Manual del Miembro de Medicaid para 2017 - Aetna · 2017. 3. 9. · Copagos eximidos .....12...

AETNA BETTER HEALTH® OF FLORIDA

Aprenda sobre sus beneficios para el cuidado de la salud

Manual del Miembro de Medicaid para 2017

www.aetnabetterhealth.com/florida FL-17-01-05

http://www.aetnabetterhealth.com/florida

Información Útil

Aetna Better Health® of Florida Servicios al Miembro de Medicaid 1-800-441-5501 (larga distancia gratuita)24 horas al día, 7 días de la semana

Servicios para Personas con Problemas Auditivos y del Habla (TTY) Llame al 711

Línea de Enfermería las 24 Horas 1-800-441-5501 (larga distancia gratuita)24 horas al día, 7 días de la semana

Vista - iCare 1-866-770-8170

Dental - MCNA Dental 1-800-494-6262

Salud del Comportamiento - Beacon Health Options 1-800-221-5487

Domicilio Postal Aetna Better Health of Florida 1340 Concord Terrace Sunrise, FL 33323

Servicio de intérprete Usted tiene el derecho de que alguien le ayude con cualquier problema de comunicación que pueda tener. No hay costo alguno para usted. Llame al 1-844-645-7371 (larga distancia gratuita).

Línea de Ayuda de Medicaid de Florida 1-877-711-3662

Línea de Información de Acceso ACCESS del Departamento para Niños, Niñas y Familias 1-866-762-2237, TT Y 711

Emergencia (24 horas) Si usted tiene una condición médica que podría causarle graves problemas de salud o incluso la muerte si no se trata de inmediato, llame al 911

Información personal

Mi número de identificación como miembro

Mi doctor de cuidado primario

El número de teléfono de mi doctor de cuidado primario

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Aetna Better Health® of Florida Medicaid Manual para miembros Vigente a partir del 1 de marzo de 2017

I Manual para miembros de Medicaid de Aetna Better Health of Florida

Departamento de Servicios para miembros 1-800-441-5501, TTY 711 • www.aetnabetterhealth.com/florida


Aviso de no discriminación

Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Aetna no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o se xo.

Aetna:

• Brinda ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguien tes:o Intérpretes de lenguaje de señas calificadoso Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos

accesibles, otros formatos)• Brinda servicios de idiomas gratuitos a las personas cuya lengua materna no sea inglés, como

los siguientes:o Intérpretes calificadoso Información escrita en otros idiomas

Si necesita un intérprete calificado, información escrita en otros formatos, servicios de traducción u otros servicios, comuníquese con el número que aparece en su tarjeta de identificación o 1-800-385-4104.

Si considera que Aetna no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de alguna otra manera por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante nuestro Coordinador de Derechos Civiles:

Dirección: Attn: Civil Rights Coordinator4500 East Cotton Center Boule vardPhoenix, AZ 85040

Teléfono: 1-888-234-7358 (TTY 711) Correo electrónico: [email protected]

Puede presentar una queja en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está disponible para ayudarle.

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, de manera electrónica a través del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD).

Los formularios de reclamo están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Aetna es la marca que se utiliza para los productos y servicios proporcionados por uno o más de los grupos de compañías subsidiarias de Aetna, lo que incluye a Aetna Life Insurance Company, y sus filiales.

II Manual para miembros de Medicaid de Aetna Better Health of Florida


http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

mailto:[email protected]


Manual para miembros de Medicaid de Aetna Better Health of FloridaDepartamento de Servicios para miembros 1-800-441-5501, TTY 711 • www.aetnabetterhealth.com/florida III

Multi‑language Interpreter

ARABIC:

Multi-language Interpreter Services

ENGLISH: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call the number on the back of your ID card or 1-800-385-4104 (TTY: 711).

SPANISH: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación o al 1-800-385-4104 (TTY: 711).

FRENCH CREOLE: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd nan lang ou pale a ki disponib gratis pou ou. Rele nan nimewo ki sou do kat Idantifikasyon (ID) w la oswa rele nan 1-800-385-4104 (TTY: 711).

VIETNAMESE: CHÚ Ý: nếu bạn nói tiếng việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Hãy gọi số có ở mặt sau thẻ id của bạn hoặc 1-800-385-4104 (TTY: 711).

PORTUGUESE: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linquísticos, grátis. Ligue para o número que se encontra na parte de trás do seu cartão de identificação ou 1-800-385-4104 (TTY: 711).

CHINESE: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電您的 ID 卡背面的電話號碼或 1-800-385-4104 (TTY: 711)。

FRENCH: ATTENTION : Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le numéro indiqué au verso de votre carte d’identité ou le 1-800-385-4104 (ATS : 711).

TAGALOG: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng wikang Tagalog, mayroon kang magagamit na mga libreng serbisyo para sa tulong sa wika. Tumawag sa numero na nasa likod ng iyong ID card o sa 1-800-385-4104 (TTY: 711).

RUSSIAN: ВНИМАНИЕ: если вы говорите на русском языке, вам могут предоставить бесплатные услуги перевода. Позвоните по номеру, указанному на обратной стороне вашей идентификационной карточки, или по номеру 1-800-385-4104 (TTY: 711).

ARABIC: ملحوظة: إذا كنت تتحدث باللغة العربية، فإن خ دمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل على الرقم الموجود.)711 خلف بطاقتك الشخصية أو عل 4104-385-800-1 )للصم والبكم:

ITALIAN: ATTENZIONE: Nel caso la lingua parlata sia l’italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuita. Chiamare il numero sul retro della tessera oppure il numero 1-800-385-4104 (utenti TTY: 711).

GERMAN: ACHTUNG: Wenn Sie deutschen sprechen, können Sie unseren kostenlosen Sprachservice nutzen. Rufen Sie die Nummer auf der Rückseite Ihrer ID-Karte oder 1-800-385-4104 (TTY: 711) an.

KOREAN: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 귀하의 ID 카드 뒷면에 있는 번호로나 1-800-385-4104 (TTY: 711) 번으로 연락해 주십시오.

POLISH: UWAGA: Jeśli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer podany na odwrocie Twojego identyfikatora lub pod number 1-800-385-4104 (TTY: 711).

GUJARATI: ધયાન આપો: જો તમ ગજરયાતી બોલતયા હો, તો નન:શલક ભયાષયા સહયાતયા સવયાઓ તમયારયા મયાટ ઉપલબધ છ.તમયારયા આઈડી કયાડનની પયાછળ આપલયા નબર પર અથવયા 1-800-385-4104 પર કૉલ કરો (TTY: 711).

THAI: ขอควรระวง: ถาคณพดภาษาไทย คณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟรโทรตดตอหมายเลขทอยดานหลงบตร ID ของคณ หรอหมายเลข 1-800-385-4104 (TTY: 711).


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Índice Aviso de no discriminación ........................................................................................................................II

Multi‑language Interpreter Services.....................................................................................................III

Información general ................................................................................................................................... IX Horarios de atención................................................................................................................................ IX

Bienvenido a Aetna Better Health® of Florida................................................................................... 1

Conviértase en miembro ............................................................................................................................ 1

¿Necesita ayuda en un idioma que no sea inglés? .......................................................................... 1

Todos los miembros nuevos...................................................................................................................... 1

Inscripción abierta........................................................................................................................................ 1 Inscripción.................................................................................................................................................... 1 Inscripción abierta ..................................................................................................................................... 2

Cancelación de la inscripción................................................................................................................... 2 ¿Cómo cambio de plan?........................................................................................................................... 2 ¿Podré inscribirme de nuevo si cambio de plan?.............................................................................. 3 ¿Puede el plan cancelar mi inscripción?.............................................................................................. 3 ¿Puedo ser miembro si no tengo Medicaid? ...................................................................................... 3

Proceso de reincorporación...................................................................................................................... 3 ¿Qué sucede si pierdo la cobertura de Medicaid? ............................................................................ 3

Su tarjeta de identificación de miembro ............................................................................................. 4

¿Qué sucede si fui asignado por el programa estatal de Medicaid?........................................ 4

Cómo recibir cuidados después del horario de atención habitual ........................................... 4

Cómo puede obtener cuidados/costos compartidos ..................................................................... 4 Reclamaciones y copagos........................................................................................................................ 4 Compensación financiera: los médicos toman las decisiones...................................................... 4

Confidencialidad de sus registros........................................................................................................... 4 Información de salud protegida (PHI)................................................................................................... 4 Privacidad del miembro............................................................................................................................ 5

Productos que puede obtener a pedido .............................................................................................. 5 Sistemas alternativos de comunicación.............................................................................................. 5

Programa de mejora de calidad y satisfacción de los miembros .............................................. 5 Programa de mejora de la calidad......................................................................................................... 5 La competencia cultural lo ayuda a comprender el cuidado que recibe ................................... 6

¿A qué médico debo acudir? .................................................................................................................... 6 Objeciones de naturaleza moral o religiosa ....................................................................................... 7 ¿Qué sucede si necesito consultar a un especialista? ..................................................................... 7 ¿Cómo sabrá el médico qué plan de salud tengo?........................................................................... 7

Obtener aprobación para servicios ....................................................................................................... 7 Servicios fuera de la red............................................................................................................................ 7 ¿Qué significa “médicamente necesario”?......................................................................................... 7

¿Cuándo puedo consultar al médico?................................................................................................... 8 Continuidad del cuidado.......................................................................................................................... 8

Manual para miembros de Medicaid de Aetna Better Health of FloridaDepartamento de Servicios para miembros 1-800-441-5501, TTY 711 • www.aetnabetterhealth.com/florida V


¿Qué sucede si tengo una emergencia? .............................................................................................. 8 ¿Qué es una emergencia médica?........................................................................................................ 8 ¿Qué sucede si estoy fuera del área de servicio? .............................................................................. 8

¿Qué sucede si estoy embarazada? ....................................................................................................... 8

Inscripción de un recién nacido .............................................................................................................. 9

Controles de salud del niño....................................................................................................................... 9

Servicios para mujeres ................................................................................................................................ 9

Segundas opiniones ..................................................................................................................................... 9

Cómo mantener segura la información médica .............................................................................10

Beneficios .......................................................................................................................................................10 Servicios de ambulancia.........................................................................................................................10 Cuidado de salud conductual...............................................................................................................10 Resumen de cuidado de salud conductual cubierto .....................................................................11

Otros beneficios...........................................................................................................................................12 Circuncisión ...............................................................................................................................................12 Copagos eximidos....................................................................................................................................12 Servicios dentales.....................................................................................................................................12 Consultas al médico ................................................................................................................................12 Atención de emergencia........................................................................................................................12 Cuidado de urgencia ...............................................................................................................................12 Planificación familiar...............................................................................................................................13 Pruebas de detección..............................................................................................................................13 Programas de Healthy Start ..................................................................................................................13 Controles auditivos ..................................................................................................................................13 Cuidado de salud a domicilio y equipo médico...............................................................................13 Cuidado hospitalaria ...............................................................................................................................14 Alojamiento y comida médicamente relacionados .......................................................................14 Asesoramiento nutricional....................................................................................................................14 Suministros/medicamentos de venta libre (OTC) ...........................................................................14 Cuidado para pacientes externos........................................................................................................14 Laboratorio y radiografías......................................................................................................................14 Comidas posteriores al alta ...................................................................................................................14 Cuidado posterior a la estabilización..................................................................................................14 Medicamentos con receta.....................................................................................................................14 Cuidado especializado............................................................................................................................15 Terapia .........................................................................................................................................................15 Transporte ..................................................................................................................................................15 Vacunas para adultos..............................................................................................................................16 Servicios de la vista ..................................................................................................................................16

Servicios no cubiertos ...............................................................................................................................16 ¿Qué sucede si necesito servicios no cubiertos por Aetna Better Health?..............................16

Programas de conductas saludables...................................................................................................17

Beneficios mejorados de calidad ..........................................................................................................17 Programas para niños .............................................................................................................................17 Programas de la comunidad .................................................................................................................17

Nuevas tecnologías.....................................................................................................................................17

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Control de enfermedades y administración de casos ..................................................................17 Control de enfermedades......................................................................................................................17 Administración de casos........................................................................................................................18 ¿Cómo puede un miembro inscribirse en el programa? ..............................................................18 Administración de uso............................................................................................................................18 Administración de casos mejorada.....................................................................................................18 Proceso de revisión de uso ....................................................................................................................18

Proceso de quejas y apelaciones...........................................................................................................18

Información importante sobre derechos de apelación de miembros...................................19 Cómo solicitar una audiencia imparcial.............................................................................................20 Cómo solicitar la continuidad de los servicios .................................................................................20 Para una apelación ..................................................................................................................................20 Para una audiencia imparcial................................................................................................................20 Su derecho a solicitar una revisión de parte del Programa de Asistencia al Suscriptor.......21

Testamento vital e instrucciones anticipadas .................................................................................21 ¿Qué debo saber sobre un testamento vital? ..................................................................................21

Derechos y responsabilidades de los miembros.............................................................................22 Derechos.....................................................................................................................................................22 Responsabilidades ...................................................................................................................................23

Fraude, abuso y pago en exceso............................................................................................................23

Denuncias de abuso, negligencia y explotación.............................................................................23 Recordatorios importantes....................................................................................................................23

Pautas de cuidado preventivo................................................................................................................25 Pautas de salud preventiva ‑ Recién nacidos hasta 21 años .......................................................25 Pautas de salud preventiva ‑ Adultos mayores de 21 años..........................................................26

Instrucciones anticipadas de cuidado de salud..............................................................................27 Derecho a decidir del paciente.............................................................................................................27

Testamento vital ..........................................................................................................................................32

Designación de sustituto de cuidado de salud ...............................................................................34

Formulario uniforme de donante .........................................................................................................35

Aviso sobre prácticas de privacidad ....................................................................................................36

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Información general Gracias por elegir Aetna Better Health® of Florida.

Este manual podría estar disponible en otros formatos alternativos, como en inglés o en braille, de forma gratuita. Para obtener más información, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros al número gratuito 1‑800‑441‑5501.

Aetna Better Health of Florida (“el plan”) ofrece, sin cargo, diferentes tipos de comunicación para las personas con problemas de audición y de la vista, y para los miembros que hablan otros idiomas. Para obtener más información sobre estos servicios, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros al número gratuito 1‑800‑441‑5501.

Si tiene problemas auditivos, llame al número de retransmisión al 711.

Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Llame a nuestro número de servicio al cliente al 1‑800‑441‑5501 de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m, hora estándar del este. Si tiene problemas auditivos o del habla, llame a TTY al 711. Este libro está disponible en español y braille. Para recibirlo, llame gratis al 1‑800‑441‑5501.

