a n c e w i t h p r o p e r c o d i n g a n d b i l l i n g i n s t r u c t i o n s , v i s i t t h e M e d i c a r e C a r r i e r ' s Web s i t e a tw w w . h c f a . g o v / m e d i c a r e / i n c a r d i r . h t m .* C o n t a c t y o u r M e d i c a r e C a r r i e r . T h e t o l l f r e e n u m b e r c a n b e f ou n d a t h t t p : / / w w w . h c f a . g o v /m e d l e a r n / t o l l n u m s . h t m .* C o n t a c t C e n t e r s f o r M e d i c a r e a n d M e d i c a i d S e r v i c e s d i r e c t l y r e g a r d i n g c o d i n g a n d b i l l i n g a td o c t o r 11 c m s . h h s . g o v .+ G e t i n f o r m a t i o n o n t h e M e d i c a r e I n t e g r i t y P r o g r a m a t t h e f o l l o w i n g W e b s i t e s : w w w . h c f a . g o v /p u b f o r m s / 8 3 p i m / p i m 8 3 c O 1 . h t m o r w w w . h c f a . g o v / m e d i c a r e / m i p / m i p . r t f .* F o r m o r e i n f o r m a t i o n o n E v a l u a t i o n a n d M a n a g e m e n t (E&M) d o c u m e n t a t i o n , v i s i t t h e W eb s i t e a tw w w . h c f a . g o v / m e d l e a r n / e m d o c . h t m .* V i e w t h e O f f i c e o f I n s p e c t o r G e n e r a l ' s C o m p l i a n c e P r o g r a m f o r I n d i v i d u a l a nd S m a l l G r o u pP h y s i c i a n P r a c t i c e s , a t h t t p : / / o i g . h h s . g o v / o i g r e g / p h y s i c i a n . p d f .

T h e OIG r e c o m m e n d s u s i n g t h e f o l l o w i n g a p p l i c a b l e s t a t u t e s a n d r e g u l a t i o n s w h e n d e v e l o p i n gi n t e r n a l p r o c e d u r e s f o r m o n i t o r i n g c o d i n g a n d b i l l i n g s y s t e m s :* T h e o f f i c i a l c o d i n g g u i d e l i n e s a r e p r o m u l g a t e d b y H C F A , now k n o w n a s t h e C e n t e r f o r M e d i c a r ea n d M e d i c a i d S e r v i c e s , t h e N a t i o n a l C e n t e r f o r H e a l t h S t a t i s t i c s , t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o na n d t h e A m e r i c a n H e a l t h I n f o r m a t i o n M a n a g e m e n t A s s o c i a t i o n .+ T h e p r i m a r y c o d i n g s y s t e m s a r e : I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o n o f D i s e a s e s , 9 t h R e v i s i o n , C l i n i c a lM o d i f i c a t i o n ( I C D - 9 C M ) ; 1 9 9 8 H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n Com m on P r o c e d u r e C o d i n gS y s t e m ( H C P C S ) ; a n d P h y s i c i a n ' s C u r r e n t P r o c e d u r a l T e r m i n o l o g y ( C P T ) .* T h e r e a l s o a r e s e v e r a l s p e c i a l i z e d c o d i n g s y s t e m s f o r s p e c i f i c a r e a s o f h e a l t h c a r e , s u c h a s d e n t a lp r o c e d u r e s , b e h a v i o r a l h e a l t h b e n e f i t s a n d d u r a b l e m e d i c a l e q u i p m e n t .+ M e d i c a l p r a c t i c e s s h o u l d a l s o r e f e r e n c e p r o p e r d o c u m e n t a t i o n g u i d e l i n e s a s d e s c r i b e d i n t h eD o c u m e n t a t i o n G u i d e l i n e s f o r E v a l u a t i o n a n d M a n a g e m e n t (E&M) S e r v i c e s , p u b l i s h e d b y HCFA.T h e s e g u i d e l i n e s c a n b e f o u n d a t w w w . h c f a . g o v / m e d i c a r e / i n c a r d i r . h t m .

A n u m b e r o f t r a i n i n g m a t e r i a l s a n d r e s o u r c e s a r e a v a i l a b l e t o p h y s i c i a n s a n d t h e i r o f f i c e s t a f f t oi m p r o v e d o c u m e n t a t i o n , c o d i n g a n d b i l l i n g p r o c e d u r e s . W i t h a d e q u a t e t r a i n i n g a n d a c o m p l i a n c e p l a nf o r m o n i t o r i n g , m o s t m e d i c a l p r a c t i c e s c a n a v o i d t h e p i t f a l l s o f i m p ro p e r c o d i n g a n d r e d u c e t h e r i s k o fr e v e n u e s l o s t d u e t o d e n i e d c l a i m s .

