MANUAL Urgencia Emergencia Trauma Atls

8/21/2019 MANUAL Urgencia Emergencia Trauma Atls

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Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

PRIMEIRO ATENDIMENTO AVALIAO INI!IAL

O"#e$i%o&'

Identificar as prioridades e seqncia do primeiro atendimento. Descrever os exames primrios e secundrios.

Identificar os dados da histria e do acidente.

Demonstrar as tcnicas de reanimao inicial.

Utiliar a seqncia adequada das prioridades no atendimento simulado.

In$rodu()o'

! tratamento do paciente traumatiado requer" sem perda de tempo" acesso as les#es e

in$cio do suporte de vida. %ara isso necessrio uma a&orda'em sistematiada que denominada

(valiao Inicial e inclui)

%reparao

*ria'em

+xame %rimrio ,(-s/

0eanimao

1edidas auxiliares ao exame primrio

+xame 2ecundrio 3 a&ea 3 dedo do p

1onitoriao e reavaliao

uidados definitivos

!s exames primrio e secundrio devem ser repetidos com freqncia para

acompanhar a evoluo e indicar necessidade de interveno" to lo'o necessrio. +ste curso tem

por o&4etivo apresentar uma seqncia de atendimento de forma or'aniada e didtica" porm na

prtica cl$nica muitos desses passos so simult5neos.

I Pre*ara()o'

( preparao inclui dois momentos) o pr6hospitalar e o hospitalar

( fase pr6hospitalar deve ser estruturada e entrosada de tal maneira que a fase

hospitalar se4a comunicada so&re o paciente antes de sua che'ada" afim de que a equipe possa se

preparar e verificar se tem condi#es de suprir as necessidades do paciente. 7o'o" o pr6hospitalar2ervio de irur'ia 8eral e (parelho Di'estivo 3 9U:--;U


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deve levar o paciente" no para o hospital mais prximo" mas para aquela que tem condi#es de

atender suas necessidades.

( fase hospitalar tem que ter plane4amento para o atendimento do paciente" &em com

os recursos necessrios para suprir as necessidades do paciente. ( equipe de sa>de deve ter

treinamento adequado e ter rotinas de atendimento para pacientes politraumatiados. ?o se deveesquecer das medidas de proteo individual padro.

II Triagem'

( tria'em tem como o&4etivo principal avaliar e identificar os pacientes que podem

ser atendidos na Instituio e verificar os recursos dispon$veis para esse atendimento.

%rincipalmente em condi#es de vitimas m>ltiplas e situa#es de desastre e catstrofes.

III E+ame Prim,rio'

+m pacientes politraumatiados deve6se esta&elecer uma seqncia para o atendimento

e tratamento. Deve6se faer o exame primrio rpido" reanimao das fun#es vitais" o exame

secundrio e o inicio do tratamento definitivo. +ste processo constitui6se o (- do trauma.

A3 @ias (reas com cuidados da coluna cervical

-3 0espirao e ventilao

!3 irculao com controle da hemorra'ia

D3 Incapacidade" estado neurol'icoE3 +xposio e controle da hipotermia

Durante o exame primrio as situa#es de risco de vida devem ter sua identificao e o

tratamento iniciados" simultaneamente.

(s prioridades so aqui apresentadas em seqncia didtica" porm na prtica estas

etapas so simult5neas. ?os pacientes peditricos as prioridades so as mesmas do paciente adulto.

A Via& A.rea& com con$role da !oluna !er%ical'

! primeiro passo no exame primrio a avaliao das vias areas para 'arantir6se sua

permea&ilidade. Durante a rpida avaliao deve6se identificar sinais de o&struo das vias areas"

dia'nosticar a presena de corpos estranhos e fraturas de face" mand$&ula" traquia" larin'es e

demais condi#es que podem levar a o&struo.

2ervio de irur'ia 8eral e (parelho Di'estivo 3 9U:--;U


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(s mano&ras para asse'urar a permea&ilidade das vias areas devem ser feitas com

proteo da coluna cervical. %ara isto so recomendadas as mano&ras de Blevantamento do queixoC

,hin 7ift/ e de Banterioriao da mand$&ulaC ,:a *hrust/. (o lado disto deve6se tomar 'rande

cuidado com a movimentao excessiva da coluna cervical. om &ase na histria deve6se suspeitar

da perda da inte'ridade da coluna cervical" lem&rando sempre que um exame neurol'ico isoladono exclui leso cervical. Deve6se o&ter uma radio'rafia lateral da coluna cervical por inteiro.

1esmo esta radio'rafia no exclui providenciar imo&iliao da coluna cervical com colar semi6

r$'ido. aso se4a necessria a retirada do colar cervical" um dos mem&ros da equipe deve

providenciar a imo&iliao manual" mantendo alinhada a ca&ea e pescoo. ! colar cervical deve

ser mantido at que se possa excluir leso cervical.

Im*or$an$e) *odo paciente politraumatiado" principalmente aqueles que apresentam n$vel de

conscincia alterada ou em trauma fechado acima da clav$cula" deve6se suspeitar da existncia de

leso cervical.

iladas) E 3 orpo estranho

F 3


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! !ircula()o com con$role da emorragia'

0 Volume &ang12neo e d."i$o card2aco'

( hemorra'ia a causa mais freqente de &ito no per$odo ps6trauma. *oda

hipotenso em pacientes traumatiados deve ser considerada hipovolmica at prova em contrrio.

necessria uma avaliao rpida do estado hemodin5mico do paciente traumatiado"para isto lana6se mo de trs elementos que fornecem informa#es preciosas em poucos

se'undos) o n$vel de conscincia" cor da pele e pulso.

N2%el de !on&cincia'

om a diminuio do volume san'$neo h pre4u$o da perfuso cere&ral alterando o

n$vel de conscincia" apesar de eventualmente haver pacientes conscientes com 'randes perdas

san'$neas.

!or da Pele'

%aciente com pele rsea na face e extremidades raramente ter hipovolemia. (o

contrrio de pele acinentada na face e es&ranquiada nas extremidades.

Pul&o'

%ulso central de fcil acesso ,femural ou carot$deo/ deve ser examinado de am&os os

lados. %ulso rpido e filiforme so normalmente sinais de hipovolemia. %ulso irre'ular representa

sinal de alerta card$aco. (usncia de pulso sem manifestao local si'nifica necessidade de ao

imediata de reanimao.

3 Sangramen$o'

9emorra'ias externas 'raves so identificadas e controladas no exame primrio. !

melhor controle desta hemorra'ia fa6se com compresso manual. !s torniquetes no devem ser

utiliados por causarem leso tecidual e isquemia distal.2an'ramentos no trax" a&dome" ao redor das fraturas podem ser responsveis por

perdas san'$neas importantes.

iladas) 9ipovolemia devido a)

E 3 7es#es a&dominais e torcicas



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F 3 r'ica ou no.

! controle definitivo de pacientes que tiveram comprometimento das vias areas" que

tem pro&lemas ventilatrios ou esto inconscientes" a entu&ao endotraqueal" no se esquecendo

o controle da coluna verte&ral.

Um dos sinais mais freqentes de hipxia a a'itao psico6motora" que impede a

intu&ao orotraqueal nos pacientes conscientes. ?estes casos deve6se usar a seqncia rpida de

intu&ao.



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aso a entu&ao este4a contra indicada ou no acess$vel por dificuldades tcnicas"

deve6se adotar uma via area cir>r'ica.

- Re&*ira()o / Ven$ila()o / O+igena()o'

%ara uma ventilao e oxi'enao adequadas so necessrias condi#es adequadas detroca 'asosa. !nde pode ser necessrio realiar drena'em torcica.

! pneumotrax hipertensivo deve ser imediatamente tratado por descompresso

torcica.

*odo paciente traumatiado necessita de oxi'enioterapia suplementar.

omo ad4untos L a&orda'em das vias areas usa6se a oximetria de pulso" capn'rafo.

( 'asometria arterial" tam&m de 'rande valor na monitoriao dos padr#es ventilatrios dos

pacientes.

! !ircula()o'

Dois cateteres de 'rosso cali&re devem ser inseridos preferencialmente em veias

perifricas de mem&ros superiores. Uma ve puncionada" deve6se colher san'ue para tipa'em

san'$nea" prova cruada" exames la&oratoriais necessrios e teste de 'ravide em todas as

mulheres em idade frtil ,reprodutiva/.

Deve6se iniciar a administrao vi'orosa de l$quidos e a melhor soluo o 0in'er

7actado. ( infuso deve ser rpida em volume de at F6G litros.! choque na maioria das vees hipovolmico. aso no ha4a resposta L infuso

rpida de 0in'er 7actado" a administrao de san'ue pode ser necessrio. ! choque hipovolmico

no deve ser tratado com vasopressores" esterides ou &icar&onato de sdio.

omo preveno da hipotermia recomenda6se o aquecimento dos l$quidos que sero

infundidos nos pacientes.

( monitoriao eletrocardio'rfica mandatria. (rritmias taquicardias

inexplicveis" fi&rilao atrial" extrass$stoles ventriculares podem representar contuso card$aca.

-radicardia" conduo a&errante ou extrass$stoles deve6se pensar em hipxia ou hipoperfuso.

D Sonda& Urin,ria& e 6,&$rica&'

0 Sonda& Urin,ria&'



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Um &om indicador da volemia o d&ito urinrio. ( sonda vesical est indicada em

todos os pacientes traumatiados" excetuando6se quando h suspeita de leso uretral que deve ser

suspeitada quando h san'ue no meato urinrio" hematoma em per$neo e prstata alta ao toque

retal.

3 Sonda 6,&$rica'Deve ser utiliada no intuito de diminuir a distenso 'strica e os riscos de aspirao.

+m caso de suspeita de fratura da l5mina crivosa a sonda deve ser introduida por via oral ,fratura

de face/.

E Moni$ori7a()o'

( avaliao da melhora cl$nica do paciente deve ser quantificada atravs de par5metros

fisiol'icos como


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VI E+ame Secund,rio'

2 deve6se iniciar o exame secundrio quando estiver completado o exame primrio

,(-D+/" iniciado a reanimao e revisto o (-D+.