Para obtener información sobre nuestro rendimiento e información financiera, ingrese en www.aetnabetterhealth.com/florida.

El plan les paga a los diferentes médicos de su plan de varias maneras. Esto se conoce como Plan de incentivo de médicos. Es posible que su médico reciba pagos cada vez que lo ve o bien, se le puede pagar un monto fijo por mes por cada miembro. Puede comunicarse con nosotros para obtener cualquier otra información que desee, incluido cómo le pagamos a su médico. El monto de los pagos es privado. Para obtener más información sobre nuestra estructura y nuestro funcionamiento, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501.

Para modificar su dirección, llame al Departamento del Niño y la Familia al 1‑866‑762‑2237, ingrese en www.myflorida.com/accessflorida, llame a la Administración del Seguro Social al 1‑800‑772‑1213 (quienes tengan problemas auditivos deben llamar al número de retransmisión 1‑800‑325‑0778) o ingrese en www.socialsecurity.gov/changeofaddress.

Horarios de atención Estamos disponibles para responder cualquier duda que pueda tener. Llámenos al 1‑800‑441‑5501 de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m., hora del este. También puede comunicarse con un representante del centro de llamadas durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si tiene problemas auditivos o del habla y utiliza un dispositivo telefónico para sordos, comuníquese con Retransmisión al 711. Nuestra línea de enfermería se encuentra disponible durante las 24 horas para responderle preguntas médicas si no puede contactarse con su médico. Para hablar con un enfermero, llame al 1‑800‑441‑5501.

Departamento de Servicios para miembros Departamento de Servicios para miembros De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Farmacia De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

Cuidado de salud de rutina Médicos Con cita: el horario varía.Especialistas Con una “remisión”, con cita: el horario varía.

Después del horario de atención • Para obtener cuidado de salud, llame a su médico. Por emergencias:• Acuda a un centro de cuidado de urgencia para problemas menores.• Acuda a un hospital o llame al 911 para problemas graves.

Aprobación de la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA): 2/21/2017

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http://www.socialsecurity.gov/changeofaddress

http://www.myflorida.com/accessflorida



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Bienvenido a Aetna Better Health® of Florida Bienvenido a Aetna Better Health of Florida. Somos su plan de Medicaid.

En este Manual para miembros, las palabras que hacen referencia al Plan de salud son nosotros, nuestro, nuestros, Plan o Aetna Better Health.

Las palabras que hacen referencia al inscrito o miembro son usted, su o sus.

Conviértase en miembro Para unirse a nuestro plan, debe tener Medicaid. Llame a la línea de asesoramiento sobre cambios al 1‑877‑711‑3662. Si no elige un plan, el estado elegirá uno para usted.

¿Necesita ayuda en un idioma que no sea inglés? El Servicio de idiomas de Aetna Better Health se encuentra disponible a través del Departamento de Servicios para miembros llamando al número 1‑800‑441‑5501. El Servicio de idiomas ofrece servicios de traducción telefónica en más de 100 idiomas, entre los que se incluyen español, criollo, francés, portugués, ruso, chino, japonés y coreano.

La red de médicos de Aetna Better Health incluye muchos proveedores que hablan otros idiomas que no sea el inglés. No obstante, los médicos de Aetna Better Health también utilizan el Servicio de idiomas cuando es necesario.

Los miembros pueden solicitar una copia de este Manual para miembros en otros idiomas. Llame al 1‑800‑441‑5501 para solicitar una traducción. (Este libro está disponible en español y es gratis. Para recibirlo, llame al 1‑800‑441‑5501).

Todos los miembros nuevos A fin de recibir el mejor cuidado, complete el Formulario de divulgación médica y el Formulario de evaluación de riesgos de salud en línea en www.aetnabetterhealth.com/florida. Si no eligió un médico para usted y su familia, elija uno ahora. Es importante que programe una primera consulta con su médico. Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros para elegir a su médico.

Inscripción abierta Puede unirse a un plan cuando recibe Medicaid por primera vez. También existe un período de 60 días todos los años durante el cual puede cambiar de plan.

Para obtener más información, llame a la línea de ayuda de la Agencia: Línea de ayuda de Medicaid de la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud 1‑877‑254‑1055 o 1‑800‑953‑0555 Quejas sobre instalaciones de la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud 1‑888‑419‑3456

Inscripción Si es inscrito obligatorio a quien se le exige que esté inscrito en un plan, una vez que se haya inscrito en Aetna Better Health of Florida o que el estado lo haya inscrito en un plan, tendrá 120 días a partir de la fecha de su primera inscripción para probar el Plan de cuidado administrado. Durante los primeros 120 días, puede cambiar el Plan de cuidado administrado por cualquier motivo. Pasados los 120 días, si aún es elegible para Medicaid, podrá seguir inscrito en el plan durante los siguientes ocho meses. Esto se denomina “período de permanencia obligatoria”.

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Inscripción abierta Si es inscrito obligatorio, el estado le enviará una carta 60 días antes de que finalice su año de inscripción para informarle que puede cambiarse de plan si lo desea. Esto se denomina “inscripción abierta”. No es necesario cambiar el Plan de cuidado administrado. Si elige cambiar de plan durante la inscripción abierta, comenzará con el nuevo plan cuando finalice su año de inscripción actual. Independientemente de que elija un nuevo plan o permanezca en el mismo plan, usted deberá permanecer en ese plan durante los siguientes 12 meses. Cada año puede cambiar el cambiar el Plan de cuidado administrado durante su período de inscripción abierta de 60 días, sin contar con una causa.

Cancelación de la inscripción La cancelación de su inscripción significa que abandona el Plan de cuidado administrado. Si elige unirse al Plan de cuidado administrado, puede abandonarlo en cualquier momento. No impediremos que abandone el Plan de cuidado administrado. Recuerde utilizar nuestros servicios y proveedores de la red hasta que hayamos finalizado la cancelación de su inscripción. Llame al Centro de asesoramiento sobre cambios al 1‑877‑711‑3662 para lo siguiente: • Obtener un formulario de cancelación de la inscripción• Averiguar si puede cambiar su plan

¿Cómo cambio de plan? Puede cambiar de plan por cualquier motivo durante: • su período de inscripción inicial de 120 días;• su período anual de inscripción abierta de 60 días.

Algunas personas pueden unirse a un plan en cualquier momento. Son:• los beneficiarios del ingreso complementario administrado por el Seguro Social (SSI) menores de 19 años;• niños en custodia adoptiva;• niños en acuerdos de adopción subsidiados;• niños inscritos en los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS);• indios estadounidenses.

Si es inscrito obligatorio y desea cambiar su plan luego de que haya terminado el período inicial de 120 días o luego de que haya terminado su período de inscripción abierta, debe contar con una causa justificada que haya sido aprobada por el estado. Para saber si puede cambiar su plan, llame al corredor de inscripciones al 1‑877‑711‑3662 (TTY 1‑866‑467‑4970). A continuación, se enumeran causas justificadas para cambiar el Plan de cuidado administrado que han sido aprobadas por el estado:1. El inscrito no vive en una región donde el Plan de cuidado administrado está autorizado para brindar

servicios, según lo indica el Sistema de Información de Administración de Medicaid de Florida (FMMIS).2. El proveedor ya no forma parte del Plan de cuidado administrado.3. El inscrito está excluido de la inscripción.4. Ha ocurrido un incumplimiento fundamentado de comercialización.5. El inscrito no puede participar en el desarrollo de su plan de tratamiento/plan de cuidado.6. El inscrito posee una relación activa con un proveedor que no se encuentra en el panel del Plan de cuidado administrado, pero que sí se encuentra en el panel de otro Plan de cuidado administrado. Una “relación activa” se constituye cuando se han recibido servicios del proveedor dentro de los seis meses anteriores a la solicitud de cancelación de inscripción.

7. La Agencia determina que el inscrito se encuentra en el Plan de cuidado administrado incorrecto.8. El Plan de cuidado administrado ya no está disponible en la región.9. El estado ha impuesto sanciones intermedias al Plan de cuidado administrado, según se especifica en el

Título 42, sección 438.702(a)(4) del Código Federal de Regulaciones (CFR).10. El inscrito necesita que los servicios relacionados se brinden simultáneamente, pero no todos los servicios

relacionados se encuentran disponibles dentro de la red del Plan de cuidado administrado, o el médico deatención primaria (PCP) del inscrito ha determinado que recibir los servicios de forma separada haría que elinscrito corra riesgos innecesarios.

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11. El Plan de cuidado administrado no cubre el servicio que el inscrito solicita debido a objeciones denaturaleza moral o religiosa.

12. El inscrito no tuvo período de inscripción abierta por una pérdida temporal de elegibilidad.13. Otros motivos según lo establecido en el Título 42, sección 438.56(d)(2) del CFR y la sección 409.969(2) de los Estatutos de Florida (F.S.), incluidos, entre otros, los siguientes: mala calidad del cuidado; falta de acceso a servicios cubiertos en virtud del Contrato; cambios de PCP excesivos o inadecuados; impedimentos de acceso a los servicios debido a cambios importantes en la ubicación geográfica de estos; un retraso no razonable o denegación de servicios; falta de acceso a proveedores con experiencia en tratar con las necesidades de cuidado de salud del inscrito; o inscripción fraudulenta.

Los inscritos voluntarios pueden cancelar su inscripción en el Plan de cuidado administrado en cualquier momento.

Algunos beneficiarios de Medicaid pueden cambiar el Plan de cuidado administrado cuando deseen, por cualquier motivo. Para saber si puede cambiar su plan, llame al corredor de inscripciones al 1‑877‑711‑3662.

Si tiene algún problema, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501.

¿Podré inscribirme de nuevo si cambio de plan? Sí, llame a la línea de asesoramiento sobre cambios al 1‑877‑711‑3662.

¿Puede el plan cancelar mi inscripción? El plan no puede cancelar su inscripción. El plan puede solicitarle a la Agencia que cancele su inscripción si usted: • Pierde la cobertura de Medicaid.• Se muda fuera del área de servicio.• Permite que un tercero utilice su tarjeta de identificación.• Permite que un tercero utilice su Tarjeta Gold de Medicaid de Florida.• Ingresa en un centro correccional.• No sigue el plan de cuidado recomendado.• Fallece.• Se inscribe en otro plan.

¿Puedo ser miembro si no tengo Medicaid? No. Si no tiene Medicaid, no puede inscribirse.

Proceso de reincorporación ¿Qué sucede si pierdo la cobertura de Medicaid?

Si pierde la cobertura de Medicaid y la recupera dentro de los ciento ochenta (180) días, será reincorporado a nuestro plan. Si necesita ayuda para volver a inscribirse, llame a la línea de asesoramiento sobre cambios al 1‑877‑711‑3662. Le informaremos por escrito cuando esté reincorporado.

Le asignaremos el mismo médico, a menos que: • El médico ya no esté disponible.• Usted viva en un área diferente.• Usted solicite otro médico.



Su tarjeta de identificación de miembroRecibirá una tarjeta de identificación por correo. Debe mostrarla para recibir cuidados. Su tarjeta de identificación contiene la información que necesita para recibir cuidados. Llévela siempre consigo.

Cuando acuda a su médico, hospital o farmacia, deberá llevar su tarjeta de identificación. Nunca deje que ninguna otra persona la utilice. Si pierde su tarjeta de identificación, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501.

¿Qué sucede si fui asignado por el programa estatal de Medicaid? Si no elige un plan, el estado elegirá uno para usted. Si el estado nos elige, le asignaremos un médico cerca de su hogar. Si desea otro médico, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros. Todos los familiares que tienen Medicaid pueden tener el mismo médico o médicos diferentes. Puede cambiar de médico en cualquier momento.

Cómo recibir cuidados después del horario de atención habitual Si necesita cuidados después del horario de atención o durante el fin de semana, llame a su médico. Los médicos de Aetna Better Health brindan cuidado durante las 24 horas a nuestros miembros. Esto significa que pueden utilizar un servicio de respuesta u otro médico de guardia para esos momentos.

Nuestra línea de enfermería las 24 horas está disponible en cualquier momento en el 1‑800‑441‑5501 para responder a sus preguntas médicas y cuando no puede comunicarse con su médico.

Si el consultorio de su médico está cerrado y necesita cuidados que no sean de emergencia, puede consultar a un médico de un centro de cuidado de urgencia. Para encontrar centros de cuidado de urgencia cerca de su domicilio, ingrese en nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/florida.

Cómo puede obtener cuidados/costos compartidos Su cuidado es proporcionado por médicos, hospitales y otros trabajadores del cuidado de salud. Parte de sus cuidados podría requerir de nuestra aprobación. Pagaremos los cuidados si están aprobados. Si no están aprobados, es posible que tenga que pagarlos. No debe obtener aprobaciones para servicios de emergencia. Pagaremos los servicios de emergencia.

Reclamaciones y c opagos No necesita presentar una reclamación. No se requieren copagos para los beneficios cubiertos por Medicaid o mejorados.

Compensación financiera: los médicos toman las decisiones No pagamos dinero adicional a los médicos por decidir si usted necesita recibir cuidados o no. Solo les pagamos a los médicos por los cuidados que usted recibe.

Confidencialidad de sus registros Información de salud protegida (PHI) Respetamos su derecho a la privacidad. De conformidad con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA) de 1996 y la Ley de Tecnologías de Información Médica para Salud Clínica y Económica (HITECH) de 2009, contamos con procedimientos para mantener segura su Información de salud protegida (PHI). La información que se indica a continuación no se brindará a nadie a menos que sea necesario hacerlo por motivos relacionados con su salud o que lo requiera la ley estatal o federal. Si brindamos su información, la codificaremos para mantenerla segura. • Nombre, dirección y teléfono• Número del Seguro Social• Fecha de nacimiento




Puede permitir que otras personas vean sus registros médicos completando un formulario de autorización especial. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501.

Privacidad del miembro Toda la información de los miembros está protegida. Esta se encuentra almacenada en un lugar seguro y bajo llave. Mantenemos la privacidad de todos los registros y la información de los miembros. Los registros de miembros solo se encuentran disponibles para personas autorizadas.

Productos que puede obtener a pedido Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros al número gratuito 1‑800‑441‑5501 para obtener lo siguiente: • Una descripción de nuestro programa de control de calidad. Esta pone de relieve los resultados de lospacientes y favorece el cuidado agudo y a largo plazo. Nuestro Comité de Calidad de reúne para analizar losiguiente:– Disponibilidad de servicios– Continuidad del cuidado– calidad del cuidado.