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S t e p s t o I n s t i t u t i n g a nE f f e c t i v e M o n i t o r i n g P r o g r a m 91 . D e v e l o p s t a n d a r d s o f c o n d u c t f o r o f f i c e p e r -s o n n e l .2 . I m p l e m e n t c l e a r a n d m e a s u r a b l e i n t e r n a lp r o c e d u r e s .3 . I m p l e m e n t c o m p l i a n c e a n d p r a c t i c e s t a n d a r d s .4 . C o n d u c t i n t e r n a l m o n i t o r i n g a n d a u d i t i n g .5 . C o n d u c t a p p r o p r i a t e t r a i n i n g a n d e d u c a t i o n .6 . D e v e l o p o p e n l i n e s o f c o m m u n i c a t i o n .7 . R e s p o n d a p p r o p r i a t e l y t o d e f i c i e n c i e s a n d

d e v e l o p c o r r e c t i v e a c t i o n .8 . E n f o r c e a p p r o p r i a t e d i s c i p l i n a r y s t a n d a r d sw h e n n e c e s s a r y .R IS K M A N A G E M E N T

P h y s i c i a n s a r e b e t t e r p r e p a r e d t o i m p l e m e n ta c t i o n t o a s s e s s m e d i c a l p r a c t i c e v u l n e r a b i l i t i e s ,a d d r e s s c o n c e r n s r e g a r d i n g m e d i c a l b i l l i n g a n dr e d u c e p o t e n t i a l l o s s o f r e v e n u e b y f i r s t u n d e r -s t a n d i n g d o c u m e n t a t i o n s t a n d a r d s , c o d i n g c r i t e r i aa n d r e i m b u r s e m e n t p a y m e n t s y s t e m s .M a n a g i n g R i s k s A s s o c i a t e d w i t hC o d i n g and b i l l i n gA r i s k m a n a g e m e n t s t r a t e g y i s r e c o m m e n d e d a sa m e t h o d o l o g y f o r a n a l y z i n g a n d m o n i t o r i n g m e d -i c a l r e c o r d d o c u m e n t a t i o n , s e r v i c e l e v e l c o d i n ga n d i n s u r a n c e b i l l i n g p r a c t i c e s . B y i n c o r p o r a t i n gr i s k m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s i n t o p r a c t i c e m a n a g e -m e n t a c t i v i t i e s , h e a l t h c a r e p r o v i d e r s may b e a b l et o r e d u c e t h e n u m b e r o f d e n i e d c l a i m s .C o d i n g a n d b i l l i n g s h o u l d b e m a j o r c o m p o -n e n t s o f a n y p r o v i d e r ' s c o m p l i a n c e p r o g r a m a n dm o n i t o r i n g a c t i v i t i e s . W h i l e c o n s i d e r i n g q u a l i t y o fm e d i c a l c a r e f o r t h e t r e a t m e n t o f p a t i e n t s , p h y s i -c i a n s s h o u l d a l s o c o n s i d e r q u a l i t y o v e r s i g h t o fm e d i c a l p r a c t i c e o p e r a t i o n s . T h e OIG s u g g e s t s" t h e f a i l u r e o f p h y s i c i a n p r a c t i c e s t o ( i ) d o c u m e n ti t e m s a n d s e r v i c e s r e n d e r e d a n d ( i i ) p r o p e r l y s u b -m i t t h e m f o r r e i m b u r s e m e n t i s a m a j o r a r e a o fp o t e n t i a l f r a u d u l e n t o r e r r o n e o u s c o n d u c t i n v o l v -i n g f e d e r a l h e a l t h c a r e p r o g r a m s . "W h a t c a n p h y s i c i a n s d o t o r e d u c e t h e r i s k o fr e v e n u e s l o s t d u e t o m e d ic a l c o d i ng a n d b i l l i n ge r r o r s ? W e r e c o m m e n d u s i n g r i s k a s s e s s m e n t t oa n a l y z e c o d i n g a n d b i l l i n g p a t t e r n s , a s s e s s p o t e n t i a l