! exame secundrio realiado no sentido ca&ea ao dedo do p. ?este exame deve

estar inclu$do a escala de 8las'o. ! resumo do exame secundrio 3 B tu&os e dedos em todosos orif$ciosC.

A 5i&$4ria'

-reve histria com dados importantes deve ser pesquisado em pacientes traumatiados

para memoriar utiliamos a si'la (1%7(.

A3 (ler'ia

M3 1edicamentos de uso ha&itual

P3 %assado mdico

L3 7$quidos e alimentos in'eridos

A3 (m&iente relacionado ao trauma

! trauma classificado em dois 'rupos 3 fechado e penetrante.

0 Trauma 9ecado ou con$u&o3 colis#es" quedas" relacionados ao tra&alho.

?os acidentes automo&il$sticos informa#es so&re) uso de cinto de se'urana"

deformao do volante" e4eo da v$tima do ve$culo o que aumenta as les#es 'raves.3 Trauma *ene$ran$e3 armas de fo'o" arma &ranca" o&4etos perfurantes esto

aumentando. Informa#es so&re tipo de pro4til" cali&re" dist5ncia do disparo so dados

importantes.

: ;ueimadura&3 isoladas ou acompanhadas por trauma fechado ou penetrante" a

presena de les#es por inalao so todos dados importantes para o tratamento destes pacientes.

- E+ame 82&ico'

0 !a"e(a3 toda a ca&ea e couro ca&eludo devem ser palpados para desco&rir

lacera#es" fraturas ou contus#es.

uidado com os olhos" presena de lentes" les#es penetrantes" exame de acuidade

visual e tamanho da pupila deve ser realiado.



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3 8ace3 os traumatismo maxilo6faciais podem ter seu tratamento poster'ado sem

riscos" desde que no este4am associados a o&struo de vias areas.

: !oluna !er%ical3 todos os pacientes com trauma craniano e maxilo6facial

devem ser considerados como potenciais de leso da coluna cervical" at que se possa excluir aleso aps radio'rafias.

Devemos faer exame de inspeo" palpao e ausculta do pescoo.

(s cartidas devem ser palpadas e auscultadas. ( presena de sopros e frmitos

levantam suspeitas de leso carot$deas.

uidados extremos se deve ter com a retirada de capacete de motociclistas em

suspeita de leso cervical.

r'ica.

< T4ra+3 a inspeo da face anterior e posterior imprescind$vel para identificar

les#es como pneumotrax a&erto" se'mentos instveis" contus#es e hemorra'ias de parede

torcica. ( palpao deve incluir clav$cula" esterno e todas as costelas. ( ausculta por vees

pre4udicada pelos ru$dos am&ientais. -ulhas card$acas a&afadas e presso de pulso diminu$da

indicam tamponamento card$aco que tam&m suspeitado" 4unto com pneumotrax hipertensivo"

quando h distenso das veias do pescoo.

= A"dome3 o dia'nstico espec$fico do r'o lesado no to importante"

quanto a identificao da leso e a indicao de correo cir>r'ica. ! exame a&dominal deve ser

repetido vrias vees" pois os achados a&dominais podem mudar.

%aciente com hipotenso inexplicveis" les#es neurol'icas" altera#es do sensrio

por lcool e dro'as com exame a&dominal duvidoso" so candidatos a lava'em peritoneal.

> Per2neo / Re$o / Vagina3 devem ser examinados a procura de contus#es"

hematomas" lacera#es e san'ramento uretral.

! toque retal parte importante do exame secundrio" &em como nas mulheres o

toque va'inal mandatrio.



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? Si&$ema M@&culo E&uel.$ico3 inspeo para o&servar contus#es e desvios.

O palpao pesquisar dor nos ossos e crepitao a4uda a identificar fraturas ocultas. ompresso

das cristas il$acas anteriores e da s$nfese p>&ica pode su'erir fratura plvica.

(tentar fortemente para palpao de pulso perifrico e s$ndrome compartimental.

B Si&$ema Ner%o&o 3 a aferio da escala de coma de 8las'o facilita a

identificao precoce das altera#es no estado neurol'ico do paciente. ?os pacientes com les#es

neurol'icas necessrio um parecer precoce do neurocirur'io.

VII Rea%alia()o'

! paciente deve ser reavaliado constantemente para asse'urar que fatos novos no

passam desperce&idos.

! alivio da dor parte importante no manuseio do paciente. ! uso de opiceos

freqentemente necessrio o que um complicador dos exames su&seqentes.

( monitoriao cont$nua dos sinais vitais e d&ito urinrio parte importante da

conduta. ! d&ito urinrio dese4vel no adulto de AN ml;h. ?as crianas com mais de E ano

devemos manter o d&ito urinrio de E ml;P';h.

VIII E%idncia& 8oren&e&'

( equipe de atendimento deve preservar todas as evidncias.!s itens tais como) roupa" &alas" facas" etc." devem ser 'uardados para a pol$cia. (s

determina#es la&oratoriais de n$vel de lcool ou dro'as sumamente pertinente.

IC !uidado& De9ini$i%o&'

Uma ve que o paciente se4a esta&iliado do ponto de vista hemodin5mico" ou atin'ir o

m$nimo de condi#es cl$nicas para sua transferncia. ( transferncia do paciente deve ser para um

hospital que tenha condi#es e recursos para resolver suas necessidades.

! tratamento definitivo pode ser para outro hospital ou para setor que possa dar

continuidade a seu tratamento ,centro cir>r'ico/.



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Re&umo'

0ealiar o exame primrio e secundrio.

0ealiar os procedimentos necessrios para esta&iliao do paciente.

0ealiar a seqncia do (-D+.

*ransferncia para tratamento definitivo.



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VIAS AREAS VENTILAO

O"#e$i%o&'

(valiar a permea&ilidade da via area. Demonstrar os procedimentos de esta&iliao da via area.

Definir via area definitiva.

+sta&elecer a necessidade de entu&ao ou de via area cir>r'ica.

In$rodu()o'

(o a&ordar um paciente traumatiado" o primeiro passo verificar se fa6se necessrio

via&iliar uma via area adequada" verificando6se em se'uida os cuidados com a ventilao" paraque as trocas 'asosas se faam" no m$nimo necessrio" para manter o paciente vivo.

7em&re6se sempre que Bquem no respira" no viveC.

?o esquea" ao atender o paciente" dos cuidados &sicos necessrios de proteo do

socorrista" como o uso de luvas e mscara.

(o a&ordar o paciente" os cuidados com as vias areas e ventilao so)

E. @erificar se o paciente est com a via area prvia e ventilando adequadamente.

F. 2e h al'um sinal de o&struo proceder L mano&ras de elevao do mento ou anterioriao

da mand$&ula" procedendo se necessrio L retirada de corpos estranhos ou aspirao de

secre#es" no esquecendo dos cuidados de proteo da coluna cervical.

G. 2e for necessrio" nos casos que o paciente no consi'a manter espontaneamente uma via

area ou ventilao adequadas" executar os procedimentos para a&orda'em da via area e

ventilao" que so)

A Insero de 5nula !rofar$n'ea ,5nula de 8uedel/.

- Insero de 5nula ?asofar$n'ea.

! @entilao sem Intu&ao.D Intu&ao !rotraqueal.

E Intu&ao ?asotraqueal.

8 Instalao de @ia (rea ir>r'ica 6 ricotiroidostomia por %uno" ricotiroidostomia

ir>r'ica e *raqueostomia.



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Durante a avaliao das vias areas deve6se proceder a um rpido exame do paciente

chamado de (valiao em EN se'undos.

+ssa avaliao realiada da se'uinte forma) o mdico se apresenta para o paciente"

per'unta pelo seu nome e o que ocorreu.

aso o paciente tenha condi#es de responder a sua interpelao e prestar ateno asuas per'untas si'nifica que) via area encontra6se pervea" h o m$nimo de reserva respiratria e

hemodin5mica para a resposta" e h o m$nimo de n$vel de conscincia.

Defini6se via area definitiva como sendo um tu&o na traquia com cuff insuflado"

conectado a um fonte de oxi'nio. +ssa via area definitiva pode ser) intu&ao orotraqueal"

intu&ao nasotraqueal" cricotireoidostomia cir>r'ica e traqueostomia.

+m caso de necessidade de intu&ao" se o paciente encontra6se a'itado e h

dificuldade para realiar a intu&ao" pode6se lanar mo de um procedimento chamada de

seqncia de intu&ao rpida.

+sse procedimento realiado com uso de succnil colina na dose de E a F m';Q'"

associado a um &enodiaep$nico. +sta mano&ra permite o relaxamento da musculatura do

paciente" facilitando a intu&ao. %orm" necessrio que quem realiar o procedimento tenha

ha&ilidade em realiar a cricotireoidostomia.

De&cri()o do& *rocedimen$o& *ara &e man$er uma %ia a.rea *a$en$e'

In&er()o de !Fnula Oro9ar2ngea'E. 1edir o tamanho da c5nula adequada" que corresponde L dist5ncia que vai do centro da &oca

at o 5n'ulo da mand$&ula.

F. (&rir a &oca do paciente pela elevao do mento.

G. Inserir um a&aixador de l$n'ua o mais posterior poss$vel" com cuidado para no provocar

en'as'o.

=. Inserir a c5nula posteriormente" desliando6a delicadamente so&re a l$n'ua" at que a a&a da

c5nula fique so&re os l&ios do paciente. (ps isto retirar o a&aixador de l$n'ua.

A. %ode6se inserir a c5nula sem a&aixador" em adultos" preferencialmente nos casos em que no

ha4a fratura dos ossos da face ou suspeita de fratura do palato" introduindo6se a c5nula em

direo a este" 'irando em sentido posterior a EKN Raps a introduo" desliando6a.

H. @entilar o paciente com mscara de &olso ou am&> e mascara.



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In&er()o de !Fnula Na&o9ar2ngea

E. +xaminar as fossas nasais para verificar se no h o&struo ,plipos" fraturas" hemorra'ias/.

F. 2elecionar a c5nula de tamanho adequado.

G. 7u&rificar a c5nula com lu&rificante hidrossol>vel ou 'ua.

=. olocar a ponta da c5nula na narina e direcion6la posteriormente e em direo L orelha.A. Introduir delicadamente a c5nula pela narina at a hipofarin'e com um discreto movimento de

rotao" at que a &ase fique apoiada na narina.

