Manual para la humanización y adecuación cultural de la ... HACAP - FCI and QAP... · Cantonal de...

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Manual para la humanizac ión y adecuac ión cul tural de la atenc ión de l par to

MANUAL PARA LA HUMANIZACIÓN Y ADECUACIÓN

CULTURAL DE LA ATENCIÓN DEL PARTO (HACAP)

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR (MSP)

DIRECCIÓN PROVINCIAL DE SALUD DE TUNGURAHUA (DPST)

FAMILY CARE INTERNATIONAL (FCI)

PROYECTO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD (QAP)

AGENCIA DE LOS ESTADOS UNIDOS

PARA EL DESARROLLO INTERNACIONAL (USAID)

Marzo de 2007

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PREPARADO PORDaniel González G.

EQUIPO TÉCNICO QUE GENERÓ LA METODOLOGÍAJorge Hermida C.Daniel González G.Martha López ÁngelMaría de Lourdes Freire L.Virginia Gómez de la Torre

EDICIÓN DEL DOCUMENTOJorge Hermida C.Cristina Puig BorràsMaría Faget Montero

FOTOGRAFÍASSteven A. Harvey Daniel González G.María de Lourdes Freire L.

EQUIPO DE FACILITADORES QUE PARTICIPARON EN LOS TALLERES HACAPDirección Provincial de Salud de Tungurahua (DPST-Ministerio de Salud Pública, Ecuador)Dra. María de Lourdes Freire Lalama

Family Care International (FCI – Ecuador) Dra. Martha López Ángel, Mtr. Daniel González Guzmán

Proyecto de Garantía de la Calidad (QAP – Ecuador) Dr. Jorge Hermida C., Dr. Steven A. Harvey, Dr. Patricio Ayabaca

Las organizaciones sin fines de lucro pueden reproducir el contenido de esta publicación, siempreque no sea con propósitos comerciales. Las instituciones generadoras de este documento agradecenrecibir reconocimiento y copia del material reproducido.

El apoyo de Family Care International se enmarca en la Iniciativa por la Atención Calificada delParto, financiada por la Fundación Bill and Melinda Gates.

El Proyecto de Garantía de Calidad (QAP) es financiado por la Agencia de los Estados Unidos para elDesarrollo Internacional (USAID), bajo el Contrato Número GPH-C-00-02-00004-00. QAP es admin-istrado por University Research Co., LLC (URC), con sede en Bethesda, Maryland, EE.UU.

CITA RECOMENDADA:González Guzmán, Daniel. 2007. Manual para la humanización y adecuación cultural de la atencióndel parto (HACAP). Publicado por la Dirección Provincial de Salud de Tungurahua, Family CareInternational y el Proyecto de Garantía de Calidad, QAP. Quito, Ecuador.

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CONTENIDO

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

¿A quién está dirigido este manual? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Contenidos y usos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1. AntecedentesMortalidad materna: Un reto pendiente de salud pública. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Estrategias regionales para la reducción de la mortalidad materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Mejora de la salud materna en el Ecuador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11La Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en Ecuador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12El Sistema Integrado de Cuidado Obstétrico Esencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13El Modelo de las Tres Demoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2. La humanización y adecuación cultural de la atención del partoObjetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Resultados esperados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Marco conceptual para la adecuación cultural de la atención del parto . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Metodología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

3. Desarrollo de las actividades participativasReuniones de Acercamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Taller 1: Recuperación del conocimiento y experiencia de los actores . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Guía de Trabajo: Prácticas en la atención del parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Guía de Trabajo: Identificación de diferencias (brechas) entre las expectativas . . . . . . . . . . . . 37

Taller 2: Propuestas de Intervención para modificar la Atención del Parto. . . . . . . . . . . . . . 40Guía de Trabajo: Identificación de brechas culturales prioritarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Guía de Trabajo: Elaboración de propuestas de intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Guía de Trabajo: Desarrollar indicadores para la medición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Guía de Trabajo: Planificar la aplicación de la encuesta de satisfacción . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Guía de Trabajo: Programar un ciclo rápido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

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Taller 3: Seguimiento y ajuste de los ciclos rápidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Guía de Trabajo: Ajustar un ciclo rápido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Metodología para elaborar encuestas de satisfacción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Encuesta de satisfacción (variable trato). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Encuesta de satisfacción de usuarias (ejemplo 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Próximos pasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Referencias bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Notas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

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Prólogo

La Dirección Provincial de Salud de Tungurahua,con un gran compromiso para hacer de la mater-nidad y el parto eventos seguros para todas las

mujeres, se ha involucrado muy activamente desde2004 en el proceso de mejora continua de la calidad deatención y ha trabajado en la implementación delSistema de Cuidados Obstétricos Esenciales (SICOE) enla provincia. Dicho sistema constituye una estrategiaoperativa para reducir la mortalidad materna, y searticula en cuatro componentes:

1. Capacitación clínica en Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales.

2. Mejora continua de la calidad de atención en los servicios de salud.

3. Humanización y adecuación cultural de los servicios de atención del parto a las necesidades y requerimientos de las usuarias.

4. Acciones a nivel comunitario para aumentar la demanda de y el acceso a servicios de salud.

Tungurahua ha sido la provincia pionera en el desarro-llo y aplicación de una metodología para la imple-mentación del tercer componente de esta estrategia:humanizar y adecuar culturalmente los servicios deatención del parto (HACAP) de manera que respondaneficientemente a las necesidades y expectativas de lasmujeres usuarias de estos servicios.

Gracias al esfuerzo y la colaboración de la DirecciónProvincial de Salud de Tungurahua, Family CareInternational Ecuador (FCI-Ecuador) y el Proyecto deGarantía de la Calidad (QAP), se ha conseguido diseñar, validar y aplicar una metodología que permiteoperativizar este proceso de humanización yadaptación de los servicios. La experiencia ha tenidolugar durante el 2005 en tres áreas de salud de la

provincia: Hospital Cantonal de Píllaro, HospitalCantonal de Pelileo y Centro de Salud Nº 2 de Ambato.

La propuesta metodológica empleada fue ampliamenteparticipativa y ha logrado sentar en una mesa de diálo-go en igualdad de condiciones a mujeres indígenas ymestizas usuarias de los servicios de salud; parteras ypromotores tradicionales de salud; profesionales y tra-bajadores de la salud pública, así como representantesde los gobiernos locales y de organizaciones demujeres. El intercambio de experiencias, conocimien-tos y propuestas ha sido riquísimo, así como funda-mental para tender un puente entre culturas diferentesque conviven a diario: la de las comunidades y la de losservicios de salud.

Los actores se reunieron y dialogaron a lo largo de2005 en el marco de cuatro talleres realizados en:Píllaro (febrero), Ambato (mayo), Patate (julio) y Baños(agosto). En estos talleres los actores conformaronequipos de adecuación de la atención del parto, ydesarrollaron propuestas de ciclos rápidos y progre-sivos de cambio que han permitido a los servicios desalud hacer adaptaciones concretas en la atención delparto para responder mejor a las necesidades y expecta-tivas culturales de las mujeres embarazadas y de susfamilias.

La libertad para escoger la posición para dar a luz; elbuen trato en la atención y una buena información ycomunicación antes, durante y después del parto hansido los cambios que las mujeres han priorizado y enlos que nuestro personal de salud está trabajando paralograr un servicio no sólo de calidad sino tambiénrespetuoso y cálido.

Esta experiencia es apenas un primer paso, y somosconscientes del largo camino que debemos recorrerpara lograr una adecuación cultural total de la atención

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del parto en Ecuador. Los próximos pasos de laDirección Provincial de Salud de Tungurahua serán laplanificación de nuevos “ciclos rápidos de cambio”, laincorporación de indicadores de adecuación cultural, ysu medición periódica para dar seguimiento al progresode nuestras unidades de Salud. Con todo ello, esper-amos en un futuro cercano brindar en todas nuestrasunidades y a todas las mujeres de nuestra provincia laatención que ellas quieren y merecen.

Tungurahua se siente orgullosa de esta iniciativa, ydesde aquí queremos invitar y animar a las Direccionesde Salud de otras provincias ecuatorianas a recorrereste camino, esperando que todas las reflexiones,vivencias y experiencias recogidas en este manual lessirvan para ello.

Dirección Provincial de Salud de TungurahuaMinisterio de Salud Pública del Ecuador

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Presentación

Ningún otro indicador muestra tan claramentecomo la mortalidad materna las terriblesinequidades que enfrentan las mujeres en

América Latina y el Caribe. La mayor parte de lasmuertes maternas serían prevenibles, si las mujerestuvieran acceso a cuidados calificados durante suembarazo y su parto. Sin embargo, persisten enormesbarreras económicas, geográficas y culturales que limi-tan este acceso, a pesar de los esfuerzos y programasgubernamentales para garantizar una maternidad segura.

La Dirección Provincial de Salud de Tungurahua, con elapoyo de Family Care International (FCI) y el ProyectoGarantía de Calidad (QAP), ha desarrollado una experi-encia piloto de humanización y adecuación cultural delos servicios de salud de atención del parto, comoestrategia para reducir las barreras culturales que impi-den el acceso a la atención calificada durante el parto.La iniciativa se encuadra dentro de la estrategia dereducción de la mortalidad y morbilidad maternarecomendada y promovida por el Grupo de TrabajoInteragencial Regional para la Reducción de laMortalidad Materna en América Latina y el Caribe.

Esta publicación pone a disposición de los y las traba-jadoras de salud la metodología aplicada en este proce-so piloto, que aspira a humanizar el proceso del parto ynacimiento de manera de que responda a las expectati-vas de las mujeres; sobretodo, a las expectativas deaquellas mujeres que presentan complicaciones rela-cionadas con el embarazo y el parto.

De esta manera podremos encontrar el equilibrio entrela práctica médico-científica para prevenir y manejarlas complicaciones obstétricas que ponen en riesgo lasalud y la vida de las mujeres, y el respeto, la toleranciay la sensibilidad, para encontrarse como profesionalesde la salud con la mujer indígena, mestiza y/ocampesina en labor de parto.

Como todo proceso, éste no termina con esta publi-cación, la misma es sólo el primer paso de un trabajoincesante para construir puentes y consensos entre cul-turas, visiones y percepciones que deben poder comu-nicarse y lograr acuerdos, algo imprescindible cuandose habla de calidad y de calidez en los servicios.

Family Care International (FCI) Proyecto de Garantía de la Calidad (QAP)

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¿A quién está dirigido este manual?El presente manual sirve a todas aquellas personas que trabajan en el ámbito de la salud materna einfantil y que desean mejorar la calidad de los servicios de atención obstétrica, reduciendo las bar-reras culturales a la atención calificada del parto mediante un proceso participativo que atienda yresponda a las diversidades culturales de la población.

Las herramientas metodológicas que se presentan aquí pueden ser usadas por coordinadores/as ytécnicos/as de programas y proyectos de salud materna, médicos/as, obstetras, obstetrices, enfer-meros/as y/o promotores/as comunitarios de salud para conocer la experiencia de adecuación cul-tural de la atención al parto y así poder replicarla es sus contextos.

Contenidos y usosEl manual está dividido en tres partes. La primera parte aborda el problema de la mortalidad mater-na como un reto pendiente de la salud pública global y regional, y presenta las estrategias que elGrupo de Trabajo Interagencial Regional para la Reducción de la Mortalidad Materna en AméricaLatina y el Caribe propone para la efectiva reducción de la morbi-mortalidad maternas. Asimismopresenta la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia de Ecuador, que procura eliminarlas barreras económicas al acceso de muchas mujeres a cuidados obstétricos esenciales y a la aten-ción calificada del parto.

La segunda parte presenta los elementos conceptuales en que se fundamenta la metodología dehumanización y adecuación cultural de la atención del parto.

Y finalmente, la tercera parte presenta una metodología para llevar a cabo el proceso de adecuaciónde los servicios. Se trata de actividades participativas (llamadas también talleres de rediseño de laatención del parto) que permiten identificar las brechas culturales entre los servicios de salud y lasusuarias, y definir e implementar los cambios necesarios para poder brindar una atención de cali-dad, respetuosa y sensible a las necesidades de todas las mujeres.

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1. Antecedents

Hacer el embarazo y el parto procesos seguros paratodas las mujeres es un objetivo incluido tantoen el Programa de Acción de la Conferencia

Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD),como en los Objetivos de Desarrollo del Milenio(ODM).

Mientras estos objetivos no se alcancen, cada minuto,en alguna parte del mundo, una mujer muere por com-plicaciones del embarazo o el parto, alcanzando unas530.000 muertes anuales por causas relacionadas con elembarazo, el parto o el puerperio; alrededor de 50 mil-lones de mujeres experimentan una complicación seriadurante el embarazo o el parto. El más de medio millónde defunciones supone una razón mundial de 400muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos. Enlos países en desarrollo en conjunto, la cifra es de 480muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos,mientras que en los países desarrollados ocurren 27muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos1

(Safe Motherhood). Ningún otro indicador de saludmuestra tan claramente como la mortalidad maternalas crudas discrepancias entre los países de altos y bajosingresos. Discrepancias que tienen que ver con lasdesiguales condiciones de salud y de vida de distintaspoblaciones, así como de la cobertura y la calidad delos servicios de atención a la mujer en edad fértil. Másaun si se tiene en cuenta que los datos oficiales demuertes maternas frecuentemente no revelan la ver-dadera magnitud del problema ya que persiste un ele-vado subregistro de datos.

La muerte materna se define como la muerte de unamujer mientras está embarazada o dentro de los 42 díassiguientes a la terminación del embarazo (independi-entemente de la duración y el sitio del embarazo) debi-da a cualquier causa relacionada con el embarazo o suatención, o agravada por el embarazo. No incluyemuerte por causas accidentales o incidentales.2

A nivel global, entre el 11% y el 17% de las defun-ciones maternas se producen durante el parto, y entreel 50% y el 71% durante el puerperio. Aproximada-mente el 45% de las defunciones maternas puerperalesse producen durante las primeras 24 horas después delparto, y más de las dos terceras partes durante laprimera semana.

La causa más frecuente de muerte materna es la hemor-ragia severa. De no tratarse, la hemorragia puerperalpuede llegar a matar a una mujer sana en dos horas. La

“La mortalidad materna ha sido una tragedia descuidada, y se ha descuidado porque las que sufren sonpersonas ignoradas, con menos fuerza e influencia sobrecómo se emplean los recursos nacionales, son pobres, ypor encima de todo, mujeres.”

Dr. Halfdan Thomas MahlerDiscurso inaugural en la Conferencia de Maternidad sin Riesgo,Nairobi, 1987.

Cada año, de un estimado de 120 millones deembarazos que ocurren en el mundo: *

• Más de medio millón de mujeres mueren comoconsecuencia de complicaciones durante elembarazo o el parto; el 99% de ellas en paísesen desarrollo;

• Más de 50 millones de mujeres sufren enfer-medades o discapacidades serias relacionadascon el embarazo; y

• Por lo menos 1,2 millones de recién nacidosmueren por complicaciones durante el parto.

*La Atención Calificada Durante el Parto. Un cuadernoinformativo para salvar la vida de las mujeres y mejorarla salud de los recién nacidos (FCI)

1 . A N T E C E D E N T E S

Mortalidad materna: Un reto pendiente de salud pública

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segunda causa directa de mortalidad más corriente es lasepsis; y la tercera el aborto realizado en condicionesde riesgo.

Así mismo, cada año mueren en el mundo 1,2 millonesde recién nacidos/as por complicaciones durante elparto (OMS, 2002) y se calcula que cada año más de un millón de niños que sobreviven tras sufrir asfixiadurante el parto desarrollan parálisis cerebral, dificul-tades de aprendizaje u otras discapacidades. Casi trescuartas partes de las muertes neonatales y de las dis-capacidades se podrían evitar si las mujeres tuvieran un buen estado físico y recibieran atención oportunadurante el embarazo, el parto y el puerperio.

América Latina y el Caribe3 es una región geográficatan diversa como dispar, caracterizada por la hetero-geneidad social, económica, territorial y cultural, tantoa nivel sub-regional como dentro de cada país. Lascondiciones de salud de cada población, así como lacapacidad de dar respuesta a sus necesidades y deman-das colectivas, varían substancialmente a lo largo delcontinente y de cada país. Un elemento común a todala región sin embargo, es el hecho que las mujeres acu-san con mayor severidad esta inequidad. En este con-texto, la mortalidad materna sigue constituyendo ungrave problema de salud pública y sobre todo unacuestión de derechos humanos. Toda mujer tiene elderecho fundamental a un embarazo y parto seguro: el derecho a una maternidad segura.

A pesar de ello, persisten inequidades inadmisibles enlos resultados de salud materna en América Latina y elCaribe. El embarazo, el parto y el puerperio siguen

siendo procesos altamente ries-gosos para las mujeres indíge-nas u originarias, las mujeresmás pobres, con menos años deescolarización y que residen enáreas rurales. La discriminaciónpor razones de género, cultura-les, étnicas, económicas y territoriales, constituye unabarrera al acceso a servicios desalud y a la atención calificadadel embarazo y el parto.

Así, en Latinoamérica cada añomueren aproximadamente23.000 mujeres a causa de com-

plicaciones derivadas del embarazo y el parto lo que, amodo de ejemplo, significó en el año 2000 una razónde mortalidad materna regional de aproximadamente190 por cada 100.000 nacidos vivos.

Además de ser injusta, cada muerte materna conllevagraves repercusiones emocionales, sociales y económi-cas para la familia y toda la comunidad. La pérdida dela madre reduce las posibilidades de supervivencia desu recién nacido, disminuye el desempeño escolar delos hijos e hijas sobrevivientes, y supone una pérdidade la productividad económica y de los ingresos famil-iares y comunitarios.

Al igual que a nivel mundial, las causas de mortalidadmaterna en la región divergen entre los distintos paísesy también dentro de cada país. Las causas obstétricasdirectas principales son la hemorragia, el aborto reali-zado en condiciones de riesgo, el parto obstruido, laeclampsia, y la sepsis puerperal. Como ya se ha men-cionado anteriormente, el subregistro aún importantede las defunciones maternas impide conocer la ver-dadera dimensión de este problema, y además impideel diagnóstico de todas sus causas así como un abordajedel mismo basado en datos reales totalmente confiables.

En el Ecuador, cada año ocurren aproximadamente350.000 embarazos, de los cuales 300.000 llegan a tér-mino. El capítulo 3.2 de la Política Nacional de Salud yDerechos Sexuales y Reproductivos describe la actualsituación de la salud materna en el país:

Algunos derechos humanos relacionados con la maternidad segura

• El derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad. Para garantizar estosderechos, los gobiernos deben asegurar el acceso a la atención a la saluddurante el embarazo, parto y puerperio, y hacer efectivo el derecho atodas las parejas a decidir el número y espaciamiento de sus hijos.

• El derecho a la información y la educación en salud, incluyendo la saludreproductiva y la planificación familiar.

• El derecho a la equidad y a la no discriminación. Los servicios de saluddeben de prestarse a quien los necesite, sin distinción de edad, sexo, raza,estado civil, clase o condición socioeconómica, condiciones de salud oafecciones preexistentes.

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1. Antecedentes

(...) La razón de mortalidad materna es alta, conrazones que van desde 92 x 100.000 nacidos vivospara el periodo 1993/2000 a 74,3 x 100.000 naci-dos vivos para el año 2001. Las fuentes oficialespreparan información ajustada, tanto por certifi-cación médica de la muerte materna, como aquelladebida a los egresos hospitalarios y se propone com-pletarla con la Encuesta ENDEMAIN (2004) (…).

En las muertes con certificación, la mayoría de ellasse debieron a toxemia y eclampsia, seguidas por lasdebidas a hemorragias, mientras en los egresos hos-pitalarios las primeras causas fueron relacionadascon las complicaciones del trabajo del parto y delembarazo, seguidas por las hemorragias y el aborto.

La mayoría de muertes maternas se producen en losservicios de salud, lo que exige priorizar el mejo-ramiento de la calidad de éstos así como estudiar lasrazones para la falta de reconocimiento de los signosde alarma, las demoras en la toma de decisiones ylas dificultades de acceso a los hospitales.

Datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censo4

(INEC) basados en el Anuario de Estadísticas Vitales(sección de registro de fallecimientos), indican que enel año 2001 se registraron 97 muertes maternas porcada 100.000 nacidos vivos en el país. Esto supuso untotal de 187 muertes en un año. Dado que el sistema

del Anuario de Estadísticas Vitales registra sólo la causabásica de muerte, puede asumirse que una cantidadimportante de muertes maternas no fueron registradascomo tales. Además, se carece de los datos necesariospara un análisis exhaustivo de las condiciones particu-lares en que se da cada muerte materna y sus causas ypor lo tanto se ve mermadas la capacidad de respondera las mismas.

Buscando mejorar esta limitación, la Dirección deNormatización del Ministerio de Salud Pública vienerealizando un gran esfuerzo desde el año 2001 paraincluir la notificación y el registro obligatorio demuertes maternas en el Subsistema de VigilanciaEpidemiológica, introduciendo la mortalidad maternaen el Sistema de Notificación de EnfermedadesTrasmisibles de Obligada Notificación. Gracias a ello, elpaís dispondrá en breve de datos detallados sobre lamortalidad materna de 2001 a 2005. Por el momento,este registro ha identificado las principales causas demortalidad materna en los años 2002 y 2003 en elEcuador: la hemorragia, seguida de la eclampsia, la sep-sis posparto y el aborto realizado en condiciones deriesgo (o aborto séptico).

