Anatomia de Hombro Cap 31- Cap 32- Cap 34- Ortopedia y Traumatologia

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RECUERDO ANATMICO El ( omplco del hombro e~ tj formado por l uatro ~,1 1 1 1 " i(U dliulohumera .lrromtoc l1Vtcular e~la >ulot< r

nC" C'> ' ' J Ci( d ) p~ 0 ( 1 WiCUIJr. lt'rfl '

1 Articulacin escapuloh umeral

Consti tuida por la cabeza humeral y la lav1u,1d gll'flotdea puede gtrar en tres ~lanas. Por e_nc tma, se enluentra el acrornton

or deiJnle, la apoftsts coraco tdes. ) p . 1 fl ltgamenlo coracoacromta es un arco tenso que ~mpha la

bo\'cda Mticular. . Ha} un predommto del movtmtenlo rolalorio.

cavidad glenoidea

la cavidad o fosa glenotdea posee 7 de rE>trOVlrstn ll!srr1 to

c1l plano esca~ula~, 30-40 ~e anteversin respecto al pl


PARTE 2. MIEMBRO SUPERIOR SECCIN IX. (iNfURA ESCAPULAR y HOMBRO

direcuonale~. e~t.l ,ire>J de~nud,, .. e erKuentrJ en una posrc1n ma~ mtcnor

L,l IO!>cl glcnorJe,1 es un.1 e~tructur.l apbnada 'rmil;.u ,1 un di.,-co Solo la cuarta porte de la tabczJ humeral se articula con ella .

La CJ'vrdad glenordea e~ protundrud,1 en un 'iU 0 o por la pre-~encra del reborde glenordeo

El rodete aumenta la conguenl.rJ articular} el contacto hume-ral ha ta el ~s 0 o

La insercin de la PLB est integrada en el rodete glenoideo, en la parte superior de la articulacin glenohumeral La alteracin en la in ercin d e e ta porcin larga e conoce con el nombre de SLAP (denominacin acuada por Snvder el al). Exrsten drferentes trpos (hasta 1 0). pero los ms rmportantes son (frg 31-~ ): SLAP l. desfibrilacrn del lbrum superror. En la resonancia

magnetica nuclear (RM) se observa como un aumento de la rn-tensrdad de la seal mal deirnrdo en el lbrum no lrneal. o como una irregularrdad de sus mrgenes Est asociado a lesio-nes degenerativas dellbrum } es una lesion estable. Es la lesin de este tipo ms identrficada en series largas.

SLAP 11 desprendrmiento del lbrum superror/ancla1e del b-ceps del margen glenordeo Es una les1on potencalmente ines-table. Recuerda a la les1n de Bankart, observndose en la RM como una alteraCin de la seal focal en la umn glenolabral. Hay que d1ferencarla del receso ~ublabral Es la ms frecuente de las lesiones qurrrgrcas.

SLAP 111. rotura en asa de cubo dellbrum ~uperior Se \e como una hiperseallrneal de onentacon \ert1cal, que se ext1ende a travs de las supert1C1es del lbrum o ha) afectacin del ten-dn del bceps

SLAP IV: rotura que se extiende desde la superfic1e articular del anclaje del bceps hacia el tendn, !armando una imagen lineal paralela a la superfice ~uperior de este.

L~ alteracin en la msercrn de la porcron larga del brceps en el rodete glenordeo se denomrna lesin SLAP.

El rodete puede actuar como un parachoques para evi tar el desplazamiento exceSI\'O de la cabeza humeral hacia atrs.

Tendn del brceps

Asa de aJbo

1

Normal

Tipo 111

Roturo

1 Tipo 11

Cavidad glenoldea

Tipo IV Figura 31-4. Tipos de lesrones SLAP f mas recuentes

Cabeza humeral la superficre artrcular del hmrro rox1mal sufJ!:

Msculos (de superfida/ a profundo) Deltoides

la accrn conjunta de sus tres p lateral pura.

mrs prod

el!.

La accin predominante del terc e~n con antepulsin.

anterror P'' ()(.~ El uso fundamentalmente del tercr

crn con retropulsin. postenor prod

urea

Manguito de los rotodores Est formado por los musculos su "C.apular

d d supra~p

mfraesprnoso }'re on o menor. El mu~lulo subesca 1 1

,

1 . puar >e

ta en e troqum )' e supraesprnoso, rnTrae


natmicas que pueden provocar l,larianteS a

ones dolorosas altera'' .

. . 'n ocromial independtente (os acromiale) osifico"

fcac1on fina l no se produce. s IJ oSI 1 1 na mcidencta del 2 % de la poblauon y del 60 o;., eJe Ttene u

b lateraltdad. . d ' f' 1 . el t'tpO de ausenc1a e os1 tcac1on acromial ~e hahl~ Segun . , " hu, 50 acromial (acroacromton), mesohueso 1cromra/ ~wo ~ .

cromionl o metahueso acromra/ (metacromtonl 11nesoa 1 Se ptensa que el segmento acrom1a no fus1 onado (~ de~pla-

d haCia abao por el deltoides, provocando un e


PARTE 2 MrtMIIAO SUPERIOR SlCCrOtl IX CINTURA CSCAPULAII Y HOMIRO

h t, b unt~r\ dt Mt trre ti) lile dto 1 on ltnll rtor lllll tlldo tn tra HlruiJrmulll , ltt nd n tfclmu" u lo subtst tpulll In d hu m ro e rrt e rt 1 en l1 parh Hl!c r 10r dt ltue llo liO.Jtornl! o 1 ~ un lrmtlador w1 unrlm; d~ Id tri:l~l.l rclll .mh;rlor del hunll'ro. ~ohr' todo ol 4'i de lhdlll.un y lrnut11kn 1 t.und;urJ rl~ l,t twsla e:; u on tnf r or dt 1 humclt> n ,,duL rt1n ~olm todo, 1 11 rot,tt:ron txt rn 1

fl glrnohumcr.al rnferior l' rl ma\ import.lnte. St' l)rtgma en el m 1r Pn glt nordmprt-sron o l"ilolhrllzacion.

Artlculacin escapulotorclca nportilnt wratl t.. JCir\a drla extremrdad asocr.!da

fa glr.:nohumcral Su rrtmJ normal se. VP dfl'c t 1do ruando hay pJr.ilisr~ de la

mu lui.Jturd proprd o por (auga o atror.a mus(Uiar ~ec.undar1a a rtro 1 Prvrc 1 e rnr a

Su llcr 1 run puuJc prmocar un trc,p~tzo subacrnmtal con frotP umcnt.tdo produw.: ndo srmomas de l.lliga ) t!'ndrnrlrs ,( untlarra

U umcnro dt la rnuvllrrd t!\' apulotorc re a durJntc 1.1 cltv.t-" dt 1 brazo una nt,tnrfr lt~t rn d~ lo~ dr~rnrnuc 1n de la m o

1 d d d 1 hombro tanto por rrgrd1 1 e omo por lll~U II(Icnlt poll'n ra mu~ular

Cinemtica del hombro L1 mt vrm uttr) qut r aht> ddrnrr c>n el fwrnhrr, ~on

n~xrxxr n j )n (10 PI plan S.)gtlal Abdu rr m .1du cton en el plano c..oron ti u lront,tl He tdlrn axtal

l dmplrtudr~ de movtmrenlo norm.tles ~on: Flc> I)C)f.tr>nsr6n

Flcxrn de. 180 - [ xten~ton de 60

Abdu trn de 180 Rota e ronce;:

- Con bra~.:o Pilr.Jiel'> 180 "" rotaun - e on 'JO dr Jbrluctron dl hrato 120 dP rotactn

Est.J amplrtud dr,! movrmrcnro, v 1 . rndrvrduo J .1 r r~mrnurr ron 1.1 erlad del

Fl plano ms frecue01,. de ,.1,, 1 rlr.lna nn es nr ahducr vacron lumcr,llen la vrda colt J n pura nt .tntC'j'lul"6n p rntPrm r ro, srtuadt) a 50b0 ura srno un punto

antenor .ti plano coronal o ironraL

,,pro~rmndos,. al pldno < JI no dP l.r 1 l va e u m drlrva dd IJr rar o hJ\ que olwlo~~ qu 1

lit~~~ l, rnolllU donde le OJl rl'allla en .1hdut.uor1 pura

Para defrnrr la localrzactn d sr lfma d~> nurneral con tre nu e defrm rnrcralmcnte el pi,

cuentrc el ~ucto gaos dl' n - f>I,Hto O . c;oronal

Plano 90 sagnal ant rror - Plano qo sagual po ter

Se dcfrn( l'l gro~do de elevatr mrncronado

Se determrna la rotacron rcsp rut se mue\C el antebrazo

Perpcndrcular O - Rota( ron externa + grado

Rotaurn rntcrna . (grado n As, por ccmplo, el mO\ tm

como(+ lO, RO, +401.

