Manual de Ortopedia y Traumatologia de LA PUC

5/28/2018 Manual de Ortopedia y Traumatologia de LA PUC

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MANUAL DEORTOPEDIA YTRAUMATOLOGIA

Dr. Juan Fortune Haverbeck

Dr. Jaime Paulos Arenas

Dr. Carlos Liendo Palma


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PROLOGO A LA EDICION ESCRITA

El texto que presentamos, es la expresin didctica que resume la experiencia de muchos aos de

trabajo clnico y docente de los autores.

Ha sido escrito con un objetivo muy preciso que siempre debe ser tenido en cuenta por el lector;

cual es el de servir de gua, aprendizaje y recuerdo de aqullos conocimientos bsicos en los temas

desarrollados. Va dirigido a los alumnos, internos, residentes y muy especialmente lo hemos escrito

pensando tambin en aquellos mdicos no especialistas que, por obligacin profesional, deben

dispensar su atencin a enfermos con patologas del aparato locomotor.

Esta obra no es un compendio, pero tampoco es un texto destinado a los especialistas. No se

pretenda encontrar en ella elevados conocimientos acadmicos ni enseanzas de tcnicas

quirrgicas en ninguno de los temas tratados, pues no ha sido ese el objetivo perseguid o. Para ello

hay innumerables textos especializados, escritos por profesores cuyos conocimientos y experiencia

estamos muy lejos de poseer.

Hemos redactado cada uno de los temas con mucho ciudado, procurando unir una razonable cuota

de conocimientos con una suficiente claridad en la expresin de los conceptos.

Una de las dificultades que enfrentan los alumnos de pregrado al introducirse en la patologa del

aparato locomotor, es encontrarse con voluminosos textos de la especialidad que no dan tiempo ni

agrado para estudiarlos; son muy pocos los libros que estn orientados hacia el alumno o al mdico

general, que debe enfrentarse a las enfermedades del aparato locomotor cuando inicia su carrera

profesional u ocasionalmente cuando, dedicado a otras reas de la medicina, debe enfrentarse con

problemas de nuestra especialidad.

Al reunir en un solo texto conocimientos de traumatologa, ortopedia, neoplasias esquelticas,infecciones osteo-articulares, etc., hemos pretendido facilitar la bsqueda de estas informacio nes,

que necesariamente habra que buscar en otros tantos textos diferentes. Con ello creemos facilitar el

estudio de estos distintos captulos.

En resumen, esperamos as poder contribuir a recordar y mejorar estos conocimientos en los

estudiosos de estos temas, para quienes este libro fue escrito.

Profesor Dr. Juan Fortune H.


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INDICE

GENERALIDADES.

CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Lesiones Traumticas

Captulo Primero. Fracturas

Estudio General

Fracturas del Miembro SuperiorFracturas de clavcula

Fracturas del hmero

Lesiones traumticas del codo

Fracturas del antebrazo

Fracturas del extremo distal del radio

Fractura del escafoides carpiano

Lesiones traumticas de la mano

Fracturas del Miembro Inferior

Fracturas del extremo proximal del fmur

Fracturas trocantereanas del fmur

Fracturas de la difisis femoral

Lesiones traumticas de la rodilla

Fracturas de la rodilla

Fracturas de la difisis de la tibia

Lesiones traumticas del tobillo


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Fracturas del pie

Fracturas de columna, torax y pelvis

Fracturas de columna vertebral

Fractura y luxofractura de columna cervical

Fracturas de columna toracolumbar

Fracturas de la pelvis

Fracturas expuestas

Politraumatizado

Captulo Segundo. Luxaciones

Conceptos generales

Luxacin escpulo-humeral

Luxacin traumtica de la cadera

Luxacin de codo

SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA

Lumbago

Lumbocitica

Cervicoalgias y cervicobraquialgias

Artrosis

Artrosis de cadera

Tratamiento quirrgico de la artrosis de rodilla

Tratamiento quirrgico de la artritis reumatoide

Escoliosis

Espondilolistesis

Patologa ortopdica del pie

Luxacin congnita de cadera


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TERCERA SECCION. INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES

Artritis sptica

Osteomielitis

Tuberculosis osteoarticular

Tuberculosis de columna vertebral. Mal de Pott

Infecciones de la mano

CUARTA SECCION. TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDO -TUMORALES

Tumores seos

Lesiones pseudo-tumorales del hueso

QUINTA SECCION. MISCELANEA

Cuerpos extraos

Vendajes enyesados

Lesiones traumticas de los tendones

BIBLIOGRAFIA


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GENERALIDADES

Concepto de Ortopedia y Traumatologa

El nombre genrico de "Traumatologa", que define aquella parte de la medicina que se dedica al

estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta

especialidad se extiende mucho ms all del campo de las lesiones traumticas, abarcando tambin

el estudio de aquellas congnitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapu ticos, de

rehabilitacin y de investigacin, y que afectan al aparato locomotor desde el nio hasta la

senectud.

Actualmente en muchos pases se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las

enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradicin del uso de la palabra "traumatologa"

hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumticas.

Por lo anteriormente sealado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatologa".

La palabra ortopedia empez a usarse en el Siglo XVIII con la publicacin por Andry, en el ao

1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los nios las deformaciones del

cuerpo". Este autor simboliz esta rama de la medicina con la figura de un rbol torcido, el cual,

para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este smbolo

representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Cientficas que se preocupan

de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologa.

Etimolgicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = nio,

basada en las frecuentes deformaciones esquelticas en los nios debidas a poliomielitis,

tuberculosis, alteraciones congnitas y otras.

Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en

su permanente lucha por la sobrevivencia.

Figura 1

Arbol de Andry, smbolo de la Ortopedia y

Traumatologa


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Los primeros documentos escritos que describen lesion es traumticas y ortopdicas, se encuentran

en los papiros egipcios de alrededor de 2000 aos a. de C. (papiro de Eden Smith).

Posteriormente aparece Hipcrates (460 -377 a. de C.), reconocido como Padre de la Medicina y

como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a travs de sus obras como el "Tratado de lasfracturas" y el "Tratado de las articulaciones", donde describe el cuadro clnico de las luxaciones

traumticas y congnitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos mtodos

teraputicos con principios similares a los de la actualidad, como la introduccin de la traccin en el

tratamiento de las fracturas.

Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de mtodos

teraputicos mecnicos, pero paral elamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la

ciruga, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases

para el desarrollo de la ciruga general, incluyendo la ciruga ortopdica. Por esto h oy hablamos de

los mtodos teraputicos conservadores, como los tratamientos ortopdicos, para diferenciarlos de

aqullos en que se emplea la ciruga, denominndolos mtodos quirrgicos, a pesar que todos ellos

forman parte de la ortopedia. El gran auge de la ciruga ha hecho denominar a la especialidad como"ciruga ortopdica" o "ciruga del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad

Roentgen (1895) realiz el sensacional descubrimiento de los rayos X, que signific un gran avance

en el diagnstico de las lesiones del aparato locomotor.

Actualmente, a travs del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado

un impulso incalculable a travs de las posibilidades de recuperacin que ofrece a los pacientes que

sufren traumatismos cada vez ms frecuentes y de mayores proporciones. Adems, el aumento del

promedio de vida de las personas se traduce en un mayor nmero de lesiones osteoarticulares

degenerativas e invalidantes. Es as como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran

desarrollo la ciruga de los reemplazos articulares, la ciruga de la columna, la ciruga artroscpica,

el manejo quirrgico de las fracturas a travs de las distintas tcnicas de osteosntesis, la ciruga

reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad mdico quirrgica en la mejora de los

pacientes afectados por una patologa del aparato locomotor.


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PRIMERA SECCION

PATOLOGIA

TRAUMATICA


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PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

LESIONES TRAUMATICAS

El ser humano, en su relacin con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la accin de

diferentes agentes fsicos como el calor, el fro, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de

fuerzas como las mecnicas, las cuales aplicadas sobre nue stro organismo producen diferentes

lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres

componentes que interactan:

1. quin produce la lesin;

2. a quin afecta; y

3. cul es el dao producido por la agresin.

Esta fuerza mecnica, desde punto de vista fsico, es un vector y como tal tiene dos caractersticasfundamentales: magnitud y direccin; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando

sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantid ad que se aplic y el mecanismo que se

ejerci para producir una supuesta lesin.

Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y

es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organism o y dentro de la

funcin normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una

forma de energa y si pensamos que la frmula de energa es E = m * c2 (masa por la velocidad al

cuadrado), debemos considerar que entre mayor s ea la energa aplicada sobre nuestro organismo,

mayor ser la lesin producida.

