Shock y Urgencia

7/29/2019 Shock y Urgencia

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Shock y UrgenciaShock y Urgencia

Dr. Franco UtiliDr. Franco Utili

Dpto. Medicina InternaDpto. Medicina InternaPrograma de Medicina de UrgenciaPrograma de Medicina de Urgencia

Red de UrgenciaRed de Urgencia

P. Universidad CatlicaP. Universidad Catlica


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Es el desequilibrio entre laEs el desequilibrio entre la

entrega y la demanda deentrega y la demanda deoxigeno debido a insuficienciaoxigeno debido a insuficiencia

del aparato circulatorio.del aparato circulatorio.


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FisiopatologaFisiopatologa

La perfusin global tisular es determinadapor la resistencia vascular sistmicaresistencia vascular sistmica(systemic vascular resistance - SVR) y el

dbito cardiaco (cardiac output - CO).


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SVR est relacionada directamente a lalongitud del vaso y la viscosidad de lasangre e inversamente al dimetro del vaso.

La longitud del vaso y la viscosidad de lasangre son valores relativamente fijos,

mientras el dimetro del vaso (una funcindeterminada por factores autonmicos y delendotelio) es el determinante ms dinmico

de SVR.


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El dbito Cardaco (CO) es el producto de lafrecuencia cardiaca y volumen de eyeccin

El volumen de eyeccin est determinado

por: Precarga (llene ventricular)

Contractilidad Miocrdica (funcin de bomba)

Poscarga (la resistencia al flujo de la sangre)


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La resistencia vascular sistmicaresistencia vascular sistmica ydbito cardacodbito cardaco son conceptos clnicosimportantes que ayudan a distinguir entre

diferentes formas de Shock.Aunque estas variables se puedan medir

utilizando directamente un catter en arteriapulmonar, la atencin cuidadosa al examenfsico a menudo proporciona los indicios

diagnsticos cruciales.


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Hipoxia celularHipoxia celular Todos los tipos de shock llevan a la entregaTodos los tipos de shock llevan a la entrega

inadecuada de oxgeno a las clulas.inadecuada de oxgeno a las clulas. La hipoxia celular consecuente lleva aLa hipoxia celular consecuente lleva ametabolismo anaerobio, teniendo comometabolismo anaerobio, teniendo comoresultado aumento de la produccin de cidoresultado aumento de la produccin de cidolctico (es decir, acidosis metablica ylctico (es decir, acidosis metablica yproduccin reducida de adenosinaproduccin reducida de adenosina trifosfatotrifosfato[ATP]).[ATP]).

El agotamiento de ATP reduce el sustrato paraEl agotamiento de ATP reduce el sustrato paraprocesos metablicos dependientes de energa yprocesos metablicos dependientes de energa ytiene como resultado disfuncin de la membranatiene como resultado disfuncin de la membrana

celular.celular.


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Hipoxia celularHipoxia celular La liberacin de enzimasLa liberacin de enzimas lisosomaleslisosomales puedepuede

contribuir tambin a dao de la membrana ycontribuir tambin a dao de la membrana yproteolisisproteolisis..

El dao celular que afecta el rganoEl dao celular que afecta el rgano--especfico oespecfico o

el endotelio vascular, puede ocurrir tambin conel endotelio vascular, puede ocurrir tambin conagentes tales comoagentes tales como endotoxinasendotoxinas, mediadores, mediadoresinflamatorios, o metabolitos radicales libres.inflamatorios, o metabolitos radicales libres.

Finalmente, si no revertido, estos procesosFinalmente, si no revertido, estos procesosllevan a la muerte de la clula y disfuncinllevan a la muerte de la clula y disfuncin

consecuente del rgano.consecuente del rgano.


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Respuesta ReflejaRespuesta Refleja Aumento de la actividad simptica ocurreAumento de la actividad simptica ocurre

en respuesta a la hipotensin y esen respuesta a la hipotensin y esmediada pormediada por barobaro--receptoresreceptores carotdeoscarotdeos yyarticos.articos.

La secrecin deLa secrecin de CatecolaminasCatecolaminas causacausavasoconstriccin, taquicardia, y aumentovasoconstriccin, taquicardia, y aumento

del dbito cardaco.del dbito cardaco.


