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Audit reattivo: strumento di analisi del rischio

Maria Bernadette Di Sciascio - Adele RulliServizio Qualità, Accreditamento e Rischio ClinicoASL2 Lanciano – Vasto - Chieti

Schema di Reason

Reason J. Human error. New York: Cambridge UniversityPress 1990.

Reason J. Human error: models and management. BMJ, 2000;320:768-70.

BUCHI = ERRORI

Errori Attivi:

Commessi da

Errori Latenti:

Commessi da

Operatori che

sono in

contatto

Con il

paziente.

Slips- Lapses

Remoti e riferibili

a difetti di

proget-

tazione del

sistema

Mistakes

THE SWISS CHEESE MODEL

Sistema

ingegnerizzato

Affidabilità

Umana

L’incidente sia il

risultato di una

concatenazione

di eventi che

DIFESE

Umana

Sistemi di

controllo

Ogni fetta rappresenta un meccanismo di difesa che non dovrebbe avere punti

critici, buchi che si aprono o chiudono o si spostano col variare del setting

di eventi che

hanno superato

tutte le difese

messe in atto

• Applicazione Buone Pratiche

• Compilazione esaustiva e chiara della cartella clinica +infermieristica. Integrazione di cartella clinica e documentazioneinfermieristica in un unico documento, sempre accessibile in Repartoda parte di medici e infermieri

• Precise modalità per l’assolvimento della procedura relativa al

Strumenti di un programma di risk management

• Precise modalità per l’assolvimento della procedura relativa al“consenso informato”

• Definizione, implementazione ed utilizzo di protocolli sanitari / L.G./raccomandazioni + E.B.M./E.B.N.

• Monitoraggio degli eventi avversi

• Audit clinici periodici

Fase del processoFase del processo Strumenti proposti Output attesi

Individuazione dei rischiIndividuazione dei rischiSegnalazione spontanea degli eventi (incident reporting)

Profilo qualitativo di rischio

Criticità specifiche

Analisi dei rischiAnalisi dei rischiRoot cause analysis Criticità latenti

F.M.E.A. Priorità dei rischi

Piani di trattamento dei rischiPriorità di intervento

Analisi di fattibilità

TrattamentoTrattamento

Analisi di fattibilità

Azioni di trattamento

Riduzione

Accettazione

Eliminazione

MonitoraggioMonitoraggio

Revisione cartelle

Profilo quantitativo (epidemiologia)

Valutazione dell'andamento specifico

Revisione Database

Profilo quantitativo (epidemiologia)

Valutazione dell'andamentocomplessivo

Video: osservate il video

Elencate le barriere che si sarebbero potute inserire

1. Procedura in paziente sbagliato;

2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte);

3. Errata procedura in paziente;

4. Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che

richieda un successivo intervento o ulteriori procedure;

Lista eventi sentinella (Ministero della Salute, 2006)

richieda un successivo intervento o ulteriori procedure;

5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO;

6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia

farmacologica;

7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto;

8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi

non correlata a una malattia congenita in neonato sano.

• Cosa facciamo quando accade un evento sentinella?evento sentinella?

MODULO DI SEGNALAZIONE

Tot. eventi Tot. Cadute Nessun

Esito

Esito

Minore

Esito

Moderato

Esito

moderato

Significativo

Esito

Severo Eventi sentinella

226 188 115 58 32 9 20 20

LEGENDALEGENDA

REPORT EVENTI SEGNALATI 2013REPORT EVENTI SEGNALATI 2013

LEGENDALEGENDA

Nessun danno Nessun danno : evento che non ha provocato al paziente nessun danno Esito Minore Esito Minore : evento che provoca al paziente solo disturbi temporanei e limitati / nessun danno.Esito Moderato SignificativoEsito Moderato Significativo: evento che richiede monitoraggio extra / visita medica specialistica / indagini diagnostiche minori o complesse / trattamento con altri farmaci / trasferimento ad altra UO senza aumento dei giorni di degenza Esito Significativo:Esito Significativo: evento che comporta una invalidità temporanea con un prolungamento dei giorni di degenza > 4 gg.Esito severo:Esito severo: evento che causa morte o danni ed invalidità permanente all’interessato