As, por ejemplo, las lesiones sufridas sern mayores en caso de un accidente producido por un

camin a alta velocidad, o se producirn lesiones ms graves en una persona que c ae de cierta

altura, a aqullas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posicin esttica.

Por otra parte, debemos considerar dnde se aplica esta energa para considerar sus efectos.

Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo prod ucen daos que se traducen en el aparato

locomotor en las siguientes lesiones:

1. contusin;

2. hematoma;

3. heridas;

4. esguinces;5. luxaciones;

6. fracturas y luxofracturas.


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Captulo Primero.

FRACTURAS.


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Captulo Primero. Fracturas.

Estudio General.

Definicin y Concepto

La definicin clsica de fractura: "solucin de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando

corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significacin patolgica de

lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato

locomotor resultan o pueden resultar igualmente daados; se lesionan en mayor o menor grado

articulaciones, msculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por accin del traumatismo o

indirecta como consecuencia de las acciones teraputicas. Tal es as, que no es infrecuente que elorigen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del dao

seo en s mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas

en el traumatismo.

La fractura pelviana, con rasgo cotilodeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica

problemas; la complicacin grave, tanto teraputica como en sus secuelas, deriva del compromiso

de la articulacin de la cadera. La fractura del calcneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del

crneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes.

Esta concepcin ms amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatmica y fisiopatolgica,

no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura debenser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca.

Una definicin conceptual de fractura sera: "un violento traumatismo de todos los elementos del

aparato locomotor y rganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su

continuidad".

Factores de estudio en un fracturado

Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometi do, debe ser objeto de un estudio muy

complejo, que comprende los siguientes aspectos:

I. Etiologa:

1. Causas predisponentes

2. Causas determinantes


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II. Edad

III. Clasificacin segn:

1. Grado de compromiso seo y partes blandas

2. Direccin del rasgo de fractura

3. Desviacin de los fragmentos

4. Ubicacin del rasgo de fractura

IV. Sntomas y signos

V. Estudio radiogrfico

VI. Diagnostico

VII. Pronostico

VIII. Tratamiento:

1. De suma urgencia

2. De simple urgencia

3. Definitivo

IX. Complicaciones


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I. ETIOLOGIA

1. Causas predisponentes

Estn determinadas por circunstancias, generalmente patolgicas, que disminuyen la resistenciafsica del hueso, de tal modo que traumatismos de mnima cuanta, son capaces de producir su

fractura.

Entre ellas tenemos:

1.1 Causas fisiolgicas

a. Osteoporosis senil.

b. Osteoporosis por desuso (parapljicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos

esquelticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estmulo

osteogentico es dbil o inexistente.

c. Osteoporosis iatrognica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticodeos;en ellos no son raras las fracturas "espontneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fmur.

Se han descrito cuadros similares debidos a largos t ratamientos con drogas anticonvulsivantes,

gastrectomizados, sndromes de mala absorcin, etc.

1.2 Causas patolgicas

Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante alteracin en la

estructura del esqueleto (disostosis h iperparatiroidea, displasia fibrosa poliosttica, etc.) o en un

hueso determinado (quiste seo simple o aneurismtico, metstasis, mieloma, etc.). En todos estos

casos, la lesin sea adquiere el carcter de una lesin osteoltica y el hueso, disminuido en suresistencia, se fractura en forma prcticamente espontnea o como consecuencia de un traumatismo

mnimo (fractura en hueso patolgico).

Existen por lo tanto situaciones fisiolgicas y patolgicas que predisponen al hueso a sufrir

fracturas fciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobre todo cuando la lesin ha sido

determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relacin al dao seo, o en

personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores sealados

(osteoporosis, metstasis, mielomas, etc.).

2. Causas determinantes

Son aqullas que han actuado en forma directa o indirecta en la produccin de la fractura; lamagnitud del traumatismo supera la resistencia fsica del hueso y ste se fractura.

Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumtica fue de tal magnitud que lleg a

la fractura de un hueso sano, es lgico suponer que tambin pudieran haber sufrido lesiones las

partes blandas vecinas, y de hecho con frecuencia as ocurre: fracturas p elvianas con lesiones

vesicales; de crneo con dao cerebral, fracturas vertebrales con dao de mdula espinal; lesiones

vasculares, neurolgicas perifricas, etc., son producidas por lo general por el impacto que fractur

el hueso.


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La variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actan fuerzas distintas y

simultneas.

En general se reconocen:

1. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo

horizontal (Figura 2); si ocurre en segmentos con dos huesos ( pierna o antebrazo), ambosrasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel.

Traumatismo directo con flexin del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un

vehculo, por ejemplo. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fr agmento

(fractura en ala de mariposa) (Figura 3d).

2. Traumatismo indirecto: la fuerza acta en forma tangencial, provocando un movimientoforzado de rotacin del eje del hueso.

La fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esqu, se atasca y el cue rpo gira sobre su

eje, provoca una fractura de rasgo helicoidal, de alta peligrosidad.

Traumatismo indirecto por aplastamiento: en cadas de pie.

Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagnicas (calcneo,

cuerpos vertebrales, por e jemplo) (Figura 2).

Traumatismo indirecto, por violenta traccin muscular: provocan fracturas porarrancamiento, con separacin de los fragmentos (rtula, olcranon). No son raras de

encontrar en epilpticos, electroshock, atletas (Figura 2).

Figura 2

Imagen caracterstica de una fractura "en tallo

verde" de la difisis de los huesos del antebrazo.


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II. EDAD

Es un factor que modifica todo el cuadro clnico de una fractura: sntomas, signos, pronstico ytratamiento, son enteramente distintos segn el enfermo sea un nio, adolescente, adulto o anciano.

As, cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso, con idnticos caracteres, se constituye en una

patologa distinta en cada una de las etapas sealadas.

1. En el nio: La fractura posee caractersticas que le son muy propias:

Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso, que lo hace resistente a las

solicitudes mecnicas (flexin, rotacin, etc.); por ello, generalmente la fractura es

incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fra cturas en tallo verde).

El hueso posee un enorme potencial osteogentico, por lo que los plazos de consolidacinson cortos.

El esqueleto, en general, posee una gran capacidad de remodelacin frente a las solicitudes

esttico-dinmicas; por ello el nio es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso

de su crecimiento, y hace que defectos en la reduccin de los ejes, separacin de los

fragmentos, etc., que seran intolerables en el adulto, se corrijan en forma perfecta en el

curso de algunos aos. Por lo mismo resulta de excepcin la necesidad de emplear mtodos

quirrgicos para resolver situaciones que el organismo del nio resuelve en forma natural. El

retardo de consolidacin, la pseudoartrosis, consolidaciones viciosas, etc., son

excepcionales, y todo ello hace que, en general, el pronstico de las fracturas a esta edad sea

bueno.

En los nios las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartlagos de

crecimiento, provocando su cierre asimtrico y generando posteriormente un a desviacinviciosa del segmento, al continuar el crecimiento (por ejemplo, codo -varo como secuela de

la fractura supracondlea de codo en el nio).

2. En el adulto:El problema es distinto porque actan situaciones enteramente diferentes:

La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que, frente a una fractura, deba

inferirse que el traumatismo debi ser violento; de ello se deduce que resulta procedente

considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros rganos o vsceras, y ello debe ser

investigado.

La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los

fragmentos seos fracturados, a veces muy difciles de corregir o de estabilizar, y ello obliga

con frecuencia a recurrir al recurso quirrgico para su c orreccin. Potencialidad osteogentica: debe ser considerada como buena, y de all que no debiera

haber entorpecimientos intrnsecos para la generacin del callo seo, cuando el tratamiento

ha sido efectuado correctamente.

3. En el anciano: Tambin aqu la situacin cambia.

La fragilidad del hueso, determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado

siempre existe, hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad, en desproporcin


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con la magnitud del traumatismo. Las fracturas del cuello del fmur, de los cuerpos

vertebrales, son buenos ejemplos de ello.

La capacidad osteogentica se encuentra disminuida, lo que se traduce en un riesgo de

retardo de consolidacin o de pseudoartrosis. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o

largas estadas en cama, contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en

fractuados de esta edad. Atrofia muscular, rigidez articular, acentuacin de la osteoporosis

por desuso, etc., son factores inherentes a la fractura del anciano y deben sercuidadosamente considerados. Todo ello hace que el pronstico vital y funcional en el

anciano fracturado deba ser considerado con reservas.

III. CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS

Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista; cada uno de estos distintos

aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnstico, pronstico y teraputico.

