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INSTITUTO NICARAGÜENSE DE AERONÁUTICA CIVIL

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN



Abr. / 08 SEE -1 Edición Inicial

SISTEMA DE EDICIÓN Y ENMIENDA

Las enmiendas al presente manual serán indicadas mediante una barra vertical en el margen izquierdo, enfrente del renglón, sección o figura que este siendo afectada por el mismo la edición será el reemplazo del documento completo por otro. Estas enmiendas se deben de anotar en el registro de ediciones y enmiendas, indicando el número correspondiente, fecha de efectividad y la fecha de inserción.



Abr. / 08 REE -1 Edición Inicial

REGISTRO DE EDICIONES Y ENMIENDAS

Edición / Enmienda Fecha de Emisión Fecha de Inserción Insertada por:

Edición Inicial Abr. / 08



Abr. / 08 P -1 Edición Inicial

PREÁMBULO

El presente Manual, pretende ser una guía para los Investigadores especialistas que participen en una investigación de accidentes o incidentes aéreos ocurridos ya sea dentro del territorio Nicaragüense o en territorio extranjero donde la aeronave afectada sea matrícula Nicaragüense. Este Manual debe de usarse en conjunto con los procedimientos aprobados propiedad del Departamento de Investigación de Accidentes / Incidentes del INAC. El Manual abarca desde la finalidad de la investigación, equipo que deben de disponer los investigadores, las técnicas a utilizar, hasta la elaboración del informe final sobre el accidente / incidente. A pesar que este Manual incluye información técnica relacionada con la investigación, es importante mencionar que se pueden hacer excepciones a la hora de investigar, tales excepciones deben ser producto de la experiencia de los investigadores y de la decisión aprobada de todos los investigadores. DISPOSICIONES LEGALES: El presente Manual, se desarrolla en cumplimiento a lo preescrito en la Ley de Aviación Civil de Nicaragua (ley 595), aprobada el 03 de Agosto del 2006, la cual establece en su articulo número 17 párrafo 1”

El Director General Podrá: 1. Aprobar, mantener actualizada y publicar la regulación técnica de la aeronáutica civil en

armonía con las normas de la OACI, en especial en atención a las recomendaciones contenidas en los Anexos al Convenio sobre Aviación Civil Internacional y de conformidad con las fuentes de derecho consignadas en el artículo 6 de esta Ley. En especial, velar por el estricto cumplimiento del contenido de la presente Ley.

Según el Capitulo II “de la investigación de incidentes y accidentes”

Arto. 235. Investigación. La Autoridad Aeronáutica está obligada a coordinar, administrar e investigar técnicamente todos los accidentes e incidentes de aeronaves en Nicaragua y a participar en las investigaciones de accidentes que ocurran a aeronaves nicaragüenses en aguas o territorios de otro Estado, excepto sobre aeronaves nicaragüenses de uso militar, para determinar así sus causas y establecer las medidas tendientes a evitar su repetición; posteriormente deberá procederse a la aplicación de la sanción correspondiente a los infractores, según sea el caso.

Además cumplir con el Anexo 13 al Convenio de Aviación Civil Internacional, con la Regulación Técnica Aeronáutica RTA 13 y con el Manual de Investigación de Accidentes e Incidentes de aviación de OACI Doc. 9756.



LISTA DE PÁGINAS EFECTIVAS

Nº DE PÁGINA Nº DE EDICIÓN FECHA

Portada Inicial Abr. / 08

SEE - 1 Inicial Abr. / 08

REE - 1 Inicial Abr. / 08

P – 1 Inicial Abr. / 08

LPE - 1 Inicial Abr. / 08



TC - 1 Inicial Abr. / 08




SECCION 1

1 – 98 Inicial Abr. / 08


























Abr. / 08 LPE-1 Edición Inicial



TABLA DE CONTENIDO

SISTEMA DE EDICIÓN Y ENMIENDA……………………………………………………………………..………………...SEE- 1 REGISTRO DE EDICIONES Y ENMIENDAS……………………………………………………………..…………………REE -1 PREAMBULO………………………………………………………………………………………………..……………………....P-1 LISTA DE PÁGINAS EFECTIVAS ................................................................................................................................ LPE-1 TABLA DE CONTENIDO………………………………………………………………………………………….………………TC-1 SECCIÓN 1 – REQUISITOS ................................................................................................................................................. 2 CAPÍTULO 1…………. ......................................................................................................................................................... 3 FINALIDAD DE LAS INVESTIGACIONES DE ACCIDENTES DE AVIACION ..................................................................... 3 ACRONIMOS Y DEFINICIONES .......................................................................................................................................... 3 CAPÍTULO 2…………. ......................................................................................................................................................... 8 JEFATURA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES ......................................................................................................... 8 Estructura..... ......................................................................................................................................................................... 8 CAPÍTULO 3…………. ....................................................................................................................................................... 11 EQUIPO NECESARIO PARA LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES ........................................................................... 11 CAPÍTULO 4…………. .............................................................................................................................................. ……..15 PLANIFICACION DE LA INVESTIGACION ....................................................................................................................... 15 4.1 Como organizar la investigacion de accidentes. ........................................................................................................... 15 4.2 Enlace con otras autoridades ........................................................................................................................................ 16 4.3 Responsabilidades generales de las distintas autoridades de apoyo en la escena del siniestro. ................................ 17 4.4 Cooperación con los medios de comunicación ............................................................................................................. 19 4.5 Notificacion a familiares ................................................................................................................................................ 19 4.6 Protección de registros, grabaciones y muestras. ........................................................................................................ 20 4.7 Traslado de las aeronaves inutilizadas. ........................................................................................................................ 21 CAPÍTULO 5…........... ........................................................................................................................................................ 22 NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES .......................................................................................................... 22 5.1 Generalidades ............................................................................................................................................................... 22 5.2 Notificación dentro del territorio nicaraguense. ............................................................................................................. 22 5.3 Notificacion a otros estados .......................................................................................................................................... 23 5.4 Accidentes ocurridos fuera de territorio nacional .......................................................................................................... 23 CAPÍTULO 6…………. ....................................................................................................................................................... 24 MEDIDAS A TOMAR EN EL LAUGAR DEL ACCIDENTE ................................................................................................ 24 6.1 Primeras medidas ………………………………………………………………………………………………………………..24 6.2 Operaciones de salvamento ......................................................................................................................................... 25 6.3 Seguridad…………………. ............................................................................................................................................ 25 6.4 Medidas de seguridad a ser consideradas por los investigadores en el lugar del accidente. ...................................... 27 6.5 Peligros biológicos……………………………….….………….………………………………………...…………………….31 6.6 Estrés psicológico… .................................................................................................................... ………………………..33 6.7 Operaciones de helicóptero .......................................................................................................................................... 33 6.8 Peligros del medio ambiente y de la naturaleza ........................................................................................................... 33 6.9 Aeronave siniestrada en el agua ................................................................................................................................... 36 6.10 Equipo protector personal contra peligros biológicos ................................................................................................. 38 CAPÍTULO 7…………. ....................................................................................................................................................... 40 GRUPOS DE INVESTIGACION ......................................................................................................................................... 40 CAPÍTULO 8………….. ...................................................................................................................................................... 49 REALIZACIÓN DE EXAMENES EN LABORATORIOS ESPECIALIZADOS .................................................................... 49 8.1 Generalidades ............................................................................................................................................................... 49 Abr. / 08 TC-1 Edición Inicial



8.2 Gestiones referentes a los medios que han de utilizarse ............................................................................................. 50 8.3 Selección y clasificación de las piezas. ........................................................................................................................ 51 8.4 Precauciones que deben tomarse para el envío ........................................................................................................... 51 8.5 Notas y resultados de los ensayos ............................................................................................................................... 52 CAPÍTULO 9…………. ....................................................................................................................................................... 53 REALIZACION DE LA INVESTIGACION........................................................................................................................... 53 9.1 Generalidades. .............................................................................................................................................................. 53 9.2 Operaciones de salvamento ......................................................................................................................................... 54 9.3 Custodia….. .................................................................................................................................................................. 55 9.4 Inspección general de los restos ................................................................................................................................... 56 9.5 Preservación de la disposición de los restos y de las huellas del accidente. ............................................................... 56 9.6 Medidas preventivas ..................................................................................................................................................... 57 9.7 Localización del lugar del siniestro. .............................................................................................................................. 58 9.8 Fotografía ...................................................................................................................................................................... 58 9.9 Croquis de la distribución de los restos ........................................................................................................................ 59 9.10 Examen de las huellas y restos .................................................................................................................................. 60 9.11 Restos sumergidos ..................................................................................................................................................... 62 9.12 Reapertura de la investigación .................................................................................................................................... 65 CAPÍTULO 10.………. ............................................................................................................................................ ……….66 EL INFORME FINAL… ....................................................................................................................................................... 66 10.1 Generalidades. ............................................................................................................................................................ 66 10.2 Los informes de grupos ............................................................................................................................................... 66 10.3 Formato del informe de grupo ..................................................................................................................................... 67 10.4 Formato y contenido del informe final ......................................................................................................................... 68 10.5 Consulta sobre el proyecto del informe final. .............................................................................................................. 68 10.6 Divulgación y distribución del informe final ................................................................................................................. 69 10.7 Envio del informe final a la oaci .................................................................................................................................. 70 FORMATO Y CONTENIDO DEL INFOME FINAL .............................................................................................................. 70 REGLAS CONVENCIONALES PARA LA REDACCIÓN DE INFORMES .......................................................................... 89 CAPÍTULO 11…..……. ....................................................................................................................................................... 95 EL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE DATOSDE ACCIDENTES/INCIDENTES (ADREP) .............................................. 95 11.1 Informes ...................................................................................................................................................................... 95 11.2 Información adrep que dispone el inac ....................................................................................................................... 95 11.3 Informe preliminar (formulario adrep p) ....................................................................................................................... 96 11.4 Informe de datos sobre accidentes (formulario adrep)................................................................................................ 96 11.5 Informe de datos sobre incidentes (formulario adrep d).............................................................................................. 97 11.6 Restricciones relativas a los informes de datos sobre incidentes ............................................................................... 98 11.7 Rreapertura de la investigación .................................................................................................................................. 98 LISTAS DE CHEQUEOS .................................................................................................................................................... 99 LISTA DE CHEQUEO GRUPO FACTORES HUMANOS ................................................................................................. 100 LISTA DE CHEQUEO GRUPO REGISTROS DE MANTENIMIENTO .............................................................................. 105 LISTA DE CHEQUEO GRUPO OPERACIONES.............................................................................................................. 109 LISTA DE CHEQUEO GRUPO CONDICIONES METEOROLOGICAS ........................................................................... 113 LISTA DE CHEQUEO GRUPO SERVICIOS DE TRANSITO AEREO .............................................................................. 114 LISTA DE CHEQUEO GRUPO DECLARACIONES DE TESTIGOS ................................................................................ 115 LISTA DE CHEQUEO GRUPO DE ESTRUCTURAS ....................................................................................................... 118 LISTA DE CHEQUEO GRUPO MOTO PROPULSORES ................................................................................................. 122 LISTA DE CHEQUEO GRUPO SISTEMAS ...................................................................................................................... 125 LISTA DE CHEQUEO GRUPO DE EVACUACION, BUSQUEDA, SALVAMENTO Y EXTINCION DE INCENDIOS ...... 127 Abr. / 08 TC-2 Edición Inicial



INTENSIONALMENTE EN BLANCO Abr. / 08 1 de 128 Edición Inicial



Abr. / 08 2 de 128 Edición Inicial

SECCIÓN 1 – REQUISITOS

GENERALIDADES 1.1 La sección uno del presente Manual se presenta en páginas sueltas formadas por una columna.

Cada página se identifica mediante la fecha de la edición o enmienda mediante la cual se incorporó.

1.2 Las notas explicativas no se consideran requisitos.

PRESENTACIÓN

1.3 El presente documento contiene los procedimientos para el desarrollo y aplicación conjunta de

reglas de aviación civil y sus documentos asociados. 2.3 El presente documento está basado en el texto del anexo 13 emitido y publicado por la OACI.




CAPÍTULO 1

1.1 FINALIDAD DE LAS INVESTIGACIONES DE ACCIDENTES DE AVIACION

La RTA-13.005 establece que toda investigación de accidentes o incidentes de aviación es prevenir que tales accidentes e incidentes vuelvan a ocurrir en el futuro. Asimismo, afirma que el propósito de las investigaciones no es el asignar culpabilidades o responsabilidades. Por consiguiente, se hace hincapié en que el objetivo principal de las investigaciones de accidentes de aviación es establecer las causas probables del mismo, lo que servirá para que se puedan tomar las medidas apropiadas a fin de evitar la repetición del accidente y de los factores que lo hicieron posible. Los accidentes de aviación son evidencia de los peligros o deficiencias que existen en la aviación. La investigación realizada por el INAC, deberá ser bien dirigida y señalar las causas inmediatas del accidente y las deficiencias innatas del sistema y recomendar las medidas de seguridad apropiadas para evitar o eliminar los peligros observados. Si la investigación descubre otros peligros relacionados directamente con las causas del accidente, le INAC deberá de emitir las recomendaciones pertinentes. Al concluir la investigación se redactará un informe final, que constituye el registro oficial de las conclusiones respecto al accidente.

1.2 ACRONIMOS Y DEFINICIONES

Para los efectos de aplicación de la presente Regulación se establecen las siguientes abreviaturas y definiciones: 1.2.1 ACRONIMOS OACI: Organización de Aviación Civil Internacional. CTA: Comisión Técnica Aeronáutica INAC: Instituto Nicaragüense de Aeronáutica Civil USAE: Unidad de Servicios Aeronáuticos UIA: Unidad de Investigación de Accidentes SAR: Búsqueda y Salvamento FDR: Registrador de datos de vuelo




CVR: Grabador de Voces de Cabina IE: Investigador Encargado ADREP: Datos de los reportes de accidentes publicados por OACI RTA : Regulación Técnica Aeronáutica

DEFINICIONES:

Accidente de Aviación. Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que ocurra dentro del período comprendido entre el momento en que una persona entra a bordo de la aeronave, con intención de realizar un vuelo y el momento en que todas las personas han desembarcado, durante el cual: a) Cualquier persona muere o sufre lesiones mortales o graves a consecuencia de hallarse en la

aeronave o por contacto directo con cualquier parte de la aeronave, incluso las partes que se hayan desprendido de la aeronave o por exposición directa al chorro de un reactor, excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, se las haya causado una persona a si misma o hayan sido causadas por otras personas o se trate de lesiones sufridas por pasajeros clandestinos escondidos fuera de las áreas destinadas normalmente a los pasajeros y la tripulación; o

b) La aeronave tiene daños o roturas estructurales que afectan adversamente a su resistencia

estructural y sus características de vuelo y que normalmente exigen una reparación importante o el recambio del componente afectado, excepto por falla o daño del motor, cuando el daño se limita al motor, su capota o sus accesorios; o por daños limitados en las hélices, extremo de ala, antenas, neumáticos, frenos o carenas, pequeñas abolladuras o perforaciones en el revestimiento de la aeronave; o

excepto por falla o daños del motor, cuando el daño se limita al motor, su capo o sus accesorios; o por daños limitados en las hélices, extremos de ala, antenas, neumáticos, frenos o carenas, pequeñas abolladuras o perforaciones en el revestimiento de la aeronave; o

c) La aeronave desaparece o es totalmente inaccesible. Se considera desaparecida cuando se da por terminada la búsqueda oficial y no se han localizado los restos.




Se incluyen en esta definición los accidentes de paracaídas y los accidentes ocasionados por el uso de grupos moto propulsores, así como accidentes ocasionados por el transporte de mercancías peligrosas por vía aérea. Aeronave. Toda maquina que puede sustentarse en la atmósfera por reacciones del aire que no sean las reacciones del mismo contra la superficie de la tierra Asesor. Persona nombrada por un Estado, en razón de sus calificaciones, para los fines de ayudar a su representante acreditado en las tareas de investigación. Búsqueda y Salvamento (SAR). La investigación de los accidentes e incidentes de aeronaves civiles se efectuará en forma complementaria a la búsqueda y salvamento, la cual se regula por su propio reglamento.

Causas. Acciones, omisiones, acontecimientos, condiciones o una combinación de estos factores que determinen el accidente o incidente. Daño Sustancial: Son los daños o fallas estructurales que afectan la integridad de la estructura, el rendimiento o las características de vuelo de la aeronave y que normalmente requeriría de una reparación mayor o el reemplazar el componente afectado que no exceda un período mayor de 48 horas. Estado de diseño. El Estado que tiene jurisdicción sobre la entidad responsable del diseño del tipo. Estado del suceso. Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente. Estado de Matrícula. Estado en el cual está matriculada la aeronave Estado de fabricación. El Estado que tiene jurisdicción sobre la entidad responsable del montaje final de la aeronave. Estado del explotador. Estado en el que esta ubicada la oficina del explotador o, de no haber tal oficina, la residencia permanente del explotador. Explotador. Persona, organismo o empresa que se dedica, o propone dedicarse, a la explotación de aeronaves. Incidente. Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un accidente y que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones.




Incidente Grave. Incidente en el que intervienen circunstancias que indican que casi ocurrió un accidente. La diferencia entre accidente e incidente grave estriba solamente en el resultado. Investigación. Proceso que se lleva a cabo con el propósito de prevenir los accidentes y que comprende la reunión y el análisis de la información, la obtención de conclusiones incluida la determinación de las causas y cuando proceda la formulación de recomendaciones sobre la seguridad. Investigador encargado. Persona responsable, en razón de sus calificaciones, de la organización, realización y control de una investigación y del reporte preliminar y final de accidente e incidente. Irregularidad. Se considera como irregularidad de operación: a) Un retraso en la salida de un vuelo comercial de itinerario de 30 minutos o más. b) El regreso no previsto. c) El aterrizaje en un aeródromo o aeropuerto no previsto en el plan de vuelo. Cuando la irregularidad ocasione una fase de emergencia (incertidumbre, alerta, peligro) se considerará como un incidente, de acuerdo con lo establecido en el Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional. Lesión Mortal. Toda lesión que ocasione la muerte dentro de los 30 días contados a partir de la fecha en que ocurrió el accidente. Lesión Grave. Cualquier lesión sufrida por una persona en un accidente y que: a) Requiera hospitalización durante más de 48 horas dentro de los siete días contados a partir de

la fecha en que se sufrió la lesión; o b) Ocasionare la fractura de algún hueso (con excepción de las fracturas simples de la nariz o de

los dedos de las manos o de los pies); o c) Ocasione laceraciones que den lugar a hemorragias graves, lesiones a nervios, músculos o

tendones; o d) Ocasione daños a cualquier órgano interno; o e) Ocasione quemaduras de segundo o tercer grado u otras quemaduras que afecten más del 5%

de la superficie del cuerpo; o




f) Sea imputable al contacto, comprobado, son sustancias infecciosas o a la exposición a

radiaciones perjudiciales. Masa máxima. Masa máxima certificada para despegue. Recomendación sobre seguridad. Una propuesta de las autoridades encargadas de la investigación de accidentes del Estado que realiza la investigación, basada en la información obtenida de la investigación y formulada con la intención de prevenir futuros accidentes o incidentes. Representante Acreditado. Persona designada por un Estado en razón de sus calificaciones, para los fines de participar en una investigación efectuada por otro Estado. Registrador de Vuelo. Cualquier tipo de registrador instalado en la aeronave a fin de facilitar la investigación de accidentes o incidentes. Sin perjuicio de lo que sobre tales conceptos establece el Código Penal nacional.




CAPÍTULO 2

JEFATURA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

2.1 ESTRUCTURA

De acuerdo al RTA-13.055, el presidente de la comisión investigadora de Accidentes e Incidentes será el encargado de llevar a cabo la investigación de los accidentes e incidentes ocurridos dentro del territorio Nicaragüense. Esta debe ser estrictamente objetiva y totalmente imparcial., y ha de estar además considerada como tal. Durante una investigación el Jefe de la Oficina de Seguridad aérea el cual también atiende la Investigación de Accidentes e Incidentes, podrá apoyarse de los distintos departamentos técnicos que componen al INAC, para conformar un equipo multidisciplinario que estará a cargo de la investigación, así mismo deberá de presentar a la unidad de divulgación y relaciones pública, informes sobre los avances de la investigación. La Jefatura de Investigación de Accidentes e Incidentes tiene la responsabilidad de establecer las causas del accidente o incidente y de hacer recomendaciones sobre seguridad. Tales recomendaciones deberán ser tomadas en cuenta por el Director General del INAC para establecer en el marco normativo aeronáutico las enmiendas y ampliaciones que correspondan.

ESTRUCTURA DE LA JEFATURA DE INVESTIGACION

DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Jefe de la Oficina de Seguridad e investigación de accidentes

Inspector de Operaciones

Inspector de Aeronavegabilidad

Asesoría legal

Cualquier otro personal requerido

Medicina Aeronáutica

Inspector ATS




2.2 FINANCIAMIENTO La Jefatura de Investigación de Accidentes e Incidentes, se apoya de los recursos financieros del Presupuesto Anual del Instituto Nicaragüense de Aeronáutica Civil aprobado por el Consejo Directivo de este. En dicho presupuesto se incluye la compra del equipo de reposición del grupo investigador, equipos técnicos, capacitación, viáticos y otros

2.3 PERSONAL El Capítulo 2.1, explica que durante una investigación el Jefe de la Oficina de Seguridad Aérea, puede convocar a los Inspectores especializados de las distintas Direcciones del INAC, para conformar el Equipo. Ver Capítulo 7 para la conformación del grupo. El número de Inspectores que formen el Equipo serán aquellos que el Jefe de la Oficina de Seguridad Aérea estime conveniente, dependiendo del tipo de investigación. Por ejemplo no se necesitarán los mismos Investigadores en el caso de un accidente menor en comparación a un accidente mayor en donde una aeronave de mayor tamaño se vea involucrada. Cómo se explicó en el párrafo anterior, el Equipo Investigador, dependerá de la magnitud del accidente, en caso general durante una investigación de un accidente mayor, el equipo investigador estará formado por integrantes especializados en las siguientes áreas: Ver Capítulo 7.3 para las funciones de cada grupo. La selección de los Investigadores deberá basarse en su experiencia aeronáutica, conocimientos técnicos y ciertos atributos personales, entre ellos, integridad e imparcialidad para anotar los hechos, lógico, perseverante y con tacto para tratar una gran variedad de personas que han sufrido la experiencia traumática de un accidente de aviación. Es de importancia mencionar que los Inspectores designados para actuar como Investigadores deberán de dejar sus labores diarias para enfocarse únicamente en la investigación del accidente. De acuerdo al RTA-13.055 (b) El investigador encargado tendrá acceso sin restricciones a los restos de las aeronaves y a sus documentos, así como absoluto control sobre los mismos, a fin de garantizar que el personal autorizado que participe en la investigación proceda, sin demora, a un examen detallado. Los Investigadores tienen la Autoridad en el sitio del accidente / incidente para conducir la investigación. Esta Autoridad radica en la custodia de la evidencia, el derecho a analizar cualquier evidencia recogida, citar a interrogar bajo juramento a cualquier persona que estime conveniente, así como también la de recibir y analizar cualquier documentación pertinente a la investigación.




Sin embargo, estos poderes deben emplearse únicamente cuando sea necesario, y siempre con la mayor discreción. Los investigadores han de estar conscientes que durante la fase inicial de la investigación su labor es esencialmente la de recoger información, lo cual se consigue mejor en un ambiente donde reina la cooperación. Puede que algunas personas estén reacias a cooperar con la investigación debido al deseo natural de no verse envueltas en circunstancias inusuales, pero es deber del Investigador explicarles que su ayuda puede contribuir a eliminar accidentes parecidos en el futuro.




CAPÍTULO 3

EQUIPO NECESARIO PARA LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES

3.1 EQUIPO Los Investigadores de accidentes tendrán su instrumental de trabajo con los efectos personales que necesiten, preparados y listos para que puedan partir sin demora alguna hacia el lugar del accidente. Detalles como vacunas, pasaportes e itinerarios de viaje deberán ser estudiados con anticipación. A los investigadores que tengan que moverse entre los restos de la aeronave siniestrada, deberán tener vacunas válidas contra el tétano y la hepatitis y que lleven el equipo personal necesario para protegerse contra peligros biológicos tales como los patógenos sanguíneos. La planificación y preparación debidas deberán de ser realizadas por el Jefe de la Oficina de Seguridad Aérea con todo el equipo investigador. Los accidentes pueden ocurrir en cualquier parte: aeropuertos, montañas, pantanos, bosques muy espesos, desiertos, etc. Frecuentemente hay que pasar dificultades para llegar al lugar del accidente en zonas remotas, por lo que es importante que los investigadores estén en buenas condiciones físicas y que el equipo de trabajo se seleccione teniendo presente las condiciones del terreno y el clima. La indumentaria debe ser cómoda y ha de proteger contra las condiciones o elementos que se encuentren. Puede que se necesite ropa de reserva. De la indumentaria lo más esencial es un buen calzado (tipo militar), camisa y pantalones impermeables que protejan de la lluvia y el viento, más gorros o cubrecabezas apropiados. Los investigadores deben calzar botas apropiadas que protejan contra los peligros que puedan existir en el lugar del accidente. Concretamente, las botas deben de ser resistentes a golpes y perforaciones o pinchazos, además han de ser impermeables y resistentes a combustibles y ácidos. Las botas tipo “paracaidista” con suelas gruesas dan buen resultado como calzado para usos generales en terrenos difíciles; las botas “desierto” son adecuadas en terrenos secos y quebradizos. Asimismo, se debe contar con artículos de protección tales como cremas contra el sol, gafas antirreflectoras y protección contra insectos. Antes de proceder al lugar del accidente conviene que los investigadores tengan víveres y equipo adecuado al terreno que han de cubrir (alimentos, agua, botiquín de urgencia, tienda de campaña y otros artículos de camping, equipo de comunicaciones, etc.) y además deberán contar con un guía competente si necesitaran adentrarse en terreno silvestre o escabroso. Igualmente deberán prever si necesitarán equipo especial a fin de tener acceso inmediato a este tipo de equipo y que no tengan que esperar para conseguirlo. Conviene también que estén familiarizados con el uso de dicho equipo.




El instrumental de trabajo del investigador debe incluir el equipo que le permita examinar la aeronave siniestrada, trazar los puntos del impacto y la ubicación de los restos, identificar las piezas y grabar las observaciones. Es importante mencionar que dependiendo del caso del accidente, debe de planificarse el equipo que será utilizado por los Investigadores.

3.1.1 INSTRUMENTAL DE TRABAJO Los investigadores deben llevar consigo al lugar del accidente todo aquello que prevean utilizar. Generalmente no es necesario que cada uno de los investigadores lleve todos los artículos que figuran en la lista siguiente. 3.1.2 GENERALIDADES

Documentos de identidad, credencial de identidad del INAC, chaleco de gran visibilidad.

La documentación pertinente (reglamentos, manual de investigación de accidentes, lista de verificación impresos para informes, etc.).

El manual pertinente de aeronaves y el catálogo de repuestos.

Viáticos para emergencia.




3.1.3 EQUIPOS Y HERRAMIENTAS PARA EL DEPARTAMENTO

DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES Ítem Descripción Cantidad 1 Cantimplora 3 unidad 2 Estuche de Cantimplora 3 unidad 3 Botas tipo Jungla 3 pares 4 Tienda de Campaña 1 unidad 5 Sleeping Bag 3 unidad 6 Pastilla para potabilizar Agua 100 unidad 7 Inversor de Corriente Directa a Corriente Alterna 1 unidad 8 Radios Walkie Talkies (Two Way Radios) 4 unidad 9 Repelente contra Insectos 3 unidad 10 Botiquín de Emergencias 3 unidad 11 Cámara fotográfica tipo Polaroid 1 unidad 12 Papel Fotográfico para cámara Polaroid 300 unidad 13 Cámara de Video (digital) 1 unidad 14 Batería adicional para cámara de video 1 unidad 15 Casettets para cámara de Video 10 unidad 16 Cámara fotográfica Digital 1 unidad 17 Batería adicional para cámara de fotos digital 1 unidad 18 Memoria Adicional para cámara de fotos digital 1 unidad 19 Sogas de Nylon de 100 metros 3 unidad 20 Cinta amarilla para acordonar (100 metros) 5 rollos 21 Banderines de colores para demarcar zonas 50 unidades 22 Set de herramientas de Aviación (100 piezas) 1 set 23 Caja de Herramientas 1 unidad 24 Mochila con rodos/desmontable para caminatas 3 unidad 25 Anteojos de seguridad industrial 3 unidades 26 Anteojos de seguridad industrial con lámpara incorporada 3 unidades 27 Bolsas grandes Ziploc 100 unidad 28 Bolsas pequeñas Ziploc 100 unidad 29 Contenedores Ziploc 50 unidad 30 Cinta métrica de 20 metros 3 unidades 31 Cinta métrica de obra civil de 100 metros 3 unidades 32 Lámpara Maglite de 2 bateria D 3 unidad 33 Lámpara mini Maglite de 2 bateria AA 3 unidad 34 Gorra para protección solar 3 unidades 35 Sombrero para protección solar 3 unidades




36 Capa para lluvia 3 unidades 37 GPS GARMIN 1 unidad 38 Guantes de Latex 100 pares 39 Guantes de Cuero 6 pares 40 Mascarillas respiratorias desechables 100 unidad 41 Mascaras respiratoria con filtro 3 unidades 42 Filtros de repuesto para máscaras protectoras 30 unidad 43 Herramienta multiusos (alicate, navaja, desarmador, etc.) 3 unidades 44 Lámpara de 2 millones de candelas 3 unidad 45 Lentes Larga Vistas 1 unidad 46 Grabadora de voz digital 2 unidades 47 Bloqueador Solar 3 unidad 3.1.4 ARTICULOS VARIOS a. Botiquín de emergencia b. Guantes y ropa de trabajo y otros artículos de protección, tales como un casco duro,

anteojos industriales y máscaras. c. Ropa protectora y equipo para protegerse de riesgos biológicos d. Modelo de la aeronave a escala. e. Equipo fotográfico con película para diapositivas, un teleobjetivo, un macro objetivo, un

objetivo gran angular y un flash electrónico. f. Cámara de vídeo. g. Prismáticos con brújula y medición de distancia integrados. h. Grabadora pequeña con casetes y pilas extra. i. Algún medio portátil de comunicaciones, p. ej., teléfono celular o walkie-talkie, pilas extra. j. Computadora. Máquina de facsímile.




CAPÍTULO 4

PLANIFICACION DE LA INVESTIGACION

4.1 COMO ORGANIZAR LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES. Para lograr su objetivo, toda investigación debe estar debidamente planeada y dirigida. Las partes principales de la investigación han de estar planeadas de manera que los miembros del equipo investigador estén conscientes de sus respectivas tareas y tengan la formación adecuada para desempeñarlas. El Investigador Encargado coordinará todas las tareas. Cuando se trate de un avión grande, se necesitará un equipo numeroso de investigadores, repartido en grupos especializados, para cubrir debidamente todas las facetas de la investigación. En algunas investigaciones, resultarán evidentes desde el principio, los aspectos en que debe concentrarse la investigación, en cuyo caso el grueso de la investigación podrá encauzarse eficazmente hacia esos aspectos especializados. No obstante, sigue siendo esencial que los investigadores avancen sistemáticamente examinado todos los aspectos del accidente. Sea o no aparente la causa del accidente, la investigación debe averiguar que factores infraestructurales pueden haber contribuido al accidente, y que deficiencias no causativas podrían contribuir a que se produjeran accidentes en el futuro. En el caso de accidentes de pequeñas aeronaves, la actividad investigadora es proporcionalmente inferior. Si bien las funciones siguen siendo las mismas, el trabajo lo realizarán dos o tres investigadores, incluyendo dentro de estos al jefe del departamento de Investigación de Accidentes e Incidentes, o bien un investigador y un especialista en un aspecto determinado que requiera examen por parte de un experto. Aún en el caso de aeronaves pequeñas es esencial planificar antes de hacer la investigación. En la lista de chequeo de cada uno de los Grupos (Vea Capítulo 7.4) hay una relación de tareas que son pertinentes para la organización y ejecución de la investigación del accidente. El acto de enumerar las actividades y tareas en listas de chequeo facilita al Investigador Encargado, la labor de indicar lo que tienen que hacer los investigadores individualmente así como los diversos grupos de investigación. Las listas le facilitan también al Investigador Encargado, el trabajo de dirigir y guiar a las personas que participen en la investigación por primera vez y que puedan necesitar asesoramiento específico. Además de ser parte integral del sistema de dirigir investigaciones, las listas de chequeo sirven para poner orden en lo que es a menudo un ambiente de confusión. Los integrantes del grupo investigador deben ser conocedores del sistema de dirigir investigaciones y saber bien las tareas que tienen que realizar sus respectivos grupos. Además, deben estar conscientes de que las tareas indicadas no son exhaustivas y que las circunstancias particulares de cada caso puede justificar la inclusión de otras tareas. Al emplear las listas de chequeo, es aconsejable que los investigadores tomen nota del plazo para completar cada




tarea, y de cualquier otra medida que se necesite tomar, o de cualquier cosa de importancia relacionada con la tarea que se trate. Por mucho que se planee la confección de dichas listas de verificación, es inevitable que en ciertos casos las tareas indicadas tengan que ser modificadas para adaptarse a las circunstancias especiales de la investigación. El organigrama y las listas de planificación ayudan a los integrantes del grupo investigador a organizar la labor y constituyen para el Investigador Encargado un medio de seguirle el pulso a la investigación. En las reuniones de situación diarias los investigadores deben indicar qué tareas han sido completadas en sus listas de chequeo respectivas desde la presentación del último informe, y el Investigador Encargado debe anotar en el organigrama el progreso comunicado. La ventaja que tiene este sistema es la facilidad con que desde el lugar del accidente se le puede comunicar a la sede los progresos hechos hasta la fecha, lo que posibilita la actualización del organigrama de la sede para reflejar el estado en que se encuentra la investigación. El sistema de dirigir investigaciones es un método fundamental para hacer las investigaciones importantes. La eficacia del sistema está directamente relacionada con la fidelidad con que cada investigador se adhiere al organigrama y a las listas de chequeo. 4.2 ENLACE CON OTRAS AUTORIDADES La Jefatura de investigación de accidentes debe mantener enlace con otras autoridades, gubernamentales y no gubernamentales, especialmente las que se encuentren en los alrededores de los aeropuertos, a fin de prepararse para la posibilidad de que se produzca un accidente aéreo. Es importante que existan planes de emergencia y que la jefatura investigadora de accidentes esté al corriente de los planes de emergencia que tengan las autoridades locales. Con el objeto de obtener cooperación de la policía y del ejército, se elaborarán cartas de acuerdos con los representantes superiores de la misma y se mantendrán informados de la regulación y lo dispuesto en este manual. Así mismo, se recomendará incluir dentro del programa de instrucción de la academia de policía y del ejército, temas que sirvan para asegurar que los miembros de la policía están informados, por adelantado, de lo que se espera de ellos en el caso de un accidente de aviación. Por lo general la identificación de las víctimas es incumbencia de la oficina de medicina legal y de la fiscalía. El personal médico, tales como patólogos y dentistas forenses deben estar informados de lo que se espera de ellos en el caso de un accidente de aviación. Se establecerá capacitación con la fiscalía y medicina legal para dar a conocer lo dispuesto en la Regulación y el presente Manual La notificación a parientes es una tarea delicada que debe planearse y emprenderse con mucha atención a fin de evitar anomalías, tales como notificaciones repetidas o erróneas. Es




responsabilidad de divulgación y relaciones pública del INAC la notificación a parientes de acuerdo a sus procedimientos. Si bien se reconoce las circunstancias que rodean cada accidente son diferentes, no se puede exagerar la importancia que tiene planificar debidamente y establecer buenas relaciones con otras autoridades, especialmente con el Ejército, la policía y los servicios de salvamento y extinción de incendios. Para lograr esto, la jefatura investigadora de accidentes establecerá cartas de acuerdo con otros organismos gubernamentales que participen en la lucha contra siniestros, especialmente con los Bomberos, Cruz Roja y otros que se estimen convenientes. En caso de ser necesario, la Jefatura Investigadora de Accidentes puede buscar la ayuda de otras organizaciones civiles y militares que le proporcionen instalaciones, equipos y personal adicional, o sea, helicópteros, maquinaria pesada para levantar y mover restos, tal como grúas y excavadoras, detectores de metal, equipo de comunicaciones, etc. Es importante que se pueda disponer fácilmente de equipo pesado de salvamento tal como grúas, bulldozers o helicópteros. En algunos casos puede que sea necesario montar una expedición a toda escala que exija la aportación de transporte, víveres, alojamiento, etc. 4.3 RESPONSABILIDADES GENERALES DE LAS DISTINTAS AUTORIDADES DE APOYO EN LA ESCENA DEL SINIESTRO. 4.3.1 EMPRESA ADMINISTRADORA DE AEROPUERTOS INTERNACIONALES (EAAI) Cuando el accidente o incidente suceda dentro del área de la administración del aeródromo, la EAAI será la responsable de la remoción de la aeronave accidentada y seguir los procedimientos del Plan de Emergencia del Aeropuerto afectado. Para esto podrá apoyarse con otras entidades que estime conveniente. 4.3.2 EJÉRCITO DE NICARAGUA (DID) La Dirección de Información para la Defensa (DID) del Ejército de Nicaragua asumirá la responsabilidad de la seguridad. En el caso que el Accidente suceda dentro de un aeropuerto, la responsabilidad del acordonamiento de la aeronave, así como el resguardo de los restos de esta será siempre de la DID en coordinación con el Centro de Operaciones de Emergencia (COE) del aeropuerto y el Jefe de Operaciones del Aeródromo. Los miembros de la DID vigilarán en todo momento el control de acceso a personas que no tengan que ver con la extinción de incendios, salvamento de las víctimas o la investigación del accidente Debe acordonarse el lugar de la emergencia, tan pronto como sea posible, manteniéndose alejados los intrusos, la prensa, los curiosos, los observadores y los que andan a la caza de recuerdos.