r e v e n u e l o s s , c a l c u l a t e f i n a n c i a l r e s e r v e s n e e d e dt o c o v e r u n p a i d c l a i m s , d e v e l o p c o r r e c t i v e a c t i o np l a n s w h e r e d e f i c i e n c i e s a r e i n d i c a t e d a n d i n s t i t u t ec o n t i n u o u s q u a l i t y o v e r s i g h t o f m e d i c a l r e c o r d d o c -u m e n t a t i o n a n d s e r v i c e l e v e l c o d i n g . B y c o n d u c t i n ga r i s k a s s e s s m e n t a n d a n a l y z i n g m e d i c a l p r a c t i c ev u l n e r a b i l i t i e s , t h e p h y s i c i a n a n d o f f i c e s t a f f c a nd e v e l o p m a n a g e m e n t p l a n s f o r i m p r o v i n g p r o c e s s e sr e l a t e d t o d o c u m e n t a t i o n , c o d i n g a n d b i l l i n g .Components o f R i s k ManagementS t e p 1 . R i s k A s s e s s m e n tS e l e c t a r a n d o m s a m p l e o f 2 0 t o 4 0 c l a i m s s u b -m i t t e d f o r r e i m b u r s e m e n t o v e r a t h r e e t o s i x m o n t hp e r i o d . C l a i m s s e l e c t e d may b e a r a n d o m s a m p l eo f a l l c l a i m s s u b m i t t e d o r may b e s e l e c t e d b y t y p eo f c l a i m s o r s e r v i c e c o d e s .U s i n g a s a m p l e " c l e a n c l a i m , " s a m p l e m e d i c a lr e c o r d a n d a c h e c k l i s t , d e t e r m i n e t h e n u m b e r o f e l e -m e n t s m i s s i n g f r o m e a c h s e l e c t e d c l a i m s i n s u r a n c ef o r m . C o m p l e t e a c h e c k l i s t f o r e a c h s e l e c t e d c l a i m .U s i n g t h e c o m p l e t e d c h e c k l i s t s , d e t e r m i n e t h e n u m -b e r o f i n c o r r e c t o r i n c o m p l e t e c l a i m s s u b m i t t e d ;n u m b e r o f b i l l i n g e r r o r s b y t y p e o f c l a i m , d a t e o fs e r v i c e a n d d a t e o f c l a i m s u b m i s s i o n ; n u m b e r o fd e n i a l s ; n u m b e r o f c l a i m s r e s u b m i s s i o n s ; a n d e s t i -m a t e d a m o u n t o f l o s s i n r e v e n u e s ( s e e F i g u r e 2 ) .S t e p 2 . R i s k A d j u s t m e n tM o s t h e a l t h c a r e i n s u r e r s p a y " c l e a n c l a i m s "w i t h i n 3 0 t o 6 0 b u s i n e s s d a y s a f t e r r e c e i p t o f t h ec l a i m . U s i n g y o u r r i s k a s s e s s m e n t , d e t e r m i n e t h ea v e r a g e t i m e i t t a k e s t o g e t y o u r c l a i m s p a i d ; n u m -b e r o f u n p a i d c l a i m s f r o m t h e m o s t r e c e n t 1 2 - m o n t hp e r i o d ; a n d c a l c u l a t e t h e a m o u n t o f c a s h n e e d e d o nh a n d t o c o v e r c o s t s i n c u r r e d b u t p a y m e n t n o tr e c e i v e d ( I B N R ) f o r t h e p e r i o d b e i n g r e v i e w e d .

I t s h o u l d b e o b v i o u s t o t h e m e d i c a l p r a c t i c e t h a t" c l e a n c l a i m s " a l l o w p a y e r s t o p a y c l a i m s a c c u -r a t e l y w i t h i n s p e c i f i e d t i m e f r a m e s , t h e r e b y a l l o w -i n g t h e p h y s i c i a n t o m a i n t a i n a r e a s o n a b l e a m o u n to f c a s h r e s e r v e s t o c o v e r I B N R .R e f e r e n c e s

8 . C u r r e n t P r o c e d u r a l T e r m i n o l o g y , CPT P r o f e s s i o n a lE d i t i o n , I n t r o d u c t i o n , " M o d i f i e r s . "9 . O I G C o m p l i a n c e P r o g r a m f o r I n d i v i d u a l a n d S m a l lG r o u p P h y s i c i a n P r a c t i c e s .1 0 . M e d i c a r e a n d Y o u 2 0 0 2 .

J OU RN A L O F T H E NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION V O L . 9 4 , N O . 6 , J U N E 2 0 0 2 4 4 0


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H E A LT H P O LI C Y

F i g u r e 2 .C l a i m N u m b e r :I n s u r e r / P a y e r : _I I C D - 9 C o d e s :CPT C o d e s :HCPCS C o d e s :M o d i f i e r s :

S A MP LE M ED I CA L BILLING A U D I T TOOL_____________ P a t i e n t A c c o u n t N u m b e r : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O t h e r I n s u r e r / P a y e r : _ __-( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) _( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 )(1)_ - ( 2 ) _ =_ ( 3 ) ( 4 )( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) _ _ _ ( 4 )