• Información sobre qué tan bien nos está yendo. Esta información incluye lo siguiente:– Satisfacción de los inscritos– Puntuación de planes en áreas de servicio específicas– Actividades de mejora de la calidad

• Información sobre cómo funciona nuestro plan y sobre pagos especiales para los médicos. Para obtenerinformación acerca de cómo funcionamos o del plan de incentivo de médicos, llame al Departamento deServicios para miembros al 1‑800‑441‑5501.

Sistemas alternativos de comunicación Ofrecemos servicios de interpretación sin costo para los miembros cuya lengua materna no sea el inglés. También se encuentran disponibles servicios de sistemas alternativos de comunicación sin costo para los miembros que posean problemas auditivos o de la vista.

Los miembros que necesiten servicios de sistemas alternativos de comunicación o servicios de interpretación pueden comunicarse con su administrador de casos o llamar al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501 para obtener ayuda.

Programa de mejora de calidad y satisfacción de los miembros Para Aetna Better Health, es importante que nuestros miembros estén conformes con sus médicos y nuestro plan de salud. Analizamos varias áreas del Departamento de Servicios para miembros todos los años para ver qué tan conformes están nuestros miembros y buscar maneras de mejorar el servicio. Se incluyen las siguientes áreas: • médicos;• servicio de atención al cliente;• cómo obtener el cuidado necesario.

También puede solicitar información sobre los indicadores de rendimiento de calidad de nuestro plan. Llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501.

Programa de mejora de la calidad Nuestro programa de mejora de la calidad (QI) nos ayuda a garantizar que cumplimos con los altos estándares de seguridad y cuidado de calidad. Siempre buscamos formas de mejorar. Como parte del programa de QI, lo ayudamos a cuidar de su salud y obtener el mejor servicio. El programa de QI ayuda a los miembros a obtener y comprender sus beneficios de bienestar. Los miembros pueden recibir llamadas y documentación del programa de QI por correo para ayudar a guiar sus necesidades de cuidado junto con los servicios ofrecidos.



El programa de QI busca maneras de mejorar la opinión de los miembros en cuanto a: • satisfacción;• seguridad;• servicios;• acceso a médicos;• calidad del cuidado.

Nuestros objetivos son los siguientes:• Asegurarnos de utilizar buenas maneras para controlar nuestros servicios.• Tener un equipo que trabaje para ayudarlo a tener días más saludables.• Analizar la calidad de cuidado que reciben nuestros miembros y mejorar cada año.• Asegurarnos de que se tengan en cuenta las necesidades culturales e idiomáticas de nuestros miembros.• Asegurarnos de que cumplimos con las leyes estatales y federales.• Cumplir con todos los requisitos de acreditación de cuidado de salud.• Asegurarnos de que todos los miembros estén satisfechos con nuestro plan.

Todos los médicos y el personal deben mantener la privacidad de su información de salud. Analizamos el programa de QI todos los años para asegurarnos de que se cumplan las pautas. Los resultados nos ayudan a introducir mejoras para beneficiar sus necesidades de cuidado de salud. Si tiene alguna pregunta, llame al número del Departamento de Servicios para miembros que aparece en su tarjeta de identificación.

La competencia cultural lo ayuda a comprender el cuidado que recibe Todos los médicos de Aetna Better Health deben seguir el Programa de competencia cultural de Aetna Better Health. El plan lo ayudará si usted: a) Tiene necesidades especiales.b) No puede ver bien.c) No puede escuchar bien.d) No puede leer o comprender el plan o la información del médico.e) No habla inglés.

El plan tiene un sistema de interpretación de idiomas extranjeros y otros sistemas que pueden ayudarlo de manera gratuita. Para recibir estos servicios, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501.

¿A qué médico debo acudir? Su médico de atención primaria (PCP) es su médico principal que administrará todo su cuidado de salud. Su PCP está listo para ayudarle durante las 24 horas, los siete días de la semana. Usted tiene derecho a elegir cualquier PCP que sea parte de Aetna Better Health of Florida. Contamos con muchos PCP entre los que puede elegir. Consulte su Directorio de proveedores, nuestro sitio web o llámenos al 1‑800‑441‑5501.

Si no elige un PCP, Aetna Better Health elegirá uno por usted. Puede elegir que toda su familia se atienda con el mismo PCP. Puede elegir un PCP diferente a partir de las necesidades de cada miembro de la familia. Una mujer podría elegir a un obstetra/ginecólogo como su PCP si el obstetra/ginecólogo acepta trabajar como PCP. Llámenos al 1‑800‑441‑5501 si desea elegir a un obstetra/ginecólogo como su PCP. Podrá encontrar el nombre y el número de teléfono de su PCP en su Carta de bienvenida y en su tarjeta de identificación.

Su médico lo ayudará con todo lo relacionado con su cuidado de salud. Es necesario que utilice médicos dentro de nuestra red. Cualquier servicio provisto por un médico que no forme parte de nuestra red deberá ser aprobado por nosotros antes de que lo reciba. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros para solicitar utilizar los servicios de un médico que no forme parte de nuestra red. Puede consultar una lista de los médicos que se encuentran en nuestra red en el Directorio de proveedores. Puede encontrar el Directorio de proveedores en nuestro sitio web en: www.aetnabetterhealth.com/florida.

Para determinados tipos de cuidado, su médico lo enviará a un especialista. Debe utilizar los servicios de sus médicos, excepto en un caso de emergencia.

6 Manual para miembros de Medicaid de Aetna Better Health of Florida




Si desea cambiar de médico, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros o ingrese en nuestro sitio web: www.aetnabetterhealth.com/florida. Usted puede solicitar un cambio de PCP en cualquier momento. Nuestro Directorio de proveedores se encuentra en línea en www.aetnabetterhealth.com/florida y se actualiza, al menos, una vez por mes. Puede obtener una copia en papel del Directorio de proveedores llamando a nuestro Departamento de Servicios para miembros.

Objeciones de naturaleza moral o religiosa Cubrimos todos los servicios de Medicaid. Sin embargo, no proporcionamos servicios basados en creencias morales o religiosas, ni pagamos por ellos, ni cubrimos asesoramiento sobre ellos o brindamos remisiones a ellos.

Algunos médicos no pueden prestar determinados servicios debido a creencias religiosas o morales. Si hay un cambio en los servicios del médico por sus creencias morales o religiosas, le informaremos dentro de los 90 días calendarios posteriores al cambio. El plan no debe informar dónde o cómo se obtienen los servicios de asesoramiento o remisión si no están cubiertos debido a opiniones morales o religiosas.

Aetna Better Health of Florida debe proporcionar todos los servicios médicamente necesarios para sus miembros menores de 21 años. Es así por ley. Esto es así incluso si Aetna Better Health of Florida no cubre un servicio o el servicio tiene un límite. Siempre y cuando los servicios de su hijo sean médicamente necesarios, los servicios: • No tienen límites en dólares; o• No tienen límites de tiempo, como límites por hora o diarios.

Es posible que su proveedor deba solicitarle aprobación a Aetna Better Health of Florida antes de prestarle el servicio a su hijo. Llame al 1‑800‑441‑5501 si desea obtener información sobre cómo solicitar estos servicios.

¿Qué sucede si necesito consultar a un especialista? Para determinados tipos de cuidado, es posible que deba obtener una “remisión” de su médico. Si no la obtiene y consulta a un médico que no está en nuestra red, deberá pagar la visita.

¿Cómo sabrá el médico qué plan de salud tengo? Le informaremos a su médico que usted es miembro. Cuando vaya al médico, muestre su tarjeta de identificación. Su nombre, el nombre del médico y número de teléfono del médico aparecen en la tarjeta de identificación.

Obtener aprobación para servicios Su médico llamará al plan para obtener aprobación para algunos servicios. Su médico le informará qué servicios deben ser aprobados antes de que los reciba. No debe obtener aprobaciones para servicios de emergencia o servicios posteriores a la estabilización.

Servicios fuera de la red Si necesita un servicio y no podemos proporcionárselo en nuestra red, lo ayudaremos a obtener esos servicios fuera de la red.

Si aprobamos que se trate fuera de la red, nos aseguraremos de que el costo no sea superior para usted que en nuestra red.

Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501.

¿Qué significa “médicamente necesario”?

Su médico lo ayudará a recibir los servicios que sean médicamente necesarios. Esto significa que los servicios deben: a) Proteger su vida, evitar enfermedades y tratar una afecciónb) Tratar el dolorc) Cumplir con los estándares médicos





d) Ser proporcionados en un lugar adecuado y seguroe) No ser para la comodidad del miembro o del proveedorf) No ser para un estudio o experimento

¿Cuándo puedo consultar al médico? Puede consultar a su médico de inmediato. Llame para programar una cita. El número de teléfono figura en su tarjeta de identificación de miembro. Llame siempre a su médico si debe cancelar una cita.

Si su médico deja nuestro plan, puede recibir cuidados del médico por hasta seis (6) meses si ya está recibiendo tratamiento por cuidado que es médicamente necesario.

Si está embarazada, puede permanecer con su médico hasta seis (6) semanas después de haber tenido a su bebé.

Continuidad del cuidado Si usted es un inscrito nuevo que se encuentra actualmente bajo cuidado de salud activa con un médico y recibe un servicio cubierto, lo ayudaremos a coordinar el cuidado sin solicitarle un permiso adicional.

Seguiremos pagando el cuidado que reciba durante 60 días a partir de la fecha de inscripción sin que esto represente un costo para usted. Para obtener más información, llámenos al 1‑800‑441‑5501, (número de retransmisión TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

¿Qué sucede si tengo una emergencia? Llame a su médico si ocurre después del horario de atención o acuda a un centro de cuidado de urgencia para problemas menores. En un caso de emergencia, llame primero al 911. También tiene derecho a acudir a la sala de emergencias más cercana o a otro entorno médico. No es necesario que primero obtenga la aprobación de su PCP o Aetna Better Health para recibir servicios de emergencia o posteriores a la estabilización.

¿Qué es una emergencia médica? Una emergencia médica es una lesión o enfermedad grave repentinas. Si no se las trata de inmediato, podrían provocarle la muerte o perjudicarlo gravemente. Si está embarazada, puede poner en peligro su vida o la del feto.

Algunos ejemplos de emergencias médicas son los siguientes: • Ataque cardíaco• Problema respiratorio grave• Sangrado grave• Accidente cerebrovascular• Convulsiones• Quemaduras graves• Heridas por arma de fuego o arma blanca• Pérdida de la consciencia

¿Qué sucede si estoy fuera del área de servicio? Acuda al hospital más cercano o llame al 911 en casos de emergencias. Llame a su médico y a nosotros tan pronto como sea posible.

¿Qué sucede si estoy embarazada? Si está embarazada o piensa que está embarazada, llame a su médico.



Manual para miembros de Medicaid de Aetna Better Health of FloridaDepartamento de Servicios para miembros 1-800-441-5501, TTY 711 • www.aetnabetterhealth.com/florida

Inscripción de un recién nacido Debe inscribir al bebé en el Departamento de Servicios para Niños y Familias de Florida antes de que nazca para asegurarse de que tenga Medicaid. Llame al Departamento de Servicios para Niños y Familias de Florida al 1‑866‑762‑2237. Además, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros para inscribir a su bebé. Deberá llamar tanto al Departamento de Servicios para Niños y Familias de Florida como a nuestro Departamento de Servicios para miembros cuando nazca su bebé.

Trabajaremos con usted y lo ayudaremos a elegir un PCP para su bebé antes de que nazca. Llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501. El Departamento de Servicios para Niños y Familias de Florida nos proporcionará el número de Medicaid de su bebé. Recuerde llamar al Departamento de Servicios para Niños y Familias de Florida y a Aetna Better Health of Florida si está embarazada.

Controles de salud del niño Los controles de salud del niño son una parte importante de nuestro programa de bienestar. Estas visitas incluyen muchos servicios de detección preventivos y otros servicios para que su hijo esté saludable. Aetna Better Health espera los siguientes controles: • Nacimiento• 2 a 4 días para los recién nacidos dados de alto en menos de 48 horas después del parto• 1 mes• 2 meses• 4 meses• 6 meses• 9 meses• 12 meses• 15 meses• 18 meses• 24 meses• 30 meses• Una vez al año para niños entre los 3 y 20 años

Servicios para mujeres Las visitas de las mujeres son importantes para una buena salud. Las mamografías y las pruebas de detección de cáncer de cuello de útero (prueba de Papanicolaou) anuales son pasos importantes para mantener la salud de una mujer. Comuníquese con su médico para obtener más información. Las mujeres pueden consultar a un especialista en salud de mujeres (obstetra/ginecólogo) de la red, sin remisión, para los servicios de cuidado de salud de rutina y preventiva cubiertos. Las mamografías o pruebas de Papanicolaou anuales no tienen costo para usted. El transporte es gratuito para estos y cualquier otro servicio cubierto (excepto para el beneficio de venta libre).

Segundas opiniones Si piensa que el cuidado de su médico no lo está ayudando a recuperarse, puede consultar a otro médico dentro o fuera de la red sin costo adicional. Si quiere cambiar a un médico diferente o solicitar ayuda para buscar una segunda opinión, podemos ayudarlo. Dígale a su médico que quiere una segunda opinión o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health al 1‑800‑441‑5501.

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Cómo mantener segura la información médica De acuerdo con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA) de 1996 y la Ley de Tecnologías de Información Médica para Salud Clínica y Económica (HITECH) de 2009, debemos proteger su información médica. En un caso de urgencia, podríamos compartir su información médica con otros médicos. También podríamos compartirla si la ley lo exige. Si debemos compartir su información, la codificaremos para que permanezca segura.

Puede permitir que otras personas vean su información médica completando un Formulario de divulgación de información médica. Llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501 si necesita ayuda.

Beneficios Servicios de ambulancia Aetna Better Health cubre el transporte de emergencia (soporte de vida avanzado [ALS] o soporte de vida básico [BLS]) por ambulancia, ya sea terrestre o aérea. El transporte de emergencia no requiere de autorización previa. Si tiene alguna pregunta, llame al 1‑800‑441‑5501.

Cuidado de salud conductual El cuidado de salud conductual y mental se ofrece a través de Beacon Health Options (anteriormente, PsychCare). No se requiere autorización previa o remisión de un médico. Los médicos de nuestra red lo verán como paciente externo dentro de un (1) día para el cuidado de urgencia, dentro de una (1) semana para el cuidado de rutina, dentro de un (1) mes para visitas de bienestar, o bien, el médico atenderá en los hospitales que se indican en el directorio.

Podemos proporcionarle los nombres de los médicos y ayudarlo a concertar una cita. El cuidado de proveedores fuera de la red que no tenga aprobación previa no tendrá cobertura. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros para solicitar autorización para utilizar los servicios de un proveedor que no forme parte de nuestra red. Puede consultar una lista de los médicos que se encuentran en nuestra red en el Directorio de proveedores en www.aetnabetterhealth.com/florida.