Cintica del hombro Conceptos generales En ltl actiVIdad mu,cular del h

lO mu,culo) drfcrentc~. la efe agontstas redondo menor ~ dcllord P0'"~r en abducetn)

Rotacin interna 1oaf ccron dl'l peC

la rotacrn m terna se produce por a tJ coroJ , el dorsal ancho~ el sube,capular Tambrcn ac redondo ma>or.


ropulsin 8er nubrn (extensrn) del brazo partrupan PI dcltolrll's 1 J rt'trOr 1 d 1 h tn ', dcltordes postcrror y e or'>a anc o. Corno est e p 1,

gc~mento t s~r r 0 tJP blac ron e te 1 aml' to en la ec;totach.ra f'n un for men l 0 el musculo ~upra c;prn od ha e f'rSP po terror En 1 a b cucntrc1 cont( n~do por glenordC'o.

Proporcrona 1nuvKron mot e rnfraesprnoso unto wn la art c. clovrcular

Exrste rr< sgo dP afectdCtOn n bo peromediale~ extensos TJmbrl n h ' r cpica del ncrvro y en la lt' nrc. de rntervalos en la rcp


SECCION IX. CINTURA tsCAPUlAH y HOMBRO

PARTE 2. MIEMBRO SUPERIOR

VfAS DE ABORDAJ E MS UTiliZADAS EN El HOMBRO Abordaje anterio r o deltopectoral (Fg. 31-5)

E' el m.1~ 1mportante 1 L 1 lflti\Hlrl w~._-d~e 'l r Jntenor de5df' la apfiSIS c oracuH es, ~guit'ncio el 'u reo del topee toral) o axilar (8-1 O cm sobre 1 ple guc a"l"' .1ntl'r1or haca la axila).

L,, Ol~t.'(;uon ~uperlltl.ll se realiza entre el dPIIo1des) el p('( toral m,l\ or movll1zando la \en a cefJhca ha< 1a uno u o tro lado

e l ' pone el subc~cdpular, que ~e df!Sin~Nia J 12 e m de u ln'ULOn

Ha) peligro de afectar a lo nef\IOS mu


Portal de Nevl1tf

po6terotateral Portal anterOlatera p()I1JI Portal de Wtlmngton

ptcos. (1) Acromion, (2) clavtCula p()(tales artrosc ]l-9.

wa . la localizaCIn de los porta le~ artroscoptCO e upr{'(tS100 L'fl na de las acctones m!. tmportantes du

eeesaal hombro es u scptco Los portales ms ut1hzados so ...n.:cdtrntento artro r'tor el antero-mfer1or lo 5 o'c/oc k po 1 rll""~ 1 nterowpe

...dft'iOf' e a 1 teral el posterolateral (o \Vtlmmgton port ~""'~ 1 1 antrro a IJ!ef~ e lavKular de Nev1aser ~pttdl suprac. el portal que se real iza para 1.1 vt~u.1hz < tt Habltualrnentc,lactn glenohumeral C!o el portal po!>tCrlo 1 de la arttcu , , 1 toa haJO control artroscop1co, se crearan o ... stgurc p~tr de aqut, y

teS ~rules

Portal posterior Un vta tramdeltodea, que atraviesa el mangurto d S\Jpllf' ' dores v c~ucde al hombro a travcs de la cara poh.IJO dl' ~porcin larga clel bcPps. El nervio musculocutneo y la artem c\tlarqu


PARTE 2 , MIEMBRO SUPERIOR 01 5ECCI0N IX. CINTURA ESCAPULAR y HOMBRO

Lns proytKCiones rad10log1cas que se deben realizar ante un traumat1smo de hombro no son la anteropostenor Y la

transtorc~ea. smo la anteroposterior y lateral verdadera de hombro. que se re.lllzan en el plano escapular.

Otras proyecciones Pro\I?CCIn ;~ntcropo~tt'nor en rotJLin interna y externa. \lguna-.. pro-,eccione~ radiogrlllaS han sido desarrolladas es-

peurKamente p01ra Ycr c1ertas alet.:ciones. Por eemplo, la proyec-cin de "illida del supraespmo~o es trl en la evaluacin de la in-cidcncra del pinzamicnto subacromial.

INMOVI liZACIN Y REHABiliTACIN DE LAS LESIONES DEL HOMBRO EN GENERAL

El tratamiento rehabrlrtador se encamma a combatir y recupe-rar la movilrdad (v. Cap. 9)

o exrste un protocolo estndar. Deber adaptarse a cada C.l'iO Es importante establecer un dragnst1co lo ms precrso posi-ble antes de selecc1onar la tcnrca ms adecuada.

Como norma general, el tratamrento ha de micrarse precoz-mente

Reposo Solo est indicado en el hombro hrperlg1co agudo y durante

el menor trempo posible Para evrtar las rrgrdeces acortando el trempo de estancia en posrcrone~ como aducn y rotacin interna, adoptada de forma antilgrca

Se mantendr el hombro en la pos1crn ms adecuada: leve abducc in Se coloca un pequeo con entre el cuerpo y el brazo.

Crioterapia Est rndrcada en el tratam1ento de hombros hiper lgicos agu-

dos en los primeros das, adquiriendo efecto anestsico, Tambrn se recom1enda en casos con rmportante componen-

le rnflamatorio, como fase previa alrnrcio de la reeducacin fun-Cional.

Calor Est rndicado en hombros dolorosos de evolucrn crnica,

asocrados a rrgideces y contractura muscular dolorosa.

Superficial Penetracin til no superror a 5 mm. Calentamrenlo dirigido a la piel y el tejido celular subcutneo.

Efecto reflejo discreto sobre estructuras profundas.

Compresos calientes Gel de silicato de alumrnio hidroabsorbente. Se calrenta en baera de agua controlada termostticamente. El agua se libera en forma de ca lor hmedo al colocarla sobre

el paciente. Su temperatura oscila entre 70 y 79 (.

Bolsa de aguo caliente . . Ofrece resultados similares al anterior, aunque de menor dura-

eran El control de la temper;ltura es ms impreciso.

Manto elctrico L iber,l calor ~cto o hLirncdo \egu1, t

hmeda. t:n,ullv Aumenta el c,rlor progreqv,unent 1

qucm.1dura


MasaJe . 1 11

ro;e c.1 /J!, estruc.:turJs penart1culares (mscul '"bt.' t ,ng , , fl~, tPr ~,~~ , )nros) y no a a Jrl1cu acron mrsma, ,g.1nw 1 ,.. rf'~ 1 p~u/tados se ootrenen c.omenzc1nrlo fJo1 . meo ( d


A Ennque Ftdalgo, A O Delgado Martlnez y M Cuadros Romero

ANATOM(A DEL PLEXO BRAQUIAL (FIG . 321) Origen

1 nrmado por r,101.1' vcrtcbrt> d1\ 1dC' p.1ra


ufliiJI. 1 1 tlc.>l Jlltl'br.tlo !braquJI cutaneu llliLrno 1() ) nll'( 11 o ) o 1 ' W'~IJfll~ 0 dtl hr.1qual cutan~o ml~no (cutan~o llll'dt~ l ,1'1' e,url

f (l ,tll ,,.fl )

1 ~,.11)

'n y forma

'

S11oaCI _ 0 un reloJ de arena: netom (d'Jl'l 1 v1culam dscurre entre el escaleno med1o ) el

"11) wpr.!CrlJ por detrs los vasos subclavios .H- n.l~n o . ~~r r- 1 1rulam presenta sus ramas termmales en la fo~d fl n/f,ll JI l l,.JpJ

'

Rdciones . Jcdd) las races reciben una rama smpallca del gangho estrt

o del nervo vertebral.

RoctS C5, C6 Y C7 )e acodan haca abajo, con el consguiente nesgo de lcsn

Races CB Y T1 Rodean la pnrnera costilla detrs del ganglio estrellado.

Pors supraclavlcularis tos escalenos y la primera costilla (tnangulo de los escalenos)

Pors infraclavicularis tos troncos secundanos se relacionan con la arteria subclav1a ~la.

1 Ramas colaterales

A nivel radicular Ion

~ef\ofrnco ((3, C4, CS): inerva el diafragma. 1 '-~rvo escapular dorsal ((5): inerva a los msculos rombo1drs

~J)OI, romboides menor y elevador de la escpula 1

ervo torc1co largo (CS, C6, C7): inerva al serrJto Jnlenor ~o de Bell).

A . mvel troncular primario ~-~~ ~ o praescapular (rama del tronco pnmano superior)

rva a los 1 1 ~erv10 be muscu os supraespinoso e infraespinoso. su lavo: nerva al msculo subclavio.

A nivel tr oncular secundario ~o

1 l tronco late 1 lt'llllr e ra : nervio pectoral lateral que inerva al pectoral

' 0. . nva a na t . ' . - tronco . s omos1s al nervio pectoral med1al.

r 11llay01 medal nervio pectoral medial, que ineNa el pecto-1 r,_; a~ Je~nor. Pasa por delante de la arteria axi lar forman-"':l tronco s Pectorales.

Ntry1 Posterior: "" 1 \ubesc 1 1'\J ar. apu ar superior: inerva al msculo subesca-

N~IVI(J ~UhL>dl ln~r d 1 rnu ulr, tlr

PARLISIS BRAQUIAL , OBSTETRtCA IClr,l 1 1 ~ d extrt rrud d e uenl1a d( la le up_ ro q

part Fo \Ion por tra< licn d 1 rg nmo < o rm partt d~ Id\ le IOIIl t ~ pie~ o IJraqu~al durantt> f'l l 1 o tl:tr e- de h ' r )

dS e on(' ob~t r s dt 1 homh o ll' re \ Hi Frdcturd de Id cla\- cula Fnnur, dl la CJCtrcm rl d

Tort lo t. ')Pb. mt>d1ante pn~10n d r Cesarea ,. se tlfa , ., CUJd 1d

los hombro~.

