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VENTILACION
MECANICA EN
SDRA
Dr Néstor Hernández P.
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica
Hospital Luis Calvo Mackenna
Curso de Educación Continua en Intensivo Pediátrico - 2012
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From the Departments of Surgery and Medicine,
University of Colorado Medical Center, Denver,
Colorado, U.S.A
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SINDROME DE DISTRES
RESPIRATORIO AGUDO
1. Comienzo agudo y persistente
2. Infiltrados algodonosos bilaterales en la radiografía de tórax
3. Presión de capilar pulmonar < 18 mm Hg o sin evidencia HAI
4. Hipoxemia:
PAFI < 300 (daño pulmonar agudo)
PAFI < 200 ( ARDS)
The American-European Consensus
Conference on ARDS - 1994
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Infiltrados pulmonares bilaterales y ARDS
• Debería reflejar Edema Pulmonar , pero…:
Atelectasia, edema intersticial, edema intraacinar o condensación!
• Rx con diversas técnicas: voltaje, distancia y grado de inflado
• Especificidad de Rx para demostrar edema es MUY CUESTIONABLE!
• TAC pulmonar cuantitativo es mucho mejor indicador de edema pulmonar
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-5252 children admitted to ICUs in Australia and New Zealand during 12-month
-Incidence in children <16 yrs, of 2.96 per 100000/annum (ALI)-117(103 ARDS)
-ALI accounted for 2.2 % of total ICU admissions in children <16 yrs
-The overall 28-day mortality for ALI was 35% and for ARDS was 44%
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Cuatro INTELECTOS que hicieron
posible la
TOMOGRAFIA
AXIAL
COMPUTARIZADA
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Ejemplo (Hueso):
CT= 1000 x 0.380 (µ voxel) – 0.190 (µ agua)
0.190 ( µ agua)
CT= 1000
CT= 1000 x µ voxel – µ agua
µ agua
Número de TAC
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Mecánica pulmonar
• Hasta 1986 se pensaba que el pulmón de ARDS, dada la
compliance disminuida , era rígido
• Análisis x TAC reveló que compliance no se relacionaba
con la cantidad de tejido no aireado sino con cantidad de
tejido normalmente aireado
• Compliance en ARDS es medición directa de tejido normal-
mente aireado, sugiriendo que el pulmón aireado no es
rígido sino pequeño (“baby lung”)
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Modelo pulmonar esponja en ARDS
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Loss of the compartmentalization of the the initial injury
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Ventilator-induced lung injury VILI
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ventilator induced lung injury
14/0 45/10 45/0
• pulmonary edema
induced by positive
pressure ventilation
with high airway
distending pressure
• PEEP protective
Webb and Tierney. Am Rev Respir Dis 1974; 110:556-565.
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FUERZA DE DISTENSION PULMONAR…
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Presión transpulmonar (PL)
PL = Paw × EL / ERS
ERS = EL + ECW
PL = Paw - Ppl
(EL ECW )
EL / ERS = 0.5
= Paw × 0.5 (0.2-0.8)
Ppl = Paw × Ecw/Etot
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Vt 10 ml/kg, PEEP 5 cmH2O
abdominal hypertension
PL
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28 8
PL = Paw × EL / ERS
EL / ERS < 0.5-0.2 () EL / ERS > 0.5-0.8 ()
CRF Vt CRF Vt
PL = PL = pulmonary
ARDS
extrapulmonary
ARDS
high strain low strain
Ppl = Paw × Ecw/Etot
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Strain = Vt / EELV
CRF Vt
CRF Vt
20%
60%
baby lung
normal lung
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Ventilator induced lung injury: iatros
tidal
volume
transpulmonary
pressure
strain
airway distending
pressure
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El gran salto
• normalizar gases arteriales
• VT elevados para prevenir
atelectasias…
Ventilación convencional
• mecanoprotección
• limitar Vt y presiones
• CO2 secundario
Ventilación protectora
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-retrospective case series -50 patients with severe ARDS (Pa:FiO2 94 -limited PIP by reducing Vt, allowing spontaneous breathing with SIMV and disregarding hypercapnia. -mean maximum PaCO2 62 mmHg (highest 129 mmHg) -Hospital mortality 16%, lower than that predicted by Apache II (39.6%, p<0.001).
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53 pacientes con ARDS
Ventilación convencional (24) :
< PEEP para oxigenación aceptable
VT 12 ml/kg
Ventilación protectora (29) :
PEEP sobre el punto de inflexión inferior de curva
de compliance
VT < 6 ml/kg
“Driving pressure” < 20 cm sobre nivel PEEP
Hipercapnia permisiva
Uso preferencial de presión control
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Reclutamiento en un modelo experimental
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Conclusión acerca de reclutabilidad
El % de reclutabilidad varía mucho en la población (Promedio= 13%)
Se correlaciona con % tejido pulmonar que permanece aireado con PEEP
24% de tejido pulmonar no logró ser reclutado
A > reclutabilidad :
(> 9%) > peso pulmonar total
Peor oxigenación (PAFI)
Peor compliance
> espacio muerto
> MORTALIDAD
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• Definición ARDS debe limitarse a pacientes con elevada recrutabilidad
• TAC pulmonar tiene elevado potencial para definir ARDS
• Se requiere 2 TAC para diagnóstico de ARDS:
• -Final de espiración a bajo nivel de presión
• -Final de inspiración a un nivel elevado de presión
• TAC pulmonar herramienta esencial:
-Evaluación de algunos efectos de la ventilación mecánica en pulmón
-Técnica actual más objetiva para fijar racionalmente VM
-Evaluación de severidad de ARDS y reclutabilidad pulmonar
• TAC pulmonar cuantitativa permite diferenciar atelectasia vs edema
TAC pulmonar y ARDS
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Problema con la obsesión del volumen corriente
¿6 vs 12 ml/kg predecido?