Si no está conforme con el médico o administrador de casos que se le asignaron, puede solicitar consultar a otro. Tiene derecho a elegir un administrador de caso o proveedor de salud mental diferentes si no está conforme con su proveedor actual, y siempre y cuando haya otro proveedor disponible. Llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501.

Para emergencias o cuidados fuera del horario de atención habitual o si se encuentra fuera del área de servicio, podrá utilizar cualquier hospital u otro entorno, o llame a Beacon Health Options al 1‑800‑221‑5487. No necesita obtener aprobación o una remisión de su médico para los servicios de emergencia o posteriores a la estabilización.

Si acude a un hospital por una emergencia, debe asegurarse de recibir cuidados después de la emergencia, denominada servicios posteriores a la estabilización. Esto podría ayudarlo a evitar que tenga otra emergencia. Los servicios posteriores a la estabilización son servicios cubiertos que usted recibe después del cuidado en la sala de emergencias dentro o fuera de la red. Son servicios que se proporcionan para mantener su afección estable después de una emergencia. Los servicios de cuidado posteriores a la estabilización se proporcionan y cubren sin solicitar aprobación.

Los siguientes síntomas podrían indicar que necesita recibir ayuda: • Tristeza que no desaparece• Sensación de desesperanza o desamparo• Sensación de culpa o falta de valor• Problemas para dormir• Falta de apetito o pérdida de peso• Pérdida de interés en cosas de las que disfruta• Problemas para concentrarse• Irritabilidad





Dolores de cabeza, de estómago o de espalda que no desaparecen

Si necesita ayuda, llame a su médico. Puede obtener ayuda las 24 horas del día. Si su médico no está disponible, le buscaremos otro médico. Si corre peligro de lastimarse a usted mismo o lastimar a otra persona, llame al 911 o pídale a alguien que lo lleve a la sala de emergencias más cercana.

Resumen de cuidado de salud conductual cubierto Cuidado de salud mental comunitario Limitaciones Evaluaciones: Evaluaciones psiquiátricas 2 visitas por año. Breve evaluación de estado de salud conductual 2 1/2 horas de evaluación por año. Revisión de registros psiquiátricos 2 revisiones por año. Evaluación en profundidad 1 evaluación por año. Evaluación biopsicosocial 1 evaluación por año. Pruebas psicológicas 40 unidades de cuarto de hora por año. Evaluación funcional limitada 3 evaluaciones limitadas por año. Desarrollo de plan de tratamiento 1 por año. Cuidado de la salud y psiquiátrico: Administración de medicamentos Debe satisfacer sus necesidades médicas. Breve psicoterapia médica individual 16 unidades de cuarto de hora por año. Terapia médica grupal 18 unidades de cuarto de hora por año. Cuidado de detección de salud conductual 2 detecciones por año. Cuidado de salud conductual 2 detecciones por año. Administración de metadona o buprenorfina 52 veces por año. Terapia de salud conductual: Individual y familiar 104 unidades de cuarto de hora por año. Terapia grupal 156 unidades de cuarto de hora por año. Cuidado diurno de salud conductual 190 unidades de hora por año. Soporte comunitario y cuidado de rehabilitación: Cuidado de rehabilitación psicosocial Atención en club

1,920 unidades de cuarto de hora combinadas para las dos.

Cuidado conductual terapéutico en el lugar para niños y adolescentes: Cuidado terapéutico 36 unidades de cuarto de hora por mes. Control de la conducta 36 unidades de cuarto de hora por mes. Soporte terapéutico 128 unidades de cuarto de hora por mes. Cuidado hospitalario: Sala de emergencias Cuidado de emergencias únicamente Paciente internado Adultos: límite de 45 días.

Niños/adolescentes: hasta 365 días por año. Administración de casos: Administración de casos específicos 344 unidades de cuarto de hora por mes. Administración intensiva de casos (equipo) 48 unidades de cuarto de hora por mes.

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Otros beneficios Circuncisión Disponible tras pedido hasta las 13 semanas de edad y después si es médicamente necesario, y con aprobación previa del plan.

Copagos eximidos No se aplican copagos a los servicios cubiertos y beneficios mejorados.

Servicios dentales Los niños pueden recibir evaluaciones bucales, radiografías, selladores, flúor, empastes, coronas, tratamiento de encías (periodontal), extracciones, aparatos dentales y dentaduras postizas completas y parciales.

Los adultos pueden recibir un examen básico cada seis meses; un examen integral cada seis meses; una limpieza cada seis meses; dos radiografías completas cada tres años; cuatro radiografías parciales cada tres años; un empaste por año; dentaduras postizas completas y parciales; un tratamiento periodontal completo (desbridamiento y profilaxis de boca completa) para mujeres embarazadas únicamente.

Para obtener servicios dentales, llame a MCNA Dental al 1‑800‑494‑6262 o visite su sitio web en www.mcna.net.

Consultas al médico Su médico administra todas sus necesidades de cuidado de salud. Pagaremos sus visitas a los médicos de nuestra red. Puede obtener visitas ilimitadas a su PCP.

Si no puede salir de su casa o no lo pueden llevar de manera segura al consultorio de su PCP, puede obtener una (1) visita más en el hogar por parte del PCP por mes y una (1) visita más en el hogar por parte de un especialista por mes.

Atención de emergencia En casos de emergencia, acuda al hospital más cercano o llame al 911. Llame a su médico y a nosotros si se dirige a un hospital. No necesita obtener autorización previa por parte del plan para servicios de emergencia o servicios posteriores a la estabilización.

Si ocurre una emergencia y se encuentra fuera de nuestra área de servicio, diríjase a su hospital más cercano o llame al 911. Llame a su médico y a nosotros tan pronto como sea posible.

Cuidado de urgencia

Las clínicas de cuidado de urgencia están disponibles para usted y su familia cuando necesita consultar a un médico y su médico no puede atenderlo o el consultorio está cerrado. La mayoría de las clínicas de cuidado de urgencia están abiertas las 24 horas, los siete días de la semana, y tienen tiempos de espera cortos. Entre los problemas de salud que pueden tratarse en clínicas de cuidado de urgencia se incluyen los siguientes: • Síntomas de resfrío y gripe comunes• Dolor de oídos• Cortes y raspones leves• Esguinces o torceduras• Dolor de garganta• Quemaduras leves

Es bueno conocer qué clínica de cuidado de urgencia está cerca de su domicilio. Puede encontrar una lista de clínicas de cuidado de urgencia en nuestra Búsqueda de proveedores en línea o bien, puede hablar con el personal de enfermería en el número gratuito 1‑800‑441‑5501. Si tiene problemas de audición, llame al 711. Si tiene una emergencia médica, debe llamar al 911. No intente conducir usted mismo si tiene un fuerte dolor de pecho, hemorragia que no se detiene, o si siente como si estuviese por desmayarse o no ve bien.



http://www.mcna.net



Recuerde que debe llamar al 911 o acudir a la sala de emergencias si tiene problemas de salud graves como: • Dolor de pecho, falta de aliento y otros síntomas de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular• Fracturas de huesos graves• Hemorragia incontrolable• Heridas profundas• Quemaduras graves• Fiebre alta (105 ºF)• Lesión grave en la cabeza• Pensamientos relacionados con hacerse daño o dañar a terceros• Desmayos

Planificación familiar Puede asistir a clases de planificación familiar u obtener materiales sobre este tema. Los servicios de planificación familiar incluyen información, educación, asesoramiento, procedimientos de diagnóstico, y medicamentos y suministros anticonceptivos. Los servicios son voluntarios y usted tiene completa libertad para elegir los métodos de planificación familiar que lo ayuden a planificar la cantidad de hijos que desea tener o el tiempo que desea que pase entre cada nacimiento. Puede acudir a cualquier proveedor de Medicaid de la red para obtener estos servicios sin una remisión de su PCP. Los servicios de planificación familiar no requieren autorización previa.

También puede realizar visitas ilimitadas por cuidado prenatal y perinatal.

Pruebas de detección Las evaluaciones de salud son pruebas que ayudan a sus médicos a descubrir los problemas en una etapa temprana. Entre las evaluaciones de salud se incluyen las siguientes: • Examen físico y controles• Análisis de sangre• Análisis de orina• Exámenes auditivos y de la vista• Examen dental• Vacunas

Se le entregará un calendario para los controles y las vacunas. Puede obtener las evaluaciones de salud por medio de su médico. Realícese las evaluaciones de salud que necesite dentro de los 90 días posteriores a convertirse en miembro. Si se necesitan más pruebas, su médico se lo comunicará.

Consulte la sección “Pautas de cuidado de salud preventiva” para obtener más información.

Programas de Healthy Start Los programas de Healthy Start (Comienzo saludable) son programas estatales que mejoran el embarazo y la salud del bebé. Cuando vaya a tener un bebé, trabajaremos con Healthy Start para asegurarnos de que reciba los servicios en la comunidad que la ayudarán a dar a luz a un bebé saludable. Su médico realizará una prueba de detección de riesgo y la enviará a Healthy Start para ver qué servicios puede recibir. Si tiene alguna pregunta sobre Healthy Start, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501.

Controles auditivos Puede controlar su audición cada dos (2) años. Puede recibir un audífono cada dos (2) años y tres (3) reparaciones de audífonos por año.

Cuidado de salud a domicilio y equipo médico

Puede obtener cuidado de salud a domicilio y equipo médico cubiertos si su médico lo indica y si el plan de salud lo aprueba. Hable con su médico si necesita alguno de estos servicios. El plan cubre los servicios proporcionados por proveedores de nuestra red. Para encontrar un proveedor de la red, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501 o visite nuestro sitio web en www.aetnabetterhealth.com/florida.

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Cuidado hospitalaria Cubrimos servicios hospitalarios para pacientes internados, incluidos suministros médicos, pruebas de diagnóstico, servicios terapéuticos y todos los suministros y equipos para proporcionar el tratamiento correcto a los pacientes. El cuidado hospitalario que no sea de emergencia debe ser aprobada por el plan de salud.

Para los beneficiarios de Medicaid mayores de 21 años, los servicios hospitalarios para pacientes internados se limitan a 45 días. Para los beneficiarios de Medicaid menores de 21 años, no hay límite.

Alojamiento y comida médicamente relacionados Puede recibir un máximo de $150 por día por viaje por servicios médicamente necesarios a más de 200 millas de su área de servicio.

Asesoramiento nutricional Puede obtener asesoramiento nutricional ilimitado de nuestros proveedores. Hable con su médico si necesita este servicio. Para encontrar un proveedor de la red, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501 o visite nuestro sitio web en www.aetnabetterhealth.com/florida.

Suministros/medicamentos de venta libre (OTC) Puede recibir $25 por hogar y por mes para productos OTC aprobados. Llame al Departamento de Servicios para miembros para obtener más información.

Cuidado para pacientes externos Cubrimos servicios para pacientes externos sin límite y algunos servicios para pacientes externos que no sean de emergencia. Su médico le indicará si necesita estos servicios. Es posible que necesite autorización previa para algunos servicios que no sean de emergencia.

Laboratorio y radiografías Su médico le indicará si necesita estos servicios. Para determinados tipos de cuidado, es posible que necesite una remisión.

Comidas posteriores al alta Puede recibir diez (10) comidas en su domicilio después de que se le dé el alta del hospital. Puede recibirlas dos (2) veces por año. Llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501.

Cuidado posterior a la estabilización Si acude a un hospital por una emergencia, debe asegurarse de recibir cuidado después del evento de emergencia, denominada servicios posteriores a la estabilización. Esto podría ayudarlo a evitar que tenga otra emergencia. Los servicios posteriores a la estabilización son servicios cubiertos que usted recibe después del cuidado en la sala de emergencias dentro o fuera de la red de proveedores. Son servicios que se proporcionan para mantener su afección estable después de una emergencia. Los servicios de cuidado posteriores a la estabilización se proporcionan y cubren sin solicitar aprobación.

Medicamentos con receta Para encontrar una farmacia cerca de su domicilio, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501 o visite nuestro sitio web: www.aetnabetterhealth.com/florida.

El plan cubre los medicamentos y drogas aprobados por Medicaid. Medicaid aprueba la mayoría de los medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca. Si necesita un medicamento de marca que Medicaid no cubre, su médico nos puede solicitar que lo cubramos. Para ello, debe enviar una solicitud de autorización previa. Para consultar la lista de medicamentos que cubrimos, visite nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/florida, o ingrese en: http://ahca.myflorida.com/medicaid/Prescribed_Drug/ pharm_thera/fmpdl.shtml



http://ahca.myflorida.com/medicaid/Prescribed_Drug/pharm_thera/fmpdl.shtml




http://ahca.myflorida.com/medicaid/Prescribed_Drug/pharm_thera/fmpdl.shtml



La lista de medicamentos cubiertos (también denominada lista de medicamentos preferidos o PDL) es revisada por un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista puede ser modificada al menos cada tres (3) meses. Se pueden agregar o eliminar medicamentos durante el año. Para consultar la lista de medicamentos cubiertos más actualizada, visite nuestro sitio web: www.aetnabetterhealth.com/florida.

Algunos medicamentos deben ser aprobados, incluso en casos en los que son médicamente necesarios. Su médico o farmacéutico lo ayudarán con esto. Si su hijo es menor de 13 años, la farmacia necesita su aprobación para entregarle ciertos medicamentos, como medicamentos psicotrópicos. Los medicamentos psicotrópicos pueden afectar el cerebro, las emociones y la conducta. Su médico debe completar el formulario de declaración de “Consentimiento informado para la administración de medicamentos psicotrópicos” o el formulario CF1630 del Departamento del Niño y la Familia para que le otorguen el medicamento en la farmacia. Su médico debe ayudarlo a completar estos formularios si usted los necesita.

Los medicamentos de especialidad se utilizan para tratar una gran variedad de afecciones como cáncer, artritis y otras enfermedades. CVS Specialty Pharmacy es nuestra farmacia de especialidad preferida para ciertos medicamentos. Para consultar una lista de los medicamentos que preferimos que los otorgue CVS Specialty Pharmacy, visite nuestro sitio web: www.aetnabetterhealth.com/florida. Llame al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación si desea abandonar la red de CVS Specialty y elegir entre proveedores participantes.

Cuidado especializado Hable con su médico si usted o su hijo necesitan cuidado especial. Para determinados tipos de cuidado, es posible que necesite una remisión.