4.3.3 POLICIA NACIONAL En el caso que la Policía Nacional llegue antes que el Ejército de Nicaragua al lugar del accidente, ésta será la encargada de establecer en la zona del accidente el perímetro de seguridad hasta que el Ejército llegue al lugar y tome dicha responsabilidad. La policía establecerá inmediatamente vías libres, para el tráfico por las rutas de entrada y de salida que hayan de seguir los vehículos de emergencia, y pedirá refuerzos necesarios. La policía debe establecer la ruta que hayan de seguir las ambulancias hacia la zona de clasificación de urgencias, de forma que dichos vehículos puedan dirigirse a esta zona, hacerse cargo de las víctimas y salir de la zona en una línea ordenada. A lo largo de la ruta debe preverse la circulación continua y sin obstrucciones de vehículos de emergencia, sin bloquearlos ni obligarlos a volver a la zona de recogida de víctimas. Será necesaria la presencia de la policía para regular el tráfico en las cercanías del lugar del accidente, permitir el paso de personal de emergencia autorizado, impedir la entrada en el lugar del accidente a personas no autorizadas y custodiar los efectos personales que hayan sido retirados de la aeronave. El tráfico normal debe desviarse del lugar del accidente y de sus alrededores. Se deben de colocar señales apropiadas para indicar a todas las personas el peligro que corren de sufrir lesiones graves si se acercan a la zona. Deben establecerse, tan pronto como sea posible, las comunicaciones entre todos los puntos de verificación de seguridad y el puesto de mando así como con el centro de operaciones de emergencia. Las zonas que rodean inmediatamente el lugar del accidente deben quedar completamente libres de intromisiones. En zonas en las que haya una gran cantidad de fallecidos, o de cuerpos desmembrados, no debe haber ninguna intromisión hasta la llegada de medicina legal y del investigador a cargo del accidente de la aeronave. 4.3.4 CUERPO DE BOMBEROS Deberían en todo momento, si las circunstancias lo permiten, serlos primeros en la escena del siniestro. Son los responsables en la extinción de incendios, así mismo apoyar a las brigadas de salvamento para rescatar sobrevivientes y cadáveres. 4.3.5 MEDICINA LEGAL




Responsables del reconocimiento e identificación de cadáveres. Asimismo, la determinación de la causa de la muerte de los pasajeros y tripulantes. 4.4 COOPERACIÓN CON LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN La mayoría de los accidentes graves suscitan gran interés en el público y en los medios de información, por lo que tener una buena relación con éstos es generalmente beneficioso para la investigación. Puede que se necesite contar con la colaboración de los medios de comunicación para no divulgar los detalles exactos del lugar del accidente de la aeronave hasta que no se hayan instituido medidas adecuadas para controlar el acceso de curiosos. Puede que también se necesite su ayuda para conseguir más pormenores acerca de la zona local y los nombres de los posibles testigos, o bien cuando se busque la ayuda del público para recuperar piezas desaparecidas del avión siniestrado. Con objeto de propagar información fidedigna y minimizar especulaciones y rumores acerca del accidente, se debe proporcionar periódicamente a los medios de información todos los hechos que puedan publicarse sin que perjudiquen la investigación. Por esa razón, el Instituto Nicaragüense de Aeronáutica Civil ha asignado para tal fin al encargado de relaciones pública como Vocero Oficial de Comunicaciones para responder a las preguntas de periodistas y reporteros en el caso que suceda un accidente o incidente. El Vocero Oficial, debe proporcionar a los medios de información, previa consulta con el Investigador Encargado, la Comisión Investigadora de Accidentes e Incidentes y los representantes acreditados, los hechos y circunstancias no perjudiciales al caso. No obstante, es responsabilidad del Vocero Oficial de Comunicaciones del INAC que las necesidades de los medios de información no entorpezcan el desarrollo de la investigación propiamente dicha. El Investigador Encargado puede solicitar a otras organizaciones relacionadas con el accidente o afectadas por el mismo (ej., las líneas aéreas, las autoridades aeroportuarias, los servicios de emergencia y los fabricantes de aeronaves) que proporcionen información a los medios. Conviene que las organizaciones y organismos afectados coordinen al máximo posible entre sí, los comunicados de prensa. La Jefatura Investigadora de Accidentes / Incidentes, sus representantes acreditados y los correspondientes asesores que participen en la investigación no darán a los medios de comunicación ni al público acceso a ningún documento obtenido durante la investigación con el consentimiento expreso del INAC o del Estado que realiza la investigación. 4.5 NOTIFICACION A FAMILIARES Hasta donde sea posible notificar personalmente a los familiares de los pasajeros víctimas del accidente, antes de que se haga pública la lista de nombres de tales pasajeros. La notificación puede hacerse a través de:




El departamento de relaciones pública del INAC

Una persona designada por la Línea Aérea afectada

En algún otro caso, por persona encargada del aeropuerto Se debe asegurar que la notificación a los familiares, se realice tan pronto como sea posible después de haber confirmado la identidad del pasajero, aún cuando no se hayan verificado los nombres del resto de pasajeros. Por otro lado el INAC se asegurará de que la línea aérea afectada trabajará ininterrumpidamente en coordinación con la gerencia del aeropuerto para que los pasajeros sobrevivientes reciban un nivel apropiado de atención y asistencia posterior al accidente. El INAC debe velar para que la Línea Aérea proporcione a los familiares de las víctimas todas las facilidades necesarias para viajar al lugar del accidente y que reciban la atención necesaria mientras permanezca en la localidad. Así mismo de que las pertenencias de los pasajeros, serán entregadas a los familiares cuando estas lo soliciten (cualesquiera que sean las condiciones en que se encuentren), salvo que tales pertenencias sean necesarias para investigaciones criminales o para determinar las causas del accidente. Cualquier pertenencia de un pasajero que no haya sido reclamada, será conservada por la Línea Aérea por lo menos durante los 18 meses posteriores a la fecha del accidente.

4.6 PROTECCIÓN DE REGISTROS, GRABACIONES Y MUESTRAS. De acuerdo a lo establecido en la RTA-13.010 El INAC tomará las medidas oportunas para proteger las pruebas y mantener la custodia eficaz de la aeronave y su contenido, durante el periodo de tiempo que sea necesario para realizar la investigación. La protección de las pruebas incluirá la conservación por procedimientos fotográficos u otros medios, de toda prueba que pueda ser trasladada, o que pueda borrarse, perderse o destruirse. La custodia eficaz incluirá protección razonable para evitar nuevos daños, el acceso de personas no autorizadas y el que se cometan robos, saqueos o se causen deterioros, es el responsable final de la custodia de la aeronave accidentada, correo y carga incluyendo partes, libros de mantenimiento, CVR, FDR; y cuando proceda, partes o documentos pertinentes a la operación y mantenimiento de la aeronave. Asimismo, el Investigador Encargado tiene acceso sin restricciones a los restos de las aeronaves y a todo material pertinente, incluyendo los registradores de vuelo y registros ATS, a fin de garantizar que los investigadores autorizados efectúen un examen detallado de los mismos. La obtención y custodia de grabaciones de las comunicaciones de servicio de tránsito aéreo a cargo más otros documentos que se considere estén relacionados con el vuelo. La obtención y custodia de toda la documentación del explotador relacionada con la aeronave, con la tripulación de vuelo y con el vuelo mismo.




La obtención con las autoridades de meteorología aeronáutica un informe meteorológico especial tan pronto como se conozca el acontecimiento del accidente. • La obtención de muestras de combustible con las compañías que abastecen de combustible. Dichas muestras deben de ser obtenidas del almacén o de los puestos de reabastecimiento.

4.7 TRASLADO DE LAS AERONAVES INUTILIZADAS. Se seguirá lo establecido en los manuales de la EAAI para la planificación, coordinación para la llegada de equipos participantes y procedimientos en referencia al traslado de aeronaves inutilizadas en los aeropuertos. Es responsabilidad de la EAAI como autoridad del aeropuerto establecer los procedimientos. En el manual de servicios de aeropuertos, Parte 5 – Traslado de aeronaves inutilizadas (Doc. 9137 de OACI), se proporciona información detallada acerca de la planificación, equipos y procedimientos para el traslado de aeronaves inutilizadas en los aeropuertos.




CAPÍTULO 5

NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

5.1 GENERALIDADES La notificación inmediata de accidentes e incidentes a la jefatura de investigación de accidentes es esencial ya que para hacer una investigación debida es menester que los investigadores se presenten en el lugar del accidente con prontitud. Si se demora su llegada puede dar lugar al deterioro o desaparición de piezas esenciales para la evidencia a causa de robo, desplazamiento o el manejo indebido de los restos, corrosión de estos, el mal tiempo, la alteración de las marcas que la aeronave haya hecho en la tierra, o la confusión en la relación de los testigos debido a las discusiones entre éstos. Para lograr esto con eficacia, el INAC dispone de oficiales de turno las 24 hrs X 7 días en el aeropuerto Internacional Augusto Cesar Sandino, en la Oficina de Notificación Aeronáutica (ONA) quienes conocen el procedimiento de notificación de accidentes e incidentes de cualquier aeronave.

5.2 NOTIFICACIÓN DENTRO DEL TERRITORIO NICARAGUENSE. La ley 595 en su Artículo 236 obliga, que toda persona que tenga conocimiento de un accidente o incidente de aviación o la existencia de restos o despojos de una aeronave, deberá comunicarlo a la autoridad más próxima por el medio más rápido y en el tiempo mínimo que las circunstancias lo permitan. La autoridad que tenga conocimiento del hecho o intervenga en él lo comunicará de inmediato a la autoridad aeronáutica más próxima al lugar, debiendo destacar o gestionar una guardia hasta el arribo de ésta. La autoridad policial o militar más cercana al área del accidente será la responsable de prestar la vigilancia y seguridad de los restos o despojos del accidente, sin interferir con la labor de investigación aeronáutica. La remoción y liberación de la aeronave o sus restos, sólo podrá realizarse con la autorización de la autoridad aeronáutica. La intervención de la autoridad aeronáutica no impide la acción judicial ni la intervención policial en los actos de accidentes vinculados con hechos ilícitos, sin embargo deberán de coordinarse para efectos de cada una de las investigaciones, debiendo dirigir tal coordinación los inspectores e investigadores del INAC.




Las primeras personas conocedoras del accidente / incidente generalmente son los supervivientes y testigos. Los miembros supervivientes de la tripulación es probable que sepan las medidas inmediatas que se han de tomar, mientras que los testigos o pasajeros supervivientes se lo comunicarán generalmente a la policía local, a las autoridades aeroportuarias o al personal militar, quienes notificarán inmediatamente a la jefatura investigadora de accidentes de INAC. Ocurre a veces que el personal de los servicios de tránsito aéreo son los primeros en conocer el accidente y ponen en marcha el procedimiento de notificación. La notificación debe ser por medios que sean sencillos y eficaces, empleando los medios más rápidos de comunicación que se dispongan (teléfono, facsímile o correo electrónico). Es responsabilidad del Jefe de Investigación de Accidentes e Incidentes proporcionar a todas las estaciones de servicios de tránsito aéreo y COE de aeropuerto, y verificadores de aeropuertos representantes del INAC, una lista del personal del INAC a las que se les debe notificar el suceso. La lista debe estar constituida en orden de prioridad y debe incluir los nombres y números de teléfono de las autoridades competentes y de sus órganos alternos.

5.3 NOTIFICACION A OTROS ESTADOS En el Capítulo 4 del RTA-13, El INAC está obligada a notificar todos los accidentes o incidentes aéreos ocurridos dentro de territorio Nicaragüense a: • Estado de matrícula • Estado de explotador • Estado de diseño • Estado de fabricación • OACI, cuando la aeronave que sufriera el percance tuviera un peso máximo de más de 2,250 Kg. Dicha notificación debe de hacerse en un tiempo máximo de 24 horas y deberá enviarse en el formato ADREP, como se establece en el Apéndice del RTA-13.

5.4 ACCIDENTES OCURRIDOS FUERA DE TERRITORIO NACIONAL Si el INAC contara con información donde una aeronave de matrícula Nicaragüense o un operador Nicaragüense estuviera involucrada en un accidente o un incidente y no se ha recibido notificación por parte del Estado de Suceso, el INAC debe de enviar una carta a la Autoridad de Aviación Civil del Estado de Suceso, solicitando información sobre dicho percance. No obstante si en dicho Estado de suceso ya se ha iniciado la investigación respectiva al accidente o Incidente de dicha aeronave, el Estado Nicaragüense facilitará como Estado de matrícula o como Estado explotador, toda la información necesaria referente a la operación de la aeronave, así como los últimos trabajos de mantenimiento realizada a la aeronave para la debida investigación.




CAPÍTULO 6

MEDIDAS A TOMAR EN EL LAUGAR DEL ACCIDENTE

6.1 PRIMERAS MEDIDAS Por lo general los bomberos y las autoridades de seguridad del estado (E de N y PN) son los primeros que llegan al lugar de un accidente aéreo, por lo que es importante obtener su cooperación par asegurarse de que no se pierden los vestigios trascendentales del accidente debido a intromisión ajena en los restos de la aeronave. Ordinariamente la mejor forma de conseguir dicha cooperación es estableciendo enlaces con la sede de dichos servicios, al discutir con ellos los planes para reaccionar frente a un posible accidente aéreo. El cuerpo de bomberos, la DID y la policía deberán estar al corriente de lo que se espera de ellos en caso de un accidente aéreo, y por consiguiente debe estar instituido en el plan de emergencia para realizar sin demora las tareas siguientes: a) notificar al centro de coordinación de salvamento SAR de la Fuerza Aérea; b) notificar a la jefatura investigadora de accidentes del INAC y a otras autoridades según

corresponda; c) proteger los restos de la aeronave contra incendios y otros daños; d) investigar si existen mercancías peligrosas, tales como materiales radiactivos o venenos que

se hubieran transportado como carga, y tomar las medidas apropiadas; e) colocar guardias para asegurarse de que nadie toca los restos de la aeronave; f) tomar medidas para conservar, mediante fotografías u otros medios apropiados, las pruebas

de carácter transitorio, tales como huellas o depósitos de hollín; y g) anotar nombres y direcciones de todos los testigos cuyo testimonio pueda ayudar en la

investigación del accidente. Aparte de estas medidas, conviene que nadie toque los restos de la aeronave hasta que no llegue el equipo investigador. A este respecto se aconseja reiterar a los servicios de policía y salvamento la importancia de que los cadáveres de las víctimas del accidente de un avión grande, queden en su sitio, siempre que sea posible, para que medicina legal y la fiscalía identifiquen las víctimas del siniestro; y el equipo de investigación pueda examinarlos y tomar las notas correspondientes. De igual modo, los efectos personales no deben tocarse ya que el emplazamiento de los mismos puede que sirva para identificar a las víctimas. En general, los restos del avión deben tocarse nada más que lo necesario para rescatar a los sobrevivientes, extinguir incendios y proteger al público.




La administración aeroportuaria garantizará la protección de registros y documentos de los servicios de tránsito aéreo; y cuando el accidente o incidente suceda dentro del área de la administración del aeródromo, la EAAI será el responsable de la remoción de la aeronave accidentada y seguir los procedimientos del Plan de Emergencia de la Institución. Para esto podrá apoyarse con otras entidades que estime conveniente. 6.2 OPERACIONES DE SALVAMENTO La principal preocupación de las primeras personas que llegan al lugar de un accidente aéreo es la de salvar y ayudar a los supervivientes y proteger la propiedad privada con los medios disponibles. Las personas que tomen parte en la tarea de extraer las víctimas del interior de la aeronave deben, anotar lo más pronto que puedan, sus observaciones respecto al lugar en que se encontraban los supervivientes en el interior de la aeronave y que parte de los restos del avión tuvieron que ser apartados durante el salvamento. Si las circunstancias lo permiten, los cadáveres de las víctimas del accidente deben dejarse tal como se encuentren hasta que se anote y fotografíe el lugar y la condición en que fueron encontrados, y se haya hecho también un esquema para indicar su posición en el interior de los restos de la aeronave. Si los cadáveres se encuentran fuera de la aeronave siniestrada, conviene marcar el lugar de los mismos con una estaca que porte el número de identificación del cadáver. A cada cadáver se le debe pegar una etiqueta indicando el lugar en que fue encontrado. La anotación detallada de estos datos es esencial para poder identificar a las víctimas, y a la vez constituye información que puede ser útil en la investigación del accidente. Si los cadáveres hubieran sido sacados de la aeronave siniestrada antes de llegar los investigadores, es importante averiguar si alguien ha establecido un registro, conforme a lo indicado anteriormente. En caso negativo, conviene entrevistar al personal de salvamento para establecer dicho registro. Los investigadores han de averiguar si se han alterado de algún modo los restos de la aeronave durante las operaciones de salvamento, y anotar los cambios que se hayan hecho. Al concluir la operación de salvamento inicial, conviene que el personal que la haya realizado procure lo más posible asegurarse de que sus actividades no estropean las pruebas que puedan ser valiosas para la investigación. Por ejemplo, después de que los supervivientes hayan sido rescatados y de que se haya eliminado lo más posible el riesgo de incendio, no debe permitirse la circulación de ambulancias y camiones de bomberos en el rastro dejado por el accidente. 6.3 SEGURIDAD Al notificársele un accidente, el Investigador Encargado debe comprobar inmediatamente que se han tomado medidas para salvaguardar la seguridad de la aeronave siniestrada. Esto se organizará a través de la DID, pero en algunos casos, puede que se emplee personal de la Policía Nacional.




Cuando se sospecha que la aeronave llevaba bordo mercancías peligrosas tales como materiales radiactivos, explosivos, municiones, líquidos corrosivos, venenos líquidos o sólidos o cultivos de bacterias, se deben tomar precauciones especiales colocando a una distancia prudente de la aeronave siniestrada guardias y letreros indicando que es zona peligrosa. Esta medida es especialmente importante si ha habido incendio ya que ellos tienden a dispersar los elementos contaminantes. Al llegar al lugar del accidente, una de las primeras tareas de los investigadores ha de ser la de examinar que medidas de seguridad se han tomado. Los guardias deben conocer a fondo sus deberes, que son: a) proteger al público de los peligros que presente la aeronave siniestrada; b) impedir que se toquen los restos (lo que comprende cadáveres y contenidos de la aeronave); c) proteger la propiedad privada; d) admitir al lugar del accidente únicamente las personas autorizadas por la jefatura

investigadora de accidentes aeronáuticos; y e) proteger y preservar, en lo posible, las marcas que haya hecho la aeronave en el terreno. A las personas encargadas de guardar el lugar del accidente se les debe dar instrucciones claras y concretas respecto a la importancia de que las personas autorizadas porten consigo la identificación debida. A los investigadores y personas que participen en el proceso de investigación se les proporcionará una credencial que los identificará como personal autorizado por el INAC para realizar las tareas investigativas. Si la aeronave siniestrada no se ha desperdigado, la seguridad del lugar puede conseguirse mediante el acortamiento de la zona. Sin embargo, si la aeronave accidentada ha dejado un rastro largo, la tarea de proteger el sitio puede ser imponente y se necesitarán muchos guardias. La Policía Nacional puede constituir una ayuda considerable en lo referente a la cooperación de la población local, especialmente cuando se trate de encontrar o localizar piezas dispersas de la aeronave siniestrada. Si bien se debe estimular a las personas que vivan en los alrededores a dar parte de las piezas que descubran del avión siniestrado, conviene inculcar en ellas la importancia de no tocar las piezas. Algunas veces ocurre que con buena, pero equivocada intención, hay quien recoge las piezas dispersadas del siniestro y las colocan en una pila bien ordenada a un lado de la parte principal del avión siniestrado. Al no haber un registro de dónde fueron encontradas las piezas, su utilidad para la investigación queda reducida. Igualmente, debe tratar de evitarse que la gente se guarde piezas como recuerdo. Se debe mantener la vigilancia de la aeronave siniestrada hasta que le Investigador Encargado esté seguro de que se han recogido todas las evidencias en el lugar. El Investigador Encargado debe ir examinando la cuestión periódicamente y organizar la reducción paulatina de los guardias según corresponda.




6.4 MEDIDAS DE SEGURIDAD A SER CONSIDERADAS POR LOS INVESTIGADORES EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE. 6.4.1 GENERALIDADES. De acuerdo al Título V, capítulo 100 del código del trabajo “De la higiene y seguridad ocupacional y de los riesgos profesionales” Todo investigador debe estar informado de los peligros que puedan existir en el lugar de un accidente y que tome las precauciones debidas, razón por la cual el Investigador Encargado debe poner en conocimiento del equipo investigador todos los peligros, tanto conocidos como latentes, de tal forma que ponga en práctica todas medidas de seguridad y proveer del equipo de protección necesario para reducir y eliminar los riesgos profesionales.

Conviene conseguir, según corresponda, el respaldo de los bomberos y de los especialistas en mercancías peligrosas para analizar los peligros reales y latentes e informar de ello al equipo investigador. Cabe señalar que la función de los investigadores es la de investigar el accidente y no la de extinguir incendios o eliminar materiales peligrosos. 6.4.2 ACCIDENTES EN ZONAS URBANAS Los peligros que presentan los accidentes en zonas urbanas abarcan posible rotura de líneas eléctricas, el escape de gas natural o gas propano, de combustible para calefacción o de otros líquidos o gases inflamables, así como la condición en que queden los edificios perjudicados estructuralmente debido a daños causados por incendio o el impacto. Es posible que se necesite contar con una evaluación de los peligros hecha por los expertos antes de entrar en la zona o en los edificios. 6.4.3 PRECAUCIONES CONTRA INCENDIOS En la mayoría de las aeronaves siniestradas el peligro de incendio es muy elevado, por lo que se deben tomar precauciones para velar por la seguridad del personal y proteger los restos de la aeronave. Mientras exista riesgo de incendio, el equipo para extinguirlo debe estar listo y preparado, debe estar prohibido fumar dentro de la zona protegida. Conviene desconectar lo más pronto posible los acumuladores de la aeronave, y si sus depósitos de gasolina están todavía intactos, conviene vaciarlos. Se debe cuantificar y anotar la cantidad de combustible extraído de cada tanque. Si se hubiera producido mucho derrame de combustible, los investigadores deben controlar toda actividad que pudiera incrementar la posibilidad de conflagración, tales como el manejo de las piezas del siniestro.




Conviene tener cuidado y controlar todos los factores que pudieran dar lugar al incendio, como por ejemplo la electricidad estática. Asimismo, se debe evitar el uso de radios y equipos eléctricos o de equipos de salvamento hasta que se haya eliminado el riesgo de incendio. 6.4.4 PRECAUCIONES EN EL CASO DE CARGA PELIGROSA La jefatura investigadora de accidentes designará a un investigador para averiguar si la aeronave accidentada llevaba a bordo mercancías peligrosas, lo cual puede generalmente saberse examinando el manifiesto de carga y preguntando al explotador. Las mercancías peligrosas pueden incluir artículos tales como envíos de materiales radiactivos, explosivos, municiones, líquidos corrosivos, venenos líquidos o sólidos y cultivos de bacteria. Con creciente frecuencia, materiales radiactivos se transportan en aeronaves. Si ese es el caso del accidente que se investigue, se deben tomar inmediatamente medidas para que personal experto los retire antes de que puedan causar daños a las personas que trabajen cerca de la aeronave siniestrada. Las restricciones en términos de la cantidad de material radiactivo, que se autoriza a llevar a bordo, más la solidez de la envoltura y del revestimiento, minimizarán la posibilidad de que el contenedor sufra daños en un accidente aéreo mientras la envoltura y el revestimiento sigan intactos, habrá escaso peligro de radiactividad. Sin embargo, si se produjera un incendio después del impacto, la envoltura y el revestimiento podrían dar lugar a que el material radiactivo tomara forma gaseosa propagando así su radiactividad. En tales casos, todo participante en las operaciones de salvamento y extinción de incendios ha de ser examinado, desinfectado y puesto en observación médica, si se necesita. No se debe comenzar el examen del siniestro hasta que no se haya medido el nivel de radiación y se haya declarado sin peligro. Los accidentes de aviones fumigadores presentan riesgo para los investigadores de exponerlos a materiales peligrosos tales como pesticidas e insecticidas. Salvo unas cuantas excepciones, estos productos químicos son tóxicos, aún en cantidades pequeñas. En el lugar del accidente, se debe llevar puesto equipo protector y mascarillas que tengan filtros apropiados. 6.4.5 PELIGROS QUE PRESENTAN LOS RESTOS DE LA AERONAVE Mover los restos de la aeronave es intrínsecamente peligroso y exige el uso de ropa protectora u equipo apropiado. Los restos de la aeronave pueden cambiar de posición, girar o estar suspendidos en árboles, y pueda que haya que afianzarlos. El traslado de piezas grandes lo deben efectuar operadores profesionales empleando equipo adecuado bajo la supervisión de los investigadores, especialmente cuando usen grúas. En tales casos es aconsejable que los investigadores se mantengan a contraviento del aparato siniestrado para evitar al máximo el hollín, el polvo y otras sustancias que transportan el viento. Si, por alguna razón, una parte de los restos quedara suspendida, no se deberá realizar ninguna actividad debajo o cerca de la misma, pues podría




suceder que los cables y cadenas fallaran o que la pieza se desplazara. Hay muchos peligros que son característicos de las aeronaves siniestradas; p. ej., contenedores a presión, luces de bengala, generadores y acumuladores. Los contenedores a presión abarcan las botellas de oxígeno, las botellas que inflan los toboganes de evacuación, extintores de incendios y equipo protector para respirar. Los generadores de oxigeno químico en estado sólido pueden alcanzar temperaturas de 400°C cuando se activan. Es menester desactivar todos esos artículos y sacarlos del lugar del accidente. Presentan peligro también: Neumáticos: los neumáticos pueden dañarse al impacto o al hacer un aterrizaje brusco, por consiguiente, pueden explotar en cualquier momento. Uno no debe acercarse a los neumáticos por el frente o por detrás y conviene desinflarlos lo más pronto posible. Hélices: Algunas hélices tienen resortes para el embanderado, y si el cubo está rajado puede desprenderse con fuerza. Los investigadores no deben tratar de desmontar una armadura de hélice; el desmontaje e inspección se hace mejor en una instalación que esté debidamente equipada. Acumuladores: Los acumuladores deben desconectarse y sacarse del lugar del accidente, por lo cuál debe hacerse con preocupación porque podrían saltar chispas que inflamaran el combustible derramado u otros materiales inflamables. Asimismo, el ácido de los acumuladores es sumamente corrosivo. Líquidos y gases inflamables: Los líquidos y gases inflamables pueden encenderse o explotar. El inhalar los vapores del combustible o el contacto directo de éste con la piel es perjudicial. Conviene vaciar de combustible a la aeronave y anotar el volumen extraído. Fumar debe estar prohibido en el lugar del accidente. Armas de fuego/municiones: Puede que a bordo de la aeronave se encuentren esos artículos, y si los hay los expertos deben ocuparse de ellos. Uranio empobrecido: Este material se emplea algunas veces como contrapeso en las aeronaves grandes. Puede ser peligroso si se rompe la capa protectora exterior. Materiales radioactivos: Esos materiales pueden encontrarse como carga o forman parte de algunos componentes de la aeronave, tales como en el sistema de detección de hielo en los motores de algunas aeronaves. Hollín y materiales de aislamiento: Estos materiales son peligrosos en un espacio cerrado tales como la cabina o la bodega de carga, por lo que se debe llevar mascarillas y protección ocular cuando se trabaje en esos espacios. Característicamente los materiales compuestos consisten de




carbono/grafito o bien de boro/wolframio y se encuentran en muchas partes de las aeronaves, tales como la cubierta estructural, las superficies de control, los mamparos de acceso, los materiales y asientos de cabina , las palas de rotor y de hélice. De hecho, algunas aeronaves están construidas enteramente de materiales compuestos. La fibra de vidrio se encuentra en los aislantes contra el ruido, en el revestimiento del puesto de pilotaje y de la cabina de pasajeros, así como en el revestimiento de la bodega de carga y en otros accesorios de las aeronaves. Los materiales compuestos y las fibras de vidrio pueden presentar un peligro para los ojos, la piel y el aparato respiratorio, especialmente si la aeronave siniestrada ha sufrido incendio. Al manejar materiales compuestos y de fibra de vidrio en la aeronave siniestrada, conviene tomar las precauciones siguientes:

Al tocar dichos materiales, los investigadores deben evitar el polvo de fibras situándose en dirección contraría al viento y ponerse anteojos y mascarillas.

Puede que se necesite ropa de trabajo desechable. Las prendas contaminadas deben lavarse por separado.

Las astillas de los paneles fracturados hechas de fibra de vidrio y de materiales compuestos pueden causar lesiones, por lo que se deben tocar solamente con guantes.

Si los materiales compuestos y de fibra de vidrio han sufrido daños por incendio, antes de tocarlos se les debe rociar con agua, o preferiblemente con una solución al 50% de cera acrílica de suelos y agua.

6.5 PELIGROS BIOLÓGICOS Los investigadores de accidentes están expuestos a peligros biológicos, lo que comprende patógenos en la sangre tales como el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el de la hepatitis B (VHB). Los peligros biológicos pueden hallarse presentes en el puesto de pilotaje así como en los restos de la cabina de pasajeros, y en tierra donde hayan estado los cadáveres y los supervivientes. Como no es posible identificar inmediatamente la sangre contaminada y otros fluidos corporales mezclados, lo prudente es tomar precauciones cuando se halle uno entre los restos de la aeronave o cerca de ellos, así como al tocar los restos en el lugar del accidente y fuera de él cuando se examinen y prueben las piezas de la aeronave siniestrada. Hay que tomar precauciones para evitar que los virus entren en las membranas mucosas (ojos, nariz y boca) o en heridas y cortaduras abiertas o erupciones de la piel. En el lugar del accidente puede haber sangre líquida, semilíquida y seca, así como otros fluidos corporales, huesos rotos, tejidos y órganos internos.




Cuando estas sustancias están secas, sus partículas pueden encontrarse en el aire y entrar en contacto con los ojos, nariz y la boca si no están protegidos. Al planificar la investigación se deben incluir medidas apropiadas de precaución. Los investigadores y otras personas en el lugar del accidente o que hagan exámenes y pruebas de las piezas del avión siniestrado en otro lugar, deberían tomar un curso de precauciones a seguir contra peligros biológicos, además convendría que fueran vacunados contra el virus de la hepatitis B. Se aconseja establecer y poner en práctica los procedimientos siguientes:

1. Mantener un registro de la instrucción y vacunas recibidas, 2. Un modo de asegurar que se señala claramente la zona de peligro biológico y que se

toman precauciones durante toda la investigación, 3. Mantener un inventario del equipo de protección personal; 4. La adopción de métodos correctos de ponerse, quitarse y desechar los equipos de

protección personal; 5. Métodos de trabajo para minimizar el riesgo; 6. Un método de descontaminar el equipo de investigación y las piezas de la aeronave

siniestrada; 7. Procedimiento para enviar a laboratorios las piezas del avión contaminadas a fin de

examinarlas fuera del lugar del accidente; y 8. Procedimientos a seguir cuando se haya estado expuesto a peligros biológicos.

En el apéndice de este capítulo se consigna orientaciones generales respecto al equipo de protección personal. A cada investigador se le debe ofrecer un juego completo de equipo de protección personal, el cual debe incluir ropa de protección completa, varios pares de guantes látex, guantes de trabajo, mascarilla, gafas protectoras, cubre calzado y botas protectoras, productos químicos de desinfección y una bolsa para colocar artículos que presenten peligros biológicos. Los procedimientos que deberían emplearse en el lugar del accidente han de incluir una inspección inicial de posibles peligros biológicos en forma de sangre y otros fluidos corporales que puedan verse. Donde se hayan producido heridas graves o muertes, quedarán a menudo manchas de fluidos corporales después de haberse llevado a los muertos o heridos. Se debe señalar y acordonar las zonas contaminadas por derramamiento de sangre o fluidos corporales, debiendo fijarse en dichas zonas un solo punto de entrada y salida. El acceso a esas zonas contaminadas deberá estar permitido únicamente a las personas que lleven equipo protector. Todo componente que se saque del lugar del accidente para someterlo a exámenes y pruebas deberá manejarse con las mismas precauciones que en el lugar del accidente.