C h e c k t h e h ea lt h i n s u r an c e c l a im f o r m b e i n g r e v i e w e d :[ ] CMS 1 5 0 0 ( f o r m e r l y HCFA 1 5 0 0 ) [ ] CMS 1 4 5 0 ( f o r m e r l y UB 9 2 ) [ ] O t h e r I n s u r a n c e F o r mAm o u n t B i l l e d :C l a i m s S t a t u s : D e n i e d / U n p a i d [ ] R e s u b m i s s i o n [ ]P l e a s e r e v i e w t h e i n s u r a n c e form f o r t h e f o l l o w i n g e l e m e n t s :1 . I s t h e i n s u r e d ' s i d e n t i f i c a t i o n n u m b e r e n t e r e d c o r r e c t l y ?2 . I s p a t i e n t ' s name ( l a s t , f i r s t a n d m i d d l e ) e n t e r e d c o r r e c t l y ?3 . I s p a t i e n t s t a t u s b o x c h e c k e d ?4 . I s t h e p a t i e n t ' s b i r t h d a t e r e p o r t e d as a n 8 - d i g i t e n t r5 . A r e a l l h e a l t h i n s u r a n c e coverage, p l a n s a n d p r o g r a m s i d e n t i f i e d ?6 . I s t h e i n s u r a n c e p o l i c y h o l d e r i n f o r m a t i o n c o m p l e t e a n d c o r r e c t ?7 . A r e a p p l i c a b l e d a t e s a n d o ccur r e nce s o f i l l n e s s or i n j u r y e n t e r e d ?8 . D o e s t h e c l a i m f o r m i d e n t i f y t h e r e n d e r i n g p h y s i c i a n or p r o v i d e r ?9 . A r e r e f e r r i n g p h y s i c i a n ' s name a n d I D n u m b e r p r e s e n t ?1 0 . I f a p p l i c a b l e , are h o s p i t a l a d m i s s i o n a n d d i s c h a r g e d a t e s e n t e r e d ?1 1 . A re I CD - 9 d i a g n o s i s c o d e s e n t e r e d i n d e s c e n d i n g o r d e r ?1 2 . I s a l l a p p l i c a b l e d o c u m e n t a t i o n a t t a c h e d t o c l a i m f o r m ?1 3 . D o e s d o c u m e n t a t i o n p r o v i d e e v i d e n c e o f m e d i c a l n e c e s s i t y ?1 4 . A r e d a t e s o f s e r v i c e e n t e r e d o n c l a i m f o r m ?1 5 . I s p l a c e o f s e r v i c e p r o p e r l y c o d e d o n c l a i m f o r m ?1 6 . F o r p r i o r a u t h o r i z a t i o n s , i s t h e r e a t r e a t m e n t a u t h o r i z a t i o n c o d e ?1 7 . A r e C P T , HCPCS a n d m o d i f i e r c o d e s e n t e r e d o n c l a i m f o r m ?1 8 . A r e c o d e s a p p r o p r i a t e f o r l e v e l o f s e r v i c e s p r o v i d e d ?1 9 . A r e p r o c e d u r e s / s e r v i c e s b i l l e d a t u s u a l a n d c u s t o m a r y c h a r g e s ?2 0 . A r e n u m b e r o f u n i t s o r m i l e a g e f o r p r o c e d u r e s / s e r v i c e s e n t e r e d ?2 1 . A r e t h i r d p a r t y p a y m e n t s d e d u c t e d a n d e n t e r e d o n c l a i m f o r m ?2 2 . I s t h i s a r e - s u b m i t t e d c l a i m s ?2 3 . I f r e - s u b m i t t e d , are a l l p a r t i a l p a y m e n t s d e d u c t e d f r o m b i l l ?2 4 . I s p r o v i d e r ' s t a x i d e n t i f i c a t i o n o r s o c i a l s e c u r i t y n u m b e r p r e s e n t ?2 5 . I s t h e p a t i e n t a c c o u n t or c o n t r o l n u m b e r p r e s e n t a n d a c c u r a t e ?2 6 . I f a p p l i c a b l e , i s t h e f a c i l i t y n a m e , a d d r e s s or I D n u m b e r p r e s e n t ?2 7 . D o e s t h e c l a i m f o r m c o n t a i n a u t h o r i z e d s i g n a t u r e s ?2 8 . A r e o n l y m e d i c a l l y necessary s e r v i c e s b i l l e d o n t h e i n s u r a n c e f o r m ?A m o u n t o f u n p a i d c l a i mA m o u n t r e c o v e r e d f r o m r e s u b m i s s i o nAmount r e c o v e r e d f r o m a p p e a lT o t a l amount o f c l a i m w r i t e - o f fC ) 2 0 0 2 A d a m s , N o r m a n , B u r r o u g h s

Y e s

T o d o w n l o a d c o p i e s o f t h e CMS 1 5 0 0 ( f o r m e r l y HCFA 1 5 0 0 ) o r CMS 1 4 5 0 ( f o r m e r l y UB 9 2 , HCFA 1 4 5 0 ) , v i s i tw w w . h c f a . g o v / m e d i c a r e / e d i / e d i 5 . h t m4 4 1 J O UR N A L O F TH E NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION

A p p e a l e d [ ]No

V O L . 9 4 , N O . 6 , J U N E 2 0 0 2


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S t e p 3 . C or re c t i v e A c t i o n P l a nA f t e r d e t e r m i n i n g t h e l e v e l o f r i s k a n d p o t e n t i a ll o s s , t h e p h y s i c i a n a n d o f f i c e s t a f f s h o u l d s i t d o w na n d d e v e l o p c o r r e c t i v e a c t i o n p l a n s t o i m p r o v em e d i c a l c o d i n g a n d b i l l i n g p r a c t i c e s . A c o r r e c t i v ea c t i o n p l a n s h o u l d :a ) I m p l e m e n t p r o c e d u r e s t o e n s u r e u n i f o r ms u b m i s s i o n o f " c l e a n c l a i m s " ;b ) I n s t i t u t e a s y s t e m f o r t r a c k i n g e r r o r s i n c o d -i n g a n d b i l l i n g ;c ) I n i t i a t e p e r i o d i c a u d i t s o f c l a i m s ;d ) I n c o r p o r a t e a s y s t e m f o r c a l c u l a t i n g c a s hr e s e r v e s .S t e p 4 . S t a f f D e v e l o p m e n t a n d T r a i n i n gO n e w a y t o r e d u c e e r r o r s i n m e d i c a l c o d i n g a n db i l l i n g i s t o p r o v i d e a d e q u a t e a n d a p p r o p r i a t et r a i n i n g s e s s i o n s f o r o f f i c e s t a f f . T h e s e s e s s i o n ss h o u l d b e m a n d a t o r y a n d p e r i o d i c ( f o r e x a m p l e ,q u a r t e r l y s e s s i o n s w i t h r e c o r d s o f a t t e n d a n c em a i n t a i n e d i n p e r s o n n e l f i l e s o f e m p l o y e e s ) .C o n t a c t y o u r M e d i c a r e c a r r i e r , s t a t e M e d i c a i do f f i c e , m a n a g e d c a r e o r g a n i z a t i o n a n d o t h e r i n s u r -e r s ' p r o v i d e r r e l a t i o n s d e p a r t m e n t s a n d r e q u e s tt r a i n i n g f o r o f f i c e s t a f f .S t e p 5 . O n g o i n g M o n i t o r i n g / P e r i o d i c A u d i t i n g