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Respuesta ReflejaRespuesta Refleja Receptores de estiramiento en la vena cava yReceptores de estiramiento en la vena cava y

aurculas pueden ser tambin importantes enaurculas pueden ser tambin importantes enalgunos tipos de shockalgunos tipos de shock

La disminucin de la presinLa disminucin de la presin intraintra--auricular,auricular,

durante ladurante la hipovolemiahipovolemia, da como resultado una, da como resultado unadisminucin del estmulo y disminuye la actividaddisminucin del estmulo y disminuye la actividadeferente de estos receptores.eferente de estos receptores.

Esto lleva a secrecin de hormona antidiurtica,Esto lleva a secrecin de hormona antidiurtica,vasoconstriccin renal,vasoconstriccin renal,

Finalmente la activacin del ejeFinalmente la activacin del eje reninarenina--

angiotensinaangiotensina; producindose retencin de sodio; producindose retencin de sodioy agua.y agua.


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Funcin CardiacaFuncin Cardiaca La funcin cardiaca alterada esLa funcin cardiaca alterada es

caracterstica del shock.caracterstica del shock. En la mayora de las formas de shock, elEn la mayora de las formas de shock, el

debito cardiaco se deprime.debito cardiaco se deprime. Esto es el resultado de:Esto es el resultado de:

Retorno venoso disminuido (precarga)Retorno venoso disminuido (precarga)

Disfuncin cardiaca primariaDisfuncin cardiaca primaria

o factores mecnicos extrnsecos al corazn.o factores mecnicos extrnsecos al corazn.


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Funcin CardiacaFuncin Cardiaca Adems, varios factores pueden actuarAdems, varios factores pueden actuar

recprocamente comprometiendo an ms larecprocamente comprometiendo an ms lafuncin cardiaca.funcin cardiaca.

Como resultado, no es raro, en estadosComo resultado, no es raro, en estados

prolongados de shock desarrollar disfuncinprolongados de shock desarrollar disfuncinventricular izquierda irreversible.ventricular izquierda irreversible.

La secrecin deLa secrecin de CatecolaminasCatecolaminas puede aumentarpuede aumentar

el dbito cardiaco precozmente en el curso delel dbito cardiaco precozmente en el curso delshock (si disminuy la precarga o contractilidadshock (si disminuy la precarga o contractilidaddeteriorada).deteriorada).

As, en algn estado de shock (Ej. sepsis) elAs, en algn estado de shock (Ej. sepsis) eldbito cardiaco puede elevarse inicialmente.dbito cardiaco puede elevarse inicialmente.


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Funcin PulmonarFuncin PulmonarAlteraciones en la funcin pulmonar sonAlteraciones en la funcin pulmonar son

comunes en el Shock que van desdecomunes en el Shock que van desdecambios compensatorios en respuesta a lacambios compensatorios en respuesta a laacidosis metablica hasta una fallaacidosis metablica hasta una fallarespiratoria.respiratoria.

Esto ltimo es frecuentemente debido alEsto ltimo es frecuentemente debido al

Sndrome delSndrome del DistressDistress Respiratorio delRespiratorio delAdulto (Edema pulmonar no cardiognico)Adulto (Edema pulmonar no cardiognico)


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Funcin PulmonarFuncin Pulmonar1.1. Alcalosis RespiratoriaAlcalosis Respiratoria

Es comn en las etapas precoces del shockEs comn en las etapas precoces del shockcomo resultado de la estimulacincomo resultado de la estimulacin

simptica.simptica. Sin embargo la acidosis metablicaSin embargo la acidosis metablica

usualmente predomina a medida que lausualmente predomina a medida que lahipoperfusinhipoperfusin tisular progresa, resultandotisular progresa, resultandoenen acidemiaacidemia..