Los investigadores deben dar por sentado que todo tejido humano o fluido corporal está contaminado, por lo que al examinar los restos de la aeronave deben colocarse una mascarilla y ponerse guantes látex debajo de los guantes de trabajo si saben que los restos contienen sangre u otros fluidos. Los elementos más frecuentemente contaminados son todos los materiales interiores a la cabina, es decir, los cinturones y tirantes de seguridad, almohadones, más otros materiales de tapicería y adorno, y los cuadros de mando. Cuando lleven puesto el equipo de protección personal en la zona de peligro biológico, los investigadores no deben comer, beber, ni fumar ni tampoco ponerse ningún artículo de cosmética, ungüento en los labios o protección contra el sol ni tocarse la cara, los ojos, la nariz o la boca ni los lentes de contacto. Conviene deshacerse de lo que se haya empleado como protección, p. Ej. , la ropa y el equipo contaminado de protección personal. Los investigadores deben quitarse cuidadosamente primero los guantes de trabajo externo y después los guantes látex, y echar ambos pares a la bolsa de basura biológica. Nunca se debe volver a usar equipo contaminado de protección personal. Por otra parte, la piel expuesta debe limpiarse inmediatamente con toallas húmedas y lavarse después con jabón y agua o bien con una mezcla de una parte de cloro y diez partes de agua. Todos los días debe prepararse una nueva mezcla de cloro. Si ha habido infección en los ojos, debe enjuagarse con agua fresca. Conviene prestar especial atención al hecho de quitarse los guantes de goma es menester lavarse las manos concienzudamente antes de comer, beber, fumar o tocarse los lentes de contacto. Los investigadores deben estar conscientes de que ponerse el equipo de protección personal en climas cálidos y húmedos puede resultar en una insolación al menos que se tomen precauciones para minimizar el efecto del calor. Por consiguiente, antes de ponerse el equipo de protección personal, se debe consumir un litro o más de agua. Según sea el grado de calor y humedad, así como la cantidad de esfuerzo físico requerido, puede que sea necesario limitar la cantidad de tiempo que cada investigador lleve puesto al equipo de protección personal. Una vez hayan dejado atrás la zona de peligro biológico, se hayan quitado y deshecho del equipo de protección personal y se hayan desinfectado las manos, los investigadores deben descansar a la sombra y consumir por lo menos un litro de agua. Puede que sea necesario que el personal médico examine la condición en que se encuentran los investigadores que se hayan sentido la presión del calor. Como es importante reducir al mínimo el número de investigadores, herramientas y equipo que entre en contacto directo con los materiales contaminados, se aconseja que solamente un número seleccionado de investigadores trabajen en la tarea de desmontar las piezas y trasladar los restos de la aeronave. A otros investigadores se les puede encargar el trabajo de tomar notas, hacer diagramas, hacer fotografías o usar los manuales y planos de ingeniería. El equipo contaminado de la investigación, tal como herramienta, linternas, cintas de medir, se deben limpiar con agua y jabón, desinfectar y dejarlo que seque. Al dejar la citada zona, el personal debe colocar en bolsa de basura




para artículos contaminados todo equipo que no se pueda desinfectar fácilmente. Más tarde, dichas bolsas y sus contenidos se queman en instalaciones apropiadas tales como hospitales. 6.6 ESTRÉS PSICOLÓGICO El accidente puede provocar un nivel de estrés elevado en algunas de las personas que trabajen en el lugar del accidente. Concretamente, los accidentes grandes con un número elevado de muertes pueden inducir el estrés psicológico, no solamente en los investigadores, sino también en las personas que participen en la búsqueda e identificación de cadáveres. La jefatura investigadora de accidentes debe contar con personal y procedimiento para reconocer a los que muestren síntomas de estrés y ayudarlos. 6.7 OPERACIONES DE HELICÓPTERO Cuando el lugar del accidente se encuentren en terreno escabroso o en zonas remotas, es frecuente el empleo de helicópteros para:

Hacer viajes de ida y vuelta al lugar del accidente;

Buscar y rescatar cadáveres y restos del siniestro;

Hacer fotografías aérea; y

Examinar la trayectoria de vuelo de la aeronave accidentada. A todas las personas que participen en las operaciones de helicóptero se les debe informar acerca de los procedimientos de seguridad apropiados, lo cual comprende el uso de las salidas, los auriculares, los sistemas de sujeción, el equipo de emergencia y, si los vuelos se hacen sobre el agua, el tren de flotación. La charla sobre seguridad debe cubrir también la forma de acercarse al helicóptero, los peligros que presentan el rotor principal y el de cola, y el efecto que produce la presión del remolino de aire que crea el motor. 6.8 PELIGROS DEL MEDIO AMBIENTE Y DE LA NATURALEZA 6.8.1 Generalidades Los peligros del medio ambiente y de la naturaleza comprenden los climas externos, los terrenos montañosos, desiertos, selvas, pantanos, plantas venenosas, animales e insectos peligrosos. En lugares como esos, los investigadores deben trabajar siempre en pareja, llevar consigo un botiquín de emergencia y tener medios de comunicación. 6.8.2 Climas extremos




Los investigadores pueden encontrarse con grados extremos de calor o de frío según el terreno y la época del año. Puede ocurrirles que habiendo planeado pasar unas cuantas horas en un lugar remoto, tengan que pasar la noche en el lugar si el medio de transporte no puede volver a recogerlos. Antes de salir, es aconsejable comprobar las condiciones meteorológicas actuales y previstas. 6.8.2.1 En caso de temperaturas bajas, conviene tomar las precauciones siguientes:

1. Abrigarse lo suficiente para evitar la congelación cutánea y la hipotermia. 2. Abrigarse con capas de prendas que absorban el sudor. 3. Usar gafas de sol y protector solar en la piel. 4. Beber líquidos para prevenir la deshidratación.

6.8.2.2 En caso de temperaturas altas, conviene tomar las precauciones siguientes:

1. Llevar consigo líquidos suficientes para las necesidades personales de bebida. 2. En las situaciones en que existan temperaturas y humedad elevadas, junto con esfuerzo

físico pesado, se debe beber por lo menos medio litro de agua cada hora. 3. Estar alerta a los síntomas de calor excesivo e insolación. 4. Ponerse sombrero de ala ancha y ropas sueltas. 5. Ponerse crema de protección solar.

6.8.3 Terreno montañoso Los peligros principales de trabajar en terrenos elevados es el mal de altitud que se caracteriza por la sensación de mareo, dolor de cabeza, pérdida del apetito, dificultad en dormir, dolores y molestias, palidez y pérdida de energía. Conviene que las actividades se desarrollen a un ritmo que conserve energía. Si se sospecha que alguien se siente mal de altitud, es aconsejable sentarse y no recostarse. En casos agudos, la persona debe descender inmediatamente a un nivel más bajo. Se recomienda seguir las precauciones siguientes para trabajar en terrenos montañosos:

En los ascensos con pendientes pronunciadas las manos deben estar libres.

Descansar frecuentemente.

Beber agua a menudo para evitar la deshidratación.

Usar crema de protección solar, gafas de sol y sombrero.

Solicitar el asesoramiento de guías locales que, idealmente, deberían acompañar al equipo de investigación.

6.8.4 Desiertos, selvas y pantanos Si el lugar del accidente se encontrará en un desierto, selva o pantano, conviene tomar las precauciones de seguridad siguientes:




a. Desiertos:

Llevar sombrero de ala ancha, ropa suelta, gafas de sol, crema de protección solar y anteojos o gafas industriales.

Llevar consigo bastante agua potable.

Reducir las actividades durante las horas de mediodía e instalar cobertizos sin puertas para protegerse del sol.

Contratar a conductores locales; pues el conducir en caminos y carreteras sin señalización puede ser peligroso incluso con vehículos de doble tracción.

Asegurarse de que se tienen prendas y abrigo apropiados al descenso de temperatura que se produce por la noche.

b. Selvas:

Sujetar con elásticos, cordeles o cinta adhesiva las perneras de los pantalones al cuello de las botas para protegerse contra sanguijuelas, insectos y reptiles.

Llevar consigo bastante agua potable.

Contrarrestar al calor y la humedad reduciendo las actividades.

Mantener contacto con los demás que formen el grupo. c. Pantanos ó Esteros:

Si se usan embarcaciones de pantano como medio de transporte, llevar chalecos salvavidas y tapones para los oídos.

Si hay que andar en el agua, usar una vara o bastón alto para sentir donde se coloca el pie y observar la profundidad del agua.

Evitar que el agua del pantano toque cortaduras o heridas abiertas, dado que el agua puede estar contaminada.

Evitar desplazarse o trabajar por la noche.

Llevar prendas que cubran la piel y sombrero de ala ancha con mosquitera.

Protegerse contra insectos y sanguijuelas, así como serpientes, caimanes y cocodrilos. 6.8.5 Plantas venenosas, animales e insectos peligrosos El peligro que presentan las plantas, animales e insectos varían según el lugar, el clima, la elevación, la época del año, etc.; razón por la que se debe solicitar la opinión de los expertos locales. Si bien la mayoría de los animales salvajes evitan el contacto con los humanos, ciertas especies son peligrosas y los investigadores deben tomar las precauciones que aconsejen los expertos locales.




Las serpientes venenosas existen en muchas zonas, razón por la que en el botiquín de emergencia de todo investigador debe haber sueros para combinar las picaduras de serpientes. En muchas zonas los mosquitos transmiten paludismo, la fiebre amarilla y el dengue. Cualquier producto que contenga “DEET” en una mezcla de 25% a 30% debería ser una protección eficaz contra los mosquitos. Si la mezcla de “DEET” excede del 30% puede que irrite la piel. Conviene tomar nota de que los pulverizadores anti mosquitos de este tipo contienen un disolvente que puede derretir el plástico de las máquinas fotográfica, relojes, pequeños utensilios, etc. Cualquiera que se halle trabajando en zonas donde el paludismo y la fiebre amarilla sean prevalentes, deberían tomar algún medicamento antipalúdico y vacunarse contra la fiebre amarilla. Las garrapatas que habitan en campos y bosques pueden transmitir enfermedades bacterianas, tales como la enfermedad Lyme que es una infección causada por la picadura de una garrapata infectada. Cuando se trabaje en zonas infectadas de garrapatas conviene tomar las siguientes precauciones:

1. Llevar pantalones largos y mangas largas. Sujetar las perneras de los pantalones con cinta adhesiva o elásticos.

2. Pulverizar un líquido anti garrapatas tipo permetrina en la ropa. 3. Utilizar sobre la piel al descubierto, excepto la cara, un líquido que contenga el compuesto

DEET. 4. Examinar diariamente todo el cuerpo para ver si hay picaduras de garrapata. 5. Quitar inmediatamente cualquier garrapata que se instale en la piel.

6.9 AERONAVE SINIESTRADA EN EL AGUA 6.9.1 Emplazamiento de la aeronave siniestrada Tan pronto se confirme que los restos de la aeronave se encuentran en el agua, se debe tratar de conseguir los mejores expertos que existan. Conviene consultar a las autoridades navales, a los servicios de salvamento marino, y a las jefaturas investigadoras de accidentes de otros Estados que se sepa tengan experiencia en esta esfera. También se puede solicitar el asesoramiento de pescadores y oceanógrafos que suelen tener un conocimiento amplio de las condiciones locales tales como la configuración de lagos, del lecho marino y de las corrientes locales. El primer paso es el tratar de establecer el lugar más probable donde se haya producido el impacto, basándose para ello en los restos flotantes, los comentarios de los testigos, los informes de búsqueda y salvamento y las grabaciones de radar. Conviene instalar boyas en el lugar donde se considere que ocurrió el impacto. Si el agua no es profunda (menos de 60 m), la búsqueda con buceadores puede ser eficaz. Si los restos se encuentran en aguas profundas y si la aeronave es de gran capacidad, se solicitará ayuda a otros Estados con experiencia en este tipo de desastres para que proporcionen apoyo. La




decisión de recuperar los restos. Las circunstancias y emplazamiento del accidente decidirán si se puede o no extraer los restos. En la mayoría de los casos, deben extraerse los restos de la aeronave si se considera que la evidencia que puedan proporcionar justifica el gasto y esfuerzo que representa la operación de salvamento. Si se considera probable que los restos de la aeronave produzcan evidencia importante para la seguridad aérea, la jefatura investigadora de accidentes debe dar el ímpetu necesario para asegurar que se toman rápidamente las medidas pertinentes para recuperar los restos. 6.9.2 Esparcimiento de los restos Una vez se haya localizado la aeronave siniestrada, es aconsejable trazar un gráfico del esparcimiento de los restos. En aguas poco profundas, esto se puede hacer con buceadores. En aguas profundas, habrá que emplear videocámaras submarinas colocadas en sumergible tele controlada. Antes de extraer del fondo las diversas piezas, se debe anotar el estado en que se encuentran, la forma en que estén conectadas mediante cables o tuberías, los cortes que se hagan en esas conexiones para efectuar el salvamento, etc. Ordinariamente los buceadores no tendrán experiencia en investigación de accidentes aéreos y, por consiguiente, habrá que darles instrucciones y explicaciones pormenorizadas. 6.9.3 Preservación de los restos Distintos metales reaccionan de forma muy diferente al agua salada. Los componentes de magnesio reaccionan muy radicalmente y, a menos que se recuperen en pocos días, pueden haberse disuelto totalmente. El aluminio y muchos otros metales reaccionan menos a la inmersión en agua salada. Sin embargo, una vez que se han extraído del agua las piezas de aleación de aluminio y de otro tipo de material, la corrosión avanza rápidamente a menos que se tomen medidas para evitarlo. Cuando se hayan extraído los restos, conviene lavarlos con agua dulce. Puede que sea conveniente lavar con manguera los restos que se vayan extrayendo del mar antes de colocarlos en el buque de salvamento. El lavado con agua fresca no hace cesar la corrosión. Cuando se trate de grandes aeronaves, puede que no sea práctico tomar medidas anticorrosivas en las piezas estructurales grandes. Sin embargo, todas las piezas que requieran un análisis metalúrgico tendrán que ser sometidas a un tratamiento de preservación. Aplicando un fluido que desplaza al agua se consigue más protección anticorrosiva; a las superficies fracturadas se les debe dar una capa de aceite o de lanolina para prevenir la corrosión. Cuando los elementos orgánicos depositados, tales como los del hollín o las manchas de éste requieran análisis, no deberán usarse sustancias orgánicas protectoras, siendo preferible el




enjuague con agua fresca seguido del secado con aire. Cuando la pieza esté totalmente seca, se la debe cerrar herméticamente en una bolsa de plástico que contenga un desecante inerte tal como la sílice gelatinosa. Los registradores de vuelo no conviene secarlos, se deben mantener inmersos en agua fresca hasta que el especialista en registradores de vuelo asignado al caso se haga cargo de ellos. 6.9.4 Medidas de precaución Al extraer los restos de la aeronave se deben tomar medidas de precaución. Especialmente, se debe tratar de desinflar las ruedas y los recipientes a presión lo más pronto posible. La corrosión del magnesio que se encuentra en las armaduras de las ruedas puede ser tan avanzada que dichas armaduras llegan a convertirse en un peligro. Otros recipientes a presión se deben desechar tan pronto se hayan analizado sus contenidos. Las actividades de recuperar el equipo y supervisar al personal de salvamento se debe dejar en manos del contratista o responsables del personal. Si es necesario, el investigador puede asesorar en cuanto a la forma de enganchar cables, ganchos, etc.; a las piezas para que éstas no se dañen innecesariamente al extraerlas. Cuando se usen barcazas de salvamento, equipadas con maquinaria grande, grúas, cables, redes, etc.; conviene que los investigadores sean precavidos y se mantengan alejados del equipo y de las cargas.

6.10 EQUIPO PROTECTOR PERSONAL CONTRA PELIGROS BIOLÓGICOS A continuación se presentan orientaciones generales respecto al equipo protector que deben emplear los investigadores de accidente en el lugar mismo. El equipo protector puede que sea obligado usarlo igualmente cuando se examinen y se hagan pruebas de parte de los restos de la aeronave fuera del lugar del accidente. 6.10.1 Guantes de goma desechables. Los guantes de goma deben ser de carácter duradero aunque se lleven puestos debajo de los guantes de trabajo. Los guantes de goma se deben desechar debidamente antes de salir del lugar del accidente. 6.10.2 Guantes de trabajo. Los guantes de trabajo deben ser tan firmes y duraderos como sea posible debiendo proteger las manos, las muñecas y los antebrazos contra pinchazos y quemaduras. Los guantes que normalmente se emplean son de cuero, nitrilo y kevlar. Las tres clases se deben desinfectar debidamente o desecharlos antes de salir del lugar del accidente.




6.10.3 Mascarillas. Las mascarillas deben cubrir la nariz y la boca. Las hay de tipo desechable o reutilizable y conviene que sean desinfectadas o que se tiren a la basura antes de salir del lugar del accidente. 6.10.4 Anteojos de protección. Los anteojos de protección deben cubrir los mismos. Las gafas de seguridad corrientes no son aceptables. Los anteojos deben estar dotados de válvulas unidireccionales o de respiraderos para evitar que se empañen y se deben desinfectar o tirar a la basura antes de salir del lugar del accidente. 6.10.5 Trajes de protección desechables. Los trajes de protección desechables deben ser duraderos, resistentes a los líquidos y de tamaño apropiado para el portador. De ser posible, deberían tener caperuzas elásticas y el extremo inferior de la pernera debe ser también elástico para ajustarse a la pierna. Se debe poder usar cinta adhesiva para modificar los trajes y cubrir las rasgaduras. Los trajes de protección se deben tirar a la basura antes de salir del lugar del accidente. 6.10.6 Productos químicos desinfectantes. Hay dos clases de productos químicos que se emplean comúnmente para desinfectar los equipos de protección personal. Alcohol de frotar en una concentración del 70% es eficaz y se consigue en toallitas para la cara o en toallas más grandes para las manos. El desinfectante más eficaz es una solución de cloro doméstico y agua en la proporción de una parte de cloro y 10 partes de agua. No se debe mezclar nunca el alcohol con el cloro. 6.10.7 Bolsas de basura para artículos de peligros biológicos. Para deshacerse de los equipos protectores contaminantes se deben usar las bolsas de basura para los artículos de peligro biológico, que son de color rojo o naranja y llevan la etiqueta de “peligro biológicos”‟. Cuando se vayan a transportar artículos desechables, conviene ponerlos en bolsas dobles.




CAPÍTULO 7

GRUPOS DE INVESTIGACION

7.1 GENERALIDADES El investigador de accidentes debe ser un personal adiestrado, dotado de muchas cualidades, entre las que figuran como no menos importante la predisposición a la indagación minuciosa, la aplicación a esta clase de trabajo, diligencia y paciencia. El investigador debe tener buenos conocimientos prácticos de la aviación y de los factores que intervienen en las operaciones de aeronaves en general. La pericia técnica, la perseverancia y la lógica son los elementos de que se sirve en su profesión; la modestia y la integridad y el respeto por la dignidad humana debe ser sus normas de conducta. Es conveniente que los integrantes del grupo investigador de accidentes tengan conocimientos y experiencia en: Pilotaje con licencia comercial, Ingeniería aeronáutica o mecánica de aviación, Control de Tránsito aéreo, meteorología, diseño, etc. El sistema de organización por grupos estará a cargo del Investigador Encargado y debe de apoyarse en el “Procedimiento para la creación de Grupo de investigación de accidentes / incidentes”. La cantidad de investigadores de accidentes así como el número de grupos a formarse dependerá de la magnitud y complejidad de la tarea, de la naturaleza del accidente y de la pericia investigadora que se dispone; el lugar del accidente también puede ser un factor que influya la decisión. El sistema de organización de grupos tiene la ventaja del número de participantes y de lo valioso del intercambio de opiniones que los participantes pueden expresar; también pueden dar realce a la investigación en general, en virtud de sus conocimientos especializados que deben constituir un requisito previo de su participación. Sin embargo, la efectividad del sistema será una consecuencia del grado de control, dirección y coordinación que ejerza el Investigador Encargado mediante los distintos grupos investigadores. El éxito del sistema para dirigir la investigación dependerá también en gran medida de la lealtad hacia el Investigador Encargado, demostrada por los participantes, y de su buena voluntad, en pensamientos y en hechos, de subordinar los intereses que representan a la tarea general de determinar todas las causas. La finalidad principal del sistema de organización por grupos es establecer los hechos pertinentes a un accidente, utilizando los conocimientos especializados y la experiencia práctica de las personas que participen en los mismos, en relación con la construcción y el funcionamiento de la aeronave o aeronaves envueltas en el accidente y en las instalaciones y servicios utilizados por la aeronave antes del accidente.




A intervalos frecuentes durante la investigación, el Investigador Encargado debe celebrar reuniones para examinar el progreso realizado para permitir un intercambio espontáneo de ideas e información entre los grupos. Sucede muy a menudo, que uno de los grupos descubre algún hecho o hechos que sirven de pista valiosa para otro grupo durante su labor. De esta forma se van averiguando poco a poco los hechos, condiciones y circunstancias relativas al accidente. Gran parte de la labor de los grupos pueden completarse en el lugar del accidente, pero frecuentemente los ensayos, o el continuado estudio de partes o componentes, se llevan a cabo en centros de talleres de experimentación, entre los cuales puede estar incluida la base del constructor. Los investigadores asignados a la investigación pueden ponerse en contacto con cualquier dependencia para obtener la necesaria ayuda técnica. En tales casos, es esencial se pongan de acuerdo con el Investigador Encargado, acerca de la naturaleza del problema y mantenerlo perfectamente informado de sus actividades. A medida que cada grupo finaliza el aspecto que en la investigación le corresponde, se estudian todos los datos acumulados y se redacta el correspondiente informe de los hechos establecidos por el grupo. El Investigador Encargado supervisa la serie de todos los informes de grupo y emite el informe conjunto. Este informe deberá consistir en una amplia exposición de la investigación y servirá de base para redactar un informe analítico el cual debe estar perfectamente respaldado por la información objetiva obtenida y registrada durante la investigación, y que finalmente conduce a la determinación de la causa o causas probables del accidente o incidente.

7.2 GRUPOS INVESTIGADORES El número integrantes así como la especialidad del equipo o grupo investigador dependerá de la magnitud del accidente o incidente. En caso general, para aeronaves pequeñas o de aviación general dos o tres investigadores serán suficientes. Por el contrario, cuando se trate de un accidente mayor será necesario un mayor número de investigadores. Según lo establecido en el Capítulo 2.3, los grupos que deben de formarse para una investigación de accidentes o incidentes aéreos son:

Grupo “Operaciones”

Grupo “Condiciones meteorológicas”

Grupo “Servicios de Tránsito Aéreo”

Grupo “Declaraciones de los testigos”

Grupo “Registrador de vuelo”

Grupo “Estructuras”

Grupo “Sistema moto propulsor”

Grupo “Sistemas” (hidráulicos, neumáticos, aviónicas y eléctricos).




Grupo “Registros de mantenimiento”

Grupo “Factores humanos”

Grupo “Evacuación, búsqueda, salvamento y extinción de incendios”

7.3 ESPECIALIDADES DEL GRUPO DE INVESTIGACIÓN. El Investigador Encargado determinará el número de investigadores a participar así como las especialidades de los mismos. A continuación se detallan las responsabilidades de los distintos grupos de investigación por especialidad. 7.3.1 Grupo “Operaciones” El grupo “Operaciones” es responsable de establecer todos los hechos relativos al historial del vuelo y a las actividades de la tripulación técnica en las fases finales del vuelo, durante el accidente y después del mismo. Esto incluye la planeación del vuelo, el despacho, peso y centrado, las condiciones meteorológicas y las instrucciones verbales respecto a las mismas, Radiocomunicaciones, control de tránsito aéreo, instalaciones para la navegación, escalas en ruta, reabastecimiento de combustible, experiencia aeronáutica, verificaciones en vuelo e información general relativa a la tripulación de vuelo. Debe determinarse el historial médico de la tripulación, incluyendo cualquier enfermedad reciente, factores psicológicos, períodos de descanso y actividades (especialmente durante las 24 horas que precedieron al accidente). Este último aspecto de la investigación debe coordinarse con el Grupo “Factores Humanos”, para lograr que toda la información recabada se aproveche al máximo. El Grupo “Operaciones” debe también reunir información acerca de la trayectoria del vuelo hasta un momento antes del accidente. Para ello, es esencial la coordinación con el Grupo “Declaraciones de Testigos”. En el caso que se determine que las causas probables del accidente o incidente se deban a actos ilícitos tales como secuestros, bombas y otros, el departamento de Seguridad Aeroportuaria participará en la investigación siguiendo los procedimientos establecidos en sus respectivos manuales. 7.3.2 Grupo “Condiciones meteorológicas” Este grupo puede también pertenecer al Grupo “Operaciones”. El accidente en que el tiempo atmosférico es un factor importante, puede estudiarse mejor por un grupo independiente de especialistas en meteorología. Este grupo se encargará de obtener y compilar todos los datos meteorológicos directamente relacionados con el accidente, incluidos tanto los informes de superficie como los de las condiciones en altura, los informes del piloto, los datos meteorológicos registrados, así como los pronósticos de las condiciones previstas, preparados y emitidos por las dependencias apropiadas.




Es imprescindible mantener una estrecha colaboración con otros grupos, especialmente con los Grupos “Operaciones”, “Servicios de Tránsito Aéreo” y “Declaraciones de Testigos”. 7.3.3 Grupo “Servicios de Tránsito Aéreo” Cuando en el accidente estén implicados los servicios de tránsito aéreo o las ayudas para la navegación, debe establecerse el Grupo “Servicios de Tránsito Aéreo”, que incluye especialistas en la materia. Este grupo será el responsable del examen de los datos originales registrados por las dependencias del servicio de tránsito aéreo, incluyendo, cuando se disponga de ello, registro de pantalla radar, la escucha de cualquier grabación oral original, y la verificación de que las transcripciones escritas de las comunicaciones orales coinciden con el registro de las grabaciones. Proporcionará, cuando sea apropiado, una reconstrucción basada en la información ATC del historial del vuelo. Además, este Grupo determinará el estado de funcionamiento de las ayudas pertinentes de navegación, del equipo de comunicaciones, del radar, del respondedor, de los calculadores, etc., y proporcionará datos técnicos sobre tal equipo y su funcionamiento, siempre que se estime necesario. El Grupo “Servicios de Tránsito Aéreo” también puede formar parte del Grupo “Operaciones”. 7.3.4 Grupo “Declaraciones de los Testigos”. Este grupo se encarga de ponerse en contacto con todas las personas que pudieran haber visto u oído alguna parte del vuelo, o que pudiesen saber algo relativo al vuelo o las condiciones meteorológicas a la hora del accidente, y de entrevistarlas. Obtendrá declaraciones firmadas por los testigos, incluyendo las de los supervivientes del vuelo. Las actividades del Grupo pueden variar desde la interrogación de un número relativamente pequeño de testigos, hasta recorrer, de puerta en puerta, grandes distancias a lo largo de la trayectoria del vuelo, realizando entrevistas con cientos de posibles testigos. De esta forma puede obtenerse información sobre lo observado en lo referente a posiciones, alturas, altitudes, sonidos, comportamiento de la aeronave y desintegración en vuelo. Debe trazarse en un mapa apropiado del área, el punto en que estaba cada uno de los testigos en el momento del accidente. Mientras se entrevistan a los testigos, debe mantenerse una estrecha coordinación con el Grupo “Operaciones” al tratar de obtener la probable trayectoria de vuelo fundada en las declaraciones de los testigos, y con el Grupo “Factores Humanos”. 7.3.5 Grupo “Registrador de Vuelo”. Este Grupo localizará y obtendrá el registrador de datos de vuelo y el registrador de voz llevada a bordo de la aeronave, y por medio del Investigador Encargado se harán los arreglos para su lectura.




Para obtener tal lectura ha de tomarse en consideración la calibración del registrador. Los datos que se obtengan una vez compilados, deben coordinarse con el Grupo “Operaciones” y con aquellos otros grupos que las lecturas indiquen. Dada la importancia de los datos del registrador del vuelo hay que tener sumo cuidado en la manipulación de los registradores para evitar daños. 7.3.6 Grupo “Estructuras”. Este Grupo se ocupará de investigar los restos de la aeronave y los mandos de vuelo. Si los restos de la aeronave están esparcidos, la primera tarea del Grupo consistirá en localizar e identificar tantas secciones, componentes y piezas como sea posible, y trazar su posición exacta en un croquis del terreno en que se hallan los restos. En ocasiones pude ser necesario hacer una reconstrucción de la estructura, tarea que puede variar desde la simple colocación de varias piezas de los restos sobre una superficie plana, hasta la más complicada de montar, sobre una armazón apropiada, todas las piezas disponibles en su posición exacta. Este procedimiento es el que a menudo se utiliza en los accidentes debidos a choque, en las roturas estructurales, y en los accidentes del tipo incendio o explosión en vuelo. Su finalidad es identificar el punto de rotura inicial y determinar la progresión de la desintegración. 7.3.7 Grupo “Sistemas Moto propulsores”. Este Grupo será el encargado de la investigación del motor o motores, incluida las instalaciones de combustible y aceite, la hélice o hélices y los mandos de motor y del sistema moto propulsor. Durante la primera parte de su tarea puede desempeñar su cometido en cooperación con el Grupo “Estructuras”, en la localización y trazado en el croquis de repartición de los restos del accidente. Investiga también el incendio en el sistema moto propulsor con miras a determinar su magnitud y momento en que se produjo. Este Grupo se encargará también de investigar el tipo de combustible utilizado, la posibilidad de que contuviera impurezas y la eficacia del sistema extintor de incendio de los motores. Estas funciones deben considerarse con las del Grupo “Estructuras”. 7.3.8 Grupo “Instalaciones” (hidráulicos, neumáticos, aviónicas y eléctricos) El Grupo “Instalaciones” será el responsable de examinar detalladamente todos los distintos sistemas de la aeronave y sus componentes, tales como: el sistema hidráulico, el eléctrico y el aviónica, el equipo de radiocomunicaciones y de navegación, el sistema de aire acondicionado y de presurización, sistemas neumáticos, de protección contra el hielo y contra la lluvia, de extinción de incendios en la cabina, de suministro de oxígeno, etc.




El examen incluirá la determinación de las condiciones y del funcionamiento de los diversos componentes. Es importante que, dentro de los límites razonables, se haya podido examinar todos los componentes de los sistemas. El examen incluirá la determinación de los mandos y de los computadores correspondientes. 7.3.9 Grupo „‟Registros de mantenimiento‟‟ Este grupo se encarga de examinar todos los registros de mantenimiento, con el fin de averiguar el historial de mantenimiento de la aeronave, y ver si las inspecciones fueron adecuadas, detectar defectos de funcionamiento que pudieran estar relacionados con el suceso, tiempo de vuelo de la aeronave, de los motores y sus elementos componentes, y tiempo transcurrido desde la última revisión general. Las funciones de este grupo presuponen la coordinación con el Estado de la matrícula y el operador de que se trate, y por lo general se desempeñan en los locales de la base de mantenimiento del explotador. Este grupo también ha de encargarse de examinar los documentos de vuelo recuperado que sean apropiados. 7.3.10 Grupo „‟Factores humanos‟‟ Este grupo se encarga de los aspectos de medicina aeronáutica y de las lesiones debidas al accidente. Investigará la posible incapacitación de la tripulación, el estado general físico y psicológico de los tripulantes y los factores ambientales que pudieren haberles afectado. Se ocupará de la identificación de los tripulantes, y determinará el lugar donde estaban en el momento del accidente así como que actividad estaban desempeñando en ese momento, mediante el estudio de sus heridas y el examen patológico del puesto de mando. Se ocupará también de la posibilidad de que haya habido factores psicológicos entre los pasajeros que pudieron haber contribuido al accidente. El Doctor en Medicina aeronáutica propuesto por el INAC formará parte de este Grupo y será el responsable de lo relativo a las autopsias de la tripulación y pasajeros, según corresponda, no solamente para identificar las victimas y contribuir a la determinación legal de la causa de la muerte, sino también para obtener todas las pruebas médicas posibles que puedan resultar útiles en la investigación técnica. Para esto se debe de coordinar con la Fiscalía General de la República y Medicina Legal para dar un seguimiento a las autopsias efectuadas. También investigará los aspectos de evacuación y supervivencia, los factores inherentes al diseño de la aeronave (en lo relacionado con la ingeniería humana), que pudieran haber contribuido a causar el accidente, y a las lesiones o fallecimiento de los ocupantes de la aeronave para el aterrizaje violento. Esta labor debe estar estrechamente coordinada con los grupos „‟Operacionales‟‟, „‟Declaraciones de los testigos‟ y „‟Estructuras‟‟.




7.3.11 Grupo „‟Evacuación, búsqueda, salvamento y extinción de incendios‟‟ Este grupo a de encargarse de la investigación de las circunstancias que concurrieron en la evacuación de pasajeros, en las actividades de búsqueda y salvamento, y en el funcionamiento de los servicios terrestres de extinción de incendios. Entre las actividades de este grupo está la del examen del equipo respectivo y la manera en que fue utilizado. La función de este grupo debe coordinarse especialmente con las de los grupos „‟Declaraciones de los testigos‟‟ y „‟Estructuras‟‟.

7.4 LISTAS DE CHEQUEO Cada grupo descrito en la sección 7.3, debe de ocupar las listas de chequeo especificadas en la sección de anexos de este manual. Estas listas de chequeo serán distribuidas por el Investigador Encargado a cada integrante de grupo. Vea Sección 4.1 de este manual.

7.5 EL REPRESENTANTE ACREDITADO De acuerdo al Capítulo 5 de la RTA 13 (INVESTIGACION), el INAC puede invitar a participar en la investigación a otros Estados, dicho representante constituye el enlace esencial entre el INAC y los Estados que tienen un interés directo en el accidente: el Estado de matrícula, el Estado en que se construyó la aeronave y cualquier otro Estado que suministre información relacionada con el accidente. El INAC también puede designar a un representante acreditado para participar en la investigación del accidente o incidente de una aeronave con matrícula extranjera o de matrícula Nicaragüense en territorio extranjero, siempre y cuando el estado que realiza la investigación lo solicite de manera oficial. Este tendrá los mismos derechos que los investigadores nacionales a tener acceso al lugar del accidente, a los restos de la aeronave, a la declaración de los testigos, a la documentación recuperada, etc. Si dentro de la aeronave accidentada se encuentran ciudadanos del Estado Nicaragüense que han sufrido lesiones graves o que han perecido producto del accidente, el estado de Nicaragua solicitará al estado del suceso, enviar un experto propuesto por el INAC, para participar en dicha investigación. El INAC brindará al representante acreditado las facilidades requeridas para poder ingresar al lugar del accidente sin que este sea limitado para realizar la investigación, dentro de estas facilidades será la transportación de dicho funcionario hasta el lugar del siniestro, la acreditación e identificación, facilitación de medios de comunicación y computadoras, herramientas, así como equipos de




protección si es requerido, todo esto bajo la supervisión y control del investigador Encargado del INAC. Las características del Representante acreditado que aquí se describen son las mismas que aplican a todo el personal designado por el INAC a participar en la investigación de un accidente o incidente aéreo, cuando el Estado que lleva a cabo la investigación es distinto del Estado Nicaragüense. Cuando el Estado de suceso de un accidente de aviación sea el Estado Nicaragüense y que por alguna situación interna el Estado del explotador o el estado de matrícula no designe a un Investigador acreditado, el INAC podrá invitar a participar en la investigación al explotador de dicha aeronave o al estado de diseño. Los principios esenciales que deben guiar la realización de las investigaciones en las que participen representantes acreditados son los de amplio espíritu de cooperación, participación, facilitación de toda la información disponible, confianza mutua y consulta. La función primordial del representante acreditado es la de poder comunicar a las autoridades pertinentes de su Estado toda la información necesaria sobre el accidente, así como proporcionar el enlace y la autoridad legal para la adquisición de información que sólo puede obtener dentro de la jurisdicción de su gobierno. Por lo tanto, la suya es una posición con derechos a obtener información de la encuesta así como con obligaciones para dicha encuesta. Evidentemente, conviene que el representante acreditado pueda llegar al lugar del accidente con la menor demora posible. Debería considerárselo libre de comunicar toda información así obtenida a sus propias autoridades gubernamentales, aunque debería ejercitar considerable cuidado para asegurarse que se mantenga el carácter confidencial de toda información que el INAC o el Estado que realiza la investigación desee preservar. Para este fin es conveniente que el representante acreditado use las instalaciones de comunicaciones de que pueda disponerse en la representación diplomática o consular de su gobierno más cercano, ya que no es posible garantizar la seguridad de las comunicaciones por télex ni las de la Red de telecomunicaciones Fijas Aeronáuticas (AFTN). Cuando el Investigador Encargado necesite documentos o información que sólo puede suministrar el Estado de matrícula o de la fabricación, o que cualquiera de estos Estados realice un examen de los componentes de la aeronave, el representante acreditado deberá tratar de cumplir con la solicitud que se le haga al respecto y utilizar su autoridad en su propio Estado para asegurarse que, dentro de lo compatible con lo que permita su gobierno, cumpla con lo solicitado. El creciente uso de registradores de vuelo cada vez mas complejos, que demandan el uso de equipos especializados para su interpretación, constituye un ejemplo de una actividad en la que es




necesaria la cooperación y participación activa del Estado de matrícula o fabricación a través de las actividades del representante acreditado. Durante las fases posteriores de la encuesta en las que se examina la significación de los hechos establecidos, es conveniente mantener completamente informado al representante acreditado y que se le invite a expresar sus opiniones, especialmente cuando se estén desarrollando conclusiones con referencia a personas, organismos o actividades dentro de su Estado.




