Margarita Isabel Alba Muñoz - Universidad Nacional De ... · Encabezado: ADHERENCIA A...

Adherencia al Tratamiento de Medicamentos

Inmunosupresores y su

Asociación con el Rechazo al Injerto en Pacientes con

Trasplante Renal Realizado en Bogotá en Colombiana de

Trasplantes en el Año 2013

Adhesion to the Treatment of Immunosuppressive Drugs and its

Association with Rejection to the Graft in Patients with Renal

Transplantation done in Bogotá by Colombiana de Transplantes

in 2013

Margarita Isabel Alba Muñoz

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Maestría de Salud Pública

Bogotá, Colombia

2017

Adherencia al Tratamiento de Medicamentos

Inmunosupresores y su

Asociación con el Rechazo al Injerto en Pacientes con

Trasplante Renal Realizado en Bogotá en Colombiana de

Trasplantes en el Año 2013

Adhesion to the Treatment of Immunosuppressive Drugs and its

Association with Rejection to the Graft in Patients with Renal

Transplantation done in Bogotá by Colombiana de Transplantes

in 2013

Margarita Isabel Alba Muñoz

Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:

Magister en Salud Pública

Director (a):

Doctor Eyner Lozano Márquez

Codirector (a):

Doctor Alejandro Camargo Salamanca

Línea de Investigación:

Trasplante de órganos y tejidos en humanos

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Maestría en Salud Pública

Bogotá, Colombia

2017

Agradecimientos III

Agradecimientos

Mis agradecimientos a Colombiana de Trasplantes y en especial al Doctor Fernando Girón por

apoyar incansablemente esta investigación a pesar de las adversidades, a mis tutores por su

orientación y su disposición incansable a culminar con éxito este proyecto, a mi familia por

proveerme de una base sólida de valores y particular perseverancia y en especial a mi amado

esposo por apoyarme todo este tiempo sin titubear.

Encabezado: ADHERENCIA A INMUNOSUPRESORES Y RECHAZO AGUDO IV

Resumen

Introducción / Objetivo: La adherencia supone el éxito en la mayoría de los tratamientos, sin

embargo, en poblaciones como los receptores de trasplante renal este factor es apenas una

porción, debido a la multicausaldad del rechazo al trasplante. Por ello se realizó este estudio con

el objetivo de determinar la asociación rechazo agudo y la adherencia a los medicamentos

inmunosupresores, en los pacientes trasplantados entre el 2013 y 2014 por una misma institución

en Colombia.

Material y Método: Se compararon 42 pacientes con rechazo agudo (confirmado

histológicamente) vs. 84 pacientes que no presentaron la patología en dos años de observación,

en un estudio retrospectivo y multicéntrico, con los pacientes clasificados como adherentes y no

adherentes según el cuestionario SMAQ y niveles séricos de inmunosupresores.

Resultados: No se observó asociación entre rechazo agudo y la adherencia al tratamiento a pesar

que el 50% de los sujetos estudiados no fueron adherentes (OR 1.050 IC95% (0.494-2.232), p

valor 0.898). Con referencia al rechazo agudo se encontró: que se presentó con mayor

frecuencia los primeros 3 meses después del procedimiento, que el estar empleado se asoció con

una probabilidad mayor de presentar rechazo frente a los que no lo están (OR 2,841 IC 95%

(1,029-7,846), p valor 0.038) y que los esquemas de tratamiento que incluyeron Tacrolimus

fueron un factor protector de rechazo agudo (OR 0,632 IC95% (0,55-0,72), p valor 0.027)

Conclusiones: El rechazo agudo al trasplante presenta múltiples variables que pueden influir en

su presentación, por ello no es posible descartar a la adherencia como un factor asociado. La

Contenido V

adherencia adecuada depende no solo de los pacientes sino de los equipos de salud, el sistema

sanitario y las políticas entorno a ella dando una multidimensionalidad al problema. Por ello que

se debe trabajar en fortalecer herramientas para mejorar la adherencia en estos pacientes y

propender por una ajuste de los tratamientos al estilo de vida de los pacientes con el fin de

prevenir el rechazo agudo.

Palabras clave: Adherencia, Medicación, No adherencia, Persistencia, Rechazo Agudo,

Trasplante.

Encabezado: ADHERENCIA A INMUNOSUPRESORES Y RECHAZO AGUDO VI

Abstract

Introduction / Objective: Adhesion means success in most treatments, however, in populations

such as renal transplant receptor, this factor is only one portion, due to the multi-causality of

transplant rejection. Therefore, this study was carried out with the objective of establishing the

association between acute rejection and adhesion to immunosuppressive drugs in patients

transplanted between 2013 and 2014 by the same institution in Colombia.

Material and Method: 42 patients with acute rejection (histologically confirmed) were compared

to 84 patients who did not present the disease in two years of observation; a retrospective and

multicenter study was conducted with patients classified as adherent and non-adherent according

to the SMAQ questionnaire and serum levels of immunosuppressant.

Results: There was no association between acute rejection and adhesion to treatment, although

50% of the individuals studied did not comply with the treatment (OR 1.050 IC95% (0.494-2.232)

p value 0.898).Regarding to acute rejection, it was found that it occurred more frequently the first

3 months after the procedure, that being employed was associated with a greater probability of

rejection compared to those who did not (OR 2,841 CI 95% (1,029 -7,846), p value 0.038) and

those who used “Tacrolimus” in their treatment showed that it was a protective factor of acute

rejection. (OR 0.632 95% CI (0.55-0.72), p value 0.027).

Conclusions: Acute rejection to transplantation presents multiple variables that may influence its

presentation; therefore, it is not possible to rule out adhesion as an associated factor. Adequate

Contenido VII

adhesion depends not only on patients, but also on health personnel, health system and the policies

surrounding it, giving a multidimensionality to the problem. Because of this, we should work on

strengthening tools to improve adhesion in these patients and to promote an adjustment of the

treatments to the patient´s lifestyle in order to prevent acute rejection.

Keywords: Adherence, Medication, Nonadherence, Persistence, Compliance, Graft

Rejections, Organ Transplants.

Encabezado: ADHERENCIA A INMUNOSUPRESORES Y RECHAZO AGUDO VIII

Contenido

1. Marco de Referencia ...................................................................................................18 1.1 Área Problémica ............................................................................................................. 18

1.2 Justificación .................................................................................................................... 22 1.3 Pregunta de investigación ............................................................................................... 25 1.4 Objetivos ........................................................................................................................ 25

1.4.1 Objetivo General. ............................................................................................... 25 1.4.2 Objetivos Específicos ........................................................................................ 26

1.5 Definiciones ................................................................................................................... 26 1.5.1 Enfermedad Renal Crónica ................................................................................ 26

1.5.2 Enfermedad Renal Crónica Terminal ................................................................ 26

1.5.3 Tasa de Filtración Glomerular (TFG) ................................................................ 27 1.5.4 PRA (Panel Reacting Antibodies) ..................................................................... 27 1.5.5 Cross-Mastch o Prueba cruzada ........................................................................ 27

1.5.6 Rechazo hiperagudo .......................................................................................... 28 1.5.7 Rechazo Acelerado ............................................................................................ 28

1.5.8 Rechazo Agudo.................................................................................................. 28 1.5.9 Inmunosupresores .............................................................................................. 29 1.5.10 Cumplimiento .................................................................................................... 29

1.5.11 Adhesión ............................................................................................................ 29 1.5.12 Concordancia ..................................................................................................... 29

1.5.13 Adherencia al tratamiento .................................................................................. 30 1.5.14 Trasplante Mixto................................................................................................ 30

1.5.15 Donante Cadavérico .......................................................................................... 30 1.5.16 Donante con criterios expandidos ...................................................................... 30 1.5.17 Donante Vivo ..................................................................................................... 31

1.5.18 Isquemia Fría ..................................................................................................... 31 1.6 Hipótesis ......................................................................................................................... 31

1.6.1 Hipótesis Nula ................................................................................................... 31 1.6.2 Hipótesis Alterna ............................................................................................... 31

2. Marco Teórico .............................................................................................................32 2.1 Enfermedad Renal Crónica ............................................................................................ 32

2.2 La enfermedad renal crónica y su importancia para la salud pública ............................ 36 2.3 Enfermedad renal crónica terminal ................................................................................ 41

2.3.1 La ERCT en Latinoamérica ............................................................................... 42 2.3.2 La ERCT en Colombia ...................................................................................... 43

2.4 Terapia sustitutiva renal ................................................................................................. 44 2.5 El trasplante renal ........................................................................................................... 47

2.5.1 Donación de órganos ......................................................................................... 51 2.5.2 Tipos de trasplante ............................................................................................. 53

2.6 Rechazo al injerto ........................................................................................................... 55

Contenido IX

2.6.1 Fisiología del rechazo al trasplante ................................................................... 56 2.6.2 Factores que influyen en la aparición del rechazo agudo .................................. 61

2.7 El rechazo agudo como problema de Salud Pública ...................................................... 63 2.8 Inmunosupresores ........................................................................................................... 65 2.9 Adherencia al tratamiento .............................................................................................. 69

2.9.1 Epidemiologia .................................................................................................... 70 2.9.2 Cumplimiento, adhesión y concordancia ........................................................... 71

2.9.3 Componentes de la adherencia .......................................................................... 71 2.9.4 Causas de no adherencia .................................................................................... 75 2.9.5 Relación adherencia y rechazo .......................................................................... 83

2.10 Métodos para medir la adherencia ................................................................................. 85 2.10.1 Autoinforme....................................................................................................... 89

2.10.2 Selección de cuestionario .................................................................................. 94

3. Metodología .................................................................................................................98 3.1 Diseño del estudio .......................................................................................................... 98

3.2 Contexto ....................................................................................................................... 100 3.1 Participantes ................................................................................................................. 100

3.2 Variables ....................................................................................................................... 101 3.2.1 Variables independientes ................................................................................. 101 3.2.2 Variables dependientes .................................................................................... 103

3.3 Fuente de datos ............................................................................................................. 103 3.3.1 Comprobación de criterios de inclusión y exclusión ....................................... 105

3.3.2 Acercamiento de los pacientes seleccionados ................................................. 106 3.4 Métodos de medición ................................................................................................... 106

3.4.1 SMAQ .............................................................................................................. 107 3.4.2 Niveles Séricos ................................................................................................ 107 3.4.3 Combinación de resultados .............................................................................. 108

3.4.4 Banff ................................................................................................................ 108 3.5 Límites y sesgos ........................................................................................................... 109

3.5.1 Sesgo de selección ........................................................................................... 109 3.5.2 Sesgo de información ...................................................................................... 111 3.5.3 Sesgo de confusión .......................................................................................... 114

3.5.4 Limites ............................................................................................................. 114 3.6 Tamaño del estudio ...................................................................................................... 114

3.6.1 Descripción de la población base .................................................................... 115 3.7 Metodología estadística ................................................................................................ 117

3.8 Consideraciones éticas ................................................................................................. 120

4. Resultados ..................................................................................................................124 4.1 Participantes del estudio ............................................................................................... 124 4.2 Análisis descriptivo ...................................................................................................... 126

4.2.1 Características socioeconómicas ..................................................................... 126 4.2.2 Características nutricionales ............................................................................ 129 4.2.3 Etiología de la enfermedad renal ..................................................................... 130

Encabezado: ADHERENCIA A INMUNOSUPRESORES Y RECHAZO AGUDO X

4.2.1 Terapia sustitutiva utilizada previa al trasplante ............................................. 131

4.2.2 Variables relacionadas con el sistema sanitario .............................................. 132 4.2.3 Variables relacionadas con el donante ............................................................. 133

Compatibilidad inmunológica .................................................................................... 134 4.2.4 Variables relacionadas con el procedimiento .................................................. 135 Tiempo de isquemia fría ............................................................................................. 135 Tratamiento inmunosupresor ..................................................................................... 136

4.3 Evolución del trasplante renal ...................................................................................... 137

4.1 Adherencia al tratamiento inmunosupresor .................................................................. 138 4.1.1 Cuestionario SMAQ ........................................................................................ 139

4.2 Niveles sanguíneos de inmunosupresores los inmunosupresores ................................ 142 4.3 Asociación rechazo agudo al injerto y adherencia a los inmunosupresores ................ 142 4.4 Influencia de otras variables en el rechazo agudo ........................................................ 143

4.4.1 Regresión logística .......................................................................................... 145

5. Discusión ....................................................................................................................147 5.1 Financiación ................................................................................................................. 155

6. Conclusiones y recomendaciones .............................................................................156 6.1 Conclusiones ................................................................................................................ 156

6.2 Recomendaciones ......................................................................................................... 157

Lista de figuras

Pág.

Figura 3-1 Esquema del diseño del estudio .................................................................................. 98

Figura 4-1 Diagrama de flujo de la población incluida en el estudio ......................................... 125

Figura 4-2 Diagrama de cajas y bigotes que compara la edad en los dos grupos. ...................... 127

Figura 4-3 Distribución de frecuencias según el estado nutricional de los receptores ............... 129

Figura 4-4 Distribución según la causa de la enfermedad renal ................................................. 130

Figura 4-5 Distribución según el tipo de terapia sustitutiva previa al trasplante ........................ 131

Figura 4-6 Diagrama de cajas y bigotes según el tiempo de diálisis ......................................... 132

Figura 4-7 Distribución los casos según tipo de donante .......................................................... 134

Figura 4-8 Distribución según la compatibilidad inmunológica (MISMASH) ......................... 135

Figura 4-9 Diagrama de cajas y bigotes según el tiempo de isquemia fría ................................ 136

Figura 4-10 Histograma del el intervalo de tiempo hasta el rechazo al trasplante ..................... 137

Figura 4-8 Distribución según la pérdida del injerto renal ........................................................ 138

ADHERENCIA A INMUNOSUPRESORES Y RECHAZO AGUDO 12

Lista de tablas

Pág.

Tabla 2-1 Clasificación basada en TFG. ....................................................................................... 35

Tabla 2-2 Clasificación basada en albuminuria. ........................................................................... 36

Tabla 2-3 Criterios BANFF 2013. ................................................................................................ 60

Tabla 2-4 Variables que influyen en el rechazo agudo y la pérdida del injerto renal. .................. 62

Tabla 2-5 Presentación y dosis de los principales medicamentos inmunosupresores .................. 68

Tabla 2-5 Factores que intervienen en la adherencia .................................................................... 78

Tabla 3-1 Características sociodemográficas de los pacientes incluidos y excluidos en la

investigación. .............................................................................................................................. 108

Tabla 3-1 Cálculo del tamaño de la muestra ............................................................................... 115

Tabla 3-3 Variables sociodemográficas de la población base .................................................... 116

Tabla 4-1 Características socioeconómicas de los participantes discriminados en grupos de casos

y controles. .................................................................................................................................. 126

Tabla 4-2 Tabla de frecuencia de las 4 primeras respuestas del cuestionario SMAQ ................ 139

Tabla 4-3 Tabla de frecuencia de la pregunta 5 del cuestionario SMAQ ................................... 141

Tabla 4-4 Tabla de frecuencia de la pregunta 6 del cuestionario SMAQ ................................... 141

Tabla 4-5 Tabla de contingencia de las variables ....................................................................... 142

Tabla 4-6 Tabla resumen de la aplicación de pruebas de contraste. ........................................... 143

Tabla 4-7 Resultados del análisis multivariante: modelo estimativo final ................................. 145

Capítulo 1 13

Lista de abreviaturas

Abreviaturas Abreviatura Término

INS Instituto Nacional de Salud

Ccr Cockcroft-Gault

CTL Linfocitos T citotóxicos

DANE Departamento Administrativo Nacional de

Estadísticas

DF Dimension fundamental

DM

DP

Diabetes Mellitus

Diálisis peritoneal

DSA Anticuerpos Específicos del Donante

ENT Enfermedades No Trasmisibles

ERC Enfermedad Renal Crónica

FG Filtración Glomerular

GODT

HD

Observatorio Mundial de Donación y

Trasplante (GODT)

Hemodiálisis

HLA Human leukocyte antigen

HTA Hipertensión Arterial

IDMS Espectrometría de masas por dilución

isotópica

IFN Factor de Necrosis Tumoral

IL Interleuquina


Abreviatura Término

IPS Entidad Prestadora de Servicios de Salud

K/DOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

MDRD Modification of Diet in Renal Disease

NKF National Kidney Foundation

OMS Organización Mundial de la Salud

ONT Organización Nacional de Trasplantes

OPS Organización Panamericana de la Salud

P.R.A

TFG

Panel Reacting Antibodies

Tasa de Filtración Glomerular

TH Linfocitos T colaboradores

TH1 Linfocitos T

USRDS United States Renal Data System

Capítulo 1 15

Introducción

La adherencia a los tratamientos ha cobrado importancia en el panorama mundial desde

hace algunos años, dado la evidencia de su etiología multicausal en donde están involucrados

factores como los de la organización y atención sanitaria, factores sociales, factores psicológicos,

entre otros. Cada vez más el equipo de salud toma conciencia del importante papel que ejerce en

este aspecto ya que sin una adecuada adherencia los tratamiento están condenados al fracaso.

Es por esto que especialmente este tema es importante en el contexto social y político en el

que se encuentran el país debido a que tratar enfermedades de alto costo requiere tiempo,

esfuerzo, inversión técnica y profesional, entre otras, y cada fallo en el tratamiento tiene un

costo económico y social que puede ser manejado adecuadamente si se crean las herramientas

adecuadas.

Una población donde este tema es particularmente importante son los pacientes receptores

de trasplante de órgano sólido quienes requieren una adecuada adherencia a los tratamientos

farmacológicos, nutricionales, y de estilos de vida, entre otros, para garantizar el adecuado

funcionamiento del órgano trasplantado.


Sin embargo una tercera parte de las pérdidas de los injertos son atribuidas a una adherencia

no adecuada, por lo que este trabajo pretende evidenciar el problema a través de la asociación

con el rechazo agudo al trasplante.

Para lograr este objetivo se planteó un estudio de casos y controles debido a su practicidad,

bajo costo y su aplicabilidad en enfermedades poco prevalentes. Para evaluar si los receptores de

la población estudiada eran o no adherentes se utilizó una herramienta de autoreporte debido a

que es concisa, demostró utilidad en estudios similares y esta validada en español para esta

patología.

Se estudiaron los receptores de riñón, debido a que este procedimiento es el que se realiza

con mayor frecuencia en el país y se escogió al grupo de trasplantes Colombiana de Trasplantes,

debido a que es una empresa dedicada a la realización de este procedimiento y trabaja en 2 de las

principales clínicas de la ciudad de Bogotá , la Clínica de Marly y el Hospital Universitario

Mayor Mederi y en la Clínica Asunción de la ciudad de Barranquilla como consta en el informe

de la Red de Donación y Trasplante (INS, 2014). En este sentido cabe informar que se

presentaron limitaciones de acceso a la información cuando se intentó ampliar la población de

estudio en otras instituciones con el motivo de mejorar el alcance del estudio, por lo que las

conclusiones de este trabajo solo reflejan el fenómeno en la población circunscrita a esta

institución.

Capítulo 1 17

Pese a esta limitante esta investigación genera un espacio de discusión para evidenciar las

fallas que se están presentando y que limitan una adherencia óptima al tratamiento post-

trasplante renal en Colombia y además reconocer en el rechazo agudo una patología

parcialmente prevenible.


1. Marco de Referencia

1.1 Área Problémica

Una parte importante del grupo de las enfermedades crónicas, las cuales componen la quinta

dimensión en el plan decenal de salud pública 2012-2021 del Ministerio de Salud y Protección

Social (2016), la representa la Enfermedad Renal Crónica (ERC) que cobra una especial

relevancia por diversas razones, como son:

Su crecimiento sostenido. En las últimas décadas la ERC ha tenido una tendencia

creciente, en especial en su incidencia, la cual se espera que en los próximos 10 años se

duplique (OPS, 2015) como consecuencia del aumento de la HTA, la DM (OMS, 2011) y

la obesidad (Naguib, 2014). Además de estas tres enfermedades catalogadas como

epidémicas, contribuyen también el aumento en la expectativa de vida mundial, debido a

que la población mayor tiene más riesgo de desarrollar esta enfermedad; además, el

acceso limitado de algunas poblaciones a los servicios de salud, que restringe el control

de comorbilidades; el incremento de la automedicación en la población general , el

aumento de la formulación de medicamentos que propician el deterioro de la tasa de

filtración glomerular; el aumento en la utilización de pesticidas en los cultivos y la

Capítulo 1 19

contaminación del agua, etc., son algunos de los múltiples factores que contribuyen al

aumento de los pacientes con ERC (V. Jha, Wang, & Wang, 2012).

La progresión de la enfermedad. La ERC es una patología que sin una

adecuada adherencia a los tratamientos progresará causando daños funcionales

irreparables, discapacidad y hasta la muerte (Johnson, Feehally, & Floege, 2015). Más

aún, si se tiene en cuenta que estudios recientes han determinado que hasta el 60% de los

pacientes con enfermedades crónicas, dentro de las que se incluye la ERC, no son

adherentes a los tratamientos, generando un mal control de la enfermedad, aumento del

riesgo de complicaciones y por ende un aumento en hospitalizaciones derivadas, que se

estima son de hasta un 70% mayor con respecto a los pacientes sí adherentes (Correa,

Silva, & Galeano, 2005).

El alto costo. La ERC requiere una inversión muy importante para los sistemas

de salud en especial en estadio V de la enfermedad, debido a que representa la pérdida

completa de la función renal requiriendo un tratamiento sustituto (hemodiálisis, diálisis

peritoneal o trasplante renal bien sea de donante vivo o donante cadavérico) . Dicho

tratamiento debe ser permanente, incrementando los costos de una manera casi

exponencial. Cabe aclarar que la palabra costo tiene una connotación un poco más amplia

que la que se refiere a inversión económica, en este caso se utiliza además en referencia

al costo humano que representa el aumento de morbilidades y mortalidades, aumento en

el deterioro de la calidad de vida, una permanente dependencia a las terapias sustitutivas

(Ferreira Cabral, 2009), una invalidez mayor al 50% para realizar actividades laborales

(Ministerio del Trabajo, 2014), entre otras. Tan solo en Estados Unidos se destina el 7%

del total del programa Medicare para el tratamiento de esta enfermedad, donde la mayor


parte del presupuesto se destina para estadios avanzados (Saran et al., 2015). En

Colombia el Ministerio de Salud destina el 4% del total del presupuesto de la seguridad

social y el 2% del sistema de salud, lo que la cataloga como una enfermedad de alto costo

(Ministerio de salud, 2015)

Latinoamérica para el año 2013 presentó una incidencia de 147 personas por millón de

habitantes con ERC (Gámez Jiménez, Montell Hernández, Ruano Quintero, Alfonso de León, &

Hay de la Puente Zoto, 2013), de los cuales Colombia aportó aproximadamente 1 millón

pacientes (Ministerio de salud, 2015) y quien para el 2015, según el Fondo Colombiano de

Enfermedades de Alto Costo (2015), ya había reportado 12 pacientes por cada 100.000 afiliados

diagnosticados nuevos, con 2.3 millones de los 48 millones de colombianos más en riesgo, una

prevalencia de 2 pacientes por cada 100 afiliados y una mortalidad de 28 de cada 100 mil

(Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo, 2015). Aproximadamente 66 pacientes por

cada 100.000 habitantes se encontraban en estadio 5 (Fondo Colombiano de Enfermedades de

Alto Costo, 2015), con el riesgo que este número se multiplique en los próximos años, teniendo

en cuenta que se estima que por cada persona en estadio 5 hay 100 pacientes más en los estadíos

1 al 4. (Dehesa López, 2008; Soriano Cabrera, 2004). Es por ello que es tan importante fijar la

mirada en esta población y controlar la progresión de la ERC hacia el estadío 5.

Dentro de los tratamientos disponibles para el paciente renal crónico estadío 5, están la

diálisis peritoneal, la hemodiálisis y el trasplante renal, siendo este último el tratamiento ideal,

ya que un riñón trasplantado le proporciona al paciente el 100% de la función renal en

Capítulo 1 21

comparación con el 15-20% de la hemodiálisis o diálisis peritoneal, sumado a que el trasplante

genera menor dependencia, mejora la calidad de vida y es más costo efectivo (Abecassis et al.,

2008; Castañeda, López, Martín, Martín, & Lozano, 2014). Sin embargo, y pese a estos mayores

beneficios, este tratamiento tiene un acceso limitado en Colombia y en el mundo, debido a que

está condicionado a diversos factores dentro de los que se encuentra la disponibilidad de

órganos, la compatibilidad donador-receptor, (Aumente, 2002), el control adecuado de la

enfermedad, entre otros.

Para el 2015 solo el 3% de los pacientes que fueron diagnosticados en estadio 5 ese año

tuvieron acceso al trasplante renal (Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo, 2015).

Esto significa que la tasa de trasplante renal baja aumentara significativamente los pacientes en

lista de espera para un trasplante renal de donante cadavérico. Otro ejemplo de ello es que para

el año 2014 en Colombia la tasa de donación aumento en un 9%, sin embargo, la lista de espera

aumentó un 20% en comparación con el año anterior (Ministerio de salud, 2015). Situación que

empeora si se tiene en cuenta que aproximadamente la tercera parte de los pacientes

trasplantados volverán a ingresar a las terapias dialíticas por fracaso o complicaciones en el

injerto (Nevins & Thomas, 2009).

Una de las principales causas de pérdida del injerto renal es el rechazo agudo al trasplante

(Eckhoff et al., 2007), el cual se presenta con mayor frecuencia en los primeros meses después

del implante (Aumente, 2002), y que a pesar de tener una base inmunológica también es

asociado a las fallas en la adherencia de la terapia inmunosupresora.


Se estima que aproximadamente el 30% (este porcentaje oscila entre 5% y 45%) (Butler,

Roderick P Fau - Mullee, Mullee M Fau - Mason, Mason Jc Fau - Peveler, & Peveler, 2004;

Claxton, Cramer, & Pierce, 2001; Constantiner & Cukor, 2011b) de los receptores renales no son

adherentes al tratamiento inmunosupresor, causando una variación en los niveles óptimos de los

medicamentos, generando un incremento en la aparición de rechazo agudo (Lerut et al., 2007) y

por ende aumento en el riesgo de la pérdida definitiva del injerto (Joseph et al., 2001) y

aumento en la morbi-mortalidad (Prihodova et al., 2014).

1.2 Justificación

El rechazo renal agudo tiene una prevalencia del 20% (Denhaerynck et al., 2005). Es una

enfermedad prevenible cuando su causa es la no adherencia a los medicamentos

inmunosupresores y es la enfermedad con mayor impacto en la pérdida del injerto. Este es el

riesgo más importante en el trasplante de órganos sólidos y en especial en el trasplante renal,

porque implica consecuencias en varios campos como el individual (disminución de la calidad de

vida (Álvarez González, Magrans Buch, Mármol Soñora, & Gutiérrez García, 2011)), el

económico (altos costos del procedimiento (Evans et al., 2010) y elevación del presupuesto dado

el reinicio de las terapias dialíticas para el sistema de salud (Chicaíza Becerra, García-Molina, &

Romano Gómez, 2013), el social (perdida de esfuerzos sociales como la donación, disminuye el

acceso al tratamiento (Russell et al., 2013)), el laboral (disminución en la fuerza laboral, aumento

en los rubros en la pensión por invalidez (Germani et al., 2011)), entre otros.

Capítulo 1 23

Adicionalmente, la adherencia es un factor que crece en importancia para la salud colectiva

mundial, dado que sus fallas limitan los avances de cualquier tratamiento e impactan

directamente a los objetivos en el control de las enfermedades, y principalmente de las

enfermedades crónicas ya que requieren de tratamientos múltiples y prolongados (Correa et al.,

2005).

Anteriormente, se relacionaban estas fallas de adherencia al tratamiento casi exclusivamente con

el paciente, sin embargo, ahora se reconoce que múltiples factores interactúan en este

fenómeno, como son: la relación del equipo de salud, la organización de los sistemas

sanitarios, el apoyo familiar y social, entre otros (Berben, Dobbels, Engberg, Hill, & De Geest,

2012); dándole una complejidad importante, la cual requiere un abordaje multidimensional, que

debe integrar la perspectiva paciente-médico-sistema de salud (Correa et al., 2005). Por ello se

postuló un estudio que relaciona la adherencia y en específico la adherencia a medicamentos

inmunosupresores a una patología que es una consecuencia importante de estas fallas.