1. Segn el grado de compromiso seo

2. Segn la direccin del rasgo

3. Segn la desviacin de los fragmentos

1. Segn el grado de compromiso seo

a. Fracturas incompletas : fracturas en tallo verde propias del nio, fracturas "por cansancio ofatiga", constituidas por fisuras seas, corticales, propias de hueso s sometidos a exigencias de

flexo-extensin, compresin o rotacin de pequea intensidad, pero repetidas una y otra vez. Se

observan en deportistas, atletas, etc.

b. Fracturas de rasgo nico .c. Fracturas de doble rasgo segmentarias con formacin de tres fragme ntos seos: frecuentes

en la tibia. En ellas, uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de

consolidacin o con una pseudoartrosis, dado el grave dao vascular producido en uno o en

ambos rasgos de fractura.

d. Multifragmentaria : esquirlosa, conminuta, por estallido (Figura 6). Corresponden a fracturascon varios o incontables rasgos. Con frecuencia su reduccin es fcil y la gran superficie de

fractura, constituida por los numerosos fragmentos seos, determina un intenso proceso de

osteognesis reparadora. Ello explica que, en fracturas de este tipo, no sea frecuente el retardo

de consolidacin ni la pseudoartrosis.


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Figura 6

Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fmur, producido por

proyectil de alta velocidad.

2. Segn la direccin del rasgo (Figura 3)

Figura 3

Rasgos de fractura.

(a) Transversal.

(b) Oblcuo.

(c) Espirodeo.

(d) En ala de mariposa.

(e) Conminuta.


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a. Fractura transversal : provocada por un golpe directo, perpendicular al eje del hueso.Generalmente sin gran desviacin de los fragmentos, de fcil reduccin y estable, lo cual

hace que su tratamiento sea fcil y el pronstico deba ser considerado como favorable

(Figura 3a).

b. Fracturas de rasgo oblcuo : provocadas por un mecanismo de flexin, p resentan confrecuencia un segundo rasgo con separacin de un pequeo fragmento triangular (fracturas

en ala de mariposa) (Figura 3b, c y d), (Figuras 4 y 5). Suelen ser difciles de reducir,

inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente), pueden

evolucionar con retardo de consolidacin. En general se constituyen en fracturas de

tratamiento difcil.

c. Fracturas de rasgo helicoidal : muy frecuentes en tibia y hmero (Figura 3c). Son de muydifcil reduccin, notoriamente inestable s, de rasgos agresivos: cortantes y punzantes, y de

ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la difisis del

fmur), de nervios (nervio radial en la fractura de la difisis humeral) o de la piel (fractura

de la difisis tibial).

Figura 4

Fractura de la difisis femoral, helicoidal, de extenso

rasgo. Descenso del fragmento distal. Es una fractura

de difcil reduccin y mantencin, dada la accin de las

masas musculares de los aductores.


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Figura 5

Mecanismos de fractura.

(a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal.

(b) Fractura por torsin: rasgo de fractura helicoidal.

(c) Fractura por aplastamiento: segmentos de

fractura encajados uno dentro del otro.

(d) Fractura por arrancamiento: segmentos de

fractura desplazados por traccin muscular.

3. Segn la desviacin de los fragmentos

a. Sin desviaciones: fractura de rasgo nico y horizontal.

b. Con desviaciones: stas pueden ser laterales, con angulacin de los ejes (en varo o valgo)en rotacin, con impactacin de los fragmentos (fractura de Colles).

Con cabalgamiento de los fragmentos, determinado por la contractura muscular; frecuentes

en fracturas de difisis humeral y femoral.

Todos estos desplazamientos estn determinados, ya sea por la fuerza del impacto o por la

accin de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del hmero, del fmur,

clavcula o cuello del fmur).

Resulta importante considerar la potente accin de las fuerzas musculares en la desviacin

de los distintos segmentos seos, cuando deben realizarse maniobras ortopdicas destinadas

a reducir y contener los fragmentos seos desplazados. A menudo, la accin muscular se

constituye en un obstculo formidable y difcil de vencer; dificulta o impide la reduccin y


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contencin de los extremos seos y de ese hecho nace con frecuencia la indicacin

quirrgica.

4. Segn sea la ubicacin del rasgo de fractura:

La distinta estructura del hueso largo, sea en su epfisis, metfisis o difisis, hace que las fracturas

ocurridas en estos niveles tengan caractersticas fisiopatolgicas tambin muy diferentes, lo que

determina que la sintomatologa, evolucin clnica y tratamiento de cada una de ellas sea tambin

diferente.

a. Fracturas epifisiarias : se presentan en la masa del hueso espo njoso de la epfisis, quepresta insercin a la cpsula y ligamentos de la articulacin, lo cual le confiere al segmento

epifisiario una abundante irrigacin; con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan

uno dentro del otro.

Fracturas de este tipo son de muy rpida consolidacin, lo que determina que las tentativas de

reduccin, cuando sean necesarias, deban ser realizadas con precocidad; despus de slo algunos

das, los fragmentos suelen estar slidamente fijos, de tal modo que su reducci n ortopdica puede

ser imposible (por ejemplo, la fractura de Colles).

En resumen, las caractersticas del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulacin le

confieren a estas fracturas caractersticas muy especiales:

1. Generalmente son enclavadas.

2. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulacin (fracturas intra -articulares).

3. La consolidacin es muy rpida.4. El dao directo o indirecto de las partes blandas peri -articulares de la articulacin vecina, lleva

consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla, por ejemplo).

b. Fracturas metafisiarias : poseen caractersticas anatmicas que le confieren aspectosinteresantes:

1. Es una regin sea muy bien irrigada.

2. Est sujeta a la accin de potentes masas muscu lares.

3. Da paso, en una vecindad muy estrecha, a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos; no son

raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerposeo por bandas aponeurticas, tendinosas, etc.

Por ello, estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente

considerados en el examen del fracturado, as como en su tratamiento:

1. Son fracturas de consolidacin rpida.


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2. Los fragmentos seos sufren a menudo amplios desplazamientos, tracc ionados por las

fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo, las fracturas de la metfisis

superior del hmero).

3. Son de difcil reduccin e inestables. Con frecuencia son de indicacin quirrgica.

4. Se constituyen en una amenaza de lesin dir ecta (compresin, contusin o desgarro) de los

grandes vasos adyacentes (por ejemplo, la fractura de la metfisis inferior del fmur que

lesiona la arteria femoral o popltea; la fractura de la metfisis superior de la tibia, quelesiona el tronco de la arteria tibial posterior).

Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas; el

examen del estado circulatorio y neurolgico en estos enfermos es absolutamente imperioso.

c. Fracturas diafisiarias : se producen en zonas no siempre bien irrigadas, sujetas a la accincontracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fmur y hmero) pueden

adquirir caractersticas muy especiales:

1. Con frecuencia los fragmentos seos experi mentan grandes desplazamientos.2. Son de difcil reduccin.

3. A menudo son inestables.

4. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral, femoral o popltea) o

nerviosos (radial en la fractura del hmero), o de la piel (fractura de la tibia).

5. En determinados huesos, desprovi stos de inserciones de grandes masas musculares, por lo

tanto con irrigacin periostal deficiente, presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o

de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cbito, por ejemplo).

En resumen, todas las consideraci ones contempladas: edad, hueso fracturado, caractersticas

anatomopatolgicas, ubicacin dentro del hueso, grado de desplazamiento, etc., se constituyen en

hechos clnicos de la mayor importancia, en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la

sintomatologa, pronstico y determinacin teraputica.

IV. SINTOMAS Y SIGNOS.

Los sntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete:

1. Dolor.

2. Impotencia funcional.

3. Deformacin del segmento.

4. Prdida de los ejes del miembro.

5. Equmosis.


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6. Crpito seo.

7. Movilidad anormal del segmento.

Mientras algunas fracturas presentan slo algunos de ellos, otras se manifiestan con toda la

sintomatologa completa.

En general son de sintomatologa escasa las fracturas d e huesos esponjosos (escafoides carpiano,

vrtebras), las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras), o aqullas no sometidas a tracciones

musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecnicas (crneo); por estas circunstancias,

pueden pasar inadvertidas; el diagnstico se hace en forma tarda, el tratamiento se retrasa y la

evolucin de la fractura se complica.

En cambio, son de sintomatologa ruidosa, indisimulable, las fracturas diafisiarias de las

extremidades sometidas a exigencias funcionales ; en fracturas de este tipo se suelen dar todos los

signos y sntomas descritos.

1. Dolor

Es el sntoma ms frecuente y constante; en la prctica clnica no hay fracturas indoloras.

Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy p reciso, localizado y

extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain); all es perdurable en el

tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura.

Sin embargo, debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos, de huesos esponjosos

(escafoides carpiano), fisuras o fracturas incompletas, o "por cansancio o fatiga", suelen expresarse

por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engao.

Fracturas en que el dolor sea poco intenso, en d esproporcin a la magnitud del dao seo, debendespertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patolgico; quistes seos en el nio o

adolescente, metstasis o mieloma en el adulto o anciano; o una neuropata que altera el nivel de la

sensibilidad dolorosa.