Para el año 2004, el informe Indicadores Básicos de Salud – Ecuador 2005 (MSP, INEC, OPS, UNFPA,UNICEF, PNUD y UNIFEM) proporciona los siguientesdatos sobre las causas de mortalidad materna:5

Principales Causas de Muerte Materna - Ecuador 2004AGRUPACIÓN EN LA LISTA DETALLADA DE LA CIE-10

No. CÓDIGOS CIE-10 CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA NÚMERO TASA1 %

000�099 TOTAL DE DEFUNCIONES MATERNAS 129 76.4 100.0

1 010�016 EDEMA, PROTEINURIA Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL 54 32.0 41.9EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO

2 060�075 COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO Y DEL PARTO 26 15.4 20.2

3 030�048 ATENCIÓN MATERNA RELACIONADA CON EL FETO Y LA 25 14.8 19.4CAVIDAD AMNIÓTICA Y CON POSIBLES PROBLEMAS DEL PARTO

4 000�008 EMBARAZO TERMINADO EN ABORTO 11 6.5 8.5

5 085�092 COMPLICACIONES PRINCIPALMENTE RELACIONADAS CON EL 4 2.4 3.1PUERPERIO

6 095�099 OTRAS AFECCIONES OBSTÉTRICAS NO CLASIFICADAS EN OTRA 9 5.3 7.0PRTE

Total de nacidos vivos2 = 168,893

ODM 5

Fuente: INEC1 Tasa por 100,000 nacidos vivos registrados2 Dato provisional que será corregido con los naciemientos ocurridos en al año 2004, que se inscriban en al año 2005

Fuente: Indicadores Básicos de Salud - Ecuador 2005, disponible en http://www.msp.gov.ec/

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Al desagregar los datos nacionales, se observa que lasmujeres pertenecientes a los pueblos indígenas y origi-narios son las que tienen mayor probabilidad de morirpor causas vinculadas al embarazo y el parto, y que lamayor parte de muertes maternas se producen en lasprovincias con mayor población pobre, rural, indígenay afro-descendiente.

En este sentido, la tasa de cobertura de parto institu-cional según segmentos poblacionales es un dato muyrevelador: la cobertura nacional es del 80%, mientrasque entre las mujeres indígenas sólo el 34% de los par-tos son atendidos en unidades de salud; el 65%restante dan a luz en sus hogares.

El Ecuador está comprometido con el cumplimiento delos Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), yfirmemente dispuesto a alcanzar el objetivo 5 dereducir en tres cuartos para el año 2015 las tasas demortalidad materna del año 1990. Para cumplir coneste objetivo y con los compromisos asumidos en laConferencia Internacional de Población y Desarrollo,el país ha desplegado un marco jurídico legal que creaun entorno habilitante para la reducción de la mortali-dad materna. En este sentido, además de la Ley deMaternidad Gratuita y Atención a la Infancia, (LMGAI)aprobada en 1994, y modificada subsecuentemente, elpaís cuenta ahora con las siguientes herramientas:

• Política Nacional de Salud y Derechos Sexuales yReproductivos (aprobada el 6 de abril de 2005 porDecreto Ejecutivo Nº 2717)

• Plan Nacional de Salud y Derechos Sexuales yReproductivos (en proceso de articulación).

• Plan Nacional para la Reducción de laMortalidad Materna a partir del cual cada provin-cia elaborará su plan local para implementar esteplan nacional (aprobado en agosto de 2005).

El marco político actual y los mecanismos desarrolla-dos por la LMGAI, el Ministerio de Salud Pública y laUnidad Ejecutora de la Ley para su eficiente aplicación,están logrando superar las barreras económicas a losservicios de atención materna en Ecuador, con-tribuyendo así a articular los derechos de salud repro-ductiva de todas mujeres.

Estrategias regionales para la reducción de la mortalidad materna

Retos regionales para lograr la atención calificada de todos los partos

En América Latina y el Caribe en conjunto, el 79%de los nacimientos son atendidos por personalmédico. Sin embargo, esta tasa aparentemente alta

de cobertura de atención institucional del parto ocultaimportantes inequidades, tanto dentro de cada paíscomo a nivel regional. Las estadísticas muestran que entodos los países las tasas de mortalidad materna sonmucho más elevadas entre mujeres pobres, de mayoredad, indígenas, que habitan en zonas rurales y tienenmenos años de escolarización.

En junio de 2003 el Grupo de Trabajo Regional para laReducción de la Mortalidad Materna5 convocó enSanta Cruz de la Sierra, Bolivia, una Consulta TécnicaRegional para analizar la barreas al acceso de lasmujeres a atención calificada del parto, y desarrollarestrategias para abordarlas.

El enfoque de la maternidad sin riesgo se fundamentaen el valor de la atención calificada, la cual se refiereal proceso por el cual una mujer embarazada y su bebéreciben los cuidados adecuados durante el embarazo, eltrabajo de parto, el parto, el puerperio y el períodoneonatal.

La atención calificada incluye cuidados para mujeresque sufren complicaciones del embarazo o el parto queponen en riesgo su vida, pero no se limita a eso. Elenfoque de la atención calificada se basa en la premisade que todas las mujeres tienen derecho a cuidadosde calidad durante el embarazo y parto. Asume queeste tipo de cuidados (tales como prácticas higiénicas yel manejo activo del tercer estadio del trabajo de parto)puede prevenir algunas complicaciones, aumentar laprobabilidad de un tratamiento inmediato y apropiadocuando ocurren complicaciones, y promover una refe-rencia rápida y oportuna si fuera necesario.

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1. Antecedentes

Algunos de los retos específicos que identificaron lasdelegaciones nacionales que participaron en laConsulta Técnica Regional sobre la atención calificadadel parto fueron las siguientes:

• Las mujeres indígenas tienen menor acceso a aten-ción sanitaria de calidad, debido a razones geográfi-cas y económicas, pero sobre todo debido a la dis-criminación por razón de género, de etnia y cultu-ral, ya que los servicios de salud no satisfacen susnecesidades ni expectativas.

• Los profesionales de salud calificados son asignadosde manera desigual dentro del territorio, y amenudo escasean en las comunidades rurales,donde tampoco se cuenta con los adecuadosequipamientos e insumos.

• Es necesario reconocer el rol de las parteras tradi-cionales o empíricas, y repensar y articular su incor-poración a los sistemas de salud. Históricamentemuchos programas de reducción de la mortalidadmaterna se han centrado en la capacitación enatención del parto de parteras tradicionales oempíricas; pero sin un esfuerzo por integrarlas alsistema de salud, se ha demostrado que esta estrate-gia no contribuye drásticamente a reducir elnúmero de muertes maternas.

• Debe promoverse la figura de la partera profesional,creando oportunidades para su capacitación e inte-gración como cuadro en el sector público de salud.

A lo largo de la región, las barreras culturales, las acti-tudes poco respetuosas y la limitada habilidad comu-nicativa de muchos proveedores de salud limitan elacceso de las mujeres a la atención calificada. Lasmujeres, especialmente las mujeres indígenas, recha-zan el tratamiento que reciben en los hospitales, queperciben a menudo como irrespetuoso e insensible,cuando no ofensivo.

En varios países de la región andina se están realizadoesfuerzos para superar estas barreras, implementandopequeños cambios en los servicios para hacerlos másacogedores y culturalmente más apropiados para lasmujeres. Algunos ejemplos de estos cambios son:

• calentar los líquidos antes de usarlos para lavar a lasmujeres;

• instalar iluminación cálida y calentar las salas departo;

• dar a las mujeres batas con aberturas en la parteposterior para que no estén completamentedesnudas al parir;

• permitir parir en posición vertical;

• ampliar el horario de las clínicas;

• permitir que los familiares y las parteras tradi-cionales o empíricas acompañen a la mujer duranteel trabajo de parto y el parto;

• devolver a las mujeres las placentas, para quepuedan enterrarlas.

De la Consulta Técnica surgió la recomendación y elcompromiso de desarrollar un esfuerzo conjunto parasistematizar y compartir a nivel regional las interven-ciones exitosas de adecuación cultural de los serviciosde parto; promover la construcción de indicadores deadecuación cultural de los servicios de salud maternapara monitorear y medir el impacto de estos esfuerzos;e impulsar la colaboración entre el sector público, lasociedad civil y la agencias de cooperación interna-cional, para avanzar en la elaboración y aplicación depolíticas públicas y normativas que apoyen la mater-nidad segura en América Latina y el Caribe.

“El término personal o proveedor calificado serefiere exclusivamente a aquellas personas condestrezas en atención profesional del parto (porejemplo médicos, parteras profesionales uobstetrices, enfermeros) que han sidocapacitados hasta alcanzar pericia en lasdestrezas necesarias para brindar cuidadoscompetentes durante el embarazo y el parto.Las personas calificadas deben ser capaces demanejar el trabajo de parto y el parto normal,reconocer el inicio de complicacionesesenciales, dar comienzo al tratamiento ysupervisar la referencia de la madre y el bebé aintervenciones que están más allá de suscompetencias o que no sean posibles en eseentorno particular.”

Basado en Reducción de la Mortalidad Materna,Declaración Conjunta OMS/UNFPA/Unicef/BancoMundial. Ginebra: OMS, 1999.

10


El Consenso Estratégico InteragencialRegional para la Reducción de laMortalidad y la Morbilidad Maternasen América Latina y el CaribeEn el año 2004 el Grupo de Trabajo InteragencialRegional para la Reducción de la Mortalidad Maternaen América Latina y el Caribe aunó esfuerzos al másalto nivel, con el fin de definir, divulgar y apoyar laimplementación de un conjunto de estrategias costo-efectivas y basadas en la evidencia, para la reducciónde la mortalidad materna. Los organismos miembrosde este Grupo de Trabajo analizaron las leccionesaprendidas de los programas de reducción de mortali-dad materna aplicados en ALC en las décadas pasadas,y en base a ello definieron cinco áreas prioritarias deacción para los siguientes 15 años.

Estas estrategias se recogen en el documento Reducciónde la Mortalidad y Morbilidad Maternas: ConsensoEstratégico Interagencial para América Latina y el Caribeque recomienda:

• Asegurar que toda mujer tenga acceso a atencióncalificada durante su embarazo, parto y posparto.Esto se refiere a que toda mujer embarazada y subebé reciban los cuidados adecuados durante elembarazo, el trabajo de parto, el parto y el períodoposparto y neonatal, ya sea que el parto tenga lugaren el hogar, el centro de salud o el hospital. Paraque esto ocurra, los proveedores de salud (médi-cos/as, parteras profesionales y/o enfermeros/as)deben tener las destrezas necesarias; contar con elapoyo de un sistema de salud eficiente, con políti-cas, normas y regulaciones claras que les respalden;con la administración adecuada de suministros,equipamientos e infraestructuras; y con el apoyo deun eficiente sistema de comunicación, referencia ytransporte.

• Garantizar que todas las mujeres, de todas las zonasdel país, tengan acceso a Cuidados ObstétricosEsenciales (COE) para poder detectar y tratar riesgosantes de que se conviertan en serias amenazas a lasalud o la vida de la mujer o el bebé (por ejemplo,anemia, pre-eclampsia, o parto prolongado) y paratener acceso a tratamiento adecuado en caso de pre-sentar complicaciones obstétricas. La provisión de

Cuidados Obstétricos Esenciales no precisa médicosni equipamientos altamente especializados, y todocentro de salud puede y debe ofrecer COE básicospara salvar la vida de la mujer en caso de producirseemergencias obstétricas.

• Asegurar que todas las personas tengan acceso ainformación y consejería sobre métodos de planifi-cación familiar, y a los propios métodos, a fin deque las mujeres y las parejas puedan decidir demanera responsable e informada sobre el númerode hijos que desea tener, y prevenir embarazos nodeseados.

Así mismo, el Grupo de Trabajo Interagencial define lassiguientes áreas de acción prioritarias:

• Impulsar los esfuerzos nacionales y municipales demejora de la salud materna, haciendo énfasis en laarticulación de legislaciones que aseguren el respetoa los derechos sexuales y reproductivos con unaperspectiva de género y generacional y promovien-do la descentralización municipal;

• Promover la prestación de servicios de salud mater-na integrales por parte de personal calificado;

• Promover la participación comunitaria y la deman-da de servicios de salud de calidad mediante lacreación de comités locales de maternidad segura;

• Construir alianzas entre diversos sectores (salud,economía, educación) y también entre diferentesniveles sanitarios y;

• Financiar los servicios de salud materna para asegu-rar su sostenibilidad financiera y económica.

Muchas de estas acciones son relevantes para el casodel Ecuador y ya están siendo incorporadas en losmecanismos de aplicación de la LMGAI y en las estrate-gias de mejora de la calidad de atención. Sin embargo,deben fortalecerse las estructuras institucionales ydesarrollarse las habilidades para un seguimiento ade-cuado de las iniciativas emprendidas.

11

1. Antecedentes

Mejora de la salud materna en el Ecuador

En términos de acceso a la maternidad segura elEcuador no es una excepción en la región. Entrelas causas subyacentes al elevado número de

muertes maternas que todavía se producen en el país,destacan:

1. La falta de conocimiento de las señales de peligrode una emergencia obstétrica por parte de lasmujeres y de sus familias;

2. La falta de acceso a atención calificada durante elparto, y;

3. La insuficiente calidad de los cuidados obstétricosbrindados en las unidades de salud.

En muchas zonas del Ecuador, especialmente en lasrurales, persisten serias desventajas con respecto alacceso a atención calificada durante el embarazo yparto y a cuidados obstétricos básicos y de emergencia(los que pueden marcar la diferencia entre la vida y lamuerte). A las barreras geográficas o económicas, sesuma la pobre calidad de la atención brindada, sobreto-do por la falta de sensibilidad hacia los aspectos cultu-rales. A continuación se describen algunas debilidadesdel sistema en relación a la maternidad segura.

Deficiencias de las redes de referenciaMuchos centros de salud no disponen de mecanismosde referencia, o éstos son ineficaces pues no cuentancon transporte de emergencia entre los centros desalud y los hospitales de distrito y de segundo nivel, ono funcionan como un sistema con diferentes nivelesde complejidad interconectados.

Bajo uso de prácticas médicas basadasen la evidencia La deficiente calidad de los servicios tiene que vertanto con los contenidos de la atención como con losprocesos reales involucrados en su aplicación. Muchasintervenciones clínicas sustentadas en la medicinabasada en la evidencia, tales como el uso rutinario delpartograma o el manejo activo de la tercera etapa delparto, tardaron en ser incluidas dentro de las pautasnacionales, y con frecuencia no son implementadasconsistentemente en los centros médicos.

Por otra parte, algunas prácticas que no son benefi-ciosas o que son incluso perjudiciales para la mujersiguen siendo usadas ampliamente en centros de par-tos. Ejemplos de esto son la práctica de la episiotomíade rutina, el uso excesivo de oxitocina para la induc-ción del parto, o la realización de cesáreas sin una claraindicación.

Falta de pericia del personal de saludEl personal que atiende el parto, en muchas ocasionesestudiantes internos, a menudo no tiene la suficientepreparación para reconocer a tiempo las emergenciasobstétricas, y carecen de las capacidades necesariaspara manejarlas adecuadamente. Esto se suma a lafalta de suministros médicos lo cual constituye otrabarrera para brindar una atención de calidad.

Barreras culturales En muchos casos en que un centro médico es accesiblegeográficamente, brinda atención calificada y ademáscuenta con los suministros necesarios, muchas veceslos servicios resultan aún inaceptables para gran partede las mujeres y sus familias, ya sea porque éstas sien-ten que no son tratadas con respeto o porque los servi-cios no tienen en cuenta sus valores y tradiciones cul-turales. Cuando los centros de salud de manera reinci-dente fallan en brindar una atención adecuada, lasmujeres se vuelven renuentes a acudir a los servicios desalud, ya sea centros u hospitales y, en consecuencia,los usan menos.

Esto explica parcialmente porque sólo el 30.1% de lasmujeres indígenas del Ecuador reciben atención insti-tucional del parto mientras que la gran mayoría deellas aún tienen partos domiciliarios.6

12


La Ley de MaternidadGratuita y Atención a laInfancia en Ecuador

Como parte de los compromisos asumidos en laConferencia Internacional sobre la Población yel Desarrollo, celebrada en El Cairo en 1994, el

Ecuador promulgó ese mismo año la Ley deMaternidad Gratuita y Atención a la Infancia(LMGYAI). El objetivo de esta Ley es contribuir a lareducción de la mortalidad materna e infantil, mejorarel acceso de mujeres y niños a una atención en saludde calidad y fortalecer la participación en los procesosde toma de decisión y el control de la calidad de losservicios. La LMGYAI estimuló la expansión de lacobertura de la atención calificada del parto, y con-tribuyó a consolidar la concepción sobre la salud y lacalidad de atención como un derecho ciudadano. Entresus aspectos innovadores destacan:

a) la separación de las funciones de financiamiento yde pago de la atención en salud;

b) la descentralización de la gestión de los fondoshacia los municipios con veeduría a cargo de

Comités de Gestión Locales y multisectoriales(incluyendo los gobiernos locales);

c) la creación de Comités de Usuarios para monitorearla aplicación de la Ley; y

d) la creación de un mecanismo para el mejoramientocontinuo de la calidad de la atención.

La Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infanciaes de aplicación obligatoria en el sistema público desalud e incluye las siguientes prestaciones: control pre-natal, parto, cesárea, emergencias obstétricas, detec-ción oportuna del cáncer ginecológico, planificaciónfamiliar, atención a los recién nacidos/as normales ycon patologías, transfusiones sanguíneas y paquetesglobulares, atención de enfermedades de transmisiónsexual (excepto Sida) y atención a niños/as menores decinco años en las enfermedades prevalentes de lainfancia.7

De esta manera la LMGYAI, procura fortalecer la mater-nidad sin riesgo en el Ecuador, sentando las bases parabrindar una atención calificada. Los mecanismosempleados por la ley se han convertido en herramien-tas importantes para mejorar la cobertura de la aten-ción y la calidad de los servicios a lo largo de todo elpaís.

13

1. Antecedentes

El Sistema Integrado deCuidado ObstétricoEsencial 8

El Sistema Integrado de Cuidado ObstétricoEsencial (SICOE) es una estrategia operativa parareducir la mortalidad materna que integra una red

de servicios de salud articulados a nivel comunitario,aptos para brindar cuidados obstétricos esenciales(COE).

La atención del cuidado obstétrico se hace en dos nive-les: COE Básico y COE Completo.9 Los centros de COEBásico, que deben ser accesibles a todas las mujeres,incluyen maternidades con asistencia calificada delparto, los suministros necesarios y la capacidad demanejo inicial y transportar rápidamente a una mujercon complicaciones a un centro de COE Completo encaso necesario.

• Los servicios clave que un centro de COE Básicoofrece son:

• Tratamiento inicial del embarazo con problemas(por ejemplo: anemia, diabetes);

• Tratamiento médico inicial de las complicacionesrelacionadas con el embarazo, el parto o el aborto(por ejemplo hemorragia, septicemia, complica-ciones del aborto, eclampsia) y su referenciainmediata en caso necesario;

• Procedimientos manuales (retirar la placenta,reparar desgarros o episiotomía);

• Vigilar el progreso de la labor (incluyendo el uso delpartograma); y

• Atención neonatal básica.

El COE Completo o Integral incluye todos los servi-cios COE básicos, más las intervenciones quirúrgicas, laanestesia y la transfusión sanguínea. También brindalas intervenciones necesarias para los embarazos dealto riesgo y las complicaciones del parto.

Para brindar esta atención obstétrica esencial el sistemase vale de los siguientes componentes:10

1. Capacitación clínica en CuidadoObstétrico y Neonatal Básico

En este componente el SICOE desarrolla un sistema decapacitación clínica que asegure que tanto en loscuidados obstétricos esenciales Básicos comoCompletos se cuente con personal de salud capacitadoy en cantidad suficiente para la atención de pacientesobstétricas. Entre otros, el componente:

• establece un centro de capacitación continua enCOE que tenga como base al Hospital de ReferenciaCOE Completo / Integral;

• establece una currícula de capacitación y/o actual-ización en COE, manejo y destrezas para complica-ciones obstétricas.

2. Mejora Continua de la CalidadSe fundamenta en el cumplimiento de estándares yprotocolos sustentados en la medicina basada en evi-dencia que aseguren la calidad para el manejo clínico ylos procedimientos manuales del embarazo, parto,puerperio normal de los y las recién nacidos/as y de lasmujeres con complicaciones. A través de la mediciónperiódica de indicadores, equipos de Mejora Continua,integrados por personal de las Unidades de Salud, iden-tifican brechas en la calidad de la atención y ponen enpráctica intervenciones rápidas para mejorar progresi-vamente los procesos COE.

La red de servicios de salud para cada SICOE,se establecen según los siguientesparámetros:* (Población de referencia: 500.000personas)

• 1 establecimiento que ofrezca CuidadoObstétrico Esencial Completo /Integral.

• 4 establecimientos que ofrezcan CuidadosObstétricos Esenciales Básicos.

*Guidelines for Monitoring the Availability and Use ofObstetric Services, New York, UNICEF, OMS, UNFPA,octubre de 1997.

14


3. Humanización y/o adecuación cultural delos servicios a las necesidades y requeri-mientos de las usuarias y sus familiares

En este componente se desarrollan acciones participati-vas para modificar la práctica obstétrica de la atencióndel parto en los COE Básicos y Completos, de modoque respondan culturalmente a las necesidades de lasusuarias. Este componente permite superar algunos delos elementos que impiden a las mujeres embarazadasllegar a los servicios de salud para la atención de suembarazo y parto, promoviendo así la atención califi-cada del parto.

4. Acciones comunitarias para el aumentode la demanda y el acceso al SICOE

Este componente incluyen el desarrollo de actividadesparticipativas a nivel comunitario orientadas a que lasfamilias y las comunidad puedan identificar oportuna-mente las señales de peligro durante el embarazo,

parto, posparto y en el recién nacido, para así poderbuscar tratamiento de urgencia con la debidaantelación. Se promueve el trabajo coordinado entrepersonal comunitario y personal institucional de saludpara la realización de planes comunitarios de acceso aservicios de emergencia y la conformación de fondoscomunitarios de emergencia. Entre otras acciones, seapoya a las organizaciones y actores locales para fort-alecer la capacidad de toma de decisiones en lo refer-ente a la salud comunitaria desde un enfoque de dere-chos.

