Colloque confusion Médicaments : à la source ou traitement de la confusion?

Ariane Mouzon Pharmacien Hospitalier Clinicien Emilie Quinet Pharmacien Hospitalier Clinicien Septembre 2016

Q1 :Disposez-vous d’un psych(ogér)iatre dans votre unité?

• OUI • NON

Q2 :Disposez-vous d’un pharmacien clinicien dans votre unité?

• OUI • NON • NON, qu’est ce que c’est?

2 mots sur la pharmacie clinique

2

DOMICILE HÔPITAL

ADMISSION anamnèse incomplète chez 27-54% patients

PR

OB

LÉ

MA

TI

QU

E

(2) Dobranski S & al, «The nature of hospital prescribing errors,» British Journal of Clinical Governance, pp. 187-193, 2002. (3) Cornish P.L & al., «Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission,» Arch Intern Med 165, pp. 424-429, Feb 2005. (4) Vincent C. Tam, Sandra R. Knowles, Patricia L. Cornish & al., «Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review,» JAMC, vol. 173(5), 2005.

SORTIE mauvaise communication

= 25% réadmissions(3-4)

DOMICILE

Continuité des soins : traitement médicamenteux

1)L’entrée du patient dans le service : anamnèse médicamenteuse

• Qui? ▫ Pharmacien clinicien dans la mesure du possible

• Comment? ▫ Avec un minimum d’information au départ ▫ Rencontre patient et/ou famille : questionnaire semi-

dirigé ▫ Appel pharmacie ▫ Appel médecin traitant ▫ Appel infirmière MR/MRS, résidence service,..

Anamnèse médicamenteuse : informations de départ.

Anamnèse médicamenteuse : informations de départ.

Anamnèse médicamenteuse : informations de départ.

Anamnèse médicamenteuse : informations de départ.

Anamnèse médicamenteuse : informations de départ.

Posologie?

Dosage?

Actualisation?

Anamnèse médicamenteuse : questionnaire patient

• Médicaments : gestion au domicile ▫ Cmt ça se passe avec les médic à domicile ? Quelle habitude avez-vous ?

Qui s’en occupe ? ▫ Aide : pilulier ? aide écrite ? trousse ? ▫ Est-ce facile ou difficile pour vous de : Ouvrir/fermer les boîtes/blisters/pilulier Lire l’étiquette sur la boîte Couper en 2 vos médicaments Avaler vos médicaments Se souvenir de tous les médicaments à prendre

Anamnèse médicamenteuse : questionnaire patient

• Compliance ?

▫ Omission de doses ? Par exemple la semaine passée ? ▫ Trop de médicaments à prendre ? ▫ Y a-t-il un ou plusieurs médicament(s) qui vous

ennuie(nt)? Que vous trouvez inutiles?

Anamnèse médicamenteuse : questionnaire patient

• Systématisation ▫ Douleur? Dormir ? Gastro ? Cœur ? TA ? Respiration ? Thyroïde ?

Diabète ? Yeux ? Os ? Constipation/diarrhées ? Antibiotique ? ▫ Patch ? Médicament hebdomadaire, mensuel ? ▫ Changements récents ? ▫ Homéo / phyto / vitamines ?

Réconciliation médicamenteuse

2) Pendant le séjour du patient

• Suivi et analyse des traitements

▫ Start/Stopp ▫ Switch molécule/Shift iv-po ▫ Changement de dose/moment

• Réponses aux questions sur les médicaments

3)La sortie du patient : retour à domicile ou en maison de repos

• Tableau reprenant : ▫ Les médicaments du domicile à poursuivre (forme identique) ▫ Les nouveaux médicaments Indication, moment, recommandation de

prise, durée ▫ Les modifications de dose, forme, fréquence

(justification!) ▫ Les médicaments stoppés (justification!) ▫ Les précautions particulières (effets 2°)