2. Impotencia funcional

Constituye un signo importante para el diagnstico; sin embargo, no son pocas las fracturas en las

cuales la impotencia funcional es mnima, compatible con una actividad casi normal.

Presentan impotencia funcional rel ativa, fracturas de huesos esponjosos, con escasas exigencias

mecnicas (escafoides carpiano), algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del hmero,

maleolo peroneo o tibial), difisis del peron, fractura de cuerpos vertebrales, especialmentedorsales, etc.

Frente a un traumatismo seo, directo o indirecto, con dolor e impotencia funcional, por discretos

que ellos sean, debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografa es

obligatoria.

Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas

diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias esttico -dinmicas (tibia, fmur, pelvis, etc.);


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fracturas enclavadas del cuello del fmur o transversales de difisis tibial con integridad del peron,

que permiten una estada de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar, deben ser

considerados como casos excepcionales.

3. Deformacin del segmento

Producida por el edema post-traumtico y hematoma de fractura. Suele ser de aparicin prec oz y sumagnitud est dada por el dao, especialmente de las partes blandas; el aumento de volumen y la

deformacin son especialmente notorias y rpidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco

espesor: fracturas maleolares del tobillo, de la epfisis inferior del radio, por ejemplo.

4. Prdida de los ejes

Producida por las desviaciones de los fragmentos seos, sea por contractura de las masas

musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto.

Son muy notorias en fracturas de huesos que pr estan insercin a fuertes masas musculares,

determinando desplazamientos tan caractersticos que llegan a ser patognomnicos; por ejemplo:fractura del cuello del fmur, de clavcula, extremo superior del hmero, metfisis inferior del

fmur.

Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reduccin ortopdica y estabilizacin de

fracturas de este tipo. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir

la estabilizacin de los fragmentos, radica justamente en la accin contracturante de las masas

musculares insertas en los segmentos seos comprometidos.

5. Equmosis

Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro de las partes blandas

adyacentes. Tiene dos caractersticas que la diferencian de las equmosis producidas por un golpedirecto:

a. Son de aparicin tarda: horas o das despus de ocurrida la fractura, dependiendo de la

magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura. Son rpidas de aparecer

en fracturas de huesos superficiales (malolo peroneo, por ejemplo) y ms tardas en

fracturas de huesos profundamente colocados, como fracturas pelvianas (equmosis

perineales) o de base de crneo (equmosis retro -auriculares, farngeas o peri -oculares).

b. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. Son tpicas las

equmosis de la fractura del cuello del hmero, que descienden por la cara interna del brazo

hasta el codo o por la cara lateral del trax; o las equmosis peri -oculares, retro-auriculares o

farngeas de las fracturas de la base del crneo.

Son diferentes los caracteres de las equmosis producidas por golpes directos (hemorragias por

ruptura de vasos subcutneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido.


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6. Crpito seo

Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensacin tctil profunda

percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el enfermo o el mdico.

Son dos las condiciones que permiten que haya crpito seo:

a. Que los extremos de fractura se encuentren en ntimo contacto entre s.

b. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos.

No hay crpito seo, por lo tanto, en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles, por

ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con

desplazamiento de fragmentos: hmero o fmur, por ejemplo).

Corresponde a uno de los dos signos patognomnicos propios de las fracturas (el otro es la

movilidad anormal del segmento seo).

No procede intentar investiga rlo, por el riesgo implcito de provocar, con la maniobra misma, el

desplazamiento de los fragmentos que quizs se encontraban bien reducidos y enclavados,

transformando as, una fractura de tratamiento simple, en otra con fragmentos desplazados y quizs

de difcil reduccin y contencin. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de dao vascular,

neurolgico o de piel producido por el desplazamiento provocado.

7. Movilidad anormal

Corresponde al segundo signo patognomnico, y est determinado por el desplaz amiento de losfragmentos de fractura. El riesgo que este desplazamiento seo lleva consigo, al lesionar vasos,

nervios o tegumentos cutneos (fractura expuesta), obliga a tomar precauciones extremas en la

movilizacin y traslado de enfermos fracturados, e specialmente de las extremidades.

En resumen

Son siete signos y sntomas que con frecuencia acompaan a todo fracturado.

De ellos solamente dos son patognomnicos: crpito seo y movilidad anormal del segmento

comprometido.

Hay ciertas desviaciones que por lo tpicas y constantes llegan a ser patognomnicas. Ejemplo,

la desviacin en "dorso de tenedor" de la mueca en la fractura de Colles.

Hay ciertas equmosis que por su ubicacin tan caracterstica, tambin llegan a ser consideradas

como patognomnicas: peri-oculares, retro-auriculares o farngeas en las fracturas de la base del

crneo.

Un accidentado que presente aunque sea uno de los sntomas o signos sealados, obliga a pensar

en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radi ogrfico; el ahorro deplacas radiogrficas suele llevar a errores de diagnstico muy graves, que el enfermo paga con

su salud y el mdico con su prestigio.


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V. EXAMEN RADIOGRAFICO

En la inmensa mayora de los casos, la anamnesis y el buen examen fsico per miten sospechar

fundadamente el diagnstico; el examen radiogrfico no hace otra cosa que confirmarlo. Sin

embargo, la exigencia de realizar un correcto estudio radiogrfico es absoluta.

1. Confirma la existencia de la fractura.

2. Informa de las caractersticas anatmicas de la fractura, que no siempre pueden ser

determinadas por el examen clnico: posicin de los fragmentos, nmero y orientacin de los

rasgos de fractura (oblcuos, transversales, espirodeos, etc.), angulacin, acabalgamiento,

rotacin, etc., son datos semiolgicos que la radiografa informa con exactitud.

3. En lesiones en que el diagnstico es evidente (luxacin del hombro o cadera, por ejemplo),

la radiografa puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquter o del

reborde cotilodeo.

4. Hay un aspecto mdico-legal involucrado. Puede resultar muy difcil para el mdico

justificar la omisin de un estudio radiogrfico cuando se ignor la existencia de unafractura, que llev a un diagnstico y a un tratamiento equvoco.

Fracturas maleolares del tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales, considerados

como esguinces simples o contusiones sin importancia, han sido causa de enjuiciamientos legales,

muy desagradables.

Conclusin

Es una buena prctica clnica que, an te la ms leve sospecha de una fractura, se exijan buenas

radiografas; el no hacerlo implica un grave error de procedimiento.

Condiciones que debe cumplir el examen radiogrfico

Resulta evidente que la radiografa se constituye en el principal elemento se miolgico en el

diagnstico de las fracturas; pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de

interpretacin, si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento.

1. Las radiografas deben ser de excelente calidad tcnica. Deben ser desechadas placas

manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetracin. Lesiones graves de columna o

pelvis pueden pasar inadvertidas cuando, por mala preparacin del enfermo, hay exceso de

gases intestinales.

2. El foco de fractura debe encontrarse en e l centro de la placa; deben exigirse radiografas

bien centradas.3. El segmento seo debe radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre s;

algunas fracturas exigen para una interpretacin correcta y segura, tres o ms planos de

incidencia (fracturas de escafoides, calcneo, pelvis, etc.) (Figuras 7 y 8).

Es preferible prescindir de todo estudio radiogrfico, si se cuenta con una sola proyeccin.

El riesgo y gravedad del error son inmensos .


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Figura 7

Fractura de rasgo oblicuo en tibia d e un nio. Obsrvesecomo en proyeccin lateral, el rasgo de fractura no se

observa. Importancia de practicar el estudio radiogrfico

en dos planos.

Figura 8

Fractura del maleoloperoneo. Importancia de

exigir dos proyecciones

para el diagnstico de la s

fracturas. En la radiografa

AP, no es posible observar

el rasgo de fractura, que

resulta evidente en la

proyeccin lateral.

1. La placa radiogrfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso

fracturado; idealmente debiera exigi rse que aparezca la articulacin proximal y la distal.

Una fractura diafisiaria del cbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer que pase

inadvertida la luxacin radio-humeral (luxo-fractura de Monteggia); una fractura de 1/3 distal de

tibia, cuya radiografa no muestra todo el peron, puede hacer ignorar la fractura del cuello de

este hueso. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito.

Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de gravsimos errores de diagnstico y

tratamiento.

2. En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera,

que con facilidad pueden pasar inadvertidos, aun en radiografas tcnicamente correctas.

El procedimiento radica en repetir la radiografa, buscando otro s planos de incidencia, o

inmovilizar el segmento, como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15

das despus. La hiperemia propia del foco de fractura, determina un cierto grado de reabsorcin

sea en torno a la fisura, y ahora el rasgo, de existir, ser evidente (por ejemplo: fractura de

escafoides carpiano).