H. @entilar o paciente com mscara de &olso ou am&> e mscara.

Ven$ila()o com M,&cara 8acial de -ol&o

+sta tcnica utiliada com uma pessoa e a mscara deve possuir vlvula unidirecional" para

no haver refluxo de secre#es.

E. onectar a fonte de oxi'nio L mscara" com fluxo mximo poss$vel.

F. olocar a mscara na face do paciente" exercendo presso com as duas mos" para que no

ha4a escape de ar" utiliando as mano&ras de elevao do mento ou anterioriao da

mand$&ula.

G. Insuflar pelo &ocal" o&servando o movimento torcico o paciente.

=. @entilar a cada A se'undos.

Ven$ila()o com Am"@ e M,&cara +sta tcnica utiliada com duas pessoas.

E. onectar o oxi'nio ao am&> com fluxo mximo poss$vel" conectando em se'uida o am&> L

mscara.

F. Um socorrista coloca a mscara de maneira adequada" o&servando as mano&ras para

permea&iliar a via area.

G. ! outro socorrista manipula o am&> com as duas mos.

=. @erifica6se a eficincia da ventilao atravs do movimento torcico e ventila6se a cada A

se'undos.



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In$u"a()o Oro$raueal no Adul$o

E. @erificar se as mano&ras de ventilao so adequadas" a disponi&ilidade de um aspirador

funcionante" se o BcuffC da sonda funciona ,enche e esvaia/ e se o larin'oscpio funciona

,conecta6se a l5mina no ca&o e verifica6se se a lu acende/.

F. Um assistente imo&ilia o pescoo e a ca&ea" sem hiperextender ou hiperfletir.G. 2e'ura6se o larin'oscpio com a mo esquerda" introduindo6o pelo 5n'ulo direito da &oca"

deslocando a l$n'ua com a l5mina para o lado esquerdo.

=. @isualia6se a epi'lote e as cordas vocais.

A. Inserir delicadamente a sonda endotraqueal na traquia" sem aplicar presso so&re os dentes ou

partes moles da &oca.

H. Insuflar o BcuffS at que ha4a uma vedao adequada ,no hiperinsuflar/.

J. onferir a posio da sonda com am&u" visualiando a expanso torcica e ascultando em

se'uida am&os os pulm#es.

K. 2e a intu&ao no for conse'uida em al'uns se'undos" parar" ventilar e reiniciar o

procedimento.

M.


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introduir a c5nula na traquia. %ode6se associar uma leve presso so&re a cartila'em tireide.

Insuflar o BcuffC.

A. 2e no o&tiver sucesso em al'uns se'undos" reiniciar o procedimento.

H.


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H. onectar a extenso de oxi'nio ao cateter" ventilando intermitentemente na proporo de E)=

se'undos" fechando o orif$cio na extenso de oxi'nio.


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J. 7eso de cordas vocais.

K. +nfisema su&cut5neo ou mediastinal.

O"&er%a()o' a *raqueostomia um procedimento cir>r'ico complicado e de demorada execuo"

sendo uma conduta de exceo" para mdicos ha&ilitados.

Re&umo'

@ia area a primeira prioridade no tratamento.

+sta&iliar e manter a via area deve ser realiada imediatamente.

0ealiar os meios de manter a via area" inclusive intu&ao.

2e necessrio seqncia rpida de intu&ao.



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TRAUMA A-DOMINAL

O"#e$i%o&'

0evisar a anatomia do a&dome. (valiar o trauma a&dominal.

Demonstrar os procedimentos para avaliar o trauma a&dominal.

(valiar as indica#es de laparotomia.

In$rodu()o'

! advento da arma de fo'o e o transito automo&il$stico elevaram o n>mero de

pacientes politraumatiados exi'indo" pela equipe de sa>de" um amplo e efica atendimento dopaciente. %orm" a leso intra6a&dominal no dia'nosticada continua sendo causa freqente de

morte evitvel em trauma no tronco. 7o'o" qualquer doente com trauma contuso ou penetrante em

tronco deve ser considerado como portador em potencial de leso a&dominal.

Ana$omia do A"dome'

E+$erna'

A"dome An$erior) rea delimitada superiormente pela linha transmamilar" inferiormente

pelos li'amentos inquinais e s$nfise p>&ica e lateralmente pelas linhas axilares anteriores.

8lanco&) compreendido pelas linhas axilares anteriores e posteriores" desde o HR espao

intercostal at as cristas il$acas.

Dor&o) delimitado pelas linhas axilares posteriores" ponta das escapulas e cristas il$acas.

In$erna'

!a%idade Peri$oneal) podendo ser dividida em superior" contendo a re'io traco6

a&dominal com o diafra'ma" estTma'o &ao" f$'ado e clon transverso e inferior com o del'ado e

si'mide.

!a%idade P.l%ica) contem reto" &exi'a" vasos il$acos e 'enitlia interna

E&*a(o Re$ro*eri$oneal) tendo a aorta a&dominal" cava inferior" duodeno" p5ncreas" rins"

ureteres" clon ascendente e descendente. 7es#es nesta rea so de dif$cil dia'nstico e escapam

ao 7%D.



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Mecani&mo de Trauma'

Trauma !on$u&o'

ausados por impacto direto" levando a compresso ou esma'amento" podendo

ocasionar ruturas com posterior hemorra'ia ou peritonite. !utro tipo de leso so as causadas por

desacelerao com deslocamento desi'ual de or'os V;6 fixos" onde podem ocorrer lacera#es dosli'amentos de suporte ,f$'ado e &ao/.

Trauma Pene$ran$e'

ausam les#es por corte ou lacerao" onde os pro4eteis de alta velocidade transferem

ener'ia cintica Ls v$sceras provocando efeito de cavitao temporria podendo causar les#es mais

'raves.

A%alia()o'

Diante de um trauma a&dominal" h necessidade de se identificar se a causa da

hipotenso a&dominal. +m pacientes estveis" a o&servao com reavalia#es freqentes a4udar

a determinar a provvel leso.

5i&$4ria'

+m trauma fechado fundamental a o&teno de informa#es. +m acidentes

automo&il$sticos de como ocorreu" velocidade" condi#es do automvel" estado do paciente ao ser

res'atado" tipo de coliso" uso de medidas de se'urana.

?o trauma penetrante" informa#es como tipo de arma" dist5ncia" n>mero de facadas

ou tiros" a quantidade de san'ue no local e as condi#es do doente no local so muito importantes.

E+ame 82&ico'

Deve ser meticuloso e sistemtico com re'istro de todos os dados.

In&*e()o) ver todo o a&dome anterior" posterior e per$neo" o&servando a presena dea&ras#es" ferimentos" contus#es" corpos estranhos" eviscerao.

Au&cul$a) pesquisar ru$dos hidroereos.

Percu&&)o) pesquisar timpanismo" macice ou dor.

Pal*a()o) pesquisar irritao peritoneal.



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+m ferimentos penetrantes pode ser optar pela explorao di'ital local do ferimento"

porm" em ferimentos acima do re&ordo costal contra6indicada a explorao devido ao risco de

pneumotrax.

Deve ainda ser testada a esta&ilidade plvica na suspeita de fratura de &acia.

tempo importante e fundamental no exame do a&dome a avaliao do pnis" per$neoe reto. Deve6se pesquisar san'ue no meato urinrio" hematomas no per$neo" san'ue ou prstata

elevada ao toque retal" alm de avaliar o tTnus do esf$ncter. +m mulheres" o toque va'inal

importante para avaliao de ferimentos ou fraturas. ( avaliao da re'io 'l>tea deve ser

realiada pela possi&ilidade de leso do reto em sua poro plvica.

Sondagen&'

do" alm de

diminuir o risco de aspirao. ?o esquecer que em suspeita de fratura de face contra6indicada a

sonda'em naso6'strica e que a mesma deve ser feita por via oro6'strica.

! cateterismo vesical tem a finalidade de aliviar a reteno urinria" &em como servir

de par5metro de reposio volmica adequada como $ndice de perfuso renal. ?o esquecer de

avaliar pnis" per$neo e reto antes da sonda'em vesical.

!ole$a de &angue e urina'

Deve ser solicitado la&oratrio e tipa'em com prova cruada e 6hc' nas mulheres. (

urina deve ser encaminhada para determinao de dro'as e teste de 'ravide.

E+ame& !om*lemen$are&'

Radiol4gico&'

?o trauma contuso a rotina radiol'ica ,coluna cervical" trax e &acia/. +m pacientes

estveis pode6se lanar mo do raio6x de a&dome em p e deitado.?o trauma penetrante" paciente instvel" no h necessidade de raio6x. +m pacientes

estveis" com les#es em transio traco6a&dominal est indicado exames radiol'icos de acordo

com a leso poss$vel.



22/123


+xames contrastados so indicados em pacientes estveis que necessitam de

elucidao dia'nstica" principalmente em suspeita de trauma do trato urinrio.

+xames contrastados do trato di'estivo so indicados na suspeita de leso

retroperitoneal devido ser de dif$cil avaliao.

La%ado Peri$oneal Diagn4&$ico'

1todo invasivo" de rpida execuo e sensi&ilidade de MKW. indicado em)

modificao do estado de conscincia" altera#es da sensi&ilidade" leso de estruturas ad4acentes"

achados duvidosos no exame f$sico" previso de lon'a perda de contato com o doente.

2ua contra6indicao a&soluta est na vi'ncia de indicao a&soluta de laparotomia"

como no caso de trauma penetrante com eviscerao. omo contra6indica#es relativas esto)

o&sidade mr&ida" 'estao" cirrose avanada" coa'ulopatia" cirur'ia previa.

Ul$ra&&onogra9ia'

+xame que tem sensi&ilidade" especificidade e acuraria semelhante ao 7%D.


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Indica(Ge& de La*aro$omia'

+viscerao.

%neumoperitonio ao raio6x.

Insta&ilidade hemodin5mica.

7%D ou U2 fast positivos.

%eritonite.

+videncia de leso a&dominal em exames complementares.

Re&umo'

*rauma a&dominal" a consulta com o cirur'io deve ser precoce.

?o trauma fechado pode6se lanar mo do 7%D" U2 e * conforme necessidade.

(valiar a necessidade de exames complementares.

