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MASAS ADRENALES INCIDENTALOMAS SOCIEDAD BOLIVIANA DE UROLOGIA DR. G. URENDA T. JULIO 2016
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MASAS ADRENALES
INCIDENTALOMAS
SOCIEDAD BOLIVIANA DE UROLOGIA
DR. G. URENDA T.
JULIO 2016
DEFINICION: Incidentaloma
Lesión adrenal mayor de 1 cm.
Hallazgo incidental en una investigación de imagen.
No sospechado.
No relacionada a enfermedad adrenal.
Mayor en obesos, diabéticos e hipertensos.
SE EXCLUYEN en Cáncer o con lesión adrenal conocida
Incidental Adrenal Mass
Review. Baltzer P et.al.
EU focus 1 ( 2016) 217-222
ESTADISTICA
Descubiertas en imágenes de tórax - abdomen (en 0.8 a 5%)
En autopsia 2% ( 1 a 9 % )
Incidencia aumenta con la edad ( 0.5% - 20a hasta 7% - 70ªa )
En los con cáncer conocido, nódulo será maligno en 25 a 36%.
En los sin cáncer, es maligno en menos del 0.5%
Incidental Adrenal Mass
Review. Baltzer P et.al.
EU focus 1 ( 2016) 217-222
DEFINIR DIAGNOSTICO
Es una lesión maligna?: Primaria o Metástasis.
Es Feocromocitoma? (CRISIS HIPERTENSIVAS)
Si la lesión es adenoma, es funcional?
Caracterizar los nódulos a un costo mínimo y sin maniobras invasivas
Manejo multidisciplinario
Intern. J. Endocrinology Vol 2015. Art ID 410185.
Willat J. et.al.
Incidental adrenal Nodules and Masses
PRESENTACION CLINICA
Masas o tumores unilaterales son mas comunes
Pueden ser silenciosos o funcionales (Secresión hormonal)
Benignos o malignos ( Primarios o metástasis)
La mayoría de T. adrenocorticales son benignos – no funcionales
Los adenomas secretantes benignos:
Sind. Cushing – Aldosteronismo primario – virilización
Carcinomas son raros, funcionales o no
Feocromocitomas
Clinical presentation and evaluation
Of adrenocortical tumors
UpToDate Jun 2016
Lacroix A.
MANEJO - WORK UP -
Al ser detectada. EXAMEN CLINICO
Signos y síntomas de disfunción adrenal
Laboratorio para excluir lesión funcional
Lesiones funcionales > morbimortalidad
Estudios de Imagen: TAC – IRM –PET/ct
Clinical presentation and evaluation
Of adrenocortical tumors
UpToDate Jun 2016
Lacroix A.
NCCN GUIAS
VALORACION: Criterios
El tamaño es el más útil determinante de la naturaleza.
El diámetro máximo es predictivo de malignidad (Sobrevida)
Tamaño de corte: 4 cm
Características de las imágenes ( Fenotipo )
Hallazgos hormonales
Edad del paciente
Presencia de dolor abdominal
Intern. J. Endocrinology Vol 2015.
Art. ID 410185.
Willatt J. et.al.
Incidental adrenal Nodules and Masses
ESTADISTICA
INCIDENTALOMAS NO FUNCIONALES, benignos 82.5%
Adenomas 61%
Mielolipomas 10%
Ganglioneuromas 5.5%
INCIDENTALOMAS FUNCIONALES 11.2%
Adenoma c- cortisol 5.3%
Feocromocitomas 5.1%
Aldosteronomas 1%
NEOPLASIA
Carcinomas adrenocorticales 4.7%
Lesiones metastasicas 2,5 %
Incidentaloma Bilateral
En 10 - 15%.
Metástasis, Hiperplasia congénita, adenomas corticales.
Linfoma, infección ( Tb - hongos), hemorragia, amilidosis.
Enfermedad infiltrativa, hiperplasia macronodular adrenal
En 208 incidentalomas, 19 (9%) mtts. 53% bilaterales.
Puede ser hiper e hipofuncionante a cada lado
Adrenal incidentaloma
UpToDate Jun 2016
Young WF et.al.
LABORATORIO
ANATOMIA
Campbell – Walsh. UROLOGY
11Ed. 2016 Elsevier Cap 66. p 1557
ANATOMIA
Glándulas suprarrenales: Organos retroperitoneales.