A pesar que en la literatura internacional actual se encuentran artículos que asocian

adherencia con la pérdida del injerto, es de resaltar que estos tienen limitaciones importantes ya

que aún no se ha llegado a un convenio definitivo sobre qué es la no adherencia por su gran

componente subjetivo y particularmente en el tratamiento inmunosupresor no se ha

estandarizado una medición. Por ello cada estudio utiliza herramientas y parámetros diferentes,

lo que hace que cada investigación tenga una dimensión propia difícil de equiparar. Esta es una


de las mayores limitaciones de las investigaciones que intentan asociar estos estudios (Butler,

Roderick P Fau - Mullee, et al., 2004).

En Colombia hay pocas investigaciones publicadas en torno a este tema y los que existen son

estudios descriptivos como por ejemplo: el estudio realizado por Castañeda et al. (2014) que se

refiere a las características de los trasplantes, el realizado por López & Vacca (López G &

Vacca, 2009) que describe los medicamentos inmunosupresores utilizados, el de Gamarra &

Gómez (Gamarra Hernández, 2013) que enuncia los rechazos presentados en los centros de

atención o el de Cubillos Gutiérrez, Sandoval Riveros, Andrade Cerquera, & Hermida Gutiérrez

(2014), que reflexionaron sobre las posibles causas del rechazo. No se encontraron estudios que

hayan relacionado particularmente la adherencia a los inmunosupresores con el rechazo agudo,

por eso esta tesis busca estimar la prevalencia de la adherencia y su asociación con al rechazo

agudo al trasplante.

Este conocimiento ampliaría la perspectiva del equipo de salud y de los grupos de trasplantes

quienes a través de él, podrían ajustar y generar nuevas estrategias encaminadas a mejorar la

tasa de rechazo del injerto mejorando la adherencia y con ello evitar el reingreso de los

receptores a las terapias sustitutivas o a las listas de espera para trasplante renal y hacer más

costo-efectivo el trasplante renal.

Capítulo 1 25

Este estudio fue realizado en colaboración con el grupo de trasplantes de Colombiana de

Trasplantes, quien realiza la tercera parte de los trasplantes en Bogotá y es una de las empresas

que realizan el mayor número de trasplantes en Colombia, según el informe anual de la red

nacional de trasplantes (2016). Se utilizó para ello un instrumento de auto reporte, el cual se

eligió por ser una herramienta económica, asequible y fácil de realizar a nivel nacional en

combinación con la determinación de los niveles de medicamentos inmunosupresores

sanguíneos.

1.3 Pregunta de investigación

¿El rechazo agudo al trasplante renal está asociado a las fallas en la adherencia de los

pacientes trasplantados entre el 1 de Enero de 2013 al 31 de Diciembre de 2014 en la ciudad de

Bogotá (Colombia) por la IPS Colombiana de Trasplantes?

1.4 Objetivos

1.4.1 Objetivo General.

Evaluar si el rechazo agudo al injerto renal está asociado a las fallas en la adherencia al

tratamiento de medicamentos inmunosupresores en pacientes sometidos a trasplante en el grupo

de trasplante Colombia de Trasplantes entre el 1 de Enero de 2013 al 31 de Diciembre de 2014.


1.4.2 Objetivos Específicos

Establecer la adherencia a medicamentos inmunosupresores en los pacientes

sometidos a trasplante en el grupo de trasplantes Colombiana de Trasplantes entre el 1 de

Enero de 2013 al 31 de Diciembre de 2014.

Determinar los factores que influyen en la presentación del rechazo agudo al

trasplante en los pacientes sometidos a trasplante en el grupo de trasplantes Colombiana

de Trasplantes entre el 1 de Enero de 2013 al 31 de Diciembre de 2014.

1.5 Definiciones

1.5.1 Enfermedad Renal Crónica

Según las guías de práctica clínica KDIGO (2012) “la ERC se define como la presencia de

alteraciones en la estructura o función renal durante al menos tres meses y con implicaciones

para la salud”(p.5).

1.5.2 Enfermedad Renal Crónica Terminal

El termino de enfermedad renal crónica terminal o insuficiencia renal crónica terminal se

debe a un motivo administrativo antes que clínico utilizado por las compañías aseguradores de

los Estados Unidos para denominar un gasto (Dehesa López, 2008).

Capítulo 1 27

En nuestro medio ERCT se ha utilizado fundamentalmente para referirse a la situación

subsidiaria de iniciar tratamiento sustitutivo de la función renal y se corresponde en la

clasificación actual con ERC estadio 5 (Soriano Cabrera, 2004, p.3).

1.5.3 Tasa de Filtración Glomerular (TFG)

La tasa de filtración glomerular “es el volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo a

través de los capilares glomerulares hacia la cápsula de Bowman y se mide en mL/min/m2”

(Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva, 2012).

La tasa de filtración glomerular (TFG) según Soriano Cabrera (2004):

Es el mejor método para medir la función renal en personas sanas y enfermas. La

TFG varía de acuerdo a la edad, sexo y tamaño corporal. El valor normal en adultos

jóvenes es de 120-130 mL/min/1.73 m2 SC, el cual disminuye con la edad. Por otro lado,

una TFG menor de 60 mL/min/ 1.73m2 SC representa la pérdida de más del 50% de la

función renal normal en adultos, y por debajo de este nivel la prevalencia de las

complicaciones propias de la ERC aumento. (p. 30).

1.5.4 PRA (Panel Reacting Antibodies)

“conjunto (o panel) de células procedentes de individuos de alelos HLA conocidos”

(Aumente, 2002, p.1567)

1.5.5 Cross-Mastch o Prueba cruzada

Según Aumente (2002) es una prueba in vitro que:


Consiste en enfrentar suero del receptor con células vivas del donante en presencia de

una fuente de complemento. Si las células mueren, prueba positiva el trasplante está

contraindicado para casi todos los órganos, excepto el hígado. El riñón y el páncreas son muy

susceptibles al rechazo hiperagudo, corazón y pulmón también, aunque la bibliografía es

menos uniforme (p.1567).

1.5.6 Rechazo hiperagudo

El rechazo hiperagudo es la reacción mediada por anticuerpos del receptor contra las células

del donante, que se produce rápidamente y origina micro trombosis masiva del injerto y un

deterioro rápido de su función, “puede ocurrir durante o inmediatamente después de la

revascularización del injerto, generalmente en las primeras 48 horas, siendo necesaria la

extirpación del injerto” (Aumente, 2002, p.1569).

1.5.7 Rechazo Acelerado

“de características patogénicas similares al hiperagudo, aparece generalmente en la primera

semana pos-trasplante” (Aumente, 2002, p.1569).

1.5.8 Rechazo Agudo

Según Almente (2002): “El proceso de rechazo celular es lo que se conoce como rechazo

agudo. Este rechazo está mediado fundamentalmente por la reacción de las células T del receptor

frente a los antígenos alogénicos expresados en el órgano trasplantado”(p.1567). “Se produce

generalmente entre la primera y la duodécima semana postrasplante, aunque puede aparecer

Capítulo 1 29

después de meses e incluso años. Si aparece después del tercer mes se denomina RA

tardío”(Aumente, 2002, p. 1569, p.1569).

1.5.9 Inmunosupresores

Los medicamentos Inmunosupresores ayudan en la prevención de la activación del sistema

inmunológico especialmente las vías de presentación de los antígenos directas e indirectas

(Bestard & Sarwal, 2015).

1.5.10 Cumplimiento

Es la medida en el que el comportamiento del paciente coincide con las recomendaciones

del prescriptor (INFAC, 2011)

1.5.11 Adhesión

Se define como la medida en que el paciente cambia el comportamiento de acuerdo a las

recomendaciones del prescriptor (Rob Horne, Weinman, Barber, Elliott, & Morgan, 2005).

1.5.12 Concordancia

Se define como el acto de la conciliación del prescriptor con el paciente teniendo en cuenta

las necesidades del mismo para poder generar una mejor adherencia (Rob Horne et al., 2005).


1.5.13 Adherencia al tratamiento

Se denomina adherencia a el “grado en que el comportamiento de una persona —tomar el

medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida— se

corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria” (WHO,

2003, pp., p.3). Para el caso particular de este estudio tomaremos adherencia al tratamiento

farmacológico en el post‐ trasplante renal como el adecuado cumplimiento con el tratamiento

inmunosupresor según el cumplimiento de las dosis y la frecuencia pautada en el tiempo

prescrito.

1.5.14 Trasplante Mixto

Dentro del trasplante de órganos sólidos existe la posibilidad que el paciente requiera el

trasplante de varios órganos que pueden o no ser trasplantados en un mismo tiempo quirúrgico a

los que denominaremos trasplante mixto o combinado (INS, 2013).

1.5.15 Donante Cadavérico

Se le llama donante cadavérico a la persona con muerte cerebral o asistolia quien no haya

manifestado el deseo en vida de no ser donador de órganos (Ley 1805 del 4 de Agosto de 2016 ).

1.5.16 Donante con criterios expandidos

Existe la categoría de donante cadavérico con criterios expandidos donde el donante es

mayor de 60 años (Valjalo, Reynolds, Herrera, Espinoza, & Gonzalez, 2016).

Capítulo 1 31

1.5.17 Donante Vivo

El donante vivo es el ser humano vivo en quien ha sido extraído o recuperado un órgano

con fines de trasplante (INS, 2013).

1.5.18 Isquemia Fría

La isquemia fría del injerto renal viene definida por el período transcurrido en

almacenamiento en frío o en perfusión automatizada desde la extracción (Martínez, 2015).

1.6 Hipótesis

1.6.1 Hipótesis Nula

Los receptores renales del grupo de trasplantes Colombiana de Trasplantes a los que se les

realizo el procedimiento entre el 1 de Enero de 2013 al 31 de Diciembre de 2014 en la ciudad de

Bogotá (Colombia) y que presentan rechazo agudo al trasplante tienen la misma adherencia al

ser comparados con los receptores que no rechazaron el injerto.

1.6.2 Hipótesis Alterna

Los receptores renales del grupo de trasplantes Colombiana de Trasplantes a los que se les

realizo el procedimiento entre el 1 de Enero de 2013 al 31 de Diciembre de 2014 en la ciudad de

Bogotá (Colombia) y que presentan rechazo agudo tienen diferencias en la adherencia al ser

comparados con los receptores que no rechazaron el injerto.


2. Marco Teórico

2.1 Enfermedad Renal Crónica

Hay varias definiciones de enfermedad renal crónica, según el ministerio de protección

social (2007) “la enfermedad renal crónica es un estado caracterizado por una disminución

inesperada y severa de la función renal en un período de tiempo” (p.7).

Según Soriano Cabrera (2004) la enfermedad renal crónica es:

una disminución de la función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o por un

aclaramiento de creatinina estimados < 60 ml/min/1,73 m2, o como la presencia de daño

renal de forma persistente durante al menos 3 meses”(, p.30).

Sin embargo la definición más difundida por las asociaciones científicas es la de las guías de

práctica clínica KDIGO (2012) “la ERC se define como la presencia de alteraciones en la

estructura o función renal durante al menos tres meses y con implicaciones para la salud”(p.5).

Esta definición se ha mantenido constante desde el 2002 en las guías K/DOQI, excepto por la

última frase “con implicaciones para la salud” que fue agregada en esta última revisión y que

Capítulo 1 33

implica que “pueden existir alteraciones funcionales o anatómicas que no se reflejen en el

pronóstico” (Gorostidi et al., 2014).

Es por eso que para el diagnóstico de la enfermedad renal, se debe tener en cuenta 2

criterios:

1-. La reducción del TFG por debajo de 60 ml/min/1,73 m2

2-. La presencia de alteraciones en la estructura o en la función renal por más de 3

meses, es decir, alteraciones estructurales o marcadores de daño renal como la albuminuria

elevada, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones electrolíticas u otras de origen

tubular, alteraciones estructurales histológicas, alteraciones en pruebas de imagen y/o ser

trasplantado renal; o (KDIGO, 2012, p.5).

La TFG no puede ser medida por un método directo, sin embargo, puede ser estimada. Para

ello, existen más de 40 ecuaciones que realizan este cálculo, dentro de las más utilizadas se

encuentran la concentración de creatinina sérica, la cual “no debe ser utilizada como único

parámetro para evaluar la función renal”(Dehesa López, 2008) , la depuración de creatinina y las

ecuaciones basadas en creatinina sérica como son:

Cockcroft-Gault publicada en 1976 donde se tiene en cuenta la edad en años, el

peso medido en kilogramos y la creatinina sérica, sin embargo, hay que tener en cuenta


que el estudio original de donde se basó esta fórmula no incluyó mujeres por lo que se

hizo una hipótesis para evaluar los cambios en este género (Casallas Osorio, 2012).

Ccr = ((140 − 𝑒𝑑𝑎𝑑) ∗ 𝑝𝑒𝑠𝑜

(72 ∗ 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑠𝑒𝑟𝑖𝑐𝑎 ∗ 0.85 (𝑒𝑛 𝑚𝑢𝑗𝑒𝑟𝑒𝑠)

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) fue publicada originalmente en

1999 donde se tuvo en cuenta la superficie de área corporal. Ha habido cambios en la

formula y en este momento encontramos dos modificaciones la primera denominada

formula simplificada se utiliza cuando la creatinina no se realiza con método IDMS

(espectrometría de masas por dilución isotópica) y la segunda que se reformulo en el

2005 para usarla con creatinina por IDMS, a pesar que estas modificaciones logran una

cercana estimación de la TFG en la población en general hay estudios que demuestran

que hay una subestimación en los niveles superiores (Casallas Osorio, 2012).

Formula Simplificada:

eTFG = 186 ∗ (𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑠𝑒𝑟𝑖𝑐𝑎)^(−1.154) ∗〖𝑒𝑑𝑎𝑑〗^(−0.203)

∗ (0.742 𝑠𝑖 𝑒𝑠 𝑚𝑢𝑗𝑒𝑟) ∗ (1.212 𝑠𝑖 𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑟𝑎𝑧𝑎 𝑛𝑒𝑔𝑟𝑎)

Formula re expresada:

eTFG = (175 ∗ (𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑠𝑒𝑟𝑖𝑐𝑎 𝑝𝑜𝑟 𝐼𝐷𝑀𝑆)^(−1.154) ∗ (𝑒𝑑𝑎𝑑)^(−0.203)

∗ (0.742 𝑠𝑖 𝑒𝑠 𝑚𝑢𝑗𝑒𝑟) ∗ (1.212 𝑠𝑖 𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑟𝑎𝑧𝑎 𝑛𝑒𝑔𝑟𝑎)

Capítulo 1 35

CKD-EPI esta es una nueva ecuación desarrollada por el grupo Chronic Kidney

Disease Epidemiology Collaboration que incluye creatinina sérica, edad, sexo y raza y se

puede adaptar a diferentes etnias, sexo y valores de creatina y se cree es la ecuación que

más se acerca a la verdadera filtración glomerular (Casallas Osorio, 2012).

eTFG = 141 ∗ min (𝐶𝑟/(𝑘, 1))𝑎𝑙𝑓𝑎 ∗ 𝑚𝑎𝑥(𝐶𝑟/(𝑘, 1))^(−1.209) ∗〖0.993〗^𝑒𝑑𝑎𝑑

∗ 1.018(𝑠𝑖 𝑒𝑠 𝑚𝑢𝑗𝑒𝑟) ∗ 1.59( 𝑠𝑖 𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑟𝑎𝑧𝑎 𝑛𝑒𝑔𝑟𝑎)

Las ultimas guías KDIGO (2012) recomiendan el uso de esta última formula debido

a su mejor aproximación en casos especiales como en pacientes con vegetarianismo

estricto o dietas hiperproteicas, amputaciones, pérdida de masa muscular, bajo peso o en

el embarazo.

Basado en estos 2 criterios las guías KDIGO (2012) también realizaron modificaciones en la

clasificación, que consistieron en subdividir el estadio 3 en a y b y adicionar clasificaciones

según causa y albuminuria con el fin de evaluar mejor la progresión de la enfermedad y orientar

el tratamiento. A continuación se presenta las clasificaciones basados en TFG en la tabla 2-1 y

albuminuria tabla 2-2.

Tabla 2-1 Clasificación basada en TFG.

CATEGORIA TFG (ml/min/1.73 m2) DESCRIPCION

G1 Mayor o igual a 90 Normal o elevado

G2 60-89 Disminución ligera

G3a 45-59 Disminución ligera a moderada

G3b 30-44 Disminución Moderada a grave

G4 15-29 Disminución grave

G5 Menor de 15 Fallo renal

Nota. Fuente: Improving, Kidney Disease, & Outcomes, Global. (2012). KDIGO 2012 Clinical Practice

Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, 3(1).

doi:10.1038/kisup.2012.77


Tabla 2-2 Clasificación basada en albuminuria.

CATEGORÍA TASA DE

EXCRECIÓN DE

ALBUMINA

RAZÓN ALBUMINA/CREATININA

(MG/MMOL) (MG/G)

A1 MENOR A 30 MENOR DE 3 MENOR DE 30

A2 30-300 DE 3 A 30 30-300

A3 MAYOR A

300

MAYOR A 300 MAYOR A

300

Nota. Fuente: Improving, Kidney Disease, & Outcomes, Global. (2012). KDIGO 2012 Clinical Practice

Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, 3(1).

doi:10.1038/kisup.2012.77

Es decir que los pacientes que se encuentren en la categoría 5 (TFG < de 15 ml/min/1.73m2

deben iniciar tratamiento sustitutivo y podrán ser candidatos para el trasplante renal según las

particularidades del caso.

2.2 La enfermedad renal crónica y su importancia para la salud

pública

La enfermedad renal crónica (ERC), es el resultado de la yuxtaposición de varios retos

para la salud pública que por sí solos son preocupantes, debido a que todos van en aumento y

producen una carga importante de enfermedad en la población mundial (V. Jha et al., 2012), de

ahí la importancia de disminuir la incidencia de las causas y de dar un tratamiento integral,

oportuno y acorde a las personas que la padecen.

Capítulo 1 37

Las causas del crecimiento de la enfermedad renal están propiciados por la rápida

urbanización de los países, la globalización, los cambios en el estilo de vida (Vivekanand Jha et

al., 2013), el envejecimiento de la población que con lleva a el aumento en prevalencia de las

enfermedades crónicas (que presentan un pico de aparición alrededor de los 65 años y se

prolonga a medida que se aumenta la expectativa de vida (Tonelli & Riella, 2014)), el aumento

en la incidencia y prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM),

principales causas de la enfermedad renal, las cual prometen duplicarse en los próximos 10 años

(Gamarra Hernández, 2013). Además del incremento de la obesidad en la población general, la

cual ha sido recientemente descrita como factor importante para el desarrollo de la enfermedad

renal crónica (ERC) (Naguib, 2014) y que es un factor de riesgo independiente para el desarrollo

de otras enfermedades incrementando la morbimortalidad de estos pacientes (Eckardt et al.,

2013).

Otras causas que inciden en la aparición de la enfermedad son : la tendencia en aumento del

consumo de medicamentos analgésicos antinflamatorios sin prescripción médica y en dosis

elevadas, (esto sucede especial en países en vía de desarrollo), la contaminación ambiental, la

falta de saneamiento, la contaminación del agua, el uso de pesticidas, los aditivos utilizados en

los alimentos (Vivekanand Jha et al., 2013), entre otros. Las cuales hacen parte de la deuda social

que tienen los gobernantes con sus pobladores.

Se destaca, en una revisión realizada sobre la enfermedad renal, el rezago en las políticas

públicas de prevención, específicamente de los países latinoamericanos, para hacerle frente a


esta problemática, teniendo en cuenta el alto costo y difícil tratamiento que conllevará un

paciente con ERCT (Treviño (2004).

Hasta el 2002 se tenía subestimado del número de pacientes que padecen la enfermedad

crónica, solo hasta que la comunidad científica en ese año estandarizo la definición de la ERC se

pudo valorar más fielmente la magnitud de la enfermedad (Eckardt et al., 2013). Más del 10% de

las personas en el mundo, según estimaciones actuales, padecen la enfermedad renal crónica,

(Eckardt et al., 2013; Vivekanand Jha et al., 2013) con una incidencia anual del 5%, que podría

duplicarse en los próximos 10 años según la OPS (2015). En EEUU la enfermedad renal creció a

razón de 1.3 veces por año entre 1999 y 2004 (95% intervalo de confianza [IC]: 1,2-1,4) (Coresh

et al., 2007), llegando a una prevalencia actual del 14% (USRDS, 2015), cifras que se prevé

aumentaran importantemente en el futuro. Un ejemplo de ello es el estudio de la Australian

Institute of Health and Welfare (AIHW) (2011) en Australia, donde se pronostica un aumento del

80% (11 a 19 por 100.000 habitantes) en la incidencia de la ERC al 2020, afectando

especialmente al grupo de edad mayores de 70 años.

Hay que tener en cuenta, que además del crecimiento general de la ERC, hay un crecimiento

secuencial en cada estadio de la enfermedad renal, debido a la pérdida progresiva de la función

renal, reflejada especialmente en los últimos estadios donde el tratamiento es más costoso e

implica mayores riesgos (Levey & Coresh, 2012), como lo demostró Go et al. (2004), quienes

concluyeron que a medida que la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) disminuye, aumenta el

Capítulo 1 39

riesgo cardiovascular hasta 3.4 veces (95% IC 3.1-3.8) y de muerte hasta 6 veces (95% IC 5.4-

6.5), lo cual cobra mayor relevancia si se tiene en cuenta que actualmente por cada persona en

ERCT hay más de 100 en estadios precursores (Dehesa López, 2008; Soriano Cabrera, 2004).

Existen factores que se están estudiando y que impactan esta progresión como lo evidenció

el estudio realizado Kiberd et al. (2002), quienes estimaron que el riesgo de llegar a la etapa

terminal de la ERC pasados 20 años es de aproximadamente 5%, sin embargo, encontraron

diferencias significativas en el riesgo de progresión entre razas (7.8 y 7.3% en hombres y

mujeres de raza negra, 2.5% y 1.8% en hombres y mujeres de raza blanca respectivamente).

Otro estudio realizado por Hallan et al. (2006), comparó una población de Noruega

etnográficamente similar a la población de Estados Unidos y utilizando métodos similares,

identificó que es 2.5 veces más probable que los estadounidenses progresen a etapas avanzadas

(3 y 4) que los Noruegos (p <0.001), este estudio supone que la continuidad en el seguimiento de

estos pacientes es un factor clave en esta diferencia.

Otra característica importante de la ERC es que presentan elevados costos económicos, que

se pueden evidenciar en dos grandes dimensiones como son: los altos costos de la atención

sanitaria (V. Jha et al., 2012) y la disminución de la fuerza laboral reflejada en la pérdida del

Producto Interno Bruto (PIB). Es de resaltar que aunque en todas las etapas de la enfermedad

renal se aumenta la demanda de la atención en salud y por ende la inversión, es en las etapas 4 y

5 donde se concentra el grueso de los costos.


En los Estados Unidos, según el USRDS (2015) el programa Medicare giró más de 50.4

billones de dólares para el tratamiento de la enfermedad renal, el 60% de este presupuesto anual

se destinó al estadio terminal (30.2 billones), es decir, el 7.1% de todo el dinero del sistema de

salud estadounidense se asignó para el tratamiento del 1% de la población que lo integra (Saran

et al., 2015). Esto se debe a que en una persona en terapia sustitutiva se invierten entre 70.000 y

85.000 dólares anuales (USRDS, 2015), hasta 20 veces más que lo que se invierte en otras

enfermedades crónicas como por ejemplo el cáncer colorrectal o el carcinoma de próstata y se

pierden más años de vida productiva (1.10+/-0.08 años de vida perdidos en ERCT vs. 0.92+/-

0.32 en cáncer de próstata y 0.65+/-0.21 en cáncer colorrectal) (Kiberd & Clase, 2002).

Es por estos altos costos que los países en vía de desarrollo afrontan mayores desafíos en el

tratamiento de esta enfermedad, como es el caso de los países que componen el África

Subsahariana, donde la ERC afecta mayormente a la población en edad productiva (Arogundade

& Barsoum, 2008), quienes por ser predominante de raza negra ,tienen más riesgo de progresión

a etapas terminales en menor tiempo y con una sobrevida 3 veces menor en comparación con los

caucásicos (1.10+/-0.08 caucásicos vs. 0.40+/-0.02 negros) ( (Kiberd & Clase, 2002). Aunado a

esto, hay una creciente incidencia en enfermedades como la Diabetes Mellitus (DM) e

Hipertensión Arterial (HTA) precursoras de la ERC en la región, que repercuten en su aumento.

A pesar de ello, solo el 5% de los pacientes en el sur de África accede a la terapia dialítica, la

cual es parte del tratamiento sustitutivo necesario para las personas en estadio 5 de la

Enfermedad renal Crónica o Enfermedad Renal Crónica terminal (ERCT). Esto sucede debido a

que estos países se componen de una población en su mayoría con necesidades básicas

Capítulo 1 41

insatisfechas, de los cuales solo un bajo porcentaje es subvencionado por el gobierno (Abu-Aisha

& Elamin, 2010).

Como África, más de 100 países no tiene disposiciones para el tratamiento de la ERCT

dificultando el tratamiento necesario para estos pacientes (Ojo, 2014).

2.3 Enfermedad renal crónica terminal

En cuanto a los datos estadísticos de la ERCT a nivel mundial, según United States Renal

Data System USRDS (2015) en el 2013 último reporte a la fecha, los países con mayor

incidencia mundial son Taiwán con 458 pacientes por millón de población (pmp), México con

421 pmp, y EEUU con 363 pacientes por cada millón de habitantes (426 hombres y 302 mujeres

por cada millón de habitantes). En la prevalencia continúan Taiwán (3.138 pmp) en primer lugar,

seguido con un amplio margen por Japón (2.411 pmp.), EEUU (2.043 pmp) en el tercero.

Los países que conforman el Reino Unido han aumentado su prevalencia en los últimos años

según lo reporta un estudio de Shaw et al., (2013) quienes calcularon para el 2012 una

prevalencia de 861 pmp con una tasa de crecimiento del 3.7%. Actualmente la prevalencia se

estima alrededor de 905 pmp. Sin embargo, es importante anotar que en contraste con Indonesia

donde se espera un aumento en la prevalencia, o en India donde más de 100.000 pacientes por


año progresan a estadios terminales (Singh et al., 2013), en el Reino Unido se espera un descenso

debido a una alta tasa de trasplantes (50.4%)(Shaw et al., 2013).

Hay países que no se incluyeron en esta comparación debido a que no se encontraron los

datos o no fueron fiables, esto principalmente está relacionado con que dichos países no cuentan

con un sistema de datos estandarizado lo que dificulta este tipo de análisis.

2.3.1 La ERCT en Latinoamérica

La región de Latinoamérica presenta características particulares debido su amplia diversidad

étnica (Wang et al., 2008) producto de la mezcla de españoles, portugueses, inmigrantes

europeos de la segunda mundial, nativos americanos, asiáticos (especialmente en Perú) y

africanos, llegando incluso a no corresponder la raza con el color de la piel (Rosa-Diez et al.,

2014) y por ende muchos de los estudios y en especial los basados en las diferencias étnicas

realizadas en otros países no son generalizables a nuestra población .

Existe una red que consolida los datos de la ERCT de la región denominada Sociedad

Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) quienes desde 1991 agrupan la

información de los 20 países asociados.

El último reporte expedido por la SLANH fue del 2012, donde se proyectó la prevalencia de

la ERC en la población latinoamericana para el 2013 en 627 pacientes por millón de habitantes

e incidencia de 121 pacientes por millón de habitantes. Los países con mayor prevalencia en la

Capítulo 1 43

región fueron Puerto Rico (1750 pmp), México, especialmente Jalisco (1450 pmp) y Chile (1240

pmp). Colombia ocupo el 7mo lugar (560 pmp) en prevalencia y 9no (80 pmp) en incidencia

para el año en mención (Garcia Garcia, 2015).

2.3.2 La ERCT en Colombia

Según informó el Fondo de Enfermedades de Alto Costo en su reporte anual denominado

situación de la enfermedad renal crónica, Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus en Colombia

(2015), al 30 de junio del 2015 había 979.409 personas dentro del sistema de salud con

diagnóstico de enfermedad renal crónica en estadios del 1 al 5, 208.981 más que en el año

anterior, con una prevalencia cruda ajustada por edad de 2 por cada 100 habitantes y 66.8 por

100.000 habitantes con ERCT.