Identificar as indica#es de laparotomia.



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TRAUMA TORH!I!O

O"#e$i%o&'

Identificar as les#es com risco iminente de vida. Identificar as les#es com potencial de risco de vida.

Demonstrar os procedimentos para esta&iliar o paciente.

Identificar a necessidade de toracotomia de ur'ncia.

In$rodu()o'

( rpida expanso no conhecimento dos efeitos fisiopatol'icos da &iocintica do

trauma" o avano tecnol'ico no tratamento intensivo do politraumatiado aliado ao refinamentoda tcnica operatria" tornaram6se perfeitas com&ina#es na a&orda'em teraputica atual das

les#es torcicas.

9o4e" cerca de FAW das mortes por trauma" so de naturea torcica e trs aspectos

cl$nicos so tidos como quest#es vitais) insuficincia respiratria" choque hipovolmico e

tamponamento card$aco. (ssim" 4amais poderia ser deixado de lado" este relevante cap$tulo da

traumatolo'ia.

omo cerca de KAW dos pacientes precisam de toracotomia" por isso" este tema tem

papel relevante na formao mdica 'eral" principalmente Lqueles que venham a tra&alhar em

planto de emer'ncia.

Le&Ge& com Ri&co Iminen$e de Vida'

O"&$ru()o da Via A.rea'

*rauma na parte superior do trax pode resultar em luxa#es ou em fratura6luxa#es

que podem levar a leso da via area.

! reconhecimento da o&struo da via area deve ser realiada de maneira rpidaatravs de sinais como) estridor" modificao na qualidade da vo e sinais &vios de trauma na

&ase do pescoo.

! tratamento deve ser institu$do de imediato atravs do resta&elecimento da via area"

se4a deso&struindo6a" se4a atravs da intu&ao do paciente. Dependendo da 'ravidade pode6se ate

partir para uma via area cir>r'ica.



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Pneumo$ora+ 5i*er$en&i%o'

7eso que ocorre devido a entrada de ar para o espao pleural sem a sa$da do mesmo

,sistema unidirecional/. +sse mecanismo unidirecional leva a um colapso do pulmo afetado e

desvio do mediastino" levando a uma diminuio do retorno venoso e comprimindo o pulmo

contra6lateral" levando ao quadro de insuficincia respiratria" que se no tratada de maneiraefica" pode levar a morte do paciente.

( causa mais freqente de pneumotrax hipertensivo a ventilao mec5nica com

presso positiva quando de leso em parnquima pulmonar no dia'nosticado precocemente.

! dia'nostico do pneumotrax hipertensivo de carter cl$nico e no radiol'ico.

2inais e sintomas presentes so) insuficincia respiratria" enfisema su&cut5neo" desvio de

traquia" tur'escncia 4u'ular" hipertimpanismo L percusso" murm>rio vesicular ausente a

ausculta torcica" hipotenso" taquicardia.

! tratamento imediato do pneumotrax hipertensivo exi'e descompresso imediata

com insero de um cateter cali&roso a n$vel do FR espao intercostal na direo da linha

hemiclavicular do lado afetado. (ps o alivio do pneumotrax pode6se proceder a drena'em

torcica e;ou radio'rafia.

Pneumo$ora+ A"er$o'

*rata6se de um ferimento na parede torcica que tenha" no m$nimo" F;G do di5metro da

traquia. +ssa leso leva a um estado de hipoxia devido ao ar sair pelo local do ferimento" no

che'ando oxi'nio em quantidade suficiente ao lado so.

! tratamento do pneumotrax a&erto deve ser iniciado com a ocluso do ferimento

com um curativo em " ou se4a" fechado em trs pontas afim de que" durante a inspirao no ha4a

entrada de ar pelo ferimento" e durante a expirao" o ar presente no espao pleural saia para o

meio am&iente.

(ps esse procedimento realia6se a drena'em torcica e em se'uida o fechamento do

ferimento da parede torcica.



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T4ra+ In&$,%el com !on$u&)o Pulmonar'

7eso que ocorre quando um se'mento da parede torcica no tem continuidade ssea.

Isso ocorre quando da fratura de F ou mais costelas com fraturas cominutivas" onde um se'mento

do trax fica BsoltoC" levando a respirao com movimento paradoxal.

+sta situao leva a restrio respiratria devido a dor provocada pelo trauma" que"quando associado L contuso pulmonar" piora o quadro de hipoxia do paciente.

! tratamento necessita de pronto reconhecimento do quadro cl$nico" atravs do

movimento paradoxal. ! tratamento inclui) anal'esia" oxi'enao suplementar e" se necessrio"

intu&ao com ventilao positiva" alm da drena'em torcica" se necessrio.

( reposio volemica deve ser cuidadosa" pois a rea de contuso pulmonar"

dependendo da extenso" pode levar a um quadro de edema a'udo de pulmo.

5emo$ora+ Volumo&o'

! hemotrax volumoso uma entidade cl$nica que leva a um estado de choque

hipovolmico" com todos os sinais e sintomas de choque. X definido quando a drena'em torcica

tem volume de E.ANN ml ou mais de san'ue" ou quando h drena'em de san'ue de FNN ml;h em

duas a quatro horas ps drena'em.

( causa mais freqente do hemotrax volumoso a leso de 'randes vasos.

?o h tur'escncia 4u'ular e na ausculta o murm>rio vesicular est ausente" na

percusso h macice.

! tratamento do hemotrax volumoso inicia6se com a drena'em torcica" reposio

volemica a'ressiva" o que pode inclui transfuso san'$nea. ?esta situao vale lem&rar da

possi&ilidade de auto transfuso" 4 realiada em al'uns servios.

?esses casos o&ri'atria a avaliao do cirur'io para definir a necessidade de

toracotomia de ur'ncia.

Tam*onamen$o !ardiaco'

+ntidade cl$nica 'eralmente resultante de ferimento penetrante no trax com leso do

miocrdio. omo o saco pericrdico uma serosa de tecido inelstico" pequenas quantidades de

san'ue entre o corao e o saco pericrdico levam a restrio da contratilidade miocrdica"

levando a diminuio do retorno venoso" diminuio do de&ito card$aco e conseqentemente sinais

e sintomas de choque hipovolmico.2ervio de irur'ia 8eral e (parelho Di'estivo 3 9U:--;U


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! dia'nostico do tamponamento card$aco dif$cil. ( tr$ade de -ecQ" caracteriada por

a&afamento de &ulhas" hipotenso arterial e tur'escncia 4u'ular" dif$cil de ser encontrada" muitas

vees" s sendo suspeitada a leso miocrdica" quando de ferimentos em precrdio.

+ntre os meios de dia'nostico pode6se lanar mo do ultrassom ,ecocardio'rama/"

afim de se visualiar se h a presena de liquido em saco pericrdico.Uma ve dia'nosticado o tamponamento card$aco" h a necessidade de tratamento

imediato" atravs da pericardiocentese. %ara a realiao da pericardiocentese necessrio a

monitoriao card$aca do paciente.

Deve6se consultar um cirur'io precocemente para que possa ser realiada a

toracotomia de ur'ncia.

Toraco$omia na Sala de Urgncia'

%rocedimento realiado na sala de ur'ncia" onde" um cirur'io experiente" realia

uma toracotomia" acessa o trax e clampeia a aorta" a&re o saco pericrdico e realia massa'em

card$aca direta. %rocedimento que deve ser realiado apenas por profissional experiente" onde

mesmo assim o $ndice de insucesso alto" ficando seu uso extremamente restrito.

Le&Ge& Tor,cica& com Po$encial de Ri&co de Vida'

*rata6se de les#es torcicas que podem ser identificadas no exame primrio"

podendo ser tratadas no exame primrio" ou aps realiao de radio'rafias para sua

confirmao ou durante o exame secundrio. %orm" so les#es que se no dia'nosticadas e

tratadas podem levar a risco iminente de vida. 2o elas)

E. %neumotorax simples) cu4o o dia'nstico pode ser confirmado pelo raio6x e o tratamento

realiado a qualquer momento do atendimento do paciente" porm se no tratado" pode evoluir

par pneumotrax hipertensivo.

F. 9emotorax) onde a causa mais comum a lacerao pulmonar ou ruptura de vaso intercostal.

2eu dia'nostico confirmado pelo raio6x e o tratamento realiado pela drena'em torcica.G. ontuso %ulmonar) leso de padro pneumTnico ao raio6x" que deve ser monitoriada atravs

de radio'rafias.



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=. 7eso de rvore traqueo6&ronquica) incomum" porm fatal" se no suspeitada. hama a

ateno quando da drena'em torcica" h escape de ar persistente e sem melhora cl$nica ou

radiol'ica do pneumotrax" podendo ser necessrio um se'undo dreno torcico at a

avaliao do cirur'io.

A. 0utura de (orta) suspeitada quando de raio6x de trax h alar'amento do mediastino. 7esoque deve ter alto $ndice de suspeio" consulta com cirur'io precoce e tomo'rafia helicoidal

do trax.

H. 9rnia diafra'mtica) ocorre quando da rutura do diafra'ma. +m casos duvidosos pode lanar

mo de contraste ou sonda 'strica com radio'rafia posterior para confirmao da leso.

J.


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!5O;UE

O"#e$i%o&'

Definir o estado de choque. 0econhecer um paciente em estado de choque.

Instituir o tratamento do choque.

Diferenciar os demais tipos de choque.

In$rodu()o'

Durante o atendimento de um paciente traumatiado" tem6se por o&ri'ao reconhecer

a presena da s$ndrome cl$nica do choque.! dia'nstico inicial &aseado na avaliao cl$nica com presena de perfuso or'5nica

e de oxi'enao tecidual inadequada.

Definindo o choque como uma anormalidade do sistema circulatrio" que resulta em

perfuso or'5nica e tecidual inadequadas" tam&m se transforma em instrumento operacional para

o dia'nstico e tratamento. 2endo importante identificar a provvel causa do choque.

?os pacientes traumatiados est diretamente relacionado com o mecanismo de leso.

( 'rande maioria dos pacientes est em hipovolemia" mas o choque cardio'nico ou o

pneumotrax hipertensivo podem ser a causa" e devem ser considerados nos pacientes com trauma

torcico.