El siguiente modelo gráfico (figura 1) presentaesquemáticamente los componentes de los CuidadosObstétricos Esenciales Básicos y Completos; como laslíneas, componentes y flujos de interacción que elmodelo procura implantar en cada uno de los SICOE.

Figura 1. Los Componentes del SICOE

15

1. Antecedentes

El Modelo de las Tres Demoras

Este enfoque está basado en varias premisas: 1) unaproporción de mujeres embarazadas desarrollarácomplicaciones obstétricas; 2) la mayor parte de

estas complicaciones no pueden ser prevenidas o evi-tadas; y 3) por lo tanto las mujeres que sufren de com-plicaciones necesitan Cuidados Obstétricos Esenciales(COE) rápidos y de calidad para salvar sus vidas y pre-venir morbilidad a largo plazo.

Si bien los servicios de COE son necesarios si se quierereducir la mortalidad materna y neonatal, pueden queno sean suficientes. Incluso cuando los servicios estánfuncionando bien, las mujeres con complicacionesobstétricas enfrentan una variedad de barreras parapoder utilizarlas. Algunas son económicas –falta dedinero para pagar el transporte o los servicios-, otrasson geográficas –distancias largas y vías en mal estado-,y otras son culturales. Estas barreras y sus consecuen-cias pueden agruparse un modelo llamado “Las TresDemoras”: la primera demora ocurre en tomar ladecisión de buscar ayuda; la segunda demora en llegara la instalación de tratamiento; y la tercera demoraocurre en recibir el tratamiento adecuado en los servicios de salud.

La primera demora: Tomar la decisiónde buscar ayudaLa decisión de buscar ayuda es el primer paso para queuna mujer con una complicación reciba COE. Estadecisión puede estar influenciada por muchos factores.Primero, que la mujer, su familia o acompañantessepan reconocer que tiene una complicación que ame-naza su vida. También deben saber a donde acudir.Puede ser que las personas sepan que necesitan ayuda,pero escogen no ir a un hospital porque saben que nohay médicos con habilidades obstétricas. Los factoresculturales pueden jugar un papel importante en cuantoa tomar la decisión de buscar ayuda. Por ejemplo, enlugares donde el estoicismo es valorado, y las mujeresson respetadas si sufren en silencio, los miembros de la

familia tienen dificultades para identificar un partoprolongado. El estatus de la mujer y la autonomía tam-bién afecta la decisión de buscar ayuda. Por ejemplo,en algunas comunidades nadie lleva una mujer al hos-pital sin permiso del esposo. Además, las característicasculturales de la forma como se atiende el parto en lasUnidades de salud muchas veces son diferentes o hastaopuestas a la cultura y tradiciones de la población.

La distancia a la instalación de salud, disponibilidad yeficiencia del transporte, y costo de la atención a lasalud y transporte influyen todas en la toma dedecisión de la persona en buscar ayuda. Además, la reputación de la instalación puede jugar un papelclave. Puede que las personas no busquen ayuda médica rápida o en absoluto si creen que los serviciosson de mala calidad.

La segunda demora: Llegar a laUnidad de salud para recibirtratamientoUna vez tomada la decisión de buscar ayuda, la mujerdebe llegar a la Unidad donde están disponibles losCOE. La accesibilidad a las instalaciones de salud por lotanto influenciará la demora en este paso. La accesibili-dad es una función de distancia a la instalación desalud, la disponibilidad y eficiencia del transporte, y elcosto. La accesibilidad también es una función de losservicios ofrecidos en varios niveles del sistema desalud. Por ejemplo, la distancia a un COE en fun-cionamiento aumenta si el personal en el centro desalud no puede ofrecer servicios COE básicos.

La tercera: Demora en recibir eltratamiento adecuado en los serviciosde saludMuchas mujeres mueren en los hospitales, habiendosobrepasado las barreras de la primera y segundademoras. La calidad de los Cuidados ObstétricosEsenciales depende de factores como el personal capac-itado, disponibilidad de medicamentos y suministros,y las condiciones de la Unidad. Sin embargo, unaUnidad puede tener todo su personal y suministrosrequeridos, y aún así brindar un mal servicio, si el con-tenido de los servicios que brinda no está basado en la

16


evidencia, o si el personal no ejecuta los procedimien-tos de manera correcta, o ambas cosas. Todos estos ele-mentos se incluyen en lo que llamamos calidad clínicade la atención.

Figura 2. El Modelo de las Tres Demoras

17

El objetivo de la humanización y adecuación de la atención del parto es modificar la práctica obstétrica de laatención del parto en los COE Básicos y Completos, de modo que responda culturalmente a las necesidades de sus usuarias.

El propósito último de cualquier estrategia para la humanización y adaptación cultural de la atención maternadebe ser el de servir a garantizar el derecho a la maternidad segura a todas las mujeres. Esto implica, garantizar lasatisfacción de las usuarias y una atención de calidad y con calidez. Para ello es imprescindible la consideraciónrespetuosa de los valores y las tradiciones culturales de las usuarias. Sólo así se podrán mejorar los resultados desalud materna, en particular en relación a la mortalidad materna en las poblaciones indígenas.

Resultados esperados

La humanización y adecuación cultural de laatención del parto permiten superar algunas delas barreras que impiden que las mujeres

embarazadas lleguen a los servicios de salud pararecibir atención sanitaria calificada durante suembarazo y parto.

Entre otros resultados, el desarrollo efectivo de estecomponente aporta elementos para:

• Identificar las características que debe tener laatención del embarazo y del parto para respetar lastradiciones culturales de todas las mujeres y así satisfacer sus necesidades y requerimientos;

• Modificar las prácticas de atención obstétrica yneonatal de los servicios de salud de tal maneraque las usuarias y sus familias reciban un trato concalidez humana, ampliamente respetuoso de suscostumbres y valores culturales;

• Modificar las prácticas inocuas o dañinas de laatención obstétrica y neonatal practicadas en losservicios de salud, basándose en las formas decuidado beneficiosas.11 Este modelo propone:

– Eliminar:

• la práctica rutinaria de la episiotomía;

• la práctica rutinaria de la rasura del vello púbico;

• la práctica rutinaria de la aplicación de enema.

– Facilitar el apoyo físico, emocional y psicológico ala paciente, su pareja y familia, durante el trabajode parto y posparto.

– Permitir:

• la participación y/o la compañía de la pareja o unfamiliar durante el trabajo de parto y posparto

• escoger la posición del parto

• la participación de la partera tradicional durante eltrabajo de parto y posparto,

– Promover:

• el acercamiento precoz y el alojamiento conjunto madre- hijo/a

• la lactancia precoz y sin restricciones

– Devolver la placenta a la paciente o su familiade acuerdo a la tradición cultural local;

– Otros cambios en los servicios que sean identifi-cados por los actores del proceso

2 . L A H U M A N I Z A C I Ó N Y A D E C U A C I Ó N C U LT U R A L D E L A AT E N C I Ó N D E L PA R T O

Objetivo

18


• Promover la conformación de comités deusuarias/os que den seguimiento a la calidad de laatención y apoyen las acciones de mejoramiento dela misma;

• Promover la participación activa de actores comolos comités de usuarias/os, agentes comunitarios desalud (parteras y promotores), proveedores de losservicios de salud y gobiernos locales, en espaciosde trabajo que permitan examinar las actuales prác-ticas obstétricas y la detección de brechas culturalespara introducir modificaciones consensuadas y pro-gresivas para la humanización y adecuación cultur-al a los procesos de atención;

• Diseñar estrategias para el manejo adecuado de laresistencia al cambio.

Marco conceptual para laadecuación cultural de laatención del parto12

En la vida diaria comúnmente usamos el término cultura para referirnos al nivel de instrucción delas personas, al grado de conocimientos que

pueden tener, o a ciertos comportamientos que consid-eramos ideales en nuestra sociedad. De igual forma,cuando comparamos a un país con otro, utilizamos eltérmino cultura como sinónimo de civilización, enten-diendo ésta como desarrollo científico, tecnológico, eincluso artístico.

Sin embargo, la cultura vista ya no desde su usocomún, sino desde una perspectiva antropológica, serefiere a “todo lo que crea el hombre al interactuar consu medio físico y social y que es adoptado por toda lasociedad como producto histórico (…) Desde estepunto de vista, no hay grupo humano que carezca de

¿QUE ES EL ETNOCENTRISMO?Entendiendo de las diferencias humanas*

“En todo el mundo las personas son etnocéntricas. Esto quiere decir que tienden a ver las cosas desde elpunto de vista de sus propios patrones culturales, valoran lo que han sido educados a valorar, y ven el sig-nificado de la vida en sus propios fines definidos culturalmente.

Pero el etnocentrismo es más que solamente los prejuicios en la percepción y el conocimiento; es tambiénla práctica de juzgar a las otras culturas con las normas de la propia. La mayoría de los pueblos en el mundosuelen consideran a las gentes de otras culturas como inferiores.

Aunque todos los pueblos son etnocéntricos, la etnocentridad de las sociedades occidentales ha tenidomayores consecuencias que la de las sociedades pequeñas menos avanzadas tecnológicamente y geográfica-mente más aisladas. Las circunstancias históricas que condujeron a la difusión de la civilización occidentalnos han dado una fuerte creencia en su rectitud y superioridad.

Hemos estado en la posición de imponer nuestras creencias y prácticas a otros pueblos porque nuestra supe-rior tecnología militar y nuestra tecnología industrial han proporcionado una abundancia de bienes de con-sumo que otra gente aprende rápidamente a desear. Esto nos ha llevado a creer que nuestros valores e insti-tuciones sociales son también superiores”.

* Adaptado de Serena Nanda, Antropología Cultural. Adaptaciones Socioculturales, Quito, Ecuador, 1994.

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2. La humanizac ión y adecuac ión cul tural de la atenc ión de l par to

cultura ni hay culturas superiores frente a otrasinferiores. Simplemente hay culturas diferentes.”13

En todas las culturas la maternidad es uno de los acon-tecimientos más importantes en la vida emocional,social y reproductiva de las mujeres. Por esta razónexisten innumerables conocimientos, costumbres, rit-uales y otras prácticas culturales alrededor del embara-zo y el parto en los diferentes grupos humanos.

Además, dada la importancia y el riesgo que represen-tan el embarazo y el parto, cada cultura ha desarrolladoun método de cuidado de la salud específico para esteacontecimiento. Sin embargo, debido a las múltiplescircunstancias históricas que han llevado a la difusiónde la civilización occidental, el sistema biomédicomoderno se introdujo en las sociedades del nuevomundo de manera permanente, llegando a oficializarseen casi todos los contextos socioculturales, sin mayorrespeto ni observancia de los sistemas tradicionales decuidado de la salud materna, que subsisten en formamarginada las más de las veces.

En contextos multiculturales, el sistema biomédicomoderno ha sido incapaz de articularse con la medici-na indígena. Ello se explica en parte porque los gobier-nos no han podido orientar eficazmente sus planes dedesarrollo hacia las poblaciones indígenas, las cualeshan sido históricamente marginadas, social y cultural-mente. Las visiones etnocéntricas de los grupos quepor siglos se han instalado en las esferas de poder hacontribuido inmensamente a esta invisibilización deotras culturas y cosmovisiones.

En este sentido, el etnocentrismo impide construirpuentes entre las culturas, aún más cuando del etno-centrismo al racismo hay un corto paso; entonces, lasbrechas entre las culturas se vuelven abismales.

Sin embargo, como alternativa al etnocentrismo se pre-senta la interculturalidad o pluralismo cultural. Esteprincipio promueve el diálogo cultural entre diferentesgrupos, en un marco de respeto mutuo e igualdad.

En el ámbito de la salud, el principio de interculturali-dad implica, en primera instancia, un cuestionamientodel modelo social y cultural desde el cual se ejerce lamedicina occidental, caracterizada por una tendenciahacia la dominación sobre otros sistemas de cuidadode la salud.14

Este cuestionamiento a la forma de hacer medicina,implica también un llamado hacia una democrati-zación de la salud, es decir, el fortalecimiento de la par-ticipación de las y los usuarias/os en la definición desus necesidades de salud, así como en los medios ade-cuados para satisfacerlas, en el rescate de su medicinatradicional y en la resolución de problemas, a través deun diálogo horizontal con los servicios de salud institu-cionales.15

Por lo tanto, el elemento más importante de la inter-culturalidad es el diálogo, puesto que éste promueve elconocimiento mutuo de las distintas culturas, aceptan-do sus diferencias como algo positivo y enriquecedordel entorno social. Sin embargo, es necesario tener encuenta que los procesos que buscan promover cambiosmediante un diálogo intercultural requieren que losgrupos involucrados estén en igualdad de condicionespara abogar por sus propios puntos de vista, basados ensu capacidad organizativa, siendo éste un factor deter-minante en dicho proceso.

“Para las poblaciones indígenas andinas lasalud no sólo implica el bienestar físico sinotambién el bienestar del alma. La enfermedadestá relacionada con la voluntad divina einvolucra no sólo a una persona sino a lacomunidad, al medio ambiente y cualquierotro agente exterior.

Por lo tanto, se debe curar respetando estalógica; el curandero, yachag o partera es unintermediario de Dios; su ocupación esdesignada por el mismo Dios, y él sólo está encapacidad de realizar su voluntad. El uso deproductos animales, vegetales o minerales notiene en si mismo un poder intrínseco sino queestá acompañado de procedimientos mágicos yes la voluntad divina lo que le dota de su podercurativo”.

Tomado de: Buitrón Myriam, “La Sabiduría y arte delas parteras. Wachachik mamakunapak sumakyachaycuna”, en Buitrón Myriam, et, al, La sabiduríay arte de las parteras, Venecia, Circolo culturaleMenocchio, 2002, Pág. 33.

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Tendiendo puentes entre las culturas:hacia un enfoque intercultural de lasaludEn el Ecuador, así como en el resto de América Latina,la diversidad sociocultural comprende varias matricesde cultura entre las cuales la indígena, la blanca-mesti-za, y la negra son las más importantes. No obstante,esta diversidad se multiplica aun más gracias a todas lasmixturas posibles entre los distintos sectores sociales.

Cuando se conocen los valores culturales de estos dis-tintos grupos étnicos se puede explicar porqué el sis-tema biomédico occidental no satisface sus necesi-dades. Según la antropóloga Margaret Clark, un factordecisivo es la falta de reconocimiento hacia el sistemade creencias sobre las causas y curaciones de algunasenfermedades por parte de los médicos del sistema desalud occidental. Así por ejemplo, un médico querechace la creencia del “mal de ojo” por considerarlairrelevante no tiene posibilidades de ser respetado porla gente que cree en ello.16

Y es que a diferencia del sistema biomédico, que definelas causas y el tratamiento de las enfermedades en basea criterios fisiológicos, los sistemas médicos indígenaso populares generalmente contemplan aspectos socio-culturales; religiosos, ecológicos, emocionales o afec-tivos de la experiencia humana, bajo una visión holistaque integra el cuerpo y el espíritu.

Es así como las expectativas culturales de distintascomunidades étnicas sobre cómo debe ser atendida lasalud entran en contradicción con las concepciones yprocedimientos médicos occidentales.

Además, dentro de los diferentes grupos étnicos, losagentes tradicionales de la salud (curanderos, hier-bateros, comadronas, fregadores, etc.) son gente que,aparte de hablar el mismo idioma, están dispuestos apasar tiempo con el paciente y, por lo general nocobran altos honorarios, reforzando de esta manera,relaciones de afecto y solidaridad al interior de lacomunidad.

Por el contrario, dada la orientación “eficientista” delsistema biomédico, el personal de salud occidental nodispone de mucho tiempo para sus pacientes. Además,el médico no habla su mismo idioma, y el lenguajemédico puede resultar poco comprensible para lasusuarias de los servicios de salud. Todo ello crea unabarrera que explica en gran medida por qué la

población indígena no utiliza de manera activa el sis-tema de salud occidental, ya sea público o privado.17

Reconocer las diferencias culturales en la atención de lasalud es un aspecto muy positivo, aunque no sufi-ciente: es necesario entender las concepciones y val-ores profundos que están en la base de dichas diferen-cias. A continuación se revisan algunas de las concep-ciones culturales indígenas andinas alrededor delembarazo y el parto.

La atención tradicional del parto entrelas comunidades indígenas andinas

1. El Principio humoral, la etnobotánica y laetnomedicina

Un elemento importante dentro de la medicina tradi-cional de las comunidades indígenas de los Andes ecu-atorianos, que es aplicado en la atención del parto y elcuidado del embarazo, es el principio humoral. Esteprincipio sostiene que la salud de la persona dependedel equilibrio entre los elementos fríos y cálidos a losque se está expuesta:

“Un exceso de fuerzas termales, calientes o frías, queperturbaren este equilibrio conduce a la enfermedad,la cual se trata por terapias que conforman el princi-pio de oposición, es decir, un remedio caliente parauna enfermedad fría, o un remedio frío para unaenfermedad caliente”.18

Debido a la importancia del principio humoral en lamedicina tradicional, una de las críticas fundamentalesde las parteras y usuarias indígenas hacia el sistemabiomédico de salud tiene que ver precisamente conciertos procedimientos rutinarios de asepsia como elbaño de la parturienta, que en muchas ocasiones impli-ca un cambio brusco de temperatura y la exposición alfrío. Otra crítica se refiere a la “práctica de desvestir a laparturientas y luego llevarlas para dar a luz en una salafría. (…) ellas prefieren que la mujer esté bien arropadapara que no se enfríe la matriz y se dificulte el parto.”19

Además de tener en cuenta el principio humoral, lamedicina tradicional se caracteriza por un amplio yespecializado uso de plantas con propiedades medici-nales. Algunas de las “agüitas” que se preparan a lamujer embarazada responden al principio humoral,funcionando para mantener el equilibrio entre calor y

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frío. Sin embargo, también existen hierbas medicinalesque tienen otros fines terapéuticos en el momento delalumbramiento. Tal es el caso de algunas infusionesque son cuidadosamente administradas por las parteraspara facilitar el parto, o en caso de sangrado posterior.20

Por otra parte, ciertas plantas parecen tener una efica-cia simbólica,21 como es el caso del agua de pescado,agua de linaza o el agua de melloco, que debe ingerir laparturienta “para que ayude a resbalar el feto”.22

Comúnmente, los miembros de las comunidades indí-genas conocen el principio humoral así como laspropiedades curativas de ciertas plantas. Sin embargo,el saber sobre las propiedades específicas de las plantasy hierbas medicinales que deberán usarse para encon-trar el equilibrio, lo poseen especialmente los agentestradicionales de la salud: yachags, shamanes, hier-bateros, fregadores y, en el caso de la salud materna, las parteras.

2. La práctica de las parterasEn algunas comunidades se considera a la parteracomo una persona especial, escogida para salvar vidas,y reconocida como tal en la vida espiritual de la comu-nidad. La sabiduría de las parteras incluye no sola-mente el conocimiento de la fisiología y el tratamientodel parto, sino también el conocimiento y el poder ter-apéutico del espíritu; esto atribuye a las comadronasun reconocimiento social y una autoridad sobre la vidaen el proceso del nacimiento.

La comadrona interviene con sus conocimientos a lolargo del embarazo, el parto, y después del nacimiento.

Durante el embarazo “acomoda” con sus manos alniño en el vientre de la madre para que tenga una posi-ción normal,23 o “mantea” a la parturienta con elmismo propósito. El manteo es una maniobra delicadaque consiste en sacudir a la madre, quien se encuentrarecostada sobre una manta o poncho: “aconsejan quesea sobre el poncho del esposo ya que esto transmite lafuerza del hombre a la mujer”.24 Otras veces, lacomadrona visita a la embarazada para atender ciertasmolestias atribuidas generalmente al frío. Para tratarestas molestias, la partera frota el vientre de la madrecon manteca (grasa) caliente de algún animal.25

Igualmente, en las visitas a la embarazada, lacomadrona “ofrece consejos sobre los problemas delembarazo, predice el sexo del bebé y da remedioscaseros para la ‘debilidad’, las náuseas del embarazo, yla amenaza de aborto”.26

Estos argumentos dan cuenta de la necesidad de noperder de vista la trascendente función dentro de loscampos de la salud, social, y cultural, que histórica-mente han cumplido, y cumplen todavía, lascomadronas entre las comunidades indígenas. Se vis-lumbra también la demanda por un reconocimientooficial de la importancia de su trabajo, y una demandade participación institucionalizada de las comadronasen los procesos de adecuación cultural del parto.

3. El partoEn las comunidades indígenas del Ecuador toda lafamilia colabora en el parto, ya sea en las tareas depreparación de las aguas, en la limpieza y adecuacióndel lecho, o en otras tareas. Sin embargo, durante elproceso del parto, generalmente asisten el esposo, lamamá, y/o la suegra de la parturienta: “hay mujeresque les gusta que entre el marido con guaguas, lamamá y hasta los amigos; hay otras que sólo la mamá osólo el marido, pero también hay las que les hacenesperar aparte”.27 De cualquier manera, el ambiente defamiliaridad se mantiene pues, incluso aquellasmujeres que prefieren permanecer sólo con lacomadrona en el momento del parto, disponen defamiliares a su alrededor quienes están pendientes de lalabor de parto y que las asisten inmediatamente luegodel alumbramiento.

Desde esta perspectiva el parto se convierte en unhecho social que involucra el saber tradicional de lacomunidad, y las prácticas terapéuticas de lacomadrona. “Este acontecimiento pierde valor y

“…para el lecho, lugar donde nacerá el guagua,lo prefieren al lado del fogón (tullpa) por estarsiempre caliente, colocan bastante paja en elsuelo de manera que quede suave, un ponchoviejo sirve de tendida, cerca muy cerca le colo-can un baúl o banco para que sirva de apoyo. Leabrigan, haciendo vestir con dos bayetas grue-sas, tres anacos, y medias gruesas con el fin deque no ingrese el frío y se facilite el parto”

Tenesaca, Elvira, Hábitos, creencias y costumbres dela comadrona indígena de Zumbahua en la atencióndel embarazo, parto, puerperio y recién nacido, Quito,PUCE Facultad de Enfermería, 1990, Pág. 57.