El valle del Cauca ostentó el primer puesto en la prevalencia nacional con 103 pacientes por

cada 100.000 habitantes, seguido por Sucre (87.3), Huila (86.9) y Quindío (82.2). El

departamento con menor prevalencia en ERCT es con gran ventaja Vaupés (3.3 por cada 100.000

habitantes), seguido por Choco (15.5 por cada 100.000 habitantes). Sin embargo se debe

considerar que hay un número no definido de personas en algún estadio de la enfermedad renal

que no ha ingresado al sistema, en cuyo caso la prevalencia aumentaría.


En Colombia la ERC es considerada por el Sistema general de seguridad social en salud

(SGSSS) como una patología de alto costo, debido al fuerte impacto económico que ella ejerce

sobre el sistema y la carga de enfermedad que va en detrimento de la calidad de vida del

paciente y su familia. Se estima que el manejo de la enfermedad renal crónica ha comprometido

en asociación con la atención a pacientes portadores del Virus de Inmunodeficiencia Humana

(VIH), el 64% del costo total atribuible a las enfermedades de alto costo en el país (Chicaíza,

2005). Solamente en la enfermedad renal crónica se invirtió el 2% del gasto en salud y 4% del

gasto en seguridad social en salud (Ministerio de Protección Social et al.,2007). Dicha cifra

puede estar subvalorada debido a que no hay estudios económicos recientes a este respecto.

La tasa de mortalidad de la ERC en el mundo fue de 13.2 personas por cada 100.000

habitantes en el 2008, siendo los países desarrollados los más afectados. En América Latina los

primeros lugares en mortalidad por esta enfermedad los ocuparon el Salvador y Nicaragua con

una tasa de 41.9 y 39,5 por cada 100.000 habitantes respectivamente. Colombia se sitúo en el

noveno lugar con una tasa de 9 muertos por cada 100.000 habitantes para el mismo año (OPS,

2015).

2.4 Terapia sustitutiva renal

El tratamiento de esta enfermedad va desde seguimiento, control farmacológico y

nutricional hasta el remplazo renal, sin embargo y a pesar que existen problemas prioritarios en

todas las etapas, son los pacientes en los últimos estadios que necesitan remplazo renal, el foco

de esta disertación.

Capítulo 1 45

Dentro de esta población es importante ver la dificultad que tienen estas personas para

acceder a las terapias sustitutivas (incluyendo el trasplante renal tratado en el aparte siguiente) y

las causas de ello encontradas en la revisión de la literatura a nivel mundial, las cuales se

exponen a continuación con el fin de resaltar el esfuerzo que realiza Colombia en este sentido.

El ingreso de los pacientes a terapias renales sustitutivas difiere entre países debido a

múltiples factores médicos y no médicos. Dentro de los primeros se resaltan los factores

relacionados con la atención en salud, especialmente la influencia de las decisiones médicas.

McKenzie et al. (1998), realizaron un estudio sobre estas diferencias, haciendo un comparación

entre nefrólogos de EEUU, Canadá y el Reino Unido, encontrando que los estadounidenses

ofrecían más las terapias dialíticas que los demás nefrólogos (P<0.04). El 10% de los médicos

canadienses y el 12 % de los británicos acusaban la negación por falta de recursos. Sekkarie et

al. (2001), encontraron además que el 13% y 19% de los médicos familiares de Canadá y

Estados Unidos respectivamente no refirieron a sus pacientes a terapia dialítica al menos una vez

en un periodo de 3 años, fueron la edad y las enfermedades mentales los factores relacionados

con estas decisiones. Un estudio similar realizado por Visser et al. (2007) confirmó el estudio

anterior, encontrando que el 13% de los médicos no iniciaban este tratamiento a pacientes

mayores de 75 años (SD 4.9) y que la remisión a estas terapias disminuía a medida que los

pacientes presentaban comorbilidades más graves, especialmente en el caso del cáncer y las

alteraciones cognitivas (p<0.001).


Como se mencionó anteriormente, existen también factores no médicos que han sido

relacionados con el acceso al tratamiento, dentro los cuales se puede encontrar la demografía y la

organización de los sistemas sanitarios. Como lo demuestra el estudio Proyectos of the

incidence of treated end-stage kidney disease in Australia (2011), el cual concluyó que la

demografía de los pacientes especialmente en naciones con alto número de población rural

dispersa también influye en la decisión de iniciar las terapias y en su modalidad. Y el estudio

realizado por Horl et al. (1999), quienes estudiaron el acceso a la atención en salud comparando

los diferentes modelos de atención en salud en países como Estados Unidos y Japón (modelo

aseguramiento privado); Suiza, Alemania, Francia, Holanda Bélgica, Austria (mixto o modelo

Bismarck) y Canadá, Reino Unido (UK), Dinamarca, Finlandia, Noruega, Suecia, Italia, España

(público o modelo Beveridge), concluyendo que los habitantes de los países con aseguramientos

privados y mixtos, accedían con menos frecuencia a los tratamientos adecuados (6-17% y 9-17%

respectivamente) que los públicos (20-52%).

Los indicadores macroeconómicos y la inversión en salud también tienen una relación

directa con el inicio de la terapia dialítica, como lo demostró el estudio EVEREST que comparó

a 46 países donde por cada 1.000 dólares más en el PIB había 2% más pacientes que

ingresaban a terapias renales sustitutivas y por cada 1% más del PIB invertido en salud había

11% más incidencia en terapias de remplazo renal (Caskey et al., 2010). Es decir que los países

más pobres limitan más el acceso a estas terapias que los países con mejores economías.

Capítulo 1 47

Un ejemplo de ello son los países del sur de África, donde el estudio de Abu-Aisha &

Elamin (2010) realizado con base en fuentes particulares dado que en la mayoría de estos países

no hay reportes oficiales, estimo que más del 90% de los pacientes con ERCT en Etiopia,

Senegal, Nigeria y Kenia no se encuentran en terapia sustitutiva renal a pesar de necesitarla.

Algunas iniciativas para mejorar el acceso a los tratamientos son de resaltar como es el

caso de Pakistán (incidencia de ERCT 100 por cada 1.000.000 habitantes), donde se creó un

programa cofinanciado entre el gobierno y la comunidad con el fin de brindar atención gratuita a

las personas con ERCT, logrando la realización de 600 diálisis diarias y 10 trasplantes

semanales, convirtiéndose este programa no solo en el centro de referencia de trasplantes renales

en este país (donde solo el 10% puede acceder a diálisis y un 5% al trasplante renal), sino sus

participantes en influyentes actores políticos que lideran programas como la donación altruista

de órganos (Rizvi et al., 2011).

2.5 El trasplante renal

A pesar que el desarrollo de las terapias dialíticas han evolucionado en las últimas décadas

disminuyendo riesgos para los pacientes, el trasplante renal continua siendo el tratamiento de

elección en los pacientes con ERCT (Port, Wolfe Ra Fau - Mauger, Mauger Ea Fau - Berling,

Berling Dp Fau - Jiang, & Jiang, 1993) debido a que constituye un remplazo completo de la

función renal (Torrez Salazar, Torrez Salazar, Espinoza Dávila, & Gutiérrez Méndez, 2011), no

requiere de implante de dispositivos médicos a largo plazo, los cuales incrementan la


morbimortalidad de esta población (Castañeda et al., 2014), mejora la calidad (Laupacis et al.,

1996) y la expectativa de vida (Abecassis et al., 2008; Tonelli et al., 2011; Wolfe et al., 1999), y

es más costo efectivo (Howard et al., 2009).

Pese a estos bien documentados beneficios en favor al trasplante renal, este tratamiento está

supeditado a la donación de órganos (Gordon, 2006), la valoración y la adherencia al tratamiento

pre-trasplante, la compatibilidad donador-receptor, una adecuada red de apoyo, entre otros,

dificultando por ello, el acceso para los pacientes con ERCT.

Varios estudios además han determinado disparidades de salud en el acceso al trasplante

renal como por ejemplo la raza, la educación y el lugar de vivienda los cuales se exponen a

continuación. Schold et al., (2011) evaluó 3029 pacientes demostrando que tienen una menor

probabilidad de ingresar a la lista de trasplantes los afroamericanos con respecto a los

caucásicos (OR 0.95 IC 95%, 0.79-1.13), los pacientes que residen en un condado con bajos

ingresos en relación con los de más altos ingresos (OR 0.76 IC 95% 0.52-1.09) y que los no

tienen un seguro médico con respecto a los que sí lo tienen (OR 0.13, IC 95%, 0.09 -1.07).

También se evidenció que las razones más comunes para negar el trasplante fueron la edad

(27% mayores de 70 años vs. 7% del grupo de 18 a 29 años p<0.01) y el tipo de seguro. Los

pacientes con medicare (seguro básico) (23%) fueron más rechazados que los que contaban con

Medicaid (seguro con ampliación de cobertura) (8%) (p=0.01). En el estudio de Schaeffner et al.

(2008), realizado en Estados Unidos, relacionó también el nivel educativo con el acceso al

Capítulo 1 49

trasplante, 3245 pacientes participaron en este estudio, evidenciando que los pacientes

graduados estuvieron 3 veces más en la lista de espera (RR de 2.81; IC. 95% (2.21- 3.58), en

comparación con los pacientes que no se graduaron (p < 0.001).

En el mundo, la diálisis peritoneal y la hemodiálisis son los tratamientos más usados en los

pacientes con ERCT. Según United States Renal Data System (USRDS) (2015) en EEUU para el

2013, el 63.7% de los pacientes estaban recibiendo hemodiálisis en comparación con el 29.2%

que accedió al trasplante renal. Latinoamérica no dista mucho de este panorama, según el

informe presentado por la SLANH (2015) de los 20 países afiliados solo en Costa Rica el

remplazo renal es el tratamiento predominante (aproximadamente 85%).

De los 5.384 colombianos que iniciaron terapia de remplazo renal en el 2015, el mayor

porcentaje (60.3%) se encuentra en tratamiento con hemodialisis, seguido por la dialisis

peritoneal (28.6%), la terapia medica no dialitica (8.2%) y en el ultimo lugar, solo el 2.9% fue

trasplantado.

Según el observatorio mundial de donación y trasplante (GODT) quienes en colaboración

con la OMS y Organización Nacional de Trasplantes (ONT)(2013) realizan el consolidado de

trasplantes realizados en el mundo, en el 2013 (últimos datos disponibles a la fecha) se habian

realizado 78.552 trasplantes renales, de ellos Europa aporto el 69.5% (27.38 pmp), seguido por

América con el 63.1% (31.68 pmp) y por Australia con el 60.9% (5.68 pmp).


El centro de epidemiologia y de costos renales de la Universidad de Michigan comparó el

numero de trasplantes realizados en cada pais, donde Croacia presenta una tasa de trasplante

renal de 58.6 pmp seguida por Mexico (jalisco) con 57.7 pmp y paises bajos (56.4). Con

respecto a la poblacion objeto Noruega presenta la mas alta tasa de trasplantes con 210 por cada

1000 pacientes en dialisis, seguida por Estonia con 158 pacientes por cada 1000 personas en

dialisis. Si comparamos la relacion poblacion total vs. poblacion objeto los Paises bajos tienen la

mejor relacion de porporciones con respecto a los demas paises (5.64 pmp vs. 146 por cada mil

pacientes en dialisis) (USRDS, 2015).

La tasa de anual de trasplantes en Colombia para el 2014 fue de 22 pmp, 9% mas que en el

año anterior, de los cuales 745 de los 1059 trasplantes fueron renales (INS, 2016). El 18.1% de

los pacientes que se encontraban en lista de espera al 31 de Diciembre del 2014 fueron

trasplantados, con un tiempo de espera promedio de 317 días (media 136, límite inferior 1 día y

límite máximo 2429 días) falleciendo 42 de ellos mientras se encontraban en espera (ministerio

de salud, 2015).

Como se puede evidenciar, a pesar que el número de trasplantes realizados en Colombia está

arriba de la tasa global de trasplantes en Latinoamérica (19 pmp) (Garcia Garcia, 2015), la lista

de trasplantes continua creciendo. Al 1 de julio de 2015 el 93% (2106/2266) de los pacientes en

esta lista esperaban un trasplante renal, presentado un aumento del 25% con respecto al año

anterior y a esta fecha ya habían fallecido 38 personas de los cuales 17 eran pacientes renales

(Red de Donacion y Trasplantes, 2015).

Capítulo 1 51

Para el 2015 la tasa general de trasplantes en Colombia fue de 25 pmp, 14% mas que el

2014, con una tasa de trasplante renal de 15.3 pmp para donanate cadaverico y 2.8 pmp con

donate vivo (844 trasplantes renales), de los cuales, se realizaron en Bogotá 423 trasplantes

según el último informe anual de la Red de Donación y trasplantes Colombia (2016).

2.5.1 Donación de órganos

A nivel mundial los países donde hay mayor número de donantes son España, Portugal,

Francia, Bélgica, y Estados Unidos , sin embargo, cabe resaltar que el Reino Unido, Noruega y

Suecia a pesar que tienen una menor tasa de donantes por millón de habitantes se encuentran

dentro de los países con mayor número de trasplantes realizados en el mundo (Observatorio

Mundial de Donación y Trasplante et al., 2013).

Sin embargo, en Colombia entre el 2009 y el 2014 la tasa de trasplantes de órganos y

tejidos bajo del 25.9 a 22 trasplantes por millón de habitantes (Ministerio de Salud y Proteccion

Social, 2015). Un factor importante de esta disminución es la donación de órganos. Según la

página oficial del Instituto Nacional de Salud (2016) un solo donante puede salvar y mejorar la

calidad de vida de 55 personas con la donación de tejidos como la córnea, la piel, medula ósea,

vasos sanguíneos, válvulas cardiacas, cartílagos, tendones y órganos como el corazón, hígado,

páncreas, riñón, hueso, intestino, tráquea y laringe. Según la Red de Donación de Órganos y

Trasplantes en el primer semestre del 2015 se diagnosticaron 483 personas con muerte cerebral


de los cuales se consideraron potenciales donantes 388, con una negativa familiar del 37.2%

(Red de Donacion de Organos y Trasplantes, 2015) un 5% más que en el año anterior. Estas

negativas se argumentan en su mayoría en creencias religiosas, lo cual está acorde con lo

encontrado en otras investigaciones internacionales al respecto (Ismail, 2012) y en las dudas que

tiene la población colombiana sobre la transparencia del proceso ( Lozano et al, Observatorio de

trasplantes Universidad Nacional ).

En consecuencia solo 7 personas por cada millón de habitantes fueron donantes efectivos de

sus órganos, lo que evidencia la aún escasa cultura de donación de órganos que tenemos en

nuestra sociedad, pese a los esfuerzos realizados para derribar mitos y leyendas sobre el

trasplante.

Ante esta crítica situación, es importante no escatimar esfuerzos para que la donación de

órganos sea más aceptada, y los escasos órganos y tejidos trasplantados tengan su vida media

óptima. La Sociedad Americana de Trasplantes recientemente llevó a cabo una Conferencia de

Consenso de Buenas Prácticas con apoyo de 10 organizaciones, donde se estimó que la

educación temprana y continua es necesaria para aumentar la donación de órganos. Además

recomendó extender la educación a los profesionales de la salud, las agencias gubernamentales y

las organizaciones de apoyo a los pacientes, propender por eliminar las barreras financieras,

optimizar el proceso de referencia al trasplante, realizar un enlace entre el paciente, la

comunidad de nefrología y las clínicas de diálisis y desarrollar una estrategia de investigación

Capítulo 1 53

para comprender mejor las disparidades y diferencias entre donadores (LaPointe Rudow et al.,

2015) y mostrarle a todo la comunidad como es el proceso de asignación, los resultados y los

costos del trasplante (Lozano et al, Observatorio de trasplantes Universidad Nacional).

2.5.2 Tipos de trasplante

Existen dos grandes grupos de trasplante, el trasplante de órganos sólidos como el trasplante

renal, que es a lo que no referimos en el caso en particular de esta tesis y el trasplante de tejidos.

Este trasplante puede hacerse con dos tipos de donantes, el donante vivo y el donante cadavérico,

los cuales tienen injerencia en la sobrevida del injerto (Ticona-Garrón et al., 2010; Álvarez

González et al., 2011).

Los donantes cadavéricos, son las personas que presentan muerte encefálica y que

manifestaron en vida su deseo de donar sus órganos o en su defecto sus familiares otorgan el

permiso para que esto suceda. En Colombia mediante la ley 1805 del 4 de Agosto del 2016

expedida por el Congreso se reglamentó la presunción legal de donación de órganos y tejidos en

todos los colombianos, salvo que la persona haya manifestado lo contrario mediante un

documento escrito y notariado, el cual debe ser entregado al Instituto Nacional de Salud ( INS ) o

haberlo manifestado en su empresa promotora de salud (EPS) quien a su vez debe notificar al

INS, la máxima autoridad administrativa frente a la Red de Donación y Trasplantes de Órganos y

Tejidos (Colombia, 2016).

Se denominan donantes cadáver o cadavéricos a alguien que ha muerto y que él, ella o su

familia ha aceptado donar sus órganos para trasplante (INS, 2013). Existe la categoría de


donante cadavérico con criterios expandidos, en donde uno de los principales criterios es que el

cadáver sea mayor de 60 años (Valjalo et al., 2016).

El donante vivo, es el ser humano vivo en quien ha sido extraído o recuperado un órgano o

parte de el con fines de trasplante. Un donante vivo tiene una de las siguientes posibilidades de

relación con el receptor según el Instituto Nacional de Salud:

1. Relacionado genéticamente:

• Primer grado: padres, hermanos, hijos.

• Segundo Grado: ej. Abuelos, nietos, tíos, sobrinos.

• Otros: no contenidos en el primer o segundo grado de relación genética

2. Relacionado emocionalmente: Cónyuge, suegros, familiares adoptados.

3. No relacionado: El donante no está relacionado ni genética ni emocionalmente con el

receptor (INS, 2013).

A pesar de la prevalencia de trasplantes realizados con órganos de donantes cadavéricos, el

resultado es inferior en comparación con los realizados con donantes vivos. Ticona-Garrón et al.

(2010) realizo un estudio retrospectivo en México comparando la sobrevida de los trasplantes

según tipo de donante. De los 452 pacientes estudiados, la sobrevida del injerto fue del 83.9% en

el grupo de trasplantes con donadores cadavéricos, frente al 94.3% pertenecientes a los donantes

vivos. Este estudio concuerda con los hallazgos de Rodríguez Vidal, Parra Morales, Rocha Ortiz,

Castro Salas y Villalobos Sepúlveda (2014), Marmol et al. (2011a), Pirsch et al. (1996), entre

Capítulo 1 55

otros. En el país, desafortunadamente no existe ningún estudio, que nos muestre cual es la

sobrevida del riñón, en los pacientes con donantes vivos y cadavéricos.

Debido a que los procedimientos a realizar están aunados al número de donantes

disponibles, el porcentaje de donantes vivos aún es bajo e insuficiente para satisfacer la

necesidad de trasplantes renales. Es por ello que se han buscado alternativas como ampliar los

criterios de los donantes cadavéricos (Hwang et al., 2014; Valjalo et al., 2016) con resultados

controversiales. Esto refuerza la importancia de optimizar el funcionamiento de los trasplantes

realizados y crear estrategias para evitar su perdida.

2.6 Rechazo al injerto

Según la guía de referencia medica del Centro Medico Universitario de Maryland (2013) el

rechazo al trasplante es un proceso donde el sistema inmune del receptor ataca un órgano o tejido

trasplantado, el cual es la causa más frecuente de disfunción del injerto (Gamarra & Gómez,

1991), sin embargo este proceso difiere enormemente entre receptor y receptor.

Se han determinado factores inmunológicos que influyen en la aparición del rechazo como

el grado de sensibilización al HLA o complejo de histocompatibilidad, grado de

incompatibilidad HLA, aparición de anticuerpos donantes específico, sensibilidad de anticuerpos

al panel (P.R.A), antecedentes de rechazo previo, trasplante anterior, incumplimiento del

tratamiento inmunosupresor (Kälble et al., 2010).


Para entender la influencia de estos factores a continuación se realizará una explicación

somera sobre la fisiología del rechazo.

2.6.1 Fisiología del rechazo al trasplante

En el organismo existen proteínas polimórficas que se encuentran especialmente en el

sistema HLA, ellas son diferentes en la distribución de un individuo a otro y por este hecho

pueden ser reconocidas como ajenas por los receptores de los linfocitos T y las

inmunoglobulinas, desencadenando reacciones como el aumento de la población de linfocitos T

encaminados a la destrucción de las células extrañas. Cabe anotar que no solo la activación de

los receptores de los linfocitos T son suficientes para desencadenar una respuesta efectiva en el

organismo, es necesario además que se active simultáneamente una segunda señal a través de

CD28. (Aumente, 2002).

Esto es lo que sucede cuando se realiza un trasplante alogénico, es decir dentro de la misma

especie, como es el caso del trasplante de riñón, posterior al reconocimiento de las proteínas

polimórficas extrañas, el receptor del trasplante activa diferentes mecanismos de defensa como

los linfocitos T o TH1, secretando interleuquina 2 (IL-2) y factor de necrosis tumoral (IFNƔ),

facilitando la expansión de las células de defensa y la respuesta inflamatoria. Se activan además

los linfocitos T colaboradores o helper (TH2) que secretan las interleuquinas 4, 5, 6 y 10, y los

linfocitos B alogénicos específicos que colaboran para producir inmunoglobulinas, también los

Linfocitos T citotóxicos (CTL) en especial CD8 y CD4 que destruyen las células por medio de

fragmentación del ADN. (Aumente, 2002).

Capítulo 1 57

El sistema inmunológico desencadena 2 respuestas una humoral y otra celular. La primera

reacción, es decir, la humoral se produce cuando el HLA del receptor entra en contacto con el del

donante activando anticuerpos contra él. La capacidad de producir anti-cuerpos contra el donante

determina la aparición del rechazo hiperagudo (RHA) (se presenta en las primeras 48 horas), en

donde la terapia inmunosupresora es poco efectiva y se asocia a manifestaciones vasculares

como la vasculitis e infiltraciones peri-vasculares que pueden desencadenar hemorragias o

infartos. (Aumente, 2002). Este tipo de rechazo se presenta en la mayoría de los injertos con

incompatibilidad ABO secundarios a la IgM preexistente contra grupos sanguíneos, que

desencadena una reacción mediada por anticuerpos IgG anti-HLA del donante. La prevención

del rechazo hiperagudo en trasplante renal, se realiza mediante la prueba de histocompatibilidad

de linfocitos o prueba cruzada pre trasplante (Kälble et al., 2010).

Además, el rechazo está asociado con la sensibilización que desarrollan algunos pacientes a

través de trasplantes anteriores, múltiples embarazos o trasfusiones sanguíneas. Para valorar el

grado de sensibilización, se realizan pruebas paraclínicas que buscan combinar el suero de los

receptores con un panel de anticuerpos conocido como PRA (Panel Reacting Antibodies).

La segunda reacción, es decir la celular, contribuye al rechazo agudo, el cual se propicia

por las células T del receptor al reconocer los antígenos alogénicos del órgano trasplantado

liberando IL-1 y 2 y activando Cd4 y CD8, el control óptimo de este proceso se logra con el

tratamiento inmunosupresor adecuado. El rechazo agudo se presenta en los primeros meses

después del trasplante (entre la semana 1 y 12), generando alteraciones en la función del riñón


trasplantado. Para hacer un diagnóstico acertado sobre esta patología se puede utilizar la

ecografía, aunque lo más indicado es la biopsia renal que busca determinar 2 tipos de rechazo

desde el punto de vista histológico, el primero denominado túbulo-intersticial (si hay infiltración

intersticial de las células del sistema inmunológico como los linfocitos, polimorfo-nucleares,

eosinofilos, macrófagos) o el vascular ( se observa en estadios más avanzados se caracteriza por

lesiones vasculares y parenquimatosas). Estas lesiones son en su mayoría reversibles, sin

embargo, esto dependerá del grado de aparición de fibrosis intersticial (Aumente, 2002).

Al rechazo crónico lo definen una serie de cambios histopatológicos más permanentes con

un deterioro lento y progresivo de la función renal, que en el caso particular del trasplante renal,

algunos autores lo llaman nefropatía crónica del injerto y que se caracteriza por la fibrosis

obliterante con inflamación crónica, fibrosis en el intersticio y arterioesclerosis. (Lozano et al,

Observatorio de trasplantes Universidad Nacional). La infección por citomegalovirus, la

nefrotoxicidad por inmunosupresores, las alteraciones en el metabolismo de los lípidos, la

hipertensión arterial, las lesiones generadas en el síndrome de isquemia-reperfusión tan pronto

recibe sangre caliente el riñón trasplantado, y la necrosis tubular aguda que se presenta sobre

todo con tiempos de isquemia muy prolongados, son factores de riesgo para desarrollar la

nefropatía crónica del injerto (Aumente, 2002).

Posterior a la realización del procedimiento se deben evaluar múltiples factores que pueden

deteriorar el estado de salud de los pacientes entre ellos el rechazo agudo, el cual se define como

la injuria tisular mediada por una respuesta aloinmune adaptativa, contra el complejo mayor de

Capítulo 1 59

histocompatibilidad del donante, que lleva a disfunción del injerto .Esta respuesta tiene un

componente celular y humoral, predominando uno de los dos según el caso. Si es mediado

principalmente por linfocitos T es celular y si es más mediado por anticuerpos es humoral.

A su vez se dividen temporalmente en hiperagudo (cuando se produce por anticuerpos

preformados, raro en la actualidad por los estudios de compatibilidad), acelerado (en pacientes

sensibilizados), agudo o crónico. Además se clasifican en asintomáticos, los cuales suelen

diagnosticarse a través de una biopsia renal realizada por otra causa, o presentarse con un cuadro

florido de deterioro de la función renal. Es raro que entre los síntomas aparezcan fiebre, dolor en

el injerto y oliguria, no obstante esta descrito en la literatura. El diagnóstico se realiza con la

biopsia renal, y el tratamiento depende del tipo de rechazo (celular o humoral).

Para clasificar los hallazgos evidenciados en las biopsias en el rechazo mediado por

anticuerpos (ABMR) y el rechazo mediado por células T (TCMR) se utiliza la clasificación

Banff consignada en la tabla 2-3, que fue revisada y modificada en el 2013 en el marco de la 12ª

conferencia Banff realizada en Comandatuba (Brasil).


Tabla 2-3 Criterios BANFF 2013.

Tipo de rechazo Hallazgos histológicos Descripción

Rechazo mediado por

anticuerpos aguda/activa.

Las 3 características deben

estar presentes:

Evidencia histológica de la

lesión tubular aguda incluyendo

uno o más de los siguientes:

Inflamación micro-vascular

La intima o arteritis transmural

Microangiopatia trombotica aguda, en

ausencia de otra cosa.

Lesión tubular aguda, en ausencia de

cualquier otra causa aparente

Evidencia de la interacción

anticuerpo reciente/actual con el

endotelio vascular, incluyendo al

menos una de las siguientes.

Tinción lineal CD4 en los capilares

peritubulares (C4d2 o C4d3 por IF en

secciones congeladas, o C4d mayor a 0 por

IHC en secciones de parafina

Al menos moderada inflamación

microvascular ([g+PTC>o =2

El aumento de expresión de las

trascripciones de genes en el tejido de la

biopsia indicativo de lesión endotelial

La evidencia serológica de anticuerpos específicos del donante (DSA)

(HLA u otros antígenos)

Rechazo mediado por

anticuerpos crónica/activa.

Las 3 características deben

estar presentes:

Evidencia Morfológica de

lesión tisular crónica, incluyendo

uno o más de los siguientes:

Glomerulopatia del trasplante (TG)

(cg>0), si no hay evidencia de

micronagiopatia trombotica crónica

Severa multicapas en la membrana

basal capilar

Fibrosis de la íntima arterial de nueva

aparición, con exclusión de otras causas

Evidencia de la interacción

anticuerpo reciente/actual con el

endotelio vascular, incluyendo al

menos una de las siguientes.