Tableau de sortie patient

+ info inf administration si troubles déglut, si sous cut Encourager le patient à le prendre avec

lui en visite et le mettre à jour

Fiche conseils patient

Cas clinique 1

Mr Andy Ficulté, 78 ans • Motif d’admission : Pneumonie • Traitement hospitalier ▫ Augmentin IV 2 g 3x/jour ▫ Zestril 5 mg 1x/j ▫ Amlor 5mg 1x/j ▫ Tamsulosine 0,4mg 1x/j ▫ Prostaurgenin 1x/j ▫ Dafalgan 1g 3x/j ▫ D-cure ampoule 1x/sem

48h après son arrivée : état confusionnel

Q3 : La confusion du patient peut-elle être due à une anamnèse médicamenteuse incomplète ?

• OUI • NON

1. Arrêt brutal de certains traitements

1. Arrêt brutal de certains traitements = sevrage médicamenteux

• Principaux médicaments à risque de sevrage ▫ Benzodiazépines (Xanax®, Lexotan®, Lysanxia® …)

▫ Antidépresseurs (Sipralexa®, Seroxat®, Fluoxétine®…)

▫ Opioides (Morphine®, Durogesic®, Oxycontin®…)

▫ Neuroleptiques (Seroquel®, Risperdal®, Haldol®…)

• La solution : un arrêt progressif des médicaments !

• Arrêt progressif, en pratique ▫ Médicaments sécables ▫ 1 jour sur 2, … ▫ Gouttes, solutions orales (Risperdal®, Rivotril®…) ▫ Déconditionnement : gélules magistrales ▫ Molécules semblables (ex BZD : diazepam ou

lorazepam chez la personne âgée)

1. Arrêt brutal de certains traitements = sevrage médicamenteux

Pour éviter une confusion due à un arrêt brutal ou sevrage trop rapide

• Importance d’une anamnèse médicamenteuse complète à l’admission ▫ Remarquer et signaler boites dans table de nuit ou

salle de bain pour éviter des prises non contrôlées du patient!

• Réintroduire le médicament oublié ou ré-augmenter à la

dose appropriée ▫ Dans un 2ème temps réduire de manière progressive si

arrêt envisagé

Cas clinique 2

Mme Eléonore Oualouest, 84 ans Motif d’admission : confusion , infection urinaire ▫ Hypertension ▫ Diabète non IR ▫ Démence débutante ▫ AIT (2009) ▫ Œsophagite (2012) ▫ Constipation

• Traitement ▫ Asaflow 80mg ▫ Coversyl (périndopril) 5mg 1x/j ▫ Isoten (bisoprolol) 2,5mg 1x/j ▫ Exelon patch 4.6mg/24h ▫ Zantac (ranitidine) 300mg ▫ Metformine 500mg 3x/j ▫ Ditropan (oxybutinine) 5mg 2x/j ▫ Risperdal 1mg le soir ▫ Dulcolax 5mg 1x/j ▫ CaCO3 1,25g 1x/j

▫ + Ciproxine 500mg 2x/jour débutée il y a 2 jours

Cas clinique 2

Q4 : Quelle est la bonne réponse? • L’infection urinaire peut être responsable de la

confusion • L’antibiotique peut être responsable de la

confusion • Les deux • Aucun

Q5: Quel autre médicament peut être responsable de confusion

• Celui pour le reflux (Zantac 300mg) • Celui pour le diabète (Metformine 500mg) • Celui pour la tension (Coversyl 5mg) • Celui pour les os (Calcium 1,25g)

1. Arrêt brutal de certains traitements 2. Effets indésirables médicamenteux

2. Effets indésirables médicamenteux

• Bcp + fréquent chez le patient âgé + sensibles aux effets indésirables et + souvent polymédiqués

• Si > 5 médicaments : risque de confusion augmenté (+ de chance de trouver 1 agent psychoactif )