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sentido en la soledad del hospital. El parto hospitalariocoloca a las mujeres solas frente al médico o la enfer-mera, son los ‘otros’ ajenos a su cotidianeidad, quienesdominan la situación”.28

En este sentido, un cambio que demandan las usuariasque son atendidas en los centros de salud pública, esprecisamente que en el momento del parto se permitala presencia de un familiar (esposo, mamá, o incluso lasuegra), y la presencia de los demás familiares en lashoras de visita. Las comadronas y parteros tambiéndemandan que se les permita dar asistencia, o inclusosimplemente acompañar a su paciente durante el partohospitalario, sobre todo si la mujer fue referida porél/ella.

Es importante recalcar que la presencia de familiares yde la partera durante el parto tradicional está ligada auna forma de trato que se brinda a la parturienta, puesson ellos quienes se encargan de darle ánimos, asícomo de consolarla en los momentos más difíciles.

En contraste, en el sistema biomédico de salud, el tratodel personal médico hacia el paciente se estructuradesde relaciones de poder, donde el médico ejerce suautoridad y prestigio en base a un conocimientoinstrumental. Más aún, las mujeres que acuden a losestablecimientos de salud para dar a luz pueden serincluso víctimas de prejuicios culturales y sociales. Así,por ejemplo, algunas usuarias indígenas de la sierraecuatoriana han sido objeto de crítica por la falta deuso de planificación familiar, y de estigmatización poruna supuesta falta de higiene.

“(…) pero ellos no tratan como a un cristiano, dicen:‘estas indias feas que vienen apestando, vayan abañar primero’, en ese sangrando hacen bañar enagua fría, eso no debe de ser, haber esas cosas, dis-criminación en hospitales, como cristiano debenatender… a veces en hospitales preguntan: ‘¿cuántoshijos tiene?’, dicen: ‘cinco, o cuatro, o seis’, ‘chaestas como puercas tienen, hay que operar bien, laligadura hay que hacer’, …. a veces dicen: ‘tienenque cuidar’, pero, ¿cómo deben de cuidar?, entonces aveces dicen: ‘ojalá por ahí, a los maridos hay quehacer poner, siquiera papel de bolo, para que cuiden’,eso no debe ser así”. 29

La realidad testifica que el maltrato que reciben lasusuarias indígenas en algunos centros de salud públicaaumenta las brechas culturales y fortalece las fronterasétnicas. Evidentemente el “maltrato”, la “mala cara” a

las usuarias y a sus familiares, ocasiona que las mujeresembarazadas no quieran regresar a dichos centros parala atención del parto.

En el parto tradicional se respeta la posición que pre-fiera adoptar la madre durante la labor de parto. Laposición fisiológica más adoptada por ser confortablepara la madre es la de cuclillas:

“La parturienta se coloca en cuclillas, rodeando consus brazos la cintura de su esposo y reclinando sucabeza en sus rodillas, mientras él permanece senta-do en una silla, sosteniéndola de los hombros yhablándole al oído para darle apoyo. La partera secoloca de rodillas por detrás de la parturienta yatiende el parto desde esa posición”.30

Sin embargo existe un sinnúmero de variaciones delparto vertical: de rodillas, elevada de los hombros porel esposo, sujetándose de una soga colgada de una vigadel techo, apoyándose en una silla o baúl, en posiciónde gateo, etc.

Como es evidente, la atención del parto en la mesaginecológica es ampliamente criticada por los parterosy las comadronas indígenas, por considerar que la posi-ción horizontal es antinatural al parto, causando que“el guagua se regrese”, y que la madre pierda la fuerza.Por ello, se piensa que la atención del parto en la posi-ción horizontal es uno de los obstáculos principalespara que las mujeres indígenas acudan a los centros desalud pública.

“Por mi parte, mi hija mismo dijo que, unas amigasle habían dicho: ‘no irá a hospital, porque en hospi-tal como a una vaca, amarrando los pies así de ladoy lado, hacen dar a luz’, y eso también, no me haavisado a mí, y por no bajar a Ambato había yaestado pasando los dolores (sobreparto)”.31

Durante la labor de parto “la partera ayuda a la madredando masajes en el vientre, la cintura y la cadera, dearriba hacia abajo, para apresurar las contracciones yfacilitar la salida del niño”32 En cada contracción, lacomadrona le hace arrodillar “y le hace cobijar hasta lacintura, mientras ella le aplasta la rabadilla para que seabra el hueso y se le facilite el parto. Una vez que desa-parece la contracción, la hace parar y solicita que sepasee dentro de la casa”.33

Cuando nace el niño, la comadrona lo recibe y limpiainmediatamente la cara, nariz, ojos y oídos con unlienzo limpio y lo hace cobijar a un lado de la madre

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quien permanece en la misma posición pujando paraexpulsar la placenta.

En la cosmovisión andina existe la tendencia cultural apersonificar la placenta, en este sentido, se puedeentender la importancia de los ritos asociados al entier-ro de la placenta, que en algunas comunidades se real-iza “al igual que con una persona”. Si no se realizanestos ritos existe el peligro de que la placenta puedacausar alguna enfermedad a la madre o al recién nacido“esto se inscribe en la lógica andina de que la placentacontinúa siendo parte de la madre e influye en su estado”.34

Sin embargo, como hemos referido anteriormente, enalgunas comunidades la placenta no reviste la mismaconnotación que en otras, por ello, la devolución de laplacenta debe ser tomada en cuenta desde esta perspectiva.

Luego de la expulsión de la placenta, “la partera amarrala cabeza de la madre y faja alrededor de la cintura paraque ‘no le suba la sangre a la cabeza’ y no tenga unarecaída o infección”.35 De inmediato la atención sedirige exclusivamente al recién nacido, y, al igual quecon el cuidado de la madre, los procedimientos querealiza la comadrona para el cuidado del recién nacido,también expresan un profundo simbolismo.

Así por ejemplo ocurre con el corte del cordón umbili-cal. Después de nacer el guagua, y cuando el cordónumbilical ha dejado de latir, la comadrona lo corta conla hoja seca del sigse, con cuchillo, o también contijeras. Si el recién nacido es varón, el corte es más

largo de una cuarta, según la costumbre, “para que enel futuro tenga el pene más largo”, y si es mujer eltamaño del corte es mas o menos de quince centíme-tros “para que la vagina tenga la misma dimensión almomento del parto y así pueda tener fácilmente loshijos”.36 Posteriormente se obtura, amarrando elcordón con un hilo rojo de lana de borrego ya que leatribuyen propiedades cicatrizantes, “rojo, porque elrojo es bueno, con otro color no sana breve, puede irri-tarse, para que no sangre se lo ata con hilo rojo”,además con la sangre del cordón pintan las mejillas delrecién nacido para que sea “blanquito y coloradito”.37

Terminada su labor con la madre y el niño, antes deretirarse, la partera generalmente es invitada a comercon la familia, además recibe como agradecimiento opago varios productos agrícolas: “Sacos de papas,cebada, trigo, maíz, huevos, gallinas, de acuerdo a lasposibilidades de la familia de la madre, ‘lo que tengala voluntad de regalar’, o incluso recibe dinero”,38

mientras la partera indica cuáles deben ser loscuidados que deben darse a la madre, y secompromete a visitar al siguiente día a la madre y al bebé.

Como hemos podido apreciar, la atención tradicionaldel parto es un proceso complejo, cargado de profun-das significaciones simbólicas y rituales. Si bien es cier-to que existen procedimientos, normas, ritos y costum-bres comunes, que responden a una cosmovisión andi-na, también existen variantes que responden a las cos-tumbres de cada comunidad, cada familia e inclusocada comadrona en diferentes zonas.

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MetodologíaIdentificación de actores: ¿Quiénesintervienen?, ¿Cómo intervienen?

Como hemos visto, el proceso de humanización yadecuación cultural de la atención del parto(HACAP) es un componente del Sistema

Integrado de Cuidado Obstétrico Esencial (SICOE)39, yse desarrolla como parte de la estrategia para la mejoracontinua de la calidad en la atención materno-infantil.Como tal, debe involucrar a todos los actores que inter-vienen en la implementación de la Ley de MaternidadGratuita y Atención a la Infancia, a saber:

• Usuarias de los hospitales y centros de salud en losque se atienden partos (preferentemente que esténorganizadas en Comités de Usuarias, de acuerdo a la Ley);

• Proveedores tradicionales de atención del parto(parteras, promotores/as de salud);

• Personal de salud (Equipos de MejoramientoContinuo de la Calidad), y;

• Representantes de los Gobiernos Locales.

El enfoque metodológico que aquí se presentaconsiste en una serie de intervenciones, cadauna con sus objetivos específicos, que garantizanla valoración y recuperación de los conocimien-tos y de la experiencia de cada uno de los actoresinvolucrados en un diálogo horizontal y plural,donde todos participan en igualdad de condi-ciones, y donde las propuestas de cambio songeneradas por consenso.

Las metodologías particulares para cada activi-dad son muy participativas, propiciando la inter-vención efectiva, la comunicación, la compren-sión, el respeto y el compromiso de todos losparticipantes. Para que la estrategia sea eficiente,el diálogo debe ser fluido para así garantizar quese tienen en cuenta las expectativas, las necesi-dades, las capacidades y los compromisos decada sector durante todo el proceso.

Además, para fortalecer el dialogo intercultural,esta metodología participativa propone la con-formación de equipos de trabajo para la humani-zación y adecuación cultural de la atención delparto (HACAP), con representantes de todos los

sectores o actores clave. Estos equipos, que en adelantellamaremos “Equipos de Adecuación Cultural”, sereunirán en varias actividades de trabajo a lo largo delos talleres de rediseño, y tendrán responsabilidadesespecíficas en el diagnóstico, el diseño y el seguimientodel proceso de adecuación de la atención del parto. Sin embargo, la puesta en práctica de los cambios pro-puestos mediante el dialogo intercultural será responsabilidad del personal de salud participante, con el apoyo y seguimiento de los demás actores.

La importancia de esta propuesta metodológica radicaen cuanto es un mecanismo práctico para fomentar laparticipación ciudadana y reunir en un mismo plano adiferentes actores como personal de salud, parterastradicionales, usuarias y a representantes de los gobier-nos locales para discutir cómo debería darse la aten-ción del parto, y ponerla en ejecución. Además es unapropuesta de contenido muy democrático, puesplantea que la decisión de cómo se debe atender a laspacientes no pertenece solamente a los médicos, sino aun conjunto de actores de la sociedad local.

La ruta crítica de la aplicación de las intervencionespropuestas se describe así:

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Planificación de las actividades participativas

1. Reunión de presentación Al inicio se tendrán una serie reuniones de pre-sentación del componente HACAP con las autoridadesy funcionarios del Ministerio de Salud Pública en elámbito local (cantonal o provincial), especialmente aaquellos cuyo quehacer esté relacionado con la aten-ción materna. El objetivo de estas presentaciones essensibilizar a estas autoridades sobre la situación de laatención al parto y la necesidad de desarrollar estaestrategia de adecuación cultural de manera de generarel compromiso del sistema de salud de apoyar suimplementación.

2. Reuniones de acercamiento A continuación se llevarán a cabo reuniones con cadauno de los grupos de actores en cada una de lasUnidades Operativas de Salud en las que se les expli-cará el componente de HACAP. Además se realizará unbreve diagnóstico o sondeo, sobre las brechas cultur-ales que cada grupo de actor puede percibir. Se esperaen estas reuniones asimismo generar el compromisodel grupo para participar, recoger sus puntos de vista ycriterios de participación. Las reuniones se llevan acabo por separado con los diferentes grupos de actores.

3. Talleres de rediseño de la atención delparto con enfoque intercultural

Luego de que se han desarrollado las reuniones de acer-camiento con cada uno de los grupos de actores, seprocederá a la realización de una serie de talleres con laparticipación de todos los actores involucrados. Estostalleres se llaman “talleres de rediseño” del proceso deatención del parto, e implican la recuperación de lossaberes y las necesidades de las comunidades y lasusuarias y su incorporación a la atención del parto den-tro del sistema de salud.

La metodología propuesta contempla la realización depor lo menos tres talleres participativos, cada uno delos cuales constituyen pasos de un proceso. Éste debecontinuar con el compromiso de todos los actores deimplementar los cambios acordados y darlesseguimiento con el apoyo de las autoridades locales desalud.

Los talleres se desarrollan de la siguiente manera:

• El primer taller tiene como propósito realizar undiagnóstico colectivo sobre las distintas formas deatención del parto, esto es: desde los servicios desalud, desde las mujeres y sus familias y desde losagentes tradicionales de salud (comadronas,parteros/as y promotores/as), para identificar lasbrechas culturales y las expectativas que las mujeresusuarias tienen en relación a la atención del partoen los servicios de salud.

• Una vez que se han identificado las expectativas ylas brechas culturales, el segundo taller tiene comopropósito elaborar propuestas de intervención paramodificar la atención institucional del parto demanera que responda a los requerimientos cultur-ales de las usuarias. Siguiendo la metodología de los“ciclos rápidos”, se elabora un Plan de Trabajo quecontemple una ruta crítica de los cambios necesar-ios. Además se elaboran indicadores que sirven paramedir los avances a lo largo del proceso.

• El tercer taller tiene como propósito hacer unarevisión participativa del progreso de los “ciclosrápidos” de adecuación cultural de la atención delparto. En este taller, se exponen y discuten las difi-cultades y los logros en el proceso, para saber quéajustes deben hacerse en los ciclos planteados, o sidebiesen plantearse nuevos ciclos de cambio con elaporte colectivo. Además, con la finalidad de evalu-ar el progreso en el proceso de rediseño de la aten-ción del parto, se miden los indicadores desarrolla-dos en el segundo taller.

Es recomendable que los talleres se efectúen trimestral-mente, pues entre cada taller es necesario llevar a cabopor lo menos dos reuniones de socialización, ajuste ymonitoreo del proceso de rediseño de la atención delparto.

Reuniones entre talleresDado que no suele ser posible contar con la asistencia alos talleres de todo el personal de salud de las unidades,estas reuniones intermedias son muy importantes parasocializar, e incluso replicar si fuera necesario, las prin-cipales experiencias y actividades desarrolladas en lostalleres con el resto del personal de las unidades desalud (médicos, obstetrices, enfermeras, auxiliares,

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personal administrativo y de apoyo, etc.) a manera deexpansión e institucionalización del enfoque intercul-tural de HACAP en toda la unidad de salud.

Como es evidente, los objetivos específicos de estasreuniones intermedias dependerán de las actividadesque los Equipos se hayan propuesto en los talleres.

Algunas veces será necesario que a estas reuniones acu-dan todos los miembros del Equipo de AdecuaciónCultural para dar apoyo y seguimiento a las actividadesy compromisos adquiridos por los actores involucra-dos. Y otras veces, de acuerdo al nivel de aceptación oresistencias al cambio que puedan existir, estasreuniones deberán realizarse por separado con losdiferentes grupos de actores.

Así, por ejemplo, quizás sea necesario realizar unareunión solo con el personal de salud para debatir lasimplicancias técnicas de la adecuación de la atencióndel parto, o para fortalecer el compromiso con los cam-bios que se necesita implementar. Y otras veces seránecesario realizar una reunión con las usuarias yparteras comunitarias para reflexionar sobre la impor-tancia de la veeduría social en este proceso, y así vigilarque se efectúen los cambios en los servicios de salud.

Sin embargo es recomendable que, en la medida de loposible, estas sean reuniones conjuntas, pues estosespacios suelen ser momentos idóneos para estrecharlas relaciones interculturales, de respeto y amistadentre los diferentes actores, especialmente entre lasparteras, promotores comunitarios de salud y los médi-cos, enfermeras, auxiliares y demás trabajadores de lasunidades de salud, en un aprendizaje mutuo de ambasculturas y de sus sistemas médicos, mediante el diálogo

permanente, o quizás simplemente compartiendo unalmuerzo comunitario.

A diferencia de los talleres, que están programados paratrabajar durante todo un día, las reuniones intermediasdeben ser cortas y pueden durar alrededor de 2 horas.Algunas veces se deberán realizar estas reuniones en unespacio idóneo al interior de las unidades de salud,mientras que otras veces se pueden planificarreuniones en la comunidad, en la casa comunal, en lasede parroquial, etc.

Coordinación y apoyo técnicoPara llevar a cabo las actividades participativas contem-pladas en la metodología HACAP es necesario contarcon el apoyo de un Equipo Técnico que se encargue defacilitar los Talleres, los trabajos de grupos y lasreuniones, así como de documentar y sistematizar cadapaso del proceso de humanización y adecuación cul-tural de atención del parto.

Dada la naturaleza de este enfoque intercultural, esrecomendable que el equipo técnico sea de carácterinterdisciplinario, es decir que pueda contar conprofesionales tanto de las ciencias de la salud(salubristas, médicos, obstetras), como de las cienciassociales (antropólogos). Sin embargo, el trabajo delequipo técnico, poco a poco debe volverse menosimprescindible a medida que los actores locales sevayan empoderando y apropiando del enfoqueintercultural y de la propuesta metodológica aquípresentada.

27

Reuniones de acercamiento con usuarias

ObjetivoLograr el interés y compromiso de participación deusuarias de los servicios de salud en la implementaciónde la estrategia de humanización y adecuación culturalde la atención del parto.

Tiempo:

·

1 hora y media

Contenido: 1. Iniciaremos la sesión, agradeciendo su presencia y

participación y explicaremos el objetivo e impor-tancia de la actividad.

2. Realizaremos una dinámica de presentación paramotivar la integración e interrelación de los partici-pantes.

3. Realizaremos un breve diagnóstico entre las usuar-ias en relación a cómo es la atención del parto en lacasa, como ven ellas la atención en los servicios desalud, y cómo les gustaría que fuese en el futuro.Para ello podemos promover una lluvia de ideasentre las participantes o hacer preguntas generado-ras para la discusión. Estas preguntas pueden ser:

• ¿Por qué, se quedan las mujeres a dar a luz encasa?

• ¿Cuáles son los factores positivos del parto encasa?

• ¿Hay alguna desventaja al dar a luz en la casa?

• ¿Cómo es la atención de las parteras?

• ¿Cómo les parece que es la atención del parto enlos establecimientos de salud?

• ¿Cuáles son las cosas negativas que conocen ohan escuchado sobre la atención del parto enlos establecimientos de salud?

• ¿En qué se diferencia la atención del parto en lacasa, de la atención en los establecimientos desalud?

• ¿Cómo le gustaría que fuera la atención delparto en la unidad de salud?

• ¿Qué cambios creen ustedes que se deberíanrealizar en los establecimientos de salud paraque más mujeres prefieran ir a dar a luz en lugarde quedarse en casa?

• ¿Si se realizan estos cambios, ustedes dejarían dedar a luz en casa y acudirían a las unidades desalud?

4. El/la facilitador/a ordenará las ideas y dará lectura alos aportes de los participantes, en relación a cómoperciben el proceso de adecuación cultural de losservicios y la implementación de la estrategia inter-cultural.

5. Luego se debe hacer una presentación corta, expli-cando brevemente en qué consiste la estrategiaintercultural, qué se quiere lograr, quiénes van aparticipar, etc.

3 . D E S A R R O L L O D E L A S A C T I V I D A D E S PA R T I C I PAT I VA S

Reuniones de acercamiento

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6. Haremos una ronda de 2 preguntas clave, las cualespueden estar listas en un papelógrafo:

• ¿Cuál es su opinión sobre la implementación deesta estrategia intercultural?

• ¿Le gustaría participar en este proceso?

7. Recogeremos las opiniones y haremos un resumende los aportes, definiendo el compromiso de lasusuarias para tenerlos en cuenta cuando iniciemosel proceso de implementación del enfoque intercul-tural mediante los tres talleres de rediseño de laatención del parto.

8. Se finaliza la sesión, proponiendo la firma de unActa de Reunión con los datos de contacto de losparticipantes. Antes de despedirnos, agradeceremosnuevamente la participación de todos y reiter-aremos la importancia de los compromisos asumi-dos y de la coordinación permanente entre el per-sonal de salud y los participantes para la imple-mentación de la estrategia intercultural.

Reuniones de acercamiento conparteras, brigadistas o promotores de salud

Objetivo: Lograr el interés y compromiso de participación departeras, y brigadistas o promotores comunitarios desalud en la implementación de la estrategia de human-ización y adecuación cultural de la atención del parto.

Tiempo:

·

1 hora y media



2. Realizaremos una dinámica de presentación paramotivar la integración e interrelación de los partici-pantes.

3. Realizaremos un breve diagnóstico entre los partici-pantes en relación a cómo es la atención del partoen la casa, como es la atención en los servicios desalud, y cómo les gustaría que fuese en el futuro.Para ello podemos promover una lluvia de ideasentre las participantes o hacer preguntas generado-ras para la discusión. Estas preguntas pueden ser:

• ¿En qué consiste el trabajo de parteras en lacomunidad? ¿En que momentos del parto y delembarazo intervienen? ¿Qué tan menudo ven asus pacientes?

• ¿Cuáles son las cosas más importantes que hayque hacer o tener en cuenta cuando se está aten-diendo un parto en la casa?

• ¿Qué hacen las parteras para que la madre tengaun buen parto?

• ¿En qué se diferencia la atención del partohecha por las parteras de la comunidad de laatención de los médicos en los establecimientosde salud?

• ¿Qué es lo que las parteras de la comunidadhacen cuando hay problemas en el parto?

• ¿Cómo es el trabajo que las parteras con el per-sonal de salud: se refieren pacientes al hospital?Hay capacitaciones? ¿Cómo es el trato entreparteras y médicos?

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3. Desarro l lo de las ac t iv idades par t i c ipat ivas

• ¿Qué cambios creen ustedes que se deberíanrealizar en los establecimientos de salud paraque más mujeres prefieran ir a dar a luz en lugarde quedarse en casa?