CAPÍTULO 8

REALIZACIÓN DE EXAMENES EN LABORATORIOS ESPECIALIZADOS

8.1 GENERALIDADES Si el Investigador Encargado decide que es menester que especialistas examinen o prueben componentes, se debe tener presente que la legislación nacional de Nicaragua no prohíba el traslado de cualquier pieza de los restos sin el permiso previo de las autoridades judiciales. En el caso de los componentes que se requieran análisis mediante destrucción, se debe considerar obtener por escrito la autorización del propietario de la aeronave y de la compañía de seguros. El INAC dispone de la ayuda de la National Transportation Safety Board (NTSB) de los Estados Unidos, para que en los casos que el Investigador Encargado lo decida, envíe piezas para ser sometidas a ensayos o exámenes especializadas así como solicitar apoyo técnico en la conducción de la investigación y descifrar la información de los registradores de vuelo (FDR y CVR). El nombre y teléfono de contacto de esta agencia está disponible en la Jefatura de Investigación de Accidentes e Incidentes del INAC. Así mismos el INAC cuenta con el apoyo de especialistas aeronáuticos de la región Centro Americana los cuales pueden ser solicitados a través de la Agencia Centro Americana de Seguridad aérea (ACSA), cuando el Estado de Nicaragua lo requiera. Los análisis especializados o de laboratorios, así como los ensayos, requieren por lo general medios que no son de uso corriente, y por ello difíciles de obtener en el lugar del accidente, sino a menudo carecen de ello las bases o los talleres de reparaciones corrientes. Con respecto a la prueba de los componentes o sistemas, muchos explotadores no poseen todos los medios necesarios para reacondicionar y ensayar los componentes de los sistemas mas complicados, por lo que es preciso considerar la posibilidad de utilizar las instalaciones con que cuente el fabricante del elemento de que se trate, quien sin duda dispone del equipo especializado y del personal adiestrado necesarios. Los ensayos del laboratorio no deben limitarse a las pruebas corrientemente efectuadas. El grupo investigador debe tratar de idear pruebas para tratar de verificar a fondo las cualidades del componente bajo circunstancias pocos corrientes la amplia gama de equipo especializado para pruebas permitirá simular una infinita variedad de averías de funcionamiento, siendo la única limitación la inventiva del investigador. El investigador debería enviar toda la información posible sobre las circunstancias que rodearon la supuesta falla del componente. Debería incluir una indicación de sus sospechas y de lo que espera poder establecer, pero debería asegurarse de no influenciar el análisis especializado al extremo de que el especialista se dedique solo a tratar de hallar la respuesta que el investigador espere obtener.




Las indicaciones del investigador tienen por objeto servir de orientación, y el análisis especializado debe cubrir todos los aspectos que pudieron ser pertinentes. Además, el investigador debería enviar un historial detallado de la pieza o elemento de que se trate, que incluya datos tales como: 1. Fecha de la instalación en la aeronave. 2. Total de horas de funcionamiento. 3. Total de horas desde la última revisión o inspección. 4. Dificultades anteriores que se hicieron notar. 5. Todo otro dato pertinente que pudiera esclarecer cómo y por qué fallo la pieza. En muy raras ocasiones (quizás nunca) resulta adecuado enviar piezas para someterla a exámenes especializados, acompañadas de la explicación „‟para ensayo‟‟, que en realidad no dice nada. El descuido en la forma de extraer de entre los restos de la aeronave los componentes de sistemas, piezas fracturadas u otros elementos que se desean enviar para análisis especializados, con frecuencia deteriora esos elementos. Las instalaciones, sean mecánicas, eléctricas, hidráulicas o neumáticas, deberían mantenerse en secciones del mayor tamaño posible, o en secciones separadas desmantelando las canalizaciones de conexión en vez de cortándolas. Si una pieza de estructura metálica exige trabajo metalúrgico de laboratorio, no se corte nunca con soplete sino utilícese siempre una sierra aunque el trabajo sea más lento. Las manchas de pintura, a menudo muy importantes tanto en las colisiones como en las roturas en vuelo, requieren protección especial: esto también se aplica a las manchas de humo u hollín. Con frecuencia lo mejor que puede hacerse es cortar un trozo de metal con la mancha adherida.

8.2 GESTIONES REFERENTES A LOS MEDIOS QUE HAN DE UTILIZARSE El investigador debe determinar, con la mayor antelación posible, que componentes exigirán análisis o pruebas especializadas. La amplitud de este trabajo especializado determinará el tipo de instalación que ha de elegirse: el investigador debe también cerciorarse de que elige una instalación que cuente con todos los elementos necesarios para realizar los ensayos deseados. Una vez tomadas estas decisiones, deberían hacerse las gestiones pertinentes con la instalación en cuestión lo antes posible, por varias razones. Es preciso prever el tiempo necesario para completar la investigación en el lugar del accidente, de manera tal que se pueda determinar todos los hechos pertinentes antes de comenzar los ensayos. También deben preverse el tiempo necesario para el empaque y envió de los componentes, así como el período que demandará la incorporación del grupo investigador que presenciará los ensayos. Los arreglos que anticipadamente se gestionen también han de tener en cuenta el tiempo necesario a quienes tenga a su cargo los medios que hayan de utilizarse para planear la asignación de personal y equipo a las tareas que se solicitan, sin alterar indebidamente su trabajo normal.




8.3 SELECCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS PIEZAS. Al seleccionar los componentes que han de ser objeto de examen, es conveniente incluir elementos relacionados que puedan haber influido en el funcionamiento del componente en cuestión. Ello implicará incluir relés y haces de conductores dispuestos para el montaje, así como válvulas de paso y reguladores. Las pruebas realizadas con un componente único solo pueden proporcionar información acerca del funcionamiento de ese elemento, mientras que el problema puede realmente provenir del funcionamiento de uno de los componentes relacionados con esa pieza. La validez de los resultados del ensayo será tanto mayor cuanto mayor sea el número de componentes del sistema original que se utilicen. Cada componente debería reconocer mediante una etiqueta en la que conste el número de la pieza, número de serie y datos de identificación del accidente. El investigador debe mantener una lista completa (relacionada con el croquis de repartición de los restos) con la misma información, que incluya además notas descriptivas completas y fotografías de todos los componentes que han de expedirse. Dichos componentes deben depositarse en un lugar adecuado debidamente protegido, hasta que estén listos para ser enviados.

8.4 PRECAUCIONES QUE DEBEN TOMARSE PARA EL ENVÍO El empaque de los componentes debe efectuarse de manera tal que reduzca al mínimo la posibilidad de que se dañen en el transporte. Deberían tomarse precauciones especiales para asegurarse que las caras de las fracturas no se deterioren por estar en contacto las caras coincidentes entre si o con otras partes. Las caras de fracturas deberían protegerse empacando los trozos cuidadosamente en materiales secos apropiados. No debería utilizarse grasa y aceite, excepto en el caso de materiales extraídos del agua. Siempre que sea posible, los motores deberían ser enviados en sus armazones y contenedores especiales. Otros componentes pesados tales como grupos motores de control de vuelo, conjuntos de gasto de husillo del estabilizador y accionadores, deberían empacarse en un material protector y ser colocados en receptáculos de madera separados. Dentro de los contenedores debe instalarse bloques y riostras para evitar todo movimiento del componente durante el transporte hacia el punto donde se realizarán las pruebas. Los componentes mas pequeños y livianos pueden expedirse de la misma manera con más de uno en cada caja, pero de manera que no se rocen durante el transito. Las piezas muy livianas pueden empacarse en cajas de cartón fuerte corrugado, con suficiente material de empaque, para evitar el daño que pueda causar su manejo descuidado en tránsito. Todos los cajones y cajas de cartón




debieran marcarse claramente para que pueda identificarlas el investigador, y para cada contenedor debería prepararse una lista inventario.

8.5 NOTAS Y RESULTADOS DE LOS ENSAYOS Las notas oficiales de los análisis y ensayos debe conservarlas el investigador que supervise la tarea. Los resultados de los ensayos deberían registrarse en los formularios que utilice comúnmente lo establecido en cuestión para ese tipo de trabajo. El investigador debiera retener todos los originales, entregando copia a los miembros del grupo que presencie las pruebas y al establecimiento donde estas se realicen. Antes de comenzar los ensayos o análisis, convóquese al grupo que presenciará las pruebas y al personal directivo apropiado pertinente al establecimiento en cuestión para una conferencia explicativa. En esta debiera indicarse el tipo y alcance de los ensayos que se desean realizar, y el investigador deberá procurar copias de los procedimientos de ensayos que se utilizaran. Estos procedimientos deben ser examinados para asegurar que sean adecuados. Alguno de los aspectos que se figuran en los ensayos resultaran innecesarios, y podrán eliminarse con el consentimiento del grupo. Toda discrepancia observada durante las pruebas debe hacerse constar en las notas oficiales, incluyéndose una explicación en cuanto a la influencia que pudo haber tenido en el funcionamiento adecuado de los componentes que se ensayan. Conviene tener presente que las tolerancias admitidas en los procedimientos de ensayos se aplican a componentes nuevos o recién reacondicionados. Los componentes que han estado en servicio durante cierto tiempo pueden tener ciertos límites aceptables que rebasen estos márgenes de tolerancia, lo que será preciso tener en cuenta al redactar las notas. Si la naturaleza de una discrepancia observada lo justifica, deberían demostrarse los componentes después de terminados los ensayos para verificar la causa. Las conclusiones han de incluirse en las notas oficiales. El grupo que presencie las pruebas y el personal del establecimiento de ensayos que este invitado deberían reunirse nuevamente después de completadas las pruebas para examinar las notas oficiales y los resultados obtenidos. Cuando todos estén de acuerdo en que los resultados obtenidos reflejan fielmente el estado y las posibilidades del componente, deberían producirse todos los datos facilitándose una copia a cada uno de los reunidos para que tengan constancia de ellos.




CAPÍTULO 9

REALIZACION DE LA INVESTIGACION

9.1 GENERALIDADES. Las primeras personas que lleguen al lugar de un accidente de aviación serán, probablemente, los funcionarios y empleados del aeródromo, los habitantes de la localidad más próxima y la policía/Ejército. Es, pues, sumamente importante conseguir la cooperación del personal del aeródromo y de las fuerzas de policía, a fin de que no se pierdan pruebas vitales en el lugar en que se hallan los restos del accidente, antes de que llegue el equipo investigador. Los investigadores deben tener presente que los accidentes puedan ser objeto no solo de la investigación técnica sino también de cierta forma de encuesta judicial, y que las leyes nacionales quizás concedan precedencia a este último aspecto. La legislación nacional puede especificar el procedimiento a seguir en lo tocante al aspecto judicial del asunto, a la vez que los reglamentos administrativos determinan la relación que ello puede tener con la investigación técnica. La cooperación con los funcionarios del aeródromo generalmente consigue en virtud de alguna orden vigente apropiada: esta orden debería prever también la custodia de las grabaciones magnetofónicas registradas en tierra, de documentos pertinentes, etc. Generalmente, la mejor forma de lograr la cooperación de las fuerzas de policía es mediante enlace directo con la jefatura, emprendiendo el enlace inicial durante la fase de planificación relacionada con la posibilidad de que ocurra un accidente. Las fuerzas de policía y el Ejército deberían estar informadas anticipadamente de los que se espera de ellas en caso de que ocurra algún accidente de aviación. Debieran poder tomar las medidas apropiadas para conseguir sin demora lo siguiente:

Obtener la asistencia médica que sea necesaria;

Hacer que los restos del avión estén al abrigo de todo peligro de incendio o de nuevos daños;

Dar parte al INAC de lo sucedido;

Verificar si existe la posibilidad de que se llevasen como carga isótopos radioactivos u otro material radioactivo, y tomar las medidas apropiadas;

Designar guardas para que la aeronave no se desplace de su sitio, al menos que se haga de conformidad con lo previsto en el Anexo 13, ni se toque indebidamente sin necesidad;

Tomar medidas para preservar toda prueba de carácter pasajero o efímero, como la existencia del hielo, depósitos de hollín, etc., mediante fotografías u otros medios apropiados;

Anotar los nombres y direcciones de todos los testigos con que se cuente, cuyo testimonio pueda ayudar a la investigación del accidente.




Aparte de estas medidas imprescindibles, los restos de la aeronave no deben tocarse hasta que no llegue el Investigador Encargado. Debe advertirse a las autoridades que se ocupen del salvamento de las víctimas, que los cuerpos de las personas que hayan resultado muertas en el accidente se dejen tal como se encuentren, a fin de que el personal de investigación examine los cadáveres y anote su posición y estado. Tampoco habrán de tocarse los efectos personales de los ocupantes, ya que su posición puede facilitar la identificación de las victimas.

9.2 OPERACIONES DE SALVAMENTO La preocupación principal de las primeras personas que lleguen al lugar del siniestro será salvar y socorrer a los supervivientes y proteger los bienes afectados con los medios de que dispongan. Debería advertirse a quienes están encargados de la extracción de las victimas de entre los restos de la aeronave, la necesidad de anotar a la primera oportunidad sus observaciones respecto a las posiciones y números de asiento que se localizaron los supervivientes de la aeronave, y qué parte de los restos de la aeronave hubo que mover durante la extracción de esos supervivientes. Si las circunstancias no permiten, los cadáveres debiera dejarse tal como se encuentren hasta que la posición y el estado de los cuerpos sean anotados por un investigador experimentado, se saquen fotografías y se trace un croquis donde se indique las posiciones respectivas con relación a los restos de la aeronave y, cuando sea posible, se anoten los números de los asientos. Cuando las víctimas se hallen en puntos apartados de los restos de la aeronave, sus posiciones respectivas se debieran señalar con una estaca acompañada de la correspondiente etiqueta que identifique a la víctima y el asiento. En todos los casos conviene poner una etiqueta a la víctima para fines de identificación, en la que se indique donde se encontraron y en que asiento. Aparte de conseguir con ello información que quizás pueda ayudar en la investigación del accidente, la cuidadosa anotación de estos datos puede ayudar también a la identificación de las víctimas. En el caso de que las víctimas, tanto muertos como heridos, se extraigan de entre los restos de la aeronave antes de que lleguen los investigadores es importante que se compruebe rápidamente si se ha llevado a cabo o no la anotación antes indicada y, de no ser así conviene rectificar la situación. El investigador deberá determinar si se ha alterado la posición de los restos de la aeronave durante las operaciones de salvamento, en cuyo caso debe anotar debidamente ese hecho. Es importante que al completar la operación inicial de salvamento, el socorro a los supervivientes y la protección de los bienes el personal de salvamento ejerza todo el cuidado posible para que sus movimientos, para dominar la situación, no destruyan innecesariamente pruebas que pudieran ser de valor para la investigación. Por ejemplo, una vez que se sepa fuera de toda duda que todos los supervivientes han sido rescatados, y, en la medida de lo posible, que ha sido eliminado el peligro de incendio, la




circulación de las ambulancias y de los vehículos de servicio de incendios no debiera tener lugar a lo largo del reguero de resto del accidente, siempre que sea posible el acceso con otra guía.

9.3 CUSTODIA Cuando se haga la notificación inicial del accidente, el investigador encargado debe hacer arreglos efectivos que garanticen la seguridad de los restos de la aeronave hasta que el llegue al lugar del siniestro. Esto generalmente se consigue a través de las fuerzas de la policía pero, en algunos casos, puede emplearse personal militar o personal civil especialmente contratado. En los casos en que se sospecha que la aeronave podía haber llevado a bordo mercancías peligrosas, tales como productos radioactivos, explosivos, municiones, líquidos o gases corrosivos, sustancias venenosas, líquidas o gaseosas, o incluso cultivos bacterianos, debieran tomarse precauciones especiales situando los guardas a cierta distancia, respecto a los restos, que no ofrezcan peligro. Esto es particularmente importante cuando hay incendio. Así mismo, siempre que sea posible, deben fijarse carteles indicadores, llamando la atención sobre el peligro de la zona, hasta que un experto determine plenamente la realidad del peligro. A su llegada al lugar del accidente, la primera tarea del investigador debería ser revisar los arreglos que se hayan hecho para la custodia de los restos de la aeronave. Los guardas deben conocer perfectamente sus obligaciones, que son:

Proteger la propiedad;

Impedir que se toquen los restos (incluyendo los cadáveres y el contenido de la aeronave);

Permitir la entrada en la zona del accidente sólo a aquellas personas que estén debidamente autorizadas por el investigador encargado;

Proteger y conservar, en lo posible, toda huella que haya dejado en el suelo la aeronave. Al organizar la custodia, deben darse instrucciones claras y concretas a los guardas que presten servicio en la zona en lo tocante a la identificación de las personas autorizadas. Cuando se trate de investigaciones de importancia, esto puede hacerse a base de brazales o etiquetas o mediante alguna forma de pase que acredite que el titular está autorizado. En accidentes en que los restos no están desparramados, puede conseguirse un control efectivo limitando con cuerdas la zona que ha de ser guardada. Cuando se trate de un reguero importante de restos, la tarea de su custodia puede hacer formidable y harán falta muchos guardas. La policía puede proporcionar gran ayuda por su enlace con la población local, sobre todo por lo que respecta a la recuperación de piezas que hayan caído lejos. Se debe instar, por todos los medios disponibles, a la gente que viva en los alrededores a que informe acerca del descubrimiento de piezas de la aeronave, a la vez que se le indica la importancia que tiene el que las piezas queden intactas.




El reunir las piezas alejadas formando montones a lo largo del reguero de restos principal, pese a la buena intención con que se haga, resulta equivocado. Puede facilitar la tarea inmediata de los guardas y las operaciones de recuperación subsiguientes, pero tal medida puede dar como resultado la pérdida de pruebas vitales para la investigación. Análogamente, hay que prevenir que nadie se lleve, a título de recuerdo, restos de la aeronave. La custodia de los restos debe proseguir hasta el momento en que el encargado de la investigación opine que las actividades han llegado a un punto tal que ya no quedan más pruebas posibles para investigar. Mientras aún se custodian los restos, el investigador debería evaluar la situación para ver si es posible retirar progresivamente los guardas a medida que ya no necesiten.

9.4 INSPECCIÓN GENERAL DE LOS RESTOS Tan pronto como sea posible, al llegar al lugar del siniestro y después de haber cambiado impresiones con las autoridades competentes de la localidad, el equipo investigador debe hacer una inspección preliminar. En esa fase no se debe intentar hacer ningún examen detallado de los escombros, ya que solo se trata de hacer una composición del lugar lo más completa y clara posible de las circunstancias en las cuales ocurrió el accidente. Hay que determinar el punto donde ocurrió el choque inicial con el terreno o construcciones y luego hay que seguir la trayectoria subsiguiente de la aeronave, tratando de descubrir huellas en el terreno o marcas en los edificios, árboles, arbusto, rocas, etc. En esa fase hay que tener en cuenta el estado general de los escombros y su ubicación, el contenido de la aeronave y los lugares donde hay sobrevivientes y cadáveres, pero, en ningún caso, hay que tocarlos ni desplazarlos. En esa fase, las consideraciones primordiales son: determinar la trayectoria probable de vuelo, el ángulo de impacto, las velocidades del impacto, si la aeronave estaba o no a bajo el dominio del piloto y se produjo alguna rotura estructural antes del choque. Si la aeronave, tal cuál esta en el lugar del accidente, tiene intactas todas sus extremidades, esto indicará (si bien no con absoluta certeza) si hubo o no rotura estructural. Tanto si el accidente presenta o no apariencias de que pueda haber sobrevivientes, hay que pensar también en el empleo de las brigadas contra incendio y de salvamento. Las impresiones recogidas al hacer la inspección general de los restos de la aeronave y la familiarización con el terreno ayudarán a la persona o la entidad encargada de la investigación a planificar su misión y evaluar lo que conviene hacer en orden de preferencia.

9.5 PRESERVACIÓN DE LA DISPOSICIÓN DE LOS RESTOS Y DE LAS HUELLAS DEL ACCIDENTE.




Al hacer la inspección preliminar de la totalidad de la superficie ocupada por el siniestro, el investigador tiene la oportunidad de pensar que medidas se necesitarán para la custodia de los restos y de insistir al personal dedicado a la custodia propiamente dicha y a la investigación que no toquen ni desplacen ningún resto del accidente. Es igualmente necesario preservar las huellas que pueda haber en el terreno y al hacer la inspección preliminar hay que tomar debida nota de todas ellas, de modo que, siempre que sea necesario, sea posible alterar las medidas de custodia para contar con mayor de seguridad. Es esencial preservar todos los aspectos de la estela de restos, tal cual han ido cayendo. Por tierra, hasta haberlos fotografiados y anotado su descripción y ubicación respectiva. Hay que incluir en esa categoría las marcas y señales descubiertas en los árboles, arbustos, rocas, ubicación de los pedazos de la aeronave, ubicando los cadáveres o los restos humanos, etc.

9.6 MEDIDAS PREVENTIVAS 9.6.1 Precauciones contra incendios. Como es evidente que los restos de la mayor parte de accidentes están propensos a incendios, hay que adoptar precauciones para salvaguardar al personal y también para proteger los restos. Hay que hacer lo conducente para que haya medios de extinción disponibles mientras los riesgos de incendios sean considerables. Si los depósitos de combustibles de la aeronave están aún intactos, conviene considerar la posibilidad de vaciarlos cuanto antes. Cuando se vacía el combustible hay que medir y anotar la cantidad extraída de cada depósito e identificar a este. Si el combustible se ha esparcido mucho, el encargado de la investigación debe regular estrictamente todas las actividades ya que al desplazar los restos de la aeronave los peligros de ignición aumentan considerable. La utilización de la estación de radio y de la instalación eléctrica de la aeronave siniestrada o del material de salvamento puede constituir un riesgo de incendio, por eso, esto no debe intentarse entre tanto no se haya evaluado y considerado seguro al hacerlo. 9.6.2 Precauciones que hay que tomar en el caso de que la aeronave siniestrada transportase mercancías peligrosas. Tan pronto como sea posible hay que cerciorarse de que si la aeronave en cuestión transportaba o no mercancías peligrosas. La verificación preliminar del manifiesto de carga, o preguntando al agente del explotador, debiera aclarar esta incógnita. Existe la posibilidad de que, entre las mercancías de esa categoría, hubiera a bordo materiales radioactivos, explosivos, municiones, líquidos corrosivos, venenos en estado gaseoso, líquido o sólido, y aún cultivos bacteriológicos. Como los materiales radioactivos se transportan frecuentemente como flete en aeronaves, si se averigua que la aeronave siniestrada llevaba a bordo material de esa índole deben tomarse medidas inmediatas para que el personal competente y debidamente equipado lo trasladen a otro lugar que ofrezca garantías de seguridad, antes de que pueda causar daño a las brigadas que trabajan muy cerca de los escombros. La dimensión reducida de un isótopo radioactivo que puede transportarse comúnmente en una aeronave, la resistencia de la cápsula envolvente y el blindaje de protección




que lleva reducen al mínimo el peligro, aún cuando sufran el impacto del choque de una aeronave. En tanto la cápsula y el blindaje queden intactos, generalmente hay escaso peligro de radiación, pero si con el impacto se produce algún incendio es posible que tanto la cápsula como el blindaje se abran. En este caso es posible que, debido al calor, los isótopos radiactivos pasen a estado gaseoso y la radiación se esparza a favor del viento reinante al momento de ocurrir. En aquellos casos en que el accidente ocasiona un incendio en la aeronave que transportaba isótopos radioactivos, es menester verificar, descontaminar y tener en observación médica, si es necesario, a todo el personal que haya participado en las operaciones de salvamento y contra incendios. No se deben iniciar los trabajos de inspección de los restos hasta que algún perito en la materia no haya verificado la intensidad de la radiación y declarado que no hay peligro.

9.7 LOCALIZACIÓN DEL LUGAR DEL SINIESTRO. Es indispensable localizar y anotar debidamente el lugar donde ocurrió el accidente. Esto se puede lograr trazando las marcaciones y distancias, a partir de puntos conocidos, en un mapa de gran escala o por medio de la aerofotografía del lugar del siniestro, conjuntamente con un mapa apropiado. Hay que determinar la elevación del lugar y decidir si es o no necesario determinar también toda pendiente de importancia, en el caso de que el terreno donde se hallen los restos la tengan. En algunas ocasiones, cuando se juzgue que el terreno reviste cierta importancia para la investigación, quizá sea conveniente que un topógrafo dibuje el perfil del terreno. Hay que utilizar mapas de la zona en cuestión y las cartas aeronáuticas pertinentes para determinar el lugar del siniestro en relación con las instalaciones de las aerovías y los aeropuertos. Hay que utilizar así mismo los planos del aeropuerto y las cartas de aproximación cuando se trate de accidentes ocurridos durante las fases de aproximación y despegue.

9.8 FOTOGRAFÍA Conviene sacar fotografías tan pronto como sea posible una vez ocurrido el accidente, antes de que se desplacen los restos o alguien los toque. Cuando lo permitan las circunstancias, hay que fotografiar los puntos donde se hallan los sobrevivientes. No cabe duda de que las buenas fotografías constituyen la mejor manera de registrar todo accidente y, siempre que sea apropiado al tipo de accidente, conviene valerse de la aerofotografía. Es conveniente que cada persona integrante del equipo, o que cada grupo si la investigación se hace por grupos, tenga el material fotográfico necesarios para poder sacar fotografías independientemente de sus colegas, pero, antes de iniciar los trabajos minuciosos de la investigación, el investigador encargado debiera organizar el aspecto fotográfico, en general, de modo que se pueda actuar sin dilación para conseguir buena información pictórica de los restos, tal cual se descubren. Hay que sacar fotografías de la vista general del siniestro en las cuatro direcciones y de la trayectoria a lo largo de la cual están esparcidos los restos, hasta el primer punto donde chocó la aeronave.




Hay que anotar el lugar y la orientación de cada fotografía, prestando atención particular a lo siguiente:

1. Instrumentos; 2. Posición relativa de los mandos de la cabina; 3. Las estaciones de radio sintonizadas, tal cual aparezcan en el cuadrante; 4. El reglaje del piloto automático; 5. La posición relativa de la llave de paso del combustible; 6. La posición de los interruptores; 7. La posición de los garos de accionamiento de los flaps y del tren de aterrizaje, la denlos

cerrojos, etc.; 8. Las posiciones de los planos de control; 9. La posición relativa de los planos de centrado; 10. Las roturas y dobladuras sospechosas; 11. Las palas de las hélices; mostrando el paso; 12. Los motores y las posiciones relativas de las palancas de mando de los motores instaladas

en la cabina y de las conexiones del propio motor; 13. Los daños debido a incendio; 14. Las marcas o señales producidas al chocar contra el terreno; 15. Los asientos y sus cinturones de seguridad.

Si se hace todo esto, el investigador contará con la orientación máxima posible antes de mover los restos.

9.9 CROQUIS DE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS RESTOS Hecha la composición del lugar inicial del siniestro, y después de haber sacado fotografías correspondientes, lo primero que ordinariamente hay que hacer es un croquis de la distribución de los restos, tal cual se hallan en el terreno. Simplemente, se trata de medir, a partir de un punto de referencia apropiado, las distancias y marcaciones de la parte principal de los restos y también de los pedazos de estos, del contenido de la aeronave, de los sobrevivientes y de las víctimas, todas las huellas del choque y las que haya en el terreno; luego, hay que representar esos datos en un croquis de escala conveniente. Si bien, respecto a muchos accidentes, la preparación del croquis de distribución de los restos es un trabajo que puede hacer sin dificultad el investigador, conviene pensar en la posibilidad de conseguir la ayuda de algún topógrafo competente, siempre que las circunstancias del accidente sean tales que los restos hayan quedado muy desperdigados por el terreno. Vale la pena hacer un esfuerzo especial al preparar el croquis para que sea exacto y no omita ningún detalle, ya que el estudio de él




puede dar indicios de la forma y secuencia de las roturas y la importancia de cuanto se descubra más tarde puede depender frecuentemente de lo representado en el croquis. Este no sólo se empleará como referencia durante la investigación sino que constituirá un valioso documento para unirlo al expediente del investigador, complementando así el informe escrito. Para determinar qué clase y volumen de información hay que representar en el croquis de todo accidente, el investigador debe proceder según las circunstancias de cada caso pero en la mayoría de los accidentes el croquis debe registrar la ubicación de los componentes, piezas y accesorios principales, las mercancías y los puntos donde se hallaron las víctimas y sobrevivientes, con su identificación personal. También hay que representar en él las huellas iniciales al tocar el terreno y las sucesivas con la referencia apropiada que permita identificar la pieza o componente de la aeronave que dejó la huella. Cuando se cree que las características físicas del terreno han podido influir en el accidente o en el tipo y magnitud de los daños sufridos estructuralmente, también hay que representarlas en el croquis. Las dimensiones pertinentes, las notas descriptivas y asimismo los puntos desde cuales se sacaron las fotografías, complementan la utilidad del croquis. Si bien la preparación del croquis de la distribución de los restos puede hacerse de varias maneras, a continuación se facilitan algunos ejemplos de métodos simples:

a) cuando los restos se hallan concentrados en una zona pequeña, las distancias y marcaciones (magnéticas) pueden medirse desde un punto central de los restos. La representación de las personas y objetos puede hacerse en un diagrama polar.

b) Cuando los restos se hallan esparcidos, se puede emplear una línea de referencia, usualmente a lo largo de la ubicación de los restos principales desperdigados, que dependerá del terreno, y las distancias medidas a lo largo de esa línea a partir de un punto de referencia y luego perpendicularmente desde la citada línea hasta los pedazos desperdigados. Con esos datos se prepara un croquis de escala apropiada. El papel cuadriculado es generalmente adecuado para hacer diagramas simples.

c) En aquellos casos en que hay muchos trozos desperdigados es posible simplificar la carta o plano empleando una letra o un número para indicar cada persona u objeto, acompañándolo de un índice apropiado.

9.10 EXAMEN DE LAS HUELLAS Y RESTOS

Deben buscarse las huellas del choque inicial de la aeronave contra el suelo, y a base de éstas y de la distribución de los restos se puede determinar generalmente qué parte de la aeronave sufrió el primer golpe. La trayectoria de la aeronave puede deducirse examinando cuidadosamente las marcas o huellas que dejó en el terreno y en árboles, arbustos, rocas, postes, líneas de transmisión de energía eléctrica, etc. Los extremos de ala, las hélices y el tren de aterrizaje dejan señales evidentes o partes desprendidas al chocar contra objetos fijos.




Las marcas en el terreno, relacionadas con la altura de los árboles y la maleza tronchados ayudarán a determinar el ángulo y la actitud en la cual la aeronave se precipitó contra el suelo. El examen de las víctimas del accidente, de sus ropas y de otros elementos que vayan a bordo de la aeronave, también ayudará a determinar el ángulo, la actitud y la velocidad en el momento del impacto. El estado general de deformación y empotramiento de la estructura revelará a todo investigador experimentado si la velocidad a que se estrelló fue grande o pequeña. Cuando el choque se produce a poca velocidad solamente se originan daños locales, pero a gran velocidad las alas y la cola se doblan y escorzan. Han ocurrido casos en los que la aeronave se ha hundido completamente en un cráter profundo, con sólo unos pequeños fragmentos doblados esparcidos alrededor del lugar del impacto. Unos surcos rectos y cortos a cada lado del cráter indican donde han golpeado contra el suelo los bordes de ataque de las secciones exteriores de las alas mientras se desplazaban casi verticalmente hacia abajo a gran velocidad. Cuando los motores no han penetrado en el suelo, su velocidad vertical de descenso probablemente ha sido pequeña, pero la aeronave puede haber estado desplazándose a muy alta velocidad y a un ángulo muy tendido; en este caso, los restos estarán esparcidos por una gran extensión y a lo largo de una línea que parte de la huella del primer impacto. Si los restos están muy esparcidos a lo largo de la trayectoria de vuelo, esto puede indicar que hubo cierta desintegración estructural antes de estrellarse contra el suelo. Generalmente es posible formarse mentalmente una idea general de:

a) la dirección, ángulo y velocidad de descenso; b) si fue un descenso mandado por el piloto o descendió sin gobierno; c) si los motores desarrollaban o no potencia en el momento del impacto; d) si la aeronave tenía intacta la estructura en el punto en que se produjo el primer choque.

La magnitud de los daños que tengan los restos dará una indicación preliminar de las pruebas que puedan obtenerse del examen detallado que se realice a continuación. Si se sospecha que la estructura se ha desintegrado en el aire, es esencial planear la investigación de manera que pueda extraerse de los restos, antes de que se trasladen, toda la información que ayudará a descubrir la falla principal. En tales circunstancias, los restos de la aeronave pueden estar esparcidos por varias millas de bosques, campos, pantanos o zonas urbanas y pueden ser difíciles localizarlos. Las brigadas de búsqueda debieran hacer una exploración general de toda la zona y la búsqueda debiera proseguir hasta que se hayan reunido todos los componentes principales. Para la búsqueda debe solicitarse la cooperación del personal militar, de la Policía Nacional, escuelas y residentes de la localidad pero debe informárseles acerca de la necesidad de que notifiquen el lugar donde hayan encontrado parte de los restos, sin tocarlos. Esto facilitará al investigador el examen y determinación del lugar exacto en que dichas piezas cayeron a tierra. Las partes desprendidas de poca resistencia al viento tienden a moverse en la dirección del viento predominante a la hora en que ocurrió el accidente, mientras que las que ofrecen resistencia se verán menos afectadas por el efecto del viento. El conocimiento de la dirección del viento puede




ahorrar tiempo en la localización de las piezas de la aeronave. No debería moverse ni trasladarse ningún trozo de los restos hasta:

a) que no se haya anotado su posición; b) que no se haya pintado un número de identificación en una parte que no esté dañada, o

en el caso de trozos pequeños, se les haya atado un rótulo; y c) que no se hayan tomado notas acerca de la forma en que la pieza dio contra el suelo,

qué clase de suelo era, y si golpeó contra árboles o edificios, etc., antes de dar contra el suelo.