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3. Se debe exigir un adecuado grado de penetracin de los rayos; una radiografa correctamente

tomada, muestra con claridad la trama sea del hueso esponjoso de la epfisis, y las partes

blandas aparecen tenuemente marcadas; una radiografa con gran penetracin de los rayos

(dura), hace desaparecer la sombra de las partes blandas, y la zona extra -esqueltica aparece

densamente obscura; una radiografa de poca penetracin, en c ambio, muestra muy marcadas las

partes blandas, y la silueta sea aparece como densamente calcificada. Con tales errores

tcnicos se pueden hacer aparecer, tanto como borrar, callos seos en evolucin.4. Por ltimo, no son raros los casos en que son tiles estudios radiogrficos en los cuales las

articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. Tales son por ejemplo:

radiografas de rodilla, con posicin forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de

ligamentos laterales); o de columna c ervical, en flexin o extensin (sub-luxaciones); o de

tobillo, con la articulacin en eversin o inversin forzada (ruptura de los ligamentos tibio

peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo).

Riesgos de los rayos X

Nadie ignora la accin nociva de la radiografa sobre los tejidos que la reciben, sobre todo cuando la

exposicin es frecuente y prolongada. Si bien es cierto que la perfeccin de los aparatos modernos

requieren de menos dosis de radiacin para los exmenes convencionales, no es men os cierto que el

riesgo de irradiacin excesiva persiste y el mdico no la debe ignorar, en defensa propia y de su

enfermo; el riesgo es mayor para el traumatlogo que hace uso frecuente de la radioscopa para el

control de reducciones, si se considera que una radiacin excesiva tiene efecto acumulativo en el

seno de los tejidos, y su accin, al persistir por varios das, se va sumando a la accin de las

sucesivas exposiciones.

Descamacin epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uas agrietadas, erosiones

pertinaces, ulceraciones y carcinoma cutneo, son el precio que muchos cirujanos han pagado por

su imprudencia.

A ello ha de agregarse que la radioscopa, aun con amplificador de imagen y pantalla de televisinincorporada, como mtodo de diagn stico es altamente inseguro, y al usarlo con ese fin, el

traumatlogo se expone a cometer los ms lamentables errores. Como procedimiento diagnstico

debe ser formalmente proscrito. Es casi irresistible la tentacin de controlar reducciones o

estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento, pero los riesgos son temibles. El

procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografa es

rpido, fiel y permanece como documento de control.

Tomografa axial computada

Al ofrecernos imgenes tridimensionales del foco de fractura, se constituye en un recurso de

potencialidad diagnstica extraordinariamente valioso, sobre todo en reas en las cuales, por su

compleja constitucin anatmica, las proyecciones posibles con la radiolo ga simple no logran unainformacin completa de la verdadera posicin de los fragmentos seos. Nuevos procedimientos,

tomogrficos computados, como la computacin helicoidal, han logrado una exactitud absoluta en

su informacin.


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VI. DIAGNOSTICO

En la inmensa mayora de los casos, es posible un diagnstico certero o por lo menos con un alto

porcentaje de exactitud, con una buena anamnesis y un correcto examen fsico; ni siquiera requiere

el mover al enfermo, ni al segmento lesionado. La observacin cuidadosa , la valoracin de los

detalles morfolgicos, la posicin de los segmentos: angulacin, acortamiento o rotacin del

segmento, etc., en general son ms que suficientes para que el diagnstico sea hecho con seguridad

o con gran aproximacin, suficiente como para permitir tomar una conducta consecuente.

En estas circunstancias se debe actuar con prudencia:

a. No mueva al enfermo en forma brusca.

b. No mueva el miembro lesionado; si ello es imprescindible, proceda con sumo cuidado. No

olvide que puede ser usted el culpable de provocar desplazamientos de los segmentos seos:

lesiones vasculares, neurolgicas (medulares en fractura de columna), lesiones de los

segmentos cutneos (fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidarestas recomendaciones.

El estudio radiogrfico, que debe ser realizado lo antes posible, en la mayora de los casos no hace

sino que confirmar un diagnstico clnico evidente o una sospecha razonable.

VII. PRONOSTICO

Toda fractura, cualquiera sea el hueso lesionado, debe ser consid erada como de mal pronstico

basal; olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una

fractura considerada con ligereza como sin gravedad. Ello puede inducir a descuido en el manejo

del enfermo y, como regla, los resultados son malos. No pocas rigideces articulares, retardos de

consolidacin o pseudoartrosis obedecen a esta causa.

Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud:

1. Toda fractura implica un perodo de inmovilizacin determinado, que conlleva el riesgo cierto

de rigidez articular a veces invencible, atrofia muscular, etc.

2. Resulta imposible predecir el tiempo que habr de mantenerse el tratamiento.

3. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidacin, as tampoco el tiempoen que ella se producir.

4. Desde el punto de vista legal, por el solo hecho del largo plazo de mejora que implica, tiene el

carcter de "lesin grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e

insospechadas.

Adems de estos hechos que determinan una gravedad basal, hay circunstancias que agregan un mal

pronstico a cualquier fractura; deben ser cuidadosamente considerados, ya que pueden determinar


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conductas teraputicas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no

existen.

Circunstancias que sealan un especial mal pronstico:

1. Edad avanzada.

2. Fracturas expuestas.3. Fracturas que deben ser intervenidas quirrgicamente.

4. Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.

5. Con compromiso articular (intra -articulares): calcneo, platillos tibiales, por ejemplo.

6. Con compromiso de masas musculares importantes.

7. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves, en general por compromiso

de su irrigacin: fracturas del cuello del astrgalo, escafoides carpiano, del 1/3 inferior de la

tibia, 1/3 distal del cbito, cuello del fmur.

8. Fracturas en hueso patolgico.

Es una buena norma el procedimiento, frente a fracturas de este tipo, que desde el comienzo

amenazan con generar complicaciones, advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables.

Puede resultar muy difcil explicar el porqu de estas complicaciones, cuando ellas ya se hanproducido y no hubo una advertencia previa.

VIII. TRATAMIENTO

El mdico puede ser requerido para atender a un fracturado en tre s circunstancias diferentes:

1. Tratamiento de suma urgencia : se realiza en el sitio mismo del accidente, sea en la carretera,campos deportivos, en el hogar, etc.

All tiene la obligacin de practicar un tratamiento inmediato, empleando en ello los elementos

simples que pueda tener a su disposicin; en ese momento le ser necesario recordar los

principios elementales en el manejo de un fracturado, y ms que nunca su actitud deber ser

decidida, rpida, inteligente y astuta. Con no poca frecuencia, del manejo adecuado que haga del

enfermo en esas circunstancias, siempre dramticas, depender el evitarle sufrimientos intiles,

prevenir complicaciones que pueden ser muy graves, y que pueden derivar en la prdida de un

miembro, en la instalacin de una parapleja o incluso en la prdida de la vida.

Por lo tanto, la responsabilidad que el mdico asume en estos momentos puede ser trascendente

en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello.

2. Tratamiento de simple urgencia : se realiza generalmente en un ce ntro asistencial, nonecesariamente especializado, pero que permite un correcto examen clnico, cambio del sistema

de inmovilizacin si ello fuera necesario, practicar determinados tratamientos indispensables:

hidratacin, transfusin, etc., o algn examen ya ms especializado: hemograma, hematocrito,

radiografa, etc. Todo ello depender del nivel tcnico -profesional del centro mdico en el cual

el enfermo fuera recibido.


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En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado, se considera que el mdico puede

cumplir con los siguientes objetivos:

a. Evaluar el estado vital.

b. Correcta evaluacin diagnstica de la lesin y de sus posibles complicaciones: vasculares,neurolgicas, viscerales, cutneas, etc.

c. Determinacin de conducta a seguir: hospitalizacin , traslado urgente, etc., segn sea la

situacin del enfermo.

d. Realizacin de ciertas medidas teraputicas que se requieren con urgencia, de acuerdo a la

valoracin del estado del paciente.

3. Tratamiento definitivo : se realiza en un hospital base o en un s ervicio especializado, dondepueda ser cumplido el ltimo y tercer objetivo, cual es el tratamiento definitivo.

Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por mdicos no

especialistas y por ello con frecuencia los tratam ientos no son definitivos, en la tercera y ltimaetapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista.

Cada etapa, de las tres descritas, posee una importancia trascendente, y todo mdico debe poseer

los conocimientos y criterio suficientes para a ctuar en forma adecuada, por lo menos en las dos

primeramente sealadas.

a) Tratamiento de Suma Urgencia

b) Tratamiento de Simple Urgencia

c) Tratamiento Definitivo

d) Tratamiento Ortopdicoe) Tratamiento Quirrgico

f) Traccin Continua Transesqueltica

g) Mtodos Extraordinarios de Tratamiento de las Fracturas

a. Tratamiento de suma urgencia

Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos, y

en este contexto es que hay que actuar.