Parte media y superior en el polo superior de cada riñón.
Separados por Gerota y grasa pararenal.
DERECHA: Piramidal, entre hígado y diafragma.
IZQUIERDA: Entre riñón y Aorta. Cola de páncreas y art. Esplénica
FLUJO SANGUINEO: 10 cc / min para ambos
Se incrementa con situación de stress y ACTH
ANATOMIA: VASCULARIZACION
ARTERIAS SUPRARRENALES
SUPERIOR: de arterias frénicas inferiores
MEDIA: de aorta
INFERIORES: arteria renal.
Intercostales: art. ovárica - espermática izquierda.
VENAS: Una a cada lado. Izquierda mas larga.
Derecha a la vena Cava
Izquierda a la vena renal ( Frénica )
LINFATICOS: Dos plexos: Médula y Cápsula
GANGLIOS: Aórticos laterales, Paraaórticos, Paracavales.
INERVACION:
Viscerales Aferentes: Del ganglio celiaco, aorticorenal, renal.
Se conectan con Vago, Frénico, Esplácnico.
Inervación sensorial o vasomotora indirecta.
Termina en la médula como simpático preganglionar.
La médula es un nervio simpático postsináptico y funciona como
transductor neuroendocrine.
ANATOMIA:
INERVACION
PRODUCCION HORMONAL
CORTEZA:
Glomerulosa - Mineralcorticoide – Aldosterona – Na , K.
Fasciculada - Glucocorticoide - Cortisol
Reticular - Esteroides sexuales – Andrógenos primarios
MEDULA: Catecolaminas
Respuesta simpática x stress : Norepinefrina/epinefrina
GFR = ACE
FUNCION ANORMAL: Exceso – Deficiencia
Adenomas secretantes, Feocromicitoma, Ca adrenal. Campbell – Walsh. UROLOGY
11Ed. 2016 Elsevier Cap 66. p 1557
FENOTIPO DE IMAGEN: TAC
TAC – IRM. Cortes de 2 a 3 mm. Permite predicción de histología.
Densidad de la imagen: atenuación radiológica:
Grasa intracitoplasmática produce baja atenuación: adenomas
Unidades Hounsfield: Tejido adiposo -20 a -150HU. Riñón 20-150UH.
30% de adenomas no contienen tanto lipido.
TAC c/contraste: Técnica del WASHOUT.
No predice función hormonal, pero si la patología subyacente.
Adrenal incidentaloma
UpToDate Jun 2016
Young WF et.al.
TAC
Modalidad de imagen de elección
Factor de riesgo: tamaño 4 cm ( funcional – maligno )
Sensibilidad 93% ( indicaciones de cirugía).
Especificidad 42% (Ca es raro)
Con bajo contenido lipídico, usar contraste ( enhaced )
Retardos para ver el wash out – lavado –
Típico en los benignos
En lesiones no funcionales: PET o Aspiración con aguja
EUFocus 1(2016) 217-222
Baltzer P. et.al.
Work-up of the Incidental Adr. Mass.
CORTE TOMOGRAFICO
Campbell – Walsh. UROLOGY
11Ed. 2016 Elsevier Cap 66.
IRM
Tiene ventajas en algunas situaciones
Comparación de T1- T2. ( distingue adenomas de otros)
Uso de Gadolinio Ac. Dietilen triamino pentaacetico DTPA
Incremento rápido y marcado con washout lento en malignos
Chemical shift (CSI): Imagen de protones de hidrogeno vs lipidos
Adrenal incidentaloma
UpToDate Jun 2016
Young WF et.al.
Garrett R.W. et.al.
AJR:206, Jun2016
Adenoma - IRM
T1 T2
POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY
PET – Fludeoxiglucosa F 18 (FDG)
PET 11C Metomidato (MTO)
Selecionar pacientes: Historia previa de Cáncer
Densitometría TAC – Análisis de Washout inconcluso o sospechoso
Evalúa actividad metabólica: Metabolismo de la glucose.
Sensibilidad 95%. Especificidad 90%
Sensibilidad baja en menores de 1 cm
Falsos positivos: algunos adenomas, inflamación, postquirúrgico.
EUFocus 1(2016) 217-222
Baltzer P. et.al.
Work-up of the Incidental Adr. Mass.