Clasificacin Segn la intensidad del dao

Leves

kntcl.

Moderados Axonotmesl~ dstensn de algunas f.bra \ roturt~ d otas

siendo el rcstablecmento lento e mcompkto

Intensos 1 r, comJitta o c.hl rompleta de la~ fhras S duce una ro u " e pro 1 d~ la~o raiCC) Conllr\a una rt'cupe (neurotme~.sl, o una il\ll ~on

raclon ca~ nula

los componentes lesionados Segun '1 st's de Erb Duchenne Paro 1 _ d

. CS-(6 0 denva os. Aiecta " las ralees -


PAH' ~ 2 Mlf r.'fiiiiO SUI'I RIOII

Por(I!>IS dto J porque cx1stc una les ion de C7. Mano prondda (supinadores).

A 1


(Fii JZ-l) !1!,10

rrPr11 orropdlco ' or11ento

(rol 1' 11 d 1 t ' 1 ""'" 1 '1' Jcin pas1va e as ar 1


PARTf 2 MIEMBRO WPCRIOR 5ECCION IX CINTURA ESCAPULAR y HOMBRO

~on LJ me1or tt'wica e~ !,1 de Sever-l'Episcopo que hay que rcaliz.lr

antes de lm b ,1r1o~ y consiste en el al,~rgarnrento del subc,cJpu lar) del pectoral mayor y la tr.m~posrcrn lateral del redondo mayor y del dorsal and1o.

O tambrcn tr.msferencia dd redondo mayor y dorsal ancho _a l mangurto de los rotadores, con~igUiendo mejorar la abducc1on respecto a la te< n1ca de Sever-L'Episcopo.

E ta~ tcntcas entraan el riesgo de lesronar el nervio axrlar Lo~ requ1srtos de la rntervencrn son: Hombro con reduccin concntnca srn luxac1n y arco de mo-

VImiento pasivo noma! (para la segunda tcnrca). . Dorstrcoye\lrpM

la cabeza del radio.

Deformidades del antebrazo Contractura en pronac1n por los suprnadores paralizados

El tratamrento e~: Estiramientos pasrvos. Frulas nocturnas. Quirrg1co h1 no rneora y en rnayore~ dt 4 arios,

- Sec.cin del pronador redondo )' transtertnua del cubrtal terror (hacia ~upinacrn) . Para la translerencra del cub anterior Si exrste dors1flex1n del c.arpo normal tcnrca de 't'i:l-

dler, que consiste en llevarlo a la pare 1nn dr5tal de rJd 0

tendn del suprnador largo). . rt Sr existe dors1flexin del carpo ddJrl rnodrtrcao~

Green, que consrste en llevarlo al segundo r,ldral Cd\1

cnb So o d ( t 'adelrJ 1() - r exrsle e ormidad sea y bloqueo o~teo om, n neutro .e Insercin del pronador redondo e rnmo' rllzJcron e.. .~

l o o frocron rn< rea rza osteoclasia srn romper el pcrio~tro} "n od celt>l

Si no se corrige la dcformrdad en pronuon. se pr u cin posterior de la cabeza radial.

Contractura en supinaci n 6: de la tuertJ , Cuando hay par l isis completa, por ,,umento1d0, srrt()(Jtt brceps (supinadorl frente los pronadores paralrz. unJ de1l1((1

un acortamiento de la musculatura de ~upi n 1dnrc5 1 dr.1l E r. d d d 1 1bl'la r,1 a el rad io con luxacin anterior efe ,, l


11 flcxtonar lodo, se produle una sup1na-,. lcfl'l11'~' l

111nr< JfJJt re!Jr,,tO J .1n . n ~w conststc e rruenl lrrJiol . to

de estlramten . E >1~ 10os

' ''ul ll sfercnc1as musculotendtnosas: transferencia ' ftr ' o~ tran . 1 S . d. , 1 , d

, 0;-l a '1 b'ceps braqUia . e tn tea so o st se an todas ' ' d6n de ' d~ ten . t dlttones. . 1 t"IJ~ con ~upinacin pastva comp eta (st no, yesos sena. _ pronacton Y on quirrgica de la musculatura intersea).

hberact , 1 . 1 1 doS 0 . radiocubital dtsla y proxtma norma es (st hay ~rt,culaCion l

- n se reduce . . . lu,acto ' de arqueamiento del radto (st lo hay, habra que

- Au enCiil corregirlo). _ Edad del nio (4-6 anos). . . ~ Rehabilitactn postoperatona mettculosa.

. . consiste en la liberacin de tejidos blandos y trans-La recdn'f:endn rodeando la cabeza del radio (Zancolli). ~,c,on e

Deformidades de la mano Se aphca una tcntca u otra segn lo que se precise.

Son:

Para mejorar la oposicin del pulgar Tecnica de R10rdan: transposicin del flexor superficial del

.olltodedo al extensor largo del primer dedo.

Para meorar la aduccin del primer dedo Tecnica de Boyes: mjerto libre tendinoso (del palmar menor o ~ plantar delgado) desde el supinador largo por dorsal~ se mete

~e el tercero y el cuarto metacarpianos hacia volar y se m serta en ~ p:rte lateral proximal de la fa lange proximal del pnmer dedo.

Para mejorar la abduccin del segundo dedo Tcn1ca de Phalen: pasar el extensor propio de.l ndi~~ al m!-

wlo pnmer tnterseo dorsal (cara medial de la arttculaCion mete tarpofalng1ca)

~existe parlisis completa de la eminencia tenar Bloque de hueso entre el primero y segundo metacarpianos,

p ra mantener la distancia entre ellos.

PARALISIS TRAUMATICAS DEL PLEXO BRAQUIAL 1 Etiolo

Ita de las lesiones traumticas 4biertos Soo

' f!e,,das ' Nrr1d por arma blanca. \ a~ Purapraxla {rotur; de alguno


' .. ,, ....... ~- --

l1 "'"m"''' l.h r.llll'' "'' " ill''' qm lo~ tltllll o., ,ti ttrwr l)),h rt'' ''l'lh '' '"''"' 11 uhl 1 lllljllllll\tl)

r ro 1,1, r,\1\ 'lllh'lll\11' t''l.lll 1\1 '' 111\lll.h 1 ,,, ,lpOII 'I' lt.lll 't' ''" 'IIPI'fhlt:',; ,., r11.1, 1.11 tll.l " ul..11111 .1 nivt'i1'' m.l, infriort''>

E.l Ollt' dur .ll lt t\nll d1' dw.lfn,Hht qu1 .11 o111p.111 1 .1 1.1 '''"' 1 11 lt''ll'llt'' p11r rnt'l""'"ll' tl'nlr.tl (l.ll''llr/.11 11111 di' 1.11 olurnn.r Vt'l l1 hr.11) nu ,,. \ :' ''', t.ldtl 1~~'11' '' ,, 1~ pnr tr.u 1 11 Hl ptttll'rlt.l

Lh k'it'llt'' r.hht ul.llt'' ,,, di\ ultll tn (Stddoll):

1\l'\.;mglrun.\lt''' dt,l.llt' .11 g.1n~lttl '''P"''' l'rt''-"'glrnn.Ht ,. prt'""'''L'' .11 ~"'~, , r.tqufdtfl l'ul'dl' ho~lltt

dt rr,\1\ll' 'mguftWtl 1n L 1 ... 1u, dur.1l: lwrul.1 t'll l.t dut.llllll lrt ''"' Oli\'ltlnll'fllnStX tlt \ t l.t IJhl,t Ll-:l .

Tratamiento

Ortopdico

1 f'rul,t'> y IJfll IS p1JSICIOndlrs: llombro Cll (J(J clt nbduc.c rn v anlt v r tn

Tabla 32 -2. Otagno\ttco dtll'rtmt.l l di' lt\torw\ fHPy,mylron .He'> y po'>ganglronares 'J Pregangllonar Posganglionar

-- ----- --

lnspecclon Al!'ttocln del ulafr .tqm.., ~ Cl es No se ven c~fec:t SerrJIO olfllc rlor } (sc.\pula Romboide\ alada ~ es e6 C'l Slndromc dr Horner ~ e8Tl

Stgno de-Tln;- - 'N~ -- - ---------------------+------- ---1 ~-- ---------1----

-

Si Mlelografla Ml\lorn nlnqocclP

Rotur


Qll

/

lodo t' ll tlt"on .1 90 fl rt,to l'n po~rtrun funlron;~l

,\lO\ rliz,tt rn dt 1.1 .lrllt ulat ron l> 1.,iv 1 1

' 1 \' ,ltfl\,1 prollt-rron tt'~Kas . ( 1mtrol de lU,ldro~ doloro'o~ 111 tlu

. . ' ' 0 C\Illl'> '\\ l vrm.t t'll'ctrrta tr,1n\rutane,t ( 1 [NS). ' l: 1111 ll H ron rwr-

Quirrgico

Exp/oractn quirrgica en el momento agudo lndrt,lCIOilCS.