Objetivos que deben ser cumplidos

Salvar la vida del accidentado, detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su

gravedad amenacen la vida del enfermo.

Va area permeable.

Control de hemorragias masivas.


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Prevenir un estado de shock inminente.

Comprobar la existencia de compromiso neurolgico medular que amenace con una

parapleja (fractura de columna).

Comprobar el posible compromiso vascular o neurolgico perifrico.

Comprobar la existencia de lesin enceflica con evolucin progresiva.

Resuelto este primer objetivo de significado vital, corresponde cumplir con los siguientes objetivosdirigidos ahora concretamente a la lesin misma:

Calmar el dolor.

Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado.

Traslado urgente.

Procedimientos a seguir

a. Analgsicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0.01 gr

I.M. o Nefersil: 1 amp. I.M., Novalgina: 1 amp. I.M., etc.

b. Inmovilizacin inmediata:

1. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que s e extienden desde la

clavcula hasta el 1/3 superior del antebrazo.

2. Frula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio delantebrazo, mueca, mano y dedos.

3. Material usado: frula de cartn, peridico plegado varias veces y dndole una forma de

canaleta (le confiere rigidez), tablillas de madera, cartn corrugado (de envases industriales)

o de yeso, que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo.

4. Frula rgida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana, esqu, remo, tallo

delgado de un rbol pequeo, frula de Thomas y, por ltimo, en el caso de no contar con

ningn elemento til, fjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas, correas, etc.

c. No deben ser olvidadas ciertas recomendacione s prcticas importantes:

I. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios; de hacerlo, debe ir

acompaado por una persona responsable.


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II. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna, por ningn motivo permitirles

ponerse de pie, desplazarse por s mismos, o sentarlos para su traslado. Deben ser

transportados en la misma posicin en que fueron encontrados; si deben ser objeto de un cierto

grado de movilizacin, deben ser trasladados de la siguiente manera, segn sea la regin

comprometida:

1. Regin cervical: de espaldas con realce en regin escapular, de modo de conseguir unaleve hiperextensin del cuello.

Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello, vendando

enseguida para fijarla. Se constituye en ocasio nes en un excelente fijador de la columna

cervical traumatizada y posiblemente fracturada.

En atenciones ya ms profesionalizadas, el uso del collar o cuello de Filadelfia est

ampliamente difundido, garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento ce rvical.

2. Regin lumbar: de espaldas con realce en dicha regin, acentuando la lordosis lumbar; sise traslada en decbito ventral, con realce a nivel esternal y pelviano.

d. Anote el hombre del enfermo, datos sobre los valores vitales detectados, hora de la atencin,estado general, nivel de conciencia, especificacin de analgsicos suministrados, sobre todo

si se trata de opiceos (morfina).

e. Si le es posible, trate de informar al hospital ms prximo de la llegada de los enfermos,

nmero de ellos, gravedad, para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales

necesarias.

b. Tratamiento de simple urgencia

Se realiza ya en un centro asistencial, con personal profesional calificado, donde se puede brindar

una atencin ms completa, confirmar los diagns ticos, corregir situaciones de gravedad y, por

ltimo, programar la evacuacin en mejores condiciones.

Objetivos que se deben cumplir

Hospitalizacin, si ello fuese necesario.

Examen clnico completo, buscando lesiones craneanas, enceflicas, de columna , torcicas,abdominales, neurolgicas perifricas, vasculares, etc.

Estudio de los valores vitales: presin, pulso, respiracin, temperatura, estado de conciencia,

etc., buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido.

Se retiran las inmovilizaciones provisorias, generalmente inadecuadas (cartones, tablillas de

madera, etc.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso, frulas, traccin

continua, etc.

Si la fractura es expuesta, se procede a su tratamiento quirrgico (ver el tem a sobre

"fracturas expuestas").


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Abrir ficha clnica.

Correccin de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratacin, transfusiones,

oxigenoterapia, instalar vas venosas adecuadas, sonda gstrica, vesical, etc., si el caso lo

requiere (politraumatizado).

Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado, segn el caso lo requiera. La

urgencia del traslado ser determinada por el jefe del equipo, segn sea la gravedad de las

lesiones. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso, debe prove erse las medidas tendientes a evitar

edemas compresivos durante el traslado.

En tales condiciones puede proceder:

a. Frula de yeso.

b. Yeso almohadillado.

c. Yeso cerrado, que debe ser abierto y entre -abierto de inmediato; miembro elevado.

Acompaar de una historia completa, radiografas e instrucciones escritas al personalencargado del traslado.

c. Tratamiento definitivo

El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado, debe

necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo, adecuado y

tecnolgicamente perfecto:

Personal mdico especializado. Personal paramdico muy bien entrenado.

Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema tcnico y las complicaciones que

puedan derivar:

a. Instrumental quirrgico bsico completo.

b. Muy buen apoyo radiolgico.

c. Laboratorio clnico.

d. Transfusin.

e. Cuidados intensivos.

El mdico que asume la responsabilidad de la atencin de un enfermo de este tipo, debe considerar

cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de tica profesional; el no hacerlo

as, puede llevarlo a asumir una responsabilidad que est por sobre sus naturales posibilidades,haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atencin mdica deficiente, ya s ea por

incapacidad tcnica, falta de recursos mdicos, por inadecuada infraestructura del servicio, etc.

Frente a estas consideraciones, resulta mucho ms honesto y tico reconocer las limitaciones

existentes y tomar la determinacin de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado.


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La dignidad del profesional que as acte, lejos de quedar deteriorada, ser objeto de dignificacin

por todos sus colegas y el enfermo lo recordar con reconocimiento y gratitud. Empearse en

pretender acciones que sobrepasen lo s lmites propios y del ambiente, slo lleva a desastres.

Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad, deben ser cumplidos los siguientes objetivos:

Reconocimiento clnico y radiolgico completo. Evaluacin exacta de la condicin biolgica del pa ciente.

Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos, qu conducta se va a seguir:

a. Tratamiento ortopdico.

b. Tratamiento quirrgico.

c. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo, sea

ortopdico o quirrgico.

d. Determinar cul tcnica se va a seguir.

e. Determinar el equipo que va a actuar.

Esta lista formidable de determinaciones, todas ellas trascendentales, son tomadas en conjunto por

todos los miembros del servicio, previa valoracin de todos los datos recogidos en el estudio del

enfermo.

Experiencia, buen criterio, capacidad tcnica del equipo, mayor o menor riqueza de la infra -

estructura hospitalaria, etc., son algunas de las consideraciones que determinarn el procedimiento a

seguir.

Con no poca frecuencia, este momento se constituye en una de las etapas ms lgidas y dramticas

en el manejo del enfermo.

Objetivos del tratamiento definitivoSon cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento:

Reduccin de los fragmentos.

Contencin de los fragmentos.

Inmovilizacin ininterrumpida.

Rehabilitacin funcional.

Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. El resultado final

depender del cumplimiento de cada uno de ellos.

Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos, el mdico puede emplear uno de los tresprocedimientos siguientes:

Reduccin manual seguida de inmovilizacin de yeso.

Traccin continua.

Reduccin quirrgica (osteosntesis).

La eleccin de alguno de estos tres procedimiento s est determinada por una cantidad de

circunstancias, muy variadas, y que dicen relacin con muchos factores dependientes:


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1. Del enfermo: edad, sexo, estado general, enfermedades intercurrentes, tipo de trabajo o

profesin, condiciones econmicas y sociales , aceptacin del enfermo.

2. De la fractura misma: hueso comprometido, ubicacin de la fractura, tipo de fractura,

posibilidad de reduccin y estabilizacin, compromiso articular, compromiso neurovascular,

estado del hueso.

3. Del mdico y su ambiente: capacidad tcnica, experiencia, equipo de ayudantes (anestesista,

transfusor).4. Infraestructura hospitalaria: pabelln asptico, apoyo radiolgico, instrumental adecuado,

etc.

Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son cap aces de

influir poderosamente en la decisin teraputica, se explica cun difcil puede resultar a veces

determinar qu procedimiento escoger como el ms adecuado.

Si a esto agregamos que por sobre todos ellos est pesando poderosamente el criterio particu lar del

mdico tratante, no se puede menos que llegar a la conclusin que es difcil dictaminar normas

aplicables a todos los casos en general.