Tinción lineal CD4 en los capilares

peritubulares (C4d2 o C4d3 por IF en

secciones congeladas, o C4d> 0 por IHC en

secciones de parafina

Al menos moderada inflamación

microvascular ([g+PTC>o =2

El aumento de expresión de las

trascripciones de genes en el tejido de la

biopsia indicativo de lesión endotelial

La evidencia serológica de los DSA (HLA u otros antígenos)

Nota Fuente: Haas, M., Sis, B., Racusen, L. C., Solez, K., Glotz, D., Colvin, R. B., . . . as the Banff meeting

report writing, committee(2014). Banff 2013 Meeting Report: Inclusion of C4d-Negative Antibody-Mediated

Rejection and Antibody-Associated Arterial Lesions. (Haas et al., 2014)

Hay que tener en cuenta que el trasplante renal y los procedimientos realizados implican

riesgos que pueden con llevar a la muerte del paciente en las diferentes fases del tratamiento.

Cabe resaltar que existe además de las causas derivadas propiamente de los procedimientos y la

enfermedad renal, la mortalidad con injerto funcionante, es decir que no es ocasionada por la

Capítulo 1 61

falla del trasplante, la cual se origina por múltiples patologías, las más frecuentes son las

enfermedades cardiovasculares, enfermedades infecciosas y las neoplasias.

2.6.2 Factores que influyen en la aparición del rechazo agudo

Particularmente sobre el rechazo agudo se han realizado múltiples estudios encaminados a

determinar los factores que pueden predisponer a la aparición de esta patología. Uno de los

factores que con mayor frecuencia se menciona es la edad tanto del donante como del receptor.

Muestra de ello, es el estudio realizado por Fijter et al., (2001), donde se incluyeran 514

patologías renales provenientes de pacientes con trasplantes cadavéricos concluyendo que la

edad del donante aumenta dos veces el riesgo de sufrir rechazo agudo (RR 2.0; 95% IC 1.3-3).

La edad del donante, también se ha asociado con una función disminuida del injerto en el

pos-trasplante , como fue descrito por Reutzel-Selke et al., (2007) quienes a partir de la

comparación de la función renal de ratas nefrectomizadas encontraron deterioro funcional y

estructural importante en los injertos provenientes de ratas con edades más avanzados.

Otro factor importante es el tiempo de duración en terapias sustitutivas previas al trasplante.

El estudio de Álvarez et al., (2011), comparó 23 pacientes que se trasplantaron en pre diálisis y

82 que estuvieron mínimo 1 año en terapia sustitutiva, encontrando que hay una mayor

frecuencia en la aparición del rechazo agudo en el 1er año del pos trasplante en el grupo de

pacientes que se encontraban en terapia dialítica (30.7%) con respecto a los que no (21.7%) (p

0.002).


El tipo de donante vivo o cadavérico también es una variable influyente en la aparición de

rechazo. En el estudio liderado por Pirsch (1996) encontró que la supervivencia del injerto

proveniente de un donante cadavérico era menor (p 0.02).

A continuación se enumeraran los factores que con mayor frecuencia se relacionan con la

aparición del rechazo agudo al trasplante los cuales se relacionan en la tabla 2-5, se debe tener en

cuenta que dentro de esta descripción no se hablara de la adherencia al tratamiento

inmunosupresor debido a que se trata en un aparte especial.

Tabla 2-4 Variables que influyen en el rechazo agudo y la pérdida del injerto renal.

VARIABLES ESTUDIO OBSERVACIONES

EDAD (Barba Abad et al., 2010;

Bertoni & Salvadori, 2005; de

Fijter et al., 2001)

Estos estudios asocian la edad avanzada

del receptor y del donante con aumento en

episodios de rechazo agudo

MODALIDAD y

TIEMPO DE DIALISIS

PRETRASPLANTE

(Bertoni & Salvadori,

2005; Núñez-Cantú, Noyola-

Villalobos, & García-Núñez,

2011; Álvarez González et al.,

2011)

La modalidad de diálisis pre-trasplante

influye en la evolución pos-trasplante

TIPO DE

DONADOR

(Mármol Sóñora et al.,

2011b; Pirsch et al., 1996;

Ticona-Garrón et al., 2010)

Hay mayor rechazo en receptores de

donantes cadavéricos.

COMPATIBILIDAD,

HLA, PARA

(Cubillos Gutiérrez et

al., 2014; Pankewycz,

Soliman, & Laftavi, 2014)

El estudio de Cubillos y col., evidencio

que las variables PRA clase II (OR: 4,48) y

tiempo de isquemia fría mayor a 13 h (OR:

2,07) fueron probables factores de riesgo para

el fracaso del trasplante.

TIEMPO DE

ISQUEMIA FRIA

(Bertoni & Salvadori,

2005; Xia, Friedmann, Cortes,

Lubetzky, & Kayler, 2015)

El tiempo de isquemia fría incide en la

supervivencia del injerto

IMC (Kent, 2007; Martínez-

Mier et al., 2012; Naguib,

2014; Srinivas & Meier-

Kriesche, 2006)

La obesidad aumenta el índice de

complicaciones pos-trasplante, función

retardada del injerto y menor sobrevida del

injerto.

Nota. Fuente: Realización propia

Capítulo 1 63

2.7 El rechazo agudo como problema de Salud Pública

Mediante esta sección se quisiera demostrar que el rechazo agudo al trasplante representa un

problema de importancia para la salud pública.

El rechazo por varios años fue el mayor impedimento para lograr el éxito del trasplante y aunque

las cifras de éxito han mejorado (Gjertson, 2000), esta patología continua su presentación aun

con avances farmacológicos de los últimos años (Moreso & Hernández, 2013), representando así

un problema vigente para el estudio clínico (Figueredo Lopez, 2012). Sin embargo, ¿por qué

también es un problema de salud pública? es una pregunta válida.

Inicialmente, se ahondará en la primera parte de este cuestionamiento, ¿Qué es un problema de

salud pública?, según Ramón Paniagua (2013) profesor de la facultad nacional de salud pública

de la Universidad de Antioquia, un problema de salud pública es una “cuestión que requiere

solución…a nivel social” y que además por medio de su solución “se aportan beneficios a la

sociedad”. Esta definición concuerda con la realizada por Frenk (2011) entre otras

definiciones, dado que se relacionan con el nivel de análisis propio de la salud pública.

Sin embargo, estas definiciones son difusas al ser utilizadas en el empréstito de determinar

específicamente lo que puede o no ser un problema de salud pública.

Por ello se han sugerido una serie de criterios importantes para realizar esta

categorización. Dado su diversidad resaltan especialmente 4 criterios, ya que son comunes en las

diferentes posturas (Batchelor, 2014; Rothstein, 2002):


a) Que la condición sea prevenible

b) Que presente una distribución y extensión importante de la condición, en caso de no

presentar una gran prevalencia debe revestir una gravedad importante.

c) Causar importantes consecuencias en impacto social, psicológico, laboral a nivel

individual, de las comunidades y los servicios de salud

d) Costos económicos elevados para los individuos y la comunidad

Teniendo en cuenta estos criterios y aunque el rechazo al trasplante es un evento intermedio en la

evolución hacia la pérdida del injerto como condición final, es su aparición un indicador sensible

y pronóstico que debe ser tenido en cuenta, dado que es un punto susceptible de intervenir. Es

decir, puede ser prevenido mediante intervenciones de bajo costo (promoción de la adherencia

adecuada) que requieren para su viabilidad modificaciones tanto individuales como

institucionales y una postura a nivel del sistema general sanitario (es decir, requiere una solución

que incluye el nivel social)(Correa et al., 2005).

Sumado a esto, a pesar de no presentar una distribución importante en la población en general, el

rechazo al trasplante es uno de los problemas más prevalentes en las poblaciones de receptores

de órganos, siendo la mayor causa de pérdida del injerto, inclusive por encima de la disparidad

inmunológica (Eckhoff et al., 2007). Ello reviste una gravedad importante dado el acceso

limitado al procedimiento (J. D. Schold et al., 2011), la disminución de la sobrevida de la

población (Abecassis et al., 2008; Tonelli et al., 2011; Wolfe et al., 1999), la disminución en la

calidad de vida (Laupacis et al., 1996), los grandes esfuerzos sociales que implica el proceso

Capítulo 1 65

(donación, inversión económica, tecnológica y asistencial, etc.), entre otras. Además del costo

que implica la pérdida del trasplante, que no puede ser cuantificado solo en términos

económicos, ya que incluye además perdidas en dimensiones psicológicas, físicas, laborales,

entre otras; que impactan tanto al individuo como a la sociedad.

Se debe tener en cuenta también, que hay un importante impacto del sistema sanitario, ya que a

pesar del elevado costo del tratamiento (USRDS, 2015), la pérdida del injerto (que es la

consecuencia más importante del rechazo agudo) aumenta aún más los costos de la atención

(Howard et al., 2009), por lo que reducirlo redundaría en un ahorro para el SGSSS del país.

.

En conclusión, el rechazo al trasplante cumple con los criterios establecidos para ser catalogado

como un problema de salud pública dado que su atención es costosa, prioritaria en esta población

y prevenible.

2.8 Inmunosupresores

Los medicamentos Inmunosupresores, ayudan en la prevención de la activación del sistema

inmunológico, especialmente en las vías de presentación de los antígenos, bien sea directas o

indirectas (Bestard & Sarwal, 2015). Los más frecuentemente utilizados son:

Cortico esteroides, su acción principal es la inhibición de la síntesis de la interleucina 1

(IL-1) (activa las células T cooperadoras), la IL-6 (activa los linfocitos B), el factor de

necrosis tumoral (TNF) e interferón γ, interfiriendo la respuesta inmunitaria celular y


humoral. Cabe resaltar que la potencia antiinflamatoria no se correlaciona con la eficacia

inmunosupresora. Dosis de mantenimiento (5-10 mg/día).

Azatioprina, es un derivado imidazólico de la 6-mercaptopurina que inhibe la síntesis de

purinas, y por tanto la proliferación de linfocitos T. Dosis de mantenimiento 1-1,5

mg/kg/día.

Ciclosporina A, se une a un receptor intracelular (ciclofilina) y forma un complejo activo

que se une e inhibe la actividad fosfatasa de la calcineurina, la cual participa en el control

de la transcripción de ácido ribonucleico (ARN) para la síntesis de citocinas (IL-2, IFN-γ,

IL-4 y TNF-α), inhibiendo la proliferación de células T, evitando la expansión clonal de

las células T cooperadoras y citotóxicas, sin afectar a los linfocitos T supresores.

Tacrolimus, es un macrólido que forma un complejo intracitoplasmático con una

inmunofilina específica (FKBP) capaz de bloquear la actividad fosfatasa de la calcineurina,

e inhibir así la transcripción de diferentes genes (IL-2 y otros). Inhibe la activación y

proliferación de las células T y la síntesis de linfocitos T citotóxicos y frena el crecimiento

y diferenciación de células B al interferir la expresión de receptores de IL-4 y la síntesis de

IL-5.

Capítulo 1 67

Micofenolato, es un etil éster del ácido micofenólico que inhibe selectivamente la síntesis

de novo de las purinas, la proliferación de linfocitos T y B, la expresión de moléculas de

adhesión y la proliferación de células musculares lisas de la pared vascular.

Everolimus es un inhibidor de mTOR que actua a nivel de la etapa de proliferación celular

tardía, inhibiendo las señales específicas para las citocinas. Para poder actuar, los

inhibidores de mTOR requieren asociarse con inmunofilina (Oppenheimer Salinas, Pascual

Santos, & Pallardò Mateu, 2011).

Existen esquemas para la utilización de estos medicamentos, algunos autores los llaman,

protocolos de inmunosupresión primaria y tienen como objetivo asegurar la viabilidad del injerto

y prevenir el rechazo agudo. Clásicamente se basan en el empleo de un anticalcineurínico

(ciclosporina A o tacrolimus) asociado a un fármaco antiproliferativo (derivado de ácido

micofenólico o inhibidor de mTOR) y esteroides.

En la tabla 2-5 se enumeraran la presentación, la dosis y los efectos adversos más frecuentes

en los inmunosupresores más usados.


Tabla 2-5 Presentación y dosis de los principales medicamentos inmunosupresores

Presentación DOSIS EFECTOS ADVERSOS

TA

CR

OL

IMU

S Capsula de 0,5 -

1 Y 5 MG

Trasplante renal: dosis inicial

de 5-8 mg repartidos en dos

tomas y evaluar según los

niveles séricos.

- Profilaxis del rechazo.

Administración oral 0,20 -0,30

mg/kg/día en 2 tomas, o 1

vez/día en forma de cápsulas

de liberación prolongada, y

0,17 mg/kg/día 1 vez/día por

las mañanas los comprimidos

de liberación prolongada;

iniciar a las 24 h después de

cirugía; infusión continua IV:

0,05-0,10 mg/kg/día durante

24 h. Niños, oral: 0,15

mg/kg/12 h; infusión. IV:

0,075-0,100 mg/kg/día durante

24 h.

Síndrome congénito de intervalo QT

prolongado, taquicardia, alteraciones

sanguíneas como anemia, leucopenia,

trombocitopenia, leucocitosis.

Alteraciones del sistema nervioso central

como temblores periféricos, dolor de

cabeza, convulsiones. Alteraciones

pulmonares como derrame pleural,

Trastornos gastrointestinales como

úlcera gastrointestinal, hemorragia

gastrointestinal, ascitis. Falla renal como

insuficiencia renal aguda, oliguria,

necrosis tubular renal, nefropatía tóxica.

Alteraciones hidroelectrolíticas,

Hiperglucemia, hiperuricemia,

alteraciones en el metabolismo de los

lípidos; nefropatías asociada a virus BK,

leucoencefalopatía multifocal progresiva;

neoplasia; alteración de enzimas.

EV

ER

OL

IMU

S Comprimidos de

0.25 mg, 0.5 mg,

0.75 mg, 1 mg,

Comprimido

dispersable 0,1

mg y de 0,25 mg

Administración oral 0,75 mg 2

veces/día después de trasplante

y ajustarse según niveles

séricos, los cuales deben

mantenerse entre 3 ng/ ml y 8

ng/ml

Hipercolesterolemia,

hipertrigliceridemia, mielotoxicidad,

retraso en la curación de la herida

quirúrgica, edemas, neumonía

organizativa.

CIC

LO

SP

OR

INA

capsulas blandas

de 100, 50 y 25

mg, capsulas

100, 50 y 25 mg,

solución para

infusión 250mg

/5ml y 50 mg/1

ml, solución oral

100 mg/ml

Trasplante de órganos. Oral,

inicial: 10-15 mg/kg/día en 2

dosis, durante las 12 h antes del

trasplante y mantener 1-2 sem;

mantenimiento: 2-6 mg/kg/día

en 2 dosis. En administración

con otros inmunosupresores:

3-6 mg/kg/día en 2 dosis.

Perfusión IV (2-6 h): 1/3 de

dosis oral, pasar a vía oral tan

pronto como sea posible.

Nefrotoxicidad aguda, HTA, temblor,

cefalea incluyendo migraña, parestesia,

anorexia, náusea, vómitos, dolor

abdominal, diarrea, hiperplasia gingival,

disfunción hepática, hiperlipidemia,

hiperuricemia, hipercaliemia,

hipomagnesemia, calambres musculares,

mialgia, hipertricosis, fatiga.

MIC

OF

EN

OL

AT

O Capsulas de 250

MG

En combinación con

ciclosporina y

corticosteroides.

- Trasplante renal. Vía Oral:

inicio en las 72 h siguientes al

trasplante: 1 g/12 h o 720

mg/12 h (como micofenolato

de sodio); niños 2-18 años: 600

mg/m 2 /12 h, máx. 2 g/día.

Perfusión endovenosa lenta:

inicio en las 24 h siguientes al

trasplante: 1 g/12 h. En

insuficiencia renal crónica

Taquicardia; anemia, leucopenia,

trombocitopenia, leucocitosis

Hiperglucemia, hiperpotasemia;

hipomagnesemia, hipofosfatemia,

hipopotasemia, hipocalcemia,

hiponatremia, sobrecarga de líquidos,

hiperuricemia, acidosis metabólica,

hiperlipemia, hipercolesterolemia,

hipertrigliceridemia; nefropatía asociada

a virus BK, leucoencefalopatía multifocal

progresiva asociada a virus JC; neoplasia;

alteración de función y enzimas hepáticas,

Capítulo 1 69

grave (filtración glomerular <

25 ml x min -1 x 1,73 m -2):

deben ser controlados y evitar

dosis superiores a 1 g/12 h o

720 mg/12 h (como

micofenolato de sodio).

colestasis e ictericia, daño hepatocelular,

hepatitis, colangitis

Nota fuente. (Bocchi et al., 2006; Oppenheimer Salinas et al., 2011; Salinas, Santos, & Mateu, 2012)

2.9 Adherencia al tratamiento

Según el documento Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action realizado por

la OMS y publicado en el 2003, la adherencia “es grado en que el comportamiento de una

persona —tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de

vida— corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria”.

Este documento además recalca la importancia de diferenciar la adherencia, del cumplimiento,

teniendo en cuenta que la diferencia radica en que la primera requiere que el paciente este de

acuerdo con las recomendaciones realizadas por el equipo médico con el fin de propender una

mejor adhesión, mientras que en el segundo caso no existe tal conceso (Burkhart & Sabate,

2003).

Pese a la importancia de esta diferenciación hay conceptos que aún se deben consensuar

como por ejemplo el término “no adherencia al tratamiento inmunosupresor”. En la literatura

revisada cada estudio utiliza una definición diferente para este concepto según el método

aplicado para la evaluación, lo que dificulta la comparación entre resultados, por ello se han

realizado diversos esfuerzos para su unificación, dentro de los que se resalta la realización del

consenso de expertos, desarrollado en Estados Unidos (2008) con la participación de Suiza,

Bélgica, Países Bajos, Alemania, entre otros. Los invitados después de una reflexión conjunta

concluyeron que la no adherencia, es “La desviación de la pauta de medicación prescrita


suficiente para influir negativamente en el efecto destinado “, teniendo en cuenta que la

adherencia es “un proceso dinámico por lo que todas las medidas utilizadas deben ser

repetitivas en el tiempo”, es por ello que consideraron imperativo incluir rutinariamente esta

evaluación en la valoración pos trasplante. Debido a que no se cuenta actualmente con un

instrumento que mida exactamente la adherencia también este comité recomendó utilizar

enfoques diversos (Fine et al., 2009).

2.9.1 Epidemiologia

Algunos estudios han tratado de establecer cuál es la prevalencia aproximada de la

adherencia a los medicamentos inmunosupresores en pacientes renales, todos con diferentes

resultados, por ejemplo en la revisión realizado por Costantiner et al. (2011b), la adherencia

oscilo entre 2% al 67%, en la realizada por Claxton et al. (2001), que incluyo a 76 estudios, se

estimó una adherencia media de 71%+/-17% (34-97%) y en el meta análisis de Butler et al.

(2004), el 74-82%. Todas las revisiones mencionadas concluyeron que este amplio rango se

explica principalmente por las diferentes metodologías utilizadas en los estudios.

En general los pacientes con trasplante de órganos sólidos presentan una adherencia de 35.6

casos por cada 100 pacientes al año, de ellos los que más incumplen son los pacientes con

trasplante renal (36 casos por cada 100 pacientes por año) (Dew et al., 2007).

Capítulo 1 71

2.9.2 Cumplimiento, adhesión y concordancia

Los términos cumplimiento, adhesión y concordancia son términos utilizados

frecuentemente en el estudios de la adherencia por lo que es importante aclarar sus diferencias.

En primer lugar el cumplimiento es la medida en el que el comportamiento del paciente coincide

con las recomendaciones del prescriptor, este término ha venido disminuyendo su uso por su

implicación negativa, debido a que infiere culpabilidad al paciente. El termino adhesión se

define como la medida en que el paciente cambia el comportamiento de acuerdo a las

recomendaciones del prescriptor, esta definición da un papel activo y empodera al paciente en la

toma de decisiones sobre la conducta indicada, este término ha sido adoptado como alternativa al

termino cumplimiento (Rob Horne et al., 2005).

De la necesidad de que el paciente tome la decisión de adherirse al tratamiento se desarrolla

el termino concordancia el cual se define como el acto de conciliación del prescriptor con el

paciente teniendo en cuenta las necesidades del mismo para poder generar una mejor

adherencia.

2.9.3 Componentes de la adherencia

La acción de ser adherente a los medicamentos requiere del cumplimiento de tres factores

esenciales, a saber: la toma de una la dosis adecuada, a la hora adecuada y en el tiempo indicado

por el equipo de la salud. Todo ello en conjunto se debe tener en cuenta a la hora de evaluar si

hay una adecuada adherencia a los tratamientos o no, así como en las intervenciones a las que

haya lugar (Bethany & Ahna, 2014).


Adherencia a la dosis

Este componente puede modificarse por dos razones, error o modificación deliberada. Una

prescripción errada o ilegible es el error más frecuentemente cometido en la atención médica,

según Lavalle et al. (2007) aproximadamente el 50% de las prescripciones revisadas presentaron

errores afectando principalmente la dosis tomada y el intervalo, lo cual es importante si tenemos

en cuenta que según Takemoto et al.(2007) las reducciones de dosis superior al 50% se asociaron

con un aumento de riesgo de pérdida del injerto con respecto a los que no redujeron la dosis (HR

1.69; 95% IC 1.15-2.50, p= 0.008).

La forma de entrega de los medicamentos por parte de la farmacia se debe tener en cuenta

también, como un factor que induce al error en la toma si la concentración no es la adecuada. El

64% de los pacientes entrevistados por Cedillo et al. (2011), refirió este fallo como una barrera

de adherencia. Otro factor que predispone a errores es una mala relación médico-paciente,

aproximadamente el 11% de los receptores entrevistados por Hansen y col. (2007) refirieron falta

de información sobre la terapia ordenada. Los tratamientos complejos también influyen debido a

que los medicamentos pueden confundirse, especialmente cuando han habido cambios recientes

de terapéutica debido a que alteran la rutina que en ocasiones estos pacientes conforman, según

Ponticelli et al. (2010) los pacientes con trasplante renal consumen alrededor de 11+/4 tabletas

diarias, lo que da un panorama de que tan complicada puede ser esta terapia.

La no adherencia por modificación deliberada del paciente se debe principalmente a efectos

secundarios desagradables como los síntomas gastrointestinales de los cuales al menos 1 estuvo

Capítulo 1 73

presente en 88.3% de los entrevistados por Ponticelli et al. (2010), quien además evidenció que

en el 26.4% de los casos se utilizan otros medicamentos para aliviar los efectos secundarios de

los inmunosupresores, lo que hace aún más complejo el tratamiento y deteriora la calidad de

vida. Otro motivo en la modificación deliberada, son los costos, aproximadamente el 10% de los

pacientes no son adherentes a los medicamentos porque no pueden pagar por ellos (Evans et al.,

2010).

Adherencia al horario.

Se refiere al cumplimiento de la toma de los medicamentos en el tiempo indicado. El fallo

de este componente es llamado error de sincronización de la dosis y es la forma más común de

no adherencia a los medicamentos (Bethany & Ahna, 2014), como lo corroboraron el estudio de

Lennerling et al. (2012) quienes en encontraron que el 48% de los pacientes estudiados no

tomaban la dosis programadas dentro de las 2 horas y el de Claxon et al.(2001) donde a través de

una revisión sistemática encontraron que el incumplimiento en el tiempo de la dosis fue del 59%

+/-24%.

Adherencia a la frecuencia.

Comprende la toma adecuada de las dosis prescritas cada día. Se ha determinado que los

medicamentos son suspendidos con más frecuencia en periodos vacacionales o feriados (hasta 8

dosis), por lo que este factor es importante a tener en cuenta debido a que la pérdida de 2 días

consecutivos de medicación en los 90 días posteriores al trasplante, aumenta 14 veces el riesgo

de presentar rechazo (OR = 13,9; IC del 95%, 2,9 a 68, P = 0,001) y 4 veces más la pérdida del


injerto (odds ratio = 4,3; IC del 95%, 1,1 a 16, p = 0,032) (Nevins, Kruse, Skeans, & Thomas,

2001)

Persistencia.

Se define con el continuo cumplimiento del régimen de medicación durante el tiempo de la

afección a tratar (Bethany & Ahna, 2014). El costo es un factor relacionado también con la

adherencia a la frecuencia y la persistencia debido a que cuando el tratamiento es financiado por

el gobierno como en el caso de los Estados Unidos con el programa Medicare los pacientes

acceden a los medicamentos de forma adecuada, sin embargo, cuando se acaba el tiempo de la

cobertura los receptores suspenden o disminuyen la frecuencia de las dosis con el fin de ampliar

la tenencia del medicamento incrementando el riesgo de rechazo al trasplante (Sanders et al.,

1993). Además, Brahm et al.(2012) determinaron que el no reclamo de la medicación al menos

1 vez al año (que en este estudio fue del 58.7%) se relaciona con un deterioro importante de la

función renal (45.3+/-21.6 ml/min no adherentes vs. 51.3+/- 19.4ml/min p=0.016 adherentes).

En este sentido se resalta el factor denominado temporalidad por ser un tema clave en la

adherencia a los tratamientos y está claramente establecida por diversos estudios, como por

ejemplo el realizado por Chisholm et al., (2008) donde se concluyó que la tasa de adherencia es

inversa a el tiempo del trasplante (p<0.05) o el de Tsapepas et al. (2014) quienes entrevistaron a

808 receptores de trasplante renal, demostrando una disminución progresiva de la adherencia

relacionada con el tiempo (a los 3 meses la no adherencia fue del 24.8%, a los 6 meses 31.5%,

12 meses un 33%, 24 meses 39.8%).

Capítulo 1 75

2.9.4 Causas de no adherencia

La adherencia a los tratamientos se compone de diversos factores los cuales han sido

estudiados con el fin de identificar las áreas donde una intervención podría ser benéfica,

mejorando el pronóstico de los pacientes y disminuyendo los costos para los servicios de salud

(OMS, 2003). Un estudio reciente realizado por Cochrane, determino que se puede tener un

impacto mayor al mitigar la no adherencia, que el que se puede tener incluso con la mejoría de

los tratamientos (Nieuwlaat et al., 2014).

Sin embargo, por muchos años el tema de la adherencia se limitó a el paciente

desconociendo otros factores en los que se debe intervenir (Martín Alfonso, Grau Ábalo, &

Espinosa Brito, 2014). Es por ello, que es un acierto investigar el tema desde diferentes ópticas.

A continuación se enumeran algunos de estos enfoques:

Desde el marco necesidad-preocupación (NCF, por sus siglas en Ingles).

Las causas de no adherencia se pueden dividir en 2, causas no intencionales y causas

intencionales. Las causas no intencionales pueden ser internas o externas (pasivas) y no

dependen de la motivación del paciente, como por ejemplo, los servicios de salud, la falta de

dinero, enfermedades que predispongan a que el sujeto requiera de otra persona para realizar

actividades, etc.

Las causas intencionales por el contrario son activas, es decir están relacionadas con la

decisión del paciente de no seguir las recomendaciones sobre el tratamiento. Influyen en ella la


percepción de necesidad personal para el tratamiento (creencias necesidad) y la preocupación por

una serie de potenciales consecuencias adversas. Es importante aclarar que en las personas puede

existir una disparidad entre lo que creen de su enfermedad y lo que creen acerca de su

tratamiento. Es decir un paciente tendrá 2 tipos de concepciones, la primera acerca de lo que

necesita creer (creencias positivas) y la otra sobre sus preocupaciones (creencias negativas) a

cerca del tratamiento y esta relación es la que incide en la decisión del paciente en tomar o no un

tratamiento, o ser adherente o no. Además esta interacción puede cambiar con el tiempo según

múltiples factores que acrecientan una u otra concepción. Por ejemplo, el aumento de peso, el

cambio de apariencia, la somnolencia o el aumento del dolor hacen que las preocupaciones sobre

el tratamiento aumenten y disminuya la adherencia. En el sentido contrario para una persona que

ve disminución en sus síntomas aumentará las creencias positivas, reflejándose en un incremento

en la adherencia (R. Horne et al., 2013).

Un meta análisis realizado por Horne et al. (2013) en el Reino Unido con 94 estudios (n =

25,072) determinó que una mejor adherencia a los inmunosupresores se relaciona una creencia

mayor sobre la necesidad del tratamiento (ƙ 5, OR 2.875 IC 95% (1.561–5.294), y menores

preocupaciones (ƙ 4, OR 0.486 IC 95% (0.356–0.50), p=<0.001).