Terapia Los niños menores de 21 años pueden recibir fisioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional o terapia respiratoria. Los adultos pueden recibir fisioterapia o terapia respiratoria. Hable con su médico si usted o su hijo necesitan terapia. Para determinados tipos de cuidado, es posible que necesite una autorización. Llámenos antes de comenzar su terapia. Para encontrar un proveedor de la red, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501 o visite nuestro sitio web en www.aetnabetterhealth.com/florida.

Transporte En casos de emergencia, llame al 911.

Los servicios de transporte que no sean de emergencia elegibles por Medicaid se proporcionan a través de TMS/ Access2Care: 1‑866‑201‑9972. Llámelos para concertar citas con 72 horas de anticipación al momento en que necesita que lo recojan. Llame a TMS/Access2Care si necesita cancelar su traslado. Si tiene una emergencia y necesita que lo lleven al hospital, debe llamar al 911.

Aetna Better Health of Florida tiene contrato con TMS/Access2Care para la coordinación y el pago de todo el transporte que no sea de emergencia. Se incluyen los servicios de transporte en ambulancia que no sea de emergencia (Códigos A0426 y A0428). Los proveedores de cuidado de salud que soliciten transporte para un miembro que utiliza ambulancia que no sea de emergencia no necesitan solicitar autorización previa. Los proveedores de cuidado de salud o los miembros pueden comunicarse con TMS/Access2Care directamente al 1‑866‑201‑9972 para coordinar este servicio. Para las solicitudes urgentes, como traslado de un hospital a otro, el hospital puede comunicarse directamente con el proveedor del servicio de ambulancia. TMS/ Access2Care organizará el transporte en ambulancia que no sea de emergencia a través de sus proveedores contratados.

Para servicios de transporte que no sea de emergencia y de transporte, llame a TMS al 1‑866‑201‑9972. Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501.

El transporte se brinda hasta y desde sus citas médicas y dentales cubiertas.

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Vacunas para adultos Los adultos deben vacunarse para evitar enfermarse. Las vacunas pueden protegerlo contra enfermedades que pueden ser muy perjudiciales para su salud. Pagamos las siguientes vacunas: • Neumonía: 1 vacuna cada 5 años.• Influenza: 2 por año.• Culebrilla: 1 vez de por vida.

No necesita una receta del médico para recibir las vacunas. Puede recibir la vacuna de su médico o farmacéutico.

Servicios de la vista Puede recibir exámenes de la vista, anteojos y lentes de contacto médicamente necesarios aprobados por Medicaid. Los adultos de 21 años o más pueden obtener un par de anteojos adicional (marco y cristales) cada año. Para encontrar un proveedor de la red, llame a iCare al 1‑866‑770‑8170 o a nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501, o ingrese en nuestro sitio web en www.aetnabetterhealth.com/ florida.

Las personas diabéticas reciben exámenes de la retina para pacientes diabéticos sin cargo. Estos exámenes son muy importantes para evitar la ceguera. Se suma a los demás servicios de la vista gratuitos indicados anteriormente.

Servicios no cubiertos Hay algunas cosas que Aetna Better Health no cubre. Estos incluyen los siguientes: • Atención para la cual no tiene una remisión, excepto para determinados especialistas, como quiroprácticos,podólogos, lentes, dentistas, planificación familiar, cuidado de emergencia y de salud conductual. Su PCPpude indicarle qué servicios necesitan una remisión y cuáles no.

• Cuidado de proveedores de la red que no tengan aprobación previa, excepto los servicios de emergencia ode planificación familiar.

• Servicios que no sean médicamente necesarios.

Para conocer qué otros servicios no tienen cobertura, llame al Departamento de Servicios para miembros.

Existen algunos servicios que Aetna Better Health no cubre, pero que Medicaid de Florida sí cubre. No obstante, el Plan de salud puede ofrecerle un servicio alternativo (reemplazo) siempre y cuando sea médicamente necesario y usted acepte los servicios de reemplazo. Usted tiene derecho a decidir si desea aceptar los beneficios de Medicaid del plan estatal o los alternativos ofrecidos por Aetna Better Health.

Para conocer qué cuidado está disponible a través de Medicaid en Florida pero no está cubierta por Aetna Better Health of Florida, llame a Medicaid de Florida al 1‑877‑254‑1055.

¿Qué sucede si necesito servicios no cubiertos por Aetna Better Health? Es posible que Aetna Better Health no cubra todos sus gastos de cuidado de salud. Es posible que deba pagar por los servicios si averigua con tiempo que Aetna Better Health no cubre los servicios, o si visita a un proveedor fuera de la red. Es importante que consulte con su médico o llame al Departamento de Servicios para miembros al número gratuito 1‑800‑441‑5501 si tiene alguna pregunta.

Es posible que existan algunos servicios que Aetna Better Health no cubre, pero que quizás Medicaid sí cubre. Comuníquese con la Línea de ayuda de la oficina local de Medicaid al 1‑800‑953‑0555. Ellos le dirán si se le cobrará por estos servicios. La oficina local de Medicaid también puede derivarlo a organizaciones de su comunidad local que ofrecen programas de salud.







Programas de conductas saludables Ofrecemos programas para los miembros que deseen dejar de fumar, perder peso o abordar cualquier problema de consumo de sustancias. Además, ofrecemos programas prenatales y de posparto. Recompensamos a los miembros que participan y cumplen ciertos objetivos. Si participa y cumple determinados objetivos, puede ganar tarjetas de regalo. No es obligatorio unirse al programa Healthy Behaviors (Conductas saludables). Usted elige si desea participar en el programa. Las tarjetas de regalo no son transferibles y si cancela su inscripción en el plan o pierde la elegibilidad de Medicaid, también perderá las recompensas.

Para obtener más información sobre el programa Healthy Behaviors, llámenos al número gratuito 1‑800‑441‑5501.

Beneficios mejorados de calidad Para obtener más información sobre estos programas, llame a su médico o al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501, o visite nuestro sitio web en www.aetnabetterhealth.com/florida.

Programas para niños Help Them Thrive, Birth to 5 (Ayudarlos a prosperar, desde el nacimiento hasta los 5 años). Llame a WIC al 1‑800‑342‑3556.

Programas de la comunidad En ocasiones, resulta de utilidad trabajar con otras agencias de su comunidad. Podrían ayudarlo con servicios que no están cubiertos en nuestro plan. Aetna Better Health puede ayudarlo a ponerse en contacto con algunos de estos servicios. Pueden ayudarlo con los cuidados que lo mantendrán saludable. Ayudamos a nuestros miembros a mejorar su salud total. Trabajamos con agencias locales y tenemos programas tales como: • Prevención de la violencia doméstica• Programas para niños• Programas para el embarazo• Programas para dejar de fumar• Apoyo para abuso de sustancias

Para obtener más información sobre programas de la comunidad, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501 o visite nuestro sitio web en www.aetnabetterhealth.com/florida.

Nuevas tecnologías Los médicos y las compañías de cuidado de salud están creando nuevas tecnologías. Puede variar de una nueva prueba a nuevas máquinas. Aetna Better Health tiene procesos sobre cómo buscar y evaluar dispositivos nuevos.

Cuando nos enteramos sobre dispositivos nuevos, analizamos la información nueva. También podríamos pedirles a expertos que nos den sus opiniones. Unimos la información con estándares nacionales reconocidos. Basamos nuestras decisiones en asegurarnos de que recibe el cuidado adecuado.

Control de enfermedades y administración de casos Control de enfermedades

Queremos ayudarle a que esté lo más sano posible. Aetna Better Health tiene programas de control de enfermedades para los inscritos con afecciones como asma, cáncer, EPOC, demencia, diabetes y problemas del final de la vida. Nuestros programas de control de enfermedades brindan soporte educativo y son armados por usted y su médico, con la ayuda de un administrador de casos.

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Administración de casos Los miembros que tengan un problema de salud complejo o grave pueden unirse a nuestro programa de administración de casos. Usted trabajará con personal de enfermería o trabajadores sociales que están capacitados en administración de casos. Ellos lo ayudan a usted y a sus médicos con sus necesidades. También lo ayudan a encontrar programas de la comunidad. Llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501 (número de retransmisión 711) y solicite hablar con un administrador de caso.

Nuestros programas de administración de casos están diseñados para ayudarlo a administrar enfermedades de larga duración. Usted y su médico trabajarán con un administrador de casos y nosotros le brindaremos apoyo educativo. Le enviaremos por correo materiales para ayudarlo a controlar su afección. Estos servicios son coordinados por usted y su médico.

¿Cómo puede un miembro inscribirse en el programa? Usted queda registrado en nuestros programas de control de enfermedades cuando tomamos conocimiento de que tiene una afección que podría ser a largo plazo. Podría ser una enfermedad crónica, como asma o diabetes. Usted puede elegir registrarse en un programa de control de enfermedades o administración de casos, o cerrar el caso cuando lo decida.

Para obtener más información o para ponerse en contacto con un administrador de casos, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501 o visite nuestro sitio web en www.aetnabetterhealth.com/florida.

Administración de uso La administración de uso (UM) ayuda a garantizar que usted reciba los servicios adecuados del proveedor adecuado. Nuestro objetivo es asegurarnos de que usted reciba el cuidado y los servicios médicamente necesarios de manera oportuna y correcta. Ningún empleado o médico de Aetna Better Health recibe ningún tipo de recompensa por tomar decisiones sobre qué tipo de cuidado usted debería recibir o no. Aetna Better Health también se asegura de que nuestros proveedores proporcionen cuidado de calidad. Puede llamar al número del Departamento de Servicios para miembros que aparece en su tarjeta de identificación para hacer preguntas. Si tiene problemas auditivos o del habla, llame al 711.

Administración de casos mejorada Si tiene un problema de salud grave, puede unirse a nuestro programa de administración de casos mejorada. Trabajará con personal de enfermería que tiene capacitación especial. Ellos lo ayudan a usted y a sus médicos con sus necesidades. También planifican los servicios correctos.

Proceso de revisión de uso Nuestro objetivo es asegurarnos de que usted reciba el cuidado y los servicios médicamente necesarios en el entorno correcto. Aetna Better Health también se asegura de que nuestros proveedores proporcionen cuidado de calidad.

Proceso de quejas y apelaciones Un reclamo es cualquier expresión de insatisfacción por escrito o de manera oral realizada por un miembro y presentada al Plan de cuidado administrado o a una agencia estatal y resuelta al cierre del día laboral siguiente. Los posibles temas de reclamo incluyen, entre otros, la calidad del cuidado, la calidad de los servicios prestados, aspectos de las relaciones interpersonales, como agresiones de parte de un proveedor o empleado del Plan de cuidado administrado, incumplimiento de los derechos del inscrito, administración del Plan de cuidado administrado, prácticas sobre reclamaciones o prestación de servicios relacionados con la calidad del cuidado provisto por un proveedor, en conformidad con el contrato del Plan de cuidado administrado. Un reclamo que no se soluciona al cierre del día laboral siguiente se pasa al Sistema de quejas.

Una queja es una expresión de insatisfacción acerca de cualquier tema que no sea un Aviso de determinación adversa de beneficios. Un Aviso de determinación adversa de beneficios es cualquier denegación, limitación, reducción, suspensión o cancelación de un servicio, denegación de pago o falta de acción de manera oportuna. Los posibles temas de quejas incluyen, entre otros, la calidad del cuidado, la calidad de los servicios provistos y






aspectos de las relaciones interpersonales, como agresiones de parte de un proveedor o empleado del Plan de cuidado administrado o el incumplimiento de los derechos del inscrito.

Las quejas pueden presentarse de manera oral o por escrito en cualquier momento. Para presentar un reclamo o una queja, llame al 1‑800‑441‑5501, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m., hora del este (número de retransmisión TTY 711). O puede escribir a:

Aetna Better Health of Florida Medicaid Grievance & Appeals Department 1340 Concord Terrace Sunrise, FL 33323 Fax: 1‑888‑684‑4928

El coordinador de quejas y apelaciones le enviará una carta de acuse de recibo dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores a que hayamos recibido la queja. Se revisará su queja y se le enviará un aviso por escrito de los resultados en un plazo de no más de noventa (90) días a partir de la fecha de recepción de la queja.

También puede presentar una queja directamente a la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) dirigiéndose a su sitio web http://www.ahca.myflorida.com/Contact/call_center.shtml o llamando al Centro de llamadas para reclamos, publicación e información del consumidor al 1‑888‑419‑3456 / Servicio de retransmisión de Florida (número para los usuarios de TDD): 1‑800‑955‑8771.

Información importante sobre derechos de apelación de miembros Una apelación del plan es una solicitud formal por parte de un inscrito para que se revise un Aviso de determinación adversa de beneficios establecido por el Plan de cuidado administrado.

Las apelaciones del plan deben presentarse dentro de los sesenta (60) días posteriores a que se haya recibido el Aviso de determinación adversa de beneficios (Carta de denegación). Si la apelación se presenta de manera oral (salvo que sea una apelación acelerada), debe presentarse posteriormente también un aviso por escrito dentro de los diez (10) días calendario posteriores a que se haya realizado dicha apelación.

Tanto un miembro de Medicaid como un Proveedor que actúa en nombre del miembro de Medicaid con autorización por escrito pueden presentar una apelación ante Medicaid.

La dirección y el teléfono de contacto del Departamento de Quejas y Apelaciones son los siguientes:

Aetna Better Health of Florida Attention: Medicaid Appeals and Grievances 1340 Concord Terrace Sunrise FL 33323 1‑800‑441‑5501 (número gratuito)

Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros a fin de presentar una apelación y solicitar el formulario llamando al 1‑800‑441‑5501 de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m., hora del este. El Plan o el Proveedor deben brindarle al miembro de Medicaid asistencia razonable para completar los formularios y los demás pasos, lo que incluye, entre otras cosas, proporcionar servicios y capacidad de interpretación.

El coordinador de quejas y apelaciones le enviará una carta de acuse de recibo dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores a que hayamos recibido la apelación.

La apelación de Medicaid será revisada de manera tan acelerada como lo requiera la salud del miembro de Medicaid, o dentro de un plazo razonable que no excederá los treinta (30) días.

Se puede solicitar una “apelación acelerada” si el proveedor o el miembro consideran que esperar 30 días para conocer una decisión puede poner en riesgo la vida, salud o capacidad del miembro para alcanzar, mantener o recuperar la función máxima. Esto se puede realizar por teléfono o por escrito pero debe asegurarse de solicitar que la apelación sea acelerada. Podemos no estar de acuerdo con que la apelación deba ser acelerada, pero le comunicaremos nuestra decisión. Si no aceleramos la apelación, será procesada en los plazos habituales. Si

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http://www.ahca.myflorida.com/Contact/call_center.shtml


no aceleramos la apelación, le notificaremos la decisión dentro de las setenta y dos (72) horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación acelerada.