La decisin resulta finalmente del estudio inteligente, sereno, guiado por un buen criterio aplicado acada enfermo en particular, como entidad nica, con su fractura, con su edad, su constitucin y

oficio, con sus anhelos, temores y exigencias. Pocas veces el conocimiento del tema, la experiencia,

el buen criterio y la penetracin psicolgica del mdico se pondrn ms en juego, que cuando llega

el momento de tomar estas decisiones teraputicas tan trascendentales.

d. TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Corresponde a una reduccin manual seguida de inmovilizacin con yeso. El objetivo radica en

conseguir la reduccin, contencin e inmovilizacin en forma incruenta, y debe ser consideradocomo el mejor entre todos los procedimientos teraputicos.

Contrariamente a lo que se pudiera creer, el tratamiento ortopdico de una fractura generalmente

presenta muchas ms dificultades tcnicas, que el hecho de practicar una osteosntesis; obliga a un

esfuerzo continuado de control persistente del enfermo, del yeso, de la posicin de los fragmentos;

no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso, nuevos controles, etc.; pero el esfuerzo que

ello significa a lo largo de todo el tratamiento, que suele durar meses enteros, debe darse por bien

empleado, si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patologa

agregada, la quirrgica, que con frecuencia resulta peor -en todo sentido- que la fractura misma, si

no se cuenta con los medios y condiciones adecuados.

Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable, incluyendo lascomplicaciones y secuelas, todo el esfuerzo que se haga para evitar un a intervencin quirrgica est

sobradamente bien empleado.

Secuencia de los tiempos a seguir en la reduccin ortopdica:

1. Anestesia.

2. Reduccin.


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3. Control radiogrfico de la reduccin obtenida.

4. Preparar el miembro para ser enyesado.

5. Colocar el yeso.

6. Nuevo control radiogrfico.

Anestesia

Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la

ausencia de dolor. El sufrimiento del enfermo es intolerable, de consecuencias fisiopatolgicas

muchsimo peores que las posibles derivadas de la anestesia; la musculatura no se relaja, el enfermo

se defiende, el mdico se exaspera; en estas condiciones nadie puede esperar una reduccin y

contencin adecuada. Los alaridos en los pabellones de reduccin de fracturas de ben ser slo un

recuerdo penoso del pasado.

Anestesia escogida

1. General.

2. Troncular (Kulemkamf).

3. Epidural, espinal.

4. Focal.

Depender del tipo de enfermo, grado de confiabilidad, entrega y aceptacin del enfermo, edad,sexo, antecedentes patolgicos (cardacos, pulmonares), tiempo transcurrido desde el momento de

la fractura, etc.

Anestesia focal

Indicaciones:

a. Ausencia de anestesista competente.

b. Fracturas recientes, con hematoma focal an en estado lquido.

c. Pacientes ancianos, con pasado patolgi co cardiopulmonar incierto.

d. Frente a emergencias, en que el paciente deber ser evacuado.

e. Enfermos adultos, tranquilos, sedados (morfina, ansiolticos) y confiados. No recomendable

en nios menores.

Tcnica

a. Aseo minucioso de la zona.


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b. Ubicacin del sitio de la fractura.

c. Inyeccin de 20-30 cc de dimecana al 2% en el foco.

d. Comprobacin de que se est realmente en el hematoma de fractura, por aspiracin de

sangre con jeringa.

e. Inyeccin lenta de la solucin anestsica.

f. Esperar sin apuro, que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos).

Reduccin

Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud, ejes, formassimilares al del homnimo sano. No siempre resulta fcil, as como tampoco en todos los casos debe

ser as exigido.

Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible; an no se ha

instalado la contractura muscular, los fragmentos son fcilmente desplazables y reubicables, la

reduccin resulta ms fcil, el dolor desaparece y el shock trau mtico y emocional discurren y

desaparecen con rapidez. Ello es toda-va ms aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan

con rapidez, y en los cuales pasados algunos das solamente, las maniobras ortopdicas resultan

poco exitosas o sencillamente fr acasan. La fractura de Colles, de los platillos tibiales, son buenos

ejemplos de estos casos.

No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias, donde en determinadas circunstancias se aconseja

diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva.

Circunstancias que aconsejan diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva:

a. Enfermos en estado de shock.

b. Con patologa agregada (infarto del miocardio, insuficiencia cardaca grave, neumona, etc.).c. Fracturas complicadas de exposicin de foco, de quemaduras, extensas heridas vecinas (escalpe,

a congajo).

d. Fractura de algunas horas de evolucin, con gran edema post -traumtico.

e. Extensas flictenas.

f. Cuando no haya posibilidad de un control radiogrfico inmediato.

La situacin de emergencia que se crea en estas circunsta ncias se soluciona con:

Valva de yeso.

Yeso abierto.

Traccin continua.

Grado de reduccin exigible

En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma, longitud, alineacin y

ejes correspondientes al hueso en estado normal. Ello suele ser difcil y en no pocas veces

imposible; sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la

edad.


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En el nio: en perodo de crecimiento activo (hasta los 10 12 aos), ciertos desplazamientospueden ser tolerados, considerando que la remodelacin del esqueleto a lo largo de los aos llega a

corregir defectos que en el adulto no se podran tolerar. Pequeas yuxtaposiciones de los extremos

de fractura, angulaciones moderadas (hmero), separaciones (difisis humer al y femoral), no deben

constituirse en problema sobre todo en nios de corta edad.

En el adulto: no deben tolerarse:

a. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores.

b. Rotaciones axiales, excepto en difisis humeral o femoral, en pequeo grado.

c. Angulaciones de los ejes, principalmente en fracturas de tibia; se pueden tolerar en forma

moderada en hmero y fmur, sobre todo si son en recurvatum.

d. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura.

e. Angulaciones antiestticas (clavcula).

Huesos como la tibia y radio-cbito son extremadamente exigentes en la perfeccin de la reduccin

y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas; en ellos son inaceptables las

desviaciones de los ejes axiales (ro tacin) y las angulaciones. En cambio, huesos como la clavcula

o peron, permiten -den-tro de ciertos lmites- desviaciones que en otros huesos resultaraninaceptables.

Pero, como norma general, el mdico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas

en las fracturas de cualquier hueso.

En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad, ciertas desviaciones,sean antiestticas y antifuncionales, pueden ser toleradas; el tratar de corregirlas implica a veces

procedimientos anestsicos riesgosos, desenclavar fragmentos encajados, etc., que no se justifican si

se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos

enfermos. La fractura de Colles o del cuello del hmero, enclavadas, son buenos ejemplos de ello.

En resumen, no resulta fcil, en la materia de este captulo, sentar normas generales; nuevamente el

mdico deber emplear su buen juicio, un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en

particular. Basten, como gua de procedimientos, las normas generales expuestas.

Compresin dentro del yeso

En fracturas recientes, reducidas e inmovilizadas de inmediato, debe proveerse la posibilidad de la

compresin del miembro dentro del yeso.

Medidas para evitar el problema:

1. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodn (yeso almohadillado). Ello obliga a un

control permanente del mdico para detectar los primeros signos de compresin, si ello se

produce pese al almohadillado.

2. Yeso abierto de uno a otro extremo, cuidando que el corte haya comprometido todos los

planos del vendaje, debiendo aparecer en el fondo, la piel desnuda.

3. Yeso abierto y adems entre-abierto, sellando la abertura con una cubierta de algodn para

prevenir el edema de ventana. Se completa el vendaje con vend a de gnero o gasa.


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4. Valva de yeso, muy bien modelada y fija con venda de gnero.

Control radiogrfico post-reduccin

El control radiogrfico realizado inmediatamente despus de la reduccin e inmovilizacin, porsatisfactorio que haya sido, no constitu ye ninguna garanta de estabilidad de los extremos seos.

Hay fracturas eminentemente inestables (difisis de radio y cbito, difisis humeral, difisis

de tibia, por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien

modelado.

El edema post-traumtico inicial, rpidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la

fractura; el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan.

Las masas musculares readquieren su potencia contrctil, y actan sobre los fragmentos

seos y los desplazan.

Todo ello hace que haya obligacin de hacer controles radiogrficos cada diez das

aproximadamente, con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reduccin se

sigue manteniendo. El control se va distanciando y luego se suspende, cu ando se tenga la seguridad

de que el foco de fractura ya se ha estabilizado.

Igualmente se habrn de realizar nuevos controles radiogrficos despus de cada cambio de yeso.

La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser slo aparente y fcilm ente induce a

engao. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolid con desviaciones

inaceptables, lleva a un desastre.

e. TRATAMIENTO QUIRURGICO

Es absolutamente cierto que el mejor mtodo de tratamiento de una fractura es el ortopd ico o

incruento; pero no es menos cierto que existen circunstancias, de la ms variada naturaleza, que

obligan o aconsejan emplear el mtodo quirrgico.