7. Recogeremos las opiniones y haremos un resumende los aportes, definiendo el compromiso de losparticipantes para tenerlos en cuenta cuando ini-ciemos el proceso de implementación del enfoqueintercultural mediante los tres talleres de rediseñode la atención del parto.

8. Se finaliza la sesión, proponiendo la firma de unActa de Reunión con los datos de contacto de losparticipantes. Antes de despedirnos, agradeceremosnuevamente la participación de todos yreiteraremos la importancia de los compromisosasumidos y de la coordinación permanente entreel personal de salud y los participantes de lacomunidad para la implementación de laestrategia intercultural.

Reuniones de acercamiento con personal de salud

Objetivo: Lograr el interés y compromiso de participación delpersonal de los servicios de salud en la imple-mentación de la estrategia de humanización y ade-cuación cultural de la atención del parto.

Tiempo:

·

1 hora y media



2. Realizaremos una dinámica de presentación paramotivar la integración e interrelación de los participantes.

3. Realizaremos un breve diagnóstico entre el personalde salud en relación a cómo es la atención del partoen los servicios de salud, y cuales son las barreras obrechas culturales que hacen que las mujeres noacudan a las unidades de salud. Para ello podemospromover una lluvia de ideas entre las participanteso hacer preguntas generadoras para la discusión.Estas preguntas pueden ser:

• ¿Por qué, se quedan las mujeres a dar a luz encasa?

• ¿Cómo es la atención de las parteras?

• ¿Qué entienden ustedes por adecuación culturalde los servicios de salud?

• ¿Cuáles considera que serían los cambios que sedeben realizar para adecuar culturalmente losservicios de salud de la atención del parto?

• Las usuarias han manifestado que es necesariocambiar algunas cosas de la forma como seatiende el parto, ¿Qué opinan ustedes al respecto?

30


• ¿Creen que es posible la realización de estoscambios?, cuáles serían más fáciles y cuáles másdifíciles?






7. Recogeremos las opiniones y haremos un resumende los aportes, definiendo el compromiso de lasusuarias para tenerlos en cuenta cuando iniciemosel proceso de implementación del enfoque intercul-tural mediante los tres talleres de rediseño de laatención del parto.

8. Se finaliza la sesión, proponiendo la firma de unActa de Reunión con los datos de contacto de losparticipantes. Antes de despedirnos, agradeceremosnuevamente la participación de todos y reitera-remos la importancia de los compromisos asumidosy de la coordinación permanente entre el personalde salud y los participantes para la implementaciónde la estrategia intercultural.

Notas

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Objetivos:1. Identificar las brechas culturales entre las expectati-

vas de las mujeres usuarias en la atención del partoy la atención ofrecida por los servicios de salud

2. Crear una voluntad de acercamiento entre losactores del proceso y disminuir las resistencias acolaborar entre los mismos a través de una experi-encia personal

Objetivos específicos:1. Transmitir bases conceptuales del Sistema Integrado

de Cuidado Obstétrico Esencial (SICOE) para dis-minución de la mortalidad materna y del compo-nente de la adecuación cultural de los servicios desalud para la atención del parto.

2. Identificar la importancia de la adecuación culturalde los servicios de salud para incrementar lademanda y la utilización de los servicios de saludpara la atención institucional del parto.

3. Compartir las prácticas de la atención del partodesde las diferentes perspectivas culturales de:

• Mujeres embarazadas y sus familiares

• Parteras tradicionales y promotores/as de salud

• Servicios de salud que atienden partos

4. Identificar las brechas culturales que existen paraacercar la atención del parto en los hospitales a lasexpectativas de las mujeres usuarias y no usuariasde los servicios

5. Conformar los Equipos de Adecuación Cultural quetrabajaran conjuntamente a partir de este taller enlas actividades participativas (los equipos podríanmodificarse más tarde, pero su núcleo básico seconformará en el taller).

TALLER N o1: Recuperación del conocimiento y experiencia de los actores

Participantes:1. Personal de salud (Equipos de Mejora Continua de

Calidad)

2. Mujeres usuarias de los servicios de salud, preferi-blemente que provengan de Comités de Usuarias uotra organización similar.

3. Parteras/os tradicionales y/o promotores/as desalud

4. Representantes de los gobiernos locales

Contenidos

¿Por qué estamos aquí?

·

10 minutos

Luego de dar la bienvenida a los participantes, realiceuna breve introducción sobre las razones por las que sedesarrolla esta iniciativa y el método que la caracteriza.Describa brevemente, los objetivos, la metodología y elformato del taller: actividades, horarios, almuerzo, etc.Discuta y defina acuerdos de convivencia tales como elrespeto de horarios, de turnos para intervenir, oír lasopiniones de todos, etc.

Para conocernos

·

20 - 30 minutos

Antes de iniciar el taller, realice una dinámica para quetodos los participantes se conozcan. Puede repartir tar-jetas gemelas con sencillos dibujos (una casa, un árbol,un libro, etc.) para que los participantes busquen a lapersona con la tarjeta gemela y puedan conocersebrevemente (5 minutos). Cada persona debe escribir sunombre en la tarjeta y colocárselo en la solapa.Finalmente cada uno debe presentar a su pareja antelos demás participantes.

Exposición SICOE – HACAP

·

1 hora

Exponga de forma sencilla la estrategia del SistemaIntegrado de Cuidado Obstétrico Esencial para dismin-ución de la Mortalidad Materna (SICOE). Puede usar

elementos visuales (PowerPoint, papelógrafo, pizarra,etc.) para describir los componentes del SICOE y suinterrelación.

Al identificar la importancia de la adecuación culturalde los servicios de atención del parto, se puede motivara los participantes a contar brevemente sus experien-cias con la forma de atención de los servicios de salud.

Estos testimonios robustecen el argumento de laexposición, ya que muestran claramente las brechasculturales existentes.

Para exponer las bases conceptuales del componentede la humanización - adecuación cultural de los servi-cios de salud para la atención del parto (HACAP), debetener en cuenta responder las siguientes preguntas:

• ¿Qué entendemos por diferencias socioculturales?

• ¿Qué es etnocentrismo?

• ¿Qué es interculturalidad?

• ¿Cómo construir un puente entre las culturas?

Receso - Café

·

15 minutos

Trabajo de Grupos Nº 1: Prácticas en la atención del parto

·

45 minutos

Los participantes deben reunirse y formar tres gruposde la siguiente manera:

• Mujeres embarazadas y familiares

• Parteras tradicionales y promotores/as de salud

• Personal de salud

Cada uno de estos grupos deberá dialogar sobre las dis-tintas prácticas de atención del parto de acuerdo a suexperiencia, y tomando en cuenta los aspectos pro-puestos en la siguiente guía de trabajo.

32


Consejos para facilitarUna excelente metáfora es la del puente que se quiere construir entre dos lugares separados por un abismo.Se puede dibujar a la comunidad a un lado y en el otro extremo al servicio de salud, el puente que se irá con-struyendo desde ambos lados, representa el diálogo intercultural.

33


GUÍA DE TRABAJO

Prácticas en la atención del partoLea cuidadosamente esta guía.

Objetivo:Describir la manera en que se brinda actualmente laatención del parto

Metodología:1. Nombre un/a conductor/a que guíe el trabajo de

grupo.

1. Nombre un/a secretario/a relator/a que apunte loque se dice, haga un resumen y luego presente en laplenaria.

2. Designe los roles a ser representados por las partici-pantes durante el socio drama.

3. Para discutir sobre atención al parto, tome en cuen-ta las siguientes pautas:

a. Cómo se hace la atención del parto actualmenteen cuanto a:

• Ambiente: luz, temperatura, limpieza – esterilidad, otros

• Aseo de la mamá: baño, rasura, enema, otros

• Abrigo – ropa

• Alimentación o comida (antes de dar a luz,durante el parto y después de dar a luz)

• Posición de la mamá para dar a luz

• Acompañamiento (quién está a su lado paradar a luz)

• Información – comunicación que le dan

• Trato que le dan a la mamá

b. Inmediatamente después de dar a luz:

• Cómo es la entrega del recién nacido/a a sumamá

• Qué se hace con la placenta

c. Cualquier otra cosa que considere importante

NotasPara hacer este trabajo de grupo los participantes tienen 45 minutos, luego se hará la presentación en un sociodra-ma en la plenaria y por escrito. Para organizar sus respuestas pueden apoyarse de la siguiente matriz.

La atención del parto atendido por: ______________________________________, se realiza de la siguiente manera:

Ambiente: luz, temperatura, limpieza – esterilidad, otros.

Aseo de la mamá: baño, rasura, enema, otros.

Abrigo o ropa.

Alimentación o comida: antes de dar a luz, durante el parto y después de dar a luz.

Posición de la mamá para dar a luz.

Acompañamiento: quien está a su lado para dar a luz.

Información y comunicación que recibe.

Trato que le dan a la mamá cuando va a dar a luz

Cómo es la entrega del recién nacido/a a su mamá

Qué se hace con la placenta

Cualquier otra cosa que considere importante

34


35


Sociodramas

·

30 minutos

Posteriormente, cada grupo deberá representar mediante un sociodrama las distintas prácticas de atención delparto de acuerdo a su experiencia y a la discusión previa, mientras el/la relator/a del grupo explica cada detalle alresto de participantes.

Las representaciones teatralizadas, además de producir un ambiente ameno y evidenciar claramente las brechasculturales, propician una mayor confianza para el diálogo, pues cada uno comparte sus experiencias y aprende delas de los demás.

Parto atendido por Familiares

Parto atendido por Partera

Parto atendido por Personal de Salud

Presentación plenaria

·

45 minutos

El objetivo de la plenaria es que los participantesexpongan sus opiniones, comenten lo que les llamó laatención y lo que han aprendido acerca de las distintasformas de atender el parto, representadas en los tressociodramas. El facilitador(a) debe promover activa-mente que los participantes pregunten sin temor a losgrupos, acerca de cualquier aspecto que le haya llama-do la atención. Los comentarios de cada uno de losparticipantes generan un interesante diálogo sobre lasdiferencias en los procedimientos de atención del partoentre el sistema biomédico occidental y el sistema desalud indígena o tradicional.

Almuerzo

·

45 minutos

Conformación de los Equipos de AdecuaciónCultural

·

10 minutos

Para los trabajos de grupos que se proponen a contin-uación, así como en los siguientes talleres que serealizarán en el futuro, los participantes conformaránEquipos de trabajo multisectoriales para cada hospitalo Unidad de salud, los que deben ser conformadosequitativamente por los representantes de las usuarias,las parteras, el personal de salud, y demás participantesde las organizaciones de la sociedad civil y de los gob-iernos locales.

Estos grupos que se llamarán Equipos de AdecuaciónCultural, trabajarán conjuntamente en las propuestas yactividades específicas en el diagnóstico, el diseño y elseguimiento del proceso de adecuación de la atencióndel parto.

Trabajo de Grupos Nº 2: Identificación de brechasculturales

·

1 hora

El objeto de este segundo trabajo de grupos es identi-ficar las diferencias (brechas culturales) entre las expec-tativas que tienen las mujeres usuarias para la atenciónde su parto, y la atención ofrecida por los servicios desalud.

Aunque a lo largo del taller es posible ir identificandolas brechas, este es el momento para que los partici-pantes lo manifiesten de manera explícita.

Para este trabajo, los participantes al interior de cadaEquipo de Adecuación Cultural deberán dialogar sobrelo que quieren o esperan las mujeres en la atención delparto, tomando en cuenta los aspectos propuestos enla siguiente guía de trabajo.

36


Notas

37


Objetivo:Identificar las diferencias (brechas) existentes entrelas expectativas (lo que quieren o esperan lasmujeres) en la atención del parto y la atención ofre-cida por los servicios de salud

Metodología:1. Nombre un/a conductor/a que guíe el trabajo de

grupo.

2. Nombre un/a secretario/a relator/a que apunte loque se dice, haga un resumen y luego presenteen la plenaria.

3. Con las matrices del trabajo de grupo anterior ycon sus propias experiencias, identifiquen:

a. Las expectativas (lo que quieren o esperan lasmujeres) en la atención del parto en los serviciosde salud.

b. La diferencia con la realidad de la atención ofre-cida en los servicios de salud, en cuanto a:

— Ambiente: luz, temperatura, limpieza – esterilidad, otros

— Aseo de la mamá: baño, rasura, enema, otros

— Abrigo – ropa

— Alimentación o comida (antes de dar a luz,durante el parto y después de dar a luz)

— Posición de la mamá para dar a luz

— Acompañamiento (quién quisiera que esté asu lado para dar a luz)

— Información – comunicación que quisiera

— Trato que quisiera la mamá cuando va a dar a luz

— Cómo quisiera la entrega del recién nacido/aa su mamá

— Qué quisiera que se haga con la placenta

— Otros aspectos

GUÍA DE TRABAJO

Identificación de diferencias (brechas) entre las expectativas de las mujeresen la atención del parto y la atención ofrecida por los servicios de saludLea cuidadosamente esta guía.


·

45 minutos

Para organizar esta exposición plenaria, el/la facilita-dor/a debe ir enunciando uno a uno, los puntos discu-tidos en la guía de trabajo, de tal forma que las per-sonas designadas como relatoras de los equipos expon-gan, turnándose entre ellas, el trabajo de discusión alinterior de su grupo. Luego de la plenaria puede haceruna breve síntesis, a manera de conclusión, de losresultados del trabajo de grupos.

Compromisos para el segundo taller

·

10 minutos

Acuerde junto con los participantes la agenda (fechas)para el segundo taller y para las reuniones deseguimiento intermedias. Señale la importancia de queéste sea un proceso sostenido con el que hay que com-prometerse a participar para poder darle continuidad.Para ello, los asistentes a este primer taller no debendejar de asistir a las reuniones ni a los siguientes

38


NotasPara hacer este trabajo de grupo los participantes tienen 1 hora, luego se hará la presentación de los resultados enla plenaria. Para organizar sus respuestas pueden apoyarse de la siguiente matriz.

Equipo No. : _________________

Las expectativas y diferencias en la atención del parto en los servicios de salud son:

Expectativas en: Diferencias (brechas) entre las expectativas y la atención en el hospital o servicio

Ambiente: luz, temperatura, limpieza, esterilidad, otros:

Aseo de la mamá: baño, rasura, enema, otros:

Abrigo – ropa:

Alimentación o comida (antes de dar a luz, durante el parto y después de dar a luz):

Posición de la mamá para dar a luz:

Acompañamiento (quien quisiera que esté a su lado para dar a luz):

Información – comunicación que quisiera:

Trato que quisiera la mamá cuando va a dar a luz:

Cómo quisiera la entrega del recién nacido/a a su mamá:

Qué quisiera que se haga con la placenta:

Otros:

39


talleres, pues es muy importante que las mismas per-sonas que conformaron los Equipos de AdecuaciónCultural y desarrollaron los objetivos del Primer Tallerparticipen en los compromisos de los siguientes talleresy reuniones intermedias.

Cierre

·

5 minutos

Recalque la importancia del trabajo de este primertaller, manifestando que una vez identificadas las bre-chas culturales y las expectativas de las usuarias, elprincipal objetivo del segundo taller será la elaboraciónde propuestas de intervención para modificar la aten-ción del parto, de manera que responda culturalmentea las necesidades de las mujeres y sus familias. Seagradece calurosamente la participación de todos, y seconcluye el primer taller.

Consejos para anotar4 Registre las exposiciones de cada uno de los

equipos para preparar la matriz de expectati-vas que será una guía para el trabajo del Segundo Taller.

4 No olvide solicitar a los relatores de cadaequipo las matrices de los trabajos de grupos.

Notas

40


ObjetivoElaborar propuestas de intervención para modificar laatención del parto a fin de que responda mejor a lasnecesidades y expectativas culturales de las usuarias.

Objetivos específicos1. Identificar las brechas culturales prioritarias sobre

las que se iniciará el trabajo de adecuación cultural,de acuerdo a las expectativas de las usuarias y a larealidad de las unidades de salud.

2. Elaborar propuestas concretas de intervención paramodificar la atención del parto en los servicios desalud.

3. Elaborar indicadores que sirvan para medir losavances a lo largo del proceso de adecuación.

4. Elaborar un plan de trabajo para iniciar la ade-cuación cultural de los servicios y la humanizaciónen la atención del parto.

Participantes1. Personal de Salud (Equipos de Mejora Continua de

Calidad)

2. Mujeres Usuarias de los servicios de salud

3. Parteras tradicionales y/o Promotores de Salud

4. Representantes de los Gobiernos locales

Contenidos


·

10 minutos

Luego de dar la bienvenida a los participantes, realiceuna breve introducción sobre las razones por las que sedesarrolla esta iniciativa y el método que la caracteriza.Describa brevemente, los objetivos, la metodología y el

formato del taller: actividades, horarios, almuerzo, etc.Discuta y defina acuerdos de convivencia tales como elrespeto de horarios, de turnos para intervenir, oír lasopiniones de todos, etc.

Para conocernos mejor

·

20 minutos

Antes de iniciar el taller, realice una dinámica para quetodos los participantes se conozcan mejor. Puede moti-var a los participantes para que se presenten a sí mis-mos y compartan sus expectativas, así como sus impre-siones acerca del primer taller de HACAP.

Recapitulación del primer taller de human-ización y adecuación cultural de la atención del parto

·

20 minutos

Realice un breve resumen de las principales actividadesdesarrolladas en el primer taller, haciendo énfasis enlos resultados que se obtuvieron en los trabajos degrupo, donde se identificaron las brechas culturalessobre las expectativas que las usuarias tenían conrespecto a la atención del parto en los servicios desalud.

TALLER N o2: Identificación de propuestas de intervenciónpara modificar la atención del parto

41


Recalque la importancia del trabajo del primer taller,manifestando que una vez identificadas las brechasculturales y las expectativas de las usuarias, el principalobjetivo del presente taller, será la elaboración de pro-puestas de intervención para modificar la atención delparto, para que responda culturalmente a las necesi-dades de las mujeres y sus familias.

Trabajo de Grupos Nº 1: Identificación de brechasculturales prioritarias

·

1 hora

Para este trabajo de grupos, los mismos Equipos deAdecuación Cultural que se conformaron en el talleranterior, se reunirán para dialogar hasta llegar a unconsenso sobre cuáles serían al menos dos brechas cul-turales prioritarias sobre las que se iniciará el trabajo deadecuación cultural, tomando en cuenta las expectati-vas de las usuarias, la realidad de las unidades de salud,y los aspectos propuestos en la siguiente guía de trabajo.

GUÍA DE TRABAJO

Identificación de brechas culturales prioritariasLea cuidadosamente esta guía.

ObjetivoIdentificar las brechas culturales prioritarias sobre lascuales se iniciará el trabajo de humanización y ade-cuación cultural

Metodología1. Nombre un/a conductor/a que guíe el trabajo de

grupo.


3. Con la matriz de expectativas en la atención delparto elaborada en el trabajo del primer taller, iden-tifique:

a. Dos brechas culturales prioritarias en la aten-ción del parto sobre las que se iniciará el trabajode adecuación cultural, tomando en cuenta:

— las expectativas de las usuarias expuestas enla matriz adjunta

— la realidad de las unidades de salud.

Notas1. Para hacer este trabajo de grupo los participantes

tienen 45 minutos, luego se hará la presentación delos resultados en la plenaria.

2 Para tomar en cuenta las expectativas de las usuar-ias y priorizar las brechas culturales pueden apo-yarse en la información de la siguiente matriz. (Sedebe proporcionar a cada Equipo la sistematizacióndel 2º trabajo de grupos del Primer Taller. Así porejemplo):

42


Ambiente: luz, temperatura,limpieza – esterilidad, otros

Aseo de la mamá: baño,rasura, enema, otros

Abrigo – ropa

Alimentación o comida:(antes de dar a luz, duranteel parto y después delparto

Posición de la mamá paradar a luz

Acompañamiento (quiénquisiera que esté a su ladopara dar a luz)

Información –comunicación que quisiera

Trato que quisiera la mamácuando va a dar a luz

Cómo quisiera la entregadel recién nacido/a a sumamá

Qué quisiera que se hagacon la placenta

Otros

Ejemplo: Matriz de expectativas en la atención del parto en los servicios de salud (1 taller)

Luz tenue, temperatura cálida. Una de las participantes sugirió músicasuave.

Cuando se acerca el parto, la madre puede prepararse e ir bañadadesde la casa, no les gustaría ser rasuradas.

No les gustaría tener que sacarse toda la ropa, la bata que se les proporcione podría ser de franela para estar abrigadas.

En cada comunidad existen distintas costumbres sobre la alimentación,antes de dar a luz, algunas ingieren una copita de trago con canela,otras ingieren diversas aguas endulzadas con panela: de higo, de pera,de chirimoya, etc (según el sector), también quisieran ser alimentadas alpoco tiempo de dar a luz, para esto quisieran que les permitan a susfamiliares llevar caldo de gallina, o arroz de cebada.

Opcional de la paciente: puede ser acostada en la mesa ginecológica, oarrodillada o en cuclillas sobre una colchoneta

Una sola persona: la madre, el esposo, o la partera. La paciente puededecidir quien quisiera que le acompañe.

“La paciente tiene el derecho de saber”: cómo va a ser la atención de suparto (sobre todo con madres primerizas), qué ocurre con su parto (encaso de complicaciones), qué medicamentos le van a administrar.

“Que no sean groseros, que no nos griten”, ni nos digan cosas que nospueden afectar al momento de dar a luz”, que tengan paciencia y con-sideración, tampoco con mucho cariño, sino cordialmente.

Si el bebé esta sano, quisieran que se les entregue de inmediato, casocontrario que se le atienda y se le proporcione los cuidados necesarios

Algunas personas quisieran que se les entregue la placenta para enter-rarla, “porque si no se entierra, al niño se le hacen los dientes amaril-los”, otras tienen la costumbre de utilizar el cordón umbilical “para hac-erle una agüita para que el marido no tome trago”.