I t i s i m p e r a t i v e t h a t p h y s i c i a n s t r a c k t h e i r r e i m -b u r s e m e n t s a n d n o t f u l l y d e l e g a t e t h e r e s p o n s i b i l i t yt o o f f i c e s t a f f o r b i l l i n g s e r v i c e s . P h y s i c i a n s s h o u l dr e v i e w a l l f o r m s r e l a t i n g t o b i l l i n g , f i n a n c e , a u t h o r -i z a t i o n s f o r s e r v i c e s , p a t i e n t c o n s e n t s f o r r e l e a s e o fm e d i c a l i n f o r m a t i o n , p o l i c i e s a n d p r o c e d u r e s w i t ho f f i c e s t a f f . T h e OIG r e c o m m e n d s p e r i o d i c r e v i e wo f b i l l s a n d m e d i c a l r e c o r d s f o r c o m p l i a n c e w i t ha p p l i c a b l e c o d i n g , b i l l i n g a n d d o c u m e n t a t i o nr e q u i r e m e n t s . " T h e i n d i v i d u a l s f r o m t h e p h y s i c i a np r a c t i c e i n v o l v e d i n t h e s e s e l f - a u d i t s w o u l d i d e a l l yi n c l u d e t h e p e r s o n i n c h a r g e o f b i l l i n g ( i f t h e p r a c -t i c e h a s s u c h a p e r s o n ) a n d a m e d i c a l l y t r a i n e d p e r -s o n ( e . g . , r e g i s t e r e d n u r s e o r p r e f e r a b l y a p h y s i -c i a n ) . E a c h p h y s i c i a n p r a c t i c e n e e d s t o d e c i d e f o ri t s e l f w h e t h e r t o r e v i e w c l a i m s r e t r o s p e c t i v e l y o rc o n c u r r e n t l y w i t h t h e c l a i m s s u b m i s s i o n . "P h y s i c i a n s s h o u l d b e p r o a c t i v e i n m a k i n g n e c -e s s a r y c h a n g e s i n m a n a g e m e n t r e s p o n s i b i l i t i e s ,s t a n d a r d s , a n d p r o c e d u r e s t o p r o t e c t t h e i r m e d i c a l

p r a c t i c e a g a i n s t v u l n e r a b i l i t i e s a s s o c i a t e d w i t hm e d i c a l c o d i n g a n d b i l l i n g e r r o r s .When i m p l e m e n t i n g p r o c e s s e s f o r a u d i t i n gi n t e r n a l c o n t r o l s a n d m o n i t o r i n g f i n a n c i a l r i s k ,c o n s i d e r t h e f o l l o w i n g :B u d g e t P l a n n i n g . T h e m o s t i m p o r t a n t s t e p i nb u s i n e s s p l a n n i n g i s t o d e v e l o p a b u d g e t f o r t h ec o m i n g y e a r . C o n t r o l l i n g c o s t i s a c r i t i c a l s t e p i nt h e s u r v i v a l o f a b u s i n e s s a n d g o o d b u d g e t i n g p r o -v i d e s a f r a m e w o r k f o r m o d i f y i n g c o s t o v e r r u n s .P l a n n i n g a b u d g e t b a s e d o n a c t u a l f i n a n c i a l r e p o r t sp r o v i d e s a s m a l l b u s i n e s s o w n e r o r m a n a g e r as t a r t i n g p o i n t f o r t a k i n g a c t i o n t o c o n t r o l c o s t s . T h ed i f f e r e n c e b e t w e e n a c t u a l a n d b u d g e t e d n u m b e r s i sc a l l e d a v a r i a n c e a n d c o u l d m e a n a p r o b l e m t h a tr e q u i r e s i m m e d i a t e a t t e n t i o n t o s t o p u n n e c e s s a r yh e m o r r h a g i n g o f f u n d s .D e v e l o p i n g a b u d g e t r e q u i r e s t h e s e f o u re s s e n t i a l s t e p s :1 . D e t e r m i n i n g t h e f l o w o f i n f o r m a t i o n f r o mt o p - d o w n o r b o t t o m - u p s t a f f i n v o l v e m e n t .2 . D e c i d i n g w h a t w i l l b e m e a s u r e d a n d t r a c k e d .3 . G a t h e r i n g h i s t o r i c d a t a o n s a l e s t r e n d s , v o l -u m e o f o f f i c e o r h o s p i t a l s e r v i c e s , o f f i c e p r o c e -d u r e s a n d t e s t i n g . G a t h e r i n f o r m a t i o n o n e x p e n s e sr e l a t e d t o d i r e c t c o s t s ( l a b o r , s u p p l i e s ) , i n d i r e c tc o s t s ( g e n e r a l a n d a d m i n i s t r a t i v e e x p e n s e s ) , f i x e dc o s t s ( r e n t a n d d e p r e c i a t i o n ) a n d v a r i a b l e c o s t s( i n c l u d e s m a n y o f t h e d i r e c t c o s t o f d o i n g b u s i -n e s s , s u c h a s t a x e s a n d e n e r g y ) .4 . M a k i n g p r o j e c t i o n s f o r t h e c o m i n g y e a r .T h i s w i l l d e p e n d o n t h e u s e o f i n c r e m e n t a l v s . z e r ob a s e d o r h y b r i d b u d g e t f o r e c a s t s a s w e l l a s i n d u s -t r y t r e n d s a n d p r e v a i l i n g e c o n o m i c c o n d i t i o n s .