Constantiner & Cukor (2011a) por su parte, encontraron que 5 de 7 causas identificadas en

94 pacientes receptores de trasplante renal en la ciudad de Nueva York son intencionales. Las

causas encontradas fueron: demasiadas dosis día (t (85) = -2,5, p = 0,01), demasiadas pastillas

por dosis (t (85) = -2.49, p = 0,015), tener que recordar la medicación (t (85) = -2,2, p = 0,03),

Capítulo 1 77

efectos secundarios (t (85) = -2,9, p = 0,005) saltarse una dosis para sentir bien (t (85) = -2,6, p

= 0,011), la rutina diaria (t (85) = -4,5, p <0,001) y no tener dinero para comprarlos

medicamentos (t (85) = -3,7, p <0,001).

Desde el modelo multidimensional.

La OMS propuso un modelo explicativo compuesto por 5 dimensiones basado en la

premisa que la adherencia es un fenómeno cambiante en donde influyen otros aspectos además

de los relacionados con el paciente como son los factores relacionados con el tratamiento, con el

sistema de salud, los relacionado con la enfermedad y factores socioeconómicos (WHO, 2003).

Desde los Determinantes.

Berben et al.(2012), en su estudio “Una perspectiva ecológica en la adherencia a la

medicación” explico cómo la adherencia está relacionada y por ende influenciada por factores

individuales inherentes a cada persona, la interacción con lo que lo rodea y el ambiente en el que

se encuentra. Este modelo, complementa la propuesta de la OMS debido a que utiliza las

dimensiones inmersas en los diferentes niveles (Bethany & Ahna, 2014), por lo que se escogió

este modelo para ejemplarizar los factores que influyen en la adherencia a los tratamientos

inmunosupresores en los receptores renales.

En la tabla 2-6 se realizo una comparacion tomando en cuenta los factores de los diferentes

modelos teniendo como referencia el modelo de Berben et al. (2012) y basada en Bethany et

al.(2014), Horne et al. (2013) y el modelo propuesto por la OMS (2003).


Tabla 2-6 Factores que intervienen en la adherencia

(Berben et al., 2012)

Modelo

Multidimensional

(WHO, 2003)

NCF

(R. Horne

et al., 2013)

Descripción

Niv

el Factor

Pac

ien

te

Sociodemográfico Factores

socioeconómicos

Causas no

Intencionale

s internas

Sexo, edad, raza, nivel

socioeconómico

Individual Factores

relacionado con

los pacientes

Causas

intencionales

creencias sobre la salud, auto-

eficacia, el conocimiento condición y

tratamiento, las barreras percibidas a la

adhesión

Relacionado con la

condición

Factores

relacionados con

la enfermedad

Causas no

intencionales

internas

Naturaleza de la afección a tratar,

los síntomas, las comorbilidades,

trastornos psiquiátricos

Relacionado con el

tratamiento

Factores

relacionados con

el tratamiento

Causas no

intencionales

externas

El sabor de los medicamentos, los

efectos secundarios del tratamiento,

duración del tratamiento, la

complejidad del régimen, el número de

dosis por día

Mic

ro

Social Factores

socioeconómicos

La estructura familiar, el

funcionamiento familiar, los apoyos

sociales, los factores económicos

Equipo de salud Factores

relacionados con

el equipo de salud

Calidad de las interacciones con

el equipo de atención médica, la

confianza en los proveedores de

atención

Mes

o

Organización de la

atención

La accesibilidad a la atención y el

cuidado de los proveedores

Composición del

equipo de la

atención

La experiencia de los individuos

en equipo de atención; inclusión de los

farmacéuticos, psicólogos, enfermeras,

médicos, cirujanos

Procesos de la

atención

Los métodos de comunicación

con el equipo de atención; las barreras

del idioma; estructura de la clínica;

frecuencia de las visitas; frecuencia de

la vigilancia

Mac

ro

Seguridad la cobertura de medicamentos y

atención

Sistema de Salud cultura general de la atención;

organización de asistencia sanitaria

Nota. Fuente. Bethany, J. Foster, & Ahna, L. H. (2014). Adherence in Adolescent and Young Adult Kidney

Transplant Recipients. The Open Urology & Nephrology Journal, 7(1).

Horne, R., Chapman, S. C., Parham, R., Freemantle, N., Forbes, A., & Cooper, (2013). Understanding

patients’ adherence-related beliefs about medicines prescribed for long-term conditions: a meta-analytic review of

the Necessity-Concerns Framework. PLoS One, 8(12), e80633. doi:10.1371/journal.pone.0080633.

Capítulo 1 79

WHO, World Health Organization. (2003). ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES Evidence for

action (92 4 154599 2). Retrieved from Ginebra, Suiza:

http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_full_report.pdf?ua=1

Macro nivel.

Se refieren a las organizaciones sanitarias, las leyes y políticas estatales que afectan directa

o indirectamente a la salud, la composición y las características de los sistemas de salud

(Marsicano et al., 2015).

En países como Estados Unidos y Japón con modelos de aseguramiento privado, los

pacientes no tienen cubierto los costos de los medicamentos inmunosupresores, los cuales

además de ser costosos hacen parte de un tratamiento prolongado, por lo que el pago suele ser

exorbitante. Este tema ha generado discusiones políticas frecuentes encaminadas a resaltar la

importancia de garantizar los tratamientos a las personas para mejorar la adherencia. Por eso la

Sociedad Americana de Trasplantes (United network for Organ Sharing (UNOS)) en cabeza de

Evanas et al. (2010), realizó un estudio descriptivo en los centros de trasplante en Estados

Unidos, donde encontró que el 83% de los centros de trasplante informaron que en alguna

ocasión los pacientes expresaron preocupación por el costo de sus medicamentos

inmunosupresores, el 20% encontró dificultades para pagarlos y el 67.3% de los programas

incluso prefirieron postergar el ingreso de sus pacientes en las listas de espera debido a que son

incapaces de pagar sus medicamentos inmunosupresores.

Aproximadamente 10% de los pacientes en estos centros de trasplante no son adherentes a

los medicamentos porque no pueden pagar por ellos, el 68% de los centros informo muerte y

http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_full_report.pdf?ua=1


pérdidas de injerto directamente atribuibles a la no adherencia por el costo. Pese a que en este

país existe una reglamentación para garantizar los inmunosupresores por los 3 primeros años, la

preocupación de médicos y pacientes radica en como costear estos medicamentos posteriores a

este plazo.

Múltiples estrategias se generan para afrontar el problema económico unas más apropiadas

que otras, como es el caso de la decisión del paciente de disminuir la dosis prescrita,

disminuyendo así la sobrevida del injerto, como lo demostró el estudio Sanders et al. (1993) en

su estudio unicéntrico que comparó 42 pacientes que suspendieron los medicamentos por razones

económicas, 29 que disminuyeron las dosis y 70 controles; encontrando que los que

suspendieron o disminuyeron las dosis tienen un riesgo más alto de rechazo que los que

controles (p=0.001). Este mismo grupo de investigación comparo un grupo histórico con 52

personas con condiciones similares, las cuales se incluyeron en un programa de asistencia

gratuita donde se les entrego la medicación periódicamente, encontrando que los rechazos fueron

menos frecuentes después del ingreso al programa (38% vs. 11%, p<0.01) (Sanders et al., 1996).

Meso nivel.

Incluye las particularidades de la organización de salud en el que la atención del paciente se

encuentra inmerso, como por ejemplo la regularidad de los controles, la accesibilidad a la

atención, la experiencia de los individuos con el equipo de atención, los métodos de

comunicación con el equipo de atención, las barreras del idioma, estructura de la clínica, etc.

(Bethany & Ahna, 2014; Marsicano et al., 2015).

Capítulo 1 81

En el estudio de Hansen et al. (2007), se evidencio que los sistemas de salud influyen

negativamente en la adherencia, debido a que crean barreras sistemáticas que limitan la atención

como la restricción al acceso de la atención médica, el uso de formularios restrictivos,

medicamentos de alto costo, copagos elevados, entre otros. Cedillo et al. (2011), determinaron en

su estudio que a pesar de encontrar una adherencia elevada (84%), la barrera más común

referida por los pacientes fue la falta de entrega de medicamentos en la farmacia (28.8%) por

encima de aspectos individuales como el olvido (9.6%), la falta de tiempo (6.78%), etc.

Kripalani et al. (2008) también encontró que la farmacia presenta una barrera importante para la

adherencia de los pacientes, durante su estudio evidenció que factores como el transporte, costos

y tiempos de espera en la farmacia fueron citados como las principales barreras.

Micro nivel.

Las relaciones interpersonales con la sociedad, los profesionales de la salud y la familia

están contenidas en este nivel donde se incluye la de representación de la interacción continua

del individuo y la sociedad (Bethany & Ahna, 2014; Marsicano et al., 2015). Chisholm et al.

(2005), encontró que los pacientes con mayor apoyo social tienen dos veces más probabilidades

de tener una mayor adherencia (r = 0,214, p <0,05), debido a que, al parecer, el apoyo puede

actuar como barrera del estrés desencadenado entre otras cosas por regímenes medicamentosos

complejos. El apoyo familiar como otro factor que compone este nivel también es influyente en

la adherencia de los pacientes, sin embargo, esto está relacionado con las representaciones

sociales, como lo demostró Scholz et al. (2012) quienes concluyeron que el apoyo de las esposas

aumento la posibilidad de adherencia (z= 1.66, p = 0,048). Sin embargo, en el sentido contrario


(si el apoyo proviene de los varones hacia las mujeres) la posibilidad de adherencia disminuye

(z=- 1,56, p=0.06), debido a que las mujeres se adaptan mejor a las necesidades de sus maridos

mientras que los hombres parecen reaccionar negativamente a la tensión de las mujeres.

Sin embargo, a pesar del apoyo social y el familiar, la relación de médico- paciente es el

pilar de la adherencia debido a que se trata de un acuerdo entre el conocimiento científico y las

particularidades personales. Sin embargo, a pesar que la tendencia actual es reforzar este vínculo,

Kripalani et al. (2008), evidenció que en su estudio el 21% de los pacientes no entendían por qué

se les prescribían medicamentos, el 11% no entendían como tomarlos y el 16% no sabían cómo

conciliar sus medicamentos anteriores al trasplante con los recetados posteriormente. Este

hallazgo fue corroborado por Terebelo y Markell (2010).

Nivel Paciente.

La adherencia es un proceso complejo compuesto por un componente personal, uno

relacional y el comportamental propiamente dicho, el cual tiene además una dinámica temporal

(cambia con el tiempo). Es decir, implica que el paciente tiene una participación activa

(componente personológico) con un tratamiento con el cual debe estar de acuerdo (componente

relacional) y por ende aplicarlo según lo convenido (comportamental) (Martín Alfonso et al.,

2014). Es por ello que a este nivel se incluyen las creencias, las características individuales, la

autoeficacia y actitudes.

Capítulo 1 83

Una revisión sistemática estimó como factores predisponentes de no adherencia los efectos

secundarios al tratamiento, problemas psicológicos, percepción de los pacientes sobre el

beneficio del tratamiento y el deterioro cognitivo, entre otros (Hansen et al., 2007). En este se

sentido Van look et al. (2011), realizo un estudio con 440 pacientes receptores de órganos

sólidos (114 renales) donde los receptores renales reportaron significativamente más barreras

(mediana = 5,0) que los receptores de corazón (media = 1,5) y los receptores de trasplante

hepático (mediana = 2,0, p <0,001). Las causas más frecuentes de no adherencia fueron: efectos

físicos secundarios (42,7%), falta de memoria (42,3%), sensación de depresión o abrumado

(40,5%), y la interrupción de las rutinas diarias (38,0%).

2.9.5 Relación adherencia y rechazo

La implementación y posterior desarrollo del tratamiento inmunosupresor disminuyo

sustancialmente el riesgo de rechazo, como lo evidencio Gjertson (2000) en su estudio con datos

de United Network for Organ Sharing (UNOS), quien al realizar un seguimiento de los

receptores renales entre 1992 y 1998 evidencio un descenso en los rechazos agudos (11% al 4%)

y crónicos (37% al 16%) presentados en cada cohorte. Además este desarrollo mejoro la

probabilidad de sobrevida a un año, en especial en donantes cadavéricos como lo demuestra la

USRDS en su informe del 2002, donde mediante un recuento histórico en el mismo periodo se

determinó una sobrevida de 77% en donantes cadavéricos y 88% en donantes vivos en 1989 vs.

88% y 92% respectivamente en 1999.


Aunque el rechazo se puede presentar a pesar de una correcta terapia inmunosupresora, la

no adherencia facilita y acelera la activación de la fase efectora humoral contra el injerto que

progresa generando el rechazo (Bestard & Sarwal, 2015), siendo la causa más frecuente de

pérdida del injerto, inclusive por encima de la disparidad inmunológica (Eckhoff et al., 2007).

Por lo que una adecuada adherencia es vital para la sobrevida del injerto y del paciente, como lo

evidencio Prihodova (2014), al determinar que el riesgo de mortalidad a los 12 años

postrasplante aumenta 3 veces cuando la adherencia en el primer año no es adecuada (RR 3.07;

P ≤ 0.05). Butkus et al. (2001), por su parte determino que el cumplimiento pos-trasplante de

los inmunosupresores es la única variable con valor predictivo de sobrevivencia del injerto

inclusive sobre variables socioeconómicos como ingreso monetario a los hogares, lugar de

vivienda, cobertura de seguro, educación, estado civil cumplimiento pre y post trasplante historia

de abuso de sustancias, entre otros.

En este sentido, otros estudios como el de Takemoto et al. (2007), demostró además que la

suspensión del tratamiento causa un riesgo 8 veces más en la pérdida del injerto (HR 7.39; 95%

IC 5.70-9.57, p= <0.001), y que su reducción por debajo del 50% incrementa 1.5 veces este

riesgo. También mediante un modelo de regresión evaluó el impacto de la adherencia con

diferentes niveles de cumplimiento dividiendo a los pacientes en cuartiles donde los tres más

bajos (pobre HR 1.43; 95% IC 1.11-1.84, p= 0.005, media HR 1.32; 95% IC 1.0-1.75, p=0.053 y

baja HR 1.46; 95% IC 1.13-1.88, p=0.004), presentaban un mayor riesgo de rechazo y fallo del

injerto en comparación con aquellos caracterizados como con adecuada adherencia (43-46%),

Capítulo 1 85

determinando así la importancia de las intervenciones para los pacientes con adherencia

catalogada como buena.

Aproximadamente el 20% de los rechazos agudos se presentan por falta de adherencia

(Denhaerynck et al., 2005), siendo la tubulitis (cumplidores 22.1% vs. no cumplidores 61.5%;

p=0,0014) y la inflamación intersticial (cumplidores 20.4% vs. no cumplidores 57.7%;

p=0,0008) los hallazgos más encontrados en biopsias de los pacientes no adherentes (Lerut et al.,

2007). El estudio de Morrissey et al. (2005) concluyo además que más de la mitad de estos

rechazos se presentan de forma tardía, entre los 6 y los 21 meses (p<0.0001) con una media de

556 días frente a 242 días para otras causas de rechazo agudo (p<0.002).

2.10 Métodos para medir la adherencia

Las medidas para evaluar la adherencia pueden ser directas o indirectas. Entre las directas

podemos encontrar la observación de la ingesta de la medicación y los niveles del fármaco o

metabolitos de drogas en la sangre o en la orina (Schafer-Keller, Steiger J Fau - Bock, Bock A

Fau - Denhaerynck, Denhaerynck K Fau - De Geest, & De Geest, 2008). Sin embargo, estos

métodos pueden ser intrusivos y sus resultados pueden estar influenciados por la vida media de

la droga, las tasas metabólicas, las interacciones medicamentosas, y la adherencia de bata blanca,

es decir, la mayor adherencia antes de la visita clínica (Lerut et al., 2007).


Actualmente se está desarrollando un sistema de sensor ingerible o ISS por sus siglas en

inglés (medida directa), que consiste en la ingestión de micro sensores que pueden ser

incorporados en las dosis orales de los productos farmacéuticos activos (marcador ingerible), los

cuales se activan con la ingesta, enviando información a un monitor personal adherido a la piel

que trasmite los datos a un teléfono inteligente. En el 2013 se realizó un estudio piloto no

controlado en Suiza con pacientes entre los 19 y 20 años, a los cuales se les realizó un

seguimiento de 9 semanas utilizando ISS, donde se encontró que la detección del micro-sensor

asociado al medicamento fue del 100% (confiabilidad del 95%, IC 89.7-100), con un

cumplimiento en el tiempo de la ingesta adecuado para el 84.5% de los casos (IC 95% 83.1-

85.2),con un mejor cumplimiento en la mañana con respecto a la tarde (86.3% vs. 82.7%

p=0.019) y una disminución sostenida a medida que el tiempo trascurre (primer mes 85.5%,

segundo 82.6% y tercer mes 85.2%) (Eisenberger et al., 2013).

Dentro de las medidas indirectas contamos con el auto reporte, el recuento de pastillas,

archivos de prescripción, el reporte colateral (dado por la familia o un médico), y la vigilancia

electrónica también conocida como MEMS (Microelectromechanical Systems), el Gold Estándar

(Henriksson, Tyden, Hoijer, & Wadstrom, 2016; Schafer-Keller et al., 2008). Sin embargo, estas

medidas pueden sobrestimar la adherencia al tratamiento del paciente debido a una serie de

factores, entre los que podemos encontrar: la inconsistencia en los archivos de la farmacia

(debido a que estos requieren que el paciente siempre acuda a un mismo lugar para pedir sus

medicamentos), o en el recuento de pastillas, el cual se ve alterado por el descarte o el

almacenamiento de los medicamentos con fines no terapéuticos, entre otras (Schafer-Keller et

Capítulo 1 87

al., 2008). Recientemente Takeomoto desarrolló un método denominado análisis de posesión de

medicamentos o MPR (por sus siglas en ingles), el cual se basa en el análisis de las facturas de

la medicación en cuestión realizadas a las aseguradoras con fines de rembolso. A pesar tener

buen desempeño en la medición de la adherencia, este modelo también presenta limitaciones

especialmente cuando hay un cambio de dosis en el tratamiento (reducciones) realizadas por el

especialista médico debido a que estos cambios no pueden ser documentados y ajustados

produciendo una sobre valoración de incumplimiento (Pinsky et al., 2009; Takemoto et al.,

2007).

Para determinar la fiabilidad de los métodos existentes, Butler et al.(2004), realizo un

estudio comparando cada método con el Gold Estándar, demostrando que la entrevista es la

herramienta con la mejor especificidad (72.5%) y sensibilidad (85,7%) después del MEMS. Los

cuestionarios de auto informe (la escala Morisky y escala de medicación para calificación de la

adhesión [MARS]), la presentación de informes por nefrólogos y por el investigador, y los

niveles de ciclosporina mostraron una sensibilidad variable (42,9% al 100%), con una baja

especificidad (< 69%) y aun los registros de farmacia presentaron un efecto menor con respecto

al auto informe (r=-0,05, r=- 0,21; p=0,006) (Grenard et al., 2011).

Otro estudio realizado con una metodología similar en 249 adultos, detecto que el porcentaje

de pacientes no adherentes con el MEMS (Gold estándar) fue del 17.3%, del 12.4% con el auto-

reporte, del 24.9% con el reporte colateral y del 38.9% aplicando la escala de adherencia

compuesta, mostrando buena sensibilidad (72.1%) pero una baja especificidad, exceptuando a


los informes colaterales, quienes por el contrario, presentaron una alta especificidad (93.1%)

pero una muy baja sensibilidad (15.8%). No hubo pruebas que mostraran un desempeño elevado

en ambas variables por lo que se concluyó que la combinación de los métodos es la mejor opción

para aumentar la precisión diagnostica (Schafer-Keller et al., 2008).

En cuanto a la precisión del diagnóstico médico, al compararse con el auto reporte

(BAASIS y TXEQ o sub-escala de adherencia al trasplante), Pabst et al. (2015) encontró que de

los 238 pacientes estudiados, el 90% (216/238) fueron calificados como adherentes por el

médico, mientras que el 36.5% de los pacientes confeso no serlo (79/216), y del 9% (22/238) de

los pacientes diagnosticados como no adherentes, el 54.5% (12/22) se reportó como adherente.

Esto concluye que hay una diferencia importante entre estos dos aspectos (k=0.085), debido a

tendencia a sobreestimar la adherencia y al componente humano de la metodología.

Como se puede evidenciar los diferentes métodos presentan limitaciones intrínsecas a la

herramienta, la combinación de metodologías para elevar la sensibilidad y especificidad (Fine et

al., 2009) es actualmente lo más indicado, sin embargo, su utilización depende de los objetivos y

los recursos de individuales de los estudios. En este trabajo, se consideró importante la medición

de la adherencia mediante el autoreporte con escala compuesta (cuantitativa y semicuantitativa),

esto basado en las conclusiones del estudio de Schafer-Keller et al., (2008).

Capítulo 1 89

2.10.1 Autoinforme

El auto informe continua siendo la metodología más utilizada por los investigadores

(Schafer-Keller et al., 2008), debido a que es fácilmente aplicable y es más económico (Hansen

et al., 2007). Dentro de esta categoría se encuentran varias herramientas de las cuales se

expondrán solo las de mayor relevancia.

Cuestionario simplificado de adherencia a la medicación (SMAQ).

El cuestionario SMAQ fue desarrollado, como una modificación del cuestionario Morisky-

Green, para medir la adherencia a tratamientos antirretrovirales en pacientes con síndrome de

inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Fue validado en una muestra de pacientes españoles en

tratamiento con nelfinavir no potenciado entre 1998 y 1999, y está actualmente validado en

Español con tacrolimus en pacientes renales mayores de edad ,con más de 1 de trasplante

(n=144) (Ortega Suárez, 2011).

Un paciente se clasifica como no cumplidor si contesta cualquier respuesta en el sentido de

no adherencia, y en cuanto a las preguntas de cuantificación, si refiere haber perdido más de dos

dosis en la última semana o refiere no haber tomado más de dos días completos la medicación en

los últimos tres meses.

Las preguntas validadas son:

1. ¿Toma siempre la medicación a la hora indicada?

Respuesta: Si o No.

2. En caso de sentirse mal ¿ha dejado de tomarse la medicación alguna vez?


Respuesta: Si o No.

3. En alguna ocasión ¿se ha olvidado de tomar la medición?

Respuesta: Si o No.

4. Durante el fin de semana, ¿se ha olvidado de laguna toma de la medicación?

Respuesta: Si o No.

5. En la última semana, ¿cuántas veces no tomo alguna dosis?

a. Ninguna vez

b. 1 o 2 veces

c. 3 a 5 veces

d. 6 a 10 veces

e. Más de 10 veces

6. Desde la última visita, ¿cuantos días completos no tomo la medicación?

Días: _____

Se determinan como no adherentes a las personas que respondan a la pregunta número 1

como no, a 1 pregunta de la 2 a la 4 como si, o escojan en la pregunta número 5 la opción c, d o e

(se puede usar además para realizar un análisis semicuantitativo A= 95-100% de adhesión, B=

85-94% de adhesión, C=65-84%, D=30-54%, E=menor de 30%) o a la pregunta número 6 más

de dos días.

Basel Assessment of Adherence to Immunosuppressive Medication Scale

(BAASIS)

Este instrumento se creó con el fin de evaluar la terapia inmunosupresora en los receptores

renales específicamente, da cuenta de las últimas 4 semanas de adherencia, teniendo en cuenta 4

Capítulo 1 91

ítems que corresponden a los componentes de la adherencia. El primero mide la no adherencia

en la omisión de dosis simples, la segunda la omisión de dosis sucesivas, la no adherencia en el

tiempo (desviación de más de 2 horas en el tiempo de la toma) y reducción en las dosis. Se

interpreta según las repuestas con puntos de 1 a 6: nunca =0, una vez por mes =1, dos veces a la

semana =2, cada semana =3, más de una vez por semana =4, todos los días =5; los pacientes con

alguna respuesta diferente a nunca en las 4 preguntas son considerados no adherentes.

Es importante tener en cuenta que es intencionalmente estricto para contrarrestar el supuesto

subregistro en el auto reporte, sin embargo, aunque se validó en inglés y portugués (Marsicano

Ede et al., 2013) no hay una validación en español.


Metodología Q (semicuantitativa)Esta metodología se aplica mediante una

entrevista cara a cara por un profesional entrenado, se analizan cada uno de los 37 ítems,

conglomerados en actitudes principales como confiadas y precisas, preocupadas y vigilantes,

entre otras. Sin embargo, se debe tener en cuenta que aunque este método se relaciona

principalmente con los niveles de inmunosupresores en sangre, no se encontró relación entre

los cuestionarios de auto reporte y las actitudes.

Escala Visual Análoga (EVA)Se trata de una escala en la que el paciente indica el

nivel en porcentaje de adherencia al tratamiento, donde 0% será no tomarse nunca la

medicación según lo prescrito y 100% será siempre tomarse el medicamento según lo

indicado. Tiene la particularidad de ser rápida, fácil de aplicar y complementado a otras

metodologías como la metodología Q, BAASIS y niveles de inmunosupresores (Tielen et al.,

2014), sin embargo, no cuenta con instrucciones específicas para su interpretación y no hay

información sobre su validez en este tratamiento.

La revisión sistemática The Psychometric Properties and Practicability of SelfReport

Instruments to Identify Medication Nonadherence in Adult Transplant Patients: A Systematic

Review, se contactó con los desarrolladores de la escala, que confirmaron que el instrumento

estaba destinado a proporcionar un análisis rápido de los pacientes a riesgo de no adherencia,

pero no estaba destinado para su uso como un instrumento validado (Dobbels et al., 2010).

Capítulo 1 93

Escala Siegal Esta escala se utilizó en los estudios de auto reporte, consiste en

preguntar con de modo acusatorio: en las últimas 4 semanas usted (i) no había tomado sus

inmunosupresores, (ii) se había olvidado de tomar sus medicamentos, (iii) no los había

tomado porque creía que no los necesitaba y (tuvo que reducir la cantidad prescrita de

inmunosupresores. Una escala de 7 puntos evalúa las respuestas, que van desde 0 (nunca) a 6

(todos los días). Cualquier falta de adherencia informada en cualquiera de los cuatro

elementos sirven como un criterio de corte para dividir la muestra en adherentes y no

adherentes (Siegal, 1993).

Otros Existen otras escalas utilizadas en la valoración de la adherencia las cuales

se enumeraran a continuación:

1. Transplant Audit for Medication Management (utilizado en el hospital de la reina Isabel

en el Reino Unido): consta de cinco preguntas en referencia a la adhesión en general, según la

Escala VAS van desde 0-10 desacuerdo de acuerdo.

2. Immunosuppressant Therapy Adherence Scale. Consta de 4 preguntas calificadas en una

escala de 0 a 12 con puntuaciones más altas que reflejan mejor adherencia. Interpretación: 0%

(nunca= 3 puntos); 1% -20% (2 puntos); 21% -50% (1 punto), mayor del 50% (muy frecuentes;

es decir, 0 puntos).

Se debe tener en cuenta que los puntajes reflejan rangos amplios, por lo que es imposible

capturar las pequeñas desviaciones en la prescripción (Chisholm, Lance, Williamson, et al.,

2005).

3. Brief Medication Questionnaire barreras de adherencia según las perspectivas del

paciente.


Consta de cinco preguntas: la primera es una composición abierta pidiéndole al paciente una

lista de todos los medicamentos tomados en la última semana, para cada medicamento en la lista,

se le hizo cuatro preguntas: (a) ¿Cuántos días usted lo toma los medicamentos?, (b) ¿Cuantas

veces al día, ¿las toman?, (c) ¿Cuántas pastillas toma cada vez?, (d) ¿Cuántas veces se le olvida

tomar la pastilla? No está clara su interpretación (Svarstad, Chewning, Sleath, & Claesson,

1999).

4. Brief Antiretroviral Adherence Índex no descrita

5. Medication Adherence Self-Report Inventory no descritas en los estudios

6. Questionnaire on postkidney transplant medication, o ITAS.

2.10.2 Selección de cuestionario

Como se describió en el anterior aparte se consideró que los métodos indirectos como el auto

reporte, son las herramientas que mejor se ajustan a las características de la investigación, ya

que presentan una valoración de la adherencia de los pacientes en condiciones reales de la

práctica clínica, lo que contribuye al conocimiento de la efectividad terapéutica (Rodríguez

Chamorro, García-Jiménez, Amariles, Rodríguez Chamorro, & José Faus, 2008).