TAC: CRITERIOS DE MALIGNIDAD
CARCINOMA – ADENOMAS GRANDES DEGENERADOS
Bordes irregulares
Anillo periférico engrosado
Homogéneo – Heterogéneo
Hemorragia
Calcificación
Area central de necrosis
Invasión a estructuras adyacentes ( Vena Cava, Hígado)
TAC DUAL ENERGY
TAMAÑO Y CRECIMIENTO
Masas de más de 6 cm., deben considerarse malignas hasta
demostrarse lo contrario.
En masas de 4 a 6 cm, existe controversia
Enfoque actual: En individuos sanos, la conducta es extirpar masas
mayores a 4 cm.
Debe vigilarse la cinética de crecimiento
El incremento de 1 cm recomienda resección.
Indice de malignidad es bajo
Campbell – Walsh. UROLOGY
11Ed. 2016 Elsevier Cap 66.
SOSPECHA DE NEOPLASIA
Mtts de Cáncer primario extraadrenal
Intervalos de crecimiento los diferencia de los adenomas
Alto contenido de lípidos en Feocromo, linfangiomas y ca
adrenocortical.
LOS DISTINGUEN:
Crecimiento de la lesión
Calcificaciones
Sospecha clínica
Valores de laboratorios
BIOPSIA ADRENAL
Rol limitado:
Capacidad de Imágenes – Definición histológica - Técnicamente difícil
Valor predictivo alto ( Con el Dx definitivo) - ( Metastasis)
Aspiración con aguja fina
En casos indeterminados - Lesiones equivocas
En Ca Primario desconocido, en el que el Dx inmediato altera el Tx.
Previo, descartar lesiones funcionales: Feocromocitoma – Carcinoma
Contraindicaciones: Alteraciones de cogulación – difícil acceso
EUFocus 1(2016) 217-222
Baltzer P. et.al.
Work-up of the Incidental Adr. Mass.
BIOPSIA: COMPLICACIONES
Neumotórax
Hemorragia
Absceso
Pancreatitis
Siembra
CRITERIOS HISTOPATOLOGICOS
ADENOMA ADRENAL
Son el 75% de los incidentalomas hallados por TAC
Benignos. Alto contenido de lípidos intracitoplásmicos
TAC < 10 UH
IRM chemical shift artefact
No require contraste
98% de especificidad
25% no contienen suficientes lípidos: Requieren contraste
ADENOMA
Adenoma 3.5 cm
ADENOMA CON BAJO CONTENIDO DE GRASA - WASH OUT
Sin contraste 10 UH Con contraste a 60 seg Atenuación a los 15 minutos
ADENOMAS BENIGNOS
Resumen
Circulares, densidad homogénea, contorno liso, márgenes lisos.
Diámetro menor a 4 cm. Localización unilateral.
Valores de atenuación en TAC bajos ( menores a 10 UH)
Lavado de contraste rápido –wash out ( a 10 min, mas del 50%)
Densidad similar aal hígado en T1 y T2, secuencias de IRM
Evidencia del cambio químico de lípidos -chemical shift- en IRM.
The adrenal incidentaloma
Young WF. et.al.
UpToDate Jun 16
MIELOLIPOMA ADRENAL
Contiene tejido adiposo y hematopoyético maduro
Asintomáticos, a no ser por el gran tamaño.
Pueden sangrar espontáneamente
Alta especificidad con TAC e IMR (contenido de grasas)
TAC con – 20 UH
Willatt et.al.
Intern. J. Endocr. Review
Vol 2015 Art. ID 410185
MIELOLIPOMA
HEMORRAGIA ADRENAL
Asintomático.
Historia de trauma o anticoagulación.
TAC Masa redonda –oval.
Disminuye de tamaño con el tiempo.
Hematoma residual organizado con calcificaciones.
TAC Simple 50 a 90 UH. (Uso de imagen de sustracción).
No capta contraste iodo o gadolinio.
Garrett R.W. et.al.
AJR:206, Jun2016
Adrenal Incidentalomas
QUISTE ADRENAL
Poco frecuentes
Características de los quistes renales o hepáticos
TAC – 10 a 20 UH
IRM Hipotensos en T1, hipertenso en T2
No adquiere contraste
CARCINOMA ADRENAL
Raro: 0.5 a 2 por millón
Presentación bimodal: niños en 1er año, adultos en > 50a
Esporádico y unilateral. Bilateral 2 a 6 % (Alteración hereditaria)
Síndromes: Li-Fraumeni, Beckwith-Weidemann, Linch, Carney……..