Lc"ones i1biertas (excepto por arma .J f . d lrC uego)

Lesroncs asocra as a lesiones va-.cula re'>. fn el resto, esperar tres meses no m~s d _

' u e un ano.

En las parlisis braquiales traumticas 1 d l l ' - es a In rcada a exp oract n qutrurgiCa urgente sr es 1 b

. una es10n a terta o asoctada a dao vascular grave. 51 no. se debe_ esperar al menos tres meses, pero no d un ano. mas e

Injertos nerviosos libres para reconstruir (si hay neurotmesis)

Procedentes de

Nervio sural (nervio de eleccin) Rama dorsal del nervio radial Braquial cutneo interno. Accesorio braqural cutneo interno.

Casr nunca se recupera la musculatura rntrn'>cca de la mano. las prioridades son en orden de preferencia

flexrn del codo. Abduccin y rotacrn externa del hombro Extensrn del codo. Flexin de los dedos

Neur/isis

Neurlisis externa Liberacin e identrficacin de elemento~ citl plt 0 tpasoiHl-

vio en la ciruga).

Neurlisis interna . , d la (ibro-.r~ rnterna con

Apertura del epineuro y liberacron e resultados imprevrsrbles.

Neurotizacfn qnglron.trcs Consr-.tc

Se rea liza en el caso de avulsrone~ prcg1 > ,U1)nclavrc u nll.J ncrvu

en conectar, por ejemplo, el nervro espl ' , to ,11 mu-.culoc u l .:~r; los nervios intercostales tercero, cuarto Y curn u~lulocut.1nco l,lneo; o fascculos del nervio cubrtal al nervro n

1

!Oberl rn).

Tratamiento paliativo Parltsis del hombro

Arlr'"'"" ' nl~n"h"mr>r.:! l rmuY discutida).

Flexin del codo

Operactn de Sterndler

ll SIONE~ 0[, PLEXO BRAQUIAL

lla ~dn la r'la u ':1 ' prtroclt.:rrt ti hLmuo < "Tl r~n.

Operacin de Clark

Operactones menos usadas Opera e ron rl l n 0

tran


SECCION IX (INTURA ESCAPULAR V HOMARO

PA TE 2. M IEMIIRO SUPERIOR

Leslon del nervio supraescapular (C4-CS: tronco prmario) L.l ll 1011 '-'' m.h ln't:ut.>nte en IJ e~t otJdur J e-.c.tpui.H, por lllll1Jlr~IOI1 ~;.>n eh\.tdore rt~qudeo~ CS Cf, ~ ptrlor pasando entre el braqUJal \ ellm rC'nCI.l.., nt'n 1u e unJ lt"'on 4 ' de este nervio. Si se hac.cn, ~e tr.lrhlll'H' 1.1 r '111 h1pown.11 d~ culo cubital anterior) del nC'rvio cuh11.11 al r rvro nMtuloc:IJI,no.\'

Nervio radial

Anatomfa lnerva toda la musculatura cxten~ora Es rama tNminal del tronto r.tcundano po~tenur, unto al

v1o a>.i lar (C'i Cb, c-r C8l. dtl C' ~rta por detrs de l,1 artena a:-.dar, por dt lantt'' ddJJI0

redondo mayor p,1c;ando por el tJnal dC' tor ltlll dt'l hunll'~"0 lu a la artcna humeral profunda.

Atravresa el tabrque 1nterseo cxtt>rno n drrl'Crin ~~ tl medio ). terc1o rnfenor, pasando a la p.utc J 'ltf.:IIPI dd brJZO e~ el supinador largo (fuera) ) el bJccps ' l' l l quJ.ll antr rJor 1( tro). Se divide en dos ramas: u . JdoriJ

na rama sens1t1v. antenor por dC'b~JO dl'i ~uP'0 ~ hasta el terc1o d1stal dC'I antebraLO pertorJndo la 1"~' "1 pol trs del supinador largo y lleg.1nclo al ll'l idl 1 ~ubcut,lneoor ,..

U ... o~te' ' ~-na rama profunda o posterior o nC'rv 10 rntertl'l'O r - litf(J1

rodrol J pasa entre los dos haces del supinado1 cono, l 1ro

1 d IJnw prox1ma del radio y llega a la cara po~t


Or Profunda: extensor largo del pulgar Pxt o~teP 1 d 1 1 - Ul

1 zothl P lg~r abductor argo e pu gar y extensor pro>

fo J del pu ' 10 -ortO

JI diCl' ,J O "'' ns'tivo. ~er ,e A n1 1 posterior en el brazo (antes del canal de t raqu'' or-

~,ou ' '...,1 b qu1al posterior (despu!> del canal ele tor510 n) ''"'' - ante r tl '.L.,..,o' tiva terminal.

, i11J sens' 1 ~J

togo fPO -. puede deberse a:

su le ,on . os abiertos, muy expuestos.

f urnausrn , . d . b d . , ra . rnos yatrogen1cos: re uccton y a or ae de fractura~ d, ,,.aniS d d' . d e

1 ,,.. de cabeza e ra 10, tratamientos e De Quervam hurnero. . b .

_ rnos comprestvos: en personas e nas por dormir sob ,1eeants . 11 re 1 uso de muletas, gn etes o esposas en las muecas el brazo, - . d h , . , f .

as diaf1sanas e umero. mas recuente al formarse el

rractur 1 ' 11 callo; el tejido ftbroso o: propto ca o ~ngloban al nervio. Tam-btn en fracturas de epte?ndtlo, luxactones de radio, fracturas del tercio superior de rad1o, fractura d~ Monteggia, etctera .

1 lntoxtcacin por plomo: raro hoy en d1a.

1 Tumores: raro.

Qjnico Oenvada del mvel de la lesin y los elementos anatmicos

aiectados.

Segn el nivel de la lesin tes1n en el terc1o medio del hmero

'\o se ven afectados el trceps n1 la inervacin sensitiva del brazo y el antebrazo.

Lts1n en el tercto superior del antebrazo

Parlisis motora pura. Se divide en: ' Alta paraliza ambos msculos radiales (extensores de la mueca). ' Ba1a: no los paraliza.

Segn los elementos anatmicos afectados TrKeps

El paciente no puede estirar el codo contra resistencia Y pre-~:nta el reneo tncipi tal abolido.

liJP,nador largo

Se palpa la atrofia; es ms frecuente en flexin. Indemne en el ~uurntsmo.

PosiC,On en -.

Tratamiento

St la lt~~ln te E . ~e produce >. ~la Indicado 1 por tomprC\i!n frula e t rat


1 1 lllli(OII/.111 VJIIol~ lj l n t~ndt>n un.1 IUilllllll ~~.c.: un llll h IH o1 , ''

1ur1< "''w' dr-tmt.l' 'l' prerde l'lll'rgr.l \ ~~ puH 1 fl ..,HldJ.ll~lllll L''''tc.: 1 untro\l'''"' rc.:~pLdo ,, 1.1 llllpllrldlltll cll'

rtltl\ imrnttl '"wrgiLll dl 1.1 m.ull> (t>\ll'll'orc.:~ de ll)s dedu., v tiL 11m dt l.t mLIIll'l ,, .. rnlult.uw.uncnll \ ,1 l.t in' tr-..t ) A'-' es llhl' f,lc.:ll fll,lnlt'lll.'l 1,1 IU!lllllll

7 D~lll.llltl' ,,ll rrlllo1lJil: por l'jl'lllfiiO 'P. dl'ilC' ll),ll\lt>IH'I ,l nll'nO'o un tlt ur potl'lltL' d1 la murwc.t.

tl TeJidlt prep.u.1do par.1 operilr tequrlrbrio dtltljrdu): l u.1rKio 1,1 rndur.1Lion nn L'XI':ItP, no h.1y rc.:',ll uont~ ,, lwrrdJ~, ni uc.Jtnccs hland.1-. Lo tencit)IH'' tlli\Cil)niln nwor sr drsc urren por le )Ido

~uhl ut,1nt0, .. obre ta~cr,l, no ~obn crc.Jtrrz. C), ll tcndon del mu,c.:ulo pl.1ntar delgado e~ta ausente en un

8 "o OL' lo.., pacrcnte ... ' el palmar menor en un 11-14 'Yo de los c.: aso~

Los pnncrpros de las transpos1c10nes tendrnosas para el tratamrento palratrvo de las parlisrs deben seguirse metrculosamente

Cuando hacer lo transposiCIn r la posihdrdad de reparacrn del nNvro e~ nula, ~e debe

hacer rnmediatilmentc. Sr se ha reparado, se rC'comrenda e~perar 12 meses.

o hay lmite m.lxrmo ele trernpo; se pueden hacer hasta ~~chos aos despus (~r se srguen lm princrpios de tramposr-cron).

