Universidad Nacional Autónoma de México Rector

Dr. José Narro Robles

Facultad de Estudios Superiores Iztacala Directora

Dra. Patricia Dolores Dávila Aranda

Carrera de Médico Cirujano Jefe de la Carrera

Dr. René Méndez Cruz

Centro Internacional de Simulación y Entrenamiento en Soporte Vital Iztacala

CISESVI UNAM Facultado y Coordinador General Mtro. Mario Alberto Juárez Millán

Manual de Ruidos Cardiacos, Respiratorios y Digestivos

Autores:

1.- Mtro. Mario Alberto Juárez Millán

2.- MPSS García Morales Daniela Fernanda

Instructor de AHA

3.- MPSS Hernández Barrios Ricardo Arturo

Instructor de AHA

4.- MPSS Pérez González Adrián Fernando

Instructor de AHA

2011

MANUAL DE RUIDOS CARDIACOS, RESPIRATORIOS Y DIGESTIVOS.

Este manual está hecho con la intención de que el alumno que cursa los

módulos de Aparato Cardiovascular, Respiratorio y Digestivo, tenga

una herramienta de consulta rápida, con información útil para

comprender la auscultación de dichos sistemas. El uso que se le debe

dar de primera intención es para la práctica con el simulador de ruidos

del CISESVI ubicado en la CUSI Iztacala, para que al momento de la

práctica ya se tengan los conocimientos teóricos estudiados

previamente. Sin embargo no debe de tomarse como única bibliografía,

pues no se ahonda en los temas, en lo que se hace mayor énfasis es

precisamente en los ruidos normales y patológicos que se escuchan al

auscultar, para que apoyados de este manual, el simulador de ruidos, y

proyecciones de video, se logre el aprendizaje significativo.

MÓDULO DE APARATO RESPIRATORIO

MÓDULO DE APARATO RESPIRATORIO

INTRODUCCIÓN:

El método clínico deberá siempre de seguir los 4 pasos básicos y en orden:

1.- Inspección

2.- Palpación

3.- Percusión

4.-Auscultación

Por lo que en este módulo se explicarán brevemente las principales patologías del aparato respiratorio enfocado a

lo que se va a encontrar con el método clínico comparado con lo que se encuentra normalmente, para así poder

identificar las mismas.

Por lo que primero hay que conocer los conceptos básicos.

CONCEPTOS:

A) Inspección: “Es el exámen del enfermo por medio de la vista”.

En el aparato respiratorio se debe tomar en cuenta la inspección somática general: actitud, facies, constitución,

estado nutricional piel y faneras.

Y posteriormente la inspección del tórax propiamente. La cuál se divide en: Estática y dinámica.

B) Inspección estática: Se refiere a la forma global, y estática torácica, también se valora la pared torácica, el

revestimiento cutáneo, y la vascularización superficial.

C) Inspección dinámica: Se observa la respiración, el tipo respiratorio (torácico, abdominal, toracoabdominal), la

expansión torácica, la simetría de los movimientos respiratorios, ritmo respiratorio (incluye frecuencia y duración

de la ventilación), datos de dificultad respiratoria, trastornos del ritmo respiratorio (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot,

etc.)

D) Palpación: Lo que se deberá de investigar es: Dolor, sensibilidad, amplexión, amplexación, frémito vocal/

vibraciones torácicas, crepitación gaseosa.

E) Amplexión: Amplitud anteroposterior.

F) Amplexación: Amplitud lateral de la caja torácica.

G) Frémito vocal: Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonación.

Transmisión: Las vibraciones vocales se transmiten por la columna de aire del árbol traqueobronquial,

hasta el pulmón. Son libres y se originan por un cuerpo elástico que tiene su propia frecuencia, las cuerdas vocales,

que hacen vibrar al pulmón con vibraciones forzadas que a él llegan. Del pulmón se transmiten a la pleura y a la

pared torácica que es donde se palpan. Se pueden encontrar: aumentadas, disminuidas, conservadas o abolidas.

Aumentadas Disminuidas Abolidas

Hiperventilación pulmonar Trastornos de la fonación En los mismos procesos que cuando están disminuidas pero en su máxima intensidad

Condensación pulmonar Aumento de grosos de pared torácica Impermeabilidad bronquial completa

Cavernas Proceso respiratorio que impida la conducción aérea

Neumonía masiva

Neumotórax

Derrame pleural

VER SEGMENTO 1

H) Percusión: A investigar el sonido o ruido percutorio, el pulmón es: claro pulmonar, en corazón e hígado es mate

y en espacio de Traube (fondo de saco pleural costodiafragmático) es timpánico. Cambia de ruido cuando hay

ciertas situaciones patológicas, lo que se verá más adelante.