Dichas notas y fotografías serán muy útiles cuando más adelante se haga un examen más detallado y pueden ayudar a distinguir entre los daños producidos al dar contra el suelo y los otros daños. Debiera hacerse una búsqueda especial de toda pieza extraviada, y si no puede encontrarse hay que hacerlo constar así en las notas. En el caso de accidentes sufridos por aeronaves con el tren de aterrizaje en posición desplegada, debiera examinarse y dejarse constancia de las huellas dejadas en el suelo por las ruedas. Debe tomarse nota del ancho de la huella dejada por el neumático de cada rueda y de la intensidad del color de las huellas. Estas huellas bien pueden probar si se aplicaron los frenos, o si la aeronave patinó o siguió deslizándose con las ruedas frenadas y en especial pueden indicar si se produjo el fenómeno de “aquaplaning”. El “aquaplaning” de una rueda deja una marca blancuzca en la pista, que es muy característica. Estas huellas resultan de la acción de frenado que realizan las fuerzas que actúan bajo la goma durante el “aquaplaning”. Nunca deben de olvidarse que las víctimas de un accidente de aviación, revelan importantes datos sobre la velocidad de la aeronave, su actitud en el momento del impacto, la secuencia de la desintegración, etc.

9.11 RESTOS SUMERGIDOS Decisión de recuperar los restos Si ocurre un accidente sobre un lago o sobre el mar y la aeronave se precipita al agua, los restos, y por lo tanto las pruebas que puedan obtenerse de ellos, serán mucho menos accesibles que cuando la aeronave cae en tierra. Las circunstancias y el lugar del siniestro permitirán determinar si es o no posible la recuperación de los restos. En la mayoría de los casos es posible recuperar los restos si se considera que las pruebas que éstos podrían justificar el gasto y esfuerzos exigidos. Si el investigador está convencido de que la clave de la causa del accidente reside en los restos sumergidos, o de que es posible que los restos contengan pruebas de importancia para la seguridad del vuelo, debe desplegar todas sus energías para lograr que se tomen medidas efectivas a fin de tener acceso a las pruebas y examinarlas. 9.11.1 Determinación de la ubicación de los restos:




Tan pronto como se haya determinado que los restos están sumergidos, debe hacerse todo lo posible para contar con el mejor asesoramiento técnico para resolver el aspecto de la recuperación. Generalmente se entablarán conversaciones con la Fuerza Naval de Nicaragua, con los servicios marítimos de recuperación de material y también con el personal de investigación de accidentes de otros Estados que se sepa que tienen experiencia en la materia. En muchos casos es posible obtener asistencia y asesoramiento valiosos de los pescadores y oceanógrafos, cuyos conocimientos de las condiciones locales son a menudo extensos y bien fundados. Lo primero que el investigador tiene que hacer para descubrir la ubicación de los restos de la aeronave es determinar con la mayor exactitud posible cual fue el más probable punto de contacto con el agua. Para ellos se basará en la información proporcionada por los testigos, en los informes de búsqueda y salvamento y en las indicaciones del radar. Debiera colocarse un bote en el punto calculado lo más exactamente posible, usando las boyas que puedan haber colocado los servicios de búsqueda y salvamento y los métodos de navegación más exactos posibles para determinar la marcación del punto en cuestión. Quizás sea necesario instalar transitoriamente algún equipo de navegación de gran precisión. Cuando las aguas no son profundas pueden utilizarse métodos simples de búsqueda como la exploración. Cuando la profundidad excede de 60 metros hay que considerar los siguientes métodos de búsqueda:

a) el sonar; b) la televisión o la fotografía submarina; c) los dispositivos electromagnéticos especiales; d) los sumergibles tripulados.

Según las circunstancias, todos estos métodos presentan ventajas y desventajas por lo que debiera hacerse u cuidadoso estudio y consultar a los especialistas en la materia. Preservación de las pruebas Una vez ubicados los restos, debiera prepararse, de ser factible, un croquis de la distribución de los restos en el fondo del lago o del mar. Esto lo pueden realizar los buzos utilizando brújulas y un equipo para levantamiento de planos ligeramente modificados. Todo detalle pertinente, tal como el estado de las diversas piezas que componen los restos, su conexión mediante cables o tuberías, el cortado de estas conexiones para las operaciones de recuperación, etc. Debiera ser cuidadosamente anotado por los buzos antes de proceder a levantar las diversas piezas desde el fondo. Como normalmente los buzos no tienen ninguna experiencia en materia de investigación de accidentes de aviación, será necesario orientarlos debidamente. Una vez las diversas piezas estén en la superficie, el investigador debiera examinar brevemente cada una de ellas, sumergiéndolas escasamente en el agua, y tomar nota de toda información




pertinente y del deterioro que normalmente sufren al sacarlas del agua, depositarlas sobre la cubierta de la embarcación y llevarlas a donde convenga. 9.11.2 Preservación de los restos: La preservación de los restos extraídos del agua salada requiere medidas inmediatas y eficaces. La reacción que el agua salada produce en diversos metales varía considerablemente de unos a otros. Los componentes de magnesio reaccionan violentamente y, a menos que se extraigan dentro de los primeros días, pueden disolverse por completo. Al aluminio no le afecta tanto la inmersión en agua salada, pero, al igual que la mayoría de los otros metales, la corrosión continúa aún después de extraído del agua, a menos que se tomen precauciones para evitarla. La primera medida de preservación debiera consistir en lavar minuciosamente los componentes con agua dulce. En algunos casos es conveniente rociar inmediatamente los restos con una manguera a medida que se sacan del agua y antes de depositarlos en la embarcación de recuperación del material. El lavado con agua dulce no detiene por completo la acción corrosiva, pero, cuando las superficies que deben lavarse sean extensas, quizás no sea posible tomar otras medidas anticorrosivas. Si se desea proteger las pruebas, los componentes fracturados, que quizás requieran examen metalúrgico, posiblemente requerirán aplicación de medios de preservación adicionales. La aplicación de algún líquido que absorba el agua de los componentes que se han lavado proporcionará protección anticorrosiva adicional. Entonces, conviene dar una mano con alguno de los preventivos temporales de la corrosión autorizados, que utiliza regularmente la industria aeronáutica. Se recomienda utilizar aceite o lanolina neutra. Cuando los depósitos de materias orgánicas deban analizarse, como en el caso de que haya sedimentos de hollín, no deben utilizarse substancias orgánicas protectoras, sino lavarse con agua dulce y dejarlos secar debidamente al aire libre. Cuando la pieza esté completamente seca debe cubrirse con un saco de material plástico, que contenga algún producto inactivo desecante, como el “sílica-gel”, de preferencia colocado en séquitos de tela. Algunos aparatos, como el registrador de voz de cabina, no deben secarse sino preservarse sumergidos en agua dulce hasta el momento en que un especialista pueda hacerse cargo de ellos. 9.11.3 Precauciones Al organizar la recuperación de los restos sumergidos en el mar hay que considerar debidamente las precauciones de seguridad. En particular, hay que deshinchar los neumáticos y descargar los depósitos que contengan gases o líquidos a presión, lo antes posible. La corrosión de las ruedas y accesorios, especialmente cuando sean de magnesio, puede progresar a pasos agigantados hasta el punto de constituir elementos explosivos letales. Otras vasijas a presión deben descargarse tan pronto como se haya evaluado su contenido.




9.12 REAPERTURA DE LA INVESTIGACIÓN

De acuerdo al RTA-13.105 Si después de cerrada la investigación se obtienen nuevas pruebas de suficiente importancia producto de alguna información adicional recibida por el grupo investigador, el Investigador Encargado deberá proceder a reabrirla. Sin embargo, cuando el INAC no haya instituido la investigación, deberá primero obtener el consentimiento del Estado que instituyó la investigación.




CAPÍTULO 10

EL INFORME FINAL

10.1 GENERALIDADES. El informe final de una investigación de accidente de aeronave es el fundamento para iniciar las medidas de seguridad que sean necesarias para impedir la repetición de tales accidentes por causas análogas. Por consiguiente, en el informe final de un accidente deben figurar los detalles de lo que ocurrió. Las conclusiones y las causas mencionadas en el informe final deberán conducir a la formulación de recomendaciones de seguridad, de forma que puedan adoptarse medidas preventivas adecuadas. En el informe final deberá proporcionarse:

Un registro de todos los hechos pertinentes (incluidas cualesquiera vestigios de prueba en conflicto).

Un análisis de los hechos pertinentes.

Resultados en forma de conclusiones y causas; y

Recomendaciones sobre seguridad. Las conclusiones y las causas en un informe final deberán indicar claramente las cuestiones de seguridad a las que es necesario atender. El informe final es el informe del investigador encargado o de la jefatura de investigación de accidentes e incidentes. El informe debe cubrir con detalle todos los aspectos pertinentes de la investigación. Cuando se organice la investigación de un accidente estableciendo grupos especializados, cada jefe de grupo debe presentar un informe escrito al investigador encargado, junto con toda la documentación auxiliar y los datos concernientes a los hechos y resultados establecidos. Se redactará el informe final hasta cierto punto en base a los informes de los diversos grupos. El investigador encargado es responsable de garantizar que el informe final ha sido escrito coherente y uniforme.

10.2 LOS INFORMES DE GRUPOS En consulta con los miembros del grupo, el jefe del grupo es responsable de indagar acerca de los vestigios de prueba recopiladas en relación con las tareas asignadas y de redactar un informe en el que se presenten todos los hechos pertinentes a las actividades del grupo. El jefe del grupo debe también redactar un análisis de los hechos que el grupo ha establecido, las conclusiones de estos y presentar propuestas relativas a recomendaciones sobre seguridad.




10.3 FORMATO DEL INFORME DE GRUPO El informe de grupo debe presentarse en el siguiente formato: 10.3.1 Introducción: En esta sección se presentan en breve los detalles del accidente y se presentan también la lista de nombres, cargos de los miembros del grupo. Deberán explicarse las funciones de organización, tales como la constitución de los grupos para organizar tareas especificas sin salirse de las atribuciones del grupo. Por ejemplo, en el caso del grupo de operaciones, a veces se establecen subgrupos tales como un grupo de testigos y un grupo de performance. Deberán anotarse en esta sección las atribuciones del grupo y de los subgrupos y un resumen de los detalles acerca de la hora y del lugar correspondiente a las actividades de la investigación. 10.3.2 Investigación Deberán presentarse bajo títulos apropiados, que describan las esferas objeto de investigación, los hechos, condiciones y circunstancias establecidos por el grupo. Por ejemplo, en el caso del grupo de operaciones, los títulos deberán incluir el historial de la tripulación, la planificación y despacho del vuelo y los datos de masa y centrado de la aeronave. Todos los hechos pertinentes, se consideren o no significativos para los resultados del grupo, han de ser incluidos. Deberá adjuntarse al informe del grupo la documentación pertinente. 10.3.3 Análisis En el análisis se examina la importancia de los hechos indicados en la sección anterior del informe del grupo y se presenta el análisis del grupo respecto a esos hechos que caigan dentro de sus atribuciones. Esta información deberá presentarse lógicamente para que lleve a las conclusiones. 10.3.4 Conclusiones En la sección de conclusiones del informe del grupo deberán incluirse las correspondientes a la labor documentada de la investigación del grupo. Ayudará al investigador encargado a redactar el Informe final una indicación del grupo que estén consideradas como factores en el accidente. 10.3.5 Recomendaciones sobre seguridad En el informe del grupo deberá incluirse información sobre cualesquiera cuestiones de seguridad establecidas, medidas de seguridades ya adoptadas y propuestas en cuanto a recomendaciones de seguridad.




10.4 FORMATO Y CONTENIDO DEL INFORME FINAL Una investigación de un accidente de aeronave no se considera completa mientras no se haya registrado en el Informe Final todos los hechos que la investigación haya revelado, el análisis de esos hechos, las conclusiones y las recomendaciones de seguridad. La estructura del Informe final debe ser lógica y éste deberá estar redactado en idioma claro y conciso. En el informe deberá explicarse respecto al accidente lo que ocurrió, como ocurrió y por qué ocurrió y deberán examinarse las cuestiones de seguridad implicadas. Un formato normalizado de informe final ayuda a la publicación de un registro completo y fiable de la investigación del accidente. En una investigación importante, el investigador encargado recibe los informes de los grupos y es responsable del desarrollo y de la redacción del Informe final. El informe final deberá ser un informe completo relativo a la totalidad de la investigación. La información sobre hechos recopilada durante la investigación deberá formar parte de la sección de análisis del informe, la cual lleva y presta apoyo al establecimiento de las conclusiones, causas y recomendaciones de seguridad. El informe final consta de cinco partes:

Introducción (titulo y sinopsis)

Información factual

Análisis

Conclusión (conclusiones y causas)

Recomendaciones sobre seguridad El apéndice 1 del capitulo 10 constituye una guía detallada para el formato y contenido del informe final. Para la notificación acerca de investigaciones de menor magnitud realizadas por uno o dos investigadores se ha comprobado que llenar un formulario de informe de accidentes es a veces más ventajoso que redactar un Informe final completo. La información detallada puede anotarse fácilmente completando las secciones adecuadas de un formulario de informe de accidentes. Las partes de narración habitualmente se limitan a secciones particulares, tales como un análisis de los sucesos que llevaron al accidente, conclusiones y recomendaciones sobre seguridad. Los formularios han sido concebidos para reducir el tiempo requerido para anotaciones en la labor de los investigadores. Lo formularios pueden también ser utilizados como lista de verificación de la investigación. Es importante que los formularios de informes de accidentes estén en consonancia con el formato del informe final, en la medida de lo posible, puesto que ello facilita la compresión del lector y la notificación subsiguiente de accidentes por medios electrónicos.

10.5 CONSULTA SOBRE EL PROYECTO DEL INFORME FINAL. De conformidad con el RTA 13.155, siempre que el INAC sea la responsable de conducir una investigación de accidente o incidente, ésta enviará un ejemplar del proyecto de informe final a todos




los estados que participaron en la misma, invitándoles a presentar comentarios importantes y documentos sobre el informe. El INAC deberá también enviar ejemplares del proyecto de informe final al explotador y a las organizaciones responsables diseño de tipo y del ensamblaje final de la aeronave, por conducto del Estado del explotador, del estado de diseño y del Estado de fabricación, respectivamente, a fin de que el explotador y tales organizaciones puedan presentar sus comentarios sobre el proyecto de informe final. Cuando se envía el proyecto de informe final a los Estados destinatarios, el INAC deberá considerar la utilización de los medios disponibles más apropiados, tales como facsímile, correo electrónico, servicios de mensajería o correos expresos. Cuando el proyecto de informe final se envíe por correo electrónico, debe utilizarse la protección de seguridad de que se disponga. Al momento de enviar el proyecto del informe final se debe de especificar que se disponen de 60 días máximos para recibir comentarios, los comentarios recibidos dentro de ese plazo se analizarán y si contribuyen a la investigación se incorporarán en el informe final o si así lo desea el Estado que proporciona los comentarios, adjuntar los mismos al informe final. Los comentarios que se adjunten al Informe final deben limitarse a aspectos técnicos concretos del informe final que no son de carácter editorial, respecto a los cuales no pudo llegarse a ningún acuerdo. Según la RTA-13.150, el INAC no distribuirá, divulgará, ni dará acceso a un proyecto de informe ni a cualquier parte del mismo, ni a informes de grupos u otra documentación sobre la investigación del accidente, sin el consentimiento expreso del Estado que realizó la investigación, a no ser que tales informes o documentos hayan sido publicados o divulgados por el INAC como responsable de la investigación.

10.6 DIVULGACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DEL INFORME FINAL Si el INAC no recibe ningún comentario en un plazo de sesenta días, expedirá el Informe final, a no ser que se haya convenido con los Estados interesados en una ampliación de ese período. El INAC deberá divulgar el informe final en el plazo más corto posible, antes de doce meses de la fecha del suceso. Si el informe no puede divulgarse en un plazo de doce meses, el INAC deberá divulgar un informe provisional o deberá utilizar otros medios, presentando los detalles de la marcha de las actividades de investigación y cualquiera de las cuestiones sobre seguridad identificadas. Además de la divulgación y distribución del informe final dentro de Nicaragua, el INAC enviará el informe final con una demora mínima a:




a) el Estado que instituyo la investigación. b) el Estado de matrícula; c) el Estado del explotador, d) el Estado de diseño; e) el Estado de fabricación; f) cualquier Estado al que pertenezcan victimas del accidente o personas gravemente

lesionadas en el mismo y; g) cualquier Estado que haya proporcionado información pertinente, instalaciones de

importancia o expertos.

10.7 ENVIO DEL INFORME FINAL A LA OACI Cuando el INAC haya realizado una investigación y publica un Informe final de un accidente o incidente en que esté implicada una aeronave de una masa máxima de más de 5700 Kg., el INAC enviará a la OACI un ejemplar del Informe final. Siempre que sea posible, el Informe final enviado a la OACI ha de prepararse en uno de los idiomas de trabajo de la OACI (principalmente en español o en inglés) 10.7.1 DIRECCIÓN OACI De conformidad con las disposiciones del RTA 13 y del Anexo 13 de OACI, se enviará a la OACI un ejemplar del Informe final a la siguiente dirección: International Civil Aviation Organization. Attention : AIG 999 University Street,Montréal, Quebec, Canada H3C 5H7 Para ejemplares en formato electrónico, la dirección del correo electrónico es [email protected] y [email protected]

APÉNDICE 1 DEL CAPÍTULO 10 FORMATO Y CONTENIDO DEL INFOME FINAL Se proporciona a continuación una guía detallada sobre la forma de completar cada sección del Informe final. 1.0 INTRODUCCION (Título y sinopsis) En el título del Informe final deberá incluirse la siguiente información: nombre del explotador, fabricante, modelo, marcas de nacionalidad y de matrícula de la aeronave y lugar y fecha del accidente.

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]




En la introducción deberá incluirse una breve información sobre la notificación del accidente a las autoridades nacionales y extranjeras, la identificación de la jefatura de investigación, la representación acreditada de otros Estados y una información breve sobre la forma por la que se organizó la investigación. Deberán también indicarse la autoridad que divulga el informe así como la fecha de la divulgación. En la introducción deberá incluirse una sinopsis en la que se describa brevemente el accidente. Deberá proporcionarse una reseña del vuelo en el que tuvo lugar el accidente, una declaración de por qué ocurrió el accidente y un resumen breve de las lesiones y daños. En la sinopsis puede descubrirse un resumen ejecutivo del Informe final y habitualmente no deberá exceder de una página. La página de título o la cubierta interior puede incluir una declaración del objetivo de prevención de accidentes de la investigación y del informe final. También deberá indicarse que el objetivo de la información, lo mismo que el del informe final no es el de culpar o responsabilizar a nadie. Por ejemplo, puede considerarse el siguiente texto: „‟De conformidad con el Anexo 13 del Convenio de Aviación Civil Internacional, -no es el objetivo de la investigación de accidentes de aeronaves culpar a nadie ni imponer una responsabilidad jurídica. El único objetivo de la investigación y del Informe final es la prevención de accidentes e incidentes. ‟‟ En la introducción puede también incluirse una declaración relativa a la responsabilidad de llevar a la práctica las recomendaciones sobre seguridad. Por ejemplo, puede considerarse el siguiente texto: „‟A no ser que se indique de otro modo, las recomendaciones de este informe se dirigen a las autoridades normativas del Estado responsable en cuestiones a las que se refieren las recomendaciones. Estas autoridades son las que han de decidir las medidas que hayan de adoptarse. ‟‟ En la introducción deberá incluirse una referencia a la hora del día empleada en el informe, y a la diferencia entre la hora local y el tiempo universal coordinado (UTC). Esta parte debe de Incluir el índice del informe, una lista de las abreviaturas utilizadas en el informe y una lista de los apéndices. 2.0 INFORMACIÓN FACTUAL Esta parte del Informe final es descriptivo y deberá ser un registro completo de los hechos y circunstancias establecidos en la investigación. Cuando la investigación se realice por grupos, el informe deberá comprender una refundición de la información pertinente de los informes de los grupos. Los documentos de apoyo tales como fotografías, diagramas, partes pertinentes de la lectura del registrador de vuelo e informes técnicos deberán incluirse o adjuntarse al informe. Sin embargo, deberán adjuntarse al informe final solamente aquellos documentos o partes de los mismos que




sean necesarios en apoyo de los hechos, del análisis y de las conclusiones. La recopilación de información sobre factores humanos es una parte integral de la investigación. Por lo tanto, deberá integrarse la información sobre factores humanos a las partes adecuadas de la parte factual del informe en lugar de colocarse bajo títulos distintos. Deberá presentarse la información sobre factores humanos en un lenguaje que esté en consonancia con la presentación del resto de la información factual. La parte de información factual en el informe final incluirá una descripción de todos los sucesos y circunstancias directamente relacionados con el suceso. La secuencia empezará desde el momento primero que sea necesario para incluir los sucesos significativos anteriores que precedieron al accidente. Esta parte incluye también toda la información factual, es decir, la información proveniente de verificaciones directas, por ser esencial para el desarrollo del análisis, de las conclusiones y de las recomendaciones sobre seguridad. La importancia de los hechos no debería explicarse en la parte de información factual. Tal examen deberá presentarse en la parte del análisis. 2.1 Antecedentes del vuelo En los antecedentes del vuelo se describen los sucesos significativos que precedieron al accidente, de ser posible en orden cronológico. Se obtiene habitualmente esta información de fuentes tales como registros de vuelo, registradores de datos de vuelo, registradores de la voz en el puesto de pilotaje, como a registros y grabaciones de los servicios de transito aéreo y relatos de testigos. La información debe de estar relacionada con la hora local o UTC si el vuelo implicaba más de una zona horaria. La información presentada en esta sección del informe debe basarse en hechos establecidos. Habitualmente deben indicarse el número de vuelo, el tipo de explotador y de vuelo, el aleccionamiento de la tripulación y la planificación de vuelo, el punto de salida y el punto de aterrizaje previsto, seguido de una descripción de los sucesos que llevaron al accidente o incidente, incluidos los detalles de la navegación y de las radiocomunicaciones pertinentes. Es importante presentar una descripción de vuelo y de los sucesos pertinentes a medida que ocurrieron, incluyendo, si procede una reconstrucción de la parte significativa de la trayectoria de vuelo. Deben mencionarse los vestigios de prueba que facilitaron la reconstrucción de la secuencia de los sucesos, tales como relatos de testigos, transcripciones del registrador de la voz en el puesto de pilotaje y de los servicios de tránsito aéreo.




En los antecedentes de la sección relativa al vuelo, el objetivo consiste en que el lector pueda comprender la forma en la que ocurrió el accidente o incidente, evitándose al mismo tiempo cualquier explicación del por qué ocurrió el suceso. Respecto al lugar del suceso, inclúyase lo siguiente:

La latitud y longitud, así como una referencia geográfica a un lugar bien conocido (tal como 75 km. al sur de XYZ);

La elevación del lugar del accidente;

La hora del suceso local (y UTC si el vuelo cruzó por zonas horarias) y;

Si era de día, al amanecer, al anochecer o por la noche. 2.1 Lesiones de personas La tabla 1-1 debe de completarse con números. En las lesiones mortales se incluyen todas las personas que fallecieron como resultado directo de las lesiones sufridas en el accidente. Las lesiones graves se definen en el capitulo 1 del anexo 13 de OACI. Para fines estadísticos, la OACI clasifica una lesión mortal como una lesión que lleva a muerte en un plazo de 30 días después del accidente. El título en la tabla „‟otros‟‟ se refiere a personas fuera de la aeronave que fueron lesionadas en el accidente. Cuando el accidente implique una colisión entre dos aeronaves, deberá utilizarse una tabla por separado para cada aeronave. También deberá presentarse una lista con nacionalidades de los pasajeros y de la tripulación, indicándose el número de personas fallecidas y con lesiones graves de cada nacionalidad. Tabla 1-1 Lesiones de personas.

Lesiones Tripulación Pasajeros Otros

Mortales

Graves

Leves/Ninguna

TOTAL

2.3 Daños a la aeronave Presente declaración breve de los daños sufridos por la aeronave en el accidente (destruida, daños importantes, daños menores o ningún daño. Deberá incluirse en la sección 2.12 una descripción detallada de los daños sufridos por los componentes pertinentes de aeronave y sistemas. 2.4 Otros daños




Presente una declaración breve de los daños sufridos por objeto distintos a la aeronave, tales como edificios, vehículos, instalaciones del aeródromo y cualesquiera daños significativos al medio ambiente. 2.5 Información personal Presente una breve descripción de las calificaciones, experiencia y antecedentes de cada miembro de la tripulación de vuelo (piloto, segundo piloto y mecánico de vuelo) incluidos edad, sexo, tipo y validez de licencia y habilitaciones, experiencia de vuelo (total de horas), tipos de aviones que voló y horas en este tipo; horas de vuelo en las últimas 24 horas, siete días y 90 días antes del accidente o incidente grave, resultados de la instrucción reciente y obligatoria y de las verificaciones periódicas, experiencia en ruta y en el aeródromo implicado en el suceso, información pertinente a tiempo de servicio y períodos de descanso en las 48 horas anteriores al accidente, antecedentes médicos importantes y reconocimientos médicos. Además, indique el puesto ocupado por cada miembro de la tripulación de vuelo y mencione quién estaba a los mandos de vuelo de la aeronave. Cuando sea pertinente al accidente, proporcione una declaración breve de las funciones y responsabilidades de la tripulación auxiliar de cabina, así como sus calificaciones, experiencia e instrucción. Por ejemplo, estos detalles serían pertinentes si el accidente implicó una evacuación de la aeronave. Cuando sea pertinente al accidente, incluya una breve declaración de la validez de licencias y habilitaciones, las calificaciones y experiencias del personal de servicios de tránsito aéreo, incluidos edad, sexo, puesto ocupado, experiencia total (en años) y detalles de la experiencia correspondiente al puesto que ocupaba. Deberían incluirse detalles de la instrucción y reconocimientos pertinentes así como las horas de servicio y los períodos de descanso durante las 48 horas anteriores al suceso. Cuando sea pertinente al accidente, deberá incluirse información sobre el personal de mantenimiento y demás personal implicado, incluida las calificaciones, experiencia, tiempo de servicio, listas de trabajo por turnos, carga de trabajo y hora del día. Utilice subtítulos, según corresponda, para organizar la información de esta sección. 2.6 Información de aeronave Cuando sea pertinente al accidente, proporcione una declaración breve de la aeronavegabilidad y mantenimiento de la aeronave, incluida la siguiente información: 2.6.1 Información general: fabricante y modelo de la aeronave, número de serie y año de

fabricación; marcas de nacionalidad y de matricula, validez del certificado de matrícula, nombre del propietario y del explotador; y validez del certificado de aeronavegabilidad.




2.6.2 Antecedentes de la aeronave: total de horas de vuelo después de la fabricación, a partir de la última revisión y a partir de la última inspección periódica. Incluya información pertinente al libro de mantenimiento y a la documentación de mantenimiento, cumplimiento (o no) de las directivas de aeronavegabilidad, boletines de servicio del fabricante y estado de modificaciones de la aeronave.

2.6.3 Helicópteros: tipos de rotor principal y de rotor de cola y números de series. De ser pertinentes, incluya tiempo total, tiempo después de la última revisión, tiempo después de la inspección, tiempo certificado y límites del ciclo de los componentes pertinentes.

2.6.4 Motores y hélices: fabricante y modelo de los motores, posición en la aeronave y números de serie del motor o del modulo del motor, período de revisión de los motores si hubiera ocurrido algún fallo de motor, y total de horas, horas después de la última revisión y horas después de la última inspección respecto a cada motor. De ser pertinente, proporcione la misma información respecto a las hélices.

2.6.5 Combustible: tipo de combustible utilizado y tipo de combustible autorizado. Indique además la cantidad de combustible a bordo y la forma de determinarlo, índice específico de gravedad y distribución en los depósitos de combustible.

2.6.6 Equipo auxiliar: respecto a cualquier componente que fallara, indique los detalles de fabricante, tipo, modelo, número de pieza y de serie, tiempo certificado y limites de ciclo y tiempo de operación después de la fabricación y de la última revisión,

2.6.7 Defectos: presente una lista de cualesquiera defectos técnicos en la aeronave, motores o equipo auxiliar que fueron descubiertos durante la investigación o anotados en el libro de vuelo o de mantenimiento adecuado y que no hubieran sido corregidos. Indique si los defectos eran repetitivos y si estaba permitida la realización del vuelo en virtud de la lista maestra de equipo mínimo. Si no había defectos, haga una declaración al efecto y,

2.6.8 Carga de la aeronave: masa máxima certificada de despegue y masa de aterrizaje, masa real en el despegue, masa en la hora del suceso. Indique también los límites certificados para el centro de gravedad de la aeronave y el centro de gravedad en el momento del despegue y en el momento del suceso. Incluya una descripción del sistema de control de la carga del explotador, la distribución de la carga y modo de asegurarla y la forma en que se establecieron los detalles de masa y centro de gravedad de la aeronave. escriba cualquier componente o sistema de la aeronave que influyera en el accidente. De modo análogo describa los procedimientos operacionales, las limitaciones de performance y otras circunstancias relacionadas con la aeronave que desempeñaron una función en el accidente.

El objetivo es que el lector pueda comprender plenamente la forma en que ocurrió el accidente. Deberán indicarse la disponibilidad, condición de servicio y utilización del transpondedor, del sistema anticolisión de a bordo (ACAS), del sistema de alerta de tránsito y anticolisión (TCAS), del sistema de advertencia de proximidad del terreno (GPWS) y del sistema de advertencia de toma de conciencia del terreno (TAWS).




Deberán analizarse con detalle los sistemas pertinentes a cuasicolisión, colisiones en vuelo, accidentes en la aproximación y aterrizaje y accidentes de impacto contra el suelo sin pérdida de control. 2.7 Información meteorológica Proporcione una declaración breve acerca de las condiciones meteorológicas, junto con los pronósticos y el tiempo presente, así como una evaluación de las condiciones meteorológicas en retrospectiva. Cuando sea pertinente al suceso, deberá incluirse la siguiente información:

describa cuándo y donde obtuvo el piloto la información meteorológica;

pronóstico meteorológicos: pronósticos de ruta y de aeródromo de los que disponía el piloto y detalles de cualquier exposición verbal meteorológica obtenida por el piloto antes de la salida o en ruta;

Observaciones meteorológicas a la hora y lugar del suceso, incluidas precipitaciones, techo de las nubes, visibilidad, alcance visual en la pista, velocidad y dirección del viento, temperatura y temperatura del punto de rocío;

Condiciones meteorológicas reinantes en la ruta del vuelo, incluidas observaciones meteorológicas SIGMET, informes de piloto y relatos de testigos;

Una opinión general acerca de la situación meteorológica,(tiempo sinóptico);

registros del radar meteorológico, fotografías de satélites, datos del sistema de alerta de cizalladura de viento a poca altura (LLWSAS), y demás información meteorológica; y

condiciones de luz natural en la hora del accidente tales como de día (luz de sol o cielo cubierto), media luz (crepúsculo o anochecer), de ser pertinente, la hora de salida de sol o de la puesta de sol a la altitud aplicable, de noche (noche oscura o la luz de la luna) y de ser pertinente, la posición del sol respecto a dirección de vuelo.

La cantidad de información meteorológica que hay de incluirse en esta sección depende de la importancia de los factores meteorológicos en el suceso. Es apropiada una descripción detallada de los pronósticos y observaciones meteorológica para un suceso relacionado con el tiempo, mientras que un resumen breve del tiempo sería apropiado si las condiciones meteorológicas no fueron ningún factor. 2.8 Ayudas para la navegación




Inclúyase la información pertinente sobre la ayuda para la navegación y el aterrizaje disponible, tales como sistema mundial de navegación por satélite (GNSS), radiofaro no direccional (NDB), radiofaro omnidireccional de muy alta frecuencia (VOR), equipo telemétrico (DME), sistema aterrizaje por instrumentos (ILS), y ayudas visuales terrestres así como sus condiciones de servicio a la hora del accidente. De ser pertinente, incluya información sobre equipo a bordo de la aeronave, tal como el sistema de piloto automático, sistema de gestión de vuelo (FMS), sistema mundial de determinación de la posición (GPS) y sistema de navegación inercial (INS), Incluidas sus condiciones de servicio. Deberían también analizarse e incluirse en el informe o adjuntarse al mismo los mapas, cartas aeronáuticas, placas de aproximación de registros radar pertinente. 2.9 Comunicaciones Describa las instalaciones de comunicaciones de que disponga la tripulación de vuelo y su eficacia. Describa las comunicaciones con los servicios de transito aéreo y otras comunicaciones pertinentes al vuelo, incluida una referencia a los libros de registro de las comunicaciones y trascripción de las grabaciones. Cuando sea esencial para el análisis y compresión del suceso deberá incluirse en esta sección, o adjuntarse al informe, extracto pertinentes de las transcripciones de grabaciones de las comunicaciones de los servicios de transito aéreo. 2.10 Información de aeródromo Cuando el suceso tuvo lugar durante el despegue o el aterrizaje, incluya la información aeródromo y sus instalaciones. De ser pertinente incluya la siguiente información:

Nombre del aeródromo, indicador del lugar, punto de referencia (latitud/longitud) y elevación.

Identificación de pista, señales de pista, longitud y pendiente de la pista, longitud del tramo de aterrizaje y obstáculos.

Condiciones de la pista, tal como revestimiento, textura del pavimento y grietas, deposito de caucho, presencia de agua, hielo fundente, nieve, hielo, coeficiente de razonamiento y eficacia de frenado;

Iluminación, tales como luces de pista, de calle de rodaje y de punto de parada, y ayudas visuales, tales como el sistema visual indicador dependiente de aproximación (VASIS) y sistema indicador de trayectoria para la aproximación de precisión (PAPI);

Programas de inspección de pista e inspecciones realizadas; y

Programas relativo a peligros aviarios y de animales silvestres. Si la aeronave estaba despegando de un área distinta al aeródromo, deberá proporcionarse la información pertinente a la zona de despegue o de aterrizaje.