Lo ideal sería que en los controles prenatales, el personal de salud, lapaciente y la familia planifiquen en conjunto todos estos puntos clavesdel parto.

Que efectivamente la atención sea completamente gratuita, y que lasusuarias no tengan que pagar, o comprar nada, porque la LMGYAI así loestablece.

Luz tenue, temperatura cálida

No les gustaría ser bañadas, ni rasuradas, tam-poco les gustaría que se les aplique un enema.

Usar una bata abrigada, si es posible que se lesproporcione calefacción.

Antes y durante el parto quisieran beber distintotipo de aguas de hierbas con panela. Luego delparto, quisieran que se le permita a la familia lle-varles comida, especialmente la sopa de arroz decebada con pollo.

Ídem

Que se les permita ingresar a la sala de partos conun familiar y la partera que refiere. La barrera pro-tectora que deberán usar, la usarían sobre sumisma ropa.

Quisieran que se les explique todos los proced-imientos a que va a ser sometida la parturienta,pero no sólo a la parturienta, sino también a losacompañantes. “crear empatía entre el proveedory el usuario”.

“En una palabra: un trato con calidez”.

Alojamiento conjunto inmediato.

Que el hospital se haga cargo del desecho de laplacenta, pero si la familia quiere que se devuelvala placenta, que se la devuelva.

En el caso de parto normal, las madres puedensalir a partir de las 6 horas luego de dar a luz, enpartos con algún tipo de complicación, las madresde familia están dispuestas a permanecer 24horas o un poco más en el hospital.

Expectativas en: Grupo 1 Grupo 2

43


Presentación Plenaria

·

15 minutos

Las personas designadas como relatoras de los gruposdeben exponer los resultados del trabajo de discusiónal interior de su equipo, explicando las razones que lle-varon al grupo a priorizar aquellas brechas culturales.

Al final, los resultados de los trabajos de grupos puedenexponerse en una pizarra o papelógrafo de la siguientemanera (ejemplo):

Brechas culturales Equipoprioritarias 1 2 3

Trato a la usuaria • • •

Posición para dar a luz • •

Información y comunicación •antes, durante y después del parto

Presentación de la metodología de Ciclos Rápidospara la Adecuación Cultural40

·

1 hora

Una vez que fueron escogidas las brechas culturales pri-oritarias, los Equipos de Adecuación Cultural de laatención del parto deberán introducir cambios concre-tos en los procesos de atención, empleando ciclos rápi-dos desarrollados en forma progresiva hasta alcanzar elobjetivo propuesto y observar un mejoramiento.

Esta metodología contempla dos componentes:

a. Preguntas fundamentales, y

b. Ciclo de cambio (adecuación)

En el primer componente se plantean tres preguntasfundamentales para iniciar el mejoramiento de un pro-ceso. La primera pregunta cuestiona al Equipo deAdecuación Cultural sobre el objetivo que quierealcanzar en el mejoramiento del proceso escogido, lasegunda pide al Equipo identificar ideas concretas decambio que serán puestas en práctica para adecuar cul-turalmente la atención del parto, y finalmente la ter-cera pregunta pide al Equipo identificar indicadorespara observar de manera objetiva si los cambios queserán ejecutados están o no mejorando la calidad.

44


no se realizan adecuadamente, elementos que soninnecesarios o redundantes, y elementos que deberíanestar incluidos en el proceso pero que no lo están;deben ser identificados de forma precisa y planteadosde manera adecuada.

Una vez que se han identificado las deficiencias, losiguiente es elaborar PROPUESTAS CONCRETAS decambios en la ORGANIZACIÓN DEL PROCESO o en suCONTENIDO, lo que llamaremos “ideas de cambio”,Ejemplo:

La idea de cambio no es redactar en POSITIVO la defi-ciencia encontrada. Tampoco es un objetivo o unameta que se quiere alcanzar, las ideas de cambio sonCAMINOS CONCRETOS nuevos y diferentes que sevan a seguir para modificar el proceso deficiente, y asímejorarlo.

3. ¿Cómo sabremos que un cambio realizado produjo una mejora en la adecuación cultural?

Esta interrogante nos lleva a pensar en indicadores quepermitan determinar el grado del progreso delcumplimiento del objetivo planteado por el Equipo de

1. ¿Qué estamos tratando de lograr?

Esta pregunta permite que el Equipo identifique unameta con respecto a la brecha prioritaria escogida. Aesta meta la llamaremos objetivo.

El objetivo por tanto será un enunciado escrito de loslogros esperados por el Equipo de Adecuación Cultural,con metas numéricas tomando como base los datos deldesempeño actual del proceso. El objetivo por tanto noes especulativo, sino que puede ser medido.

Así por ejemplo, para las brechas culturales que se han priorizado en el trabajo de grupos del ejemploanterior, los objetivos se podrían enunciar de la sigu-iente manera:

2. ¿Qué cambios podemos hacer en el procesopara alcanzar el objetivo que queremos lograr?

Probablemente esta es la pregunta que requiere másinterés por parte del Equipo, ya que de ésta depende laefectividad del trabajo futuro. La creatividad delequipo se pone en juego para dar respuesta a esta pregunta.

En primer lugar, el Equipo deberá estudiar de formaminuciosa el proceso de atención escogido para detec-tar las deficiencias, deberán discutir cómo se dan lasdeficiencias de adecuación cultural, las posibles causaspara que las mismas se den, y sus circunstancias con-cretas. Luego deberán pensar en propuestas concretasde cambios en base a la experiencia y conocimientosde cada uno de los miembros del Equipo. Es impor-tante además que el Equipo reflexione qué pasaría alintroducir el cambio en el sistema de atención actual,lo que llevaría a determinar si el cambio es o nofactible.

Las deficiencias en el proceso de atención que incidensobre la brecha cultural escogida, es decir: acciones que

Objetivo bien planteado (medible)

Lograr que el 100% de las usuarias que acuden a dar a luz reciban eltrato adecuado.

Lograr que en el 100% de la atención de los partos normales se pre-gunte a la madre la posición que ella quiere adoptar para dar a luz y se la atienda en dicha posición.

Lograr que el 100% de las usuarias que acuden a dar a luz al Hospitalreciban información adecuada durante la atención del parto.

Objetivo mal planteado (especulativo)

Mejorar el trato a la paciente

Cambiar la posición del parto

Dar una buena información

45


MAL IDENTIFICADA

No hay dónde atender elparto vertical

No existe personal capaci-tado

BIEN IDENTIFICADA

La sala de partos no estáadecuada para atender elparto vertical

El personal no está capaci-tado para atender el partovertical

MAL ELABORADA

Construir una sala de partosadecuada para atenderelparto vertical (está malelaborada porque no esfactible)

Capacitar al personal (estámal elaborada porque es ladeficiencia redactada enpositivo y no proponeningun cambio concreto)

BIEN ELABORADA

Adecuar la sala de partoscon insumos físicos adecua-dos para atender el partovertical

Invitar a parteras comuni-tarias para que compartansus conocimientos con elpersonal del hospital sobrelos procedimientos paraatender el parto vertical

DEFICIENCIAS ENCONTRADAS EN LA ATENCIÓN IDEAS DE CAMBIO

Adecuación Cultural.

Estos indicadores permitirán verificar si los cambiosque se realizan al proceso de atención, durante la eje-cución de los ciclos rápidos, producen o no un mejo-ramiento conducente a la Humanización - AdecuaciónCultural de la Atención del Parto.

Para crear los indicadores el Equipo debe tomar encuenta lo siguiente:

• Definir cuál es la medida (promedio, porcentaje,número) que nos permitirá observar de manera ade-cuada lo que deseamos medir.

• En la fórmula para medir el indicador, debe haberun numerador y un denominador, elevento escogido para el numeradorsiempre está incluido en el denomi-nador, Ejemplo:

• En general la fórmula para los indi-cadores cuantitativos se compone de unnumerador y un denominador, perotambién podría ser un número absoluto,como conteo de eventos, o unamedición en grados o escalas.

En las siguientes matrices se pueden apre-ciar algunos ejemplos de cómo se desarrol-lan los INDICADORES, redactando enforma que refleje objetivamente lamedición del cambio o adecuación.

Número de partos (vía vaginal) atendidos en un mes,en los que se preguntó a la madre en qué posición quería dar a luz,

y se la atendió en dicha posición.------------------------------------------------------------------------------------- x 100

Total de partos (vía vaginal) atendidos durante el mismo periodo

Así, si el número de partos normales atendidos en un mes en los quese preguntó a la madre en qué posición quería dar a luz, y se la atendióen dicha posición es 14, y el número total de partos normales (víavaginal) atendidos en el mes es 20, el indicador se calcularía de lasiguiente manera:

14 ---------- x 100 = 0,7 x 100 = 70

20

46


Brecha Cultural: Trato a la usuaria

¿Qué estamos tratando de lograr?: Lograr que el 100% de las usuarias que acuden a dar a luz reciban el trato ade-cuado.

Indicador

Porcentaje depacientes querecibierontratoadecuadodurante laatención desu parto.

Formula

No. de encuestasaplicadas en lasque las pacientesdicen querecibieron tratoadecuadodurante laatención desu parto.

x 100Total deencuestasaplicadas

Fuente delNumerador

Resultado dela Encuesta

Fuente delDenominador

Total deencuestasrealizadas

Técnica deRecolección

de Datos

Aplicación dela Encuesta desatisfacción

Responsable

Comité deusuarias

Organizacionesde lacomunidad

Estudiantes decolegios

Universo/Muestra

20 encuestas

Periodicidad

Trimestral

Indicador

Porcentaje departosnormalesatendidos enlos que sepreguntó lapreferencia dela madre y se laatendió en laposiciónpreferida paradar a luz

Formula

No. de encuestasaplicadas en lasque en los partosnormales sepreguntó lapreferencia dela madre y se laatendió en laposición preferidapara dar a luz

x 100Total de encuestasaplicadas

Fuente delNumerador





de Datos


Responsable

Comité deusuarias



Universo/Muestra

20 encuestas

Periodicidad

Trimestral

Brecha Cultural: Posición del parto

¿Qué estamos tratando de lograr?: Lograr que el 100% de la atención de los partos normales se pregunte a lamadre la posición que ella quiere adoptar para dar a luz y se la atienda en dicha posición.

47


Indicador

Porcentaje demujeres querecibieroninformaciónadecuadadurante laatención delparto

Formula

No. de encuestasaplicadas en lasque las usuariasrecibieroninformaciónadecuadadurante laatención del parto


Fuente delNumerador





de Datos


Responsable

Comité deusuarias



Universo/Muestra

20 encuestas

Periodicidad

Trimestral

• Es necesario determinar de manera clara cuál será lafuente de información para el indicador. (Ejemplo:encuesta de satisfacción, historia clínica, libro departos, etc.)

• La técnica a usarse para recoger la información debeser factible (Ejemplo: aplicación de encuesta, reg-istro de egreso hospitalario, revisión del libro departos, etc.)

Trabajo de Grupos Nº 2: Elaboración de propues-tas de intervención para modificar la atencióndel parto, aplicando lametodología de ciclos rápidos.

·

1 hora

Para este trabajo de grupos, nueva-mente se reúnen los mismosEquipos de Adecuación Cultural.Estos grupos deben elaborar prop-uestas de intervención para modi-ficar la atención del parto, aplican-do la metodología de ciclos rápi-dos, según la siguiente guía de tra-bajo.

Brecha Cultural: Información a la paciente

¿Qué estamos tratando de lograr?: Lograr que el 100% de las usuarias que acuden a dar a luz al Hospital recibaninformación adecuada durante la atención del parto.

Consejos para facilitarUsualmente la encuesta es la técnica de recolec-ción de información más empleada para conocerla satisfacción de los/as usuarios/as con los servi-cios recibidos. Sin embargo, si el equipo decideque la TÉCNICA de recolección de datos debe seruna encuesta de satisfacción, es necesario teneren cuenta algunas consideraciones importantesque presentamos al final de este manual.

48


GUÍA DE TRABAJO

Elaboración de propuestas de intervenciónLea cuidadosamente esta guía.

ObjetivoAplicar la metodología de Adecuación Cultural de laatención del parto a través de ciclos rápidos, para ela-borar propuestas de intervención que modifiquen laatención del parto.


grupo.


3. Después de haber escogido por consenso unabrecha prioritaria a ser adecuada culturalmente,

cada equipo de Adecuación Cultural deberá respon-der las siguientes preguntas:

1. ¿Qué estamos tratando de lograr? El equipodeberá enunciar con metas numéricas (quepuedan ser medibles) el objetivo que se pro-pone.

2. ¿Qué cambios podemos hacer en el proceso paraalcanzar el objetivo que queremos lograr? Esuna pregunta clave para el equipo. El proceso deatención escogido debe ser analizado de formaminuciosa para detectar las deficiencias, luegodeberán pensar en propuestas concretas de cam-bios basándose en la experiencia y conocimien-tos de cada uno de los miembros del Equipo.Para ello, el Equipo además debe reflexionar si elcambio es o no factible de aplicar en el sistemade atención actual.

NotasPara hacer este trabajo de grupo los participantestienen 1 hora, luego se hará la presentación de losresultados en la plenaria. Para registrar sus respuestaspueden apoyarse en la siguiente matriz.

¿QUÉ ESTAMOS TRATANDO DE LOGRAR? (OBJETIVO):

¿QUÉ CAMBIOS PODEMOS HACER EN EL PROCESO PARA ALCANZAR EL OBJETIVO QUE QUEREMOS LOGRAR?(IDEAS DE CAMBIO):

DEFICIENCIAS ENCONTRADAS EN LA ATENCIÓN: IDEAS DE CAMBIO:

49


·

30 minutos

Las personas designadas como relatoras de los gruposdeben presentar las propuestas de intervención paramodificar la atención del parto, exponiendo breve-mente las reflexiones acerca de qué pasaría al intro-ducir el cambio en el sistema de atención actual.

Almuerzo

·

45 minutos

Trabajo de Grupos Nº 3: Elaboración de indi-cadores e instrumentos de medición de indi-cadores.

·

30 minutos

En esta etapa los Equipos de Adecuación Cultural sesepararan para conformar dos grupos, de la siguientemanera:

Un grupo conformado por el personalde salud y representantes de

gobiernos locales, el cual deberáelaborar los indicadores de acuerdo.

El otro grupo conformado por lasusuarias, parteras y promotores,

deberá planificar la aplicación de losinstrumentos de medición de

indicadores.

Cada grupo tendrá a disposición una guía de trabajo.

Notas

50


GUÍA DE TRABAJO(para el personal de salud y representantes de gobiernos locales)

Desarrollar indicadores para la mediciónLea cuidadosamente esta guía.

ObjetivoDesarrollar indicadores para medir los cambios quehan sido propuestos para mejorar la atención del partoen los servicios, y de esta manera responder a lasnecesidades culturales de las usuarias.


grupo.


3. El grupo desarrollará un indicador para medir elciclo rápido que se ha plateado en el anterior traba-jo de grupos. Para ello el equipo debe tomar encuenta los siguientes aspectos:

a. Definir cuál es la medida (promedio, porcentaje,número) que nos permitirá observar de maneraadecuada lo que deseamos medir.

b. En la fórmula para medir el indicador, debehaber un numerador y un denominador. Elevento escogido para el numerador siempre estáincluido en el denominador. Ejemplo:

Número de partos (vía vaginal) atendidos en un mes, en los que se preguntó a la madre

en qué posición quería dar a luz,y se la atendió en dicha posición.

—————————————————— x 100

Total de partos (vía vaginal) atendidos durante el mismo periodo

c. Determinar de manera clara cuál será la fuentede información para el indicador (ejemplo:encuesta de satisfacción, historia clínica, librode partos, etc.)

d. La técnica a usarse para recoger la informacióndebe ser factible (aplicación de encuesta, reg-istro de egreso hospitalario, registro de libro departos, etc.)

NotasPara hacer este trabajo de grupo los participantestienen 30 minutos, luego se hará la presentación de losresultados en la plenaria. Para registrar sus respuestaspueden apoyarse en la siguiente matriz.

3. ¿CÓMO SABREMOS QUE UN CAMBIO REALIZADOPRODUJO UNA MEJORA EN LA ADECUACIÓNCULTURAL? (INDICADORES)

Formula

No. de encuestasaplicadas en las queen los partos normalesse pregunt� lapreferencia de lamadre y se la atendi�en la posici�npreferida para dar aluz


Fuente delNumerador

Resultado de laEncuesta


Total de encuestasrealizadas

Técnica deRecolección de

Datos

Aplicaci�n de laEncuesta desatisfacci�n

Responsable

Comit� deusuarias



Universo/Muestra

20 encuestas

Periodicidad

Trimestral

, CONSEJOS PARA FACILITAR:Usualmente la encuesta es la t�cnica de recolecci�n de informaci�n m�s empleada para conocer la satisfacci�n de los/as usuarios/as con los servicios recibidos. Sin embargo, si el equipo decide que la T�CNICA de recolecci�n de datos debe ser una encuesta de satisfacci�n, es necesario tener en cuenta algunas consideraciones importantes que presentamos al final de este manual como ANEXO.

, CONSEJOS PARA FACILITAR:Es importante recordar a los equipos que: Òtodo camino, por m�s largo que �ste sea, empieza con el primer pasoÓ. Por ello los primeros cambios que se propongan deben ser cambios posibles de efectuarse a corto plazo y, de esta manera, poco a poco ir avanzando hasta realizar los de mayor dificultad.

- CONSEJOS PARA ANOTAR:¥ Es tarea del/la facilitador/a dise�ar una sencilla encuesta bas�ndose en los resultados de este trabajo de grupo.¥ Tambi�n deber� contactar y capacitar a las personas u organizaciones que han sido propuestas por los miembros de este grupo, para aplicar la encuesta.

Indicador FórmulaFuente delNumerador



de Datos ResponsableUniverso/Muestra Periodicidad

51


GUÍA DE TRABAJO(para las usuarias, parteras y promotores)

Planificar la aplicación de laencuesta de satisfacción

Lea cuidadosamente esta guía.

ObjetivoPlanificar cómo se van a aplicar la encuesta de satisfac-ción para medir los indicadores.


grupo.


3. El grupo deberá proponer los temas básicos sobrelos que se debe preguntar a las usuarias.

4. El grupo deberá proponer personas u organiza-ciones de la comunidad para aplicar las encuestasde satisfacción a las usuarias que han acudido a laatención de su parto en el servicio de salud. Estaspersonas pueden ser los propios promotores comu-nitarios de salud, o brigadistas del Equipo deAdaptación Cultural, o en su defecto, pueden serestudiantes de colegios, comités de usuarias, o algu-na otra organización de mujeres de la comunidad.

5. Para hacer este trabajo de grupo los participantestienen 30 minutos, luego se hará la presentación delos resultados en la plenaria. Para registrar susrespuestas pueden apoyarse en la siguiente matriz.

Temas o preguntas que se tratarán en la encuesta

1.

2.

3.

4.

5.

Personas u organizaciones propuestas para Contactos: (nombres, dirección, telf.)aplicar la encuesta

Consejos para anotar4 Es tarea del/la facilitador/a diseñar una

sencilla encuesta basándose in los resultadosde este trabajo de grupo.

4 También deberá contactar y capacitar a laspersonas u organizaciones que han sidopropuestas por los miembros de este grupo,para aplicar la encuesta.


·

30 minutos

La persona designada como relatora del primer grupodebe exponer brevemente el indicador que su grupo hapropuesto para medir el progreso del cambio. A contin-uación, la persona designada como relatora del segun-do grupo debe presentar la propuesta para la aplicaciónde la encuesta de satisfacción que medirá el indicador.

Presentación de la segunda parte de lametodología de ciclos rápidos para la adecuacióncultural

·

20 minutos

Una vez respondidas las preguntas fundamentales, elCICLO RÁPIDO (Programar, Ejecutar, Examinar,Actuar) permite poner en práctica las ideas de cambioplanteadas.

El ciclo se usa para probar, implementar y ajustar loscambios que se proponen realizar, mediante el ciclo:Programar – Ejecutar – Examinar – Actuar.

52


En la fase de programar se deberá incluir:

• El cambio o cambios que se realizarán

• Todas las actividades a desarrollar para que se concreten los cambios

• Dónde se realizarán las actividades

• Cuando se realizarán las actividades, y

• El responsable de ejecutar cada una de las activi-dades.

La fase de “ejecutar” constituye la puesta en práctica delos cambios y actividades que han sido programadas enel paso anterior.

Para la fase de ejecutar será necesario capacitar al per-sonal que desarrollará los cambios propuestos, asícomo también documentar problemas que se presen-ten y realizar observaciones pertinentes a la ejecuciónde lo programado.

Es conveniente que el ciclo rápido de prueba se realicea pequeña escala, esto significa en un ambientepequeño, con un número pequeño de personas queejecutarán el cambio, y en un tiempo corto (no más dedos a tres semanas). Esto permite al equipo valorar silos cambios que se programaron realmente dan elresultado de mejoramiento deseado, sin afectar a todala Unidad de Salud o un servicio extenso de ésta, y sinhacer uso ineficiente de recursos.

Se recomienda también que el Equipo realice un ejerci-cio de simulación de las actividades del cambio, lo quepermitirá concienciar sobre la propuesta que se estáqueriendo probar. Otra recomendación para el equipoes la consulta o presentación de la propuesta del cam-bio a personas que conozcan sobre el mismo.