Defecto molecular subyacente: pérdida TP53, IGF, via Wnt/βcatenina
Síntomas de hipersecresión de esteroides adrenales
Cushing, virilización, Feminización, aldosteronismo,………………..
EUFocus 1(2016) 241-250
Langenhuijsen J. et.al.
Surginal Management of AC Ca
CARCINOMA ADRENOCORTICAL
Mal pronóstico
Las mtts son más frecuentes. Busqueda del T. primario (PET/TC)
Más del 2% de incidentalomas menores de 4 cm y 25% de 6 cm.
(*) Necrosis central
Invasión vascular
Vena adrenal-renal-cava
Garrett R.W. et.al.
AJR:206, Jun2016
Adrenal Incidentalomas
CARCINOMA DERECHO GRANDE
TAC c/contraste
Riñ[on derecho desplazado
Ca adrenocortical 25 cm
Estadio II pT2N0M0
CARCINOMA ADRENOCORTICAL Resumen
Forma irregular. Unilateral.
Densidad heterogénea, con áreas centrales de baja atenuación.
Calcificaciones. Areas de necrosis.
Usualmente diámetro mayor a 4 cm.
Alto nivel de atenuación en TAC, mas de 20 UH.
Incremento no homogéneo con el contraste
Retraso en el lavado del contraste – wash out – ( a los 10 min, menos del 50%)
Hipodensidad comparado con el hígado en T1 de IRM y alta en T2
Valor de captación alta en PET-TAC-FDG
Evidencia de invasión local o mtts
The adrenal incidentaloma
Young WF. et.al.
UpToDate Jun 16
CARCINOMA ADRENAL CORTICAL
CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS
Determinar si es o no funcional. ( 50%)
Cortisol, andrógenos, aldosterona, estrógenos.
Prevenir la Insuficiencia adrenal postoperatoria
Suplementación esteroidea.
EUFocus1(2016)258-260
Mayr et.al.
Periop Manag. Metabol. Tumors
COLLISION TUMORS
Entidades adyacentes e histológicamente diferentes
Raros
Adenoma adrenal y metástasis
Combinaciones:
Adenoma- mielolipoma
Adenoma – hemangioma
Carcinoma adrenocortical - mielolipoma
FEOCROMOCITOMA
Evaluados por: Cefalea – Sudoración – Taquicardia.
Con o sin Hipertensión arterial
Hipertensión paroxística y con pobre respuesta al tratamiento
Síndromes Familiares de alto riesgo:
Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2)
Von Hippel Lindau
FEOCROMOCITOMA
10% son bilaterales
10% son malignos
TAC homogéneos y heterogeneos
IRM Alta intensidad en T2 y se incrementa rapidamente
Caracteristicas de lavado similar que los adenomas
Evaluación en orina de Metanefrina
PET con FDG o MTO 11C metomidato
Antec.Neurofibromatosis
Metanefrinas 2320ug/d
Nl 30- 350
Garrett R.W. et.al.
AJR:206, Jun2016
Adrenal Incidentalomas
FEOCROMOCITOMA
TAC Simple: pobre en lipidos
Contraste IV. 1 min. : Vascularidad
y varices periféricas.
Necrosis central
Desplazamiento renal
EUFocus 1(2016) 231-240
Waingankar et.al
Pheochromocytoma in Urologic Practice
FEOCROMOCITOMA
IRM.- T1 arriba.
Feocrom. 4,5 cm
T2 > Intensidad
TAC: T. izq. asintomático
Incidental
Vascular, heterogéneo
FEOCROMOCITOMA Resumen
Atenuación mayor en TAC simple. ( mas de 20 UH )
Masa vascularizada
Retraso en el lado del contraste ( 10 min después y menos al 50%)
Intensidad de señal alta en T 2, de IRM
Cambios quístico y hemorrágicos
Tamaño variable y puede ser bilateral
The adrenal incidentaloma
Young WF. et.al.
UpToDate Jun 16
Catecolaminas fraccionadas de 24 hr. y Metanefrinas
Evaluación radiológica
Valoración médica y cardiológica ( cateterismo, ECO)
Control de dieta y medicamentos que desencadenan crisis.