Espacio de Traube

VER SEGMENTO 2

I) Auscultación: “Exploración auditiva de los ruidos normales o no, que se producen en el aparato respiratorio” se

ausculta: Ruidos normales: Murmullo vesicular, ruido laringotraqueal, respiración broncovesicular, resonancia

vocal; y ruidos patológicos: soplos pulmonares, estertores pulmonares.

VER SEGMENTO 3

MÓDULO I.

I) RESPIRACIÓN NORMAL ADULTO Y NIÑO.

II) RESPIRACIÓN BRONQUIAL. *SE EXPLICA DENTRO DEL TEMA RESPIRACIÓN NORMAL

I) RESPIRACIÓN NORMAL.

Los ruidos que se escuchan normalmente, y que se deben de auscultar son los siguientes:

1. - Ruido laringotraqueal: Llamado respiración bronquial, o soplo glótico. Es soplante, de tonalidad elevada, se

ausculta en: laringe, tráquea y esternón, y posteriormente a lo largo de la columna vertebral, y en el espacio

interescapulovertebral.

Audible en: Por debajo de cartílago cricoides, laringe, tráquea y esternón, posteriormente a lo largo de la

columna vertebral y espacio interescapulovertebral.

Se produce por: Grandes remolinos de aire que se producen en la hendidura glótica. Se escucha más

intenso en la espiración por que las cuerdas vocales están más juntas durante la misma.

Caracteres físicos: Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano

calibre, y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en bóveda palatina como para

pronunciar las letras G ó H. Es un ruido intenso, se tono agudo de timbre tubular, estando separadas inspiración y

espiración por un pequeño silencio, siendo la espiración más intensa y duradera.

2.- Murmullo vesicular: Antiguamente llamado ruido respiratorio de Laenec. Se escucha en las partes que el

pulmón está en contacto con la pared torácica: axilas, debajo de las clavículas y en regiones infraescapulares. Es

esencialmente inspiratorio, y se escucha solo en el inicio de la espiración.

Audible en: Region infraaxilar, infraescapular, infraclavicular.

Se produce por: La suma de los ruidos producidos por el aire al ser aspirado por los alveolos que están

bruscamente distendidos por en la inspiración. Es un ruido alveolar. En la espiración se debe al paso del aire por los

tubos bronquiales.

Caracteres físicos:

Intensidad: Menor al ruido laringotraqueal.

Tono: Grave.

Duración: Inspiración y primera parte de la espiración.

Se asemeja al producido por un hombre que en un sueño tranquilo hace una inspiración profunda

3.- Respiración broncovesicular: Es la suma del ruido laringotraqueal y del murmullo vesicular. Se escucha en la

region infraclavicular derecha, articulaciones esternoclaviculares.

II ) MODIFICACIONES POR LA EDAD:

En los niños el murmullo vesicular es intenso y agudo (en “F” aspirada).

En los viejos se alarga la espiración dándosele a esto el nombre de respiración enfisematosa.

VER SEGMENTO 4

MODULO II

I) ESTERTORES

II) ESTERTORES SECOS

II I) ESTERTORES HÚMEDOS

“Todo ruido contra natura” que produce el paso del aire durante la respiración, al atravesar líquidos que se hallen

en el interior de la luz de los bronquios o bien cuando este aire pasa por un conducto estrechado, será un estertor.

Se explicarán todos los estertores, para la práctica con el maniquí.

I I) ESTERTORES SECOS.

ESTERTOR RONCO/ RONCUS:

Constituido por ruidos adventicios de tono grave de gran intensidad, que se perciben por el propio paciente y a

distancia.

Semejan: El ronquido de un hombre que duerme

Dan la sensación de que nacen profundamente del tórax.

Se les oye en todas las regiones del tórax, por tanto son movibles y cambiantes.

Aparecen en los dos tiempos de la respiración, especialmente en la espiración.

Da lugar a una vibración característica llamada frémito bronquial.

No son afectados por la presión, pero desaparecen por la respiración, la tos y expectoración.

Semiogenesis: Son provocados por el paso de aire a través de los estrechamientos de la luz de los

bronquios de mediano y grueso calibre por:

Tumefacción inflamatoria de la mucosa.

Secreciones viscosas y adherentes.

Compresiones bronquiales extrínsecas.

Obstrucción bronquial intrínseca.