Las herramientas más utilizadas y con mejor sensibilidad y especificidad son SMAQ y BAASIC.

El estudio de Costa, Castellano, Cantarell, Moreso & Serón (2015), comparó la adherencia con

estos dos cuestionarios en una misma muestra de pacientes con trasplante renal, mediante un

estudio transversal en 55 pacientes, con un periodo mayor o igual a un año post‐trasplante renal,

utilizando la prueba de rangos de Wilcoxon para la comparación de los porcentajes. Este estudio

Capítulo 1 95

concluyo que: a) Utilizando el SMAQ el porcentaje de pacientes adherentes al tratamiento se

sitúa en el 72,7% (n=40), con BAASIS el porcentaje es de 67,3% (n=37). B) Globalmente no

hay diferencias en las dos escalas (p=0.317) respecto a la evaluación de la adherencia. c) En el

análisis de frecuencia, el ítem 3 de la escala SMAQ (“En alguna ocasión, ¿se ha olvidado la

medicación?”) valora al 21,8% (n=12) de los pacientes como incumplidores, mientras que en la

escala BAASIS, el mismo porcentaje de incumplidores con la medicación se obtiene con el ítem

2 (“¿Recuerda haber tomado su medicación inmunosupresora con más de dos horas de diferencia

del tiempo de dosificación prescrito en las últimas 4 semanas?).

La conclusión de este estudio fue que no se encontraron diferencias importantes entre los dos

cuestionarios, siendo igualmente útiles para el cribado de la conducta de adherencia al

tratamiento de esta muestra.

Determinado esto en el marco de la selección de la herramienta se procedió a investigar las

validaciones de estos cuestionarios en los diferentes idiomas, encontrando que aunque el

BAASIS cuenta con versiones en varios idiomas como el portugués (Marsicano Ede et al., 2013)

y el inglés, pero no cuenta con la validación en el español a diferencia del SMAQ.

Por consiguiente, teniendo en cuenta el tiempo disponible para la realización del estudio, la

disponibilidad presupuestal y las consideraciones del libro metodología de la investigación de


Sampieri (1998), se concluyó que el cuestionario SMAQ es la mejor herramienta disponible

debido a que es la que presenta un mayor ajuste a las características del estudio. A continuación

se describirán las razones por las que se llegó a esta conclusión:

El cuestionario SMAQ, presenta altos índices de sensibilidad (72%) y especificidad

(91%)(Ortega Suárez, 2011). Es de fácil acceso ya que es un cuestionario estándar de uso libre,

creado en el marco del estudio GEEMA por Knobel et al. (Knobel et al., 2002), validado para

medición de la adherencia en receptores renales en una muestra de 144 pacientes en tratamiento

inmunosupresor con Tacrolimus (Ortega Suárez, 2011).

Se adapta a las características de la población y las limitaciones del estudio por 3 razones: La

población habita en la mayoría de los departamentos de Colombia, para tener contacto con ella se

deben buscar herramientas prácticas y concisas que aporten la mayor información posible.

Debido a que el cuestionario SMAQ consta de 6 preguntas de contraste s/n es una herramienta

corta, que evalúa todas las dimensiones de la adherencia como olvidos, horarios, efectos

adversos, omisión del fin de semana, además de cuantificar la adherencia en la última semana, y

en el último trimestre (Ortega-Valin, Rodriguez-Lage, Ortiz de Urbina, & Martin-Sanchez,

2010). Tiene un carácter cuantitativo y semicuantitativo recomendado para mejorar este tipo de

evaluaciones (Chamorro et al., 2009; Lara, 2010).

Capítulo 1 97

Es uno de los instrumentos de auto reporte más utilizados para medir adherencia en

medicamentos en enfermedades crónicas (Ortega-Valin et al., 2010) como el cáncer (Martínez

Zambrano, Marrugo Padilla, Taron Dunoyer, Diaz Mulford, & Paut Quiñonez, 2016), artritis

reumatoide (del Moral et al., 2013), enfermedades psiquiátrica (Serrano et al., 2014), entre otras.

Además se ha utilizado en la evaluación de la enfermedad mineral ósea en pacientes en

hemodiálisis (Cazorla Santana & Rodríguez Díaz, 2013), manejo del dolor (Riveros Toro, 2011),

la evaluación terapéutica (Sanchez Martoz et al., 2015) y posee más de 200 citaciones en

Pubmed (Aviles & Tatiana, 2014).

Ha sido utilizado para la evaluación de adherencia en varios países como España (Ortega-Valin

et al., 2010), Chile (Riveros Toro, 2011), Perú (Pacífico & Gutiérrez, 2015), Argentina (del

Moral et al., 2013), Costa Rica (Castro-Jiménez & Díaz-Martínez, 2009) y en Colombia (Aviles

& Tatiana, 2014; Beltrán De La Rosa, Martínez Franco, & Bilbao Ramírez, 2016; Cardona-

Arias, Peláez-Vanegas, López-Saldarriaga, Duque-Molina, & Leal-Álvarez, 2011; Dagli-

Hernandez, Lucchetta, de Nadai, Galduróz, & de Carvalho Mastroianni, 2016; Martínez

Zambrano et al., 2016). Y posee validación en el país través del estudio realizado en pacientes

VIH positivos por Alvis et al. (2013).


3. Metodología

3.1 Diseño del estudio

Se realizó un estudio metacéntrico observacional de casos y controles retrospectivo no

pareado en los pacientes trasplantados por Colombiana de Trasplantes entre el 1 de enero del año

2013 y el 31 de diciembre del 2014.

Figura 3-1 Esquema del diseño del estudio

Nota. Fuente. Propia

Población

Casos No Adherentes

Adherentes

No Adherentes

Adherentes

Controles

Revisión de historias clínicas

proporcionadas por

Colombiana de Trasplantes

Aplicación del auto

reporte en contraste con

los niveles séricos del

inmunosupresor

Receptores renales

trasplantados por

Colombiana de Trasplantes

entre el 1/1/13 y 31/12/14

Capítulo 1 99

Como se puede evidenciar en la figura número 3.1, la clasificación de los casos y controles

se realizó por medio de la revisión de historias clínicas. Además se dividió cada grupo en

adherentes y no adherentes a través de la aplicación de la encuesta de auto reporte SMAQ (por

contacto telefónico) y los niveles séricos de inmunosupresores tomados a los dos años del

trasplante (esta información fue aportada por el grupo de trasplantes).

A continuación se expondrán los criterios utilizados para dicha clasificación:

Casos se denominaron casos a las personas que presentaron rechazo al injerto renal,

determinado por medio de la revisión de todas las historias clínicas de los individuos

incluidos en el estudio, donde se buscó el diagnóstico clínico confirmado por biopsia

renal teniendo en cuenta los criterios Banff (2011 y 2013) o en su defecto por el

reporte de ecografía renal.

Se debe considerar que durante el tiempo estudiado algunos pacientes presentaron

varios rechazos, sin embargo, solo se tomó en cuenta el primer episodio. Esto para

propender por la mayor homogeneidad, disminuir sesgos y reducir las pérdidas, ya

que no en todos los casos en donde se presentaron nuevos episodios de rechazo agudo

se tomaron exámenes confirmatorios, porque esto demoraría el inicio del tratamiento

indicado (basado en las recomendaciones de la Guía KDIGO (2012)).

Controles se denominaron controles los pacientes que no presentaron rechazo al

trasplante, clasificación que se realizó con ayuda de la revisión de historias clínicas.


Expuestos se denominaron expuestos a los participantes no adherentes. Esto se

determinó mediante la combinación de 2 métodos: a) La aplicación del instrumento de

autoreporte Cuestionario Simplificado de Adherencia a la Medicación (SMAQ) y b) los

niveles séricos de inmunosupresores tomados en el último mes por el grupo de

trasplantes.

No expuestos los pacientes no expuestos fueron los clasificados como adherentes

según la clasificación consignada en la tabla 3-1.

3.2 Contexto

Este estudio se realizó en los pacientes trasplantados por el grupo de trasplante Colombiana

de Trasplantes quien realiza la tercera parte de los trasplantes en Bogotá y la quinta a nivel

nacional, según el informe anual de la red nacional de trasplantes (2016). Cuenta con tres

centros de atención a saber, Hospital Universitario Mayor, Clínica de Marly y Clínica la

Asunción y tiene convenio con la mayoría de EPS del país subsidiadas y contributivas.

3.1 Participantes

Se incluyeron los pacientes que fueron trasplantados entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de

diciembre de 2013 y el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2014, previa comprobación

de criterios de inclusión:

Capítulo 1 101

Criterios de inclusión: paciente portador de un injerto renal de 24 meses o más de

evolución pos-trasplante (ello se determinó a partir de la comparación de la fecha de la

aplicación de la encuesta y la fecha de trasplante).

Se estableció este criterio en base a en primer lugar, que la adherencia a la terapia

inmunosupresora tiene una correlación negativa con el tiempo del trasplante (Chisholm,

Lance, & Mulloy, 2005; Ruiz Calzado, 2013), la cual es más evidente después del

segundo año (Ichimaru et al., 2008; Tsapepas et al., 2014), luego la medición de la

adherencia antes de este tiempo sobreestimaría la adherencia de los pacientes a largo

plazo.

Criterios de exclusión: más de 1 trasplante renal, trasplantes mixtos, menores de

edad o que no acepten ser parte del estudio, pacientes con imposibilidad de comunicarse

o responder el instrumento, pacientes muertos antes de aplicar el instrumento.

3.2 Variables

Se incluyeron diferentes variables las cuales se dividirán en dependientes e independientes.

3.2.1 Variables independientes

Variable principal: Adherencia al tratamiento: adherencia según herramienta SMAQ

(si/no).

Variables relacionadas con el receptor. –Características sociodemográficas: edad

(años), sexo (varón / mujer), estado civil (soltero/casado/unión libre/divorciado/viudo),


estrato, ciudad de residencia, ocupación (estudiante, empleado, desempleado,

independiente), escolaridad (primaria, secundaria, técnico, universitaria, posgrado) se

clasificó según el último grado cursado y aprobado.–Características nutricionales, índice

de masa corporal (IMC), bajo peso (IMC<18.5), sobrepeso (IMC 25-29.9), obesidad I

(IMC 30-34.9), obesidad II (IMC 35-40). -Etiología de la insuficiencia renal:

glomerulonefritis, riñones poliquísticos, nefropatía diabética, nefropatía hipertensiva,

nefropatía obstructiva, congénita, desconocida. -Tipo de diálisis (hemodiálisis vs diálisis

peritoneal): en caso de que hubiesen recibido ambos tipos de tratamiento se consideró la

terapia con mayor tiempo de duración. -Tiempo en terapia sustitutiva renal (meses), lo

referido por los pacientes desde el inicio de la terapia sustitutiva hasta el trasplante actual.

Variables relacionadas con el aseguramiento. –Características de aseguramiento:

EPS, régimen (contributivo, subsidiado, vinculado, especial).

Variables relacionadas con el donante. - edad (años), edad > 60 años (sí vs no),

donante cadavérico (si/no), donante vivo (si/no) -Características inmunológicas:

Mismach.

Variables en relación al procedimiento del trasplante. -Tiempo de isquemia fría

(horas).

Tratamiento inmunosupresor. -Tratamiento Inmunosupresor (tacrolimus, everolimus,

siverolimus, micofenolato, ciclosforina).

Variables en relación a la evolución del trasplante. – Funcionamiento del Injerto

renal (si/no).

Capítulo 1 103

3.2.2 Variables dependientes

Rechazo agudo (sí vs no) confirmado histológicamente (según criterios de Banff

vigentes en cada momento), tiempo de aparición del rechazo agudo (meses)

3.3 Fuente de datos

La recolección de los datos se realizó en 2 fases:

Primera fase revisión de historias clínicas: la cual fue realizada por una persona (aportada

por el grupo de trasplantes), quien no tenía información del estudio y que consolido los datos

más relevantes en una base de datos en el programa Exel (2013), dividida en 2 tiempos

diferentes como se expone a continuación: Para los pacientes trasplantados entre el 1 de enero y

31 de Diciembre de 2013 denominado grupo 2013, la información se recolecto con fecha de

corte hasta 01 de septiembre de 2015, en el caso de las variables que fueron tomadas

periódicamente como IMC, niveles de inmunosupresores y pruebas de función renal se

consignaron los últimos valores tomados con un tiempo de no más de 3 meses. Para los pacientes

trasplantados entre el 1 de enero y 31 de diciembre de 2014 denominado grupo 2014 se tomó una

fecha de corte al 1 de septiembre de 2016 con las mismas consideraciones. Cabe resaltar que

dado que la persona encargada de la recolección de la información se encontraba cegada no hubo

diferencias entre la recolección de datos entre los controles y los casos.

Los datos consignados fueron: los datos de identificación y sociodemográficos (nombre,

edad, sexo, estado civil, ocupación, escolaridad, estrato, ciudad de residencia), los números de


contacto (teléfono fijo o celular y en algunos casos número telefónico de un familiar cercano

según los datos recepcionados por el grupo de trasplante), si estos pacientes presentaron rechazo

o no, fecha del rechazo, descripción de la biopsia confirmatoria, fecha y lugar del trasplante,

nivel sérico de inmunosupresores (Tacrolimus, Sirolimus), marcadores inmunológicos previos al

trasplante (Panel reactive antibody (PRA)1 y 2, Mismatch), depuración de creatinina,

proteinuria, creatinina, índice de masa corporal, causa de la ERC, tipo de diálisis a la que se

sometió y el tiempo de duración de la misma, tiempo de isquemia fría, tipo y edad del donante.

Segunda fase aplicación del auto reporte: Se realizó por medio de llamadas telefónicas

también en dos tiempos; para el grupo 2013 se realizó el contacto telefónico entre el 18 de enero

y el 5 de Mayo del 2016. Para el grupo 2014 se realizó el contacto entre 3 de noviembre de 2016

y 15 de Noviembre.

Las llamadas a los participantes fueron grabadas (previa información de este hecho) por

medio de la aplicación para Smartphone grabador de llamadas (1.4.58 producido por LoveKara)

para tener constancia de la aceptación de ser parte del estudio por medio de la lectura del

consentimiento informado, según lo aprobado por el comité de ética de la Facultad de Medicina

de la Universidad Nacional de Colombia mediante el acta número 021-290-15. Estas

grabaciones se guardaron en una carpeta denominada grabaciones estudio adherencia con dos

archivos denominados 2013 y 2014 las cuales contiene las grabaciones de cada llamada por

separado en formato mp3, rotuladas con el número de la cedula de cada participante. Solo se

Capítulo 1 105

guardaron las llamadas exitosas y en caso de que se hubiesen realizado más de una llamada (por

fallas telefónicas o errores humanos) se guardaron en archivos independientes, rotulados de la

misma manera adicionando el número de la llamada. Esta carpeta se guardó en una memoria

USB bajo contraseña y se realizó una copia de respaldo que se subió a la nube (Drive) en una

carpeta denominada tesis adherencia al tratamiento también bajo contraseña según el manual de

buenas prácticas clínicas de la OMS/OPS (2005).

Los datos recolectados mediante la aplicación de la encuestas también se consolidaron en la

base de datos anteriormente descrita, de la cual se realizaron 2 copias, una que se guardó en la

computadora personal de la investigadora principal bajo contraseña y otra que se guardó en la

nube (Drive) en la carpeta tesis adherencia al tratamiento, también bajo contraseña.

A continuación se expondrá el protocolo seguido en el desarrollo de la segunda fase de

recolección de datos.

3.3.1 Comprobación de criterios de inclusión y exclusión

Con la lista proporcionada por Colombiana de Trasplantes se seleccionaron los pacientes

mayores de 18 años. Mediante las entrevistas telefónicas se obtuvo la información referente a los

pacientes con trasplantes mixtos, con más de un trasplante renal y los que murieron.


3.3.2 Acercamiento de los pacientes seleccionados

Se procedió a realizar contacto telefónico de las personas seleccionadas presentándose las

siguientes situaciones:

Persona Contactada: se realizaron un promedio de 3 intentos para localizar la

persona en cuestión, si la persona fue encontrada se procedió previa información sobre la

investigación y aceptación del consentimiento informado a realizar las preguntas

predeterminadas, en el caso que los participantes manifestaran poseer algún criterio de

exclusión se realizaban solo las preguntas pertinentes y se daba por terminada la

entrevista.

Número de teléfono errado o fuera de servicio: Durante la investigación

algunos números telefónicos no estuvieron en uso por lo que fue necesario el contacto

con Colombiana de Trasplantes para solicitar un número alterno en la actualización de

datos que hacen mensualmente, y se reinició el proceso

Persona no contactada: Posterior a 5 intentos que se realizaron

aproximadamente en 2 meses y al no obtener respuesta se contactó a Colombiana de

trasplantes para determinar si se poseía un teléfono alterno de no tenerlo o no obtener

respuesta se procedió a declarar la no participación.

3.4 Métodos de medición

Los métodos de medición utilizados fueron el cuestionario SMAQ y los niveles séricos de

los inmunosupresores utilizados en el tratamiento, los cuales corresponden a los métodos

utilizados para medir la adherencia. De ellos se consiguió un resultado final utilizado para la

Capítulo 1 107

clasificación de adherencia y no adherencia, obtenido de la combinación de los resultados

parciales de ambos cuyo procedimiento esta descrito en el segmento 3.4.3. La clasificación Baff

fue utilizada para la comprobación del rechazo agudo.

3.4.1 SMAQ

Según la herramienta SMAQ se clasifican como no adherentes a los pacientes que

respondan:

No a la pregunta número 1, ó

Si a alguna pregunta de la 2 a la 4, ó

Escojan C, D o E en la pregunta número 5 ó

más de dos días a la pregunta número 6

3.4.2 Niveles Séricos

La interpretación de los niveles séricos se realizó a través de niveles de referencia. Si los niveles

estaban en el rango o arriba del él, se clasifico al paciente como receptor con nivel adecuado. Si

por el contrario los niveles se encontraban por debajo del rango se clasificó como receptor con

nivel no adecuado.

Los niveles de referencia fueron tomados de los reportes del laboratorio del grupo de trasplantes,

los cuales fueron:

Para pacientes en terapia con Everolimus entre 3-8 nanogramos/mililitro.

Para pacientes en terapia con Tacrolimus entre 4-8 nanogramos/mililitro.

Para pacientes en terapia con Ciclosforina A entre 200-400 nanogramos/mililitro.


3.4.3 Combinación de resultados

Se realizó esta clasificación mediante la combinación de los resultados de un método indirecto

(auto reporte) y otro directo (niveles de inmunosupresores), teniendo en cuenta las

recomendaciones del estudio realizado por Schafer-Keller et al. (2008) y Liu, Liu, Yan, Yi, &

Huang (2015) donde se concluye que los estudios con métodos mixtos obtienen resultados más

acerca de la realidad en referencia a la adherencia. Esta combinación se realizó teniendo en

cuenta la tabla 3-1 que se muestra a continuación.

Tabla 3-1 Características sociodemográficas de los pacientes incluidos y excluidos en la investigación.

Clasificación según niveles séricos de

inmunosupresores

Receptor con

nivel adecuado

Receptor con

nivel no

adecuado

Clasificación

según

autoreporte

(SMAQ)

Adherente Adherente No adherente

No Adherente No adherente No adherente


3.4.4 Banff

Se debe tener en cuenta que en algunas biopsias de esta investigación el reporte se realizó

basado en los criterios Banff 2011 debido a que las modificaciones realizadas en el 2013 se

publicaron hasta agosto del mismo año, por lo que se tuvieron en cuenta ambas clasificaciones.

Capítulo 1 109

Ver Tabla 2-3. Clasificación de rechazo mediado por anticuerpos en aloinjertos renales

(BANFF 2013)

3.5 Límites y sesgos

Dada la importancia de la identificación y control de sesgos, y teniendo en cuenta que el

diseño de estudio de casos y controles retrospectivo incurre particularmente en sesgos de

selección, se expondrán las principales causas por las que se pudo incurrir en sesgos en esta

investigación. Este análisis se realizó basado en la revisión de Hernández Ávila et al.(2008),

denominada sesgos en estudios epidemiológicos. En la sección final se discutirán los límites del

estudio.

3.5.1 Sesgo de selección

Los principales factores que pudieron introducir este sesgo, así como el control de los

mismos son:

Tanto los casos como los controles se tomaron de la misma base poblacional, y los

criterios de inclusión y exclusión se definieron antes del inicio del estudio.

Dado que los números telefónicos de la población base pueden estar errados o

haber sido cambiados se constató la política institucional del grupo de trasplantes

en lo referente a la actualización de los datos personales la cual se realiza

periódicamente (Astaf Asesoría, 2011), sin embargo, dicha actualización no pudo

ser realizada en los pacientes que fueron trasladados de grupo por cuestiones

administrativas. Este factor no pudo ser controlado dado que hace parte de


decisiones ajenas al grupo de trasplantes o a los investigadores, además la

población base no pudo ser ampliada dada la negativa de otros grupos de

trasplante para participar en el estudio.

Puede que los pacientes más adherentes acepten en mayor proporción el ingreso al

estudio, esto se limitó cambiado el objetivo y las hipótesis del estudio para

equiparar el estímulo de participación entre casos y controles, además no se

ofreció ninguna remuneración económica.

Los pacientes sometidos a trasplante de órganos sólidos presentan de manera

global un riesgo más alto de fallecimiento debido a que presentan múltiples

comorbilidades, tienen un riesgo cardiovascular elevado y la inmunosupresión los

expone a contraer infecciones oportunistas (Gorostidi et al., 2014). Este factor

puede ser diferencial en los dos grupos ya que los pacientes con rechazo agudo al

trasplante requieren de cambios terapéuticos que puede aumentar el riesgo de

efectos adversos de los medicamentos que con lleve a la muerte. Además el

presentar rechazo agudo está relacionado con mayor pérdida del injerto y por

ende mayor morbimortalidad. Otra forma de incurrir en este sesgo es que los

pacientes no adherentes a los medicamentos pueden no ser adherentes en otros

factores de atención médica como el acudir a los controles médicos, sin embargo

al ser un estudio retrospectivo este es un riesgo implícito (Hernández-Ávila et al.,

2008). Este sesgo de supervivencia influye en los resultados del estudio dado que

estos pacientes fallecidos fueron excluidos ya que no es posible evaluar su

Capítulo 1 111

adherencia al tratamiento sin caer en un sesgo de información mediante la

evaluación de la adherencia a través de informantes sustitutos.

No se incurrió en detección diferencial dado que los exámenes diagnósticos

ordenados para detectar rechazo agudo al injerto, son tomados siguiendo

protocolos internacionales, lo que garantiza una selección uniforme entre

expuestos y no expuestos.

3.5.2 Sesgo de información

El grupo de trasplantes tiene estándares de calidad de la información elevadas

regidas por las políticas internas estructuradas y cuenta con herramientas de

seguridad que siguen normas internacionales (Astaf Asesoría, 2011), lo que limita

las pérdidas de información a las que se pudiera dar lugar teniendo en cuenta que

es un estudio retrospectivo.

La recolección de los datos fue realizada por una persona entrenada en manejo de

datos la cual además se mantuvo cegada de los objetivos e hipótesis del estudio, sin

embargo cuando se presentó perdida de datos en especial de datos paraclínicos se

realizó una segunda búsqueda en los reportes paraclínicos físicos. En el caso de que

la perdida de información fue de otra índole está perdida se corrigió en la entrevistas

a los pacientes. En pocos casos no se pudo completar la información requerida sin

embargo, esto no se relacionó a las variables principales del estudio por lo que no

deben afectar el análisis.


Los exámenes paraclínicos se realizan de manera periódica, siguiendo los

protocolos internacionales (Guías KDIGO), es decir son indiscriminados para toda

la población (expuesta y no expuesta) y son tomados por personal altamente

entrenado en la recolección de muestras. Sin embargo, debemos tener en cuenta que

los periodos de recolección no fueron uniformes, ya que como se ha mencionado

estos laboratorios no fueron tomados por motivo de la investigación dado su alto

costo, utilizándose un periodo de 3 meses hacia atrás desde la fecha de corte de la

recolección de los datos, lo que pudo introducir variabilidad en el método de

medición. Esto pudo afectar más a los casos ya que por su patología, se pudo

realizar un cambio o ajuste de medicamentos y por ende, se les pudo ordenar la

toma de niveles terapéuticos con más frecuencia, lo cual puede sobreestimar la

adherencia de este grupo en el supuesto que el cambio o ajuste haya sido reciente,

sin embargo, el estudio no evidencia rechazos antes de los seis meses del corte de

la toma de los datos.

En referencia a los métodos de medición empleados: aunque la medición de niveles

séricos de medicamentos a demostrado que sus resultados pueden estar

influenciados por varios factores, como la vida media del medicamento, el

metabolismo del mismo, las interacciones y en especial el fenómeno denominado

la adherencia de bata blanca donde el paciente a medida que se acerca el control

médico mejora su adherencia para mejorar sus resultados (Lerut et al., 2007), ha

sido tomado como el método de referencia para determinar la adherencia a

medicamentos inmunosupresores (Ortega Suárez, 2011). Por otro lado, el

Capítulo 1 113

cuestionario SMAQ, cumple con los criterios de validación de escalas (Alvis et al.,

2013; Knobel et al., 2002; Ortega Suárez, 2011; Ortega-Valin et al., 2010), es

ampliamente aceptado por la comunidad científica, ha sido utilizado en varios

estudios a nivel nacional e internacional y fue aplicada a todos los participantes de

la misma manera y en el mismo orden según consta en las grabaciones de las

llamadas realizadas. Sin embargo, esta herramienta no cuenta con la adaptación

intercultural en el país lo que afectaría los resultados en términos de subestimación

de la exposición. Pese a todo lo anterior no se espera que las falencias de ninguno

de los dos métodos influya en los resultados, dado que la combinación de métodos

mejora la precisión de la evaluación (Schafer-Keller et al., 2008) y disminuye los

sesgos en los que se pueda incurrir con la aplicación individual.

Existen dos situaciones en donde se pudo incurrir en sesgo de memoria: a) por la

aplicación de la herramienta ya que esta es una características inherente de los

cuestionarios de autoreporte considerados en el diseño del estudio por lo que se

eligió un cuestionario mixto. b) Algunos pacientes que presentan rechazo agudo,

pueden sentirse obligados a reportar más adherencia. Esto se controló dando a

conocer un objetivo del estudio alterno y mediante la combinación del cuestionario

con los niveles séricos de inmunosupresores.


3.5.3 Sesgo de confusión

En el rechazo agudo influyen otros factores además de las fallas en la adherencia, las

cuales fueron descritas en el marco teórico. Por ello para controlar estas variables

confusoras, se realizó a nivel del diseño del estudio la limitación de pacientes con

estos, como por ejemplo los receptores con más de un trasplante o trasplantes mixtos

dado que influyen tanto en la variable respuesta como en la exposición, y en el análisis

se realizara la aplicación de una regresión logística para controlar las demás variables

que no hayan podido ser controladas y minimizar el impacto en los resultados.

3.5.4 Limites

No es posible realizar estimaciones directas de la incidencia o prevalencia de la

enfermedad dado el diseño del estudio, así como tampoco tiene un objetivo de determinación

causal.

Los resultados aplican solamente para los receptores renales con adherencia de

entre 24 y 36 meses, lo que limita su extrapolación a otros periodos de adherencia, teniendo

en cuenta la oscilación en el tiempo de este factor.

3.6 Tamaño del estudio

El universo de estudio serán los receptores renales trasplantados en Colombia, la población

serán los receptores renales trasplantados por Colombiana de Trasplantes. Se calculó el tamaño de

muestra con los siguientes datos:

Capítulo 1 115

Nivel de confianza de dos lados (1-alpha) 95

Potencia (% de probabilidad de detección) 80

Razón de controles por caso 2

Proporción hipotética de controles con exposición 15

Proporción hipotética de casos con exposición: 40

Odds Ratios menos extremas a ser detectadas 3.7

Se utilizaron estas proporciones teniendo en cuenta que en el estudio de Butler et al.(2004) la

media de la adherencia en la población general a 1 año es del 15%, y que según el estudio de

Geest et al.,(1995) se obtuvo un Odds radio de falla del trasplante en el grupo de no adherentes

de 3.7 (0.6-21.7).