O r g a n i z a t i o n a l R e s p o n s i b i l i t i e s . I s t h e r e a nu p - t o - d a t e o r g a n i z a t i o n a l c h a r t t h a t a d e q u a t e l yp o r t r a y s i n d i v i d u a l r e s p o n s i b i l i t i e s a n d r e p o r t i n gr e l a t i o n s h i p ?D a t a P r o c e s s i n g . D o e s t h e e n t i t y u s e e l e c t r o n -i c d a t a p r o c e s s i n g ( E D P ) o r a b i l l i n g c o n t r a c t o r f o ra n y o f i t s b i l l i n g o p e r a t i o n s ?G e n e r a l A c c o u n t i n g . W h a t a r e t h e c o m p o -n e n t s o f a b a s i c G e n e r a l A c c ou n t i n g S y s t e m i n aP h y s i c i a n s O f f i c e ? D o c t o r s h a v e b e c o m e i n c r e a s -i n g l y a w a r e o f t h e i r r o l e s a s m a n a g e r s o f t h e i r ownh e a l t h c a r e b u s i n e s s e s . I n a d d i t i o n t o p r o p e r c o d -

J O UR N A L O F T H E NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION V O L . 9 4 , N O . 6 , J U N E 2 0 0 2 4 4 2


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i n g a n d b i l l i n g f o r s e r v i c e s , t h e d e g r e e t o w h i c ht h e y f a i l o r s u c c e e d i s c o n t i n g e n t u p o n t h e i ru n d e r s t a n d i n g o f t h e c y c l e o f f i n a n c e i n t h e i ro f f i c e s . A c c o u n t i n g i s t h e l a n g u a g e i n w h i c hf i n a n c i a l t r a n s a c t i o n s a r e r e c o r d e d a n d , a s s u c h ,p r o m p t s s o m e f a m i l i a r i t y w i t h i t s b a s i c t e r m s ,c o n c e p t s a n d a p p l i c a t i o n s .

A c c o u n t i n g a l s o i s a s e t o f r u l e s t h a t g o v e r nhow b u s i n e s s e s r e c o r d t r a n s a c t i o n s a n d d e t a i l t h et h i n g s t h a t t h e y own a n d o w e . I t f o r c e s b u s i n e s s -e s t o m e a s u r e t h i n g s i n a c o n s i s t e n t w a y . T h i s , i nt u r n , a l l o w s t h e c o m p a r i s o n a n d a s s e s s m e n t o f ac o m p a n y ' s h e a l t h r e l a t i v e t o i t s c o m p e t i t o r s , a sw e l l a s a p r o j e c t i o n o f i t s v a l u e f o r p o t e n t i a l b u y -e r s o r c r e d i t o r s .