Esta sección debe subdividirse en información sobre aeródromo de salida e información sobre aeródromo de destino, si ambos aeródromos eran pertinentes al suceso. 2.11 Registradores de vuelo Proporcione los detalles particulares de cada registrador de vuelo, tales como fabricante, modelo, números de parámetros registrados, medios de la grabación y duración de las grabaciones. Entre los registradores tendrían que incluirse los registradores de datos de vuelo (FDR), los registradores de la voz en el puesto de pilotaje (CVR), los registradores de acceso rápido, los registradores de parámetros de los motores, los registradores video, la microplaquetas de memoria no volátil en los sistemas de aeronave y otros registradores de base a bordo o en tierra Descríbase la condición de los registradores en el momento en el que fueron recuperados, en particular si estuvieron expuestos a incendios y fuerzas de impacto. Si no pudieron recuperarse los registradores de vuelo, deberían explicarse los motivos. Si no se registraron los datos o no pudieron extraerse, descríbanse los motivos del mal funcionamiento o de la pérdida de los datos. Inclúyanse los métodos utilizados para extraer los datos y cualesquier problema enfrentado. Si los registradores funcionaban adecuadamente, debería añadirse una corta declaración al efecto y los daños pertinentes presentados. En esta sección, proporcione la información retirada de los registradores de vuelo. Dada la longitud del informe acerca de la lectura de las grabaciones de datos de vuelo, inclúyanse en este lugar, o en un apéndice del Informe final, solamente aquellas partes de los informes acerca de la lectura que sean pertinentes al análisis y a los resultados. Las transcripciones de las grabaciones de la voz en el puesto de pilotaje solamente deberían incluirse en el Informe final o sus apéndices, si son esenciales para el análisis y la compresión del suceso. Deben descartarse aquellas partes de las grabaciones que no sean esenciales para el análisis. En el anexo 13, capítulo 5 se incluyen disposiciones pertinentes a la trascripción de la voz y éstas deberían tenerse en cuenta cuando se considere necesario incluir tales transcripciones en el Informe final o en sus apéndices. Si no requería que la aeronave estuviera equipada de registradores de vuelo puede utilizarse una declaración de la siguiente forma: „‟La aeronave no estaba equipada con un registrador de la voz en el puesto de pilotaje. La reglamentación aeronáutica pertinente no exigía transportar a bordo uno u otro de los registradores.” 2.12 Información sobre los restos de La aeronave siniestra y el impacto




Proporcione una descripción general del lugar del accidente y de la pauta de distribución de los restos, incluida la parte final de la trayectoria del vuelo, la trayectoria del vuelo, la trayectoria del impacto, la secuencia del impacto y el lugar de las huellas del impacto en el terreno, árboles, edificios y otros objetos. Deberían indicarse el rumbo del impacto, la actitud de la aeronave (cabeceo, balanceo y guiñada) y la configuración de la aeronave en el momento del impacto. De ser pertinente, debería describirse los daños producidos en el lugar del accidente. Debe incluirse en esta sección o deberían adjuntarse al informe diagramas, planos y fotografías pertinentes a la distribución de los restos. Deben presentar el lugar y la condición de las piezas importantes de los restos. En caso de que hubiera habido una rotura en vuelo de la aeronave, debería proporcionarse una descripción detallada de la distribución de los restos. En las investigaciones de accidentes importantes, podría ser necesario presentar el examen de los restos y las investigaciones técnicas bajo subtítulos adecuados de esta sección, tales como edificios, grupo motor, instrumentos, mandos de vuelo y sistemas. Las descripciones bajo cada subtítulo deberían abarcar los hechos significativos, según fueron determinados por el grupo que asumió la responsabilidad de la investigación detallada. Inclúyanse también bajo subtítulos adecuados los resultados pertinentes de investigaciones técnicas especiales, reconocimientos y ensayos de laboratorio y la importancia de los resultados obtenidos (véase también la sección 2.16 – Ensayos e investigación). Deben adjuntarse al informe final, de ser pertinentes, los informes de laboratorios técnicos y pruebas. Es importante incluir todas las fallas de material pertinentes y los casos del mal funcionamiento de piezas, e indicar si ocurrieron antes del impacto o durante el mismo. Es esencial que se describan las piezas de mal funcionamiento que se juzgaban significativas para el accidente. No es necesario una descripción detallada de todas las piezas que constituyeron restos del accidente, descríbanse solamente las piezas que se consideraban pertinentes o que requerían un examen y análisis. La inclusión de dibujos de piezas y fotografías de piezas específicas que fallaron mejorarán el Informe final. Tales dibujos y fotografías podrían presentarse en la parte textual apropiada o como apéndices. 2.13 Información médica y patológica Describir los resultados de las investigaciones médicas y patológicas atinentes a los miembros de la tripulación de vuelo. Debe incluirse en la sección 2.5 Información personal, los datos médicos relacionados con las licencias de la tripulación de vuelo. Cuando sea pertinente al accidente, la investigación médica puede también referirse a los miembros de la tripulación auxiliar de cabina, pasajeros y personal de tierra. Debe indicarse los resultados de los exámenes patológicos y toxicológicos relativos a las lesiones, enfermedades descubiertas y factores que dificultaban la actuación humana tales como monóxido de carbono, escasez de oxigeno, alcohol y otras drogas. Si se detectaron alcohol y drogas deben




también presentarse en esta sección sus efectos en la actuación humana, determinados por expertos médicos. Describir los vestigios de prueba patológico que se juzguen importantes para la investigación relativa a la supervivencia, tales como la relación de las lesiones y vestigios patológicos a las fuerzas de deceleración, a la actitud de la aeronave en el momento del impacto, al diseño de los asientos y medios de sujeción, a los cinturones y arneses de seguridad de los asientos (véase también la sección 2.15 – Aspectos de supervivencia ) rotura de la estructura de la aeronave, inhalación de humo, descompresión y cualquier vestigio de preparación para una situación de emergencia, tal como un aterrizaje forzoso, amaraje forzoso e interferencia ilícita. Lo relativo a los registros médicos, debe prestarse particular atención a que solamente se divulgue tal información en el Informe final cuando sea pertinente al análisis y las conclusiones del accidente. Si los reconocimientos médicos indican que la actuación de los miembros de la tripulación de vuelo no se había deteriorado, puede utilizarse la siguiente fraseología: „‟no hay ningún vestigio de que factores fisiológicos o incapaces afectaran a la actuación de los miembros de tripulación de vuelo‟‟. 2.14 Incendios Si ocurrió un incendio o una explosión, presente una breve descripción de si el incendio se inició en vuelo o después del impacto con tierra. En el caso de incendios en vuelo, descríbase la eficacia de los sistemas de aviso de incendio de la aeronave y de los sistemas de extinción de incendios. La determinación del origen de un incendio, de fuentes de la ignición, de fuentes de combustibles de la duración, gravedad y efectos en la estructura de la aeronave y en los ocupantes requiere habitualmente un análisis de los hechos e incendios y por lo tanto debería corresponder a la parte del análisis del informe final. En esta sección debe describirse la información factual que se estableció en la investigación relacionada con el incendio y que debería seguidamente ser sometida a un debate y analizada en la parte del análisis. Para incendios en tierra, descríbase su propagación y la amplitud de los daños del incendio. También debe describirse el tiempo de respuesta del servicio de salvamento extinción de incendios, el acceso al lugar del accidente por parte de los vehículos del servicio de salvamento y extinción de incendios, el tipo de equipo contra incendios utilizando, el tipo de agente extintor y la cantidad que se utilizó, así como su eficacia. Debe describirse en la sección 2.15, el efecto del incendio en la evacuación y en el índice de supervivencia de los ocupantes. Si no hubiera habido ningún incendio, puede utilizarse el siguiente enunciado: „‟no hubo vestigios de incendios en vuelo o después del impacto‟‟. 2.15 Aspectos de supervivencia




Descríbanse brevemente las actividades de búsqueda y salvamento. De ser aplicable, inclúyase información relativa a las condiciones de servicio y a la eficacia de los transmisores del localizador de emergencia. Debe indicarse el lugar que ocupaban los miembros de la tripulación y los pasajeros en relación con las lesiones sufridas. Debe también describirse el fallo de estructuras tales como asientos, cinturones y arneses de seguridad de los asientos y portaequipajes. También debe notificarse el uso y la eficacia del equipo de seguridad. Debe atenderse a los aspectos pertinentes a la resistencia de la aeronave en caso de accidentes, así como al índice de supervivencia de los ocupantes en relación con las fuerzas de impacto y el incendio. Si se realizó una evacuación, se incluye habitualmente una descripción de la siguiente información:

Primera notificación del accidente a los servicios de emergencia y tiempo de respuesta.

Iluminación de emergencia en la aeronave (instalación, activación, funcionamiento y fallas);

Comunicaciones;

Conducta de los pasajeros y equipaje de mano;

Salidas de emergencia (tipos de salida y su uso);

Toboganes de evacuación (tipos de toboganes, activación y su uso);

Lesiones sufridas en la evacuación; y

Sucesos después de la evacuación. 2.16 Ensayos e investigaciones Describir los resultados de cualesquier ensayo e investigación en relación con los trámites de la investigación del suceso. Ensayos en vuelos, ensayos con simulador y modelación por computadora de la performance de la aeronave son ejemplos del tipo de información que habría de incluirse en esta sección. Debe también incluirse los detalles pertinentes de la investigación que se utilicen en el apoyo del análisis. Por otro lado, pueden incluirse en las secciones 2.6, 2.12 o 2.16, los resultados de los exámenes de la aeronave y de piezas de los motores. 2.17 Información sobre organización y gestión Cuando sea pertinente al accidente, proporciónese la información relativa a cualquier organización y su gestión, cuyas actividades pudieran haber influido directa o indirectamente en el funcionamiento de la aeronave. Entre las organizaciones a las que debe referirse esta sección podrían incluirse las siguientes:




explotador;

organizaciones de mantenimiento;

servicios de tránsito aéreo;

administración del aeródromo;

servicios meteorológicos;

fabricante de aeronave;

autoridad encargada de la certificación y del otorgamiento de licencias; y

autoridad normativa. Cuando algunas deficiencias de la estructura y funciones de organización influyan en el accidente, puede incluirse como parte de la información, aunque no con carácter exclusivo, los siguientes factores:

cultura de seguridad;

recursos y viabilidad financiera;

políticas y prácticas de gestión;

comunicaciones internas y externas; y

certificación, vigilancia de la seguridad y marco normativo. Cuando sea pertinente, proporcione la información relativa al explotador, tal como el tipo y fecha de expedición del certificado de explotador de servicios aéreos, tipos de operaciones autorizadas, tipos y números de aeronaves autorizadas para ser utilizadas, y zonas de operaciones y rutas autorizadas. Inclúyase también información relativa a cualquier deficiencia encontrada en el manual de operaciones de la empresa del explotador y demás documentación del explotador, si tales deficiencias hubieran influido en el accidente. 2.18 Información adicional Proporcione la información y hechos pertinentes que no se hayan incluido ya en las secciones 2.1 a 2.17, si son esenciales para la preparación del análisis y conclusiones del Informe final. Nota – Asegúrese de que la parte de información factual en el Informe Final incluye todos los datos técnicos que sean esenciales para las partes de análisis y conclusiones del Informe. 2.19 Técnicas de investigación útiles o eficaces Cuando se haya utilizado durante la investigación técnicas útiles o eficaces, descríbanse brevemente las características principales de estas técnicas y su pertinencia a las investigaciones futuras. Sin embargo, los datos y los resultados obtenidos relacionados con el accidente deberían




incluirse en las secciones correspondiente 2.1 a 2.18. Puede incluirse como apéndice del Informe final el texto completo sobre el uso de esas técnicas. 3.0 ANÁLISIS En la parte de análisis de Informe final, deben examinarse y analizarse los hechos y circunstancias pertinentes que fueron presentados en la parte de información factual, con miras a determinar cuáles fueron los sucesos que contribuyeron al accidente. Podría ser necesario repetir la descripción de algunos de los vestigios de prueba ya presentados en la parte de información factual, aunque el análisis no debería ser una repetición de los hechos. Además, no deberían introducirse en la parte de análisis nuevos hechos. El objetivo del análisis es proporcionar un vínculo lógico entre información factual y las conclusiones que dan una respuesta al por qué ocurrió el accidente. En la parte de análisis debe describirse una evaluación de los vestigios de pruebas presentados en la parte de información factual y analizar las circunstancias y sucesos que existían o pudieran haber existido. El razonamiento debe ser lógico y puede llevar a formular hipótesis que se analizan más tarde y se someten a ensayo por comparación con los vestigios de prueba. Cualquier hipótesis que no esta apoyada por los vestigios debería ser eliminada. Es importante indicar claramente los motivos de rechazar cualquier hipótesis particular. Cuando una hipótesis no se basa en los hechos sino que es una opinión, esto debería indicarse claramente. Del mismo modo, la justificación en defensa de la validez de una hipótesis debería manifestarse haciendo una referencia a los vestigios de prueba que se fundamentan. Deben analizarse abiertamente y efectivamente los vestigios que parezcan ser contradictorios. Las condiciones y los sucesos relacionados con las causas deben identificarse y analizarse. El examen en la parte de análisis debe prestar apoyo a los resultados y a las causas inmediatas y sistemáticas del accidente. Examínese y analícese también cualquier asunto que venga a la luz durante la investigación que hubiera sido mencionado como deficiencia de la seguridad, aunque tal asunto pudiera no haber contribuido al accidente. Puesto que frecuentemente se redacta el Informe final a medida que avanza la investigación y varios investigadores (todos los grupos en una investigación importante) contribuirán a la parte del análisis del Informe, la elaboración de un esbozo y subtítulos para la parte de análisis asegurarán que los investigadores conocen bien la parte que les haya sido asignada para la redacción. Tal esbozo indicará además a los investigadores la forma por la que están vinculados los subtítulos, al formularse la parte de análisis del Informe Final. EJEMPLO DE SUBTÍTULOS EN LA PARTE DE ANÁLISIS. Una aeronave choca con tierra antes de llegar a la pista durante una aproximación por instrumentos en condiciones meteorológicas marginales. Algunos de los ocupantes fallecieron o sufrieron




lesiones. En base a estos pocos hechos, el investigador encargado puede identificar muchas de las esferas que han de someterse a investigación y análisis. En una etapa temprana de la investigación el investigador encargado puede asignar a los investigadores tareas de redacción relativas a los subtítulos provisionales en la parte de análisis de la forma siguiente: 3.1 Generalidades 3.2 Operaciones de vuelo 3.2.1 Calificaciones de la tripulación 3.2.2 Procedimientos operacionales 3.2.3 Condiciones meteorológicas 3.2.4 Control de tránsito aéreo 3.2.5 Comunicaciones 3.2.6 Ayudas para la navegación 3.2.7 Aeródromos 3.3 Aeronaves 3.3.1 Mantenimiento de aeronave 3.3.2 Performance de Aeronave 3.3.3. Masa y centrado 3.3.4 Instrumentos de la aeronave 3.3.5 Sistemas de aeronaves 3.4 Factores humanos 3.4.1 Factores sicológicos y fisiológicos que afectaban al personal 3.5 Supervivencia 3.5.1 Respuesta del servicio del salvamento y extinción de incendios. 3.5.2 Análisis de lesiones y victimas 3.5.3 Aspectos de supervivencia Puede ser necesario ajustar los subtítulos provisionales en la parte de análisis a medida que avanza la investigación, en la lista se señalan las esferas principales que deberían estar cubiertas por el análisis. La lista es un buen punto de partida, pues indica a los investigadores el lugar en el que cada asignación para redacción de los subtítulos se insertará en la parte general del análisis. 4.0 CONCLUSIÓN En esta parte debería presentarse una lista de las conclusiones y de las causas establecidas en la investigación. Del análisis se deducen las conclusiones. Sin embargo, es esencial mantener el mismo grado de certidumbre en una conclusión que el establecido en el análisis. Por ejemplo, si el




examen en el análisis indica que fueron probables un suceso o circunstancia, entonces debería incluirse el mismo calificado (probable) en las conclusiones. 4.1 Conclusiones Las conclusiones son una enunciación de todas las condiciones, sucesos o circunstancia significativos en la secuencia del accidente. Las conclusiones son pasos significativos en la secuencia del accidente pero no siempre son causales ni siempre apuntan a deficiencias. Algunas conclusiones señalan las condiciones preexistentes en la secuencia del accidente pero habitualmente son esenciales para la comprensión del suceso. Las conclusiones deberían enumerarse en una secuencia lógica, habitualmente en orden cronológico. Todas las conclusiones deben estar fundamentadas y estar directamente relacionadas con la información factual y el análisis. No debe incluirse en las conclusiones ninguna nueva información factual. Se acostumbra a informar sobre algunas condiciones en cada investigación, tales como la validez de las licencias, la instrucción y experiencia de los miembros de la tripulación de vuelo, la aeronavegabilidad y mantenimiento de la aeronave y si había habido una falla anterior al impacto. Las siguientes conclusiones son un ejemplo de lo que habitualmente se incluye:

los miembros de la tripulación de vuelo eran titulares de licencias y estaban calificados para el vuelo, de conformidad con la reglamentación vigente;

los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave estaba equipada y sometida a mantenimiento, de conformidad con la reglamentación y procedimientos aprobados en vigor;

la masa y centro de gravedad de la aeronave estaban dentro de los limites prescritos; y

no había ningún vestigio de falla de la célula o de mal funcionamiento de los sistemas antes del accidente.

Deben también indicarse como parte de las conclusiones aquellos sucesos y factores significativos que fueron investigados detalladamente pero eliminados del análisis. Por ejemplo, debe tenerse en cuenta conclusiones tales como „‟la fatiga de la tripulación de vuelo no fue un factor en el accidente‟‟ y „‟no hubo ningún mal funcionamiento del sistema de mando del timón de profundidad‟‟ cuando se realice una investigación completa de estos aspectos. Deben indicarse y manifestarse las esferas de ambigüedad, por ejemplo „‟en la investigación no pudo establecerse si era el comandante o el segundo piloto el que estaba al mando de la aeronave en el momento del accidente‟‟. Se pueden presentar las causas del accidente separadas de las conclusiones bajo su propio título. Otras manera de hacerlo es indicando en la lista de las conclusiones a cuáles, de ellas se atribuye la causa del accidente, por ejemplo, añadiendo después de una conclusión "(factor causal) ‟‟ o „‟(factor contribuyente)‟‟




En el apéndice 5 del capítulo 1 del Documento 9756 Parte IV “Redacción de Informes” de la OACI, se presentan ejemplos de conclusiones frecuentemente citadas en los informes de accidentes. 4.2 Causas Causas son aquellos sucesos que por sí solos o en combinación con otros, tuvieron como resultado lesiones o daños. Una causa es un acto, omisión, condición o circunstancia que si se eliminara o evitara hubiera impedido el suceso o hubiera mitigado las lesiones o daños resultantes. La determinación de las causas debe basarse en un análisis profundo, imparcial y objetivo de todos los vestigios de prueba disponibles. Debe claramente indicarse cualquier condición, acto o circunstancia que hubiera sido un factor casual del accidente. En su conjunto, las causas deben presentar un cuadro de todos los motivos por los que ocurrió el accidente. En la lista de las causas deben incluirse tantos las inmediatas como la más profundas o sistemáticas. No debe incorporarse a las causas ninguna información nueva. Las causas deben presentarse en orden lógico, habitualmente en orden cronológico, teniéndose en cuenta que es esencial presentar todas las causas. Deben formularse las causas manteniendo mentalmente las medidas preventivas, y vinculándolas a recomendaciones sobre seguridad adecuadas. Se pude presentar la lista de las causas habitualmente en el orden en el que ocurrieron sin tratar de asignar prioridad a las mismas, o asignándoles prioridades a las causas utilizando términos tales como causas primarias y causas contribuyentes. Si hay absoluta certeza de una causa, debería utilizarse una enunciación definitiva. Si la certeza es razonable debería utilizarse una palabra calificadora tal como „‟probable‟‟ y „‟posible‟‟. La enunciación presentada consiste habitualmente en reiterar la enunciación presentada al fin o cerca del fin del análisis y las conclusiones. Por ejemplo, si en el análisis y en las conclusiones se dice que un suceso o circunstancia relacionados con la causa eran „‟probables‟‟, entonces en la enunciación de las causas debe añadirse el mismo calificador (probable). Cuando no haya suficientes vestigios de pruebas para establecer por qué ocurrió al accidente, entonces no debería dudarse en indicar que las causas continúan siendo indeterminadas. En muchas instancias pudiera enunciarse el escenario más probable a condición de que se incluya un calificador tal como „‟posible‟‟ o „‟probable‟‟. Sin embargo, no debe presentarse ninguna lista de causas posibles. Deben formularse las causas de un modo que dentro de lo posible, se reduzca a un mínimo la derivación de culpa de responsabilidad jurídica. Sin embargo, la jefatura de investigación de accidentes no debe evitar la notificación de una causa meramente porque pudiera inferirse de enunciación de la causa, la culpa o la responsabilidad jurídica. En la tabla 1-3 se presenta un ejemplo de formulario de las causas.




4.2.1 EJEMPLO DE FORMULACIÓN DE CAUSAS Un accidente –las mismas causas Las causas de este accidente fueron:

la falla de la administración del aeropuerto en determinar y corregir un deficiente drenaje de las pistas.

la falta conocida y no corregida de drenaje de la pista.

la falla de los controladores de tránsito aéreo en cuanto a informar a la tripulación de vuelo de que había agua estancada sobre la pista.

la escasez de comunicaciones entre el ATC y la tripulación de vuelo respecto a la condición deteriorada de la pista.

la gestión errónea de la tripulación de vuelo en cuanto a la velocidad aerodinámica de la aeronave.

la aeronave cruzó el umbral a una velocidad de 16 nudos por encima de Vref

la gestión errónea de la tripulación de vuelo en cuanto a los inversores de empuje y

la aplicación tardía de la inversión de empuje Nota: - La enunciación de las causas a la izquierda implica a tres grupos de personas- la tripulación de vuelo, la administración del aeropuerto y los controladores de tránsito aéreo. Puesto que en la formulación de las causas no debería culparse a nadie, la enunciación de las causas por su índole debería concentrarse en las funciones que en el caso del ejemplo no se ejecutaron al nivel requerido para una operación segura. Tal enunciación funcional conduce lógicamente a medidas correctivas o preventivas que deberían recomendarse para impedir accidentes en el futuro. 5.0 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD De conformidad con el RTA 13, el único objetivo de la investigación de un accidente será la prevención de accidentes e incidentes. Por consiguiente, es de suma importancia determinar cuáles han de ser las recomendaciones sobre seguridad. Las recomendaciones sobre seguridad son medidas que deberían impedir otros accidentes o incidentes por causas similares o reducir las consecuencias de tales sucesos. Para asegurar que se adoptan las medidas adecuadas, en cada una de las recomendaciones sobre seguridad deberá indicarse el destinatario correcto. Este es generalmente el INAC el responsable de intervenir en las cuestiones a las que se refieren las recomendaciones de seguridad. En cualquier etapa de la investigación de un accidente, la jefatura de investigación de accidentes del INAC puede recomendar cualquier medida preventiva que se considere necesario adoptar prontamente para mejorar la seguridad operacional de la aviación. Las recomendaciones




provisionales sobre seguridad formuladas durante la investigación pueden presentarse en la parte de recomendaciones sobre seguridad del Informe Final. Deberá también presentarse medidas preventivas adoptadas en respuesta a las recomendaciones provisionales sobre seguridad, así como cualquier otra medida preventiva adoptada por las autoridades competentes y la industria, tales como un cambio de los procedimientos operacionales por parte del explotador de la aeronave y la expedición de los boletines. La publicación de medidas preventivas adoptadas en el Informe final tiene valor significativo para la prevención de accidentes de aquellos implicados en operaciones similares. En una recomendación sobre seguridad deberá describirse el problema de seguridad y se deberán justificar las medidas recomendadas. En la tabla 1-4 se presenta un ejemplo de recomendación. La atención deberá concentrarse en el problema y no meramente en la solución propuesta. Debe prestarse atención a si la recomendación sobre seguridad debería prescribir una solución concreta del problema o debería ser lo suficientemente flexible para que el destinatario goce de libertad en cuanto a determinar la forma de lograr el objetivo de la recomendación. En una recomendación sobre seguridad deberían indicarse las medidas por adoptar, pero debería dejarse a juicio de las autoridades responsables de los asuntos en cuestión la determinación de la forma de lograr el objetivo de la recomendación. Esto es de particular importancia si no se dispone de todos los hechos destacados y si pareciera necesario realizar un nuevo examen, una nueva investigación y otras pruebas. Además puede ser que la jefatura de investigación de accidentes carezca de la información y experiencia detallada que se requiere para evaluar los impactos financieros, operacionales y de política en el destinatario de las recomendaciones concretas y detalladas. 5.1 EJEMPLO DE REDACCIÓN DE UNA RECOMENDACIÓN SOBRE SEGURIDAD Considérese la siguiente recomendación de seguridad: „‟La OACI debería establecer un grupo de trabajo para aclarar las normas y métodos recomendados internacionales del Anexo 14 respecto a las señales de eje de pista, en relación con señales de eje de pista, en relación con señales de umbral y áreas de dar la vuelta colocadas en el mismo lugar‟‟. De conformidad con la orientación anterior, el destinatario (en este ejemplo la OACI), debería tener suficiente libertad para determinar como a de lograr el objetivo de la recomendación. Debería dejarse a la OACI la libertad de determinar la forma de emprender la labor, p. ej., grupo de trabajo, consultores o grupos de expertos. Podría también emplearse una enunciación general tal como „‟ requisitos internacionales‟‟ dejándose así a la OACI la libertad de determinar si serían apropiados normas, métodos recomendados o textos de orientación para satisfacer el objetivo de la recomendación.




En base al razonamiento precedente, sería preferible formular de este modo la recomendación de seguridad: „‟La (jefatura de investigación de accidentes) recomienda que la OACI examine una vez más los requisitos internacionales del anexo 14 relativo a las señales de eje de pista en relación con señales de umbral y áreas de dar vuelta colocadas en el mismo lugar’’. Durante las investigaciones de accidentes de aeronaves, se indican frecuentemente las cuestiones de seguridad que no contribuyeron al accidente pero no obstante son deficiencias de la seguridad. Deberían explicarse en el Informe Final estas deficiencias de la seguridad. En resumen, en las recomendaciones sobre seguridad deberá presentarse de forma convincente el problema de seguridad con los riesgos correspondientes para la seguridad, así como las medidas recomendadas a la autoridad competente para que las adopte con miras a eliminar la condición insegura. En las recomendaciones sobre seguridad deberá indicarse las medidas requeridas pero debería dejarse considerable libertad a la autoridad que haya de llevarlas a la práctica en cuanto a la forma de hacerlo. APÉNDICES En los apéndices deberá incluirse, cuando proceda cualquier información pertinente que se considere necesario para la comprensión del Informe, tal como un glosario, informes técnicos auxiliares, diagramas del lugar del accidente , fotografías y datos de los registradores de vuelo. Los gráficos y diagramas deberán tener una apariencia profesional y deberán solamente indicar la información requerida para la comprensión del informe. Deberán enumerarse los apéndices en el índice. A continuación se presenta una lista de los apéndices que comúnmente figuran en un Informe Final: - transcripciones de las comunicaciones; - lecturas del registrador de datos de vuelo; - plan de vuelo y hoja de carga - informes de la investigación técnica; - páginas pertinentes de manuales y libros de a bordo; - registros pertinentes de mantenimiento; - mapas y diagramas; y - fotografías.

APÉNDICE 2 DEL CAPÍTULO 10 REGLAS CONVENCIONALES PARA LA REDACCIÓN DE INFORMES 1.0 DIRECTRICES GENERALES




La finalidad de redactar cualquier informe es la de transmitir los hechos objeto del informe a los lectores de forma clara, inequívoca y bien organizada. Al redactar el Informe Final, el redactor no debería suponer que todos los que leen el Informe estén familiarizados con los detalles técnicos. Por consiguiente no debería omitirse información porque esta sea obvia para el redactor. El redactor debería recordar que los lectores no habrán visitado el lugar del accidente ni habrán participado en la investigación. La responsabilidad del redactor es presentar de palabra al lector un cuadro del accidente y de la investigación. El redactor debería suponer que el lector es inteligente pero que no está informado y que analizará los hechos presentados, a fin de someter a prueba las conclusiones del Informe Final. Por ejemplo, si es obvio para el redactor que las condiciones meteorológicas no fueron un factor en el accidente, esto debería enunciarse claramente aunque, no obstante, el lector debería recibir suficiente información meteorológica para apoyar esta conclusión. 2.0 N0RMAS EDITORIALES 2.1 Manifestar una actitud de imparcialidad y escribir objetivamente El informe no debe inclinarse a favor de ninguna parte implicada en el accidente, p. ej.; el piloto, el explotador., el fabricante de aeronaves o grupos de intereses especiales, tales como los que propugnan normas de atenuación del ruido y no debe manifestar prejuicios contra cualquiera de las partes. La norma debe ser un estilo narrativo de describir directamente, evitando descripciones floridas y temas de interés humano. Puntos clave acerca de la personalidad o prejuicios del investigador no deberían ser obvios para el lector. No es habitualmente aceptable el uso indiscriminado de adjetivos y adverbios. El redactor debe relatar los hechos y no impresionar al lector. Si en el Informe Final han de incluirse detalles en campos complicados tales como aerodinámica, metalurgia y funcionamiento de los sistemas de aeronave, el tema debe ser explicado de tal modo que su comprensión sea fácil. Para mantener la legibilidad del cuerpo del Informe Final, pueden explicarse temas complejos en un apéndice. Temas de igual importancia deben recibir igual cobertura cuando se describen los hechos, condiciones y circunstancias. 2.2 Claridad Puede mejorar la claridad del informe si se informa en orden consecutivo. Los antecedentes de vuelo, por ejemplo, deberían describir el vuelo en su secuencia lógica desde el principio hasta el fin. Incorporar sucesos fuera de este orden tiende a confundir al lector. Cada oración debe ser una unidad lógica. El redactor debería mantener el sujeto de la oración y su verbo cercanos. Explicaciones incidentales entre el sujeto y el verbo interrumpe el orden de la oración. La




información debería estar organizada lógicamente dentro de cada sección y agrupada bajo títulos adecuados. El redactor debe proporcionar al lector una indicación del contexto para nueva información o ideas, refiriéndose en primer lugar a la información afín ya presentada. Los pronombres especialmente „‟este‟‟, „‟ese‟‟ y „‟ello‟‟ deben colocarse cerca de sus antecedentes para garantizar la claridad. Un pronombre debería referirse a un antecedente concreto en lugar de un antecedente supuesto. Las oraciones deben empezar con el sujeto real de la oración en lugar de sujetos tales como „‟es…‟‟ o „‟hay...‟‟. El redactor debe seleccionar aquellas palabras que describen mejor la situación. Debería evitarse una terminología vaga, por ejemplo, „‟los daños de la aeronave parecían ser el resultado de la carga de impacto‟‟ y „‟se suponía que la aeronave empezaba a voltear después del choque con el extremo de ala izquierda „‟. Palabras tales como parecía, se suponía, se presumía, etc. No son lo suficientemente precisas para la parte factual del informe. El investigador debe notificar los vestigios de prueba encontrados y no lo que parecía, se suponía o se presumía. Las conclusiones y enunciados del informe deben ser inequívocas y tener solamente una interpretación. 2.3 Concisión Las largas oraciones quizás dificulten al lector la comprensión del argumento que el redactor desea presentar. Esto no significa que el informe debe estar totalmente constituido de oraciones sencillas. Las oraciones largas son aceptables si pueden entenderse. Cualquier oración que haya de leerse por segunda vez para entenderla es demasiado larga. El redactor debe evitar repeticiones innecesarias y datos extraños y no pertinentes que pudieran confundir al lector y pudieran enturbiar el sentido de las conclusiones. 2.4 Uniformidad El redactor debería verificar si la terminología empleada es uniforme en todo el informe. El redactor debe emplear los mismos términos y expresiones para las mismas cosas y debería deletrear, poner un guión y abreviar de forma uniforme las palabras. Cuando se usen abreviaturas, el redactor debe deletrear las palabras por completo seguidas de una forma corta (la primera vez que las utilice). De allí en adelante pueden utilizarse esas abreviaturas. Deben incluirse en un glosario todas las abreviaturas empleadas. 2.5 Género




Evítese estereotipar las funciones de una persona como atribuibles al sexo masculino o al femenino, tal como utilizando el pronombre „‟el‟‟ cuando se refiere al investigador encargado o a un ingeniero. 3.0 VERBO EN VOZ ACTIVA POR COMPARACIÓN A VOZ PASIVA La opción de la voz activa o pasiva influye en gran manera en la fuerza de la parte narrativa. El verbo en voz activa da más vigor y es menos ambiguo que si se usa la voz pasiva. El uso de la voz pasiva frecuentemente lleva a verbosidad, confusión y a veces a errores gramaticales. En la mayoría de los casos es preferible la voz activa. Por ejemplo indicar que „‟cuando el piloto detectó una fuga de combustible…‟‟ es preferible a decir „‟cuando la fuga de combustible fue detectada por el piloto…‟‟. La voz pasiva es más adecuada en algunos casos tales como:

cuando no se conoce al agente o al actor,

cuando una referencia al actor no sea apropiada; y

cuando el agente es menos importante que la acción por ejemplo, „‟fueron rescatados los dos supervivientes…‟‟.

4.0 LEER Y REVISAR Revisar es parte de la redacción. Pocos investigadores pueden expresar claramente en la primera tentativa lo que desean transmitir. Un medio de mejorar la claridad es a base de escribir –leer, volver a escribir- volver a leer. El redactor debe revisar lo que ha escrito y comprobar si es necesario aclarar más, abreviar, agrupar de modo distinto u otros cambios. Los redactores con experiencia consideran ventajoso poner el informe a un lado durante un día o más antes de hacer una revisión crítica para estar seguro de que transmiten el significado deseado. Pedir comentarios a otros investigadores frecuentemente ayuda a señalar partes ambiguas del informe a las que el redactor debería introducir mejoras. Deberían aceptarse los comentarios de otros investigadores como constructivos y no como crítica personal. El redactor debe hacer la corrección de pruebas del informe para convencerse de que es lógico y uniforme. Algunas de las trampas comunes en las que se cae al redactar un informe son:

Una generalización apresurada, basando una conclusión en demasiado pocos ejemplos, p. ej. ; „’tres de los diez testigos coincidían en que el piloto estaba volando a muy poca altura’’.

El uso de términos absolutos tales como „‟siempre‟‟, „‟nunca‟‟ es con poca frecuencia aprobado, p. ej. , ‘’las colisiones en vuelo son siempre el resultado de que el piloto no esté alerta’’;

Exceso de simplificación: vincular dos sucesos como uno de ellos fuera la causa de otro cuando la relación entre ellos es más compleja, p ej. ; ‘’en esta práctica infringieron los principios fundamentales del vuelo’’,




Conclusión aseverada: deducir conclusiones a partir de datos insuficientes, p ej. ; ‘’En base a una amplia experiencia, los expertos llegaron a la conclusión de que los accidentes en el aterrizaje son el resultado de aproximaciones no estabilizadas’’.

Suponer que por seguir un suceso a otro, hay una relación causal entre el primero y el segundo suceso, p. ej., “los pilotos con menos experiencia son más susceptibles a accidentes CFIT

Engaño de una cosa u otra: suponer que una pregunta complicada tiene solamente dos respuestas posibles p ej. , ‘’para la misión se tenía la opción de volar de conformidad con las directrices de la empresa o la de quedarse en tierra’’

Sacar una conclusión que no está lógicamente relacionada con los hechos presentados, p. ej. ; ‘’por su cargo de director de operaciones de vuelo, era plenamente competente para evaluar las calificaciones de sus pilotos’’

Analogía falsa: sugerir que por tener dos cosas o situaciones elementos similares, la similitud se extienda a todo, p. ej. ; ‘’el vuelo nocturno no es distinto del diurno en condiciones IMC’’.