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La presente matriz ayuda a organizar la programación, y permite que el equipo pueda hacer el seguimiento delciclo programado. (Ejemplo:)

Ideas de cambio ¿Dónde? ¿Cuándo? ResponsableActividades

Adecuación física de la salade partos

Conseguir una colchonetaforrada con plástico paraatender el parto vertical

Almacenes deEquipos médicos

23/05/2005 Equipo de AdecuaciónCultural

Adaptar una barra o soporteen la pared de la sala departos

Sala de Partos 30/05/2005 Equipo de AdecuaciónCultural

Capacitación teórico-práctica al personal queatiende partos, por partede parteras instructoras

Sala de Partos 17/06/2005 Parteras comunitarias delEquipo de AdecuaciónCultural

Capacitación al personalmédico para la atención delparto vertical

Conseguir y distribuir alpersonal el libro del partovertical del Dr. OsvaldoCárdenas

Librerías 18/06/2005 Equipo de AdecuaciónCultural

Reuniones de evaluación delas primeras atenciones

Sala de reuniones 20/06/2005 Coordinadora de Área

Trabajo de Grupos Nº 3: Elaboración de un plande trabajo para iniciar la adecuación cultural delos servicios y la humanización en la atención delparto.

·

20 minutos

Para este trabajo de grupos se vuelven a reunir losEquipos de Adecuación Cultural conformados porusuarias, parteras, promotores, personal de salud y

representantes de los gobiernos locales. Pues esimportante que todos los actores elaborenconjuntamente un plan de trabajo para iniciar laadecuación cultural de los servicios y la humanizaciónen la atención del parto, siguiendo las ideas decambio propuestas en el trabajo de grupo anterior ysegún la siguiente guía de trabajo.

Notas

GUÍA DE TRABAJO

Programar un ciclo rápido—plan de trabajoLea cuidadosamente esta guía.

ObjetivoAplicar la metodología de Adecuación Cultural de laatención del parto a través de ciclos rápidos, progra-mando un ciclo rápido con respecto a la brecha cultur-al seleccionada, para modificar la atención del parto.


grupo.


3. Cada Equipo de Adecuación Cultural programaráun ciclo rápido de cambios (a ser ejecutados en unplazo corto de 2 a 3 semanas) que responda a lasideas de cambio propuestas en el trabajo de gruposanterior.

4. Para hacer este trabajo de grupo los participantestienen 20 minutos. Luego se hará la presentaciónde los resultados en la plenaria. Las respuestaspueden ser registradas en la siguiente matriz.


·

15 minutos

Las personas designadas como relatoras de los difer-entes grupos deben presentar los planes de trabajo paramodificar la atención del parto, que deberán cumplirseantes del tercer taller.

Compromisos para el tercer Taller

·

10 minutos

Acuerde junto con los participantes la agenda (fechas)para el Tercer Taller y para las reuniones de evaluacióny seguimiento intermedias. Señale la importancia deque éste sea un proceso sostenido con que hay que

54


comprometerse a participar para darle continuidad.Para ello, los asistentes no deben dejar de asistir a lasreuniones ni al siguiente taller, pues es muyimportante que las mismas personas que participarony desarrollaron los objetivos y los planes de trabajodel segundo taller, participen en los compromisos deltercero.

Cierre

·

5 minutos

Recalque la importancia del trabajo de este Segundotaller, manifestando que una vez programados losciclos rápidos de Adecuación Cultural, el principalobjetivo del Tercer taller será conocer los logros ydificultades en el primer ciclo de adecuación, pararealizar ajustes y/ o programar nuevos ciclos rápidos.Además se iniciará la medición de los indicadores parasaber si estamos logrando mejoras. De esta manera seagradece la participación de todos, y se concluye elSegundo Taller.

Consejos para anotar4 No olvide solicitar a los relatores de cada

wquipo las matrices de los trabajos de grupos,pues estos son necesarios para ayudar arealizar ajustes y/o programar nuevos ciclosrápidos en el Tercer Taller.

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Notas

TALLER N o3: Ajuste y seguimiento de los ciclos rápidos de cambio y adaptación cultural

ObjetivoGarantizar el seguimiento y el ajuste de los cambios enla atención del parto en los servicios de salud, con laparticipación de todos los actores.

Objetivos específicos1. Evaluar el progreso de los ciclos rápidos que están

en marcha.

2. Identificar los elementos favorecedores al cambio ylos elementos de resistencia al mismo.

3. Ajustar el diseño de los ciclos rápidos y las activi-dades con el aporte colectivo, definir estrategias demanejo de la resistencia al cambio.

4. Desarrollar mecanismos para la continuación yampliación del proceso HACAP (recomendacionespara ciclos rápidos progresivos)

Participantes1. Personal de salud (Equipos de Mejora Continua de

Calidad)

2. Usuarias organizadas de los servicios de salud

3. Parteras/os tradicionales y/o promotores/as desalud

4. Representantes de los gobiernos locales

Contenidos


·

10 minutos

Luego de dar la bienvenida a los participantes, realiceuna breve introducción sobre las razones por las que sedesarrolla esta iniciativa y el método que la caracteriza.Presente brevemente, los objetivos, la metodología y elformato del taller: actividades, horarios, almuerzo, etc.Discuta y defina con el grupo los acuerdos de con-vivencia: respetar los horarios, los turnos para inter-venir, oír las opiniones de todos, etc.

Para conocernos más

·

20 - 30 minutos

Antes de iniciar el taller, realice una dinámica para quetodos los participantes se conozcan mejor. Puede moti-var a los participantes para que se presenten a sí mis-mos y compartan sus expectativas, así como sus impre-siones acerca del Segundo Taller de Humanización –Adecuación Cultural de la Atención del Parto.

56


57


Recapitulación del Segundo Taller deHumanización – Adecuación Cultural de laAtención del Parto

·

30 minutos

Realice un breve resumen de las principales actividadesdesarrolladas en el Segundo Taller, haciendo énfasis enlos resultados que se obtuvieron en los trabajos degrupo, donde se elaboraron propuestas de intervenciónpara modificar la atención del parto de modo queresponda culturalmente a las necesidades de lasmujeres y sus familias. Recalque la importancia del tra-bajo del Segundo taller, manifestando que una vez pro-gramados los ciclos rápidos de cambio, el principalobjetivo del presente taller será hacer un seguimiento yajuste a los cambios en la atención del parto en los ser-vicios de salud, con la participación de todos losactores.

Exposición de experiencias y discusión plenariade la implementación de los ciclos rápidos decambio: logros y dificultades

·

1 hora

Cada Equipo debe exponer sus experiencias con laimplementación de los primeros ciclos rápidos deAdecuación Cultural, explicando brevemente cuáleshan sido los logros en este proceso, y si fuera el caso,las razones por las que han tenido dificultades enimplementar alguna actividad.

Luego de cada una de las exposiciones motive a losdemás participantes a compartir sus opiniones, ideas ysugerencias para resolver las dificultades de cadaequipo o para imitar los logros de los demás equipos.Explique que es normal que se genere resistencia alcambio, así como la necesidad de que el Equipo deAdecuación Cultural identifique estrategias para superarla.

Trabajo de Grupos Nº 1: Ajuste de ciclos rápidosde cambio para la adecuación cultural de los servicios para la atención del parto.

·

1 hora

Para este trabajo de grupos, se reúnen nuevamente losEquipos de Adecuación Cultural conformados por rep-resentantes de todos los actores participantes. EstosEquipos, que en el taller anterior programaron los cic-los rápidos de Adecuación Cultural, ahora deben ajus-tar los ciclos en donde han tenido dificultades, pro-poniendo nuevas ideas de cambio y/o programandonuevas actividades, tomando en cuenta los aportes deldiálogo colectivo previo y los aspectos propuestos en lasiguiente guía de trabajo.

Receso - Café

·

15 minutos


·

20 minutos

Las personas designadas como relatoras de los gruposdeben presentar el ajuste de sus planes de trabajo paramodificar la atención del parto, exponiendo breve-mente las respuestas a las preguntas planteadas en laguía de trabajo.

¿Cómo sabemos si los equipos están lograndoCambios?: Exposición de resultados de la primeramedición de indicadores

·

30 minutos

Una persona representante del grupo conformado porlas usuarias, parteras y promotores comunitarios desalud que en el taller anterior planificó la aplicación dela encuesta de satisfacción para medir los indicadores,


58


GUÍA DE TRABAJO

Ajustar un ciclo rápido

Lea cuidadosamente esta guía.

ObjetivoAjustar los ciclos rápidos de adecuación cultural de laatención del parto proponiendo nuevas ideas de cam-bio y/o programando nuevas actividades.


grupo.


3. Cada Equipo de Adecuación Cultural ajustará elciclo rápido (que pueda ser ejecutado en cortoplazo: 2 a 3 semanas) en el que han hallado dificul-tades, tomando en cuenta los siguientes aspectos:

a. ¿Cuáles fueron las dificultades o impedimentospara ejecutar el ciclo planteado?

b. ¿Cómo se manifestó la resistencia al cambio?

c. ¿Es posible superar estas dificultades planteandootras actividades, o es necesario pensar ennuevas ideas de cambio?

4. Para hacer este trabajo de grupo los participantestienen 40 minutos, luego se hará la presentación delos resultados en la plenaria. Para registrar susrespuestas pueden apoyarse en la siguiente matriz.

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deberá exponer los resultados que han arrojado lasencuestas realizadas a las usuarias atendidas en el servi-cio de salud.

Los resultados de la primera medición constituyen unalínea de base, sobre la cual se van comparando losavances logrados con la implementación de sucesivosciclos de cambio y con la medición periódica de losindicadores.

En esta etapa el Equipo debe comparar el resultadoobtenido de la primera medición del indicador diseña-do, con sucesivas mediciones si es que éstas ya se hanrealizado, de acuerdo al objetivo que se ha formulado.Además en ese momento se debe discutir en conjuntolos resultados obtenidos con la implementación delcambio, se debe interpretar que quieren decir los resul-tados de las encuestas, y resumir lo aprendido.

Almuerzo

·

45 minutos

Presentación: Recomendaciones para el ciclorápido progresivo

·

30 minutos

Una vez que han sido construidos los indicadores, elEquipo cuenta con los elementos necesarios para desar-rollar el ciclo rápido de manera progresiva. Para ello, laúltima fase del ciclo rápido propone resolver las situa-ciones inmediatas que se presenten, así como realizarla documentación necesaria para explicar cómo se hallevado adelante el proceso, reflexionar sobre lo apren-dido y finalmente volver al paso inicial (programar), deacuerdo a los siguientes resultados:

• Si el cambio funciona bien, se realizará un nuevociclo para expandir el mismo cambio a mayorescala.

• Si el cambio funciona, pero necesita ajustes, serealizará un nuevo ciclo rápido ajustando el cambiode acuerdo a las necesidades de la experiencia pre-via.

• Si el cambio no funciona o no produce los resulta-dos esperados, se programará otra idea de cambio,ya que con la que se ejecutó no se logró los efectosesperados.

Es importante tener en cuenta que para poder mejorarun proceso de atención, es necesario hacer cambios,pero no todos los cambios producen mejoramiento.Por esta razón es necesario probar y estudiar las ideasde cambio antes de implementarlas en toda la Unidado Sistema de Salud.

Así por ejemplo, vemos en la transparencia que la per-sona que quiere cambiar tiene varios modelos de som-

breros, los cuales se prueba para buscar cuál le permitemejorar su apariencia. Lo mismo ocurre en los serviciosde salud: se tienen muchas alternativas de cambio peroes necesario probarlas para implementar la que mejorresultados nos brinda.

Las ideas de cambio pueden ser sucesiva yprogresivamente más complejas.

La ejecución de los ciclos rápidos para probar odesarrollar un cambio permite lo siguiente:

• Brindan oportunidad de realizar pequeñas pruebas,que si llegan a fracasar no tendrán un impactosobre el desempeño global de la Unidad de Salud.

• Permiten documentar cuánto sería el mejoramientoque se podría esperar, una vez que se haya imple-mentado el cambio.

• Ayudan a adaptar el cambio a las condiciones delambiente local.

• Permiten evaluar costos y efectos secundarios delcambio.

• Reducen al mínimo la resistencia al cambio paracuando se realice la implementación a gran escaladel nuevo proceso con los cambios.

Los ciclos rápidos que se realizan en forma sucesivapermiten lo siguiente:

• Ajustar y probar los cambios de manera progresiva.

• Recoger datos útiles durante cada ciclo.

• Incluir una gama más amplia de situaciones encada uno de los ciclos que se ejecutan progresiva-mente.

• Cada ciclo desarrollado mejora la aceptación o elconsenso para la implementación a mayor escaladel nuevo proceso con los cambios.

Una vez que el equipo ha probado el cambio que pro-gramó, con la obtención de resultados positivos, podrádar el siguiente paso que es la institucionalización delnuevo proceso que incluye el cambio ya probado. Paraello el equipo deberá tomar en cuenta lo siguiente:

• Desarrollar todos los soportes, como logística deinsumos, y los procesos administrativos para que elproceso pueda mantenerse (con el cambio) enforma permanente.

• El nuevo proceso genera gran expectativa en todo elpersonal del servicio de salud por ver mejoras y nofracasos.

• A mayor alcance del cambio, habrá que vencermayor resistencia al mismo, ya que el cambio afectaa todo el personal del servicio de salud, en este casoun factor importante es la comunicación que elEquipo realice en torno al nuevo proceso.

En la transparencia que presentamos a continuación seresume el proceso que lleva adelante la Adecuación

Cultural de la atención del parto a través de ciclos rápidos.

Partiendo de los conocimientos, experiencia, la teoría yla ciencia, se inicia el proceso y se realizan varios ciclosrápidos que pueden resumirse de la siguiente forma:

1. El primer ciclo es el de prueba, a pequeña escala,por tanto con un grupo reducido.

2. El segundo ciclo será de ajustes de los cambios, deacuerdo a las experiencias obtenidas en la real-ización del primero, o e regreso al primer ciclo deprueba con una nueva idea de cambio en caso deque el cambio propuesto no funcione.

3. El tercer ciclo rápido constituye la aplicación delcambio a mayor escala, para ajustar los detallesnecesarios antes de implementar el cambio en todala Unidad de Salud.

4. Puede existir o darse un mayor número de ciclosrápidos, lo que el Equipo requiera hasta que percibaque el nuevo proceso puede aplicarse a gran escalaen la Unidad o Sistema de Salud.

5. Finalmente una vez probado el nuevo proceso, serealizará todos los trámites administrativos necesa-rios para mantener el proceso en forma definitiva.

Durante todo el proceso se recogerá y analizará losdatos necesarios para cada ciclo rápido de AdecuaciónCultural de la atención del parto.

60


61


En cada ciclo rápido se logra un mejoramiento en laatención del parto para adecuarlo a las necesidades yexpectativas de las usuarias y sus familias. Sin embargosiempre queda algo por mejorar, o una vez mejoradoun proceso se puede iniciar la misma metodología demejoramiento con ciclos rápidos con otros procesos deatención que requieran ser mejorados.

Compromisos para el seguimiento y Cierre

·

10 minutos

Elabore junto a los participantes la agenda (fechas)para las reuniones de evaluación y seguimiento.Recalque el valor del trabajo realizado por todos losparticipantes a lo largo de estos tres talleres, y señale laimportancia de que éste sea un proceso sostenido alque hay que comprometerse en participar para darlecontinuidad. Para ello, los Equipos de AdecuaciónCultural que se han formado y trabajado a lo largo deestos tres talleres deben reunirse periódicamente a finde desarrollar nuevos ciclos rápidos hasta lograr com-pletar el objetivo de Humanizar-Adecuar culturalmentela Atención del Parto de modo que responda a lasnecesidades y expectativas de las usuarias y sus famil-ias. De esta manera se agradece la participación detodos, y se concluye el Tercer Taller.

Metodología para elaborarencuestas de satisfacción

La encuesta es una técnica de recolección de infor-mación empleada para conocer la satisfacción delos/as usuarios/as con los servicios recibidos, pues

sus datos recogen la opinión sobre la asistencia recibi-da, tras el proceso de atención. Sin embargo, antes deaplicar una encuesta es necesario tener en cuenta algu-nas consideraciones importantes que exponemos acontinuación.

¿Cómo se debe elaborar la encuesta?

Primero se debe definir de manera adecuada lo quedeseamos conocer. Las preguntas deberán tratar deaveriguar lo que las usuarias opinan sobre la atenciónde su parto, y así saber si el objetivo planteado por elEquipo de Adecuación Cultural se ha cumplido o no.De esta manera, se debe elaborar un banco de pregun-tas concretas (entre 5 y 10), que abarquen de manerageneral todos los aspectos puntuales que se deseanconocer. Estos aspectos a conocer deben ser aquellosque son importantes para las usuarias, por lo cual laencuesta debe ser elaborada en conjunto con ellas.

Las preguntas deben ser cerradas, es decir que debengenerar una respuesta corta (SI/NO), o una escala devalores (bueno, regular, malo). Si fuera necesario, sedeberán traducir las preguntas al Kichwa, con la ayudade las usuarias o parteras indígenas del Equipo.

¿Quién debe encuestar?

Las encuestas de satisfacción deben ser realizadas porpersonas ajenas al servicio de salud, ya que es posibleque la usuaria responda en forma positiva por com-placer a la encuestadora (si es de la Unidad de Salud) oporque teme que no se le presten servicios en el futuro.Para evitar este sesgo se recomienda que la encuesta larealicen personas del comité de usuarias, o de organiza-ciones de la comunidad, estudiantes de colegios, estu-diantes universitarios, voluntarios/as, promotores desalud u otras personas que deberán ser capacitadas enel uso del instrumento y la metodología para aplicar laencuesta. También se debe tomar en consideración quees posible que las señoras encuestadas se sientan incó-modas si el encuestador es un varón. De ser este elcaso, es mejor que la persona que encuesta sea mujer.

Durante la aplicación de la encuesta se debe tomar encuenta lo siguiente:

• Saludar a la persona que se va a encuestar e identificarse.

• Explicar brevemente los objetivos de la encuesta yenfatizar que es anónima por lo que no es necesariodar sus nombres.

• Consultar a la usuaria si acepta ser encuestada.

• Realizar las preguntas de la encuesta leyéndolas enforma clara y, si es necesario, explicar la preguntasin influenciar sobre la respuesta.

• Agradecer por la información y el tiempo otorgadospor la usuaria y enfatizar que ésta se utilizará paramejorar el servicio.

¿A quién se debe encuestar?

Se encuestará a usuarias que han recibido atención delparto en el servicio de salud. La encuesta debe seraleatoria, es decir, NO se debe seleccionar a las encues-tadas porque sean personas conocidas para el encuesta-dor, vivan cerca, sean jóvenes o cualquier otra carac-terística que aparentemente favorezca la realización dela encuesta.

¿En qué momento y en dónde se debe encuestar?

Es mejor realizar la encuesta en el domicilio de lasusuarias que hayan dado a luz en el hospital o centrode salud, en el mes anterior a la encuesta.

¿Cuántas encuestas se debe aplicar?

Lo que interesa es conocer las percepciones u opin-iones de las usuarias acerca del servicio, no obtener unamuestra con representatividad estadística.Dependiendo del número de partos que se atienden enla Unidad de Salud, se recomienda realizar aproxi-madamente 20 encuestas trimestralmente.

Tabulación de la encuesta

El instructivo y el instrumento que presentamos a con-tinuación a manera de ejemplo, sirven para la apli-cación de las encuestas y para su procesamiento.

Cada línea en forma horizontal (filas) en la que se ano-tan las respuestas, representa la encuesta de una usuar-ia. Si se tabula en forma horizontal se obtiene al final elporcentaje de respuestas positivas y negativas quedeterminan si la encuestada estuvo satisfecha o no conla atención de su parto.

Cada una de las preguntas registradas en forma vertical(columnas) representa un aspecto o dimensión delindicador que deseamos medir, según los ejemplos quehemos contemplado a lo largo de este manual. Si setabula en forma vertical se obtiene al final el porcenta-je de satisfacción de cada pregunta o variable entretodas las usuarias encuestadas. Para obtener el por-centaje total de usuarias satisfechas se promedia entreel total de la tabulación horizontal y el total de la tabu-lación vertical.

La siguiente matriz demuestra la forma cómo se puedeprocesar las encuestas. (Ejemplo 1):

62


63


Encuesta de Satisfacción (Variable trato)

Provincia ____________________________ Área de Salud ________________________ Nº ________

Unidad Operativa ____________________ Fecha de la medición _____________________________

Mes evaluado ________________________ Responsable de la medición _______________________

Instructivo:

1. Realice la medición de este indicador en forma trimestral.

2. La muestra de este indicador será de 20 encuestas.

3. Registre el nombre de la Provincia, el nombre del Área de Salud y su número de Área, el nombre de la UnidadOperativa, la fecha de medición, el mes evaluado y el nombre y apellido de la persona responsable de lamedición.

4. Las encuestas se deberán aplicar a las usuarias que fueron atendidas su parto (abdominal y vaginal) en laUnidad de Salud.

5. Se recomienda aplicar esta encuesta antes de que la usuaria abandone la Unidad de Salud y los días de mayordemanda.

6. La encuesta se realizará de acuerdo a las preguntas del instrumento en sentido horizontal y se registrará larespuesta en el casillero correspondiente, según la calificación obtenida en cada pregunta. En la primera colum-na se encuentra registrado el número de encuesta a ser aplicada (cada línea es una encuesta).

7. Cada pregunta tiene dos opciones de respuesta (SÍ / NO) con un puntaje establecido para cada respuesta, sola-mente la pregunta # 6 tiene tres opciones de respuesta (Bueno, Regular o Malo) cada opción tiene su puntaje.

Notas

Pregunta: ¿Cómo le trataron en la atención de su parto? :

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TCP

Nº

de e

ncue

sta

Punt

aje

tota

l cad

aen

cues

ta(1)¿Le trataron

por sunombre?

(2)¿Le tutearon

y/o letrataron condiminutivos?

(3)¿Le gritaron

y/o leinsultaron?

(4)¿ Le trataron

conprepotenciay/o le dieron

ordenes?

(5)¿Se sintió

discriminada,y/o le dieronpreferencia a

otras personas?