! choque neuro'nico resulta de leso extensa do sistema nervoso central ou da

medulaY esse tipo de choque no resulta de trauma de cr5nio isolado.

(s v$timas de leso de medula podem apresentar inicialmente choque por

vasodilatao e hipovolemia relativa.

! choque sptico nos pacientes traumatiados s ocorre quando existe contaminao

por conte>do sptico e tam&m tenha ocorrido uma demora no primeiro atendimento.! mdico tem a responsa&ilidade de reconhecer de imediato o estado de choque e

iniciar simultaneamente o tratamento. ( hemorra'ia a causa mais comum de choque no paciente

traumatiado.



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8i&iologia !ardi,ca'

+xistem trs componentes da fisiolo'ia card$aca importante para a compreenso do

choque) %r6car'a" -om&a" %s6car'a

( pr6car'a est representada pela capacit5ncia venosa" pelo estado da volemia e pela

diferena entre a presso venosa sistmica mdia e pela presso do trio direito.( &om&a est representada pela contratilidade miocrdica para manter o sistema em

atividade.

( ps6car'a a resistncia vascular sistmica ,perifrica/

(s respostas circulatrias precoces L perda san'u$nea constituem6se em mecanismos

de compensao e dependem de pro'ressiva vasoconstrio cut5nea" muscular e visceral para

preservar o fluxo para os rins" corao e cre&ro. ?a maioria das vees a taquicardia representa o

mais precoce sinal circulatrio mensurvel no choque" como resposta compensatria para

preservar o d&ito card$aco. ( li&erao de catecolaminas end'enas aumenta a resistncia

vascular perifrica. !utros hormTnios com propriedades vasoativas tam&m so li&erados

,histamina" &radicinina" &etaendorfinas/. !s mecanismos de compensao tm ao por per$odo

limitado" atuando mais ativamente na fase inicial do choque.

! tratamento inicial do choque diri'ido no sentido de resta&elecer a perfuso

or'5nica e celular com san'ue adequadamente oxi'enado. ?o choque hemorr'ico si'nifica

aumentar a pr6car'a ou resta&elecer o volume san'$neo adequado" mais do que resta&elecer a

presso arterial ou a freqncia card$aca do paciente. !s vasopressores esto contra6indicados notratamento inicial do choque hemorr'ico. ( presena de choque num paciente traumatiado exi'e

a participao imediata de um cirur'io qualificado.

A%alia()o Inicial'

! colapso circulatrio esta&elecido caracteriado por perfuso inadequada da pele" dos

rins e do sistema nervoso central" facilmente reconhecido. (ps avaliao e tratamento das vias

areas e respirao" fundamental a avaliao cuidadosa das condi#es circulatrias para

identificar precocemente o choque. onfiar exclusivamente na presso sistlica como indicador de

choque" resultar no reconhecimento tardio do estado de choque" pois os mecanismos

compensatrios mantm a presso sistlica at uma perda de GNW da volemia. *em6se que diri'ir a

ateno para a freqncia card$aca" freqncia respiratria" perfuso cut5nea e a presso de pulso



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,diferena entre as press#es diastlica e sistlica/. onsequentemente" todo paciente traumatiado

que est frio e taquicrdico est em choque.

onsidera6se taquicardia uma freqncia superior a EHN na inf5ncia" e E=N na criana

pr6escolar" EFN na pu&erdade e acima de ENN no adulto. !s pacientes mais velhos podem no

exi&ir taquicardia" devido a limitao da resposta card$aca ao est$mulo das catecolaminas ou Lutiliao de medicamentos do tipo propranolol. ( reduo da presso de pulso su'ere perda

san'$nea si'nificativa e ativao dos mecanismos compensatrios.

E$iologia'

!oue 5emorr,gico'

( hemorra'ia a causa mais comum de choque aps trauma" alm do mais" a maioria

dos estados de choque no hemorr'ico responde parcial ou transitoriamente L reposio

volmica. %ortanto" uma ve identificado o estado de choque" o tratamento iniciado como se o

paciente estivesse hipovolmico. +ntretanto" assim que o tratamento institu$do" importante

identificar o pequeno n>mero de pacientes em que o choque causado por outra etiolo'ia" e o

'rupo maior no qual um fator secundrio complica o choque hipovolmico;hemorr'ico. Isso

verdadeiro para os pacientes com trauma acima do diafra'ma" quando o choque cardio'nico e o

pneumotrax hipertensivo so causas potenciais de choque. ( suspeita e a o&servao cuidadosa

da resposta do paciente ao tratamento inicial costumam permitir ao mdico reconhecer e tratar

todas as formas de choque.

!oue n)oemorr,gico'

!oue !ardiognico'

( disfuno miocrdica pode ocorrer por contuso miocrdica" tamponamento

card$aco" por em&olia 'asosa" ou" mais raramente por infarto a'udo do miocrdio associado ao

trauma. ( contuso miocrdica no incomum no trauma fechado do trax com desacelerao

&rusca. *odo paciente com trauma fechado do trax necessita de monitorao eletrocardio'rficacont$nua para determinar a presena de arritmias ou de traados su'estivos de leso. !s n$veis de

%P e os istopos espec$ficos raramente tm al'um valor no dia'nstico ou tratamento do

paciente na sala de emer'ncia. ! ultra6som pode ser utiliado no dia'nstico de tamponamento

ou de ruptura valvular" mas freqentemente no prtico ou acess$vel de imediato no servio de



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emer'ncia. ( contuso miocrdica pode constituir6se uma indicao para monitoriao precoce

da presso venosa central durante a reposio volmica.

! tamponamento card$aco mais comum no ferimento penetrante de trax. !corre

raramente no trauma fechado. *aquicardia" &ulhas a&afadas" veias do pescoo dilatadas e

in'ur'itadas com hipotenso que no responde L reposio volmica su'erem tamponamentocard$aco. ! pneumotrax hipertensivo pode simular o tamponamento card$aco. ( insero correta

de uma a'ulha alivia temporariamente essas duas condi#es que ameaam a vida.

Pneumo$4ra+ 5i*er$en&i%o'

! pneumotrax hipertensivo ocorre quando se forma um mecanismo valvular que

permite a entrada de ar no espao pleural" mas no ocorre sua sa$da. ( presso intrapleural

aumenta pro'ressivamente" causando colapso total do pulmo e desvio do mediastino para o lado

oposto com su&sequente diminuio do retorno venoso e reduo do d&ito card$aco. !

pneumotrax hipertensivo uma verdadeira emer'ncia cir>r'ica e requer dia'nstico e

tratamentos imediatos. ( presena de enfisema su&cut5neo" a ausncia de murm>rio vesicular" o

som hiper6timp5nico L percusso" o desvio da traquia e a insuficincia respiratria a'uda faem o

dia'nstico e autoriam a descompresso torcica sem esperar a confirmao radiol'ica.

!oue Neurognico'

7es#es cranianas isoladas no causam choque. ( presena de choque num paciente

com trauma de cr5nio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. Uma leso

medular pode provocar hipotenso por perda do tTnus simptico" que acentua o efeito

fisiopatol'ico da hipovolemia que por sua ve acentua o efeito fisiopatol'ico da denervao

simptica. ! quadro clssico do choque neuro'nico caracteria6se por apresentar hipotenso sem

taquicardia e sem vasoconstrio cut5nea. %ulso fino no visto no choque neuro'nico !s

pacientes portadores de trauma medular freqentemente tm trauma concomitante no tronco. !

paciente com suspeita de choque neuro'nico deve ser tratado inicialmente como se estivessehipovolmico.

! insucesso no resta&elecimento da perfuso ou da presso com a reposio volmica

podem indicar a presena de hemorra'ia cont$nua ou de choque neuro'nico. ( monitorao da

presso venosa central pode auxiliar no tratamento desse pro&lema.



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!oue S.*$ico'

hoque por infeco imediatamente aps o trauma incomum. +sse pro&lema pode

ocorrer se a che'ada do paciente ao servio de emer'ncia demorar vrias horas. ! choque sptico

ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de a&dome com contaminao

peritonial por conte>do intestinal. !s pacientes spticos que esto hipovolmicos so de dif$cildiferenciao daqueles em choque hipovolmico ,taquicardia" vasoconstrio cut5nea" diminuio

do d&ito urinrio" diminuio da presso sistlica e pulso fino/. %acientes spticos com volume

normal tem discreta taquicardia" pele rsea e quente" presso sistlica prxima do normal e pulso

cheio.

!oue 5emorr,gico no Pacien$e Trauma$i7ado'

( hemorra'ia a causa mais comum de choque no paciente traumatiado. (s respostas

circulatrias iniciais L perda de san'ue so compensatrias. o caso de pro'ressiva vaso

constrio cut5nea" muscular e visceral" para preservar o fluxo san'$neo dos rins" corao e

cre&ro. ( taquicardia o sinal circulatrio mensurvel mais precocemente.

( perfuso e oxi'enao inadequadas das clulas promovem um mecanismo

compensatrio que o meta&olismo anaer&io" que resulta na produo de cido lctico e acidose

meta&lica. ?o choque prolon'ado" a parede da clula perde a capacidade de manter os 'radientes

eltricos" ocorrendo edema celular" levando L leso e L morte da clula e consequentemente ao

edema tecidual" a'ravando o impacto 'lo&al da perda san'$nea e da hipoperfuso preexistente. (

administrao de solu#es eletrol$ticas isotTnicas a4uda a com&ater esse processo.

Re*o&i()o de Volume'

( hemorra'ia definida como uma perda a'uda de san'ue. ! volume san'$neo de

um paciente adulto normal corresponde a aproximadamente JW do peso corporal. ?o paciente

com JN quilos temos aproximadamente A litros de san'ue circulante. ?as crianas o volume

san'$neo de K a MW do peso corporal ,KN a MN ml;Q'/.



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!la&&i9ica()o da& 5emorragia&'

!LASSE I +xemplificada pela condio de doador de san'ue

!LASSE II3 0epresentada pelo choque no complicado" mas no qual a reposio de

cristalide se fa necessria.

!LASSE III um quadro mais complicado no qual necessria a reposio de" nom$nimo" cristalides e possivelmente san'ue.

!LASSE IV um evento pr6terminal e" necessita de medidas ur'entes para evitar a

morte do paciente.