5.0 TONO DE EXPRESIÓN 5.1 Culpa o responsabilidad jurídica La RTA 13 indica que no es el objetivo de la investigación asignar culpa o responsabilidad jurídica. No obstante, la culpa o responsabilidad jurídica pueden a veces inferirse de las conclusiones. De ser así, es esencial que se presente claramente en el Informe todas las causas establecidas. Hacerlo de otro modo pondría en peligro el objetivo de la investigación que es la prevención de accidentes e incidentes. Han de evitarse palabras o frases que tengan connotaciones de culpa, por ejemplo, utilícese la enunciación „‟ el explotador no notificó… „‟En lugar de „‟el explotador dejó de notificar…‟‟. 5.2 Contravenir la reglamentación y las órdenes El apartarse de las normas aceptadas de cumplimiento de la reglamentación y de los procedimientos debería indicarse claramente si es pertinente al accidente. Debería describirse con suficientes detalles la índole de la reglamentación y la amplitud con la que hubo una desviación en la seguridad. En el análisis deberían explicarse los motivos por los que el apartarse de las normas creó un peligro. Para que una contravención se incluya como causa debería ser obvio que si se hubiera cumplido con la reglamentación, o el procedimiento, podría haberse evitado el accidente o hubieran disminuido sus consecuencias. 5.3 Sufrimientos humanos




El redactor debe reconocer que hay sufrimientos de seres humanos asociados a un accidente, por lo que ha de utilizar un idioma respetuoso y discreto en el Informe. Si debe comunicarse información confidencial y sensible, por corresponder a las causas y deficiencias en materia de seguridad, esto debería notificarse con delicadeza debida. 6.0 IDIOMA COMUNMENTE UTILIZADO Muchas autoridades de investigación de accidentes emplean fraseología normalizada para los detalles que han sido registrados en cualquier informe final de un accidente, tal como las calificaciones de la tripulación y condiciones de servicio de la aeronave. Consúltese el Apéndice 5 del Capítulo 1- conclusiones comúnmente utilizadas del documento de OACI Doc. 9756 AN/965 Manual de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Parte IV. 7.0 GLOSARIO Debería adjuntarse al Informe final un glosario. En el glosario solamente deben figurar las abreviaturas utilizadas en el Informe.




CAPÍTULO 11

EL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE DATOSDE ACCIDENTES/INCIDENTES (ADREP)

11.1 INFORMES De conformidad con el RTA 13, el INAC presentará a la OACI información sobre todos los accidentes de aeronaves en los que estuvieran implicadas aeronaves de una masa máxima certificada de despegue de más de 2,250 kg. La OACI recopila también información sobre incidentes de aeronaves que se consideran importantes para la seguridad operacional y la prevención de accidentes. Investigaciones completas de accidentes e incidentes señalan cuestiones de seguridad operacional en el sistema de aviación tanto a nivel de línea aérea como a nivel nacional. Sin embargo, a veces es difícil distinguir entre manifestaciones aisladas de un problema y condiciones sistemáticamente inseguras con un potencial de vidas o daños a la propiedad. Debe convalidarse tales cuestiones de seguridad operacional, en parte esto se hace comparando la experiencia en accidentes e incidentes en cuestión con la experiencia más amplia de la línea aérea, del Estado y de los otros Estados. Este tipo de análisis comparativo exige datos fiables y completos. El sistema de notificación de datos de accidentes/incidentes (ADREP) a cargo de la OACI proporciona a los Estados datos que les ayudarán a convalidar las cuestiones de seguridad operacional. En base a este proceso de validación, con su correspondiente evaluación de riesgos, las autoridades de investigación de accidentes pueden presentar recomendaciones significativas para corregir condiciones inseguras del sistema de aviación. Información detallada relativa a la notificación de accidentes e incidentes al sistema (ADREP) figura en el Manual de notificación de accidentes/incidentes de la OACI (ADREP) (Doc. 9156). El INAC utilizará el programa “SIAR” como herramienta para reportar los accidentes e incidentes a la OACI y a los estados involucrados bajo el formato ADREP (Informe preliminar e Informe de datos). Asimismo, este programa permitirá llevar las bases de datos de los accidentes e incidentes cuya investigación ha sido realizada por el INAC. La utilización del programa está ampliamente detallada en los manuales de Instalación y de Usuario del programa “SIAR”. Refiérase a dichos manuales para la utilización e instalación del programa.

11.2 INFORMACIÓN ADREP QUE DISPONE EL INAC La base de datos de accidentes e incidentes ADREP de la OACI se utiliza para proporcionar a los Estados información sobre seguridad operacional de los vuelos. El INAC puede solicitar información ADREP de la OACI para ayudarles en sus investigaciones de accidentes e incidentes y en sus




esfuerzos de prevención. Por ejemplo si se sospecha en una investigación que ocurrió determinado mal funcionamiento o falla, puede ser de ayuda en la investigación contar con información sobre sucesos similares. El INAC puede utilizar también la información ADREP para estudios de prevención de accidentes, incluidos los que se realizan a instancias de los explotadores, fabricantes y organizaciones de seguridad operacional. Cuando el INAC solicite información respecto a determinados problemas de seguridad operacional, ésta deberá presentar una solicitud de información a la OACI esbozando el problema en estudio. Las respuestas pueden enviarse mediante correo electrónico, facsímile, correo Express o correo ordinario dependiendo de la urgencia de la solicitud y de la cantidad de datos por enviar.

11.3 INFORME PRELIMINAR (FORMULARIO ADREP P) Se dispone habitualmente de información factual y circunstancial básica sobre un accidente durante las dos o cuatro semanas que siguen a la investigación. El formulario de Informe preliminar es sencillo y un método normalizado para notificar tal información preliminar. De conformidad con el RTA 13, cuando la aeronave implicada en un accidente es de una masa máxima superior a 2 250 kg., el informe preliminar será remitido por el INAC como responsable de realizar la investigación a:

El estado de matrícula o el Estado del suceso, según corresponda;

El Estado del explotador;

El Estado de diseño,

El Estado de fabricación;

Cualquier Estado que proporcione información pertinente, en el que haya instalaciones o expertos de importancia; y

OACI Cuando la aeronave implicada en un accidente es de una masa máxima de 2,250 kg. o menos, y cuando están implicadas la aeronavegabilidad u otros Estados pudieran considerarlo de interés, el INAC como responsable de realizar la investigación deberá transmitir el Informe preliminar a los mismos Estados anteriormente mencionados, con exclusión de la OACI. Se enviará el Informe preliminar por correo electrónico a la dirección establecida en el Capítulo 10, 10.7.1 en un plazo de 30 días a partir de la fecha del accidente, a no ser que el Informe de datos sobre accidentes/incidentes, haya sido enviado en esa fecha. Cuando las cuestiones afecten directamente a la seguridad, se enviará el informe tan pronto como se disponga más conveniente y rápido.

11.4 INFORME DE DATOS SOBRE ACCIDENTES (FORMULARIO ADREP)




Cuando se haya completado la investigación y se haya entregado el Informe final, ha de recopilarse el informe de datos de accidentes. El objetivo del informe de datos de accidentes es proporcionar un método normalizado de notificar información precisa y completa sobre accidentes, incluidos los factores (causas y recomendaciones en materia de seguridad operacional). De conformidad con el RTA 13 y el Anexo 13 el Informe de datos sobre accidentes ha de ser remitido a la OACI por el INAC (responsable de la investigación) en el que esté implicada una aeronave de masa máxima superior a 2,250 kg. Si al concluirse la investigación se establece que algunos de los datos del Informe preliminar no eran correctos o eran incompletos esto debería indicarse en el Informe de datos sobre accidentes. Cuando la OACI reciba el Informe de datos sobre accidentes, se actualizará la información del Informe preliminar. De modo análogo si un Estado vuelve a abrir una investigación, debería enmendarse en el nuevo informe la información anteriormente notificada. Si se hubiera completado la investigación del accidente y el Informe de datos sobre accidentes pudiera recopilarse en un plazo de 30 días a partir de la fecha del accidente, el INAC como responsable de realizar la investigación deberá remitir el Informe de datos sobre accidentes a la OACI en lugar del Informe preliminar. En tales casos, el INAC deberá también enviar el Informe de datos sobre accidentes a los Estados que normalmente hubieran recibido el informe preliminar.

11.5 INFORME DE DATOS SOBRE INCIDENTES (FORMULARIO ADREP D) En las investigaciones de accidentes han salido frecuentemente a la luz incidentes previos de los que hizo caso omiso por considerarse insignificante en la fecha de su acaecimiento. El conocimiento retrospectivo adquirido a consecuencia de las investigaciones de accidentes ha demostrado que si se hubieran investigado adecuadamente esos incidentes hubieran proporcionado la base para medidas correctivas que pudieran haber ayudado a impedir el accidente. Por consiguiente, es de desear que se investiguen los incidentes y que se publiquen los informes por todo el mundo, lo mismo que en el caso de informes sobre accidentes. De conformidad con el RTA 13, si el INAC realiza una investigación de un incidente de una aeronave de masa máxima superior a 5 700 Kg., el INAC deberá enviar a la OACI, tan pronto como sea posible después de la investigación, el Informe de datos sobre incidentes. Si el INAC comprueba que un incidente es lo suficiente significativo para que se realice una investigación, es probable que estén implicadas cuestiones de seguridad y que, por consiguiente, sea importante que la OACI reciba la información pertinente. Los tipos de incidentes que son de interés principal para la OACI, con miras a realizar estudios de prevención de accidentes, figuran en la lista del Adjunto C del Anexo 13. Puede consultarse en el Doc. 9156 de OACI un ejemplo de un Informe de datos sobre accidentes/incidentes completado (Formulario ADREP D). Se remitirán a la OACI, a la dirección




indicada en el capítulo 10, 10.7.1 del presente manual, ejemplares del Informe preliminar y del Informe de datos sobre accidentes/incidentes.

11.6 RESTRICCIONES RELATIVAS A LOS INFORMES DE DATOS SOBRE INCIDENTES Considerando que es delicada la información relacionada con la divulgación de datos de incidentes, se han impuesto al uso de los datos de incidentes por parte del INAC las siguientes restricciones:

La OACI utilizará la información de los incidentes solamente para fines de prevención de accidentes;

Cuando la OACI realice análisis basados en información sobre incidentes, serán identificados como tales; y

La OACI modificará la identificación de los Informes de incidentes antes de su divulgación, borrando el Estado de matrícula, las marcas de nacionalidad y de matrícula y el nombre del propietario y del explotador.

11.7 REAPERTURA DE LA INVESTIGACIÓN

El Investigador Encargado podrá reabrir una investigación de un accidente o incidente, cuando sea hecha por petición de un Estado y este proporcione evidencia para hacerlo. La petición de reapertura deberá de hacerse al Director General del INAC. El Director General presentará la información al comité de accidentes e incidentes, quienes determinarán si procede o no la petición de reapertura del caso. Si la reapertura de la investigación procede, el Investigador Encargado incluirá la evidencia dentro del informe final. Se emitirá una nueva revisión al informe final el cual será distribuido a todos los estados involucrados. Si la reapertura de la investigación no procede, se le comunicará al Estado solicitante de la reapertura de la investigación el motivo por el cual no se reabrirá el caso.




APENDICE

LISTAS DE CHEQUEOS




LISTA DE CHEQUEO GRUPO FACTORES HUMANOS

Sección A: Información y Documento Sobre Pilotos ( Para el piloto al mando y Primer Oficial determine la siguiente Información )

INFORMACION OBSERVACIONES SI N/A

1 Nombre Completo

2 Edad

3 Nacionalidad

4 Licencia :Tipo, Fecha de Renovación, Fecha de Caducidad

Coordinar Información Con Grupo de informaciones

5 Habilitaciones , Tipo Coordinar Información Con Grupo de informaciones

6 Certificado Medico : Tipo y Ultimo entrenamiento


7 Ultimo Entrenamiento periódico Coordinar Información Con Grupo de informaciones

8 Ultimo Curso de Refresco Coordinar Información Con Grupo de informaciones

9 Curso de inducción a la compañía Coordinar Información Con Grupo de informaciones

10 Capacitación en ruta para piloto al Mando


11 Capacitación en aeródromo para piloto al mando


12 Ultimo Verificación de Competencia Coordinar Información Con Grupo de informaciones

13 Ultimo Simulador de Vuelo Coordinar Información Con Grupo de informaciones

14 Ultima Verificación en Línea Coordinar Información Con Grupo de informaciones

15 Ultimo Curso de Salvamento Coordinar Información Con Grupo de informaciones

16 Ultimo Curso de gestión de Recursos de la Tripulación ( CRM )


17 Instrucción para cambio de puesto de pilotaje


18 Experiencia Total Coordinar Información Con Grupo de informaciones

19 Experiencia en el Tipo Coordinar Información Con Grupo de informaciones

20 Otros Tipos de aeronaves volados Coordinar Información Con Grupo de informaciones

21 horas de vuelos en las ultimas A ) 24horas b) 7dias, C) 30dias ,E ) 1 año


22 Obtener : A ) Historia de 72 horas previas al accidente B ) Antecedentes generales del Individuo C ) Expediente Profesional del individuo

Puntos de Interés : a) Tiempos de descanso antes del suceso b) Comienzo del Periodo de Actividad aérea c) Registro de Experiencia resiente , Tiempos de

Vuelo y descanso d) Situación a Problemas Emocionales

23 Declaración Sobre el suceso Entrevistar de Acuerdo a las Preguntas de la sección D

24 Función en el vuelo durante el suceso Si era Piloto en Comando o Primer Oficial , Si estaba Sentado a la Derecha o a la Izquierda

25 Pruebas Toxicológicas Coordinar con personal adecuado la toma de muestras y seguimiento. De las mismas.




Sección B; Información sobre Tripulación de Cabina


26 Nombre Completo

27 Edad

28 Licencia Tipo , Fecha De Renovación , Fecha de caducidad

29 Experiencia en vuelo

30 Declaración sobre el suceso Entrevistar de acuerdo a las Preguntas de la sección D

31 Función en el vuelo durante el suceso

32 Obtener, A) Historial de 72 Horas previas al incidente. B ) Antecedentes generales del individuo C) Expediente Profesional del individuo

Puntos de Interés A) Tiempo de descanso durante el suceso B) Comienzo del periodo de actividad aérea C) Registro de experiencia reciente. tiempos de

vuelo y descanso D) Situación o problemas emocionales

33 Pruebas Toxicológicas Coordinar con `personal adecuado la toma de muestras y seguimiento de las mismas

Sección C. Información sobre Controladores de vuelo


34 Nombre Completo

35 Edad

36 Licencia Tipo , Fecha de renovación , fecha de seducidas

37 Habitaciones Tipo

38 Experiencia en la posición de control de vuelo

39 Formación Continuada

40 carga de trabajo en el momento del suceso

41 Periodo de descanso y trabajo en los últimos tres Díaz

42 Descanso Sobre el Suceso Entrevistar de acuerdo a la Sección D

43 Pruebas Toxicológicas Coordinar con personal adecuado la toma de muestras y seguimiento de las mismas

44 Obtener : ( En caso de ser necesario ) A ) Historial de 72horas previas al accidente B ) Antecedentes Generales del Individuo C ) Expediente Profesional del Individuo

Puntos de Interés A ) Tiempo de descanso antes del suceso B ) Comienzo de periodo de actividad aérea C ) Registro de experiencia residente resiente , Tiempo de vuelos y descanso , D ) Situación o Problemas Emocionales

Sección D : Preguntas a Realizar a los Individuos Involucrados en el accidente / Incidente

Actividades en sus ultimas 72 horas

1) cuando fue la ultima vez que usted trabajo antes del accidente

2) donde trabajo durante los tres Díaz anteriores ¿ Durante este tiempo cuales fueron sus otras actividades

3) A que hora se fue a dormir durante la noche anterior ¿a que hora se levanto? se sintió descansado al momento de levantarse

4) Cual es su calendario Normal de trabajo ¿ Cuando fue su ultima




Vacación

5) Describa sus actividades durante el día del accidente, desde que se levanto hasta el momento del mismo Cuando / Que Comió. Tuvo algún momento de descanso

6) Fue este un día trabajo inusual ¿

Historia del Accidente

1Ha estado usted involucrado en algún accidente previo ¿Ha sido usted disciplinado en el desempeño de su trabajo ¿ ha recibido usted alguna recomendación sobre su desempeño

Cambio de Vida

En el Ultimo año 1 ) he tenido en su salud ( Buenos / Malos ) 2 ) Ha tenido cambios en su estado Financiero Bueno / Malo 3 ) Ha tenido cambios en su vida privada ( por ejemplo , Casamiento divorcios, ,separación Nacimiento , muertes o cambios de salud , de familiares cercanos o amigos

Historial Medico :

1 ) como se encuentra de salud 2 ) Cual es el nombre y Dirección de su Doctor personal 3) Como esta la condición de su visión? Ocupa lentes correctivos? para que se los recetaron ? 4) Como están las condiciones de su audición? Ocupa aparatos auditivos? nombre el doctor que se los prescribió? 5) Toma alguna medicina prescrita? Cual? Dosis? , Cuando fue que la tomo por última vez antes del accidente? 6) Usted Bebe alcohol? Cuando y que tomo la ultima vez del accidente? 7) Usted Fuma? Cuando fue la ultima vez antes del accidente? 8) Usted utiliza Drogas Ilícitas? 9) En las Ultimas 72 horas usted tomo algunas medicinas prescritas o no prescritas que pudo afectado su desempeño?

Carga de Trabajo

1) Como fue su carga de trabajo durante el día del accidente? 2) Afecto de alguna manera el clima su carga de trabajo?

Ambiente

1) Algún problema con el avión? 2 ) Algún Problema con el Ruido , Vibración , o Temperatura 3) Algún problema con la visibilidad? Instrumentos , Señales , ETC )

Humor de la tripulación

1) Como fue el humor de los otros tripulantes antes del accidente? 2) Han volado anteriormente junto los otros tripulantes? 3) Han salido en forma personal algunos tripulantes? Se frecuentaban socialmente entre ellos? 4) De que platican Usualmente? 5 ) Que tan buena fue la relación entre los pilotos y los pasajeros / Tripulantes de Cabina

1) Como era la personalidad del pilotó? 2) Estaba el piloto casado? Tenia Hijos 3) Que nivel de educación completo el piloto? 4 ) Como el piloto se comenzó a interesar en la aviación ? , Donde Obtuvo su licencia de piloto, Entrenamiento, donde había laborado con anterioridad? 5 ) Que es lo que le gustaba a cerca de volar ? acerca de este trabajo ?




Antecedentes

acerca del avión ? 6 ) Que tan familiarizado estaba el piloto con la ruta ?, con el aeropuerto , ? 7) Cuales eran las instrucciones para completar el viaje? 8) Cuales eran las grandes fortaleza como piloto ?en que área podría haber mejorado? 9) Alguna vez alguien se quejo por volar con este piloto? 10) Alguna vez el piloto se quejo acerca de la compañía o el avión? 11) Tenia el piloto experiencia previa en situaciones de emergencia / incidente o problemas en vuelos anteriores? Que paso? 12 ) Recibió el piloto entrenamiento en CMR ( Cockpit Resourse Management ) ?

Sección : E : Cultura Organizacional de la EMPRESA ( En caso que se determine necesario )

Comparado con el estándar de la industria , como es la empresa con respecto a :

a) Salario b) Moral c) Horario de Vuelo y Tareas d) Tiempo extra e) Nivel de salud de los empleados f) Programa de beneficio hacia los empleados g) Cantidad de empleados / Carga de trabajo para realizar los trabajos h) Índice de rotación para los trabajadores i) Índice de rotación de los gerentes j) Razones de la rotación k) Calidad de nuevas contrataciones l) Entrenamiento m) Equipo n) Mantenimiento o) Oportunidades de promoción p) Condición Financiera de la compañía q) Relación de la compañía con sindicatos de los trabajadores r) Numero de acciones disciplinarias / Numero de quejas

En los últimos años la empresa ha implementado un plan significante en el aumento o reducción de sus operaciones?

Que tanto trabajo extra hay? , mandatario o voluntario? Se paga el trabajo extra al empleado?

Que programa de inclusión posee para los nuevos empleados

Cuales quejas escucho de los empleados? De los gerentes

Como describiría la relación entre el sindicato y los gerentes?

Ha estado la compañía en banca rota ?

Ha estado esta compañía involucrada en algún accidente o incidente con anterioridad? Alguna violación? Cuales fueron los cambios implementados por esta compañía en sus procedimientos políticas, persona con respecto a esto?




Cuales son las cualidades del jefe de pilotos (Como gerente) del gerente de mantenimiento – operaciones? Han estado involucrado en otros accidentes?

Como comunica la compañía a los empleados los asuntos relacionados con la seguridad operacional? Ejemplos boletines videos etc.

Hay algún mecanismo en que los empleados puedan comunicar asuntos relacionados con la seguridad operacional, accidentes/ incidentes sin ningún tipo de represalias?

Cuales fueron las medidas tomadas por la compañía en los accidentes 7 incidentes hechos por los empleados?

Tiene la compañía algún curso sobre CRM? en que consiste ?cuantas horas?

Como es la relación de la compañía con la AAC? que tan a menudo ven inspectores de la AAC?

Las preguntas aquí expuestas deben ser analizadas por el i investigador, quedando a criterio del mismo si se reserva alguna de ellas o formula otra que no este aquí expuesta. dependiendo del tipo de investigación así serán las preguntas que el investigador formule




LISTA DE CHEQUEO GRUPO REGISTROS DE MANTENIMIENTO

Sección A : Documento a recolectar


1 ) ESPECIFICACCION DE OPERACIÓN

a) Requerimientos generales del mantenimiento de la aeronave b ) autorización de Short _term escalation c ) contrato de lasing de la aeronave d ) Autorización y programa de pets _ borrowrg e ) autorización y programa de mantenimientos ETOPS f ) Autorización y programa de la MEL Y CDL g ) Procedimientos para el control del peso y balance

2 ) Manual de manteniendo del operador

3 ) Diagrama con nombres mostrando la estructura del sistema de mantenimiento

Este Diagrama deberá mostrar como están delineadas Jerárquicamente las posiciones, incluyendo la de los talleres (aviónica, Motores, etc. )

4 ) lista de todas las bases de mantenimiento y no mantenimiento

Incluir el nivel de clasificación de mantenimiento de cada base.

5 ) Lista de todos los contratos de los proveedores de mantenimiento

Incluir las autorizaciones de mantenimiento y los puntos de contacto en cada base

6 ) Copia de lista de inspecciones repetitivas a componentes para el modelo de las aeronaves accidentadas

La lista debe estar por código de ATA

7 ) Lista de inspecciones condicionales para el modelo de la aeronave

Este tipo de inspecciones se dan cuando el avión experimenta una condición no usual , por ejemplo hard landing , turbulencia severa, flap, overspeed, etc.

8 ) Copia de los manuales de airframe y motores

9 ) Copia del Manual de Operaciones de tripulación de la aeronave

10 ) Una lista de toda las aeronaves del operador , incluyendo manufacturador , modelo y numero de Serie

Sección B: Información que debe de ser proporcionada por el Operador


11 ) Tipo de programa de mantenimiento Especificar bajo que regulaciones esta especificado

12 ) Calendario y fases del programa de inspección Incluido tipo de chequeo , intervalos de tiempo , localizaciones de donde son realizadas y lista de a aquellas inspecciones que son subcontratadas

13 ) Política sobre el mantenimiento de diferido Incluir procedimientos , notificación y extensiones

14 ) políticas sobre MCL y CDL Incluir procedimientos , notificaciones y extensiones

15 ) Programa de cumplimiento de directivas de Incluir trazeabilidad en el sistema , métodos de




aeronavegabilidad AD”S cumplimiento de inspecciones repetitivas , procedimientos para convertir AD ; S en EQ”S EA”S

16 ) sistema para mantener los record de mantenimiento

Incluir una discreción de sistemas suplementarios, métodos de recolección, y de entrada de datos.

SECCION C ; información especial sobre la aeronave accidentada


17 ) Bitácora de mantenimiento de la aeronave de los últimos 90 Díaz

Asegurarse en que estación se llevo a cabo , numero de identificación del mecánico y código ATA para cualquier acción correctiva

18.) Reporte Impreso de la historia de mantenimiento de la aeronave de los últimos 120 días

Debe de estar clasificado por código ATA , y el periodo de tiempo puede a variar dependiendo del criterio de investigador

19 ) Todas la Work Control Carsch de no rutina del ultimo chequeo periódico , así como también aquellas no rutinas de los últimos chequeos C, D Y Hccvy Check

20 ) Todos los registro de los motores y componentes de sistema primarios

21 ) Tarjetas en rutina

En caso de que se sospeche de un componente en particular , las tarjetas de rutina firmadas por el ultimo chequeo deben de pedirse y revisarse cada paso de las tarjeta y las discrepancia y acciones correctivas tomadas

22 Toda la historia de inspecciones condicional de la aeronave

Debido a que estas inspecciones son realizadas cuando la aeronave sufre condiciones no usuales , se debe verificar las acciones tomadas

23 ) Contrato de mantenimiento antes de la realización del ultimo vuelo

Hablar directamente con el encargado del taller subcontratado para determinar SI EL MANTENIMIENTO FUE REALIZADO

24 ) Reporte de daño a la aeronave Para determinar si la aeronave fue dañada mientras no se encontraba en operación

25 ) Lista de las reparaciones y alteraciones mayores

26 ) Lista de todos los CTS realizados

27 ) Datos del nombre de las condiciones del motor De los últimos 30 días .puede haber un programa formal o informal. O simplemente que los datos sean recolectados diariamente en la bitácora de la aeronave . Es recomendable pedirle al operador el puede presentar , GRAFICOS con los datos resumidos . Entregar esta información al Grupo de de Sistemas Moto propulsores

28 ) Bitácora de cambio de motor Esta bitácora puede mostrar en que aeronave de la foto del operador, el motor de la aeronave accidentada, ha estado en el pasado. Si se sospecha de un motor en particular se puede revisar su historial de mantenimiento para el




periodo en que estaba instalado en otra aeronave

29 ) Datos sobre el monitoreo de valoraciones en los motores y estructura

Recolectar información y entregarla al grupo de estructura y grupo de sistemas Moto propulsores

30 ) Listado actual de los ITCMS bajo MEL / CDL en la aeronave accidentada

Determinar del Master MEL La categoría de los ítems ( A;B; C ; D ) y si los ítems bajo categoría B , C están sobre extensión

31 ) Listado de todos los AD S” aplicables a las aeronaves accidentadas

Confirmar fecha y proceso de cumplimiento si hay sospechas de un componente que tenga un AD. S que le aplique verificar la ED = EA que el operador desarrollo para cumplirlo

32 ) Reporte de dificultades de servicio ( SDR ) o reporte de defectos de mantenimiento ( MRD ) para cualquier componentes

33 Listas de boletines cartas de servicio por titulo que aplican a la aeronave accidentada y sus componentes

34 ) Lista del operador donde se detallen las cancelaciones / derivaciones ( desviaciones de la aeronave accidentada de los últimos 6 meses

Si fuera posible listar los datos separados de cada base de mantenimiento

35 ) Hoja peso y balance Si el peso y balance es una sospecha revisar la fecha de cumplimiento, localización y método utilizado para el último chequeo de peso y balance. si fue por métodos electrónicos Chequear la calibración y certificación del método utilizado

36 ) Documentación relativa al retorno de servicio o importación

Si la aeronave accidentada o sus motores fueron importados desde un país extranjero revisar todo el `proceso y documentación de importación y las acciones tomadas para calificar en retorno a servicios la aeronave

Sección : D : Información sobre los programas , políticas y condiciones de trabajo del operador

37 ) Programa de entrenamiento de Mantenimiento

Verificar el programa de entrenamiento en motores, estructura y sistemas, incluido el temario y el entrenamiento, calificación del instructor. Entrenamientos recurrentes , entrenamientos en sistema especiales hacer entrevistas con los trabajadores, acerca de los entrenamientos iniciales y recurrentes verificar también el entrenamiento de los inspectores de mantenimiento

38 ) Condiciones ambientales y Factores Humanos

Evaluar las condicione de trabajo del personal de mantenimiento de línea y hangar .Examinar la Luz ; Temperatura : Verificación , Humedad, Ruidos Peligros , Tamaño de las áreas de trabajo .contenedores para basura y desechos tóxicos Revisar asignación de turnos trabajos extras y períodos de descanso Entrevistar a los trabajadores para conseguir su opinión con respecto a su relación con sus supervisores , gerentes , y su opinión a cerca de los manuales de la compañía y Control es de trabajo e instrucciones orales

39 ) Programa de Cambio de turno

Determinar con los trabajadores que entran al nuevo turno saben de los trabajos que han quedado pendiente del turno anterior. Asegurar que




el programa es utilizado y como identifican los componentes que simplemente se han removido para ganar acceso de aquellos que están siendo trabajados

40 ) Programa de confiabilidad Como el operador identifica y da seguimiento a las discrepancia de mantenimiento línea y hangar

41 ) Programa de control de Herramientas

. Determinar como las herramientas son tomadas en cuenta para cada cambio de turno. . Determinar como una herramienta es identificada y se le da seguimiento cuando temporalmente se encuentra en otra base o estación. .Revisar los procedimientos de cuando una herramienta se encuentra extraviada. . Revisar los procedimientos del operador para asegurarse que la caja de herramientas de los mecánico no contiene ninguna herramienta o material no aprobado o inapropiado

42 ) Programa de Inspección Estructurales Revisar el programa de control de prevención de corrección del operador

43 ) Programa de inspección repetitiva Adquirir una lista de los componentes con inspecciones repetitivas para el modelo de la aeronave accidentada .Revisar el programa para asegurarse que todo los componentes han sido revisados en los intervalos especificados

44 ) Programa de recibo de partes Revisar para determinar como las partes son recibidas , inspeccionadas , en los intervalos especificados

45 ) Programa de vuelo Chequeo funcional ( PCF )

46 ) Programa de daños de objetos Foráneos (

FOD )

Revisar programa para mantenimiento Hangar y línea




LISTA DE CHEQUEO GRUPO OPERACIONES

Sección A: Historia del Vuelo


1 ) Nombre , Dirección y numero de teléfono del dueño y operador de la aeronave

2 ) Tipo de aeronave

3 ) Numero de Registro y numero de serie

4 ) Numero de Vuelo

5 ) Tipo de operación

6 ) Fecha y Hora y localización del lugar del accidente

Especificar Latitud y longitud y elaboración, especificar distancia desde el punto de salida o desde el punto de destino

7 ) Ultimo punto de salida Obtener Información ( OUT y hora de despegue

8 ) Paradas intermedias Obtener bloque in ( out y hora de despegue )

9 ) Punto de aterrizaje Previsto

10 ) Autorización del despacho de vuelo Revisar la original y tener copia certificada

11 ) Información meteorológica entregada a la tripulación

Revisar la original y tener copia certificada. si fuera posible solicitar una declaración de la reunión de meteorología que fue dada a los tripulantes

12 ) Plan de vuelo Revisar la original y obtener copia certificadas

13 ) Clearence Recibida por la autoridad ATS correspondiente

Obtener trascripción certificada. coordinar con grupo de servicios de transito aéreo la grabación original

14 ) Altitud y ruta de vuelo de la aeronave Verificara familiarización de los pilotos con las rutas

15 ) Contactos ATC ( facilidades y frecuencias y Compañías de ruta

Obtener transcripciones grabadas y certificación

16 ) Bitácora de plan de vuelo Obtener una copia o la original si es posible

17 ) Bitácora de mantenimiento del avión

Revisar la original y obtener copias certificadas como sea requerido de las discrepancias anotadas dentro de las 72 horas previas al accidente. Chequear por condiciones que pudieron afectar el desempeño de la aeronave y/o habilidad de la tripulación en desarrollo sus actividades. El grupo de registros de mantenimiento será mas extensivo

Sección : B: Peso y Balance


18 ) Formato de peso y balance

revisar documento original y obtener copia certificada

realizar un peso y balance manual y compararlo con los resultados obtenidos , validar la autorización contra pesos estándares

pesara la carga y el equipaje de los pasajeros si fuera posible

19 ) Manifiesto de carga

Revisar para tipo, etiquetado, almacenado y formas de asegurar la carga .especialmente las mercancías peligrosas. Revisar documentos originales y obtener copias certificadas




20 ) Manifiesto de pasajeros

21) Registro de combustible y aceite

Revisar documentos originales si se puede obtener copia certificadas. Comparar datos con los datos de la aeronave a bordo.

Chequera con las autoridades competentes problemas previos en el combustible Y/ O instalaciones

Verificara las muestras de combustibles para futuros análisis

22 ) Métodos para encontrar el mean MAC o el centro de gravedad ( CG )

Verificar del manual y los métodos utilizados

23 ) Manual de peso y Balance utilizado por la aerolínea

24 ) Limitaciones de la aeronave Comparar de la aerolínea , Manufacturada

Sección C : Desempeño del Avión


25 ) de los procedimientos de operación estándar de la compañía determinar

a ) Para despegar y aterrizaje 1 ) Valores de MAP and Trin 2 ) Referencia de V 3 ) Engine presure radio ( EPR ) Para despegue y go-around . b ) En ruta 1 ) Engine power Para asenso , crucero y descenso 2 ) Velocidad del Aire ( indicada ) para asenso crucero y descenso

Sección D : Información sobre el operador

INFORMACION OBSERVACIONES

26 ) Tamaño y alcance de la operación Numero de empleados , aeronave y tamaño , Estructura de las rutas

27 ) Copia de los certificados de operación

28 ) Copia de las especificaciones de operación

Waiver y enmiendas a las especificaciones de aeronaves

29 ) Manual de operaciones

Comparar procedimientos operacionales del operador con los procedimientos recomendados por el manofacturador

30 ) Manual de vuelo del avión

Compararlas listas de chequeo utilizadas por la tripulación con las listas de chequeo especificada en el manual y por el facturador

31 Programa de entrenamiento

Obtener programa de entrenamiento y silabas.

Confirmar aprobación del programa de entrenamiento

Comparar las políticas y procedimientos del




manual de operaciones con la continuidad del programa de entrenamiento

32. Despacho y seguimiento del vuelo

Determinar el alcance de las funciones del despacho y seguimiento del vuelo. Comparar las tareas y responsabilidades con las establecidas en las leyes aplicables. Determinar los procedimientos para informes meteorológicos, formatos de plan de vuelo, registros de abastecimiento de combustible, métodos de seguimiento de vuelo.

Sección E: Información sobre la Tripulación de vuelo


33. Registros de entrenamiento

Revisar los registros de entrenamiento para comprobar la calidad y cantidad de la capacitación dada, si es posible que el instructor y el piloto firmen y fechen el formulario de la capacitación impartida.

34. Confirme el alcance de las revisiones de pre-empleo que fueron ejecutadas en los miembros de la tripulación.

35. Pida y obtenga certificación paquetes médicos e información de violación

Confirme que el grupo de desempeño humano o especialista ha solicitado los records de conducir del estado de la tripulación de vuelo

36. Revise los archivos del personal de la compañía e historial de empleo y observe las tendencias (tanto positivas como negativas) que pueden ser relevantes a la investigación.

Esto incluye violaciones y recomendaciones, absentismo y cualquier periodo extenso entre empleos. Obtenga nombres direcciones y números telefónicos de empleadores previos y doctores que sirvieran para el reporte médico. También observe los eventos no relacionados al vuelo. Obtenga copias certificadas.

37. obtenga copias de certificados de los pilotos y calificaciones registradas en los archivos de las compañías.

38. Revise los archivos de capacitaciones para la línea (en route). Preeficiencia de seis meses y el anual recurrente incluyendo el abandono durante un emergencia. Obtenga copias certificadas.

El enfoque inicial deberá ser sobre áreas específicas de la capacitación que a simple vista pueden parecer relevantes a la investigación.

La información deberá ser disponible y obtenidas de los archivos de vuelo personal y de capacitación de cada miembro de tripulación de cabina incluye:

Fecha empleado Fecha que se le ascendió a la posición

actual Fecha que se le ascendió a la posición

presente en el equipo particular Tiempo total del piloto Tiempo total del piloto (vuelo y obligaciones)

en las últimas 24 horas, 72 horas, 30 días, 60 días y 90 días.......