Tecnico preferido por Green

Ha) que hacer estas tre~ transposrcroncs: Para extender Id nwrl,ca tran,posrcrn del pronador redondo

al segundo radial. Para extender lo~ d(do transposicrn del cubital anterior al

exten or comn de los dedo f>:lra Jbduor (: \ttnder d pnnwr dtdo trJnsposiCin del palmar

menor al ex tensor largo del primer dedo, prrviamente redirigi-do a ~upcrficral o;in pote 1

Las meores transposrcrones para la paralrsrs radral son del pronador redondo al segundo radrallpara extender la mueca l. del cubttal anterror al extensor comn (para extender los dedos! y del palmar menor al extensor largo del prrmer dedo (para abducrr-eKtender el prrmer dedo!

--~~~--------~ Los problcmils que plantea esta tcnica son

Exce iva desviacin radial de la mano: por seccin del cubital anterror, que e~ el unrco desv1ador cubrtal Ad" 1 d

d d .:mas, e prona or

re on o va al segundo rad1al y hace un poco d d d

. 1 E d e esv1acron ra ra . s peor to a\ a se l,l parlisrs es ba (ncrv . f

1 ro rnteroseo pos-

terror y unetonan os dos mu .. culos radiales La . nones son: s posrbles solu-- o hacer la transferencia del cubita l a 1

tlexor superficial del tercer dedo al n error y hacerla de d

-..J . exten~or com d 1 t..'\JOS v delllexor superticial del cuart d d un e os . d 1 . o e o .:~ 1 ext p1o e r ndrc~ 0 del merque !Boyes) ensor pro-

- Ca~1brar las rnsercrones de los radiales . radra~ o transponerlo al cubital posterro~ . elrmrnar el prrmer

Ausencra del palmar menor en ese d caso es me tecnrca e Boyes lv. ma.-. adelante) or emplear la

(ulrdJ de o~~co del pc~lrnJ rncnor 1 lu ~.trio pur debao del ' al extemor corto (que so 0 dos se encuentran en la primera corredera d 1 arpo

El tratamiento de eiC'ccin c;egn Gren 1 s fr mero con parlisrs radral es: Esperar crnco o seis meses ,si no ~e recupe a real

crn qurrrgrca. Exploracin del nervro si existe Ira tura

necesita ciruga ab1erta o si cxrc;tp una 1

Las fracturas cerradas de dtfiSIS de h parlrsis radral se tratan medrante ob cmco o sers meses St. pasado este p recuperactn, est mdrcada la explora

Nervio mediano

Anatoma Tiene su orrgen de C6 a Tl , de dos r urce e terna (6(

interna (C8-Tl ). En su trayecto, drscurre por el borde med 1

arteria en un plano lateral y el nervro cub:tal tuac n ~ En el codo, se srta por deba1o dellac rw br us dd b ep

pasa entre las dos cabezas del pron.1clur r 1 nd ' por la .ua posterior del msculo flexor comun ~upcrlte 1 d.1ndocomora el nervio inter eo anterior ~olm la mU.,lUiltur tPtcr~~a

En la mueca, drscurre entre el p.1lmar ma) or me11or: debao6: flexor ~uperficral del c,egundo dL'


Es el mu~culo prensil por excelenc1J [~el quema~ fibras \t:-getJUVJ) uene en el m1embro supenor

EtJOiogfa b el nerv1o ms frecuentemente les1onado tra) el 1 1

. . 1 l t ) S 1 . , rae Id y el CPE (c1auco pop 1 eo ex erno . u es1on puede deber!>e a. Heridas: es lo mas frecuente, en elterc1o inferior del l

, d d ante Hazo Compres1on: ven as e Esmarch, dormir sobre la par ( .1: s1s de lo~ amantes). eJa par.t 1- Mecanismos yatrognicos: al canalizar la artena hu 1 . , d 1 1 mera . Compreston e a rama pa mar en personas maltratadas or ,1

uso de pulseras. ' P e Distensin en fracturas o reducciones. Sndrome compartimenta!. Sndromes compresivos.

Clnica Se manifiesta por:

Parlisis de la pronacin (pronador redondo y cuadrado). Disminucin de la fuerz~ en flexin (palmar mayor y menor),

pero la hace con el cub1tal posterior a costa de la desv1ac1n cubital.

Prdida de la Oex1n del segundo y tercer dedos (superfietal y profundo) y superficial de todos. Se conserva la flexin de la articulacin metacarpofalngica (intrnsecos, nervio cub1tall.

Prdida de la flexin del pulgar (flexor largo y corto). Prdida de la oposicin del pulgar (oponente, abductor). Hace

una seudoopos1c1n con el aductor. Atrofia intensa en la eminencia tenar: primer metacarpiano en

lnea con los dems (mano de s1mio). Alteraciones vegetativas de las uas, cianosis, piel lisa y brillan-

te, etctera. Alteraciones sensitivas. Sndromes compresivos (v. Cap. 27).

Tratamiento Se realiza sutura, pero:

La sutura no recuperar la sensibil1dad termoalgsica en la mi-tad de los casos.

Lo que peor se recupera es la sensibilidad estereognsica (reco-nocimiento de obJetos). . ,

En el 90 % de los casos, se consigue la restauraeton motora. En el tratamiento paliativo, se necesita restaurar:

Oposicin del pulgar: en lesiones bajas o altas. Sensibilidad de la pinza: en lesiones baJaS. o altas. Flex1n del segundo y tercer dedos: en les1ones altas. Flexin del dedo gordo: en lesiones altas. Oposicin del dedo gordo: en lesiones altas.

Para el tratamiento paliativo de las le~t?nes del nervio mediano, se recomienda la transpostcton del extensor propto del ndtce o del meique al abductor del pulgar lpara oponer el pulgar). la sutura de los fleltos msculo~ e in-sertarlo al tendn del abductor corto del pulgar Tamhtcn ., puc de tnsertar al abduuor corto e:...1cn,ur largo o al hu


PAflll l. . M IEMPRO \UPlRIOR 11

PULAR t HOMBRO SL Ct'O V ~l' f 11 l,t p .trlt r111 '1 lrl 1 1 J(,l/0, JWriiHol l ' tl J . vo~ ,d pl.urr1 po511'111H, ,d, ,rn,tl eprlrrll ltoohu,rni.tno, 'e rnlroclue tnllr h,,. . , l'j>IIIJIHitho~ ~ ol ranr .rno~ dPl rm~c ulo cuhrt,JI Jnte r1111, '"''" lt,mrl" '"hw "' rmi~r ulo llexor t.ornn dr lo~ dedos )' 'uhrLrlo por PlnH" ulo r uhrt.tl ol111t' rior.

1 11 cl l!'rt en nwdro~upPr ror chl antthr.llo, se cntucntra con la , jflt 'l hl ( ul llloll

lrt Lll!rt ru df'I,JI del .uttehr.tlo, d,t unJ rama scnsrtiva palmJr, fl"' dl'tr.rs dtl lcnd1111 r ulll l.tl ,mterior y que va a rndo'-e ror el rnnal de Guyon (prsrlornw-ltg,tmtnto ,u1UIM dl'l rJrpo), danclo dm rams: una ll motor.J.

l'roporc ron.r inrrvo~c ir'm rnntor.t p.rra: 1 11 !'1 ,Httd>r.rto

- M~c ulo r uhit.rl itrllf'IIIH. - M~c ulo ll!'xor proundo dtl tuarto y qu11110 cledo~

1 n l.r rn.rno - Muo,c ul,rt ura dt l,r l !nlllli'IH r.r hrputenar (.rhductor del qurnto

cltdo, flc xor corto dtl qurnlo cllca .:1 la mano

Enofog1a 1., uno dt le~~ rw rvrm m.h le~ionados, pcw

IIPrid,ls di' ,trm.t di' l uq~o o arma hlanc.1 M t < , mr~mos y.rt rogt~n r c oo,. Fr,H (lJr,ro, (p~ ITlJS fw t U!'nll' 1'11 fr,tc lur. t ~ cf pitrclea O trclC


Flextn de las falanges prox1males d e los d edos

Ttcmcos dinmicos

n dtl pnmt r dltl! r .l ( n 1 l>.l~t d 1 f l,m e prmom 1 1 1 d n

Fl " ext, n de la artlculactn IFD del cuarto Y quinto dedos

(paraltsts altas) Algunos c.onstder,m que no tmpor nt no d re 11t

zar operat ton algun 1 (Hr,:mdl. < )tro rPr dt nervtos mtraoperatorio. Hay que empl


LAR y HOMBRO ~~~~~~:_~~:~~~~X~(~IN~T~U:RA~E:SC:A:P~U~---------------------------------EuQit Sr tCI N -PAHIE } . MtlMIIIIO ~UP " ---1 lt t triJ~ T,ll11-l ' 1 1)(1\h'l llll ~ 1.1} ' Ir lll\\tr~.,, rttollt'll t III.H1gu t> 1 1 11 on 1 111ferrur. 1 ) l('~t .lllll ,JI('' (


J. A. Villa Iba Tejero y S. Antuna Antua

ETIOLOG(A Dolores intrinsecos

Por patologa de estructuras osteoartlcuiJres y de panes hlandas 1. Osteoarticulare~ (10 %):

a) Articulacin glenohumcral: Artritis inflamatorias y microcnstalinas Artrosis. Distrofia simptica reflea. Osteonecrosis. Artritis infecetosas. Tumores. Traumati~mos e mestabiltdaci

bJ Articulacin acrom1oclavicult~r: Lesiones traumticas. Artrosis.

cJ Articulacin escapulotorcica: Fibrositis Sndrome del raspado escapulotorcico:

- Brazos cados. - Dolor a la presin en la zona superointerna de la es-

cpula. - Tratamiento: fisioterapia e tnfiltraciones.