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Funcin PulmonarFuncin Pulmonar2.2. OxigenacinOxigenacin

Insuficiente oxigenacin debido a factoresInsuficiente oxigenacin debido a factorescomo:como:

Aumento de la presin de llenado en elAumento de la presin de llenado en elventrculo izquierdoventrculo izquierdo

Aumento en la permeabilidad capilar pulmonarAumento en la permeabilidad capilar pulmonar

NeumonaNeumona aspirativaaspirativa

Trombo embolismo pulmonar (TEP),Trombo embolismo pulmonar (TEP), etcetc


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Funcin PulmonarFuncin Pulmonar3.3. Acidosis RespiratoriaAcidosis Respiratoria

Acidosis Respiratoria oAcidosis Respiratoria o hipoventilacinhipoventilacinalveolar puede ocurrir secundario aalveolar puede ocurrir secundario a

depresin del Sistema Nervioso Central,depresin del Sistema Nervioso Central,sin embargo frecuentemente refleja fatigasin embargo frecuentemente refleja fatigade la musculatura respiratoria e implica lade la musculatura respiratoria e implica la

necesidad de soporte ventilatorionecesidad de soporte ventilatoriomecnicomecnico

l


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Funcin PulmonarFuncin Pulmonar4.4. El SndromeEl Sndrome DistressDistress Respiratorio del AdultoRespiratorio del Adulto Es la ms seria complicacin pulmonar del shock,Es la ms seria complicacin pulmonar del shock,

con una mortalidad mayor del 50%.con una mortalidad mayor del 50%. Este sndrome se caracteriza por la acumulacinEste sndrome se caracteriza por la acumulacin

pulmonar de aguapulmonar de agua extravascularextravascular debido aldebido al

incremento de la permeabilidad alveoloincremento de la permeabilidad alveolo--capilar.capilar. El mecanismo responsable es complejo y noEl mecanismo responsable es complejo y no

comprendido completamente.comprendido completamente.

Sin embargo mltiples factores de riesgo para elSin embargo mltiples factores de riesgo para eldesarrollo del sndrome han sido identificados,desarrollo del sndrome han sido identificados,incluyendo sepsis, fracturas mltiples,incluyendo sepsis, fracturas mltiples,

transfusiones mltiples, coagulacin intravasculartransfusiones mltiples, coagulacin intravasculardiseminada y aspiracindiseminada y aspiracin

l Fi i l


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Funcin RenalFuncin Renal

Oliguria es la manifestacin ms comn delOliguria es la manifestacin ms comn delcompromiso renal en el shockcompromiso renal en el shock

Fi i l Fi i t l


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Funcin RenalFuncin Renal La Oliguria ocurre precozmente en la mayora de losLa Oliguria ocurre precozmente en la mayora de los

diferentes tipos de shock, debido a intensadiferentes tipos de shock, debido a intensa

vasoconstriccin renal y a un flujo sanguneo renalvasoconstriccin renal y a un flujo sanguneo renaldeprimido.deprimido.

El incremento del tono vascular es mediado por incrementoEl incremento del tono vascular es mediado por incremento

de la actividad simptica y el sistemade la actividad simptica y el sistema reninarenina--angiotensinaangiotensina.. La perfusin renal cortical disminuye mientras la perfusinLa perfusin renal cortical disminuye mientras la perfusin

medular aumenta, esta alteracin resulta en unamedular aumenta, esta alteracin resulta en unadisminucin de la filtracindisminucin de la filtracin glomerularglomerular..

Con una correccin rpida de la volemia se incrementa laCon una correccin rpida de la volemia se incrementa laperfusin renal, pero una prolongadaperfusin renal, pero una prolongada hipoperfusinhipoperfusincomnmente termina en una insuficiencia renal aguda.comnmente termina en una insuficiencia renal aguda.

Fi i t l Fi i t l


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Isquemia CerebralIsquemia CerebralIsquemia Cerebral es poco frecuente enIsquemia Cerebral es poco frecuente en

shock, cuando la Presin Arterial mediashock, cuando la Presin Arterial media(PAM) supera los 60(PAM) supera los 60 mmmm HgHg, el rango en, el rango enque la auto regulacin es efectiva.que la auto regulacin es efectiva.

Con una marcada y prolongada hipotensin,Con una marcada y prolongada hipotensin,sin embargo ocurre una isquemia global,sin embargo ocurre una isquemia global,

resultando en una encefalopataresultando en una encefalopata hipxicahipxica oomuerte cerebral.muerte cerebral.

Fi i t l Fi i t l


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Funcin HepticaFuncin Heptica La funcin heptica frecuentemente es afectadaLa funcin heptica frecuentemente es afectada

por una prolongada hipotensin.por una prolongada hipotensin. Puede ocurrir una disfuncin metablica y necrosisPuede ocurrir una disfuncin metablica y necrosis

hepatohepato--celular.celular.