Tableau 1 : médicaments avec effets anticholinergiques significatifs

Classe thérapeutique

DCI Spécialités au F de Mt-G

Antidépresseurs tricyliques

Amitriptyline

Redomex®

Méd. de l’instabilité vésicale

Oxybutynine Solifenacine Flavoxate

Oxybutynine®

Ditropan® (HF) Vesicare®

Urispas®(HF)

Anthistaminiques H1 Hydroxyzine Dexchlorpheniramine Promethazine

Atarax®

Polaramine®

Phenergan® (HF)

Antiparkinsoniens Trihexyphenidyle Bipéridène

Artane® Akineton® (HF)

Neuroleptiques phénothiaziniques

Prothipendyl Lévomépromazine

Dominal® Nozinan®

Bronchodilatateurs Ipratropium Tiotropium

Atrovent®

Spiriva®

Troubles du rythme Disopyramide Rythmodan®

Antispasmodiques (râles agoniques, bradycardie)

Atropine Scopolamine

Atropine® Scopolamine®

Tableau 2 : Autres médicaments pouvant entrainer une confusion aiguë (1)

Classe thérapeutique DCI Spécialités au F de Mt-G

Benzodiazépines (surtt longue demi-vie)

Diazepam Clonazepam Lorazepam Alprazolam

Diazepam®, Valium® (HF)

Rivotril® Lorazepam®, Temesta®

Xanax®

Antidépresseurs ISRS

Escitalopram Sipralexa®

Neuroleptiques Haloperidol Olanzapine Risperidone

Haldol® Zyprexa® Risperdal®

Antiparkinsoniens dopaminergiques

Pramipexole Mirapexin® (HF)

Antiépileptiques Carbamazepine Tegretol® (HF)

Tableau 2 : Autres médicaments pouvant entrainer une confusion aiguë (2)

Classe thérapeutique

DCI Spécialités au F de Mt-G

Remarques

Antidouleurs Morphine Oxycodone Fentanyl patch Codéine Tramadol

Morphine® Oxycontin®, Oxynorm® Instant Durogesic® Dans Dafalgan Codéine Contramal®

Morphine et oxycodone : + de risque de confusion si doses importantes

Corticoïdes à hautes doses

Methylprednisolone Medrol®

Fluoroquinolones Ciprofloxacine Ciprofloxacine®

Divers Métoclopramide Digoxine Betabloquants Amiodarone Ranitidine Baclofene (état spastique) Tizanidine (état spastique)

Metoclopramide® Lanoxin® Cordarone® Zantac® Lioresal® Sirdalud®

Metoclopramide : + de risque si dose importante et patient en insuffisance rénale

Q6: On peut envisager un traitement médicamenteux de la confusion à partir du moment où le patient

• Arrive confus aux urgences • Est agité • Déambule ou tient des propos incohérents • Est trop agité au moment de faire sa toilette ou prendre

sa tension • Toutes les propositions • Aucune proposition

Q7: On peut envisager un traitement médicamenteux de la confusion à partir du moment où le patient

• Présente une agitation ou anxiété sévère qui le met en souffrance

• Présente de l’agressivité et est un danger pour lui-même ou les autres

• Reste agité malgré les mesures non médicamenteuses mises en place

• Est trop agité au moment de faire la prise de sang ou un scanner

• Toutes les propositions • Aucune proposition

Q8 : Le traitement médicamenteux doit durer • Minimum 1 semaine • Maximum 72h • Autant qu’il faut pour contrôler le patient

Q9 : En cas d’agitation, on favorise

• Les formes injectables • Les formes orales

1. Objectifs 2. Manière 3. Molécules

A. Les neuroleptiques B. Les benzodiazépines

4. Suivi

1. Objectifs

Effet clinique recherché :

patient calme mais non sédaté !

La dose la plus faible possible ! Le moins longtemps possible !