Tiempo total del instrumento, si está disponible

Tiempo total del instrumento, en tipo, si está disponible

Tiempo total nocturno, si está disponible




39. Experiencia más reciente con el procedimiento de enfoque y del aeropuerto.

40. Experiencia previa de la tripulación de vuelo volando juntos.

Sección F: Información del aeropuerto

INFORMACIÓN OBSERVACIONES SI N/a

41. Obtener la copia más reciente del record maestro y la tabla de planeamiento.

42. El reporte de la última inspección.

43. NOTAMs (clase D, L Y FDC.)

44. La construcción en la propiedad del aeropuerto y área circunvecina.

45. Resultados de la inspección sobre la condición de la superficie del aeropuerto.

46. Obstrucciones locales.

47. Condición de las luces del aeropuerto y ayudas de radio.

48. Fotos aéreas, cartas topográficas

49. Información ATC Si no hay grupo asignado.

50. Información de clima, si no hay grupo asignado. Si no hay grupo asignado

51. Obtenga muestras de combustible para análisis.

52. En ausencia de un grupo de evacuación, búsqueda, salvamento y extinción de incendios, el grupo

de operaciones trataría las siguientes actividades de choque y

rescate además de las que se mencionan arriba.

Tiempo y método notificado Tiempo de respuesta Número y tipos de iniciales respondiendo Tiempo peleando incendio Actividades de rescate Fotos de la escena del accidente y de la cabina Problemas con el terreno/visibilidad/ruta al

accidente Problemas con el acceso al sitio /pasajeros y

tripulaciones Tipo y cantidad de compuesto contra el fuego

usados Cómo, cuando y por quién se estableció la

seguridad Problemas de control de la muchedumbre Tabla de la estación de facilidad Última prueba de desastre Reporte del accidente de la estación de

bomberos y seguridad




LISTA DE CHEQUEO GRUPO CONDICIONES METEOROLOGICAS

Sección A:


1. Pronóstico de área GAMET Pronóstico de área para vuelos debajo FL 150, cada 6 horas, para FIR o área de control

2. Pronóstico /Aviso AIR MET Pronóstico de existencia o previsión de fenómenos en ruta no incluidos en GAMET

3. I informe GAFOR GAFOR: General Aviation Forecast

4. Informe SYNOP

5. VOLMET Radiodifusión meteorológica. Sistema automatizado de generación de mensaje de voz cinética por radio para difundir información meteorológica

6. Mensaje METAR Informe rutinario de aeródromo

7. Mensaje METAR- SPECI Informe especial porque ha pasado algo

8. SIGMET Existencia real o prevista de fenómenos en ruta

9. Pronóstico TAF Descripción completa del tiempo esperando en el aeródromo en S. 16 o 24 horas

10. Pronóstico TREND Abarca dos horas desde el informe e indica los cambios esperados. Al final del METAR. Si no se esperan cambios aparece NOSIG

11. Visibilidad

12. Dirección y velocidad del viento

13. Temperatura

14. Punto de rocío

15. Nubosidad

16. Mapas del tiempo significativo para baja cota

(SIGMA)

Mapa geográfico con flechas, nubes, etc.

17. Transmisiones ATS

18. Tipo de información de que disponía la tripulación

Para la preparación del vuelo

Durante el vuelo

19. Fuente: Situación

Sensores de medición

Formato de presentación de la información

Periodo de actualización




LISTA DE CHEQUEO GRUPO SERVICIOS DE TRANSITO AEREO

Sección A:


1. Plan de vuelo presentado por la aeronave

Lo que afecta al Servicio de Navegación Aérea (SNA) se pide a la torre o el centro de control correspondiente

2. Ficha ATC (modificaciones en el plan de vuelo)

3. Cartas, mapas y planos aeronáuticos Si se puede en autoca d o jpg para pintar la trayectoria

4. NOTAM Y AIC que afecten al vuelo

5. Estaciones y frecuencias de comunicación T-A y A-A utilizadas por la aeronave

Comprobar si viene al caso, estado general, alimentación eléctrica en emergencia, etc.

6. Registro (grabación en cinta comercial) y trascripción de comunicaciones T-A y T-T de las dependencias ATS afectadas por el vuelo

7. Clasificación a las ayuda a la navegación aérea utilizadas

8. Estado de las ayudas a la navegación (relacionado con el anterior)

Certificación

Mantenimiento

calibraciones

9. Registro de datos y traza radar La traza radar debe de tener las trayectorias horizontales y verticales entre otra información

10. Servicio de transito aéreo prestado: información, asesoramiento, control

Esto es relevante por ejemplo en el caso de VFR y VFR-Especial cuando se deterioran las condiciones

11. Diario de novedades ATC Anotan allí las incidencias

12. Diario del ejecutivo de servicio del aeropuerto

13. Listado de movimiento en el aeropuerto o de otras aeronaves en el mismo espacio aéreo

14. Servicio de alerta declarados. Hora exacta y persona que declaró emergencia




15. Parte de incidencias o informe del SEI

Importante que sea detallado, medios y agentes extintores usados

16. Estado de la pista del aeropuerto. Informe de

última medición de fricción

Evaluación del coeficiente de fricción de la pista XX de YY

17. Presencia de aves. Servicio de erradicación de

aves del aeropuerto

18. Servicio de información sobre aves del aeropuerto

(IBIS)

19. Informe del servicio de sanidad del aeropuerto

LISTA DE CHEQUEO GRUPO DECLARACIONES DE TESTIGOS

Sección A: Consideraciones Generales


1. Matrícula de la aeronave

2. Modelo de la aeronave

3. Número de Serie

4. Fecha de accidente




5. Personas que pueden ser entrevistadas

a) Personas que vieron u oyeron algo relacionado con el suceso, incluyendo tripulación de vuelo, auxiliar y pasajeros.

b) Personas que tienen conocimiento de circunstancias del personal implicado en el suceso, como compañeros de trabajo, amigos, familiares, instructores de vuelo, etc.

c) Personas con conocimiento del equipo o procedimientos implicados, como fabricantes, operadores, mantenedores, especialistas teóricos, etc.

Cabe distinguir entre: 1) Entrevistas en el campo ( en el lugar del accidente o lugares próximos) 2) Entrevistas posteriores, realizadas en oficinas u otros lugares. Una declaración firmada remitida por una persona no necesariamente sustituye a una entrevista, en la que seguramente se obtendrán mucha más información. En todos los casos, se debe aclarar bien al testigo el objeto de la entrevista, y obtener grabación o notas claras de la información que haya proporcionado. Después de la entrevista, siempre se debe tener mucha precaución en aceptar como exacta cualquier información proporcionada por el testigo, por convincente que pueda parecer. Todos los testigos se deben calificar en cuanto a su fiabilidad y, en su caso, su experiencia aeronáutica o en el tipo concreto de aeronave. Mostrarse siempre amable y tranquilo - no hablar, interrumpir o sugerir repuestas al testigo - no proporcionar información no necesaria sobre el accidente al testigo

no comentar las declaraciones de unos testigos a otros o a personas fuera del equipo de investigación.

Sección B: Entrevistas en el campo

1) se intentará realizar la entrevista lo antes posible, a ser posible en el lugar del accidente y en el lugar en el que se encontraba cada testigo, para que se pueden señalar con exactitud los lugares en los que ocurrieron la cadena de eventos. Se intentará hablar con cada testigo sin la presencia de otras personas, para evitar contaminaciones entre testigos, cohibiciones, o fugas de información.

2) sin embargo, debido a la presión de los medios de comunicación puede ser

aconsejable e retrasar las entrevistas. Si hay dudas de la fiabilidad e inventiva del testigo, también conviene retrasarla hasta tener una idea más completa del escenario y circunstancias del evento.

3) El entrevistador se identificará, indicando que trabaja para la AAC. Si es posible,

aclarará que la entrevista se realiza a efectos de prevención de accidentes y que el nombre del testigo no se hará público en ningún caso. Los primeros momentos de contacto con el testigo son fundamentales para crear confianza y para hacerle saber que su testimonio pude ser muy importante para el esclarecimiento de las causas del accidente.




4) Se pedirá nombre, dos apellidos, edad y teléfono al testigo, y se le preguntará por su ocupación y posible experiencia aeronáutica. Si se dispone de grabadora, se le pedirá su consentimiento para grabar su testimonio, aclarándole que es solo a efectos de no perder nada de información y que la cinta se borrará una vez que se haya trascrito su testimonio. Si no da su consentimiento, se tomarán notas rápidas intentando por un lado no perder informa

5) Si el entrevistado en el campo es un miembro de la tripulación, cuyo estado de

ánimo le permite ser entrevistado en ese momento, se obtendrán estos datos. Título, licencia, experiencia total del vuelo, experiencia en el tipo de aeronave del suceso, hora de comienzo de su periodo de actividad aeronáutica y descanso previo.

6) Se pedirá al testigo relate con sus propias palabras lo que vio y oyó, sin

interrumpirle ni pedirle aclaraciones parciales. Ese relato debe empezar necesariamente porque describa con exactitud el lugar en el que se encontraba. Se le hará hincapié en que relate sólo sus propias percepciones ante el suceso, No lo que haya visto u oído después del mismo.

7) Se mirará, escuchará y prestará atención mientras habla, y se usarán las pausas

para tener notas de su declaración.

8) Tras su exposición se le harán preguntas adicionales para conseguir información sobre los aspectos no cubiertos por su testimonio que sean aplicables al suceso, como la hora en que ocurrió, la meteorología en ese momento, cuando vio la aeronave por primera vez, cual era la dirección del vuelo, si ascendía o descendía, sonido del motor, giro de las hélices o rotor, tren arriba/abajo, flaps arriba/abajo, altura, velocidad, si la tuvo a la vista todo el tiempo, que hizo tras el accidente, veces que había visto volar aeronaves del mismo tipo (guardas forestales, cuadrillas de extinción)

9) Es buena idea que use algún pequeño modelo de aeronave que se debe llevar en el kit de campo para que describa los movimientos que observó durante el accidente, o bien que haga dibujos o diagramas. Conviene preguntarle si llevaba sus gafas puestas en el momento. Si se trata de un miembro de la tripulación, puede ser útil aclarar al detalle los sonidos que oyó, olor o humo percibido. Como llevaba los cinturones, como salió de la aeronave, quién era el piloto al mando, que funciones tenia cada miembro a bordo, veces que habían volado juntos, experiencia en ese aeropuerto o tipo de vuelo.

10) Si el testigo es un miembro de las fuerzas de seguridad o del servicio de extinción de incendio, se intentará obtener los máximos detalles posibles sobre el estado de los restos cuando llegaron a ellos.

11) Una vez finalizada la entrevista, se le leerán las partes más importantes de las notas tomadas, para asegurar de que no ha habido malentendidos. Si el testigo desea hacer.




Sección C: Entrevistas posteriores 6) Entrevistas a operadores, mantenedores, personas con relación al personal o a la tripulación

La s mismas reglas anteriores se usarán en lo que sea aplicable. Se intentará obtener información relativa al caso según corresponde (mantenimiento previo aplicable a la aeronave, entrenamiento o procedimientos operacionales de las tripulaciones, Control de tráfico aéreo aplicado, inspecciones realizadas, etc.) La información que se desea obtener en todas las entrevistas deberá ser preparada con antelación, incluyendo una lista de preguntas concretas con la intervención del investigador encargado del suceso. En casos graves, parte de las entrevistas podrían estar dirigidas a intentar reconstruir las actividades de la tripulación durante las últimas 72 y 24 horas, entrevistando a personal de su compañía y/o personas de su entorno. En esos casos, se tendrá especialmente en cuenta el posible estado emocional de las personas entrevistadas. Y se obtendrá la siguiente información:

1) Se intentará realizar la entrevista lo antes posible. Se intentará hablar con cada testigo sin la presencia de otras personas, para evitar contaminaciones entre testigos, cohibiciones o fugas de información. Se intentará que el ambiente del lugar de la entrevista sea el adecuado.

2) el entrevistador se identificará, indicando que el trabajo colabora con el INAC.

Aclarará que la entrevista se realiza a efectos de prevención de accidentes y que el nombre del testigo no se hará público en ningún caso. Se le hará saber que su testimonio puede ser muy importante para el esclarecimiento de las causas del accidente. Es justo hacerle también saber desde el principio que arte de la información que proporcione podría aparecer en un informe público.

3) Se pedirá nombre, dos apellidos, edad y teléfono al testigo, y se le preguntará por su experiencia aeronáutica en relación con las circunstancias del accidente. Si se dispone de grabadora, se le pedirá su consentimiento para grabar su testimonio, aclarándole que es solo a efectos de no perder nada de información y que la cinta se borrará una vez que se haya trascrito su testimonio. Si no da su consentimiento, se tomarán notas rápidas intentando por un lado no perder información y por otro prestar la debida atención a su testimonio para facilitar su concentración.

4) Se pedirá al testigo relate con sus propias palabras los aspectos generales de la formación y actividades del miembro de la tripulación afectado que pudiera tener relación con el accidente.

5) Se mirará, escuchará y prestará atención mientras habla, y se usarán las pausas

para tomar notas de su declaración.

6) Tras su exposición se le harán preguntas adicionales para conseguir información sobre los siguientes aspectos: Actividades en las 24 horas antes del vuelo del accidente, hora en la que se levantó, cuándo empezó su actividad de comidas, medicamentos, etc. Idea si hubo algo relevante en las 72 hrs anteriores al accidente, como un largo viaje, trabajos especiales, otros vuelos etc. También se intentará averiguar datos sobre su carrera aeronáutica según corresponda, entrenamiento que recibió, compañías para la que trabajó, etc.

LISTA DE CHEQUEO GRUPO DE ESTRUCTURAS




Sección A: Consideraciones Generales

Esta lista se aplicará cuando las circunstancias del suceso requieren una medición metódica y detallada de la distribución del resto, huellas y marcas dejadas en el terreno

por una o varias aeronaves implicadas en el suceso. Esta inspección y diagrama deben hacerse lo más detallados posibles, par que con posterioridad se pueda analizar correctamente la secuencia del accidente. También deben servir para hacer una primera estimación del vector del impacto (dirección, es decir, dos ángulos de trayectoria de vuelo y su velocidad final al impactar) par a dirigir la investigación de campo hacia áreas de interés evitando gastar recursos en áreas menos importantes. Es bien importante el uso de video cámara o grabadora de voz para mayor rapidez en el registro de las descripciones. En caso contrario, las notas escritas deben ser amplias y detalladas. Esta lista parte de la base de que sólo se dispone de equipo básico en el campo (cinta métrica, cartabón, hilo, marcadores para fotos, conos de cartón, etc) Si es necesario, solicitar una medición de alturas, pendientes, etc. Por un topógrafo profesional. Si se considera necesario y es posible, se fotografiarán restos y marcas desde el aire con un helicóptero, una video cámara normal a bordo del helicóptero grabará con interferencias) En casos especiales, a decir por la AAC, se puede solicitar fotogrametría aérea por una empresa privada. Sin embargo como en todo trabajo de campo se debe aplicar el sentido común y la experiencia. Normalmente no será necesario pasar varios días en el campo registrando hasta el último trozo de material que salió despedido tras el impacto de una pequeña avioneta. Lo importante es determinar las características sustanciales del suceso, y si hubo algún comportamiento anormal del material. Por ejemplo, si la aeronave golpeó un risco y luego cayó a un profundo barranco, de difícil acceso, normalmente será difícil hacer un diagrama de la posición final de los restos, pero la información importante está arriba, en el primer impacto. Los restos de la aeronave se podrá quizá recuperar después con helicóptero para su recuperación en hangar, pero la distribución final no es relevante ya se sabía que la aeronave no estaba diseñada para soportar esa caída libre.

Sección B: Pasos Generales a seguir Hacer primero un reconocimiento general del lugar, antes de empezar a tomar notas, fotos o medidas. Asegurar restos y zona, planificar y comenzar a trabajar en detalle. Tomar el tiempo necesario para planificar de modo que se actué después con orden y se ahorre tiempo. En el reconocimiento, se pueden ir dejando conos y banderolas de marcación en las marcas o partes desprendidas observadas para su medición y fotografiado posterior. 1 – Acercarse a los restos observando el terreno. Normalmente habrá muchas pisadas de servicios de seguridad, de la propia tripulación para asegurar la aeronave, de curiosos, saqueadores, se habrán movido restos, el viento habrá desplazado elementos ligeros, etc. La situación ideal, de libro, es muy difícil que se encuentre en la realidad. 2 – Debe determinarse con exactitud el lugar en el que quedó detenida la aeronave y el rumbo final del fuselaje o restos principales. Las coordenadas GPS y lectura brújula son aceptables, y también la información proporcionada por las fuerzas de seguridad sobre términos municipal, paraje, etc. 3 – Debe definirse un punto de referencia para las medidas, normalmente el morro o cola de la aeronave. A partir de ahí, lo más normal es hacer un diagrama polar marcando distancia y ángulo (rumbo) de cada parte de la aeronave desprendida o de cada marca en el terreno. 4 – Debe determinarse ( a ser posible) por donde entró la aeronave, y el punto inicial de contacto de cualquier parte de la aeronave con otros objetos: árboles, rocas, postas, cables, terreno.. y medirlo (siempre distancia y rumbo) respecto al punto de referencia tomado (morro o cola). Es importante también estimar si la entrada contra el terreno fue controlada o descontrolada. 5 – Los trozos de plástico rojos, verdes o blancos de las luces de la aeronave muchas veces dan pistas de cómo entró la aeronave.




6 – Dibujar los restos en el centro del diagrama polar y luego anotar medidas de las otras partes desprendidas. Para medidas largas, se requiere cinta de 30 m y al menos dos personas. En ocasiones serán necesarios dos diagramas, uno cercano o de los restos con partes desprendidas y otro más general con marcas sobre el terreno (desplazamiento de 20 o30 m sobre le terreno son normales según la velocidad y altitud del impacto) 7 – Si se sospecha que algo se separó de la aeronave con antelación ( trozo de hélice rota, roturas en vuelo, choques de aeronaves) es preciso organizar una barrida con personal de guardia civil presente o voluntarios, ordenadamente cubriendo cada uno una banda de 5-10 m de ancho según la malea o lo escarpado del terreno. 8 – Las marcas sobre el terreno deben anotarse independientemente en la tabla adjunta. Un caso particular son los golpes de hélice sobre el terreno (secuencia de finos cortes paralelos). Se deben medir y fotografiar minuciosamente o se producirán grandes errores en la estimación de las RPM que llevaba la hélice. En cada huella en el terreno se debe poner un marcador con una pegatina en el con que corresponda al número de foto para evitar confusiones. 9 – Debe estimarse (o medirse por profesionales) la pendiente del terreno, la altura de obstáculos y el ángulo de descenso de la aeronave. Para mediciones aproximadas de ángulos de trayectoria, alturas de obstáculos, etc. Usar semicírculo graduado con plomada y cálculo de triángulos (ver manuales de accidentes)

Sección C: Anotación de las marcas sobre el terreno

Marcas en el terreno medidas con referencia ( a morro aeronave, cola aeronave, otra indicación)

Pendiente del terreno, en dirección en la que volaba la aeronave

Pendiente del terreno en la dirección perpendicular a la que llevaba la aeronave

Composición del terreno: rocas, maleza, piedras, arena suelta, recién regado, agua

Obstáculos en la dirección en la que vería la aeronave: árboles, bloques, edificios, postes, cables teléfono

DESCRIPCIÓN DE LAS MARCAS Para cada marca encontrada especificar:

Descripción de marca (surco en tierra, arañazo en roca, maleza cortada, golpe pala hélice, rama rota, etc

Número de foto/número con el que se ha marcado ese punto en el croquis

Medida de la propia marca (largo, ancho, profundidad en metros))

Distancia más cercana entre la marca y el morro de la aeronave (en metros)

Orientación de la propia marca ( en grados rumbo magnético)

Azimut (ángulo o rumbo) desde ese punto de la marca en el terreno hacia el morro de la aeronave (en metros)

¿ Hay restos en esa marca ? (trozos de luces, chapa, aceite, ceniza, etc)




Sección D: Estimación de datos genéricos sobre el impacto Pistas para determinar la trayectoria del avión inmediatamente antes del impacto Se intenta averiguar el ángulo con el terreno, ángulo con le norte y la magnitud y la velocidad; Si hay pendiente, el ángulo con el terreno no será el ángulo con la horizontal. Hay que medir esa pendiente y la pendiente de las paredes del socarrón que se tome, si lo hay. En ocasiones es útil la analogía de bola de nieve que impacta con el terreno. ¿Cómo se desintegra?

1. Impacto elevado ángulo( picado profundo, etc) distribución circular de los restos 2. Impacto a bajo ángulo: distribución alargada de los restos 3. Impacto a elevada velocidad: Distribución grande con trozos pequeños 4. Impacto a elevada velocidad: Distribución pequeña con trozos grandes 5. Impacto a 90ª . Distribución circular de los restos 6. Impacto con ángulo: Distribución en abanico, cuanto más abierto está el abanico, más grande fue el ángulo, cuanto más

cerrado está el abanico más suave era el ángulo, a altos ángulos, las partes de gran densidad quedan enterradas, hay deformación telescópica de piezas dúctiles.

TIPOS DE SUCESOS QUE SE ENCUENTRAN A VECES

CARACTERISTICAS OBSERVADAS EN LOSRESTOS

Barrenas

Distribución de restos pequeña y concentrada

Caída muy vertical

Restos poco o ningún movimiento hacia delante tras el impacto

Aunque la energía de rotación que llevaba el avión será obvia, el ala exterior puede haber salido despedida y la interior se habrá llevado el grueso del impacto vertical contra el terreno

La cola vertical puede haber caído contra el terreno al detenerse la rotación

Fallo Estructural Faltan partes importantes del avión en la zona de restos

Vuelo Baja (impacto con bajo ángulo y alta velocidad), a menudo incluye CFIT

Restos encontrados en una distribución larga y estrecha

La actitud (ángulo de cabeceo) en el impacto da pista de lo ocurrido justo antes del impacto

Picados contra el suelo

Distribución circular

Aviones de alta masa y velocidad pueden provocar un cráter profundo

El motor estará probablemente muy destruido y hacia el centro del cráter

Partes del ala y de los empenajes quedarán en los bordes

Anotar estos datos si se conocen o se pueden estimar aunque sea a grueso modo

Parte de la aeronave que impactó primero y con qué Ángulo de cabeceo en impacto

Ángulo de alabeo en impacto

Ángulo de guiñada al impacto

Marca de tren abajo antes que marca de fuselaje

Velocidad horizontal de impacto (alta, baja, no se puede determinar)

Comparar daños en morro, fuselaje central, cola (indica a grueso modo el cabeceo en el impacto). Recordar que el ángulo redescenso de avión (de su centro de gravedad) puede ser muy diferente al ángulo de cabeceo (ángulo entre el fuselaje y la horizontal)

Comparar daños en ambos planos(indica a grueso modo el alabeo en el impacto)




LISTA DE CHEQUEO GRUPO MOTO PROPULSORES

SECCION A: Motores En caso de sospecha de fallo de motor alternativo, aparte agrietado, roturas obvias internas, etc., la secuencia es determinar si había combustible, chispa, aire u otras averías.

ALTERNATIVO OTRAS ANOTACIONES, TURBO HELICE/REACTOR

MOTOR 1 MOTOR 2 MOTOR 1 MOTOR 2

No. De cilindros

Tipo

Cantidad de aceite que tiene (muestra de aceite tomada, ver aspecto general)

Estado del carburador

Estado filtro de aire

Bomba de combustible (funciona al conectarla)

Estado de las líneas (tuberías)

Estado de las uniones

Magnetos

Inyectores

Motor de arranque engranado al plato de la hélice

Depósito de combustible (estado, posición del tapón)

Cantidad de combustible (aproximada, exacta)

Muestra de combustible tomada, hora (cantidad, aspecto general)

Estado de las bujías (después de desmontadas)

Resultado de prueba funcional de los magnetos

Muestra de




líquido hidráulico

Otras pruebas

Sección B: Hélices

La presente lista de chequeo es genérica y no cubre de modo exhaustivo todos los casos posibles. Debe usarse cuando sea necesario como una mera ayuda para recopilar datos en el trabajo de campo pero no para entrar en el análisis del accidente insitu. El trabajo de campo intenta recopilar minuciosamente los datos observados, para que posteriormente los especialistas en el sistema de que se trate puedan analizarlos. La investigación de hélice es muy compleja y la inspección preliminar de las deformaciones causadas por los impactos, a menudo puede llevar a conclusiones incorrectas o inconsistentes. La inspección de mecanismos de cambio de paso o la medición del ángulo de las palas requieren de conocimientos y utillajes especializados. No hay reglas universales que permitan determinar el régimen de giro o potencia de un motor a la vista de las deformaciones de su hélice. A menudo, es necesario un estudio especializado en laboratorio y/o por el fabricante de hélice. Los daños a una hélice, en casi idénticas condiciones de potencia, pueden variar mucho de un caso a otro debido a la secuencia única de impacto dinámico producida por diferencias en tipo y tamaño de hélice, diámetro, materiales, tipo de construcción, etc y también por la superficie con la que haya impactado (tierra, piedra, madera, agua) Los resultados preliminares de la investigación de las hélice deben siempre cotejarse con otras evidencias del accidente o viceversa. Las preguntas que pretende responder la inspección de hélices son: estaba girando, estaba en bandera, estaba en reversa, a que velocidad iba el avión, estaba dando potencia el motor, cuanta potencia. Para ello son útiles las marcas en el capuchón del buje o spinner, la flexión torsión de las palas, la fractura del cigüeñal o eje del motor, ángulo de paso de las palas en el momento del impacto, rayas en las superficies, marcas en las puntas de las palas, muescas en el borde de ataque o de salida de las palas, etc. Generalmente si se conoce (por estimación) 3 de estas 4 variables, la cuarta variable puede ser calculada, potencia dada por el motor, revoluciones de la hélice, ángulo de la pala, velocidad del avión. Tener en cuenta que incluso las evidencias apuntan a que la hélice no giraba o lo hacía con poca potencia, no necesariamente indica que fallara el motor (pudo haber una disminución intencionada de potencia poco antes del impacto) Si hay indicios de que la hélice pudo haber contribuido al accidente, debe avisarse al fabricante y reservarse las evidencias inalteradas. Pocas personas tienen la combinación necesaria de conocimientos al detalle del diseño de una hélice concreta y conocimientos profundos de investigación de accidentes y de interpretación de daños por impacto. Es normal que las hélices sufran daños adicionales durante la recuperación y traslado de los restos. Por ello es muy importante documentar con exactitud su estado tras el accidente para poder discernir durante la inspección en banco de prueba o laboratorios, los daños posteriores al accidente. Cualquier parte rota o desprendida de una hélice debe tratarse con el cuidado aplicable a otras piezas que deban ser sometidas a estudios fractográficos. En ningún caso se deben juntar ambas superficies de roturas o causar daños adicionales o limpiar las superficies de fracturas que deberán empaquetarse adecuadamente.

Datos Generales

Marca

Modelo

Paso fijo/variable

Número de serie

Número de palas

Material de las palas (la mayoría de las veces aleación de aluminio)

ESTADO DE LAS HELICES Cuando sea necesario, marcar posteriormente las palas para su identificación una vez removidas de los restos (empezando de la izquierda en sentido de giro de la hélice, marcar pala 1,2,3, etc, con rotulador indeleble, usar esos números para retener el recuadro adjunto.

FLEXIONADA TORSIONADA Mellas en el borde de ataque/salida

Angulo de calado para paso variable

Marcas en superficie anterior (extrados)

Marcas en superficie posterior

Atrás (punta de la pala

Adelante (punta de

Borde de ataque

Borde de ataque




doblada en dirección contra el vuelo)

la pala en dirección del vuelo

hacia paso fino

hacia paso grueso

(grados aprox.)

(intrados)

HELICE 1

PLATO

PALA 1

PALA 2

PALA 3

PALA 4

PALA 5

OTRAS

HELICE 2

PLATO

PALA 1

PALA 2

PALA 3

PALA 4

PALA 5

OTRAS




LISTA DE CHEQUEO GRUPO SISTEMAS

Sección A: Cabina Documentar después del impacto los controles de posición, accionadores y lectura de instrumentos. Recobrar la información del plan de vuelo y otro documento relacionado con la operación del vuelo (coordinar con el grupo de operaciones)

1. Ningún otro grupo o persona deberán de estar en la cabina hasta que la información requerida por el grupo de sistemas sea completado. Coordinar sea requerida con otros grupos.

2. describir la condición actual de los sistemas de la aeronave. ( No escribir “destruida por fuego o impacto” , hay que especificar el daño por fuego y una extensa explicación de las deformaciones que pudieran tener los sistemas.

3. No mover palancas o interruptores hasta que sean documentados y fotografiados, y las dudas del grupo sean resueltos.

4. Utilizar diagramas o dibujos de manuales para rastrear la identificación de los objetos

5. La siguiente información debe ser obtenida en la medida de lo posible:

Posiciones de todos los interruptores

Posición de la palanca del motor y propela

Lectura de todos los interruptores

Frecuencias y características de todos los paneles de estaciones de radio incluyendo los controles de volumen

Todos los trim settings

Condición y documentación de los paneles eléctricos y de cortocircuito. NOTA: Los instrumentos claves y las posiciones de los interruptores deben de fotografiarse antes de cualquier esfuerzo para analizarlos. Los instrumentos que tengan sus vidrios dañados y que impiden una lectura, podrán removerse o limpiando el vidrio protector para poder efectuar la lectura.

Sección B: Subsistemas El objeto es determinar la integridad de un sistema, condición de un componente, actuador, válvula de posición, etc. Se puede concentrar la investigación en un sistema en particular si se sospecha pudo haber contribuido en el accidente. Una coordinación con el grupo de estructuras ( para acceder a los restos de la aeronave y coordinar esfuerzos paralelos) es determinante.

Documentar los siguientes subsistemas( de acuerdo ATA especificaciones 100) e ítems será responsabilidad del Grupo de Sistema

SI N/A

1. Aire acondicionado, capítulo 21: equipo de aire acondicionado, válvulas, bearings, correcciones de ductos, termocuplas, interruptores

2. piloto automático, capítulo 22: Settings de control de cabina, servomotores

3. Comunicaciones, capítulo 23:Operaciones e indicaciones

4. potencia eléctrica, capítulo 24: Integridad del cableado, interruptores, cortocircuitos, generadores eléctricos

5. protección contra fuego, capítulo 26: Extinguidotes , indicadores de descarga

6. Control de vuelo, capítulo 27: Integridad y posición antes del impacto, superficie de control de vuelo, continuidad del cable de control

7. Potencia hidráulica, Capítulo 29. Cantidad y calidad del fluido hidráulico, válvulas, bombas, filtros, tuberías

8. Protección contra hielo, y lluvia, Capítulo 30: Ductos antihielo, control de limpiadores de parabrisas

9. Instrumentos, capítulo 31

10. Tren de aterrizaje, Capitulo 32: Actuadores seguros up/down

11. Luces, Capitulo 33: Tubos de luz de filamentos, luces interiores/exteriores

12. Navegación, Capitulo 34: Frecuencias, posiciones de control de velocidad

13. Oxigeno, Capítulo 38: Botellas de oxigeno de tripulación, pasajeros, líneas de alimentadores, generadores

14. Neumática, Capítulo 36: Ductos, uniones

15. Vacío y presión, Capítulo 37

Después de la documentación, asegurarse que se tomen inmediatamente medidas para preservar lo restos examinados. Fotografiar el área y detalles primero Describir el lugar y condición actual de cada componente encontrado, no mover o cambiar posiciones de actuadores, válvulas, interruptores o controles hasta que sean documentados

16. para cada componente que esté potencialmente involucrado, cuando sea posible determine la siguiente información:

Nomenclatura




Manufacturador

Número de parte

Número de serie

Posición en la aeronave

Sección C: Pruebas de componentes Si un componente sea este de un sistema o subsistema, es crítico para la resolución del accidente, o más información para la investigación es requerida, se puede incluir una serie de pruebas y desarmado del mismo. Los miembros del grupo deberán de participar en dicha actividad. Una prueba de un componente no se llevará a cabo hasta que un plan detallado y apropiado sea desarrollado y que todos los miembros del grupo estén informado de ello. Los resultados de las pruebas serán documentados de manera tal que sean enterados claramente por el lector.




LISTA DE CHEQUEO GRUPO DE EVACUACION, BUSQUEDA, SALVAMENTO Y EXTINCION DE INCENDIOS

Sección A: Consideraciones Generales INFORMACIÓN OBSERVACIONES SI N/a

1. Configuración de la aeronave

2. Información de la tripulación Entrevista de la tripulación de cabina

Capacitación de tripulación de cabina

3. Pasajeros Entrevista de pasajeros

Cuestionarios de pasajeros

4. Daño a la aeronave y sitio del accidente Descripción del sitio

Daño a la aeronave

Daño exterior

Daño interior

Cabinas

Sistemas de emergencias/equipo

SI N/a

5. Evacuación

6. Médica y patológica Tabla de heridas

Heridas de sobrevivientes

Heridas fatales/ taxicología

7. Componente de demoliciones y pruebas Asientos./Restricciones

Deslizadero de evacuación y deslizadores, balsas

Sistemas de compuertas

EL TSªS

Análisis metalúrgico

8. Respuestas de emergencia Búsqueda y rescate

Rescate de la aeronave y combate contra el incendio (ARFF9

Respuesta médica

Preparación para desastre Plan de emergencia para el aeropuerto

9. Entrevistas misceláneas Personal de operaciones del aeropuerto

Personal de mantenimiento

Componente de fabricante

Sección B: Información adjunta 10. Tarjeta de reporte de seguridad

11. Declaración de los miembros de la tripulación (firmada)

12. Cuadro de heridas Elaborar un cuadro donde se detalle las heridas sufridas por los ocupantes de la aeronave

13. Reporte de toxicología (para accidente sin grupo de desempeño humano)

SI N/a

14. Declaraciones y cuestionarios de los pasajeros

15. reportes de respuestas de emergencias

16. Plan elaborado del aeropuerto

17. Diagrama de componentes de ingeniería

18. reportes de servicio de dificultad





CARTA ACUERDO DE CONFLICTO DE INTERES PARA LOS INTEGRANTES DEL GRUPO DE

INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Fecha:__________________________

(a) De acuerdo con lo prescrito en la regulación RTA-13. 050 la cual establece que “.El INAC instituirá una investigación y dará al Investigador Encargado independencia y autoridad absoluta para determinar las circunstancias del accidente o incidente grave, sin detrimento de lo dispuesto en el Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil, además conformará una Comisión Investigadora de Accidentes Aeronáuticos (CIAA) si el caso lo amerita, según lo dispuesto en la presente regulación. El INAC podrá no conformar a la CIAA y crear un Grupo de Trabajo, de acuerdo a las proporciones o características del accidente o incidente grave”.

Por consiguiente, el desarrollo de ésta reunión; estando presentes los miembros del Grupo de Investigación de Accidentes e incidentes Aéreos, acordamos lo siguiente: Si dentro del informe presentado por el Jefe de Investigación de Accidentes e Incidentes se determinase que algún departamento del INAC se ve directa e indirectamente involucrado dentro de las posibles causas del evento, el integrante del Grupo Investigador que tenga bajo su responsabilidad dicho departamento, no conformará el Grupo y su plaza que dará vacante durante dicha investigación. Firman: _________________________-_____ ________________________________ Director General Representante de Asesoría Legal del INAC del INAC ______________________________ ________________________________ Jefe de la Oficina de Seguridad de Director Normas de Vuelo Aviación del INAC __________________________ ________________________________ Director de Navegación Aérea Jefe Departamento de Aeronavegabilidad

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