Sin embargo la disfuncin heptica no contribuyeSin embargo la disfuncin heptica no contribuyea manifestaciones agudas de shock, con una manifestaciones agudas de shock, con unclearanceclearance heptico disminuido las drogas y susheptico disminuido las drogas y susmetabolitos pueden producir toxicidad (Ej.metabolitos pueden producir toxicidad (Ej.Toxicidad porToxicidad por lidocainalidocaina))



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FisiopatologaFisiopatologaIsquemia intestinalIsquemia intestinal

y necrosis hemorrgicay necrosis hemorrgica

Isquemia intestinal y necrosis hemorrgicaIsquemia intestinal y necrosis hemorrgica

puede ocurrir si la hipotensin espuede ocurrir si la hipotensin esprolongada.prolongada.

Dependiendo de la severidad de laDependiendo de la severidad de lahipotensin pueden ocurrir hemorragias dehipotensin pueden ocurrir hemorragias delala submucosasubmucosa intestinal,intestinal, ileoileo y raramente,y raramente,

perforaciones intestinales.perforaciones intestinales.

Fi i t l Fi i t l


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Efectos MetablicosEfectos MetablicosElevacin de la glucosa sangunea es comnElevacin de la glucosa sangunea es comn

en el shock, debido primariamente a laen el shock, debido primariamente a laglicogenolisisglicogenolisis por estimulacin simptica.por estimulacin simptica.

Liplisis tambin puede ocurrirLiplisis tambin puede ocurrir

Sin embargo la disminucin de la perfusinSin embargo la disminucin de la perfusindel tejido adiposo y posiblemente eldel tejido adiposo y posiblemente el

metabolismo afectado puede limitar el usometabolismo afectado puede limitar el usode cidos grasos libres como una fuente dede cidos grasos libres como una fuente deenergaenerga


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ClasificaciClasificacinn

Se reconocen 3 grandes mecanismos de

Shock: Hipovolmico

Distributivo Cardiognico

Obstructivo


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ClasificaciClasificacinn


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Shock Hipovolmico

El Shock Hipovolmico es el tipo ms comn

de Shock encontrado en nios, dandocuenta de millones de muertos en el mundo

cada ao.La mayor causa de muertes debido al Shock

Hipovolmico en nios en pases endesarrollo es la diarrea.


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Shock Hipovolmico

El Shock Hipovolmico resulta de la

disminucin de la precarga.Porque la precarga es uno de los

determinantes del volumen de eyeccin, eldbito cardaco falla cuando la precargacae.


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Shock Hipovolmico

El Shock Hipovolmico puede ser

adicionalmente dividido en dos grandescategoras basadas sobre la etiologa:

Por prdida de lquidosPor prdida de lquidos Por hemorragiaPor hemorragia

Shock Hipovolmico


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Shock Hipovolmico

no hemorrgicono hemorrgico

Prdida de lquidosPrdida de lquidos: Causados: Diarrea

Vmitos

Golpe de calor

Diuresis osmtica (Ej.hiperglicema)

Quemaduras

Insuficiencia suprarrenal

Adems, el tercer espacio

debido a permeabilidad capilaraumentada, causa comn dehipovolmia en pacientes con: Sepsis

Pancreatitis

Peritonitis

Inflamacin sistmica de

cualquier causa.

Shock Hipovolmico


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Shock Hipovolmico

no hemorrgicono hemorrgico

Shock Hipovolmico


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Shock Hipovolmico

hemorrgicohemorrgicoEl trauma mayor es la causa ms

comn de Shock hemorrgico.Otras causas menos comunes incluyen:

Sangriento gastrointestinal Sangriento post ciruga

Despus de la crisis de sickle cell

anemia

Shock Hipovolmico


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Shock Hipovolmico

hemorrgicohemorrgico

Shock Hipovolmico


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Shock HipovolmicoCundo un paciente est

en shock hipovolmico?