2. Manière

3. Molécules A. Les neuroleptiques = les plus étudiés !

A. Les neuroleptiques Haloperidol (Haldol®) 2 formes : ▫ Gouttes ▫ Ampoules injectables

Doses indicatives : 2-5 mg/jour Contre-indication : ▫ Parkinson (augmentation effets extrapyramidaux)

▫ Démence à corps de Lewi (sédation excessive)

▫Autres antipsychotiques atypiques :

Quetiapine = Seroquel® Comprimés 25-50mg/j Le – de risque d’effets extrapyramidaux

Olanzapine = Zyprexa® Comprimés ou IM 2,5-10mg/j

Risperidone = Risperdal® Comprimés ou solution buvable 1mg/ml 1-2mg/j

Rem. Coût + important

A. Les neuroleptiques

▫ Contre-indication aux antipsychotiques : TA < 100 mmHg Parkinson ou Démence à corps de Lewy Hypersensibilité connue ou ATCD d’effets

indésirables sévères sur antipsychotiques ATCD de troubles du rythme ventriculaire sévère

(FA ou tachycardie ventriculaire) QTc > 500 ms

A. Les neuroleptiques

Q10 : Quand un traitement de type Haldol est introduit il faut veiller à l’apparition de • Globe vésical • Constipation • Troubles du rythme • Chutes de tensions • Chutes • Somnolence • Les 3 premiers • Les 3 derniers • Tous

3. Molécules A. Les neuroleptiques B. Les benzodiazépines

▫ Pas en 1ère ligne de traitement, sauf : Indications spécifiques, exemple : sevrage alcoolique et sevrage

sur benzodiazépines Contre-indication aux antipsychotiques

▫ Ok en + antipsychotique si agitation psychomotrice sévère ▫ Lorazepam = 1er choix (Lorazepam EG®, Temesta®) Durée d’action intermédiaire (vs longue durée d’action non

appropriée chez personne âgée, à haut risque de dépression respiratoire ou avec fonction hépatique altérée)

Formes : comprimés ou IV ou IM Dose : max 4mg/j

B. Les benzodiazépines

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance des traitements introduits

4. Suivi

• Efficacité ▫ Plus calme mais pas trop! Diminution des symptômes

gênants

• Toxicité ▫ Neuroleptiques Abdomen: constipation et globe urinaire Moteur : chutes et diskinésies Vasculaire : troubles du rythme et chutes de tension Neuro : sédation

▫ Benzodiazépines Réactions paradoxales Dépression respiratoire Sédation ++ Chutes

Evaluation efficacité/tolérance jour et nuit

4. Suivi

1. Optimiser le tt de la douleur

• Optimisation du contrôle de la douleur • Promotion de l’anesthésie loco-régionale • Utilisation préférentielle d’antidouleurs non-

opioïdes chez la personne âgée

2. Réduire la polymédication

3. Pas d’antipsychotique en prévention ! • Exemple : Haldol®, Risperdal®

• B/R défavorable

4. Pas introduire d’inhibiteurs de la cholinestérase

• Exemple : Exelon®, Aricept®, Reminyl®

• B/R défavorable

5. Mélatonine? Dans la prévention de la confusion post op

• Quoi ? Hormone régulant cycle « jour-nuit » • Bénéfice ? : prometteur, certaines études résultats très

positifs (NNT bas !) , une étude avec pas d’effets • Risque ? : pratiquement aucun, profil d’effets

indésirables très bon Les effets indésirables les plus fréquents étaient : céphalées, rhinopharyngite, mal de dos et arthralgies, qui étaient fréquentes dans le groupe sous Circadin comme dans celui sous placebo

Pourquoi pas?

CONCLUSION

VOUS trouvez un patient confus

• Ca peut être ? ▫ Arrêt brutal d’un traitement psychoactif ▫ Causé par un médicament (liste)

• Que faire ? ▫ Signaler au médecin et pharmacien si disponible ▫ Actions non médicamenteuses pour apaiser le

patient

Un patient confus est traité

• Soyez attentifs à tous les effets indésirables pouvant survenir

Merci pour votre attention

I am confused