T h e t h r e e m o s t i m p o r t a n t t e r m s o f a c c o u n t i n ga r e 1 ) a s s e t s , 2 ) l i a b i l i t i e s a n d 3 ) s h a r e h o l d e r e q u i t y .W h a t i s a n a s s e t ?An a s s e t i s s o m e t h i n g o f v a l u e t h a t i s u s e f u l t ot h e c o m p a n y a n d t h a t w a s a c q u i r e d a t a m e a s u r a -b l e c o s t . T h e r e a r e t w o c a t e g o r i e s o f a s s e t s : f i x e da s s e t s , a n d c u r r e n t a s s e t s . F i x e d a s s e t s a r e t h o s et h a t w i l l n o t b e l i q u i d a t e d o r c o n v e r t e d t o c a s h i nt h e n o r m a l c o u r s e o f b u s i n e s s ( p l a n t , p r o p e r t ya n d e q u i p m e n t ) . C u r r e n t a s s e t s a r e t h o s e a s s e t st h a t w i l l b e c o n v e r t e d t o c a s h i n t h e c o u r s e o fb u s i n e s s , u s u a l l y i n l e s s t h a n o n e y e a r ( r e c e i v -a b l e s a n d i n v e n t o r y ) .An a c c o u n t r e c e i v a b l e i s a m e a n s f o r c o m p a -n i e s t o k e e p t r a c k o f m o n e y t h e y a r e o w e d . T h i s i sd r i v e n b y t h e r u l e s o f a c c r u a l a c c o u n t i n g . A c c r u a la c c o u n t i n g s t a t e s t h a t b u s i n e s s e s c a n c o n s i d e r as e r v i c e o r p r o d u c t s o l d o n c e t h e s e r v i c e i s p r o v i d -e d o r t h e m e r c h a n d i s e i s s h i p p e d . T h e c o m p a n yd o e s n o t h a v e t o w a i t u n t i l p a y m e n t f o r t h e s e r v i c -e s o r g o o d s i s r e c e i v e d . T h e c o m p a n y , t h u s , e s t a b -l i s h e s a p a p e r a s s e t o n i t s b o o k s - c a l l e d a na c c o u n t r e c e i v a b l e - t o r e p r e s e n t c a s h u n t i l a c t u a lp a y m e n t i s r e c e i v e d .W h a t i s a l i a b i l i t y ?A l i a b i l i t y i s a n o b l i g a t i o n t h a t t h e b u s i n e s s w i l lh a v e t o m e e t ( p a y r o l l , t a x e s a n d t h e c o s t o f s u p -p l i e s ) . T h e r e a r e t w o t y p e s o f l i a b i l i t i e s : c u r r e n t

l i a b i l i t i e s , w h i c h m u s t b e m e t i n l e s s t h a n o n e y e a r ,a n d l o n g - t e r m l i a b i l i t i e s . An a c c o u n t p a y a b l e i s aw a y f o r b u s i n e s s e s t o k e e p t r a c k o f m o n e y t h e yo w e . I t i s a l s o d r i v e n b y t h e a c c r u a l m e t h o d o fa c c o u n t i n g . U n d e r a c c r u a l a c c o u n t i n g , a t r a n s a c -t i o n t a k e s p l a c e w h e n t h e c o m p a n y r e c e i v e s ap r o d u c t , n o t w h e n i t p a y s f o r t h e p r o d u c t . Byi n c u r r i n g a l i a b i l i t y y o u m u s t b a l a n c e y o u r b o o k sb y c r e a t i n g a p a p e r l i a b i l i t y c a l l e d " a c c o u n tp a y a b l e . " T h i s r e p r e s e n t s t h e a m o u n t o f m o n e yy o u o w e u n t i l i t i s p a i d .W h a t i s s h a r e h o l d e r e q u i t y ?S h a r e h o l d e r e q u i t y i s a n o t h e r w a y o f d e s c r i b i n ga c o m p a n y ' s n e t w o r t h . I t i s c a l c u l a t e d b y t a k i n g ac o m p a n y ' s a s s e t s a n d s u b t r a c t i n g l i a b i l i t i e s .N e t w o r t h = a s s e t s m i n u s l i a b i l i t i e sA s s e t s = l i a b i l i t i e s p l u s n e t w o r t hT h i s i s c a l l e d t h e b a s i c e q u a t i o n o f a c c o u n t i n g a n di t m u s t b a l a n c e .TRACKING A S S E T S , L I A B I L I T I E SA N D N E T WORTH

T h e r e a r e s e v e r a l s t e p s b u s i n e s s e s t a k e t o t r a c kt h e i r a s s e t s , l i a b i l i t i e s a n d n e t w o r t h :a ) M a i n t a i n a d a i l y r e c o r d o f t r a n s a c t i o n s a st h e y o c c u r . T h i s i s c a l l e d a j o u r n a l o r d i a r y .b ) S i m u l t a n e o u s l y , m a i n t a i n s e p a r a t e l e d g e r s ,

w h i c h a r e i n d i v i d u a l a c c o u n t s f o r e a c h c a t e g o r yo f a s s e t s ( c a s h , i n v e n t o r i e s a n d a c c o u n t r e c e i v -a b l e s ) a n d l i a b i l i t i e s ( w a g e s p a y a b l e a n da c c o u n t s p a y a b l e ) .c ) E a c h t i m e a s e r v i c e i s r e n d e r e d o r a p r o d u c ti s s o l d o r b o u g h t , i t i s r e c o r d e d i n t h e r u n n i n g d a i l yj o u r n a l .d ) T r a n s c r i b e t h e s a m e d a i l y i n f o r m a t i o n i n t ot h e a f f e c t e d i n d i v i d u a l a c c o u n t s . T h i s i s c a l l e dp o s t i n g .e ) T r a n s c r i b e t h e a c t i v i t y t h a t h a s t a k e n p l a c e i nt h e i n d i v i d u a l a c c o u n t - c a l l e d a g e n e r a l l e d g e rT h i s c o m b i n e s t h e r e s u l t s o f a l l i n d i v i d u a la c c o u n t s . T h e g e n e r a l l e d g e r i s u s u a l l y r e f e r r e d t oa s t h e c o m p a n y o f b o o k s .