Como principio prctico:

todo paciente hipotenso (sistlica < 90 mmtodo paciente hipotenso (sistlica < 90 mmHg.) est en shock hasta que se demuestreHg.) est en shock hasta que se demuestrelo contrariolo contrario

El diagnstico de shock puede serextraordinariamente difcil de precisar en algunos

pacientes y condiciones. Tradicionalmente la evaluacin clnica ha sido la

herramienta con la que se ha contado en el

mbito pre-hospitalario y de urgencia.

Shock Hipovolmico


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Shock HipovolmicoCundo un paciente est

en shock hipovolmico?Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Prdida de

sangre (ml)< 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

Prdida de

sangre (%)< 15 % 15 30 % 30 40 % > 40 %

Pulso < 100 > 100 > 120 > 140

Presin arterial Normal. Normal. Disminuida. Disminuida

Presin pulso

Normal Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia

respiratoria14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35

Diuresis (ml/h) > 30 20 - 30 5 - 15 Mnima

Conciencia Levemente

ansioso

Moderada

ansioso.

Ansioso,

confuso.

Confuso,

letrgico.

Shock Hipovolmico


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Shock Hipovolmico

hemorrgicohemorrgicoExisten varias situaciones en los que la

sensibilidad y especificidad de estosparmetros son bajas. De stas, considereque:

Hay un grupo importante de pacientes queestando en shockmantienenmantienen sus: Signos vitales

Dbitos urinarios Conciencia

Shock Hipovolmico


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Shock Hipovolmico


Este grupo, clnicamente estable, tiene

riesgo de desarrollar lesiones por hipo

perfusin tardamente en el curso de su

hospitalizacin.

Shock Hipovolmico


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Shock Hipovolmico


Este fenmeno es particularmente frecuenteen pacientes jvenes cuya capacitanciavascular y arteriolas se vaso contraenintensamente.

Estos pacientes permanecen normo tensos apesar de grandes prdidas de volumen;

siendo frecuentemente el colapsocirculatorio la primera manifestacinobjetiva de hipovolemia.

Shock Hipovolmico


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Shock Hipovolmico


El alcohol, frecuentemente asociado altrauma, modula la concentracin de

norepinefrina despus de la lesin;bloqueando la respuesta vascular y

moderando el efecto de la estimulacinadrenrgica.

Shock Hipovolmico


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Shock Hipovolmico

hemorrgicohemorrgicoLos ancianos frecuentemente no tienen

la reserva cardiovascular para montarlos mecanismos compensadores enrespuesta al trauma.

La mortalidad en este grupo de loshemodinmicamente estables con

hipo perfusin no corregida, esparticularmente alta.

Shock Hipovolmico


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Shock Hipovolmico


Hay que recordar que el flujo sedistribuye de manera diferencial

despus de una prdida aguda devolumen; pudiendo el flujo renal

normal por ejemplo; mantenerse hastacon prdidas del 40% de la volemia.

Shock Hipovolmico


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Shock Hipovolmico

hemorrgicohemorrgicoEn resumen:En resumen:

Los parLos parmetros clmetros clnicos aunque sonnicos aunque son tilestilesen la evaluacien la evaluacin inicial (1n inicial (1--2 horas) tienen2 horas) tienenuna baja sensibilidad y especificidad.una baja sensibilidad y especificidad.

Hay que mantener una alta sospecha clHay que mantener una alta sospecha clnicanicaen grupos de riesgo que aparentemente seen grupos de riesgo que aparentemente seencuentran estables y no retrasar unaencuentran estables y no retrasar unamonitorizacimonitorizacin invasiva que permitan invasiva que permitadescartar un estado de hipo perfusidescartar un estado de hipo perfusinn

Shock Hipovolmico


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Shock Hipovolmico

hemorrgicohemorrgicoCunto volumen repongo?Cunto volumen repongo?

La reposicin de volumenLa reposicin de volumen implicaimplica una monitorizacinuna monitorizacin

cercana de sus efectos.cercana de sus efectos. La cantidad de volumen a reponer depender de lasLa cantidad de volumen a reponer depender de las

prdidas estimadas y del fluido.prdidas estimadas y del fluido.