Obteniéndose los siguientes resultados:

Tabla 3-2 Cálculo del tamaño de la muestra

Fleiss (1981) Fleiss con corrección de

continuidad

Tamaño de la muestra – Casos 35 42

Tamaño de la muestra – Controles 70 84

Tamaño total de la muestra 105 126 Nota. Fuente. OpenEpi (Dean, Sullivan, & MM., 2013)

Se calcularon pérdidas del 20%, por el método de comunicación.

3.6.1 Descripción de la población base

El grupo 2013 lo componen 111 pacientes trasplantados entre el 1 de Enero y el 31 de

Diciembre de 2013 y la cohorte de 2014 está compuesta por 113 pacientes trasplantados entre el


1 de Enero y el 31 de Diciembre de 2014. Los cuales fueron realizados en la Clínica Marly,

Hospital Universitario Mayor (MEDERI), Hospital de la Misericordia (HOMI) y Clínica la

Asunción que representan el 45.1%, 46%, 0.9% y 8% respectivamente. Los dos trasplantes

realizados en HOMI corresponden a casos pediátricos.

A continuación en la tabla 3-3, se expondrán las características sociodemográficas de la

población base, comparándola por grupos (casos y controles) sin discriminación de cohortes

dado que mediante la recolección de datos se homogenizo el periodo de seguimiento por lo que

se decidió hacer un análisis conjunto.

Tabla 3-3 Variables sociodemográficas de la población base

CATEGORIA

ELEJIBLES

Frecuencia

(%)

Casos

Total 61

Control

Total 163

SEXO

Masculino

Femenino

41 (67.2)

20 (32.8)

97(59.5)

66 (40.5)

EDAD

mediana (IQR)

Menores de edad

Mayores de 60

46 (24)**

2(3.2)

13 (21.3)

44(24)**

10 (6.1)

21 (12.8)

ESTADO CIVIL

Soltero

Casado

Union Libre

Divoriciado

Viudo

17 (27.9)

26 (42.6)

13 (21.3)

4 (6.6)

1 (1.6)

63 (38.6)

65 (39.8)

24 (14.7)

9 (5.5)

2 (1.2)

ESCOLARIDAD

Primaria

Secundaria

Tecnico

Tecnologo

Universitario

Postgrado

Niguna

Sin Dato*

14 (23)

25 (40.9)

4 (6.5)

1 (1.6)

5 (8.1)

1 (1.6)

0 (0)

11 (18)

37 (22.7)

39 (23.9)

10 (6.1)

1 (0.6)

14 (8.5)

1 (0.6)

2 (1.2)

59 (36.2)

Capítulo 1 117

CATEGORIA

ELEJIBLES

Frecuencia

(%)

Casos

Total 61

Control

Total 163

OCUPACION

Estudiante

Desempleado

Ama de casa

Empleado

Independiente

Pensionado

Sin datos*

5 (8.1)

10 (16.3)

13 (21.3)

5 (8.1)

10 (16.3)

13 (21.3)

5 (8.1)

7 (4.2)

13 (7.9)

3 (1.84)

17 (10.4)

36 (22.1)

22 (13.5)

65 (39.8)

ESTRATO

1

2

3

4

5

6

23 (37.7)

19 (31.1)

16 (26.2)

1 (1.6)

2 (3.2)

0 (0)

72 (44.1)

46 (28.2)

39 (23.9)

2 (1.23)

2 (1.23)

2 (1.23)

Nota. Fuente. Colombiana de Trasplantes y datos propios

*Corresponde a las personas no contactadas debido a que tanto en la escolaridad como en la ocupación no se

proporcionaron datos generales.

** Corresponde a la mediana y el rango intercuartìl

3.7 Metodología estadística

Para el procesamiento de los datos se construyó una base de datos en el programa Excel

2010 donde reposaban los datos de identificación y las respuestas obtenidas durante las

entrevistas telefónicas, las cuales se validaron mediante la reproducción de todas las grabaciones

telefónicas. Luego se depuraron los datos revisando los criterios de inclusión y exclusión del

estudio y se exporto el archivo al programa SPSS IBM versión 22 realizándose el análisis de los

datos.

Las variables cualitativas se describen en frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables

cuantitativas por la media y la desviación estándar en el caso de cumplir asunción de normalidad

y por la mediana y el rango intercuartil, en el caso contrario.


La normalidad se evaluó por medio de la prueba de Shapiro-Wilk, donde las hipótesis se

definen de la siguiente manera:

Ho: La variable tiene una distribución aproximadamente normal.

Ha: La variable no tiene una distribución aproximadamente normal.

• Parámetro de análisis:

Si el P valor > o =0.05. No rechazo la hipótesis nula (Ho).

Si el P valor < 0.05. Se rechaza la hipótesis nula (Ho).

En el caso de tener una distribución normal se aplicara el test de Student, en el caso

contrario se utilizara prueba U de Mann-Whitney.

Las frecuencias se comparan a través de la prueba Chi-cuadrado de Pearson o la prueba

exacta de Fisher las cuales van ligadas a la prueba de hipótesis definida como:

H_0: No hay asociación entre las variables (independencia)

H_1: Hay asociación entre las variables (dependencia)

Parámetro de análisis:

Si el P valor > o = 0.05. No rechazo la hipótesis nula (Ho).

Si el P valor < 0.05. Se rechaza la hipótesis nula (Ho)

Para cuantificar la asociación entre el rechazo agudo y la adherencia a los medicamentos

inmunosupresores se calculó además una estimación del riesgo mediante el Odds Ratio (OR) y

su intervalo de confianza de la siguiente manera:

OR= ad/bc

Capítulo 1 119

Donde:

a = Número de personas que presentaron fallas en la adherencia y rechazo agudo al injerto.

b = Número de personas que presentaron fallas en la adherencia, pero no presentaron

rechazo agudo al injerto.

c = Número de personas que no presentaron fallas en la adherencia, pero si rechazo agudo

al injerto.

d = Número de personas que no presentaron fallas en la adherencia y no presentaron rechazo

agudo al injerto.

Cuando un Odds ratio es:

Igual a 1: No hay asociación

Mayor a 1: Significación- Factor de riesgo

Menor de 1: Significación- Factor protector

El cual se interpreta como la probabilidad de que una persona enferma (caso) haya estado

expuesta al factor de estudio, con respecto a la probabilidad de que una persona sana (control) lo

haya estado (Gómez-Gómez, Danglot-Banck, Huerta-Alvarado, & García-de-la-Torre, 2003).

Posteriormente se realizó un análisis bivariado por medio de la construcción de tablas de

contingencia de las variables independientes por estrato y se comparó por cada grupo (casos y

controles), aplicando posteriormente pruebas de contraste y cálculo del OR y su intervalo de

confianza con los mismos parámetros descritos anteriormente.


Para evaluar el efecto de las variables independientes en la asociación con el rechazo, se

construye un modelo multivariante estimativo, mediante regresión logística binaria para buscar el

mejor modelo. La variable dependiente del modelo fue: rechazo del injerto.

Para efectos de la ejecución del modelo, se realizó un tratamiento de tabla disyunta y se tomaron

las siguientes variables: ocupación, tiempo de diálisis pre trasplante, adherencia Mismach,

La estrategia de modelización es hacia atrás (stepwise backward), considerándose a una

variable como confusora cuando, al sacarla del modelo, provoque un cambio en la estimación del

efecto mayor al 10 % con la obtención del coeficiente de regresión R. Para ello se utilizó el

paquete estadístico SPSS 22.0 para Windows.

Todos los intervalos se calcularon para un nivel de confianza del 95% y el nivel de

significación utilizado es de 0.05.

3.8 Consideraciones éticas

Esta investigación buscó determinar cuál es la asociación entre adherencia al tratamiento

inmunosupresor y el rechazo en los pacientes con trasplante renal realizado en el 2013 y 2014

en Colombiana de trasplantes en la ciudad de Bogotá, a través de un estudio de casos y controles

anidado a una corte, basado en los principios de respeto hacia los participantes de la

investigación, garantía de la autonomía de los mismos mediante la utilización del

consentimiento informado y el compromiso de brindar una información clara, sencilla y

oportuna para facilitar el entendimiento de las preguntas a la población en general.

Capítulo 1 121

Busca redundar en beneficios para la comunidad sometida a trasplantes en Colombia,

debido a que con los resultados obtenidos se pueden determinar algunos factores que afectan la

adherencia al tratamiento farmacológico, y con ello se pueden generar estrategias que propicien

el aumento de las personas que consiguen una adherencia optima, disminuyendo así las

consecuencias en salud que con lleva la no adherencia. Puede brindar a las IPS información

sobre los puntos en la cadena de atención donde no están siendo efectivas sus acciones.

Cabe resaltar que este protocolo cumple con todos los criterios de la investigación científica

en términos de formulación del problema basado en el conocimiento científico actual, sigue una

metodología científica preestablecida que protege los intereses de los participantes y un análisis

de resultados libres de conflictos de intereses por parte de los investigadores.

Según la legislación nacional consignada en el artículo 11 de la Resolución 08430 de 1993

esta investigación es clasificada como investigación sin riesgo, debido a que durante su ejecución

no se realizaran intervenciones terapéuticas y no afectara el tratamiento instaurado actualmente a

las personas que acepten ingresar al estudio.

Es importante anotar también, que los resultados paraclínicos que se incluyeron como parte

del análisis en el estudio, no se realizaron para o por la investigación, sino que hacen parte de los

exámenes rutinarios y contemplados en los protocolos de seguimiento y tratamiento para esta

población, y son ordenados autónomamente por los médicos tratantes con el fin de ajustar o

modificar el manejo según la condición clínica, los cuales fueron proporcionados como parte de

la colaboración de Colombiana de Trasplantes a la investigación. Además, la participación de


esta institución fue únicamente académica como se acordó con la subgerencia científica y que

dicha empresa no tiene participación alguna, más que proporcionar los datos iniciales y en

ningún momento participaron de la realización de los instrumentos propuestos.

En el caso que se detecte un paciente con pobre adherencia según los instrumentos aplicados

se avisara al grupo de seguimiento de adherencia del grupo de trasplantes para que sea

corroborada esta información con el método de referencia (valoración especializada por

psiquiatría) y se tomen las medidas del caso.

Sobre la protección de la información en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley estatutaria

1581 de 2012, los datos utilizados para la realización de la investigación están bajo la

responsabilidad y custodia de los investigadores, con la protección de uso de claves informáticas

personales y el acceso único con fines pertinentes a la investigación. Se declara que por ninguna

razón se publicaran las identificaciones de los participantes del estudio, a menos que la persona

de su autorización escrita, que las conclusiones no se referirán a personas en particular sino al

grupo objeto, y que la retroalimentación y conclusiones derivadas de esta investigación serán

entregadas a la IPS y a los participantes que así lo requieran.

A continuación se describirá el consentimiento informado, no sin antes mencionar que la

aplicación de los instrumentos se realizó mediante llamadas telefónicas, debido a que los

pacientes objeto de este estudio habitan diversas regiones del país y son trasplantados en Bogotá

debido a la alta complejidad del procedimiento, los requerimientos tecnológicos y a convenios

Capítulo 1 123

propios de las empresas aseguradoras, por lo que la ubicación de los pacientes y posterior

desplazamiento de los investigadores con el fin de un contacto personal fue considerado

inviable. Mediante el amparo del párrafo primero del artículo 16 de la Resolución 08430 de

1993 donde se abre la posibilidad de realizar el consentimiento informado de otras formas a parte

de la escrita, se realizó un consentimiento informado verbal, el cual fue documentado a través de

la grabación de las llamadas, cumpliendo con los componentes consignados en el artículo 15 de

la resolución 08430 de 1993, disponiendo dichas grabaciones en un archivo MP3 disponible

para las verificaciones que sean requeridas y con el aval del comité de ética de la Universidad

Nacional mediante el acta número 021-290-15. La aplicación del consentimiento informado y de

los instrumentos se realizaron por la investigadora y una colaborada de la investigación la cual

poseen conocimientos de salud y fue previamente entrenada para la realización de esta labor en

particular.


4. Resultados

Este estudio tiene dos variables principales el rechazo agudo al trasplante renal y la

adherencia al tratamiento inmunosupresor. Según la revisión bibliográfica realizada en el marco

teórico se encontró que diversos estudios alrededor del mundo han relacionado variables como la

causa de la enfermedad renal, los factores inmunológicos tanto del receptor como del donante, el

tratamiento dialítico previo al trasplante, entre otros con la presentación del rechazo agudo, la

adherencia o los dos. Es por ello que mediante este marco de análisis se realizara una descripción

de frecuencias y se establecerá la asociación de cada variable.

4.1 Participantes del estudio

Entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2014 Colombiana de trasplantes en sus

tres sedes trasplantó 224 pacientes (119 sujetos que fueron trasplantados en el 2013) con los que

se intentó comunicación en todos los casos, exceptuando los 12 pacientes menores de edad que

se excluyeron por esta causa. En 31 ocasiones los teléfonos se encontraban errados o fuera de

servicio y 29 personas no pudieron ser contactadas (ver sección 3.5.2 acercamiento de los

pacientes seleccionados).

Capítulo 1 125

Se realizó una comunicación efectiva en 152 casos de los cuales se excluyeron 22 personas:

5 porque su injerto funciono menos de 1 mes y no recuerdan como se tomaban los

medicamentos, 4 por que tenían al menos un trasplante previo, 1 debido a que no requirió

inmunosupresores y 12 debido a que se encontraban muertos. De los 130 sujetos elegibles, 4

sujetos no aceptaron ser parte del estudio con un porcentaje de perdida fue de 3.2%, como se

explica en el flujograma consignado en la figura número 4-1.

Figura 4-1 Diagrama de flujo de la población incluida en el estudio



Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se clasificaron en dos grupos

casos y controles. Se denominó caso a los pacientes que presentaron rechazo agudo al trasplante

corroborado por histopatología (42 pacientes) y controles a los demás (84 pacientes).

4.2 Análisis descriptivo

4.2.1 Características socioeconómicas

Las características socioeconómicas de los grupos casos y controles se encuentran

consolidados en la tabla 4-1. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos.

Tabla 4-1 Características socioeconómicas de los participantes discriminados en grupos de casos y controles.

VARIABLE CATEGORIA Casos (%)

Total 42

Controles (%)

Total 84

Chi-cuadrado

P valor

SEXO Masculino

Femenino

28 (68.3)

13 (31.7)

50 (59.5)

34 (40.5)

0.436

EDAD mediana (IQR)

Mayor de 60 años

44 (22)

5 (11.9)

47.5 (21)

12 (14.3)

0.789*

ESTADO CIVIL

Soltero

Casado

Union Libre

Divoriciado

Viudo

14 (34.1)

16 (39)

9 (22)

2 (4.9)

0 (0)

26 (31)

38 (45.2)

12 (14.3)

6 (7.1)

2 (2.4)

0.621

ESCOLARIDAD

Primaria

Secundaria

Tecnico

Universitario

Postgrado

Niguna

13 (31.7)

19 (46.3)

4 (9.8)

4 (9.8)

1 (2.4)

0 (0)

27 (32.1)

35 (41.7)

10 (11.9)

10 (11.9)

1 (1.2)

1 (1.2)

0.972

OCUPACION

Estudiante

Desempleado

Ama de casa

Empleado

Independiente

Pensionado

2 (4.9)

4 (9.8)

5 (12.2)

9 (22)

13 (31.7)

8 (19.5)

5 (4)

10 (8)

11 (8.8)

8 (6.4)

23 (18.4)

25 (20)

0.398

ESTRATO

1

2

3

4

5

6

12 (29.3)

15 (36.6)

12 (29.3)

0 (0)

2 (4.9)

0 (0)

46 (54.8)

17 (20.2)

18 (21.4)

1 (1.2)

1 (1.2)

1 (1.2)

0.104

Nota. Fuente. Colombiana de Trasplantes y datos propios. *Este valor hace referencia a la comparación entre casos

y controles con respecto a ser mayor de 60 años o no, para ella se utilizó prueba exacta de Fisher.

Capítulo 1 127

El 68% casos de los participantes fueron hombres (59.5%controles) y el 32% restante

mujeres (40.5% controles). La edad oscilo entre los 18 y 74 años con una mediana de 42.95 años

(IQR 22) para los casos y para los controles de 45.65 (IQR 21). Esta variable no presenta

distribución normal según la prueba de Shapiro-Wilk (p valor 0.066 en los casos y p valor de

0.039 en los controles), ni tampoco presenta diferencias entre casos y controles, dado el resultado

de la prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney (p valor 0.345) como se puede evidenciar en

la figura 4-2. Dado el aumento del riesgo de rechazo agudo encontradas por otros estudios como

el de Martinez (2015) en la población con criterios expandidos, se realizó un análisis

estratificado donde se dividió los menores y los mayores de 60 años, tan solo el 13.5% de los

receptores fueron mayores de 60 años, de los cuales 11.9% fueron casos y 14.3% controles,

donde tampoco se encontraron diferencias entre los grupos (p valor 0.789).

Figura 4-2 Diagrama de cajas y bigotes que compara la edad en los dos grupos.

Nota. Fuente: Colombiana de Trasplantes y datos propios


El 43% se encontraba casado (38.1% de los casos y 45.2% de los controles), el 32.5%

soltero (casos 35.7% y control 31%) y en unión libre o unión marital de hecho se declararon el

17% (casos 21% y control 14%). El 72% pertenece a los estratos 1 y 2 (casos 67% y control

75%), el 24% a el estrato 3 (casos 28.6% y control 21%) y el 4% a los restantes, siendo el

estrato 1 la categoría mayoritaria con el 47% (casos 31% y control 55%).

La mayoría de los pacientes cursaron y completaron el bachillerato (43%), de los cuales

45% eran casos y 42% controles, con una baja representatividad de los niveles educativos

superiores (12.8%). A pesar de ello el 70% (73% casos y 68% controles) declaro tener al

momento del trasplante un sustento económico, es decir, se encontraban empleados formalmente,

eran independientes o pensionados, siendo este último el 27% de las ocupaciones declaradas

(casos 19% y control 31%). De este último grupo refirieron recibir pensión por invalidez 24

personas de las 34 posibles (véase tabla 4-1). El 12% de los casos y el 13% de los controles se

dedicaba a las labores del hogar y el 5.6% se encontraba estudiando (casos 5% y control 6%).

El grueso de los pacientes trasplantados viven en Bogotá (44% del total, casos 36% y

controles 48%), debido a que es en esta ciudad donde se realizaron la mayoría de

procedimientos, el restante 56.2%, provienen de diversas ciudades del país principalmente

Barranquilla (9%). Le sigue en orden de frecuencia, Armenia (3.1%) y Villavicencio (2.7%).

Capítulo 1 129

4.2.2 Características nutricionales

Al clasificar a los participantes del estudio según el índice de masa corporal calculada antes

del procedimiento quirúrgico, se encontró que en el 37% de la población total del estudio

presentaba una alteración en el estado nutricional. Dentro de los cuales la condición más

prevalente fue el sobrepeso (total 28%, casos 19%, controles 32.1%), como se puede corroborar

en la figura 4-3. Un 5% de la población (igual para casos y controles) presento algún grado de

obesidad aumentado el riesgo para desarrollar comorbilidades como enfermedades

cardiovasculares, este riesgo no se midió debido a que excedía los objetivos del estudio. No se

encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar el grupo de casos y controles

(p-valor 0.542).

Figura 4-3 Distribución de frecuencias según el estado nutricional de los receptores



4.2.3 Etiología de la enfermedad renal

La causa conocida más prevalente para el desarrollo de la enfermedad renal fue la

hipertensión arterial con un 23% (casos 26%, controles21.4%), seguida de la enfermedad

glomerular con el 16% (casos 9.5%, controles 19%), y la diabetes mellitus con el 14% (casos

11.9%, controles 14.3%). Sin embargo se resalta que el 36% de las causas fueron desconocidas

(casos 40.5%, control 33%), es decir, no fue posible determinar la causa primaria de la

enfermedad. Esto puede estar influenciado por el estado en el que ingresa el paciente con

enfermedad renal o por limitaciones administrativas y tecnológicas. En la figura 4-4 se muestra

dicha distribución. En esta variable tampoco se encontraron diferencias entre los grupos (p valor

0.871)

Figura 4-4 Distribución según la causa de la enfermedad renal

Fuente: Datos propios

Capítulo 1 131

4.2.1 Terapia sustitutiva utilizada previa al trasplante

El 14% de los casos y el 9% de los controles no inicio terapia sustitutiva antes de la

intervención quirúrgica, este grupo corresponde a los pacientes se encontraban en el programa de

pre diálisis donde hay una función renal residual. El porcentaje restante se distribuyó así: el

52.4% de los casos y el 46.4% de los controles se encontraban en hemodiálisis y el 33% de los

casos y el 49% de los controles en diálisis peritoneal. Aunque no se encontraron diferencias

estadísticamente entre los grupos (p valor 0.085), se debe considerar que los pacientes que

estuvieron en varias modalidades a través del tiempo, fueron categorizados según la modalidad

con el mayor tiempo de permanencia (ver figura 4-5).

Figura 4-5 Distribución según el tipo de terapia sustitutiva previa al trasplante


El tiempo de duración de estas terapias sustitutivas previa la trasplante presento una

mediana de 20.5 meses +/-37 para los casos y de 30.5 meses +/-57 para los controles. La


distribución de esta variable no fue normal (p menor 0.001 para casos y controles). Además se

evidencio diferencias estadísticamente significativas entre las medianas de tiempo de diálisis de

los pacientes que rechazaron y no rechazaron (p 0.01), como se puede demuestra en la figura 4-6.

Figura 4-6 Diagrama de cajas y bigotes según el tiempo de diálisis

Nota. Fuente. Colombiana de Trasplantes y datos propios

4.2.2 Variables relacionadas con el sistema sanitario

En cuanto al aseguramiento el 57% de los casos y el 63% de los controles se encuentran en

el régimen contributivo, el 35% de los casos y 25% de los controles en régimen subsidiado y el

Capítulo 1 133

7% de los casos y el 12% de los controles en régimen especial. No se evidenciaron diferencias

entre los casos y los controles (p valor 0.386).

La mayor proporción de los participantes se encontraban afiliados a la entidad promotora de

salud (EPS) Saludcoop con un total de 30% (24% casos y un33% de controles), la cual

desapareció después de una intervención estatal en el periodo a estudio, por lo que la mayoría de

pacientes fueron trasladados a otras EPSs. Se debe tener en cuenta que aunque no se encontraron

diferencias entre los grupos casos y controles (p valor 0.284), el traslado de los sujetos a estudio,

disminuyo la calidad de los datos en esta variable en particular, dado que los pacientes en

algunas ocasiones no recordaban el nombre de su EPS anterior.

Los procedimientos fueron realizados en tres centros de atención diferentes como son: la

Clínica de Marly, el Hospital Universitario Mayor y la Clínica la Asunción, con un porcentaje de

43% casos y 48% controles; 45% casos y 46% controles y 12% casos y 6% controles

respectivamente. Tampoco se evidencio diferencias entre los grupos (p valor 0.497)

4.2.3 Variables relacionadas con el donante

El 30% de los trasplantes provino de un donante vivo y el 70% restante de un donante

cadavérico. Se presentó rechazo en el 26% de los injertos de trasplantes de donante vivo y en el

74% de donante cadavérico (ver figura 4-7). No se evidenciaron diferencias estadísticamente

significativas entre los casos y los controles (p valor 0.493).


Figura 4-7 Distribución los casos según tipo de donante


Compatibilidad inmunológica

El grado de compatibilidad inmunología entre el donante y el receptor se determina por

medio del número de inidentidades presentadas, donde a menor número hay mayor

compatibilidad receptor-donante, esto se denomina MISMACH. Esta distribución se encuentra

resumida en la figura 4-8, donde se evidencia que el mayor porcentaje de individuos casos y

controles presentaron 3 inidentidades. No se encontró diferencia significativa alguna al

comparar casos con controles (p valor 0.343).

Capítulo 1 135

Figura 4-8 Distribución según la compatibilidad inmunológica (MISMASH)

Fuente: Colombiana de Trasplantes

4.2.4 Variables relacionadas con el procedimiento

Tiempo de isquemia fría

El tiempo de isquemia fría tiene una mediana para los casos de 17 horas (IQR 21) y para los

controles de 13 horas (IQR 19). Debido a que las variables no tienen una distribución normal

(casos p valor 0.007, controles p valor menor 0.005), se realizó una prueba de contraste no

paramétrica (Prueba de U Mann Whithney) donde pudimos concluir que las medianas son las


mismas entre los que rechazaron y no rechazaron el trasplante (p 0.571), como se evidencia en la

gráfica de cajas y bigotes (ver figura 4-9).

Figura 4-9 Diagrama de cajas y bigotes según el tiempo de isquemia fría


Tratamiento inmunosupresor

En referencia del tratamiento inmunosupresor se halló que el 100% de los casos y el 89%

de los controles utilizan Tacrolimus en su esquema, el 11% restante utiliza Ciclosforina (total

8%, casos 2.4% y controles 10.7%) o Everolimus (total 0.8%, casos 0%, controles 1.2%). El

Micofenolato fue ordenado en todos los tratamientos estudiados. No se encontró diferencias

Capítulo 1 137

entre los grupos para Ciclosforina o Everolimus (prueba exacta de Fisher con p valor de 0.163, y

1.000 respectivamente). En el caso de la utilización de Tacrolimus si se observaron diferencias

significativas (p valor 0.028), los cuales se analizan más adelante.

4.3 Evolución del trasplante renal

Se pudo establecer que los pacientes presentan el rechazo agudo al trasplante con mayor

frecuencia en los 3 primeros meses posterior al trasplante, con un descenso sostenido hasta los

dos años como se puede evidenciar en la figura 4-10.

Figura 4-10 Histograma del el intervalo de tiempo hasta el rechazo al trasplante

Fuente: Colombiana de Trasplantes y datos propios

La pérdida del injerto renal se presentó en el grupo de los casos en un 19% frente a un 8%

para los controles como lo evidencia la figura 4-10. Sin embargo no se evidencio diferencias

estadísticamente significativas entre los grupos (p valor 0.08).


Figura 4-11 Distribución según la pérdida del injerto renal


Se pudo establecer que el 6% de los pacientes trasplantados en el periodo a estudio

murieron, 2.8% casos y 0.1% controles sin que esto represente ninguna diferencia entre los

grupos (p valor 0.08). Las causas de la muerte se pudieron establecer solo en el 30% (1 casos por

cáncer de hígado, 2 casos por enfermedades oportunistas y 1 caso por IAM).

4.1 Adherencia al tratamiento inmunosupresor

La evaluación de la adherencia en este estudio está supeditado a dos pruebas, la primera es

el resultado del cuestionario SMAQ que se compone de 6 preguntas que evalúan cada una un

componente específico de la adherencia y los niveles sanguíneos de inmunosupresores. Cada

método será expuesto por aparte y posteriormente se mostraran los resultados combinados.

Capítulo 1 139

4.1.1 Cuestionario SMAQ

Como se mencionó en el marco teórico el cuestionario SMAQ consta de 6 preguntas las

cuales evalúan una dimensión de la adherencia, por lo que a continuación se realizara la

discriminación por pregunta. Cabe anotar que no se evidencio diferencias entre los grupos casos

y controles en ninguna de ellas, como consta en la tabla 4-2.

Pregunta número 1.

A la pregunta si ¿toma siempre la medicación a la hora indicada? El 83% (casos81% y

controles 84.5%) de los entrevistados respondieron afirmativamente evidenciando que la

mayoría de los participantes han creado una rutina diaria en relación con la ingesta de sus

medicamentos, los cuales están prescritos generalmente a las 7 y 10 de la mañana y 10 de la

noche. No obstante aproximadamente el 17% (casos 19% y controles 15.5) de los participantes

refirieron que en algunas ocasiones la ingesta de su medicamento no se realiza a una misma hora

(en este parámetro se definió “hora indicada” utilizando el manual de la herramienta, que refiere

se acepta un periodo de hasta 20 minutos antes o después de la hora indicada para marcar una

respuesta afirmativa).