Escpula saltante (raro): - Irregularidades en la escpula medial. - Tratamiento: fisioterapia e inyecc1ones locales. Si no

hay mejora, resecc1n del borde med1al dr la escpula. 2. De las partes blandas periarticulares (90 %):

Sndrome doloroso subacromial ftmpmgement). Rotura del manguito de los rotadores. Tendinitis y bursitis calcificadas. Capsulitis adhesiva o retrctil (hombro congelado).

Dolores irradiados al hombro (procesos extrinsecos) Se distinguen:

l. Lesiones de la columna cervical: a) Traumatismos. . bJ Inflamaciones: artritis, espondilodiscitis, etcetN.l. e) Procesos degenerativos: artrosis. dJ Hernias discales. e) Tumores seos cervicales. {) Alteraciones posturales.

2. Procesos neurolgicos: a) Generalizados:

Siringomielia. Esclerosis mltiple. Tumores intramedulares. Meningitis. Poliomielitis.

b) Radiculares: Siringomiel ia. Sndromes compresivos. Tumores extradurales. Radiculitis.

e) Sndrome de la salida torcica: Escaleno. Costi lla cervical.

d

Dolores referidos al hombro Por proc('SO~ p.1tolog1cos v1 e ni tu dos prx mos 11 eh

fragma (~rr~ta(.ton del nerviO lrcntco S n 1 . Med1astntt os.

Tumorc~. lt's1one~ P~of.g1c 1s.

2. Lesiones subfrniCJS H


IX e TURA ESCAPULAR y HOMBRO PARTE l. M IEMBRO SUPERIOR SECCIN IN

1 ( . ln1rntl' la artropa-clel m.mgUito, rotura tota , rotura ma~1va ), n, ,

11.1 del mJngUitO dC' lm rotadorc~ , La prr v,1lencia ele roturas de espe~or totJI e~ dPI 7 JI 40 "o en

estudim en cadver, mientras que la de l.1s roturas de espesor par-Cial es del 50 "1o.

La mcidencia de progresin de roturas de espesor parcial a espesor total es de 28 un 53 %.

La inc1clencia y prevalencia de roturas del mangUitO aumenta con la edad. Hasta el 5 1 % de los mayores de 80 aos t1enen des-garros asmtomat1cos del manguito.

Los pac1entes mayores de 60-65 aos, a menudo, no t1e~en antecedentes de traumatismo. Algunos pacientes de 50 a 60 anos pueden no tener antecedente de traumatismo, pero esta presenta-Cin es menos frecuente Los ms jvenes (menores de 40 aos) suelen tener un antecedente traumtico de alta energa

El dolor es t1p1camente nocturno. Suele ser bilateral: aunque la clmca es, por lo comn, uni lateral,

en muchas ocasiones, hay alteraciones asmtomt1cas en el hombro contra lateral. Se recom1enda la v1gilancia anual de los pacientes con desgarros del mangu1t0 conoc1dos que se tratan s1n muga.

Sndrome doloroso subocromia/

Introduccin Otros nombres

Sndrome del golpeteo o rozam1ento (subacromial impinge-menl syndrome).

Definicin Cuadro climco en el que se produce dolor durante una parte

del arco de excurs1n, al elevar el brazo, por compresin de un elemento del manguito (supraespmoso, mfraespinoso, subescapu-lar) contra otro de su 1nmediata prox1midad (borde anteroinferior del tercio anterior del acromion, arllculacin acromioclavicular y ligamento acrom1ocoracoldeo).

El sndrome doloroso subacrom1al se caracteriza por dolor al elevar el brazo, en parte de su recomdo, por compresin de algn elemento del mangu1to de los rotadores

Tipos de lesiones

Agudas Tumefacc1n y enrojecimiento del tendn de la porc1n larga

del bceps y del subescapular. Sobre todo, en deportistas que levantan el brazo.

Crnicas Sobre todo, del supraespin?so y la porcin larga del bceps. Desgarros en cara superfiCial, profunda o intermedia.

Edema y hemorragta (en bolsa y manguito) < 25

Lugar de las les1ones Las les1ones se localizon en el art d crttiC


cln de la zona critica del manguito sculor'za ~pavo primero los fenmenos degencr.1t1vo~ r>or , recen 1 1 1 , c~o mu-~P' arciales se oca 1zan en a c.lra Jrt1cul.u del '

Oturas P mangUito

lp,l' r

trnsecas: extratendinosas causas el< pnmorlos

C1n estructural de lo!> bordes del de5filadero ~ub . Allera . . acrom1al

on ligamento acrom1ocoraco1deo y cabeza hume al ,Jcroflll ' r

nes de la arcada acrom1ocoraco1dea AJteraciO

por: , Anomala morfolgica acrom ion. Ex1sten tres t1pos de auomion

1s1glianl): , plano (tipo 1). , curvado (tipo 11). , En gancho (tipo 111):

Es el ms frecuentemente re lacionado con el sndrome

subacromial. su forma no vara durante la vida. Se mide con radiografas (poca reproducibiltdad entre d ile-

rentes observadores). , os acromiale:

- Epfisis distal. _ Acromion no fusionado (ncleo de osificacin). - Unin fibrosa engrosada.

, Engrosamiento de la articulacin acro mioclavicu lar por dege-neracin (osteofitos inferiores: espolones en la cara anteromfe-rior del acromion).

Fibrosis con engrosamiento del l igamento acromiocoracoideo. Apfisis coracoides prominente o colocada excesivamente lateral:

- Poco frecuente. - Puede provocar choque de esta apfisis en el hmero proxi-

mal con flexin hacia delante (120-130) y rotacin interna del brazo.

- Esta afecc1n puede producirse tras la ciruga que provoca opresin de la cpsula posterior y prdida de la rotacin in-

terna. - La myeccin de anestsico local alivia los sntomas. - Una tomografa axial computari zada (TC) realizada con los

brazos cruzados sobre el pecho es til para evaluar este pro-blema: una distancia inferior a 7 mm entre la coracoides Y el hmero se considera anormal.

- Tratamiento: Reseccin de la cara lateral de la apfisis coracoides Y re-

colocacin del tendn conjunto con la coraco.ides ;e.stant~. La coracoplastia artroscpica tambin ha t~n1do ex1to, sm

desprendimiento del grupo de msculos un1dos.

Alteraciones del extremo proximal del hmero Troquter prominente por fractura o deformidades pato lgicas.

Secundarias

Por inestabilidad funcional:

CAPITUlO 34 H ' OMBRO DOLORO~O

ga vwdad' 1 O


PARTE 2 M IEMBRO SUPERIOR R y HOMBRO

S ECCION IX. C INTURA ESCAPULA

. icne prcJcttCar un sobre el metaboll'>mo local; en todo caso, w nv uso uicio~o de ('llas.

La durac1n deltratam1cnto conservador ts de 1-1,5 aos.

En general, las tnf1ltrac1ones de corttcotdes son perudtctales en el sndrome subacromtal

a Diagnstico y tratamiento del estadio 11 (fibrosis y tendinitis) Clnica

Se caractenza por

Antecedentes de estad10 l. Dolor progres1vo para las tareas cotidianas.

Exploracin

La misma que en el estadio 1 y adems:

Crepitaciones al mov1ltzar el hombro (por la fibrosis subacrom1aiJ. Sensacin de retenc1n o atrapam1ento del hombro al llegar

a 100". limitacin del arco de excursin de movimientos glenohu-

merales.

Pruebas complementarias

En los estad1os 1 y 11, el diagnstico es fundamentalmente clniCO.

La Rx, la ecografa y la RM son negat1vas. La RM puede mostrar alteraciones en los estadios 1 y 11 (infla-

macin).

Diagnstico diferencial

Se establece con:

Radiculopata cerv1 am lOS egenerativos en la arltculaetn gleno umer

completas). Artrosis acromioclavicular. Cavidades qustcas en el troquter. Ascenso de la cabeza humeral (en roturas completas).

Ti pos de roturas

Roturas parciales

Clasificacin

Por su ubicacin, se clasifican en Bursal. Intersticial

A 1 edad rticular. son muy frecuentes Aumentan con a


l'tlr ,u t.ml,ll1tl, '" OIVIdl'll Pfl. 50 .. dl P'-Pl''-IJI.

> lj(l ",, dL' l''-Pl''-t>r,

Las roturas parciales del m '"'ngu 1 ., 1 o pu o articu lares Las articulares estn con la edad. n1

Pruebas d1agnst1cas L,1ecogr,1f1a y la RM clan mucho~ hl~ .

mcora la sensibi lidad ' os positivos la .Htro RM La artroscopia es la mejor tcnlc

a para el d,agnstlc o

Tratamiento

Es quirrgico; cons ,~te en refrescar los b J m1oplast1a ' orr PS Y suturar + 1r ro

Roturas totales o completas Agudas

Se consideran agu.das cuando hCJ.n trJn 1 d d 1 ' ~< urnc o rnenm de tre~ semanas es e e IniCIO de la smtomatologa.