Control de Presión arterial:
Bloqueo alfa y beta adrenérgico:
Fenoxibenzamina, Bloq. Alfa 1, Bloq. Canales de Ca.
Hidratación.
FEOCROMOCITOMA CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS
EUFocus 1(2016) 258-260
Mayr et al. Periop. Managem of Metab. Tumors
HIPERALDOSTERONISMO. HTA
TAC SIMPLE CONTRASTE 15 MIN WASH OUT
ADENOMA POBRE EN LIPIDOS
Garrett R.W. et.al.
AJR:206, Jun2016
Adrenal Incidentalomas
ALDOSTERONOMA CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Historia clínica y Exámen Físico
Valoración Cardiológica: Disfunción diastólica e hipertrofia ventricular
Hipocalemia e Hipertensión arterial
Suplementación de Potasio
Antagonistas de receptor mineralocorticoide: Espirinolactona- Eplerenone
EU Focus 1(2016) 258-260
Mayr et. Al.
Periop. Mangement ……
ADENOMAS PRODUCTORES DE CORTISOL CONSIERACIONES PERIOPERATORIAS
Hipertensión, Alt. Metabólicas: Glucosa, Obesidad central, Hiperlipidemia.
Hipercoagulabilidad: hiperhomociseinemia, > fact de coagulacion,
Alt de fibrinolysis, Alt Von Willebrand
Alteraciones de cognición (depresión)
Osteoporosis
Supresión con Dexametasona
Minimizar riesgo tromboembólico: profilaxis antitrombótica
Postoperatorio: Profilaxis antitrombótica, suplementación esteroidea
Recuperación del eje hipotalamico-pituitario-adrenal
EUFocus 1(2016) 258-260
Mayr et.al.
Periop. Manag. Metab. Tumors
PRIMARIOS CON METASTASIS
Linfoma
Melanoma
Pulmón (30-40%)
Mama (20-30%)
Tiroides
Riñón
Estómago
Colon
melanoma
Ca de Colon
PET-FDG Garrett R.W. et.al.
AJR:206, Jun2016
Adrenal Incidentalomas
METASTASIS ADRENALES Resumen
Forma irregular y no homogéneo.
Tendencia a ser bilateral
TAC con alta atenuación (mayor 20UH), gran impregnación c-contraste
Retraso en el wash out de contraste.
Intensidad igual o ligeramente menor que el hígado en T1, y alto en T2
(Mayor contenido de agua)
Alto valor de captación de el FDG-PET SCAN
The adrenal incidentaloma
Young WF. et.al.
UpToDate Jun 16
Endocrin and Metabolism 2016:31:147-152
Lee JH et.al.
Radiol. Caracteristics of Adren. Masses in Oncol Pat.
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
Cirugía abierta y laparoscópia dan mismos resultados.
Centros de Concrentración. Cirujanos especializados.
Manejo multidisciplinario.
Riesgo de carcinomatosis peritoneal es doble con laparoscopía.
Carcinomas adrenocorticales considerar cirugía abierta.
Cirugia robótica, reemplaza a la laparoscopía y está en debate.
EUFocus 1(2016) 241-250
Langenhuijsen J. et.al.
Surgical Management of AC Ca
GGGGGGGGGGG GUIAS ACR
Tamaño de 4 cm
T primario existente
Evaluación bioquímica si
hiperfunción adrenal
DC Feocromocitoma
Criterios de benignidad
Criterios de malignidad
Porcentaje de Lavado
Chemical Shift
Intern. J. Endocrinology Vol 2015. Art ID 410185.
Willat J. et.al.
Incidental adrenal Nodules and Masses
SEGUIMIENTO
Incidentaloma crece en el seguimiento por imagen( 15%)
Masas neoplásicas pueden no modificarse ( 12% en 36 meses)
Seguimiento clínico
Hay controversia en el seguimiento con TAC ( 1 a 2 años)
Nódulo de 1 a 4 cm: TAC simple c/ 3-6 meses
Si crece o es activo: resección
Nódulo > 4 cm Evaluación de adrenalectomía
The adrenal incidentaloma
Young WF. et.al.
UpToDate Jun 16
HIPERALDOSTERONISMO. HTA REFRACTARIO 53 A. TAC Simple C contraste 15 min. WASH OUT
BAJO CONTENIDO DE LIPIDOS
METASTASIS
Los pacientes son tipicamente asintomaticos
Enfermedad de Addison es baja