• No considera tamaño pulmonar verdadero que varía muchísimo
• No considera fracción de pulmón abierta a la ventilación
• TAC revela fracción de pulmón abierta variable a = peso
• Ejemplo :
Paciente 70 kg -> VT recomendado = 420 ml
Si vol pulmonar abierto 70% ( 1750 ml) -> 420 ml/1750 ml = 0,24 ( strain)
Si vol pulmonar abierto 50% -> 420 ml / 1250 ml = 0.34 (strain alveolar)
Si vol pulmonar abierto 30%-> 420 ml/ 750 ml = 0.56
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Ajustar VT a la fracción pulmonar abierta para evitar daño
Si ésta es elevada es seguro VT > 6 ml/kg ( evita sedoparálisis)
Si ésta es baja incluso VT 6 ml/kg puede generar daño
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Evaluación de reclutabilidad y ajuste de PEEP
PEEP evita colapso y apertura alveolares cíclicos
Evitaría stress y strain regionales en zonas dependientes
Pero…aumenta stress y strain de zonas pulmonares abiertas !!!
Mucha evidencia experimental revela beneficio de PEEP pero…
Son modelos con gran reclutabilidad (ácido oleico o LBA)
Pacientes humanos no siempre reclutables
Estudios clínicos no revelan ventajas de PEEP elevados!!!!
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Resultados decepcionantes con uso PEEP
• Inclusión de pacientes con grados variables de reclutabilidad
• PEEP elevados deletéreos en pacientes con baja reclutabilidad
• PEEP bajos deletéreos en pacientes con alta reclutabilidad
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n= 21
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POSICION EN PRONO
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![Page 85: MECANICA EN SDRA - intensivo.sochipe.cl Mecanica... · 14/0 45/10 45/0 • pulmonary edema ... volume transpulmonary pressure ... •PTP aplicada a pulmón abierto genera < stress](https://reader031.fdocuments.in/reader031/viewer/2022022714/5c0cccc309d3f2cb6c8c9f38/html5/thumbnails/85.jpg)
Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes
in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review
and meta-analysis
Canadian Medical Association Journal - Volume 178, Issue 9 (April 2008)
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Autor Año N Vt Pm PEEP DP Mort Vt P
m
PE
EP
DP M p
Brochard 98 108 7.1 25 10.7 15 46 10 32 11 21 38 NS
Stewart 98 120 7.2 22 8.6 14 48 11 27 7 20 46 NS
Rainieri 99 44 7.6 24 14.8 10 38 11 31 7 24 58 S
Brower 99 52 7.3 27 9.3 18 50 10 30 8 22 46 NS
Amato 98 53 6 32 16 15 38 12 34 7 28 71 S
ARDSnet 00 861 6.1 25 9 15 31 12 33 9 24 40 S
Kallet 05 292 6.2 27 10 17 32 10 34 7 26 51 S
Villar 06 95 7.3 24 9 16 34 10 33 9 24 55 S
Estrategia protectora Ventilación convencional
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Principios a considerar
•Limitación de la presión final de inspiración:
-Presión meseta ↑ puede sobredistender alveólos abiertos
-Tensión a/n de uniones ↑ en proporción no lineal con PAW
•PTP aplicada a pulmón abierto genera < stress que = PTP
aplicada a unidades cerradas yuxtapuestas a unidades abiertas
•Beneficio de maniobras de reclutamiento perdura si PEEP
suficientemente ↑ para mantener abierta unidades reclutadas.
•NO todos los tejidos injuriados son reclutables!!!!
•Imposible recomendar valor exacto de PTP SEGURO!!!
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•PTP de 20 cm H2O (presión meseta de 25-35 cm H2O)
podría ocasionar que algunas zonas injuriadas alcanzaran
su límite elástico.
•Una PTP de tan sólo 15 cm H2O somete pulmones normales
a 2/3 de CPT (VT 2500 ml)
•PEEP puede ser beneficioso o perjudicial dependiendo del
balance de sus efectos!!!
•VT debe ajustarse a fracción pulmonar abierta para evitar
daño!!!!
•Manejo integral de SDOM
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Ventilación mecánica protectora
NO EXISTEN NUMEROS MAGICOS!!!!
Ideal (imposible por ahora) sería evaluar RECLUTABILIDAD
con TAC!!!
No resulta relevante modo (PC o VC…)
FiO2 < 0.6
Presión de distensión (PIM-PEEP) < 15-20 cm H2O
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VT inicial 6 ml/kg pero… puede ser mucho o
poco!!!!! (algunos 2 ml/kg)
PEEP ideal debe determinarse en cada paciente
(maniobra de reclutamiento)
Hipercapnia permisiva
Hipoxemia permisiva ( SatO2 > 88% )
Pronación?
Oxido Nítrico?
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VENTILACION MECANICA FRACASO
Indice de oxigenación >15 (PMVA x FiO2 / PaO2)
VAFO
ECMO ?
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“ Todos somos muy ignorantes. Lo que ocurre es que no
todos ignoramos las mismas cosas”