SQA/Rischio Clinico

SegnalazioneEventoSegnalazioneEvento

SfavorevoleSfavorevole

Istituzione gruppo di lavoro ergonomia e miglioramento della qualità

Raccolta dei fatti in sequenza temporale

Analisi dei

fatti

Errori latenti

Design tecnologico

MODELLO DI MODELLO DI

INDAGINEINDAGINE

fatti

MISURE DI PREVENZIONEMISURE DI PREVENZIONE

Errori attivi

Violazioni

Mistakes

Slips

Design tecnologico

e manutenzione

Comunicazione interna

Gestione del personale/

responsabilità

Procedure e organizzazione del

lavoro

Adattata da Eagle C.J., Davies J.M., Reason J.: Analisi incidentale di disastri tecnologici su larga scala applicata allo studio delle

complicazioni conseguenti l’anestesia (Anaesth C.J.).

Analisi pro-attiva:individua ed elimina le criticità del sistema prima che

l’incidente si verifichi, ed è basata sull’analisi dei

processi che costituiscono l’attività, ne individua i

punti critici con l’obiettivo di progettare sistemi sicuri

ANALISI

Analisi reattiva:studia a posteriori gli incidenti ed è mirata ad

individuare le cause che hanno permesso il loro

verificarsi. Va condotta a ritroso nel tempo. Consente di

decidere le azioni da intraprendere

Dal latino“AUDIO”che significa ascoltare, ascolto attivo.

In ingleseIntegrato il significato verso il concetto di verificare, controllare,

raccogliere evidenze.

COSA SIGNIFICA AUDIT?

raccogliere evidenze.

L’Audit è una delle principali metodologiedi approccio alla verifica e revisione dellaqualità, obiettivo proprio del governoclinico.

TIPOLOGIE DI AUDIT IN SANITA’

INTERNIrevisione, sulla base di criteri espliciti, delle attività svolte da operatori interni all’organizzazione, allo scopo di esaminare e valutare l’appropriatezza, l’efficacia, l’efficienza nonché la sicurezza delle prestazioni erogate. I report prodotti a seguito di un audit interno si configurano come indicazioni finalizzate al miglioramento.indicazioni finalizzate al miglioramento.

ESTERNIsono verifiche esterne che coinvolgono solitamente l’intera organizzazione,effettuate da organismi o enti terzi indipendenti, sulla base di criteri espliciti(es. Joint Commission International, Accreditation Canada, Ente diCertificazione ISO, sistemi di accreditamento istituzionale).

AUDIT DI SISTEMA/QUALITA’

Esame sistematico e indipendente mirato a stabilire se le

attività svolte per la qualità e i risultati ottenuti sono in accordo

con quanto stabilito e se, quanto stabilito, viene effettuato

efficacemente e risulta idoneo al conseguimento degli obiettivi.

- Oggetto: il modello di riferimento non professionalizzante

(Accreditamento-Norme ISO 9001 ecc.)

- Campo di applicazione: intera organizzazione o sue parti- Campo di applicazione: intera organizzazione o sue parti

- Scopo: il posizionamento dell’organizzazione rispetto al

modello di riferimento

�AUDIT DI PARTE PRIMA

audit interno svolto dall’organizzazione stessa

�AUDIT DI PARTE SECONDA

audit svolto da chi ha un interesse nell’organizzazione

�AUDIT DI PARTE TERZA

auditor esterni da organismi indipendenti

APPROCCIO “PROATTIVO”

APPROCCIO “REATTIVO”

Approccio “proattivo”L’analisi parte dalla revisione dei processi e delle procedure esistenti, identificando, nelle diverse fasi, i punti di criticità.

Approccio “reattivo” Opera su base “retrospettiva”, si parte dall’analisi di un evento indesiderato alla ricerca delle cause organizzative e di sistema.

diverse fasi, i punti di criticità.

“L’audit clinico è un incontro tra pari, strutturato, multi ed interdisciplinare in cui i protagonisti di un evento evento avversoavverso discutono le criticità

Definizione GRC

L’AUDIT CLINICO

avversoavverso discutono le criticità incontrate e ricercano le soluzioni correttive di miglioramento.”