+xistem fatores que podem acentuar ou atenuar a resposta fisiol'ica do paciente" e

que podem alterar profundamente a din5mica vascular clssica que so)6 idade do paciente"

'ravidade do trauma" intervalo de tempo entre a leso e o in$cio do tratamento" reposio volmica

pr6hospitalar. peri'oso a'uardar que o paciente traumatiado se enquadre em uma classificao

fisiol'ica precisa antes de iniciar uma terapia a'ressiva. ( reposio volmica a'ressiva deve ser

iniciada precocemente" to lo'o se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda

san'$nea" sempre que poss$vel antes que a presso arterial se redua ou no possa ser medida.

5emorragia !la&&e I' JPerda a$. 0=K %olemia

!s sintomas cl$nicos apresentados so m$nimos" pode ocorrer discreta taquicardia" no

ocorre alterao na presso arterial" na presso de pulso ou na freqncia respiratria. +m

pacientes saudveis essa perda volmica no exi'e reposio. ! reenchimento capilar e outros

mecanismos compensatrios resta&elecem o volume circulatrio em F= horas.

5emorragia !la&&e II' JPerda de 0= a :K %olemia

?o homem de JN Q'" essa porcenta'em representa de JAN a E.ANN ml de san'ue. !s

sintomas cl$nicos incluem taquicardia ,


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desses pacientes aca&a necessitando de transfuso san'$nea" mas pode ser esta&iliado

inicialmente com a reposio de outros tipos de flu$dos.

5emorragia !la&&e III' J Perda : a


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Diagn4&$ico e Tra$amen$o'

A"ordagem Inicial do !oue 5emorr,gico'

E+ame 82&ico'

?as situa#es de emer'ncia o dia'nstico e o tratamento devem ser realiados em

rpida sucesso" lo'o o exame f$sico diri'ido para o dia'nstico imediato das les#es queameaam a vida e inclui a avaliao do (-. !s sinais vitais" o d&ito urinrio e o n$vel de

conscincia so medidas importantes" assim que as condi#es do doente permitirem realiado um

exame mais pormenoriado.

Via& a.rea& e re&*ira()o'

+sta&elecimento de uma via area prvia" para permitir ventilao e oxi'enao

adequadas" a prioridade n>mero um.


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Dila$a()o 6,&$rica'

( dilatao 'strica ocorre freqentemente no trauma e pode ser causa de hipotenso

inexplicada. +ssa entidade torna o choque de dif$cil tratamento e" no paciente inconsciente"

acarreta um si'nificativo risco de aspirao 3 complicao potencialmente fatal. ( sonda deve ser

&em posicionada" e conectada a um sistema de aspirao para funcionar adequadamente.

Sonda Urin,ria'

( descompresso vesical permite avaliar presena de hemat>ria e tam&m realiar

monitorao da perfuso renal" atravs do d&ito urinrio. 2an'ue no meato uretral" hematoma de

per$neo ou prstata no palpvel no homem so contra indica#es L insero de sonda trans6

uretral.

Ace&&o Va&cular'

! acesso vascular deve ser o&tido imediatamente. ( melhor forma atravs da

colocao de dois catteres intravenosos perifricos ,cali&re m$nimo ZEH B'au'eC/ antes de se

considerar qualquer possi&ilidade de insero de uma via central. ( 7ei de Poiseuille esta&elece

que o fluxo proporcional a quatro vees o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu

cumprimento. %ortanto" para infuso volmica 'rande e rpida devemos usar catteres

intravenosos perifricos curtos e cali&rosos.

!s locais mais adequados para acesso venoso perifrico em um adulto so)

a/ (cesso percut5neo" perifrico em veia do &rao ou ante&rao.

&/ Disseco de veia superficial do &rao ou veia safena.

[uando circunst5ncias impedirem o uso de veias perifricas" o acesso venoso central

estar indicado" utiliando catteres cali&rosos" introduidos pela tcnica de Seldinger.

+m crianas menores de H anos" antes de proceder o acesso venoso central" deve ser

tentada a puno intra6ssea.(ps conse'uir o acesso venoso" colhemos amostras de san'ue para exames

la&oratoriais" que incluem tipa'em san'$nea e prova cruada" estudos toxicol'icos" e teste de

'ravides em todas as mulheres em idade frtil. %ode6se determinar os valores dos 'ases arteriais

pela 'asometria.



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[uando realia6se a insero de cateter na su&clvia ou 4u'ular interna" deve6se

solicitar uma radio'rafia de trax para documentar o posio do cateter e avaliar a presena de

pneumotrax.

Re*o&i()o Volmica Inicial'?a reanimao inicial utilia6se solu#es eletrol$ticas isotTnicas para promover a

expanso intravascular transitria e contri&uir para esta&iliao do volume vascular. ( 2oluo

de 0in'er lactato as escolha inicial. ( soluo salina fisiol'ica a se'unda escolha.

! volume l$quido inicial administrado to rapidamente quanto poss$vel. ( dose

ha&itual de um a dois litros no adulto" e de FN ml;P' em crianas.

! volume total de l$quidos e de san'ue necessrio para reanimao dif$cil de ser

previsto pelo exame inicial do doente. Uma maneira 'rosseira de determinar o volume aproximado

de cristalide a ser reposto de imediato a reposio de cada ml de san'ue perdido pTr trs ml de

soluo cristalide" permitindo assim a restaurao do volume plasmtico perdido para os espaos

intersticial e intracelular. ! mais importante avaliar a resposta a reposio inicial e o

comportamento da perfuso or'5nica e da oxi'enao.

A%alia()o da re*o&i()o %olmica e da *er9u&)o orgFnica'

6eneralidade&'

( normaliao da presso san'$nea" da presso e da freqncia do pulso so sinais

favorveis e indicam que a circulao est se resta&elecendo. +ntretanto" no fornecem

informa#es a respeito da perfuso or'5nica. ( melhora da presso venosa central e da circulao

cut5nea so evidncias importantes da normaliao da perfuso" mas so dif$ceis de quantificar.

! d&ito urinrio pode ser quantificado e a resposta renal ao resta&elecimento da perfuso

raoavelmente confivel ,se no usar diurticos/. %or essa rao" o d&ito urinrio um dos

principais $ndices de recuperao e de resposta por parte do paciente. 1udanas na presso venosa

central podem fornecer informa#es adicionais importantes" 4ustificando o risco de puno venosacentral nos casos complexos. ( medida das fun#es das c5maras card$acas esquerdas ,o&tidas com

cateter de 2an68an/ est raramente indicada no tratamento do paciente traumatiado no servio

de emer'ncia.



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D."i$o Urin,rio'

%ode ser utiliado como monitor do fluxo renal. ( reposio adequada de volume deve

resta&elecer o d&ito urinrio no paciente adulto em AN ml;hora. %ara pacientes peditricos o

d&ito urinrio adequado de E ml;P';h" e para as crianas menores de um ano de idade devem

ser mantidos F ml;P';h.( incapacidade de manter o d&ito urinrio su'ere reanimao inadequada. ?esta

situao" torna6se necessria uma reposio volmica adicional e" devem6se tomar ulteriores

medidas dia'nsticas.

Euil2"rio ,cido",&ico'

%acientes com choque hipovolmico precoce tem alcalose respiratria devido a

taquipnia. ( alcalose respiratria d lu'ar L acidose meta&lica leve nas fases precoces do choque

e no necessita de tratamento. ( acidose meta&lica 'rave pode sur'ir quando o choque

prolon'ado ou profundo.

( acidose meta&lica decorre do meta&olismo anaer&io" devido L perfuso tecidual

inadequada" e a sua persistncia reflete ha&itualmente a reposio volmica inadequada. ( acidose

persistente" em paciente normotrmico em choque" deve ser tratada com aumento da infuso

l$quida e nopor &icar&onato de sdio intravenoso" exceto se o p9 estiver a&aixo de J"F.

Deci&Ge& "a&eada& na re&*o&$a do doen$e a re*o&i()o %olmica'

( resposta do doente L reposio volmica inicial a chave para determinar a

teraputica su&sequente. !&servando6se a resposta L reposio volmica inicial podemos

identificar os pacientes cu4a a perda de san'ue foi maior do que a estimada" e aqueles com

san'ramento persistente. (lm do que" tal o&servao limita a pro&a&ilidade de transfuso

excessiva ou desnecessria naqueles pacientes nos quais o estado circulatrio inicial no refletia a

perda real de san'ue. importante distin'uir o paciente que est Bhemodinamicamente estvelC

daquele que est Bhemodinamicamente normalC. ! doente hemodinamicamente estvel podeapresentar taquicardia" taquipnia e oli'>ria persistentes que claramente demonstram estar ele

hipoperfundido e insuficientemente expandido. +m contraste" o doente hemodinamicamente

normal aquele que no exi&e nenhum sinal de perfuso tecidual inadequada. ! padro de

resposta pode ser dividido em trs cate'orias)



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Re&*o&$a r,*ida re*o&i()o %olmica inicial'

%equeno 'rupo de doentes responde rapidamente L reposio volmica inicial rpida"

Bem &oloC" e permanece estvel e hemodinamicamente normal quando a reposio inicial

completada e a velocidade de infuso reduida para n$veis de manuteno. +sses pacientes

tiveram uma perda pequena da volemia ,inferior a FNW/. %ara esse pequeno 'rupo de pacientesno est indicado administrao adicional de soros ou a infuso imediata de san'ue. 2an'ue tipado

e com prova cruada deve ser mantido dispon$vel. Durante a avaliao e o tratamento iniciais"

necessria uma opinio cir>r'ica.

Re&*o&$a $ran&i$4ria re*o&i()o %olmica inicial'

( maioria dos doentes responde L reposio inicial rpida" Bem &oloC. +ntretanto" em

al'uns pacientes" a medida que se redu a velocidade de infuso" a perfuso perifrica piora"

indicando que o estado circulatrio est deteriorando" o que si'nifica san'ramento persistente ou

reanimao inadequada. ( maioria desses doentes teve perda san'$nea inicial estimada entre FN a

=NW do volume san'$neo. ?estas condi#es esto indicados a administrao cont$nua de l$quidos

e o in$cio de transfuso san'$nea. ( resposta L administrao de san'ue pode identificar os

pacientes que esto san'rando e necessitam de rpida interveno cir>r'ica.