Tabla 4-2 Tabla de frecuencia de las 4 primeras respuestas del cuestionario SMAQ

Cuestionario SMAQ

Casos

(%)

Controles

(%)

Total (%) P

valor

Si No Si No Si No

1. ¿Toma siempre la medicación a la hora indicada? 81 19 84.5 15.5 83 17 0.612

2. En caso de sentirse mal ¿ha dejado de tomarse la medicación alguna

vez?

0 100 1.2 98.8 0.8 99.2 1.000*

3. En alguna ocasión ¿se ha olvidado de tomar la medicación? 33 67 39 61 37 63 0.515

4. Durante el fin de semana, ¿se ha olvidado de alguna toma de la

medicación?

4.

8

95 4.8 95 4.8 95.2 1.000*

Nota. Fuente: Datos propios.

* Se utilizó Prueba exacta de Fisher, para las demás Chi-cuadrado de Pearson


Pregunta número 2.

El 100% de los casos y el 98.8% de los controles no han suspendido las dosis de sus

medicamentos por efectos adversos.

Pregunta número 3 y 4.

El 33% de los casos y el 39% de los controles respondieron que en alguna ocasión se le

olvido tomarse alguna dosis de los medicamentos inmunosupresores esto debido generalmente a

la interferencia con actividades sociales o laborales, así como la dificultad en la toma de las dosis

nocturnas, siendo esta la causa más importante en las fallas de la adherencia evidenciadas en el

estudio. Sin embargo es de resaltar que a la pregunta si el olvido fue durante el fin de semana el

95% de los casos y los controles, contesto que no suspendieron la medicación en este tiempo.

Pregunta número 5.

Tan solo el 9.5% de los casos y 6% de los controles perdió alguna de sus dosis en la última

semana lo que deja ver que aunque según estudios la adherencia se deteriora con el paso del

tiempo en la mayoría de los casos la rutina refuerza positivamente la toma de la medicación.

Además es de marcada importancia que en muchas ocasiones las pérdidas de las dosis fueron no

solamente marcadas por el olvido, sino además por la falta de acceso a los medicamentos

Interpretación alterna: esta pregunta se puede interpretar de dos maneras la primera como

parte de la herramienta y que corresponde a los valores consignados en el párrafo anterior y la

segunda como un reporte del grado de adherencia subjetivo, el cual se realiza equiparando las

respuestas como porcentajes de adherencia preestablecidos y que se consignan en la tabla 4-3.

Capítulo 1 141

Con respecto a este último análisis se encontró que el 90.5% de los casos y 93.9% de los

controles declararon tener una adherencia optima (entre el 95 y el 100%) en la última semana.

Tabla 4-3 Tabla de frecuencia de la pregunta 5 del cuestionario SMAQ

En la última semana,

¿cuántas veces no tomo

alguna dosis?

Graduación de

adherencia (alterno)*

Casos

(%)

Controles

(%)

Total

(%)

Chi

cuadrado

Ninguna

1 a 2 veces

3 a 5 veces

6 a 10 veces

Mayor a 10 veces

95-100%

85-94%

65-84%

30-64%

Menor de 30%

90.5

7

0

2.4

0

94

4

1.2

0

1.2

93

5

0.8

0.8

0.8

0.441


Pregunta número 6.

Aunque el 85.6% respondieron haber tomado su medicación inmunosupresora completa

desde su ultimo control, del total de la población que admitió fallas (14.4%), el 86% de los casos

y el 84.5% de los controles manifestaron haber suspendido su medicamento al menos 1 día y el

2.4% de los casos y los controles haber suspendido por 1 semana. No se encontró diferencia

significativa entre el grupo casos y controles (p=0.85) (véase tabla 4-4).

Tabla 4-4 Tabla de frecuencia de la pregunta 6 del cuestionario SMAQ

Desde la última visita ¿cuantos

días completos no tomo la

medicación?

Casos

(%)

Controles

(%)

Total

(%)

P valor

1

2

3

4

5*

8

85.7

7.1

2.4

0

0

2.4

84.5

8.3

2.4

1.2

1.2

2.4

84.9

7.9

2.4

0.8

0.8

2.4

0.802

Nota. Fuente: Datos propios

*Las respuestas 6 y 7 días se omitieron debido a que no obtuvieron respuestas afirmativas en ninguno de los grupos


4.2 Niveles sanguíneos de inmunosupresores los inmunosupresores

Como segundo método de determinación de adherencia se tomó el último reporte de niveles

séricos de inmunosupresores en los sujetos a estudio. Donde se encontró que 78.6% de los casos

y el 86% de los controles presentaron niveles adecuados, sin diferencias significativa entre los

grupos (p valor 0.310).

4.3 Asociación rechazo agudo al injerto y adherencia a los

inmunosupresores

Se encontró una prevalencia de exposicion de casos del 59% y de controles del 58%. No se

evidencio diferencias estadisticamente significativas para la variable a estudio (OR 1.050 IC95%

(0.494-2.232), p valor 0.898), por lo que no hay evidencia suficiente para rechazar la hipotesis

nula.

En la tabla 4-5 se encuentra la tabla de contingencia de las variables a estudio.

Tabla 4-5 Tabla de contingencia de las variables

Casos Controles Total

No adherente al tratamiento 25 49 74

Adherente al tratamiento 17 35 52

Total 42 84 126

Nota. Fuente: Datos propios

Capítulo 1 143

4.4 Influencia de otras variables en el rechazo agudo

Para determinar la relación de las otras variables independientes con el rechazo agudo se

realizaron un análisis de cada variable mediante tablas de contingencia a las que se les aplico

pruebas estadísticas de contraste que se muestran a través de la tabla 4-6.

Tabla 4-6 Tabla resumen de la aplicación de pruebas de contraste.

Variable independiente Categorías Prueba de contraste

Edad Mayor de 60 años 0,661*

Sexo Masculino 0,428

Femenino

Estado civil Casado 0,853

Soltero 0,648

Unión libre 0,355

Divorciado 0.715*

Viudo 0.547*

Ocupación Independiente 0,766

Estudiante 1.000*

Hogar 1.000*

Empleado 0.038 OR 2,841 IC 95% (1,029-7,846)

Pensionado 0,127

Desempleado 1.000*

Nivel Educativo Posgrado 1.000*

Universidad 1.000*

Secundaria 0,641

Técnico 0.770*

Primaria 0,793

Ninguno 1.000*

Estado Nutricional Peso normal 0,357

Sobrepeso 0.098

Bajo peso 0.229*

Obesidad tipo 1 1.000*

Obesidad tipo 2 1.000*

Causa de enfermedad Obstructiva 1.000*

Congénita 1.000*

Desconocida 0.369

Glomerular 0.445*

Hipertensión 0.622

Diabetes 0.575*

Riñones poliquísticos 1.00*

Otro 1.00*

Tipo de diálisis Prediálisis 0.072*

Hemodiálisis 0.657

Peritoneal 0.13


Variable independiente Categorías Prueba de contraste

Régimen Contributivo 0.380

Especial 0.540*

Subsidiado 0.122

Tipo de donante Vivo

Cadaverico

0,692

MISMACH 1 0.715*

2 0.540*

3 0.080

4 0.476

5 0.053

6 0.307*

Terapia

Inmunosupresora

Tacrolimus 0.027* OR 0,632 IC95% (0,55-0,72)

Ciclosforina 0,163*

Everolimus 1,000*

Perdida del injerto si/no 0,08

Nota.Fuente: Propia

Por medio de este análisis se estimó que el grupo casos presento una probabilidad 3 veces

más elevada de desarrollar rechazo agudo cuando se tiene un empleo formal frente a no tenerlo

(OR 2.8 IC 95% (1.02-7.84) p-valor 0.038). Además que los pacientes a los que no se les ordeno

en su esquema básico de inmunosupresores el medicamento Tacrolimus, presentan una

probabilidad 38% más elevada de rechazo agudo, frente a los que sí tienen este medicamento en

su esquema (OR 0.62 IC 95% (0.54-0.72) p-valor 0.027) .

Por otro lado, también hubo diferencia de medianas en la variable tiempo de diálisis de los

pacientes que rechazaron y no rechazaron (p 0.01), como se consignó anteriormente, por lo que

esta variable también puede influir en la variable respuesta.

Capítulo 1 145

4.4.1 Regresión logística

Dado que no se encontro asociacion entre el rechazo y la adherencia se realizo un analisis de

regresion logistica con el proposito de evaluar la influencia de cada una de las variables

independientes sobre la variable respuesta.

Para efectos de la ejecución del modelo y como se había hecho un tratamiento de tabla

disyunta, se tomaron las siguientes categorías como de referencia:

Ocupación. Empleado, Adherencia: No, las cuales no fueron significativas en relacion al

rechazo por lo que se retiraron del modelo.

Las variables restantes (tiempo de dialisis y Mismach) lograron el mejor ajuste ( Bondad de

ajuste Hosmer-Lemeshow p= 0.502), y el mejor porcentaje explicativo (R cuadrado de

Nagelkerke 0.10)(vease tabla 4-7).

Tabla 4-7 Resultados del análisis multivariante: modelo estimativo final

Análisis multivariante

Covariable Coeficiente

(Bi)

OR exp

(beta i)

IC 95% P-valor

Inferior Superior

Tiempo de

Diálisis

0.010 1.010 ,979 ,999 ,039

MISMACH -0.336 0.714 1,042 1,966 ,036

Fuente: Propia

De este modelo se puede concluir que estan asociados con el rechazo agudo en esta

población, el tiempo de dialisis al que el paciente se haya sometido antes del trasplante y la

compatibilidad inmunologica. En donde por cada año de duracion en terapia dialitica previa al


trasplante la probabilidad de que el rechazo aumente es del 12% y por cada disminucion en las

indentidades (Mismach), la probabilidad de presentar rechazo disminuye un 29%.

Capítulo 1 147

5. Discusión

Los estudios sobre los receptores renales en Colombia son escasos, pese al gran impacto que

tiene la enfermedad renal terminal tanto en pacientes y sus familias, como en el sistema general

de salud. Es por eso, que este estudio se fijó como objetivo, estudiar la asociación del rechazo

agudo y las fallas en la adherencia dada la importancia de prevenir la aparición de esta patología

en esta población. La hipótesis fue que los pacientes con rechazo agudo al injerto presentaron

más fallas en la adherencia a los medicamentos inmunosupresores, que los que no la presentaron.

La representación del grupo a estudio, fue mayor en hombres en ambos grupos (casos 68.3%

y controles 59.2%) que en mujeres. La mediana para la edad en los grupos (44 y 47 años para

casos y controles respectivamente), estuvo acorde con el nivel nacional para los años a estudio,

según el informe anual red de donación y trasplantes (2013) (45 años) y con el estudio de Rocha

et al. (2010) realizado en el país. No se encontró asociación entre la edad y presentar o no

rechazo (p valor 0.43), en contraste con lo encontrado por Spivey et al. (2014) y Morrisssey et al.

(2005). Sin embargo, dado las diferencias encontradas por otros estudios sobre la población con


criterios expandidos se realizó un análisis estratificado donde se dividió los menores y los

mayores de 60 años, sin que se haya encontrado diferencias entre los casos y los controles, lo que

concuerda con lo hallado con el estudio de Valcarce et al. (2009).

Se evidencio además, una representación mayoritaria de los participantes en los estratos más

bajos (1 y 2 con un 65% casos y 74% controles) y una mayoría de los casados (casos 39% y

controles 45.2%), frente a otros estados civiles, sin que hubiera diferencias estadísticamente

significativas entre casos y controles (p valor 0.10 y 0.62 respectivamente). El 45% de los casos

y 42% de los controles, cursaron estudios tan solo hasta el bachillerato, en contraste con el 12%

de los casos y los controles que accedieron a estudios superiores. A pesar de que Schold (2012)

et al., en su estudio sobre la asociación entre indicadores de salud y los resultados del trasplante,

evidencio una relación entre el nivel educativo y el rechazo, los resultados de este estudio no

fueron significativos (p valor 0.97).

El 73% de los casos y el 68% de los controles, contaba con ingresos fijos en el momento del

contacto. La ocupación y particularmente el estar empleado presentan 3 veces más probabilidad

de presentar rechazo agudo frente a los que no tienen un empleo formal o no están empleados

(OR 2.8 IC95% (1.01-7.74), p 0.004).

También se encontró que la tercera parte de la población estudiada presentaba alteración en

el estado nutricional, en especial sobrepeso (28% casos y 19% controles). No se encontró

Capítulo 1 149

relación entre el rechazo agudo y el índice de masa corporal (p valor 0.54), al contrario de los

resultados del estudio de Schold et al. (2012), donde se relacionaron los indicadores sanitarios

con la respuesta al trasplante, señalando a la obesidad como un factor independiente para el

rechazo y pérdida del injerto.

En referencia a las condiciones de los pacientes estudiados, la etiología de la enfermedad renal

más frecuente es la desconocida (casos 40.5%, control 33%), seguida de la hipertensión (casos

26%, controles21.4%), la glomerulonefritis (casos 9.5%, controles 19%), y la diabetes mellitus

con el 14% (casos 11.9%, controles 14.3%) similar a lo encontrado por Rocha et al,(2010). en un

estudio descriptivo realizado en el hospital San Ignacio en 2010. Este alto porcentaje de causas

desconocida puede estar relacionado con el diagnóstico tardío de la enfermedad renal (12.3

personas por cada 100.000 habitantes son diagnosticadas en este estadio en Colombia)

(Ministerio de salud, 2015).

Los hallazgos concuerdan con los reportes de Jha (2013) y Gamarra (2013) quienes reconocen

las enfermedades crónicas como la mayor causa de esta patología.

No se encontraron diferencias entre los grupos evaluados (p valor 0.08) en relación al tipo de

terapia sustitutiva previa al trasplante, sin embargo, si se presentaron diferencias de medianas,

cuando se comparó el tiempo de permanencia de los sujetos en terapias dialítica entre los que

rechazaron y lo que no rechazaron el injerto (p 0.01). Este resultado es similar al encontrado por


el estudio de Meier-Kriesche & Kaplan (2002) quien evidencio diferencias entre el grupo de con

2 años de terapia dialítica vs. 6 meses de terapia (p < 0.001).

Por otro lado, a pesar de los estudios como el de Spivey et al.(2014), que evidencio un riesgo

mayor de rechazo entre los donantes cadavéricos vs. donantes vivos (p < 0.05), no se encontró

asociación entre estas variables (p 0.49) en esta investigación.

La compatibilidad donador-receptor se evaluó por medio del Mismach. Los sujetos

estudiados presentaron entre 3 indentidades, similar a lo encontrado por Rocha et al, (2010) en

el país. Adicionalmente, se evidencio un tiempo de isquemia fría menor en los controles (17

horas +/-21 para los casos y 13+/-19 horas para los controles), sin embargo, dado que no se

encontró relación del tiempo de isquemia con el rechazo en esta muestra y que en promedio este

tiempo es menor al reportado por el estudio de Barba et al. (2011), donde se estableció el

incrementó la incidencia del rechazo agudo después de las 18 horas (41,5% vs. 55,3%; p =

0,02) y una presentación más temprana del rechazo agudo (72,6 días ± 137 vs. 272,2 días ±

614,8; p = 0,023), se debe tener cuidado al interpretar este resultado.

En relación al rechazo, es importante decir que la mayoría de los eventos se produjeron dentro de

los seis primeros meses y que hay más probabilidad de perder el injerto renal en los pacientes

que presentaron el rechazo agudo con respecto a los que no presentaron esta complicación (OR

3.35 IC 95% (1.10-10.16) p 0.02). Estos hallazgos son similares a los encontrado por Morrissey

Capítulo 1 151

et al., (2005) y Joseph et al. (Joseph et al., 2001), donde se estableció la misma asociación.

Además se estableció que incluir el inmunosupresor Tacrolimus en el esquema de tratamiento es

un factor protector para el rechazo agudo (OR 0.62, IC 95% (0.54-0.72), como lo evidencio

Guerra (2011) en su estudio rabdomizado de regímenes inmunosupresores en el trasplante renal.

El 50 % de los pacientes estudiados admitió no ser adherente al tratamiento

inmunosupresor después de dos años de realizado el trasplante renal, en concordancia con lo

encontrado en otros estudios que utilizaron una herramienta de auto reporte como el de Germani

et al. (2011), y Marsicano et al. (2015); este último realizado en una población latinoamericana.

Otros estudios como los de Liu, Liu, Yan, Yi, & Huang (2015), Lalic et al. (2014), Cheng, Lin,

Chang, Shu & Wu (2012), y Sabbatini et al. (2014), reportaron prevalencias más bajas en cuanto

a este factor, sin embargo, esta prevalencia se encuentra dentro del amplio rango encontrado en

estudios similares realizados alrededor del mundo como lo evidencio la revisión sistemática

realizada por Claxton et al. (2001), donde se estima una variación de entre el 2-67%.

En general se observó como la adherencia al tratamiento inmunosupresor está influenciada

por la introspección de la información impartida a los participantes, quienes consistentemente

reconocen la importancia de los inmunosupresores para el mantenimiento de la función del

injerto particularmente. Cuando se les pregunta sobre sus medicamentos tienen claro cuáles son

los medicamentos inmunosupresores, el nombre del medicamento y las dosis ordenadas. Fue

repetitivo en la aplicación del auto reporte que a la pregunta ¿toma su medicación a la hora

indicada? los pacientes informaran detalladamente las horas y las dosis de los medicamentos, lo


que indica una educación previa y el establecimiento de una rutina, como lo estableció en su

estudio Hansen et al., (2007). El 83% de los participantes además respondieron afirmativamente

a esta pregunta, sin encontrar diferencias entre los casos y los controles (p valor 0.61).

Se determinó además, que las fallas en la toma de la medicación en un 31% de los casos y

39% de controles, se relacionan con una causa catalogada por Greenstein & Siegal (1998), como

involuntaria (el olvido) y que fue evidenciada también por Orr, Willis, Holmes, & Britton et al.,

(2007) y Wei et al., (2013). Además, esta falla fue referida en mayor frecuencia a las dosis

nocturnas en relación con el horario de dormir o los compromisos sociales y en menor

porcentaje en relación con los días festivos (4.8%). Estos resultados fueron similares a los

establecidos por Schmid-Mohlert, Thut, Wüthrich, Denhaerynck, & De Geest (2010) y Van de

loock et al. (2011), quienes a través de unos modelos integrales también concluyeron que el

olvido y la interrupción de la rutina diaria predicen la adherencia. Por ello integrar las opiniones

de los pacientes y tener en cuenta sus rutinas y costumbres en el tratamiento es un componente

que debería integrarse sistemáticamente a la hora de fijar los horarios de la toma de

medicamentos inmunosupresores.

Causas como efectos adversos o secundarios no fueron declarados como importantes en la

suspensión de los medicamentos inmunosupresores (0% casos y 0.8% controles) en esta

población, al contrario de lo descrito por Van de Loock (2011) y Constantiner (2011b)

Capítulo 1 153

Hay que tener en cuenta, que además de los inmunosupresores, esta población requiere otros

fármacos que varían en número, presentación y dosificación para cada caso, pero que como lo

evidencio Ponticelli et al.(2010), y Constantiner &Cukor (2011b) dificultan y desestimulan la

adherencia los medicamentos debido a que complejizan los tratamientos. Pese a estas

consideraciones, se ha evidenciado en esta población, que dentro de la adaptación en referencia

al tratamiento, han surgido como importantes colaboradores las herramientas tecnológicas y en

especial las alarmas en el teléfono móvil, debido a que se puede realizar la programación diaria

de los horarios de los medicamentos con un sistema de recordación previa que ayuda a la

adherencia, como fue recomendado por el estudio de Becker (2015). Estos soportes pudieron

mejorar la no adherencia por olvido en los pacientes mayores, dado que los resultados fueron

contrarios a los estimados en los estudios de Chisholm-Buerns et al.(2008), Ponticelli, Podesta &

Graziani (2014) y Tielen et al. (2011).

A pesar que el grueso de los participantes pertenezcan a la categoría régimen contributivo

(57% casos y 63% de los controles) y que no se encontró diferencia entre el grupo de casos y de

controles (p valor 0.386), la queja reiterada de los participantes fue dirigida a la disponibilidad de

los medicamentos en las farmacias y la demora extra que los procesos administrativos imponen

para obtener los medicamentos inmunosupresores(Cedillo-Galindo & Gracida, 2011). Aunque

este factor no fue medido como parte del estudio hay investigaciones que han encontrado

especialmente la farmacia como una barrera a la adherencia al tratamiento por lo que este tema

sería un aporte importante para complementar el panorama en Colombia.


Durante la aplicación del estudio se evidenciaron múltiples manifestaciones de descontento

de los participantes, debido a tanto la inestabilidad financiera de las EPS y en especial en

referencia a la EPS Saludcoop a donde la tercera parte de los participantes se encontraban

afiliados cuando fueron trasplantados. Esta inestabilidad propicia la movilidad de los afiliados

entre EPS generando una ruptura con los procesos administrativos y médicos de una población

especialmente vulnerable como es la que se estudia en esta tesis. Además los pacientes

manifestaron como un problema reiterativo el vencimiento en los contratos ya sea con las IPS

como con las farmacias que dispensan los medicamentos inmunosupresores lo cual afecta de

manera importante la atención de este paciente que requieren un control médico permanente y

una disponibilidad de medicamentos ininterrumpida.

No se pudo establecer una asociación entre el rechazo agudo al injerto y las fallas en la

adherencia al tratamiento inmunosupresor para esta población a estudio (OR 1.050 IC95%

(0.494-2.232), p valor 0.898), en contraste con otros estudios como los de Takemoto et al.,

(2007) y Gerson (2011). Esto se pudo deber en primer lugar a los límites de la metodología

retrospectiva, la cual limitó la participación de los pacientes que presentaron el rechazo

tempranamente a quienes no fue posible la aplicación del auto reporte y de los pacientes que

fallecieron en el trascurso del periodo de estudio, aportando sesgos de selección en el estudio.

En este sentido además se debe tener en cuenta que en el periodo estudiado se presentaron

traslados de EPS lo que produjo que los pacientes clínicamente estables cambiaran de grupo de

trasplantes aumentando la concentración de los casos en la población base. Otro factor que pudo

Capítulo 1 155

influir es que la adherencia fue determinada por auto reporte y niveles séricos en una sola

ocasión no teniendo en cuenta la variabilidad en el tiempo.

Otra causa, pudo ser la influencia de las covariables por lo que a través de un modelo

multivariante se analizó la asociación con otras variables independientes que pudieron influir en

el resultado encontrando al tiempo de diálisis (coeficiente (Bi) -0.011, OR 0.98 IC95% (0.97-

0.99) y la compatibilidad dónate –receptor (coeficiente (Bi) 0.3, OR 1.43 IC95% (1.04- 1.96)

como factores independientes que influyen en el rechazo agudo. Estos resultados son similares a

lo encontrado por el estudio de Meier-Kriesche & Kaplan (2002)

(2002)(2002)(2002)(2002)(2002)(2002)quien al comparar los pacientes con 2 años vs 6 meses de

terapia dialítica previa al trasplante concluyo que el tiempo es un factor de riesgo que empeora

el pronóstico del injerto (p menor 0.001) y al estudio de Terasaki & Osawa (2004), quienes

evaluaron la asociación entre el rechazo agudo y la presencia de anticuerpos HLA encontrando u

riesgo más alto para las personas con presencia de anticuerpos.

5.1 Financiación

Este estudio se realizó sin apoyo financiero externo y los rubros utilizados solo provinieron

de los recursos propios de la tesista.

6. Conclusiones y recomendaciones

6.1 Conclusiones

A través de este trabajo no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre

el rechazo agudo a injerto y las fallas en la adherencia a los medicamentos inmunosupresores en

la población a estudio, así como tampoco en otras variables tradicionalmente relacionadas con el

rechazo como el tipo de donante y el tiempo de isquemia fría. Por el contrario, si se asociaron

variables no esperadas como el estar empleado, con una probabilidad 3 veces más elevada de

presentar rechazo agudo al trasplante sobre los que desempeñan otras ocupaciones. Se estableció

además, que la utilización de tacrolimus frente a otros inmunosupresores como la ciclosporina A

y el everolimus está asociado a una probabilidad 38% menor de presentar rechazo.

Así mismo se concluyó que se debe acortar el periodo del tratamiento dialítico previo al

trasplante en los pacientes con ERC estadio 5, dado que una mayor duración predispone el

aumento en la aparición del rechazo en un 10% por cada año y por ende al aumento de pérdida

del injerto. Se demostró además que la compatibilidad donante-receptor predice la aparición del

rechazo agudo al injerto, lo que sugiere que puede ser usado como un indicador temprano de

rechazo agudo.

157

En referencia a la adherencia se puede decir que hay una alta prevalencia de las fallas de

adherencia en esta poblacion, siendo el olvido la falla mas frecuente, por lo que se deben dirigir

estrategias propias que estimulen la adherencia y eviten que las personas olviden la toma de las

dosis de sus medicamentos. Ademas que es fundamental hacer una concertación con los

pacientes teniendo en cuenta las particularidades personales y sociales de la población

trasplantada a la hora de prescribir una terapia farmacológica y en especial el tratamiento

inmunosupresor.

6.2 Recomendaciones

La salud pública en cabeza del Instituto Nacional de Salud Pública debe redoblar esfuerzos

para mejorar la tasa de donación de órganos, acortando así el tiempo de duración de las terapias

sustitutivas. Además, Se recomienda trabajar desde el ámbito político para que los regentes del

sistema de salud amplíen el acceso al trasplante. En este sentido también se deben dirigir

esfuerzos desde las comunidades de nefrólogos y grupos de trasplante para a acortar estos

tiempos.

Aunque no se pudo determinar la asociación entre rechazo y adherencia Se recomiendan

crear estrategias de promoción de la adherencia como una manera de prevenir el rechazo agudo,

así mismo, reconocer la multidimensionaldad de la adherencia a los tratamientos farmacológicos

y no farmacológicos en los círculos directivos de las políticas sanitarias nacionales, en pro de

realizar modificaciones alrededor de la gestión y los procesos operativos del sistema sanitario

colombiano para disminuir la no adherencia y los rechazos a los trasplantes.

158 Título de la tesis o trabajo de investigación

Aunque las barreras de acceso a los medicamentos inmunosupresores no fue evaluado en el

estudio, durante el desarrollo de la investigación se evidencio como los procesos administrativos

limitan la adecuada adherencia a los medicamentos por lo tanto se recomienda realizar un estudio

evaluando estos procesos.

Anexo A: Consentimiento informado

Buenos días, señor(a) __________________, mi nombre es ____________________el

motivo de esta llamada es invitarlo a participar en el estudio BARRERAS DE ACCESO,

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Y RECHAZO AGUDO AL

TRASPLANTE RENAL que se realiza por la Universidad Nacional en convenio con

Colombiana de Trasplantes, con el fin de conocer cómo se toma sus medicamentos, si ha tenido

problemas para acceder a los medicamentos que disminuyen la reacción de su cuerpo al

trasplante y si ha presentado la condición clínica conocida como rechazo agudo al trasplante,

para poder identificar los posibles problemas que puedan tener las personas que se trasplantan en

su tratamiento y con esta información proponer soluciones a futuro. Lo anterior se realizará por

medio de la aplicación de una encuesta breve la cual no durará más de 10 minutos y donde se le

preguntará sobre su rutina en relación a la toma de sus medicamentos inmunosupresores, usted

está en libertad de aceptar o no ser parte del estudio, así como de dejar de participar en el en el

momento que así lo decida, sus respuestas serán anónimas y solo serán conocidas por las

personas que trabajan en el estudio y las que se asegurarán del adecuado manejo de la

información según la ley 1581 del 2012, nos comprometemos a aclarar las dudas que usted

tenga con respecto al estudio en cualquier momento de la encuesta, así mismo si después de

terminada la conversación usted tuviera alguna pregunta se le proporcionará un número de

teléfono para poder responder sus inquietudes. Este estudio no tiene ningún costo para usted ni


su familia, no generará ningún riesgo para su salud y no tendrá beneficios directos para usted.

Señor ____________, ¿está usted interesado(a) en participar en el estudio?

Anexo A. Nombrar el anexo A de acuerdo con su contenido 161

Anexo B: Acta de aprobación del Comité de Ética

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Margarita Isabel Alba Muñoz - Universidad Nacional De ... · Encabezado: ADHERENCIA A...

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