(6)El trato querecibió en laatención desu parto fue:

S=1 N=0 S=0 N=1 S=0 N=1 S=0 N=1 S=0 N=1 B=2 R=1 M=0

Puntaje Total de encuestas x 100 /20 = Porcentaje total de satisfacción de usuarias

=

Instrumento de recolección de datos:

64


65


Encuesta de Satisfacción de Usuarias (Ejemplo 2)

La encuesta que presentamos a continuación, ha sido elaborada por el Equipo técnico del Proyecto de Garantía deCalidad (QAP) para efectos de la investigación operativa sobre la humanización y adecuación cultural de la aten-ción del parto en el Ecuador. Esta encuesta probablemente abarca todos los elementos posibles de la satisfacción delas usuarias. Sin embargo, justamente debido a su amplitud, para procesar las respuestas se requiere la ayuda deuna base de datos como SPSS, o NUD*IST. No obstante constituye un valioso instrumento de medición queponemos a su consideración.

Provincia ____________________________ Cantón ______________________ Área de salud _______________________

Unidad Operativa ___________________________________________________Fecha ______________________________

Encuestador ________________________________________________________ Supervisado por _____________________

Buenos días/tardes. Mi nombre es __________. Soy parte del Proyecto de Garantía de Calidad, somos un proyectodedicado a mejorar la calidad de los servicios de salud del Ecuador. Como parte de nuestro trabajo estamos realizando una encuesta con madres que últimamente han dado a luz en [Nombre del centro de salud] para conocer sobre la atención que recibieron y sobre qué tan contentas están con esta experiencia.

Lo que usted nos diga no se contará a nadie y tampoco vamos a registrar su nombre. Sus respuestas pueden ayudara mejorar la atención del parto en [Nombre del centro de salud] y en otros centro de salud del país; y beneficiar amuchas madres para que les atiendan mejor en sus próximos partos. Todas sus respuestas son aceptadas yrespetadas, porque lo que nos interesa es conocer su opinión. La encuesta tardará unos pocos minutos. ¿Le gustaría ayudar con estas preguntas?

Espera la respuesta de ella. Si es negativa, agradecerle por su tiempo y despedirse.

Si es afirmativa, sigue con la próxima parte.

Muy bien, Vamos a empezar con unas preguntas sobre Ud. y su bebé.

1. ¿Ya tiene nombre su bebé?

2. Sumado este bebé, ¿Cuántas veces ha dado a luz en total?

Si la encuestada ha tenido 2 ó más partos ? 3

Si la encuestada ha tenido 1 solo parto ? 4

3. De todos los partos, ¿cuántos han sido en la casa y cuantos en un hospital o centro de salud?

No. partos en la casa ________________

No. partos institucionales ____________

4. ¿Cuántos años cumplidos tiene Ud.? _________

(En caso que la encuestada no conozca su edad, se puede pedir la cédula para verificar)

5. ¿ Ud se considera: mestiza, indígena, negra,blanca, u otro?

m Mestiza [1]

m Indígena [2]

m Negra [3]

m Blanca [4]

m Otro/NS/NR [99]

6. ¿Su estado civil es: casada, soltera, divorciada,unión libre, viuda u otro?

m Casada [1]

m Soltera [2]

m Divorciada/Viuda [3]

m Unión Libre [4]

m Otro [99]

7. Muy bien señora, ahora, quiero hacerle unas preguntas sobre el [nombre del centro de salud].Cuando Ud. llegó al [nombre del centro de salud] a dar a luz, ¿estaban atendiendo?

m Sí [1]

m No [2]

m NS/NR [99]

8. Cuando Ud. llegó al [nombre del centro de salud],hubo personal capacitado para atender su parto?

m Sí [1]

m No [2]

m NS/NR [99]

9. En los días que pasó en el centro de salud, ¿lemandaron a comprar algún medicamento o algomás?

m Sí [1]

m No [2]

m NS/NR [99]

De ser afirmativo, ¿Cuál?

10. En los días que pasó en el centro de salud, ¿Ud. tuvo que pagar algo?

m Sí [1]

m No [2] ’ 12

m NS/NR [99] ’ 12

De ser afirmativo: ¿De qué?

11.¿Ud. estuvo de acuerdo con el pago?

m Sí [1]

m No [2]

m NS/NR [99]

12. En los días que pasó en el centro de salud, ¿Usted sintió algún tipo de rechazo o maltrato porser (… Ver respuesta de la pregunta 5)?

m Sí [1]

m No [2]

m NS/NR [99]

¿Qué pasó?

13. ¿Ud quería que algún familiar o persona de suconfianza le acompañe cuando estaba dando aluz?

m Sí [1]

m No [2]

m NS/NR [99]

De ser afirmativo, ¿Quién?

14. ¿Cuando estaba dando a luz, le acompañó algúnfamiliar o persona de su confianza?

m Sí [1] ’ 16

m No [2]

m NS/NR ’ 17

¿Quién?

* Encuestadora: Si la respuesta es afirmativa, leer en voz alta elinstructivo después de la pregunta 15 antes de seguir con la 16.

NS/NR = No sabe / no responde

66


67


15. ¿Porqué no le acompañó nadie cuando estabadando a luz?

m Estaba sola [1]

m No quise [2]

m No le dejaron entrar [3]

m Otra razón [4]

m NS/NR

Gracias por su información, me está ayudando mucho, yamismo acabamos. Ahora voy a mostrarle un cartón en elcual va a encontrar dibujadas varias caritas.

Mostrándole a la encuestada siguiente la tarjetaindíquele que en un lado hay una carita muy feliz,muy contenta, o se puede decir, muy alegre; al otrolado, hay una carita muy triste, muy molesta, o quizásmuy brava. Entre los dos lados, hay otras caritas queson un poco menos felices o un poco menos tristes.

Quiero pedirle que Ud. me señale qué carita explica oindica mejor como se sintió Ud. en el último parto quedio en [nombre del centro de salud] Recuerde quetodas sus respuestas son aceptadas.

16. En caso de que alguien le acompañó cuandoestaba dando a luz, ¿Qué carita indica mejor, cómo se sintió Ud. con el trato que recibió suacompañante en el centro de salud?

Muy feliz Muy triste

1 2 3 4 5 6 7

m NS/NR [99] m NA [0]

17. ¿Qué carita indica mejor cómo se sintió en cuantoa los trámites que Ud. o sus familiares tuvieronque hacer para recibir atención en el centro desalud?


1 2 3 4 5 6 7

m NS/NR [99]

18. ¿Qué carita indica mejor lo que Ud. sintió encuanto al tiempo que esperó para ser atendida?


1 2 3 4 5 6 7

m NS/NR [99]

19. ¿Qué carita indica mejor lo que Ud. sintió con laforma en que le trató el personal del centro desalud?


1 2 3 4 5 6 7

m NS/NR [99]

20. ¿Qué carita indica mejor cómo se sintió Ud. encuanto a la intimidad que tuvo durante su parto?


1 2 3 4 5 6 7

m NS/NR [99]

21. ¿Qué carita indica mejor cómo se sintió Ud. encuanto al clima dentro de la sala de partos?


1 2 3 4 5 6 7

m NS/NR [99]

22. ¿Qué carita indica mejor lo que Ud. sintió en cuan-to a cómo le abrigaron cuando estaba dando a luz?


1 2 3 4 5 6 7

m NS/NR [99]

23. ¿Qué carita indica mejor cómo se sintió Ud. con lacomida que recibió cuando estaba en el centro desalud?


1 2 3 4 5 6 7

m NS/NR [99]

24. ¿Qué carita indica mejor cómo se sintió Ud. encuanto a la limpieza de los servicios higiénicos delcentro de salud?


1 2 3 4 5 6 7

m NS/NR [99]

25. ¿Qué cara representa mejor cómo se sintió Ud. encuanto a la limpieza de los otros lugares del centrode salud (sala de espera, corredores, etc)?


1 2 3 4 5 6 7

m NS/NR [99]

Ahora le voy a hacer unas preguntas, en cadauna, quiero que me responda con un SI o un NO.

26. ¿El personal del centro de salud hizo alguna cosaque no le gustó o le molestó, cuando Ud. estabadando a luz?

m Sí [1]

m No [2] ’ 28

m Indecisa [3] ’ 28

m NS/NR [99] ’ 28

De ser afirmativo, ¿Qué cosa?

27. ¿Cree Ud. que era necesario que en el centro desalud le hagan [nombrar cosas desagradablesmencionadas] durante el parto?

m Sí [1]

m No [2]

m NS/NR [99]

m No aplica [0]

28. ¿Cree Ud. que el personal del centro de salud,tenía la experiencia suficiente para atender suparto?

m Sí [1]

m No [2]

m NS/NR [99]

29. ¿Alguien del centro de salud le avisó de su salud?

m Sí [1]

m No [2]

m NS/NR [99]

30. ¿Alguien del centro de salud le avisó sobre comoestaba su bebé?

m Sí [1]

m No [2]

m NS/NR [99]

31. ¿Usted entendió todo lo que le dijeron en elcentro de salud mientras daba a luz?

m Sí [1]

m No [2]

m NS/NR [99]

32. ¿Cree que el personal del centro de salud entendiólo que Ud. dijo durante el parto?

m Sí [1]

m No [2]

m NS/NR [99]

33. ¿El personal del centro de salud le preguntó a Ud.en que posición quería dar a luz?

m Sí [1] ’ 35

m No [2]

m NS/NR [99]

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Manual para la humanizac ión y adecuac ión cul tural de la atenc ión de l par to3. Desarro l lo de las ac t iv idades par t i c ipat ivas

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34. ¿Le habría gustado que le pregunten en quéposición quería dar a luz?

m Sí [1]

m No [2]

m NS/NR [99]

m No aplica [0]

35. ¿Cuando estuvo en el centro de salud, a Ud. le pare-ció que la atención que le daban era mejor, igual opeor que las otras mujeres?

m Mejor [1]

m Igual [2]

m Peor [3]

m NS/NR [99]

Si la respuesta fue “mejor” o “peor”, pregúntale:¿Por qué piensa Ud. que le trataron así?

Encuestadora: Antes de continuar, revise las preguntas 2 y 3,para ver el número de partos institucionales; si tiene más de unparto continúe la encuesta, caso contrario pase a la pregunta # 38

36. ¿Ud. ha dado a luz a otros hijos en [nombre delcentro de salud]?

m Sí [1]

m No [2] ’ 38

m NS/NR [99] ’ 38

37. Comparando con sus otros partos, ¿Ud. cree que laatención que recibió en este parto fue mejor, igual opeor que antes?

m Mejor [1]

m Igual [2]

m Peor [3]

m NS/NR [99]

38. ¿Si usted se embaraza nuevamente, daría a luz en[nombre del centro de salud]?

m Sí [1]

m No [2]

m Indecisa [3]

m NS/NR [99]

¿Por qué?

39. Si una vecina le pidiera un consejo sobre donde dara luz, ¿Ud. le aconsejaría que vaya a dar a luz eneste centro de salud?

m Sí [1]

m No [2]

m Indecisa [3]

m NS/NR [99]

¿Por qué?

Muchas gracias por su tiempo y colaboración, me ayudómucho, sus respuestas son de mucha utilidad para mejorarlos servicios de salud. Que tenga un buen día.

Próximos pasos

Con esta publicación, el Ministerio de SaludPública, la Dirección Provincial de Salud deTungurahua, QAP y FCI quieren poner la

metodología empleada en esta fructífera experiencia detrabajo, a disposición de todas las unidades de saluddel país. Queremos también agradecer a todas las per-sonas que han colaborado en esta experiencia piloto yque han puesto su capacidad de escuchar, dialogar, ypensar constructiva y creativamente, al servicio de estainiciativa.

Quisiéramos también alentar a gerentes de redes desalud, profesionales sanitarios, a proveedores/as tradi-cionales de salud, usuarios y usuarias de los servicios ylíderes comunitarios/as a emprender diálogos orienta-dos a lograr ofrecer una atención del parto respetuosa ysensible a los valores, las necesidades y las expectativasde todas las mujeres. La metodología y herramientas detrabajo aquí presentadas pueden servir para identificarbrechas culturales entre la oferta y la demanda de servi-cios de atención del parto, y para definir e implemen-tar cambios progresivos en los servicios de salud que

permitan facilitar e incrementar el acceso universal aservicios de salud materna.

Nos complace también informar de que a lo largo delaño 2006 y 2007 el Ministerio de Salud Pública delEcuador y QAP están llevando a cabo una nueva inves-tigación operativa para validar y evaluar el impacto dela aplicación de este tercer componente del SistemaIntegrado de Cuidado Obstétrico Esencial (SICOE), esdecir, la humanización y adecuación cultural de los ser-vicios a las necesidades y requerimientos de las usuar-ias y sus familiares, en el marco de la promoción de losSistemas Integrados de Cuidado Obstétrico Esencial(SICOE) como estrategia operativa para reducir la mor-talidad materna.

Esta metodología y este manual ya están siendo utiliza-dos por Ministerios de Salud de otros países de laregión, como Nicaragua, y deseamos que sirva a todaslas personas comprometidas con el logro del Objetivo 5de Desarrollo del Milenio, de mejorar la salud materna.

Marzo de 2007

Para recibir más información y para mandar sus comentarios, no dude en ponerse en contacto con nosotros:

Ministerio de Salud Pública delEcuadorJuan Larrea N14-47 y Riofrío PBX 2972900 Quito – Ecuador

www.msp.gov.ec/web/informacion.asp

Unidad de Aplicación de la Ley deMaternidad Gratuita y Atención a laInfanciaSanta María E4-333 y Av. Amazonas. Edificio Tarqui piso 10.

Tel: 02 234-355 / Fax: 02 2 230 [email protected]

Quality Assurance ProjectUniversity Research Co., LLC 7200 Wisconsin Ave., Suite 600 Bethesda, MD 20814 USA

Tel: (301) 654-8338Fax: (301) 941-8427 [email protected]

Family Care International EcuadorLeonidas Plaza N 24 287 y LizardoGarcia Quito, Ecuador

Tel/Fax: (593 22) [email protected]

FCI – Programa para América Latina y el Caribe588 Broadway, Suite 503Nueva York, NY 10012 EE UU

Tel: +1 (212) 941-5300Fax:+ 1 (212) [email protected] www.familycareintl.org

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Reducción de la mortalidad y la morbilidad maternas.Consenso Estratégico Interagencial para AméricaLatina y el Caribe. OPS, UNFPA, UNICEF, FCI,Population Council, BID, Banco Mundial y USAID,2003.

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Notas

1. Mortalidad Materna Azote Mundial, DocumentoInformativo preparado por Family CareInternational (FCI) junto con el Grupo Inter.-Agencial para una Maternidad sin Riesgo (IAG).

2. Organización Mundial de la Salud, ClasificaciónEstadística Internacional de Enfermedades yProblemas Relacionados con la Salud, DécimaRevisión. Ginebra: OMS, 1992.

3. Reducción de la mortalidad y la morbilidad mater-nas Consenso Estratégico Interagencial paraAmérica Latina y el Caribe.

4. Datos presentados por la Lcda. Lourdes Pazmiño enel taller nacional de intercambio de experienciassobre la implementación del SICOE y del compo-nente de adaptación cultural para la atención delparto, para la reducción de la mortalidad materna,celebrado en Sangolquí (Ecuador) el 30 y 31 deagosto de 2005.

5. La Organización Panamericana de la Salud (OPS), elFondo de Población de las Naciones Unidas(UNFPA), UNICEF, USAID, Family CareInternational (FCI), Population Council, el BancoInteramericano de Desarrollo (BID) y el BancoMundial (BM) conforman el Grupo de TrabajoInteragencial Regional para la Reducción de laMortalidad Materna en América Latina y el Caribe.Este Grupo de Trabajo fue constituido en 1999 paraapoyar los esfuerzos de los países para lograr la efec-tiva reducción de la mortalidad materna. Con estefin, promueve y facilita la comunicación y coordi-nación interagencial tanto a nivel nacional comoregional.

6. Endemain 2004, Encuesta demográfica y de SaludMaterna e Infantil, Centro de Estudios de Poblacióny Desarrollo Social CEPAR, Enero 2005.

7. Ecuador...Diez años después, Evaluación delcumplimiento de los compromisos del Ecuador enla Conferencia Internacional sobre Población yDesarrollo El Cairo 1994, CONAMU – UNFPAEcuador, Quito, junio 2004, Pág. 65.

8. Sistema Integrado de Cuidado Obstétrico EsencialSICOE. Una estrategia operativa para reducir lamortalidad materna, Documento para la discusión.Jorge Hermida, y Luis Fernando Vieira, QAP / URC,julio de 2004.

9. Estrategia Regional para la Reducción de laMortalidad y morbilidad maternas, OrganizaciónPanamericana de la Salud – Organización Mundialde la Salud, 26a Conferencia SanitariaPanamericana, Washington DC, 23 a 27 de septiem-bre de 2002.

10. Documento Básico del Proyecto Colaborativo COE/ Iniciativa regional para la reducción de la mortali-dad materna. Proyecto de Garantía de la CalidadQAP/URC-CHS, abril 2003.

11. Para más información sobre formas de cuidado ben-eficiosas y formas de cuidado efectivas o perjudi-ciales, se recomienda revisar el Boletín Novedadesdel Centro Latinoamericano de Perinatologia yDesarrollo Humano (CLAP) No 17, Diciembre 1998.

12. González Guzmán, Daniel, Propuesta Conceptualpara la Implementación de la HumanizaciónAdecuación Cultural de la Atención del Parto,Quito, FCI-Ecuador, Marzo 2005.

13. Benítez, Lilyan y Alicia Garcés, CulturasEcuatorianas. Ayer y Hoy, Quito, Abya-Yala, 1994,Pág. 8 (Subrayado nuestro)

14. Junge, Patricia, “Nuevos Paradigmas en laAntropología Médica”, ponencia: IV CongresoChileno de Antropología, Noviembre 2001,Universidad de Chile, en:http://rehue.csociales.uchile.cl/antropologia/con-greso/s1201.html

15. Ídem.

16. Clark, Margaret, Health in the Mexican AmericanCulture. Berkeley: Univerity of California, 1970,obra referida en: Nanda, Serena, Op. cit., Pág. 25.

17. Serena Nanda Op. cit, Pág. 25.

18. Foster, George M.,“On the Origin of HumoralMedicine in Latin America”, Medical AnthropologyQuarterly, New Series, Vol.1, Nº 4 (Dec., 1987), Pág.355. (traducción nuestra)

19. Arnold, Denise y Juan de Dios Yapita, Las wawas delInka: Hacia la salud materna intercultural en algu-nas comunidades andinas, Informes deInvestigación, Nº 2, ILCA, La Paz-Bolivia, 1992.,Pág. 64.

20. Testimonios vertidos en el sociodrama de la aten-ción del parto en casa, “1º Taller de AdecuaciónCultural de la Atención del Parto QAP/FCI/DPST”,Píllaro, Prov. Tungurahua, Ecuador, Febrero de2005. (mimeografiado)

21. Según Lévi-Strauss, la “eficacia simbólica” implicala creencia de que el símbolo (en este caso, el aguade melloco) representa un hecho palpable (lapropiedad de hacer resbalar el feto); esta creenciatiene mayor significado en cuanto también es com-partida por los demás miembros de su sociedad.Lévi-Strauss, Claude, Antropología Estructural,Barcelona, Edit. Paidós, 1987, Pág. 211. Noobstante, debido a la escasez de estudiosetnobotánicos y fitoquímicos que demuestren laspropiedades de algunas de las plantas que se uti-lizan en la atención del parto, resulta difícil deter-minar si las mismas tienen un real efecto físico, o sisu eficacia es meramente simbólico-ritual.

22. Testimonio de Luis Alfredo Ashqui, Partero yPromotor de Salud de la Dirección Provincial deSalud Indígena de Tungurahua.

23. Quezada, Alberto, “La atención tradicional delparto en la región centro-sur del Ecuador”, en LaMedicina Tradicional en el Ecuador, PlutarcoNaranjo, Ruperto Escaleras, Ed., Quito, UniversidadAndina Simón Bolívar, Corporación EditoraNacional. 1995. Pág. 46.

24. Ídem, Pág. 53.

25. Testimonio de una Comadrona de Guamote, Prov.de Chimborazo, en: Buitrón Myriam, “La Sabiduríay arte de las parteras. Wachachik mamakunapaksumak yachaycuna”, en Buitrón Myriam y colabo-radores, La sabiduría y arte de las parteras, Venecia,Circolo culturale Menocchio. 2002, Pág. 52.

26. Quezada, Alberto, Ídem.

27. Testimonio de María Cristina Tigsi, comadrona dela comunidad Chauzán Totorillas, Guamote Prov.de Chimborazo, en: Buitrón Myriam, Op. cit., Pág.42.

28. María Cristina Chiriguini, María Elina Vitello yNélida Luna, “Comportamiento reproductivo enmujeres mapuches de Cushamen”, ponencia delCuarto Congreso Chileno Antropología, Nov. 2001,Universidad de Chile, en:http://rehue.csociales.uchile.cl/antropologia/con-greso/s1208.html

29. Testimonio de María Concepción Acos, MujeresIndígenas de Tungurahua.(MIT)

30. Descripción del sociodrama del parto atendido poruna partera, “1º Taller de Adecuación Cultural de laAtención del Parto”, QAP/FCI/DPST, Píllaro, Prov.Tungurahua, Ecuador, Febrero de 2005.(mimeografiado)

31. Testimonio de María Rosa Palomo, Partera de lacomunidad Aspatuk Alto – Santa Rosa, Prov.Tungurahua.

32. Buitrón Myriam, Op. cit., Pág. 58.

33. Tenesaca, Elvira, Op. Cit., Pág. 66.

34. Ídem.

35. Ídem, Pág. 59.

36. Tenesaca, Elvira, Op. Cit., Pág. 70.

37. Buitrón Myriam, Op. cit., Pág. 62.

38. Ídem, Pág. 66.

39. Más información sobre el modelo SICOE puedeconsultarse en www.mortalidadmaterna.org, o en elsitio web de Quality Assurance Project:, QAP:www.qaproject.org

40. Herramientas para el mejoramiento continuo de lacalidad, Manual del Facilitador, adaptación realiza-da por: Dr. Jorge Hermida QAP/URC.

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