Re&*o&$a m2nima ou au&en$e re*o&i()o %olmica inicial'

+ssa resposta ocorre numa porcenta'em pequena" porm" si'nificativa" de pacientes

traumatiados. ( falta de resposta L administrao adequada de cristalides e de san'ue indica a

necessidade de interveno cir>r'ica para controlar uma 'rande hemorra'ia. +m casos raros" uma

resposta inadequada pode ser devida L falncia de &om&a" resultante de contuso miocrdica ou de

tamponamento card$aco. ! dia'nstico de choque no hemorr'ico deve ser lem&rado nesse 'rupo

de pacientes. ( monitoriao da presso venosa central a4uda a diferenciar as vrias etiolo'ias do

choque.

Re*o&i()o de &angue'

( deciso de iniciar a transfuso &aseia6se na resposta do paciente de acordo com o

que foi descrito.



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( maioria dos &ancos de san'ue fornece apenas componentes san'$neos ,papa de

hemcias" plasma fresco con'elado" plaquetas/.

( reposio volmica" em si" pode ser o&tida com cristalides" com a vanta'em

adicional de contri&uir para a restituio dos volumes intersticial e intracelular.

! o&4etivo da transfuso san'$nea resta&elecer a capacidade de transporte deoxi'nio do volume intravascular.

[uando no est dispon$vel san'ue tipo espec$fico" est indicado o uso de papa de

hemcias tipo !" para pacientes com hemorra'ia exsan'uinante.

%ara as perdas san'$neas que ameaam a vida" o uso de san'ue tipo especifico" sem

provas cruadas" prefer$vel ao uso de san'ue tipo !. %ara prevenir sensi&ilia#es e futuras

complica#es" prefere6se o uso de 'l&ulos 0h ne'ativos" particularmente em mulheres em idade

frtil.

?a fase de reanimao de pacientes traumatiados pode e deve ser evitada a

hipotermia iatro'nica" sendo a maneira mais eficiente e fcil prevenir a hipotermia transfundir o

volume macio de cristalide aquecido a GM 'raus cent$'rados. ! san'ue" plasma e solu#es

contendo 'licose no podem ser aquecidos em forno de microondas.

Au$o$ran&9u&)o'

( coleta do san'ue para autotransfuso deve ser considerada em qualquer hemotrax

volumoso" utiliando6se tu&os de drena'em de trax que permitam a coleta estril" a

anticoa'ulao feita com soluo de citrato de sdio ,contraditrio/ e no de heparina para

proporcionar a retransfuso do san'ue drenado.

*am&m existem equipamentos para a coleta" lava'em e retransfuso do san'ue

perdido durante procedimentos cir>r'icos. ( contaminao &acteriana pode limitar a utiliao

desses mecanismos durante vrios procedimentos.

( maioria dos pacientes que rece&em transfuso de san'ue no necessita reposio de

clcio.

!om*lica(Ge&'

5i*eridra$a()o e moni$ori7a()o da PV!'



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! o&4etivo do tratamento do choque resta&elecer a perfuso or'5nica e a oxi'enao

tecidual" avaliadas pela normaliao do d&ito urinrio" da funo do sistema nervoso central" da

cor da pele e pelo retorno do pulso e da presso arterial normal.

( monitorao da presso venosa central %@ um procedimento relativamente

simples" e utiliada para avaliar a capacidade do lado direito do corao em aceitar car'a l$quida"auxiliando na avaliao da reposio volmica.

Uma diminuio da %@ su'ere perda volmica continua e implica na necessidade de

reposio hidroeletrol$tica ou san'$nea adicional.

Uma elevao a&rupta ou persistente da %@ su'ere que a reposio volmica foi

completada" que est muito rpida" ou que a funo card$aca est comprometida.

! cateter de %@ no uma via adequada de reposio volmica inicial. Devendo ser

inseridos preferencialmente em carter eletivo do que em carter de emer'ncia.

+leva#es pronunciadas da %@ podem ser causadas por hipervolemia resultante de

hipertransfuso" por disfuno card$aca" por tamponamento card$aco ou por elevao da presso

intratorcica por pneumotrax. Um cateter mal posicionado pode resultar em valores

erroneamente elevados da %@.

! acesso para introduir um cateter venoso central pode ser feito de varias formas. !

posicionamento ideal da ponta do cateter na cava superior" prximo ao trio direito.

!s acessos venosos centrais no so isentos de complica#es. %ode ocorrer infeco"

leso vascular" em&olia" trom&ose" pneumotrax.

Reconecimen$o de ou$ro& *ro"lema&'

[uando o doente no responde ao tratamento" considere a possi&ilidade de haver

pro&lemas ventilatrios" na criana" perda volmica no reconhecida" no adulto" distenso 'strica

a'uda" tamponamento card$aco" infarto a'udo do miocrdio" acidose dia&tica" hipoadrenalismo e

choque neuro'nico. ( reavaliao constante" especialmente quando os pacientes fo'em ao padro

esperado" a chave do reconhecimento o mais precoce poss$vel desses pro&lemas.



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Re&umo'

hoque hemorr'ico principal causa de choque no paciente traumatiado.

0econhecimento precoce do estado de choque.

*ratamento &aseado na reposio volmica a'ressiva.

?o havendo resposta a reposio volmica" pesquisar outras causas.

( resposta do paciente L reposio volmica inicial define o tratamento.



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A!ESSO VENOSO

O"#e$i%o&' Descrever as tcnicas de acesso venoso perifrico.

Descrever as tcnicas de acesso venoso profundo.

In$rodu()o'

( venopunco um dos procedimentos mais importantes durante a assistncia ao

paciente v$tima de choque ou qualquer ocorrncia que requeira reposio rpida de l$quido.

A %eno*un()o . nece&&,ria *ara'

E. !&teno de amostras de san'ue para exames la&oratoriais.

F. %ara administrao de dro'as in4etveis via intravenosa.

G. %ara esta&elecer uma via para anestesia intravenosa e para monitoriao da presso

venosa central e altera#es da &ioqu$mica san'$nea.

=. %ara transfus#es san'$neas e para administra#es de emer'ncia de dro'as durante

cirur'ias ou na unidade de terapia intensiva.

A. %ara manuteno rotineira de fluidos e eletrlitos.

H. %ara alimentao artificial de nutrientes por via intravenosa" quando a via oral no for

vivel.

( infuso intravenosa su&stitui quase que por completo as outras vias de administrao

para tratamento de l$quidos e eletrol$ticos. 2ua popularidade se deve ao autodesenvolvimento da

manipulao e ao desenvolvimento de tcnicas altamente sofisticadas para sua realiao.

!a$e$eri&mo Veno&o Peri9.rico'

E&cola do local do ca$e$eri&mo'

a6 ondi#es das veias superficiais) +las podem ser tortuosas" retas" endurecidas pela idade

ou com cicatries devido ou uso anterior" ferimento ou inflamao devido a recente



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venopuno. Uma veia no usada" facilmente vis$vel que este4a relativamente reta

'eralmente preferida.

&6 Durante a manipulao) Um lu'ar que permite maior li&erdade de movimentos mais

importante durante as infus#es prolon'adas. onsequentemente uma veia transversal numa

4unta no ideal para uso prolon'ado porque limita os movimentos e podem causar ri'idedolorosa ao paciente" devido a necessidade de imo&iliar a 4unta. %or outro lado" a fossa

anticu&ital mais conveniente durante uma emer'ncia" pois as veias nesta rea so em

'eral relativamente 'randes e superficiais tornando6as de acesso imediato.

c6 *ipo de %rocedimento Intravenoso) 2e o paciente for rece&er fluido hipertTnico ou

qualquer outro contendo elementos qu$micos ou dro'as que se4am altamente irritantes para

as veias" o tamanho da veia para o tratamento com a venopuno torna6se importante.

T.cnica& do !a$e$eri&mo Peri9.rico'

a6 +scolha do dispositivo apropriado ,('ulha" :elco" 2calp" etc.../.

&6 %osicionar o paciente de forma confortvel.

c6 +scolha do local dispon$vel mais apropriado.

d6 8arrotear acima do local escolhido para puno com o o&4etivo de distender os vasos

para melhor visualiao.

e6 %roceder a anti6sepsia do local com &olas de al'odo umedecidas em lcool.

f6 Introduir o dispositivo escolhido com cuidado de no transfixar o vaso" posicionando

o &isel da a'ulha voltado para cima.

'6 (spirar o catter certificando6se de que o acesso esta funcionando.

h6 0etirar o 'arrote e proceder com a medicao.

Va&o& Peri9.rico& de E&cola'

a. 0ede venosa dorsal e metacarpiana do dorso da mo.

&. @eias dos 1122 ,veia &as$lica" veia ceflica" veia mediana" veia cu&ital mediana" veiaceflica ante&raqueal" veia &as$lica ante&raqueal mediana/.

c. @eias do 11II) 8eralmente no so indicadas.

Pun()o da Veia Su"!la%ia'



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( veia su&clvia repousa lo'o a&aixo da veia superior da clav$cula em seu tero

mediano lo'o acima da pleura. %osteriormente separado da artria su&clvia pelo m>sculo

escaleno anterior e plexo &raquial se encontra ainda mais posteriormente" paralelo aos dois vasos.

( veia su&clvia deixa a axila para cruar por cima da primeira costela e a &aixo da clav$cula no

tri5n'ulo prontamente palpvel" onde estes dois ossos anteriormente se encontram e" neste ponto"assume o curso de certa forma arqueado" cu4a elevao esta na direo 'eral da cartila'em

cricide.

T.cnica Para Pun()o da VS!'

a. olocar o paciente em posio de *rendelem&ur' com uma inclinao de EA 'raus

aproximadamente" para distender as veias do pescoo e evitar em&olia 'asosa. ( ca&ea do

paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local de puno somente depois que a

coluna cervical tiver sido radio'rafada e tiverem sido afastadas les#es.

&. 7impar &em a pele ao redor do local de puno e colocar campos. 7uvas estreis devem ser

utiliadas na realiao deste procedimento.

c. 2e o paciente estiver acordado" usar um anestsico local na rea da puno.

d. Introduir uma a'ulha de 'rande cali&re" encaixada a uma serin'a de EN ml com N"A a E ml

de soluo salina" E cm a&aixo da 4uno do tero mdio da clav$cula.

e. (ps puncionar a pele" e com o &isel da a'ulha voltada para cima" expulsar o fra'mento de

pele que por ventura este4am ocluindo a a'ulha.

f. ( serin'a e a a'ulha devem ser mantidas paralelas ao plano frontal.