Cln icamente, se caractenzan por

Antecedente traumt~eo (puede pasar desapercibido) Dolor agud? (desaparece en unas horas y, luego, reaparece) con sensac1on de desgarro. '

Dolor a 1~ palpac1n de la msercin del supraespinoso. ImpotenCia func1onal s1gno de la cada del brazo (se mantiene

el brazo a 90, pero, al baarlo, C(le bruscamente). La rcldiologa no aporta datos val iosos. Para el diagnstico, se realiza la prueba con l1doc.ana (Nevla-

ser): infiltracin ~ ~~ puede abducir el bralO ~ rotura parcial. El tratamiento conm te en:

Reparac1n quirrg1ca urgente !antes de tres semanas). Descompresin subacrom1al d1scutida; la eficaua de IJ acro

mioplast1a en estos casos no se ha demostrado Rehabilitacin postenor med1ante:

- Movimientos pasivos durante seis semanJ~. - Luego, activos asistidos y de est ~ramicnto ha~tJ los tres me"'' - A los tres meses de la ciruga, comenzar la potenuaCion

Crnicas Se consideran crnicas cuando han transc.urmlo m de tres

semanas desde la aparicin de la clnica. Son el 90 % de las rotu-ras completas.

Clnicamente, se caracteri zan por: Dolorimiento crnico. Aparece en consu lta en una med1J de l8

meses. Debilidad muscular. Crepitaciones. Atrofia muscular ostensible.

En la radiografa, se observan:

Lesiones anteriores. rente de rotura. S1 el espac1o acromioclavicular es< 6 mm, es suge

La ecografa: Tiene una especificidad del 1 00 %.

Posee una sensibilidad del 95 %.

(APIIULO 34 HOMBRO DOlOfiOSO

JlK k 11 J

Roturas maSiliOS

Otros clastficoclones de los roturas Sq~un su mrt\ 11idad, se ( 1 ~1f1r .n n

Mov1le~ ~ n:duc t1bles Rltr" idas e 1 rrc duc t1hlc\

Segn .,u tJmao, ~"e ld~lflt an en PequPao;: < 1 e m. Med1anas: 1- 1 c.m. Grandes: 3-~ cm. Masivas: > ~ cm

Evolucin a artropata Definicin

Un gran dl'sgarro d


PARTf 2 MIEMBRO ~UPERIOR CI

NTURA ESCAPULAR y HOMBRO SECCIN IX

PrtesiS uwertlda ~u uso sigue Slt>ndo controvertido buen swc~ ~co gle-5 50% o el tej1do restante es degeneratiVO Y fcil-

mente desbndable, se ampla hasta convertirse en una rotura de grosor completo y se repara, sobre todo, el tej1do sano.

Recientemente, se han descnto varios mtodos artroscpicos para imbncar las roturas de grosor parcial y reparar los colgajos lam111ares, y constituyen opciones prometedoras.

Las roturas del mangu1to de espesor parcial deben tratarse inicialmente de forma conservadora.

Roturas de grosor completo

Tratamiento conservador Es el m1smo que en las roturas parciales. Ofrece buenos resul-

tados para el aliv1o del dolor, pero peores para la recuperacin de la funcionalidad

Tratamiento quirrgico Las indicaciones son:

Absolutas: - Fracaso del tratamiento conservador. - Roturas agudas. - PaCientes con roturas asociadas a una sbita prdida de f _

f . , uer

za y unc10n. Relativas: personas jvenes en edad laboral con una rotur d _

lorosa. a o

Se deben considerar una serie de factores: La facilidad de reparacin es mayor en rotura _

mao de la rotura p~ede incrementarse con e~ f;~u~nas. El ta-La tasa de recurrenc1a es mayor tras re ara 1 P .

Las roturas crnicas de larga duraci p r a~ roturas masivas. 1 d

. . n se asoc1an a atrof1 cu ar y egeneraCion grasa, lo que da lu ar . . a mus-bies que pueden comprometer el res lt gd af car:'biOS lrreversi-paracin. u a 0 unc1onal tras la re-

Pueden darse cambios degenerativos e de las roturas crnicas que pod , n el extremo del tendn de cicatrizacin. nan comprometer el potencial

Se obtienen buenos resultados tamao de la rotura es el dete e~ un 70-90 % de los casos El sultado. rmmante ms Importante del .re-

Se obtienen malos resultado


Clfntco

Procesos patolgicos de la porcin larga del bfceps

Tendmitrs

Pnmanas (S%} Ebopotogenio

Proc~o patolgico localizado exclusivamente en la corredera b,npital ly no ms proxima lmente).

Causas

~debe a: , Anomalfas , , ~bl . anatom1cas de la corredera.

Sr r dr dLh ltc

" por Dulur 1 n l

1 '11

" .:tnh 1 \ l' Lodo lanh 11 lllr dd hllrnhro

( ( (JI


PAIIlt 2 MllMBKO SUPERIOR IX

(irHURA lSCAPULAR y HOMBRO SECCI N

Chnlca llfl'< ltntl' nota que c;e ll' ~., le ,,lgo del brJzo.

Luxacin aguda

1, cf,,loro~a . bru~tJ y postraumticJ . . ">CSI~en.t-.1. . Tenodem (f1ar e ca )O e 1sta dUJ)l nor 1de antenor a po;. terior).

El rodete es un anil lo fibrocartllaginoso que rodea\ 1eadh1ere a la cavidad gleno1deJ, pro fundiza en cll


Rotura vertical (desgarro) del rodete superio rotura rren asa de cubo>> . Anclaje del bfceps r antlloga a una normal Rotura del rodete extendida hacta el 1ntenor del blceps tendn del Reparacin del tend

sfntomas n o tenodess segn los y condiciones de 1

os restos de tendon

10 + SLAP frecuentes, recientemente descritas:

Lesin de t ipo 11 con extensin posteroinfenor

Desprendimiento completo circunferendal del rodete Rotura del rodete con extensin al intervalo del ma los rotado res ngu1to de

. del lanzamiento debido a las fuerzas grandes excntncas (100 ~~tendn del btceps.

o1agnostico Es difcil. Las lesiones SLAP suelen esta r asociadas a otras le-

SJ(llles (lo que dificulta el diagnstico), habitualmente, inestabili-dad. lo que da sntomas inespecficos solapados.

OnJCo El paciente puede encontrar difcil la descripcin del dolor. La incomodidad tpicamente se relac iona con la fase de levan-

tamento tardo en el lanzamiento (deportista de lanzamiento), al empezar a acelerarse el brazo hacia delante.

El pactente puede sentir un dolor agudo sbito en la posicin abductda en rotacin externa, seguido de una sensacin de ((bra-

1 Tipo 1

1 liPa 111

Tendn del bfceps

1 Normal

1 Tipo 11

Cavidad glenoidea

Tipo IV ~34-l Ti

Pos de testones SLAP ms frecuentes.

zo muerto que da 1 1 d d

ugar a una 1ncapac1dad parJ l,:~nzar lun la ve oct a antenor a la lesin.

Exploracin fsica No hay signos especficos Existen pruebas de provocac1n onentat1vas !con alta enslbl

lidad, pero baja especificidad). La meJor es la prueba de O'Orien (prueba de compresin activa): se coloca el hombro a 90 de flexin, aduccin horizontal ligera de 10-1 so y rotac1n m terna 1.1 prueba es positiva si el pac1ente presenta dolor con IJ 1lex10n hd cia delante con resistencia, que se ve aliv1ada por la rota(l6n ex terna del hombro.

Estudios de imagen (Rx, RM) Sirven para descartar enfermedades concurrentes Una artro-RM puede a~ u dar en el diagnstiLO de un,1 les1on

SLAP y es la prueba prefeflda para la detecc1n e tdenllficJCion el las lesiones SLAP con patologa a~oCJada S1n embargo la pr n SIn de la RM en compar,ICin con los hallazgos quuurg~tos e~ variable

Artroscopla a d'lagnstica ec, el meJOr mtodo para el diJg-La artroscop

nstico definitivo

l diagnstiCO defimt1vo de la El meJor metodo para e La RM no es totalmente lesin SLAP es la artroscopla. fiable

Tratamiento . . .. ,

tratamtento mtcta ervador v consiste en des-. ento es cons '

Inicialmente, el tratamf 1 1 cer tos estabilizadores dln micos y fisioterapia para orta e

canso Y . to conservador fra-AINE . nes el tra tamlen 1 s

Pa. los pacientes en qUie 'dente est justificada a arrro -ra h de rotura es evl , casa y la sospec a copia.


() IX (IN l)f(A ;S(.APUL"" ' . Mil MAllO ~UI'LIt .tiHHcl.lf"' tllll tllll .11 n Y' qu< t lt"IOI1 ')1 AP 1111 t'' 1.1 1 ,HI'' prii11.HI.I dtl cloln1.

1 ,, 1 1rugc.1 w n.1111.1 nwd1.111tl' ,utro,LOP'' Dl ,hnd.lflll r esclcro~is de la tubcrmld td (11.1\11

RM

[s la tcn1ca ms ttl. Muestra el deshdacham1ento posterosupcnor del rodete g

noldeo Y de la superficie mfer~or del mangUito, ns como lal rotll' ras parc1ales del supraespmoso y del mfraespinoso y el edema de la cabeza humeral con la erosin arti cular cerca c.lc la tuiX'rO''d.td mayor.