El cirujano que emplea el mtodo operatorio, debe estar compenetrado ntimamente de los

siguientes hechos:

Que est generando una patologa nueva, que el enfermo no tena, y que es de elevado

riesgo.

Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatolgicos generales que rigenen el tratamiento de las fracturas.

Debe poseer un perfecto dominio de las tcnicas quirrgicas.

Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura, instrumental

completo, de asepsia absolutamente garantizada, equipo de colaboradores de alta

competencia.

Debe saber muy bien que toda intervencin quirrgica sobre el foco de fractura, se

constituye en un factor adverso al proceso de osteognesis reparadora.


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Que el objetivo de toda intervencin sobre un foco de fractura (osteosntesis), no es otro que

obtener un estado mecnico de buena reduccin y estabilidad; pero que en la cicatrizacin

del dao seo, el actor principal y nico seguir siendo el osteoblasto.

Ignorar estos principios generales, restarles importancia o descuidarlos, puede llevar a su enfermo a

un desastre; se puede perder fcilmente la funcin de un miembro, perder la extremidad entera o la

vida del enfermo.

Desventajas de la reduccin quirrgica

1. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cundo y cmo comienza, pero

nunca cundo y cmo termina.

2. La accin quirrgica lleva indefectiblemente a un dao grosero de partes blandas y que son

parte vital en el proceso de reparacin sea; desperiostizacin del hueso, desinsercin de

masas musculares, fuentes importantes de vascularizacin sea; denervacin del foco de

fractura, evacuacin del hematoma, etc., son algunas de las acciones adversas provocadas

por el cirujano.

3. Introduce cuerpos extraos (material de osteosntesis, suturas, etc.).

4. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta; infectar una fract ura en estas

condiciones, constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles.

Si todos los aspectos anteriores llevan implcito el retardo de consolidacin, la infeccin

agregada es garanta absoluta de una pseudoartrosis infectad a. De todas las desgracias que

pueden ocurrirle a un fracturado, sta ltima, sin lugar a dudas, es la peor.

Ante una pseudoartrosis infectada, el cirujano no est en condiciones de asegurar:

a. Si la fractura consolidar o no.

b. Ni en cunto tiempo ello va a ocurrir.

c. Si se va a salvar la extremidad.

d. Y a veces, ni siquiera, si el enfermo salvar con vida.

A pesar de esta serie formidable de peligros y obstculos, hay fracturas en las cuales el

cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirrgico.

Indicaciones absolutas de reduccin quirrgica

Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir

con los objetivos del tratamiento de las fracturas:

1. Fracturas que no se pueden reducir ortopdicamente : motivos:a. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retraccin elstica invencible de las

masas musculares (ejemplo: fracturas de la difisis femoral, rtula, olcranon).


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b. Interposicin de partes blandas: msculos, tendones, etc. Ejemplo: fracturas de

difisis del fmur, hmero, radio o cbito.

c. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta -articulares, antiguas o

recientes. Ejemplo: fracturas de cndilos femorales, platillos tibiales, cabeza del

radio.

d. Desplazamientos de pequeos fragmentos. Ejem plo: fractura del troquter, malolo

tibial.

2. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformacin del rasgo(espirodeas) o por la accin contracturante de las masas musculares, etc., resultan tan

inestables que con seguridad fracas an todos los intentos de reduccin y contencin

ortopdica. Ejemplos claros son: fracturas espirodeas de la difisis tibial, fractura del cbito

con luxacin radio-humeral (luxo fractura de Monteggia), fracturas de la difisis humeral, de

la difisis de uno de los dos huesos del antebrazo. En ellas es absolutamente legtima la

indicacin quirrgica como la nica solucin correcta. Si las condiciones exigidas para

desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales, el enfermo debe ser

derivado a otro servicio.

3. Fracturas expuestas : tienen una indicacin quirrgica absoluta y rpida, no en cuanto aresolver con la operacin el "problema fractura"; el objetivo es otro: resolver el "problema

herida", de tal modo que sea prevenida la infecci n, que la herida cicatrice por "primera

intencin" y la fractura ex-puesta sea transformada en una fractura cerrada. A partir de ese

momento, el problema fractura propiamente tal, ser resuelto segn corresponda al criterio

teraputico propio de una fractu ra cerrada.

4. Fracturas complicadas de lesiones neurolgicas, viscerales o vasculares : la accinquirrgica va dirigida esencialmente a la solucin de la complicacin, actuando, por lo

general, de inmediato en la solucin del problema seo (osteosntesis).

La fractura de la metfisis inferior del fmur con lesin de la arteria femoral, o de la

metfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior, o de columna,

con dao medular, son ejemplos de este tipo de problemas.

5. Fracturas con grave compromiso articular: requieren correccin quirrgica, considerando

que el dao seo, de las superficies articulares, etc., obliga a una reduccin perfecta yestable para conservar una buena funcin articular. Ejemplo: fractura con hundimiento de

platillos tibiales.

El dao producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal

magnitud, que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. La fractura con estallido del

calcneo puede ser un ejemplo.


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6. Fracturas en hueso patolgico: aqu la indicacin quirrgica tiene dos motivos:

a. Resolver el problema del foco seo patolgico: curetaje, quistes seos, osteosntesis,

reseccin del foco de fractura, artroplastas protsicas, sustitucin sea, etc.

b. Obtener material de la lesin sea para estudio histopatolgico, que permita un

diagnstico correcto.

7. Pseudoartrosis : la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenmeno fisiopatolgicoterminal, no modificable, que determina una grave alteracin funcional. El tratamiento

consiste en actuar quirrgicamente sobre el foco pseudoartrsico y modificar la situacin

fisiopatolgica, de modo de permitir que se generen nuevas condiciones, que garanticen la

formacin de un callo seo normal.

Entre el grupo de fracturas de indiscutible re solucin ortopdica y aqullas de indicacin quirrgica

obligada, queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisin teraputica o quirrgicaestar determinada por la consideracin de una enorme cantidad de circunstancias de toda ndole:

tipo de fractura, hueso comprometido, ambiente quirrgico, capacidad tcnica, situacin econmica

y social, tipo de trabajo, tendencia ms o menos inclinada a la ciruga del mdico tratante,

aceptacin del enfermo, etc., y que hace poco menos que imposible determ inar, para ellas, normas

fijas de procedimiento. Son fracturas de indicacin teraputica relativa a todas esas y muchas otras

circunstancias, y que debern ser valoradas en cada caso en particular.

La resolucin quirrgica de toda fractura, requiere de un bagaje instrumental impresionante:

Placas de longitud variable.

Tornillos de formas, tamaos, carcter del hilo, distintos para cada caso.

Clavos intramedulares.

Clavo-placas de las ms diversas formas, ngulos y tamao.

Prtesis totales y parciales.

Instrumental que haga posible el uso y colocacin de los elementos de osteosntesis:

separadores, palancas, motores, brocas, cinceles, martillos, destornilladores, etc., lo que

constituye un arsenal formidable pero imprescindible.

La tecnologa al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito, pero bueno es recordar:

"Los procedimientos quirrgicos son sanos y han probado ms all de toda duda que, cuando estn

bien indicados y son efectuados correctamente, el tratamiento operatorio de las fr acturas ha dado los

mejores resultados" (O'Neill Sherman).

Bueno tambin es recordar que cualquier tcnica quirrgica de osteosntesis, por perfecta que sea,

por slidos que sean los elementos usados, slo tienen por objeto mantener una reduccinestabilizada para que el proceso fisiopatolgico de la osteognesis reparadora, con el osteoblasto

como unidad funcional insustituible, forme un callo seo slido y definitivo. Jams la funcin

propia del hueso, sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo, podr ser

sustituida por una placa, clavos, tornillos, etc., por resistentes que ellos sean. Olvidar este principio

elemental de tcnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso.


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El material de osteosntesis, que nunca ha sido diseado para cumplir con esta funcin, terminar

por sufrir una "fractura por fatiga del metal", los clavos se doblan, los tornillos se sueltan, se

produce la fractura, la reintervencin se impone y todo puede terminar en un desastre.

En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirrgico de una fractura no debe olvidar:

a. Que est empleando un procedimiento de riesgo.b. Que pueden haber complicaciones derivadas de la ciruga.

c. Si no cuenta con los recursos tcnicos, infraestructura adecuada, tecnologa y experiencia slida,

debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligacin es diferir al enfermo.

f. TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA

Corresponde al tercer mtodo de tratamiento de las fracturas, especialmente diafisiar ias de los

huesos del miembro inferior.

En general se emplea como un mtodo de tratamiento de transicin, cuando ocurren circunstancias

que estn impidiendo una resolucin

Manual de Ortopedia y Traumatologia de LA PUC

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