'. Diri'ir a a'ulha medialmente" em direo levemente cranial" para trs da clav$cula e em

direo (o 5n'ulo pstero6superior da extremidade esternal da clav$cula.

h. Introduir a a'ulha levemente" ao mesmo tempo tracionando 'entilmente o m&olo da

serin'a.

i. [uando o san'ue fluir livremente para dentro da serin'a" 'irar o &isel da a'ulha

caudalmente" remover a serin'a" e ocluir a a'ulha com o dedo para evitar em&olia 'asosa.4. Introduir rapidamente o catter at a profundidade pr6determinada ,a ponta do catter

deve estar acima do trio direito para a administrao do l$quido/.

Q. 0emover a a'ulha e conectar o equipo de soro.

l.


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m. 2olicitar uma radio'rafia de trax para identificar a posio do catter intravenoso e um

poss$vel pneumotrax.

Pun()o da Veia ugular In$erna'+m&ora a veia su&clvia parea ser a a&orda'em mais popular para a colocao

percut5nea de um catter venoso central" al'uns mdicos preferem evitar os peri'os potenciais

deste mtodo" e usam tanto a 4u'ular externa quanto a interna para colocao do catter" apesar da

dificuldade de colocao de um curativo oclusivo.

T.cnica de Pun()o da Veia ugular'

a. olocar o paciente em posio de trendelem&ur' com uma inclinao de EAR" para

distender as veias do pescoo e evitar em&olia 'asosa. ( ca&ea do paciente pode ser

rodada para o lado oposto ao local da puno somente depois que a coluna cervical tiver

sido radio'rafada e tiverem sido afastadas as les#es.

&. 7impar &em a pele ao redor do local da puno e colocar campos. 7uvas estreis devem ser

utiliadas na realiao deste procedimento.

c. 2e o paciente estiver acordado" usar anestsico local na rea da puno.

d. Introduir uma a'ulha de 'rande cali&re e encaixada a uma serin'a de EN ml com N"A a E

ml de soluo salina" no centro do tri5n'ulo formado pelos dois feixes de m>sculo

esternocleidomastideo e pela clav$cula.

e. (ps puncionar a pele" com &isel da a'ulha voltado para cima" expulsar os fra'mentos de

pele que por ventura este4am ocluindo a a'ulha.

f. Direcionar a a'ulha caudalmente" paralelamente ao plano sa'ital" em um 5n'ulo posterior

de GNR em relao ao plano frontal.

'. Introduir a a'ulha lentamente e tracionando 'entilmente o m&olo da serin'a.

h. [uando o san'ue fluir para dentro da serin'a" remover a serin'a e ocluir a a'ulha com odedo para evitar em&olia 'asosa. 2e no se conse'uir puncionar a veia" retroceder a serin'a

e redirecionar a puno lateralmente em um 5n'ulo de AR a ENR.

i. Introduir rapidamente o catter at a profundidade pr6determinada.

4. 0emover a a'ulha e conectar o catter ao equipo de soro.

Q.


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l. 2olicitar uma radio'rafia de trax para identificar a posio do catter intravenoso e um

poss$vel pneumotrax.

!om*lica(Ge& da Pun()o Veno&a !en$ralE. 9ematoma.

F. elulite.

G. *rom&ose.

=.


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c. 7impar &em a pele do local da puno e colocar campos. Durante a realiao deste

procedimento" devem ser utiliadas luvas estreis.

d. 2e o paciente estiver acordado" usar um anestsico local na rea da puno.

e. Introduir uma a'ulha de aspirao de medula ssea curta" com rosca ou lisa" e de 'rande

cali&re ,ou uma a'ulha de puno peridural" curta" de cali&re EK" e com mandril/ na pele"com o &isel diri'ido para o p. ( puno deve ser feita em um 5n'ulo de MN 'raus com a

superf$cie da t$&ia e evitando a placa epifisria.

f. (vanar a a'ulha atravs do crtex e para dentro da medula ssea" faendo movimento de

rotao ou pressionando6a firme" mas delicadamente.

'. 0emover o estilete e conectar a a'ulha a uma serin'a de EN ml com aproximadamente Aml

de soluo salina. *racionar suavemente o m&olo da serin'a. (spirao de medula ssea

para dentro da serin'a indica a entrada da a'ulha na cavidade medular.

h. In4etar soluo salina na a'ulha para expelir qualquer co'ulo que a este4a o&struindo. 2e a

soluo salina fluir suavemente atravs da a'ulha e no sur'ir evidncia de edema

considerar6se que a a'ulha este4a &em posicionada. 2e no se conse'uir aspirar medula

ssea como mencionado em 8" mas soluo salina fluir facilmente sem evidncia de

edema" considerar6se tam&m que a a'ulha este4a &em posicionada. !utras evidncias de

um &om posicionamento da a'ulha so as se'uintes) a a'ulha permanece na posio

vertical sem apoio" e a soluo salina flui livremente sem sinais de infiltrao em

su&cut5neo.i. onectar a a'ulha em um equipo e iniciar a infuso de fluidos. ( a'ulha ento

cuidadosamente introduida um pouco mais na cavidade medutar at que seu encaixe se

apie L pele. [uando se utilia uma a'ulha lisa" ela deve ser fixada L superf$cie 5ntero6

medial da perna da criana" faendo um 5n'ulo de =A a HN 'raus.

4. o&rir com 'ae estril.


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F 3 !stemielite

G 3 2epse

= 3 *ransfixao do osso

A 3 Infiltrao su&cut5nea ou su&periostal

H 3 ?ecrose por presso da peleJ 3 9ipocelularidade transitria da medula ssea.

K 3 7eso da placa epifisria

M 3 9ematoma

Re&umo'

( escolha do acesso venoso fundamental durante o atendimento.

7em&rar das complica#es de cada tcnica.



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TRAUMATISMO !RQNIO EN!E8HLI!O

O"#e$i%o&'

Descrever os procedimentos para o tratamento do *+.

Descrever os tipos de *+.

(valiar a necessidade de tomo'rafia.

onsulta com neurocirur'io.

In$rodu()o'

! trauma de cr5nio um pro&lema extremamente comum ,ANN.NNN ; ano nos U2(/" de

elevadas mor&idade e mortalidade e requer adequado atendimento inicial pelo mdico 'eneralista.

(s les#es secundrias pioram so&remaneira o pro'nstico e em 'rande n>mero de

casos evitveis.

( identificao precoce da necessidade de consulta ao neurocirur'io e ;ou

transferncia para centro de trauma apropriado pode ser determinante na evoluo dos pacientes

v$timas de trauma de cr5nio.

! conhecimento de

elementos da fisiolo'ia do trauma

permite a adoo de medidas

adequadas manuteno dos

mecanismos de controle e evita a

ocorrncia das les#es secundarias.

! controle da pressointracraniana um dos fatores que

influenciaro o pro'nstico. !s

mecanismos compensatrios

apresentam um limite" a partir do

qual ocorre s>&ita



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descompensao do %I" levando a herniao e comprometendo o pro'nstico. +ste ponto de

descompensao deve ser evitado.

( presso de perfuso cere&ral corresponde diferena entre a presso arterial mdia e

%I" e deve ser mantida em n$veis no inferiores a JN mm9'. 2empre que houver hipotenso

arterial associada aumento" mesmo que discreto na %I a perfuso cere&ral estar comprometida.

( medida que ocorre diminuio do fluxo san'$neo cere&ral a atividade do +8

altera6se. ?os pacientes com *+ e efeito de massa" ocorrendo hipotenso arterial" pode haver

evoluo para a morte celular ,presso sistmica &aixa e presso intracraniana elevada/" caso a

presso sistmica no se4a adequadamente resta&elecida e hematomas pass$veis de drena'em no

se4am evacuados.

!la&&i9ica()o do Trauma$i&mo !ranioEnce9,lico'Diversas classifica#es so empre'adas do *+.

! quadro a&aixo demonstra al'umas classifica#es >teis na avaliao do trauma.



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(s faturas de &ase do cr5nio devem merecer ateno especial e diante de sinais cl$nicos

desta ocorrncia como equimose peri6or&ital ou retroauricular ,sinal de -attle/" perda de 70"



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sinais de les#es do @II par ou hemot$mpano " a avaliao do neurocirur'io se torna

indispensvel e a passa'em de sonda naso'strica proscrita.

r'ica precoce pode melhorar o pro'nstico.

ontus#es cere&rais so freqentemente associadas L hematomas su&6durais. !correm

comumente nos lados frontal e temporais apresentam aspecto em Bsal e pimentaC ao * e podem

evoluir para hematoma intracere&ral.

(s les#es difusas so causadas por Bacelerao x desaceleraoC e o tipo de leso

cere&ral mais comum. ( concusso caracteria6se por perda transitria de conscincia que podeser acompanhada de nuseas" vTmitos e cefalia que caso se4a intensa indica necessidade de

repetir6se o *.

(s les#es axonais difusas acompanham6se de coma prolon'ado" postura motora e

sinais de disfuno autonTmica.

! mane4o do trauma de cr5nio determinado por sua 'ravidade" &aseado na escala de

coma de 8las'o.

E&cala de !oma de 6la&go'

A"er$ura ocular'

+spont5nea) =

(o estimulo) G

(o estimulo doloroso) F



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?o a&re) E

Re&*o&$a Ver"al'

!rientado) A

onfuso) =

%alavras inapropriadas) G

8emente) F

?o fala) E

Re&*o&$a Mo$ora'

!&edece comandos) H

7ocalia a dor) A

0eflexo normal) =

0eflexo anormal) G

+xtenso) F

?o mexe) E

!la&&i9ica()o do T!E &egundo a E&cala de !oma de 6la&go'

T!E Le%e'?o traumatismo craniano leve ,KNW dos *+/ 3 82 E=6EA" os pacientes encontram6

se acordados" porm podem apresentar amnsia" histria de perda de conscincia e pequeno

percentual evoluir com deteri

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