Para las decisiones respecto de una apelación contra una denegación que está basada en una necesidad médica o de una apelación que implique cuestiones clínicas, quien tome la decisión no será una persona que haya participado en la toma de la determinación inicial, y será alguien que posea experiencia clínica en la afección o enfermedad del miembro de Medicaid.

El miembro de Medicaid o su representante tendrán la oportunidad de revisar el archivo de caso, incluidos los registros médicos y todos los demás documentos y registros.

Los inscritos en MediKids según el Título XXI tienen derecho a presentar una apelación ante el Panel de Asistencia al Suscriptor (SAP). Los inscritos en MediKids según el Título XXI no son elegibles para participar en el proceso de audiencia imparcial de Medicaid.

Cómo solicitar una audiencia imparcial Los miembros deben pasar por el proceso de apelación antes de poder solicitar una audiencia imparcial. Si no está de acuerdo con la decisión sobre la apelación, tiene derecho a solicitar al estado una audiencia imparcial de Medicaid. Si solicita una audiencia imparcial, un funcionario de audiencias que trabaja para el estado revisará la decisión a la que se llegó mediante la apelación del plan. Las audiencias imparciales también pueden solicitarse por teléfono o por escrito en cualquier momento hasta los 120 días posteriores a la fecha de recepción del Aviso de resolución de la apelación del plan. Las audiencias imparciales pueden solicitarse llamando al 1‑877‑254‑1055 o escribiendo a la siguiente dirección:

Agency for Health Care Administration Medicaid Hearing Unit P.O. Box 60127 Ft. Myers, FL 33906 1‑877‑254‑1055 (número gratuito) 1‑239‑338‑2642 (fax) [email protected]

Cómo solicitar la continuidad de los servicios Si un miembro recibía un servicio que fue reducido, suspendido o cancelado, tiene derecho a seguir recibiendo dicho servicio hasta que se haya tomado una decisión final acerca de la apelación o audiencia imparcial. El miembro DEBE presentar la apelación o solicitud de audiencia imparcial dentro de los siguientes plazos:

Para una apelación Presente la apelación a Aetna Better Health a más tardar a los diez (10) días posteriores a la fecha en que se le envió el Aviso de determinación adversa de beneficios (Carta de denegación) O a más tardar a los diez (10) días posteriores al primer día en que entre en vigencia nuestra acción, lo que sea posterior. La apelación se puede presentar por teléfono, pero debe presentarse posteriormente también por escrito. Los miembros DEBEN informarnos si desean que sus servicios continúen.

Para una audiencia imparcial El miembro debe presentar la solicitud a la oficina de Audiencias de apelación a más tardar a los diez (10) días posteriores a que se le haya enviado la carta de aviso de acción o antes del primer día en que entre en vigencia la acción, lo que sea posterior. El miembro debe decirle al funcionario de audiencias que desea que sus servicios continúen.

Si los servicios continúan y nuestra decisión se ratifica mediante una apelación o audiencia imparcial, podemos solicitar que el miembro pague el costo de los servicios. No retiraremos los beneficios de Medicaid del miembro. No podemos solicitar que la familia o el representante legal del miembro paguen por los servicios.



mailto:[email protected]



Aetna Better Health debe seguir brindando los beneficios del miembro de Medicaid mientras una audiencia imparcial de Medicaid se encuentra pendiente si: (a la audiencia imparcial de Medicaid se solicita oportunamente, es decir, cuando tenga lugar la última de las siguientes situaciones, o antes: (i a los diez (10 días posteriores a la fecha del aviso de acción, o (ii el primer día de vigencia previsto de la acción propuesta por Aetna Better Health.

(b la audiencia imparcial de Medicaid supone la cancelación, suspensión o reducción de un tratamiento previamente autorizado;

(c los servicios fueron indicados por un Proveedor autorizado; (d el período de autorización aún no ha terminado; y (e el miembro de Medicaid solicita una extensión de beneficios.

Su derecho a solicitar una revisión de parte del Programa de Asistencia al Suscriptor Si no está de acuerdo con nuestra decisión de apelación del plan, tiene un año después de recibir la carta de decisión final para solicitar una revisión por parte del Programa de Asistencia al Suscriptor (SAP). Su proceso de apelación debe haber finalizado previamente. Si solicita una audiencia imparcial, no puede obtener una revisión por parte del SAP. Primero se debe finalizar con el proceso de apelación del Plan. Si el miembro solicita una audiencia imparcial, no puede obtener una revisión del SAP. Para solicitar una revisión del SAP, el miembro debe llamar al 1‑888‑419‑3456 (número gratuito) o al 1‑850‑412‑4502, o enviar la solicitud a la siguiente dirección:

Agency for Health Care Administration Subscriber Assistance Program Building 3, MS #45 2727 Mahan Drive Tallahassee, FL 32308 1‑850‑412‑4502 1‑888‑419‑3456 (número gratuito)

Testamento vital e instrucciones anticipadas ¿Qué debo saber sobre un testamento vital? Los testamentos vitales y las instrucciones anticipadas le permiten obtener el mantenimiento de la vida que desee, lo que incluye el derecho a aceptar o rechazar el tratamiento médico o quirúrgico y el derecho a establecer estas instrucciones anticipadas. Si está gravemente enfermo y no puede hablar por sí mismo, puede elegir a alguien para que lo haga por usted. Los administradores de casos están disponibles para analizar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado de salud, incluido el derecho de preparar una instrucción anticipada, en el 1‑800‑441‑5501. Podemos ayudarlo a cumplir sus deseos con su médico de atención primaria. Si lo solicita, los administradores de caso pueden facilitar una conversación entre usted y su médico de atención primaria. También puede solicitarles más información a su médico o administrador de casos. Si realiza un testamento vital, entréguele una copia a su médico.

Usted tiene derecho a dirigir su cuidado dándoles a sus médicos instrucciones por escrito acerca de cómo desea que manejen su cuidado de salud en caso de que no tenga la capacidad para tomar decisiones por sí mismo. Los documentos legales que puede utilizar para brindar sus instrucciones con anticipación para estos casos se denominan “instrucciones anticipadas”. Los miembros cuentan con información por escrito sobre las instrucciones anticipadas disponible a pedido llamando al Departamento de Servicios para miembros. Si la ley estatal cambia, se lo informaremos lo más rápido posible, a más tardar a los 90 días calendario posteriores a que el cambio haya entrado en vigencia.

Debe saber que los proveedores participantes podrían no aplicar una instrucción anticipada si la ley estatal o su conciencia no se lo permite.

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Llenar un formulario de instrucciones anticipadas es su decisión. Según la ley, nadie puede negarse a brindarle cuidado ni puede discriminarlo por haber firmado o no instrucciones anticipadas. Si ha firmado una instrucción anticipada y cree que el médico o el hospital no ha seguido las instrucciones que se establecen en ella, puede presentar una queja a la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) llamando al 1‑888‑419‑3456 (número gratuito), TDD 1‑866‑467‑4970, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

Derechos y responsabilidades de los miembros Hemos adoptado la Declaración de derechos y responsabilidades de los miembros de Florida, de la que puede solicitar una copia a su médico.

Derechos • Usted tiene derecho a que se proteja su privacidad.• Usted tiene derecho a recibir respuestas oportunas y razonables a sus dudas y solicitudes.• Usted tiene derecho a saber quién le provee servicios.• Usted tiene derecho a saber qué servicios se encuentran disponibles, incluido un intérprete si no habla

inglés.• Usted tiene derecho a conocer las normas y regulaciones sobre su conducta.• Usted tiene derecho a recibir información sobre su salud.• Usted tiene derecho a recibir servicios de emergencia por parte de proveedores fuera de la red.• Usted tiene derecho a recibir servicios de planificación familiar de cualquier proveedor de la red de

Medicaid sin remisión o autorización previa.• Usted tiene derecho a recibir información y asesoramiento sobre los recursos financieros para su cuidado

de salud.• Usted tiene derecho a saber si el proveedor o el centro aceptan la tasa de designación.• Usted tiene derecho a recibir un cálculo de los gastos de su cuidado de salud.• Usted tiene derecho a recibir una factura con el detalle de los gastos.• Usted tiene derecho a ser tratado sin tener en cuenta su raza, nacionalidad, religión, discapacidad o fuente

de pago.• Usted tiene derecho a ser tratado durante una emergencia.• Usted tiene derecho a saber si un tratamiento médico es a los fines de investigación experimental y a

conceder o negar su consentimiento en ser parte de dicha investigación.• Usted tiene derecho a presentar una queja si considera que sus derechos han sido violados.• Usted tiene derecho a recibir información sobre nuestros médicos.• Usted tiene derecho a ser tratado con respeto y debida consideración hacia su dignidad y privacidad.• Usted tiene derecho a recibir información sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles,

presentada de manera adecuada para su afección y capacidad para comprender.• Usted tiene derecho a participar en decisiones sobre su cuidado de salud, incluso a rechazar un

tratamiento.• Usted tiene derecho a estar libre de cualquier forma de limitación o aislamiento utilizados como medio de

coerción, disciplina, conveniencia o represalia.• Usted tiene derecho a solicitar y recibir una copia de sus registros médicos y solicitar que se modifiquen o se

corrijan.• Usted tiene derecho a recibir servicios de cuidado de salud de acuerdo con las regulaciones estatales y

federales.• Usted tiene la libertad de ejercer sus derechos y a que el ejercicio de sus derechos no afecte de manera

adversa la forma en que el plan de salud y sus proveedores o la agencia estatal lo traten.• Usted tiene derecho a presentar reclamos sobre el plan de salud o el cuidado que brinda.• Usted tiene derecho a presentar quejas sobre cualquier cuestión que no sea una determinación adversa debeneficios.

• Usted tiene derecho a apelar contra una decisión tomada por el plan de salud.• Usted tiene derecho a hacer recomendaciones sobre los derechos y responsabilidades de los miembros del

plan de salud.





Responsabilidades • Usted debe proporcionar información precisa y completa acerca de su salud.• Usted debe informar los cambios imprevistos en su afección.• Usted debe informar que comprende su cuidado de salud y lo que se espera de usted.• Usted debe seguir el plan de tratamiento recomendado.• Usted debe acudir a las citas.• Usted debe cumplir con las instrucciones de su médico.• Usted debe asegurarse de pagar las facturas originadas por su cuidado de salud.• Usted debe cumplir con las regulaciones y las normas del centro de cuidado de salud.

Fraude, abuso y pago en exceso Si tiene conocimiento de algún fraude, abuso o pago en exceso, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501. Documentaremos la información y la analizaremos.

Para denunciar un presunto fraude o abuso a Medicaid de Florida, llame a la Línea directa de Reclamos del consumidor al número gratuito 1‑888‑419‑3456 o complete el formulario de reclamos de fraude o abuso de Medicaid, que se encuentra disponible en el sitio web. https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/ fraud_complaintform.aspx.;

Si denuncia un presunto fraude y dicha denuncia da como resultado una multa, penalización o confiscación de propiedad de un médico u otro proveedor de cuidado de salud, podría ser elegible para recibir una recompensa a través del Programa de recompensas por fraude del Procurador General (número gratuito: 1‑866‑966‑7226 o 850‑414‑3990). Esta recompensa puede ser de hasta el veinticinco por ciento (25%) del monto recuperado o un monto máximo de $500,000 por caso (sección 409.9203 de los Florida Statutes.) Puede comunicarse con la oficina del Procurador General sobre mantener el carácter confidencial de su identidad y protegerla.

Aquí le mostramos algunos ejemplos de fraude y abuso: • Envío de una factura por un servicio más costoso que el servicio provisto• Envío de una factura más de una vez por el mismo servicio• Envío de una factura por servicios no prestados• Falsificación de un recibo• Utilización del número o la tarjeta de Medicaid de otra persona• Presentación de una reclamación por un servicio o un medicamento no proporcionado

Denuncias de abuso, negligencia y explotación Si es víctima de abuso, negligencia o explotación, o sospecha que alguien que usted conoce es víctima de abuso, negligencia o explotación, denúncielo de inmediato llamando a la Línea directa y gratuita de abuso al 1‑800‑96‑ABUSE o 1‑800‑962‑2873 o al número de retransmisión de Florida 711; TTY 1‑800‑453‑5143. La Línea directa de abuso investiga todas las acusaciones de abuso físico, sexual y mental, negligencia y explotación de personas vulnerables.

Recordatorios importantes • Lleve su tarjeta de identificación y la Tarjeta Gold de Medicaid de Florida con usted en todo momento.• En un caso de emergencia, acuda al hospital más cercano o llame al 911. Llame a su médico y a nosotros

tan pronto como sea posible.• Llame para cancelar una cita con su médico si no puede asistir.• Llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501 si tiene preguntas sobre su

cuidado.• Llame al Departamento de Servicios de Farmacia para miembros al 1‑800‑441‑5501 si tiene preguntas

sobre su la cobertura de medicamentos.• Responda todas las preguntas y firme todos los formularios que deba completar.• Por problemas con la cobertura de los medicamentos, llame al 1‑888‑853‑2636 de lunes a viernes de 8:00a. m. a 7:00 p. m.

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https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_complaintform.aspx

https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_complaintform.aspx


• Llame a su trabajador social del Departamento del Niño y la Familia de Florida al 1‑866‑762‑2237 si semuda a otro condado o estado.

• Llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros si necesita ayuda para modificar la informaciónde su membresía o si quiere cambiar de médico.

• Llame al Departamento del Niño y la Familia de Florida al 1‑866‑762‑2237 no bien quede embarazaday después del nacimiento de su bebé para poder inscribirlo en Medicaid. Además, llame a nuestroDepartamento de Servicios para miembros cuando quede embarazada y después del parto para que subebé tenga cobertura de Aetna Better Health.

• Si tiene alguna pregunta, llámenos al 1‑800‑441‑5501.

Gracias por elegirnos para satisfacer sus necesidades de cuidado de salud. Esperamos poder prestarle nuestros servicios.

Aetna Better Health of Florida ‑ Medicaid 1340 Concord Terrace Sunrise, FL 33323




Pautas de cuidado preventivo Consulte la tabla que se muestra a continuación para consultar si usted o su familiar debe hacerse un control, una prueba o aplicarse una vacuna. Llame a su médico para concertar una cita. Su médico se asegurará de que reciba el cuidado de salud correcto.

Recuerde visitar al médico dentro de los 90 días de haberse unido al plan. Si necesita ayuda para programar sus citas o con el transporte, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑441‑5501.