Se escuchan en:

Periodo inicial de bronquitis agudas, acompañando en ocasiones a los estertores sibilantes y son

remplazados después por estertores húmedos.

En formas secas de bronquitis crónica.

En compresión u obstrucción bronquial por distintas causas.

VER SEGMENTO 5

ESTERTORES SIBILANTES/ SIBILANCIAS:

Ruido continúo de tonalidad aguda que recuerda:

Silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta.

Se oyen en todo el tórax y su intensidad permite a veces oírlos a distancia.

1.- Son móviles, y cambiantes.

2.- Aparecen en los dos tiempos de la ventilación, sobre todo en la espiración.

3.- A veces se acompañan de frémito bronquial.

4.- No se modifican por la presión, pero si por la tos, respiración y con la expectoración a veces

desaparecen.

5.- Semiogénesis: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos y por

secreciones viscosas o adherentes.

6.- Se escuchan en:

a. Asma. Por espasmo del músculo liso bronquial, al que le acompaña edema de la mucosa, y

secreciones viscosas y adherentes.

b. Bronquitis agudas. En el periodo de crudeza cuando alcanza a los bronquios finos.

c. Compresión u obstrucción de bronquios finos.

VER SEGMENTO 6

I I I) ESTERTORES HÚMEDOS

ESTERTORES CREPITANTES:

Son ruidos breves, pequeños, y finos, iguales entre si en intensidad y duración, regularmente espaciados. Se

comparan al ruido de la sal que crepita en una vasija al calentarla. Se imitan frotando cabellos cerca del oído.

1.- Se perciben en el sitio en que aparece la lesión y aunque desaparezcan por algún tiempo siempre

reaparecen en el mismo lugar.

2.- Es importante el momento de la respiración en que aparecen. Se oyen sólo en la inspiración.

3.- No da sensaciones palpatorias.

4.- No sufren modificaciones por la presión, respiración, tos, y expectoración; y si desaparecen por breves

momentos, reaparecen en el mismo punto.

5.- Se tienen que diferenciar de:

a) Estertores subcrepitantes finos: Se diferencian por ser burbujas más gruesas, irregulares, mas

movibles modificables por la respiración, tos, expectoración y audibles en los dos tiempos de

respiración.

b) Roces-estertores: Se escuchan en el final de la inspiración e inicio de la espiración.

6.- Semiogénesis: El estertor crepitante es el estertor alveolar por excelencia. Tres causas pueden

producirlos:

a) Por el desprendimiento de las paredes alveolares de los moldes fibrinoleucocitarios que los

llenan, como ocurre en la neumonía.

b) Por la movilización con la inspiración de trasudados alveolares fluidos como ocurre en el

edema pulmonar.

c) Por el desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas como ocurre en la atelectasia,

llamándose en este caso estertores de desplegamiento.

7.- Se escuchan en:

a) Neumonía.- Aparece precozmente en los inicios de la condensación neumónica. Y en este caso

se escuchan en la segunda parte de la inspiración.

b) Bronconeumonía.

c) Edema pulmonar.

VER SEGMENTO 7

ESTERTORES SUBCREPITANTES:

Son estertores mucosos, dan sensación de gran humedad. Se oyen irregularmente espaciados, más gruesos y

desiguales que los crepitantes. Se dividen según el grosor de las burbujas en finos, medianos y gruesos.

Los gruesos semejan al soplar de un popote dentro del agua.

Los finos se confunden con los crepitantes.

Los medianos son intermedios entre los dos anteriores.

La importancia de comentar esta clasificación radica en la estrecha relación que guarda el calibre del bronquio

donde se producen con el tipo de ruido (fino, mediano, grueso).

1.- El sitio donde aparecen es muy variable, siendo de gran movilidad, por tanto son movibles y

cambiantes.

2.- Aparecen en ambos tiempos de le respiración, sobre todo en la espiración.

3.- Semiogénesis: El estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien el choque

de estas secreciones y las corrientes de aire del árbol traqueobronquial. Aparecen siempre que existan

secreciones fluidas en los bronquios que pueden provenir de los propios bronquios de otros procesos

patológicos de tórax o abdomen y que han llegado hasta la luz bronquial.

4.- Se escuchan en:

a) Hemoptisis.

b) Evacuación de abscesos pleuropulmonares, mediastínicos, o abdominales.

c) Bronquitis aguda: si son finos indican una alveolitis o bronconeumonía.

d) Neumonía en vías de resolución.

VER SEGMENTO 8

ESTERTORES CAVERNOSOS:

Es intenso, de tonalidad baja, timbre hueco, de máxima intensidad a la inspiración.