En general, la reposicin con cristaloide se har en unaEn general, la reposicin con cristaloide se har en unarelacin 3:1 (por cada unidad de volumen perdido serelacin 3:1 (por cada unidad de volumen perdido serepondrn tres de cristaloides) o bien se puede intentarrepondrn tres de cristaloides) o bien se puede intentarcargas de 20cargas de 20 mlml//KgKg repitiendo hasta tres veces, seguido derepitiendo hasta tres veces, seguido de

sangre o sus derivados segn necesidad.sangre o sus derivados segn necesidad. El objetivo es el restablecer una presin arterial normal.El objetivo es el restablecer una presin arterial normal.

Shock Hipovolmico


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Shock Hipovolmico

hemorrgicohemorrgicoQu va uso para la reposicin?Qu va uso para la reposicin?

La velocidad de infusin no depende de la vena que seLa velocidad de infusin no depende de la vena que se

escoja. Las venas son estructuras vasculares deescoja. Las venas son estructuras vasculares decapacitanciacapacitancia.. La velocidad de infusin depender ms bien del calibre yLa velocidad de infusin depender ms bien del calibre y

longitud del catter venoso.longitud del catter venoso.

(Mayor dimetro y menor longitud = mayor flujo y menor(Mayor dimetro y menor longitud = mayor flujo y menorresistencia)resistencia)

Es de eleccin la vaEs de eleccin la va antecubitalantecubital con el tefln de mayorcon el tefln de mayorgrosor que se disponga o tcnicamente pueda insertarse.grosor que se disponga o tcnicamente pueda insertarse.(14 o 16)(14 o 16)

De fallar esta aproximacin puede accederse a laDe fallar esta aproximacin puede accederse a lacirculacin central por la va que el operador tenga mayorcirculacin central por la va que el operador tenga mayordestreza y la situacin del paciente permita.destreza y la situacin del paciente permita.


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Shock Distributivo


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Shock Distributivo

El Shock Distributivo resulta de unaEl Shock Distributivo resulta de unadisminucin en ladisminucin en la resistencia vascularresistencia vascularsistmicasistmica (SVR), con distribucin anormal(SVR), con distribucin anormaldel flujo sanguneo dentro de la microdel flujo sanguneo dentro de la micro--circulacin e inadecuada perfusin de loscirculacin e inadecuada perfusin de los

tejidos.tejidos.

Shock Distributivo


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Shock Distributivo

Puede llevar aPuede llevar a hipovolemiahipovolemia funcional confuncional conprecarga disminuida.precarga disminuida.

El shock distributivo se asocia generalmenteEl shock distributivo se asocia generalmentecon un dbito cardaco normal ocon un dbito cardaco normal oaumentado.aumentado.

Shock Distributivo


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Shock Distributivo

Las etiologas del shock distributivo incluyen:Las etiologas del shock distributivo incluyen:Sepsis (lejos el mas comn)Sepsis (lejos el mas comn)

Shock SpticoShock SpticoShock AnafilcticoShock Anafilctico

ShockShockNeurognicoNeurognico

Shock CardiognicoShock Cardiognico


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Resulta de la falla de bomba, se manifiestaResulta de la falla de bomba, se manifiestafisiolgicamente como una disminucin defisiolgicamente como una disminucin dela funcin sistlica y un dbito cardacola funcin sistlica y un dbito cardacodisminuido.disminuido.

Es comn encontrarlo luego de un IAM.Es comn encontrarlo luego de un IAM.



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Otras causas incluyen:Otras causas incluyen: Ruptura de la pared septalRuptura de la pared septal

Regurgitacin Mitral AgudaRegurgitacin Mitral Aguda MiocardiopataMiocardiopata dilatadadilatada

ArritmiasArritmias Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco

EVITEEVITE


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EVITEEVITE

Maniobras innecesarias mientras su paciente noManiobras innecesarias mientras su paciente noest reanimado, Ej. instalacin de sondas, no leest reanimado, Ej. instalacin de sondas, no levan a servir de nada.van a servir de nada.

Retrasar la atencin definitiva de su paciente porRetrasar la atencin definitiva de su paciente por

exmenes.exmenes.Alejarse de su paciente, no lo deje nunca slo,Alejarse de su paciente, no lo deje nunca slo,

esto incluye el traslado tantoesto incluye el traslado tanto interinter comocomo

intrahospitalintrahospital (scanner etc.)(scanner etc.) Olvidarse que el paciente viene acompaado porOlvidarse que el paciente viene acompaado por

alguien que espera informacin.alguien que espera informacin.


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