Pautas de salud preventiva ‑ Recién nacidos hasta 21 años Edad Controles, pruebas y vacunas recomendadas 0‑2 semanas Control de salud del niño, vacuna contra la hepatitis B, examen auditivo (si aún no se lo realizaron) Child Health Check‑up, Hepatitis B shot (catch‑up) 1 mes Control de salud del niño, vacuna contra la hepatitis B (refuerzo) 2 meses Control de salud del niño, vacuna contra la hepatitis B, vacuna contra el rotavirus, vacuna

contra la difteria, el tétano y la tos ferina (DTaP), vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b (Hib), vacuna neumocócica (PCV), vacuna contra la piliomielitis (IPV).

4 meses Control de salud del niño, vacunas contra el rotavirus, DTaP, Hib, PCV 6 meses Control de salud del niño, vacuna contra el rotavirus, DTaP, PCV. La vacuna antigripal anual

se comienza a colocar entre los 6 meses y los 5 años 9 meses Control de salud del niño, análisis de hemoglobina, prueba de detección de plomo en la

sangre (ya sea a los 9 meses o a los 12 meses) 12 meses Control de salud del niño, prueba de detección de plomo en la sangre (refuerzo), vacuna

contra la hepatitis A, vacuna contra la varicela, PCV, Hib (ya sea a los 12 meses o a los 15 meses)

15 meses Control de salud del niño, vacuna contra el sarampión, la papera y la rubéola (MMR), DTaP, Hib (refuerzo)

18 meses Control de salud del niño, vacuna contra la hepatitis A 2 años Control de salud del niño, prueba de detección de plomo en la sangre 3 años Control de salud del niño. Comenzar con los exámenes de la vista de rutina, exámenes de

audición, control de presión arterial y visitas dentales 4‑6 años Control anual de salud del niño. Vacunas de refuerzo de la varicela, IPV, DTaP, MMR una vez

entre los 4 y los 6 años de edad. Análisis de orina a los 5 años y visitas dentales anuales 7‑10 años Control de salud del niño hasta los 8 y los 10 años de edad, consulta dental anual 11‑12 años Control de salud anual del niño. Vacuna para adultos contra el tétano y la tos ferina

(Tdap), vacuna contra el virus del papiloma humano (3 series de vacunas para mujeres únicamente), vacuna antimeningocócica (MCV4), refuerzo contra el sarampión, la papera y la rubéola (MMR), consulta dental anual

13 a 21 años Control de salud anual del niño, análisis de orina a los 16 años, vacunas de refuerzo, consulta dental anual

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Pautas de salud preventiva ‑ Adultos mayores de 21 años

Edad Prueba/Vacuna Frecuencia 21 a 39 Examen pélvico y prueba de Papanicolaou

(mujeres) Examen pélvico todos los años Prueba de Papanicolaou anual (o cada tres años después de tener tres pruebas de Papanicolaou anuales normales)

Control de presión arterial, prueba de detección de obesidad

Al menos una vez cada cinco años

Pruebas de colesterol y lípidos (hombres mayores de 35 años o cualquiera con diabetes)

Al menos cada cinco años

Prueba de detección de clamidia (mujeres) Anualmente hasta los 25 años para las mujeres sexualmente activas

Prueba de detección de hepatitis B (mujeres embarazadas)

En la primera visita prenatal

Vacuna contra el tétano y la difteria (Tdap) Una vez cada diez años Gardasil (vacuna contra el VPH) (mujeres) Serie de tres vacunas para mujeres de hasta

26 años 40 a 49 Examen pélvico y prueba de Papanicolaou


Mamografía (mujeres) Cada uno a dos años Control de presión arterial, prueba de detección de obesidad

Al menos una vez cada dos años

Pruebas de colesterol y lípidos (hombres mayores de 35 años y mujeres mayor de 45 años)

Al menos cada cinco años, todos los años si tiene diabetes

Vacuna contra el tétano y la difteria (Tdap) Una vez cada diez años 50 a 64 Examen pélvico y prueba de Papanicolaou


Mamografía (mujeres) Anualmente Prueba de detección de sangre en las heces Anualmente Sigmoidoscopia o colonoscopía Comenzar prueba de detección a los 50 años Control de presión arterial, prueba de detección de obesidad

Al menos una vez cada dos años

Prueba de colesterol y lípidos Al menos cada cinco años, todos los años si tiene diabetes

Vacuna antigripal Anualmente Vacuna contra la culebrilla Una vez después de cumplir 60 años Vacuna contra tétanos y difteria (Td) Una vez cada diez años




Edad Prueba/Vacuna Frecuencia Edad: mayor de 65 años

Mamografía (mujeres) Anualmente hasta los 70 años Prueba de detección de sangre en las heces Anualmente Sigmoidoscopia o colonoscopía Rutinariamente Presión arterial, prueba de detección de obesidad

Anualmente

Prueba de colesterol y lípidos Al menos cada cinco años, todos los años si tiene diabetes

Vacuna antigripal Anualmente Vacuna contra la culebrilla Una vez después de cumplir 60 años Vacuna contra tétanos y difteria (Td) Una vez cada diez años Vacuna neumocócica Una vez después de cumplir 65 años

Esta es solo una guía. No reemplaza el asesoramiento de su médico. Hable con su médico para asegurarse de recibir el cuidado correcto.

Referencias: • Academia Estadounidense de Pediatría (www.aap.org)• Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de

Enfermedades (www.cdc.gov) Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm)

Instrucciones anticipadas de cuidado de salud Derecho a decidir del paciente

Introducción Cada adulto competente tiene el derecho a tomar decisiones respecto a su propia salud, incluido el derecho a elegir o rechazar tratamiento médico.

Cuando una persona pierde la capacidad de tomar decisiones debido a un cambio físico o mental, como estar en coma o desarrollar demencia (como la causada por la enfermedad de Alzheimer), esta persona se considera incapacitada. Para garantizar que las decisiones sobre cuidado de salud de la persona incapacitada se respeten, la legislatura de Florida ha promulgado una legislación en materia de instrucciones anticipadas de cuidado de salud (capítulo 765 de los Florida Statutes.)

La ley reconoce el derecho de un adulto competente a establecer instrucciones anticipadas para que su médico le proporcione, niegue o retire procedimientos que prolongan la vida; a designar a otra persona para que tome decisiones sobre su tratamiento si quien establece las instrucciones anticipadas pierde la capacidad de tomar decisiones por sí misma; o a indicar su deseo de donar órganos luego de su muerte.

Por ley, los hospitales, los hogares de atención de enfermería, las agencias de salud a domicilio, los hospicios y las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) deben proporcionarles a sus pacientes información escrita, como este folleto, en relación con las instrucciones anticipadas sobre cuidado de salud. Las normas estatales que lo requieren son 58A‑2.0232, 59A‑3.254, 59A‑4.106, 59A‑8.0245 y 59A‑12.013 del Código Administrativo de Florida.

Preguntas sobre instrucciones anticipadas sobre cuidado de salud ¿Qué es una instrucción anticipada?

Es una declaración escrita u oral sobre cómo desea que se tomen las decisiones médicas en caso de que no pueda tomarlas usted mismo, o puede expresar su deseo de hacer una donación de órganos después de su muerte. Algunas personas realizan instrucciones anticipadas cuando se les diagnostica una enfermedad que amenace su vida. Otros dejan sus deseos por escrito mientras están saludables, a menudo como parte de su planificación patrimonial.

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http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm

http://www.cdc.gov

http://www.aap.org


Existen tres tipos de instrucciones anticipadas: • Testamento vital• Designación de sustituto de cuidado de salud• Donación de órganos

Usted puede elegir completar uno, dos o los tres formularios. Este folleto brinda información para ayudarlo a decidir cuál satisfará mejor sus necesidades.

¿Qué es un testamento vital? Es una declaración escrita u oral sobre el tipo de cuidado de salud que desea recibir, o no, si no puede tomar sus propias decisiones. Se llama testamento vital porque entra en vigencia mientras usted sigue vivo. Posiblemente desee hablar con su proveedor de cuidado de salud o abogado para asegurarse de que completó el testamento vital de una manera que permita que sus deseos se comprendan.

¿Qué es la designación de sustituto de cuidado de salud? Es un documento en el que se nombra a otra persona como su representante para que tome las decisiones médicas en su nombre si no puede tomarlas por usted mismo. Puede incluir instrucciones sobre cualquier tratamiento que desea recibir, o no, al igual que con un testamento vital. También puede designar a un sustituto alternativo.

¿Cuál es mejor? Según sus necesidades individuales, es posible que desee completar cualquiera o una combinación de los tres tipos de instrucciones anticipadas.

¿Qué es una donación anatómica? Es un documento que indica su deseo de donar, tras su muerte, la totalidad o parte de su cuerpo. Puede ser una donación de órganos y tejidos a personas que los necesitan, o la donación de su cuerpo para la capacitación de trabajadores de cuidado de salud. Puede indicar su elección de ser donante de órganos al indicarlo en su licencia de conductor o tarjeta de identificación estatal (en su oficina de licencias de conductor más cercana), al firmar un formulario uniforme de donantes (que se encuentra en este folleto) o al expresar su deseo en un testamento vital.

Según la ley de Florida, ¿debo contar con una instrucción anticipada? No, no existe ningún requisito legal que lo obligue a completar una instrucción anticipada. No obstante, si no dejó una instrucción anticipada, las decisiones sobre su cuidado de salud o una donación anatómica podrían ser tomadas en su nombre por un tutor designado por un tribunal, su esposa o esposo, sus hijos adultos, sus padres, sus hermanos adultos, un familiar adulto o un amigo cercano.

La persona que tome las decisiones por usted podría estar al tanto de sus deseos o no. Cuando hace una instrucción anticipada, y la discute con las personas significativas de su vida, se asegura de que sus deseos se cumplirán de la manera en que usted desea.

¿Debe un abogado preparar la instrucción anticipada? No, los procedimientos son simples y no requieren un abogado, aunque usted puede elegir consultar a uno. No obstante, una instrucción anticipada, ya sea un documento escrito o una declaración oral, debe ser atestiguada por dos personas. Al menos uno de los testigos no puede ser un cónyuge o familiar de sangre.

¿Dónde puede encontrar los formularios de instrucciones anticipadas? La ley de Florida ofrece una muestra de cada uno de los siguientes formularios: un testamento vital, un sustituto de cuidado de salud y una donación anatómica. En este folleto incluimos formularios de muestra, además de recursos donde puede obtener más información y formularios de otros tipos de instrucciones anticipadas.





¿Puedo cambiar de opinión después de redactar una instrucción anticipada? Sí, puede cambiar o cancvelar una instrucción anticipada en cualquier momento. Todos los cambios se deben realizar por escrito, firmar y fechar. No obstante, también puede cambiar una instrucción anticipada mediante una declaración oral, destrucción física de la instrucción anticipada o redacción de una nueva instrucción anticipada.

Si su licencia de conductor o tarjeta de identificación estatal indican que usted es donante de órganos, pero ya no desea esta designación, comuníquese con la oficina de licencias de conductor más cercana para cancelar la designación de donante y que se le expida una nueva licencia o tarjeta.

¿Qué sucede si completé una instrucción anticipada en otro estado y necesito recibir tratamiento en Florida? Una instrucción anticipada completada en otro estado, como se describe en la ley de ese estado, puede ser respetada en Florida.

¿Qué debo hacer con mi instrucción anticipada si decido tener una? • Si designa a un sustituto de cuidado de salud y a un sustituto alternativo, asegúrese de preguntarles

si aceptan asumir esta responsabilidad, hable sobre cómo le gustaría que se manejen los asuntos yentrégueles una copia del documento.

• Asegúrese de que su proveedor de cuidado de salud, abogado y las personas significativas de su vida sepanque usted tiene una instrucción anticipada y dónde se encuentra. También podría entregarles una copia.

• Arme una carpeta donde poder guardar una copia de su instrucción anticipada (y otra documentaciónimportante).– Algunas personas conservan los papeles originales en una caja de seguridad del banco. Si lo hace, querrá

conservar copias en su hogar o información relacionada con la ubicación de su caja de seguridad.• Guarde una tarjeta o nota en su monedero o billetera que indique que usted tiene instrucciones

anticipadas y dónde se encuentran ubicadas.• Si cambia su instrucción anticipada, asegúrese de que su proveedor de cuidado de salud, abogado y laspersonas significativas de su vida tengan la última versión.

Si tiene preguntas sobre su instrucción anticipada, puede discutirlas con su proveedor de cuidado de salud, abogado o las personas significativas de su vida.

Información adicional sobre las instrucciones anticipadas sobre cuidado de salud Antes de tomar una decisión sobre instrucciones anticipadas, querrá tener en cuenta opciones adicionales y otras fuentes de información, incluidas: • Como alternativa a un sustituto de cuidado de salud, o además de uno, es posible que desee designar un

poder de representación duradero. A través de un documento escrito, puede designar a otra persona paraque actúe en su nombre. Es similar a un sustituto de cuidado de salud, pero la persona puede ser designadapara realizar diversas actividades (financieras, legales, médicas, etc.). Puede consultar a un abogado paraobtener más información o leer el Capítulo 709 de los Estatutos de Florida.

• Si elige a alguien como su poder de representación duradero, asegúrese de preguntarle a la persona siacepta asumir esta responsabilidad, hable sobre cómo le gustaría que se manejen los asuntos y entrégueleuna copia del documento.

• Si tiene una enfermedad terminal (o si tiene un ser querido que se encuentra en un estado vegetativopersistente), es posible que desee considerar tener una Orden de no reanimar (DNRO) prehospitalaria. UnaDNRO identifica a las personas que no desean ser resucitadas luego de un paro respiratorio o cardíaco.La DNRO prehospitalaria es un formulario amarillo específico que se encuentra disponible a través delDepartamento de Salud (DOH) de Florida. Su abogado, proveedor de cuidado de salud o un servicio deambulancia también podrían tener copias disponibles para que utilice. Usted, o su representante legal, y sumédico deben firmar el formulario de DNRO. Encontrará más información en el sitio web del DOH, www.doh.state.fl.us (escriba DNRO en el motor de búsqueda del sitio web) o llamando al 1‑850‑245‑4440.

• Cuando es ingresado en un hospital, la DNRO prehospitalaria puede utilizarse durante su hospitalización,o bien el hospital podría tener su propio formulario y procedimiento para documentar una orden de noreanimación.