1.- Semiogenesis: Es igual que el subcrepitantes fino, pero las gruesas burbujas le dan dentro de una

caverna el timbre cavernoso, la cavidad puede ser también un bronquio grueso con secreciones de origen

variado.

2.- Se escuchan en:

a) Cavernas tuberculosas.

b) Bronquiectasias.

EXPLORACION DE LA VOZ

Se explora auscultando el tórax, pidiendo que repita una palabra rica en consonantes (treinta y tres, carro, burro,

guerra). En un sujeto sano se percibe en todas las zonas en donde se percibe el murmullo vesicular.

BRONCOFONÍA

La voz llega más intensa y resonante. Como si hablaran o gritaran de lejos. En zonas de condensación pulmonar.

PECTORILOQUIA

Se encuentra también en áreas de condensación. Se diferencia de la broncofonía, por que cuando es pectoriloquia

se reconocen claramente las palabras, al que ausculta le parece “que el tórax enfermo le habla directamente al

oído” de ahí el termino pectoriloquia.

PECTORILOQUIA ÁFONA

Consiste en que la voz cuchicheada se ausculta limpia y articulada, a diferencia de lo que ocurre en sujetos sanos

en quienes se percibe como un débil ruido difuso

Se observa en la mayoría de las condensaciones pulmonares, en cavernas de gran tamaño.

SÍNDROMES PLEUROPULMONARES

La manera de integrar los conocimientos de la semiología nos dan los principales síndromes pleuropulmonares,

con características muy precisas al momento de la inspección general, inspección de tórax dinámica y estática,

palpación, percusión y auscultación, así como signos radiográficos que no se exponen en este manual. Para su

integración de exponen los principales síndromes en el siguiente cuadro, acompañado de video.

PRINCIPALES SÍNDROMES PLEUROLPULMONARES

Inspección Palpación (V V) Percusión Auscultación Y MV

Patología característica

Condensación a) Dificultad respiratoria b) Asimetría c) Retracción del hemitórax

a) Aumentadas a) Mate b) Sonoridad disminuida

a) Estertores crepitantes b) MV Disminuido c) Broncofonía y pectoriloquia áfona

Neumonía lobar

Ver Segmento 9

Rarefacción a) Tórax en tonel b) Tiraje

a) Disminuidas a) Hipersonoro b) Desaparece o disminuye la matidez cardiaca

a) Sibilancias espiratorias b) MV con espiración prolongada

Neumopatía obstructiva crónica: Enfisema pulmonar, bronquitis crónica.

Ver segmento 10

Cavitación

a) Asimetría c) Tos, expectoración

a) VV Aumentadas a) Timpánico

a) Estertor cavernoso b) Soplo tubocavitario o anforico

Tuberculosis pulmonar.

Neumotórax a) Abombamiento y disminución de movilidad respiratoria en hemitorax afectado

a) Enfisema subcutáneo b) VV abolidas

a) Timpánico. a) MV abolido

a) Ruptura de bula pleural b) Fistulización de foco tuberculoso. c) Fractura de costilla.

Ver segmento 11

Derrame pleural (Más de 400 ml en adultos y 120 ml en niños).

a) Asimetría b) Dificultad respiratoria c) Desviación del esternón al lado sano

a) VV abolidas o muy disminuidas

a) Matidez intensa. b) Línea de Demoiseau*

a) MV abolido b) Soplo pleural

a) Trasudado b) Insuficiencia cardiaca c) Cirrosis d) Sx nefrotico e) Diálisis

Ver segmento 12

Atelectasia a) Retracción mediastinica al lado afectado b) Asimetría

a) V V Abolidas del lado afectado

a) Mate a) MV abolido del lado afectado.

a) Obstrucción de la vía aérea

Ver segmento 13

Dificultad respiratoria: Aleteo nasal, retracción xifoidea, tiraje intercostal, disociación toracoabdominal

V V= Vibraciones vocales

MV = Murmullo vesicular

* Línea de Demoiseau = Línea parabólica de convexidad superior que delimita superiormente el derrame

pleural

BIBLIOGRAFÍA:

1.-Surós. Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Elsevier. 8ª edición.

2.- Mathé. Semiología Médica y Propedéutica Clínica. Edición Revolucionaria. Instituto del Libro. Cuba.

3.- Llanio. Propedeutica Clínica. Escuela de Medicina, Universidad de la Habana.

4.-Tresguerres. Fisiología Humana. McGrawHill. 3ª edición.

5.- Brahin. Semiología de Tórax. Cátedra de Patología Clínica y Quirurgica.