Comitato Tecnico Scientifico GRC – Regione Toscana (2005)

Caratteristiche dell’audit clinico GRC

• E’ un’iniziativa che fa parte del sistema di gestione del

rischio clinico

• E’ un audit di processo

L’AUDIT CLINICO

• E’ un audit di processo

• E’ condotto da un facilitatore

• Si impiegano tecniche specifiche

• Possono parteciparvi tutti i professionisti della sanità

In questa logica organizzativa va precisato chel’audit clinico è orientato alle azioni diprevenzione e miglioramento e sono dicompetenza del Rischio Clinico e delle UU.OO.,e non vanno considerate come attività diaccertamento delle responsabilità individuali, diaccertamento delle responsabilità individuali, dicompetenza esclusiva della direzione aziendale.

II FASEPreparazione dell’Audit

I FASEValutazione della Segnalazione

Usare la Creare

LE FASI DELL’AUDIT CLINICOLE FASI DELL’AUDIT CLINICO

III FASE

V FASEMonitoraggio

Usare la metodologia

Creare l’ambiente

IV FASEAlert Report e

Piano di miglioramento

III FASEAttuare l’Audit

1. Una valutazione di fondatezza della proposta

• Criticità dell’oggetto in questione


I FASEValutazione della Segnalazione

2. Una valutazione di opportunità della proposta

• Disponibilità di risorse e vincoli organizzativi della struttura

e dei professionisti coinvolti

• Possibili risultati dell’audit

Segnalazione da parte della Geriatria: risultati errati degli esami di laboratorio, in una pz proveniente dal PS, che hanno comportato un grave errore di terapia.

Il facilitatore:

• Stabilisce con cura la data della riunione



• Stabilisce con cura la data della riunione

• Prepara la documentazione e l’ambiente dove si

tiene l’incontro

• Convoca i partecipanti

Il facilitatore in collaborazione con i

professionisti coinvolti:



• Ricerca in letteratura standard di riferimento

• Recupera linee guida, protocolli e procedure

inerenti al caso

• Contatta eventualmente specialisti esterni da

coinvolgere nella discussione del caso come

analisti super partes

• All’inizio dell’audit stabilisce le regole comuni

di comportamento


Il facilitatore :Il facilitatore :

III FASEAttuare l’Audit

• Espone le motivazioni e le finalità dell’audit

• Cultura no blame

• Presenta i componenti

• Riservatezza dei contenuti

• Presenta gli strumenti utilizzati (FMEA)

• Presenta il caso descrivendo la sequenza di eventi con l’ausilio di FMEA

La FMEA è uno strumento di analisi del lavoro e valutazionedell’affidabilità umana, consiste sostanzialmente in uno schemache guida gli addetti alla sicurezza nell’analisi delle criticitàpresenti in un processo di lavoro e nell’individuazione di possibiliazioni di miglioramento per ridurre il rischio d’incidenti.

FMEA FMEA ““FailureFailure ModesModes and and EffectsEffects AnalysisAnalysis””(Analisi delle modalità e degli effetti della vulnerabilità del sistema)

Area Operativa: P.O. Raccomandazioni /

(Kirwan e Ainswoth, 1997)

Sequenza di eventi Dalla C. Clinica Criticità

Raccomandazioni / Azioni di Miglioramento

Procedure, Protocolli, LG,Disposizioni servizio, N.A.

Formazione, Informazione,Comunicazion

e

Tecnologia,Spazi,

Struttura

CONSIDERAZIONI FINALI ERACCOMANDAZIONI

Si descrive la sequenza degli eventi in maniera molto sintetica e

precisa, limitandosi all’asciutta descrizione dei fatti senza

aggiungere commenti

Aiuta ad individuare perciascuna fase le criticitàpresenti

Aiuta a scomporre l’oggetto dianalisi in fasi ordinate insequenza temporale

Il facilitatore conduce la discussione secondo la tecnica del brainstorming per:

�Identificare le criticità

�Proporre le azioni di miglioramento

• Descrivere la sequenza degli eventi in maniera

molto sintetica e precisa, limitandosi all’asciutta

descrizione dei fatti senza aggiungere commenti

CONSIGLI PRATICI PER

L’APPLICAZIONE DI FMEA

descrizione dei fatti senza aggiungere commenti

• Individuare per ciascuna fase le criticità presenti

• Prima di applicare FMEA, può essere utile

costruire un diagramma di flusso per la

descrizione del processo di lavoro oggetto di

analisi

Esame clinico-anamnestico corretto del paziente al momento dell’ingresso

Processo diagnostico-terapeutico

Richiesta accertamenti di laboratorio e strumentali adeguata

Esame clinico-anamnestico insufficiente

Richiesta accertamenti di laboratorio e strumentali non

Processo ideale Processo reale

PROCESSO DI CURA

Terapia tardiva

laboratorio e strumentali adeguata alle ipotesi diagnostiche

Diagnosi corretta della patologia

Trattamento adeguato

Risoluzione del quadro clinico

di laboratorio e strumentali nonadeguata alle ipotesi diagnostiche

Diagnosi scorretta della patologia

Complicanze in corso di ricovero

• Alert Report conclusivo costruito sulla

base del modello di pianificazione

�� Stesura Stesura alertalert reportreport


IV FASEAlert Report e

Piano di miglioramento

base del modello di pianificazione

e coerente con l’impianto teorico di riferimento

• Diffusione dell’Alert Report ai partecipanti e ad altri soggetti

eventualmente interessati alla verifica del caso in questione

• Raccolta dei commenti dei partecipanti o di altri stakeholders al

report finale

• Riflessione sulla validità dell’impostazione dell’audit

ALERT REPORT



DATA AUDIT N°OGGETTO : Piano di Miglioramento alert report n.

Azioni di miglioramento Responsabili Scad.data

Verificadata

�� PIANO PIANO DIDI MIGLIORAMENTOMIGLIORAMENTO

Corsi di formazione sulla

Azioni di miglioramentoAzioni di miglioramento

PS / Lab /Ufficio

ResponsabiliResponsabili

Corsi di formazione sulla corretta modalità di prelievo

Implementazione procedura sulla gestione dei valori di panico

Gestione dei POCT

PS / Lab /Ufficio formazione

Lab. Analisi

DG/Lab. Analisi/Provv.to/SIC

L’Audit in sintesi …

•Educa ad un atteggiamento autovalutativo

•Facilita l’individuazione di fattori chiave che

condizionano la buona pratica professionale

… ha va��re f�r�ativ� per i� pr�fessi��ista perch��

condizionano la buona pratica professionale

•Incoraggia l’aggiornamento delle conoscenze e il

miglioramento della pratica

•Obbliga all’uso della misurazione

•Allena all’interpretazione dei dati e al confronto

(Cartabe��tta A.� Ci��tti R.� ASR 2000)

Il Caso NicoleIl Caso Nicole

Il caso Nicole

• Il 12 febbraio, a Catania nasce Nicole in clinica privata con parto regolare; in seguito ad una crisi respiratoria si ritiene necessario il ricovero in UTIN. Contattati i tre ospedali della città non ci sono posti liberi. Il primo posto libero sono posti liberi. Il primo posto libero rinvenuto è a Ragusa. Nel corso del trasferimento presso il predetto nosocomio la neonata ha avuto una crisi respiratoria che ha determinato la morte.

Cause contribuenti all’evento

• Inadeguata formazione del personale sanitario per la stabilizzazione del neonato.

• Gravi disfunzioni nei processi di comunicazione per i punti nascita del comunicazione per i punti nascita del 118...( nell'UTIN di Siracusa era presente una culla aggiuntiva con un neonato che era stato spostato lì dall'unità operativa di patologia neonatale, saturo a causa di un'epidemia di bronchiolite).

Estratto da risultati commissione parlamentare


• Inappropriatezza dei ricoveri nelle strutture di secondo livello: i punti nascita di primo livello nella regione nascita di primo livello nella regione Sicilia non risultano in grado di fronteggiare quelle situazioni di emergenza che sono tali da imporre il trasferimento del neonato in una struttura di secondo livello (UTIN).



• Mancata attuazione nella provincia di Catania del protocollo relativo al trasporto neonatale in emergenza; trasporto neonatale in emergenza;

• L'elicottero non funziona di notte;• Assenza di un'efficace sistema

di governance per la sicurezza dei punti nascita


• Casi proposti dai discenti

Il rischio si riduce governando i vari fattori

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