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http://www.doh.state.fl.us

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• Si una persona decide donar, tras su muerte, su cuerpo para capacitación e investigación médicas, ladonación será coordinada por la Junta Anatómica del Estado de Florida. Usted, o sus sobrevivientes,deben coordinar con una casa funeraria local y pagar por el embalsamiento preliminar y el transporte delcuerpo hasta la Junta Anatómica ubicada en Gainesville, Florida. Después de ser utilizado para educacióno investigación médicas, el cuerpo generalmente será cremado. Las cenizas serán devueltas a los seresqueridos, si fue solicitado en el momento de la donación, o la Junta Anatómica las esparcirá por el Golfode México. Para obtener más información, comuníquese con la Junta Anatómica del Estado de Florida al1‑800‑628‑2594 o www.med.ufl.edu/anatbd.

Si desea leer más sobre la donación de órganos y tejidos a personas que los necesitan, puede ver el sitio web de la Agencia para la Administración de la Atención de la Salud www.fdhc.state.fl.us (Haga clic en “Site Index” (Índice del sitio) y luego desplácese hacia abajo hasta “Organ Donors” (Donantes de órganos)) o el sitio del gobierno federal www.organdonor.gov. Si tiene más preguntas, puede haber con su proveedor de cuidado de salud.

Varias organizaciones también ponen a disposición formularios de instrucciones anticipadas. Uno de dichos documentos es “Five Wishes” (Cinco deseos) que incluye un testamento vital y una designación de sustituto de cuidado de salud. “Five Wishes” le da la oportunidad de especificar si desea una sonda de alimentación, asistencia respiratoria, analgésicos y otros detalles que podrían brindarle comodidad, como qué tipo de música le gustaría escuchar, entre otros. Puede obtener más información en:

Aging with Dignity www.agingwithdignity.org 1‑888‑594‑7437

Otros recursos:

American Association of Retired Persons (AARP) www.aarp.org (Ingrese “advance directives” (instrucciones anticipadas) en el motor de búsqueda del sitio web).

Partnership for Caring www.partnershipforcaring.org 1‑800‑989‑9455

Su hospital local, hogar de convalecencia, hospital, agencia de cuidado de salud a domicilio y su abogado o proveedor de cuidado de salud podrían ayudarlo con los formularios u otra información.

Folleto: End of Life Issues (Asuntos del final de la vida) www.FloridaHealthStat.com (Bajo Reports and Guides (Informes y guías)) 1‑888‑419‑3456

La tarjeta que se encuentra a continuación puede utilizarse como método conveniente para informar a los demás de sus instrucciones anticipadas de cuidado de salud. Complete la tarjeta y recórtela. Póngala en su billetera o bolso. También puede hacer copias y colocar una en su refrigerador, la guantera de su automóvil u otro lugar que sea fácil de encontrar.



http://www.FloridaHealthStat.com

http://www.partnershipforcaring.org

http://www.aarp.org

http://www.agingwithdignity.org

http://www.organdonor.gov

http://www.fdhc.state.fl.us

http://www.med.ufl.edu/anatbd



Producido y distribuido por la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud de la Florida (AHCA). Se permite hacer copias de esta publicación para su uso público o bien, llame a nuestro número gratuito 1‑888‑419‑3456 para obtener copias adicionales. Para ver o imprimir otras publicaciones de la AHCA, ingrese en www.FloridaHealthStat.com.

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Testamento vital Declaro que, en el día de 2 , yo, , doy a conocer voluntaria y deliberadamente mi deseo de que mi muerte no sea prolongada de manera artificial en las circunstancias que se establecen a continuación, y por el presente declaro que si en algún momento me encuentro mental o físicamente incapacitado y

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(colocar inicial) tengo una afección terminal, o

(colocar inicial) tengo una afección en etapa final, o

(colocar inicial) estoy en estado vegetativo persistente,

y si mi médico tratante y otro médico de consulta han determinado que no existe probabilidad médica razonable de que me recupere de tal afección, mi instrucción es que se me nieguen o retiren los procedimientos que prolongan la vida en el caso de que su aplicación solo sirva para prolongar de manera artificial el proceso de muerte y de que se me permita morir de manera natural únicamente con la administración de medicamentos o la realización de procedimientos médicos que se consideren necesarios para brindarme cuidado paliativo o para aliviar mi dolor.

Deseo , no deseo que se me niegue o retire la nutrición e hidratación (comida y agua) en el caso de que solo sirvan para prolongar de manera artificial el proceso de muerte.

Pretendo que mi familia y mi médico honren esta declaración como la expresión definitiva de mi derecho legal a rechazar el tratamiento médico o quirúrgico y a aceptar las consecuencias de dicho rechazo.

En el caso de que se haya determinado que no poseo la capacidad de brindar consentimiento expreso e informado respecto de la negación, el retiro o la continuación de los procedimientos que prolongan la vida, deseo designar a la siguiente persona para que sea mi sustituto y aplique lo dispuesto en esta declaración:

Nombre

Dirección

Ciudad Estado _____ Código postal __________ Teléfono ________________________

Comprendo plenamente la importancia de esta declaración, y declaro que soy emocional y mentalmente competente para hacerla.

Instrucciones adicionales:

Firma:

Testigo:

Dirección






Testigo: ________________________________________________________________________________________________________________

Dirección _____________________________________________________________________________________________________________

Ciudad _______________________________________Estado _____ Código postal __________ Teléfono ________________________

Al menos uno de los testigos no debe ser ni cónyuge ni familiar consanguíneo del representado.

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Designación de sustituto de cuidado de salud

Nombre

En el caso de que se haya determinado que no poseo la capacidad de brindar consentimiento informado en lo que respecta a tratamiento médico y procedimientos quirúrgicos y de diagnóstico, deseo designar a la siguiente persona para que sea mi sustituto y tome decisiones de cuidado de salud por mí:

Nombre

Dirección


Si mi sustituto no puede o no quiere llevar a cabo sus responsabilidades, deseo designar a la siguiente persona para que sea mi sustituto alternativo:

Nombre

Dirección

Ciudad Estado Código postal Teléfono

Comprendo plenamente que esta designación le permitirá a mi designado tomar decisiones de cuidado de salud y conceder, denegar o retirar consentimiento en mi nombre; solicitar beneficios públicos para costear el cuidado de salud; y autorizar mi ingreso en un centro de cuidado de salud o traslado desde él.

Instrucciones adicionales (opcional):

También afirmo que esta designación no se realiza como condición para recibir tratamiento o ser ingresado en un centro de cuidado de salud. Notificaré de este documento y enviaré una copia de él a las siguientes personas (que no son mi sustituto), para que sepan quién es mi sustituto:

Nombre

Firma Fecha

Testigos: 1.

2.

Al menos uno de los testigos no debe ser ni cónyuge ni familiar consanguíneo del representado.




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Formulario uniforme de donante El abajo firmante por el presente hace esta donación de órganos, si es médicamente aceptable, que entrará en vigencia tras su muerte. Las palabras y marcas siguientes indican mis deseos:

Entrego:

(a) cualquier órgano o parte necesarios;

(b) solo los siguientes órganos o partes [especificar los órganos o partes]:

a los fines de trasplante, terapia, investigación médica o educación;

(c) mi cuerpo para su estudio anatómico, de ser necesario. Limitaciones o deseos especiales, si hubiera:

[Si corresponde, enumerar específicos]

Firmado por el donante y los siguientes testigos en presencia unos de otros:

Firma del donante Fecha de nacimiento del donante

Fecha de firma Ciudad y estado

Testigo 1:

Dirección


Testigo 2:

Dirección


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Aviso sobre prácticas de privacidad Este aviso describe cómo puede usarse y divulgarse su información médica y cómo puede acceder usted a esta información. Revíselo detenidamente.

Vigente a partir del 27 de febrero de 2017

A qué nos referimos cuando decimos “información de salud” Empleamos la frase “información de salud” cuando nos referimos a información que lo identifica. Algunos ejemplos son los siguientes: • Nombre• Fecha de nacimiento• Cuidado de salud que recibió• Montos abonados por el cuidado que recibió

Cómo utilizamos y compartimos su información de salud Ayudar a cuidarlo: podemos utilizar su información de salud para ayudar con su cuidado de salud. También la utilizamos para decidir qué servicios están cubiertos por sus beneficios. Podemos decirle qué servicios puede obtener, por ejemplo, controles o exámenes médicos. También podemos recordarle sus citas. Podemos compartir su información de salud con otras personas que le brindan cuidados, como médicos o farmacias. Si ya no forma parte de nuestro plan, con su autorización, le daremos su información de salud al nuevo médico.

Familiares y amigos : podemos compartir su información de salud con alguien que lo ayude. Es posible que estas personas le ayuden con su cuidado o le ayuden a pagar ese cuidado. Por ejemplo, si usted sufre un accidente, es posible que nosotros necesitemos hablar con una de esas personas. Si usted no desea que divulguemos su información de salud, llámenos.

Si usted es menor de dieciocho años de edad y no desea que divulguemos su información de salud a sus padres, llámenos. Podemos brindar ayuda en algunos casos permitidos por la ley estatal.

Para el pago: es posible que les brindemos su información de salud a las personas que pagan su cuidado. Su médico debe entregarnos un formulario de reclamaciones que incluya su información de salud. También podemos utilizar su información de salud para controlar el cuidado de salud que le brinda su médico y podemos controlar los servicios de salud que usted utiliza.

Cuidado de salud: podemos utilizar su información de salud para hacer nuestro trabajo. Por ejemplo, podemos utilizar su información de salud para lo siguiente: • Promoción de la salud• Administración de casos• Mejora de la calidad• Prevención de fraude• Prevención de enfermedades• Asuntos legales

Puede que un administrador de casos trabaje con su médico. Ellos pueden contarle sobre programas o lugares que pueden ayudarle con su problema de salud. Si usted nos llama para hacernos alguna pregunta, nosotros necesitamos consultar su información de salud para poder darle una respuesta.

Cómo compartimos su información con otras empresas Es posible que compartamos su información de salud con otras empresas. A esto lo hacemos por los motivos que explicamos anteriormente. Por ejemplo, es posible que el transporte esté cubierto en el plan. Entonces, puede que compartamos la información con ellos para ayudarle a llegar al consultorio del médico. Les comunicaremos si usted está en una silla de ruedas con motor para que envíen una camioneta en vez de un automóvil a buscarlo.





Otros motivos por los que podríamos compartir su información de salud También es posible que compartamos su información de salud por los siguientes motivos: • Seguridad pública: para brindar ayuda con asuntos como el abuso infantil. Amenazas a la salud pública.• Investigación: a los investigadores, luego de tomar los recaudos necesarios para proteger su privacidad.• Socios comerciales: a las personas que nos brindan servicios. Estas prometen mantener la seguridad de su

información.• Reglamentaciones para la industria: a las agencias federales y estatales que nos controlan para asegurarse

de que estemos haciendo un buen trabajo.• Cumplimiento de la ley: al personal del cumplimiento de las leyes federales, estatales y locales.• Acciones legales: a los tribunales por asuntos legales o demandas.

Motivos por los que necesitaremos su autorización escrita Excepto en los casos mencionados anteriormente, le pediremos su autorización antes de utilizar o compartir su información de salud. Por ejemplo, le pediremos autorización: • Por motivos de comercialización que no tienen ninguna relación con su plan de salud• Antes de compartir cualquier nota de psicoterapia• Para la venta de su información de salud• Por otros motivos requeridos por la ley

Puede retirar su autorización en cualquier momento. Para retirar su autorización, escríbanos. No podemos utilizar ni compartir su información genética cuando tomamos una decisión sobre brindarle un seguro de salud.

¿Cuáles son sus derechos? Usted tiene derecho a revisar su información de salud. • Puede pedirnos una copia de su información de salud.• Puede solicitar sus registros médicos. Llame al consultorio de su médico o al lugar donde recibió cuidado.

Usted tiene derecho a solicitarnos que enmendemos su información de salud.• Puede solicitarnos que enmendemos su información de salud si considera que es incorrecta.• Si nosotros no estamos de acuerdo con la enmienda que usted solicitó, solicítenos presentar una

declaración escrita de desacuerdo.

Usted tiene derecho a obtener una lista de las personas o de los grupos con quienes hemos compartido su información de salud.

Usted tiene derecho a solicitarnos que nos comuniquemos con usted de un modo privado. • Si usted considera que el modo en el que nos comunicamos con usted no es lo suficientemente privado,

llámenos.• Haremos todo lo posible para comunicarnos con usted de un modo que sea más privado.

Usted tiene derecho a solicitarnos que tengamos un cuidado especial en cuanto al modo en que utilizamos y compartimos su información de salud. • Es posible que utilicemos o compartamos su información de salud del modo en que se describe en este

aviso.• Usted puede solicitarnos que no utilicemos ni compartamos su información de ese modo. Eso incluye

compartir la información con personas que estén involucradas en su cuidado de salud.• No es necesario que estemos de acuerdo, pero lo consideraremos con detenimiento.

Usted tiene derecho a saber si se compartió su información de salud sin su autorización.• Si esto ocurre, se lo informaremos por medio de una carta.

Llámenos al número gratuito 1‑800‑441‑5501 para:• Solicitarnos que hagamos algo de lo mencionado antes.• Solicitarnos una copia impresa de este aviso.• Hacernos preguntas sobre este aviso.

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Usted también tiene derecho a enviarnos un reclamo. Si usted considera que se han infringido sus derechos, escríbanos a la siguiente dirección:

Aetna Better Health of Florida Attention: Complaints and Appeals 1340 Concord Terrace Sunrise, FL 33323

También puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales. Llámenos al 1‑800‑441‑5501 para obtener la dirección. Si usted no está satisfecho y se lo comunica a la Oficina de Derechos Civiles, usted no perderá la membresía del plan ni los servicios de cuidado de salud. No utilizaremos el reclamo en su contra.

Cómo protegemos su información Protegemos su información de salud con procedimientos específicos, como los siguientes: • Administrativos: contamos con normas que establecen cómo debemos utilizar su información de salud sin

importar el formato en el que se encuentre, ya sea escrito, oral o electrónico.• Físicos: su información de salud está protegida y guardada en lugares seguros. Protegemos las entradas a

nuestras instalaciones y los accesos a nuestras computadoras. Esto nos ayuda a bloquear las entradas noautorizadas.

• Técnicos: el acceso a su información de salud es “basado en roles”. Esto le permite tener accesoúnicamente a las personas que necesitan hacer su trabajo y brindarle cuidado.

Cumplimos todas las leyes federales y estatales para proteger su información de salud.

Modificaciones de este aviso Por ley, debemos mantener la privacidad de su información de salud. Debemos cumplir con lo que establece este aviso. También tenemos derecho a efectuar cambios en este aviso. Si realizamos cambios en este aviso, estos se aplicarán a toda la información que tengamos ahora u obtengamos en el futuro. Puede obtener una copia del aviso más reciente en nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/florida.




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