4 4 3 J OU RN A L O F T H E NATIONAL MEDICAL A S S O C I A T I O N V O L . 9 4 , N O . 6 , JUNE 2 0 0 2


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A S S E S S I N G F I N A N C I A L H E A L T HA N D PERFORMANCEB u s i n e s s e s u t i l i z e t h r e e k e y f i n a n c i a l s t a t e m e n t st o a c c e s s t h e i r f i n a n c i a l h e a l t h a n d p e r f o r m a n c e :a ) T h e b a l a n c e s h e e t i s u s e d t o i l l u s t r a t e t h eb u s i n e s s ' o v e r a l l f i n a n c i a l p o s i t i o n b a s e d o n w h a ti t o w n s ( a s s e t s ) , w h a t i t o w e s ( l i a b i l i t i e s ) , a n d w h a ta s s e t s r e m a i n a f t e r c o v e r i n g i t s l i a b i l i t i e s . I t b e s tm e a s u r e s t h e b u s i n e s s l e v e l o f r i s k .b ) T h e i n c o m e s t a t e m e n t s h o w s t h e n e t i n c o m e( n e t p r o f i t ) o r n e t l o s s f o r a s p e c i f i e d p e r i o d o ft i m e . I t i s a l s o c a l l e d " p r o f i t a n d l o s s s t a t e m e n t "a n d i s t h e b e s t i n d i c a t o r o f b u s i n e s s p r o f i t a b i l i t y .c ) T h e c a s h f l o w s t a t e m e n t i n d i c a t e s h o w c a s hh a s f l o w e d i n t o a n d o u t o f a c o m p a n y ' s a c c o u n t sd u r i n g a s p e c i f i e d t i m e p e r i o d . T h i s i s t h e b e s ti n d i c a t o r o f a b u s i n e s s ' f i n a n c i a l a c t i v i t y .D o e s t h e g e n e r a l a c c o u n t i n g s y s t e m h a v e t h e s ec h a r a c t e r i s t i c s ?

1 . A d e s c r i p t i v e c h a r t o f a c c o u n t s a n d e f f i c i e n -c y a c c ou n t c o d i n g s y s t e m ?2 . S i m p l y a r r a n g e d l e d g e r s , w h i c h p e r m i t s t a t e -m e n t s t o b e p r e p a r e d d i r e c t l y f r o m t h e b o o k s w i t h -o u t a n a l y s i s o r r e c l a s s i f i c a t i o n ?3 . S t a n d a r d j o u r n a l e n t r i e s a n d j o u r n a l e n t r yn u m b e r s ?

4 . A r e a l l j o u r n a l e n t r i e s r e v ie w ed a n da p p r o v e d b y a r e s p o n s i b l e e m p l o y e e ?5 . H a v e a l l a d j u s t i n g j o u r n a l e n t r i e s a r i s i n gf r o m t h e m o s t r e c e n t i n d e p e n d e n t a u d i t b e e nr e c o r d e d o n t h e b o o k s ?6 . Do t h e b u d g e t s a n d p r o j e c t i o n s l e n d t h e m -s e l v e s t o e f f e c t i v e c o m p a r i s o n w i t h a c t u a l r e s u l t s ?7 . A r e m a t e r i a l v a r i a n c e s r e v i e w e d a n de x p l a i n e d ?

8 . A r e m o n t h l y c o m p a r a t i v e f i n a n c i a l s t a t e -m e n t s p r e p a r e d s o t h a t t h e y a r e s u f f i c i e n t l yi n f o r m a t i v e t o h i g h l i g h t a b n o r m a l i t i e s ?9 . A r e t h e b o o k s o f o r i g i n a l e n t r y p o s t e dp r o m p t l y a n d t h e g e n e r a l l e d g e r a n d s u b s i d i a r yl e d g e r s k e p t c u r r e n t a n d b a l a n c e d p e r i o d i c a l l y ?1 O . A r e t h e r e a d e q u a t e s a f e k e e p i n g f a c i l i t i e s f o rc u s t o d y o f t h e a c c o u n t i n g r e c o r d s s u c h a s f i r e p r o o fs t o r a g e a r e a s a n d r e s t r i c t e d a c c e s s c a b i n e t s ?

ACCOUNTS R E C E I V A B L ED o e s t h e m e d i c a l p r a c t i c e c a r r y f e e - f o r - s e r v i c er e c e i v a b l e s o n i t s b o o k s ?

1 . A r e d e t a i l e d r e c o r d s m a i n t a i n e d f o r a l lr e c e i v a b l e s a n d r e c o n c i l e d t o t h e g e n e r a l l e d g e rm o n t h l y ?2 . A r e p r o c e d u r e s a d e q u a t e t o e n s u r e t h a t s e r v -i c e s p e r f o r m e d o n a f e e - f o r - s e r v i c e b a s i s a r eb i l l e d ?3 . A r e p r o c e d u r e s i n p l a c e f o r p r o p e r b a l a n c eb i l l i n g ( t h e a m o u n t o w e d b y p a t i e n t s a g a

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