Trat am iento

Conservador C d fr teiJP'3

onstste en la instauracin de un programa e ISIO drl con es~ iramienlo de la cpsu la postenor y fortalecimiento manguito.

Quirrgico Se aplica cuando fracasa e l tratamiento conservador oc.ln iJ Est contraindicado en los que voluntanamentc se pro\

luxac in.


~ e esco od ' O

llnff1 ~ tufKM.."'ifY.nt'I':X' (IX(F-.1 dt ,.. #Hill#~ WJif.M"';;(apil 4' p Jt'f.>

tiUJlir~..at~ iSf


nto'-: Lo,rt111 d d de los daos del rn .. mgUito rolador y del

t"l n 1,1 grave J el momento de la cirug1..1 y tl grado de ~,.Jt dos en 1

'(..,.. .. Jd1 conlractura capsu ar postenur ' je( ,, tenor y 1

f(l- 1 11ud ,111 d 1 "'anguito: se rea 1za cuando exi~te un 1 ..1' e '" . ' ~,11J,tn''ent~ dell;ldo articular del tendon (o manguito) (PAS-1 [11 ,n p.trL1a 50 %, se ind1ca su re.paraun f\lt PA5 e . d d

IJ lrsion lesin de Bennet, se 111 1ca esbndam1ento ' ente una 1 pres r>''

'' (",,,on hdad, est ind1cada la reparacin del rodete y/o o 111t,_,tab' ( hJI fa

'tJP.ulorrJ ' 1b racin capsular posterior en los pac1entes con -eP''cuca 1 ea prdida de la rotacin interna glenohumeral

exces1v (ef\'1011 ~ 20 a 25).

Cin posqwrrgico ~'eOlitO n un corto perodo de inmovil izacin, segu1do por (oOSISte e d . . t d . . d f

1 d progresiva e mov1m1en o y e eJerCICIOs e ortale-un.J amP tu ~to. lmente, el paciente puede volver a su trabajo o a hacer \ orma d ' di . li~eentre cuatro y seis meses espues e a C1rug1a.

(DmpfiCOCIOntS Puede producirse dao del cartlago articular durante la ar-('(ll(~ia

Qwstes (gong/iones) sobre la escotadura tSptnoglena1dea

Introduccin Sun poco frecuentes. A. menudo, se asocian a lesiones SLAP. El lqu1do se escapa de la articulacin glenohumeral por un ~garro del rodete (por lo general, una lesin SLAP) y forma un utlle que comprime el nervio supraescapular e interfiere en la

lllel\ac1n del msculo mfraespinoso. la debilidad del manguito de los rotadores en ausencia de ~1 qU!ste mdica la compresin del nervio en otro lugar (p. ej., la e!


PARTE 2 M .EMBRO WPUIIOR IX CIN TURA (~tAPU Srccu)N LAR y HOMilkO

SP~und.HIJ J. ~mdromt ~ubc.;ronual

_ rcndm1ti~ calufKada. 1 nwdiJntc bursc


o

ll

ICOJ.(l 11

1 Hombro dgido

Introduccin l dl'IIll' Ltllllll un 1 u.1drn 1 .1r,1r llrll1du pur rl 11or 1, dr 7 < n

l honll>ro \l~uno tuhlrl ' d1~1111gtwn entre

Cap'uliti~ adhe~iva dp~ula ,utll u lar C'nw1 da, ontr Id \ adlu nda ,1 la l .1bcza hu mua

Hombro rgido o congelado dolor ' rlgd d h >mh r PI= 1 1 u,llf1Uitr c.w~.l tc.ip~ula Hlhrmi., ll.'ndmlll Jndr rnl' ub 1 croml.ll etccterOJ).

',e rJ(cr


PULAR y t1V"'''"' -IX (INTURA ESCA

PAIHC l. M tfMUUO ~UPLRIOII SEC.CON

1 xpltH .H In ll'stc.t 1 1-1 1 d soiJfl todo. de a ro a ...,,, oh~t'IVo;tar 11' ilt IOilH J

1 ,1 lnnii.H 11~11 d .1 111JVI 11 ,u ~ue e 1 1 1' 1t 1c.in 1 1 f 1 1 que a trll ' 1 .11i1..u u'111 1 lt l,t 11111. llur,t 1 ~1p~u ..tr, 1 ~' orn ' lac.1on 1 1 1 Ju cu)n ~e torre ' p.ll.l 1.- tlll olt llllll''-li'llhl t 011 tl )f,lltl l'll J )f ( en

1 1 la ,nterollllertor '' tHlllll.ilnwntt , tlll 1.1 .1h' 1.u ujn 1" .1 ngrosarntenlo capsular por fibrosis.

Diagnstico diferencial St cslahiC'C e con el hombro rgido ~ccundano

Tratamiento

Flsiotera pi a lon~istc en la instaurac in de un programa de e .. Wt's tvo~. '>tn (orzar. Se puede aadir: termoterJ . Al~rc tctos pro-

e in nc>rvtO'>J l'lc.trica tran~rutneJ (TENS) ptal, E, esttmula-con u trasomdos. Manipulacin bajo anestesia (MBA)

No hay mdtcac tones claras establecidas . t ual l~ ,, llevarla J c,\bo en pacientes ' pero la tendencta ac-que no muestran una m . OVI

lid,tcl en lex1n o ,ntepul!>ton m 11 mese~ de reiJ.1htltlc1Ctn suwn 1 rlfl 1 1 la) que evtt.tr mdntobr ts for z d rn bdu tl'fnil completa


~e trata de un procedimiento tul ltJmentc uede M"r lntrnseta (~md 1 ~ romp su )clCrOrnidl S(lbrc todo di.! grado 11 de

l'er, tamb1en dtgr,ldo 111 - Patologa del m


PAilll 2. M tlMIIKO \UI'(HIOR

ULAR y HOMBRO SccctON IX CIN TURA escAP

Clnica '>t> l,lf,ll tl'll ,1 Jllll .

1 1 , ho (gira el acrom ton Onlor ,, 1.1 .1dw e 1011 cltl hr.llo ~o >re e pe.: e ~obrt 1.1 c 1,1\'ILUI.I)

Dolor,, l.t Jlrl''tclll -7 d1.1gn,t1CO tlfnico. J I'Vl' l'Cknl,l en J, ;lftH.Ul.1CIn

Radialogfa Sl ob,erv.l

1 stn:-dwz .11t1cular, o~tcofl to). Son c;,mb1os comunes, no relaclo-n;,clo~ con 1,1 tn fcrmcclad )lntom.tit a que requiere tratamiento.

L.1 artlcul;~cHm .tcromlot l.wKular st v1~ua l iza meor con la P'? ycccin de Zanca (Rx anteropostenor con 1 r:o de inclmaclon ccf.: lica, que puNle most1ar la o~leoli\1\ de la clavcula d1stal o artnti~ en la ,1111t ulacln).

Diagnstico diferencial Se reJi izJ med1ante myccc1n 1ntraarticular de anestsiCO -7

suprime el dolor

Tratamiento

Conservador Cons1ste en la adm1nistrac1n de AINE, myecciones de corti-

cotdes y reposo. S1 hay asOCI 1-1 'i ) La. elimma.dn de los ligamentos acrom1ocl; cml

b 1 d d ,.vrcu ares conduce a tnest.l 1 ' a anterorosterior Los ligament . os acrom,oclavtcu-

lare~ postcnor y supenor ..,on lo m 1mponant ~~ Jl


fr{ceps L'' roturJ~ de e~tc muse. u lo ~1' .l~ot 1..1n ,1 , nferntt .,1(1, t t,.

t!J mteodtstroftcl wnJI) o JI u~o de uutt1 Jid , llt1" (> ' . _ d 1 fl PJr' C'l tratamtento. estJ tn11tr:,t a .1 repat,lCtt 11 prllll.lltt d ,,vulslonc~

oorsol ancho La rotura es muy rara. Aparece ~cnstbilidad loc.J I y dolor con 1,1 Jdutc1011 } la rotil

Ltn 1nterna Aunque con eltrata_~1ento conservador w put>df' cnnscgUt 1

eanudJcin de las acttv1dade~, se ha dcsc.nto la rt par H 1, m q ;u~gica pc1rc1 el deportista de alta demanda u subescopular Puede ocumr despus de una luxacton antenor dt' hombro

. y tras ctrugta antenor.

Clnicamente, se caractenza por

Aumento de la rotacin externa. Presencia de un despegue.

El tratamiento es quirrgico, abterto o por artroscop1,1. En casos crnicos, se requiere, de vez en cuc1 ndu, un,1 tran~tf'

rencta del pectoral.

Alteraciones nerviosas

Traccin del plexo braquiol, lesiones menores y lesiones por compresin Son lesiones conocidas como quemaduras o pas. Pueden ser graves si son recurrentes o perstslentes. Son el resultado de la comprestn del plexo entre la almoha-

dilla del hombro y la escpula medial superior.

Sfndrome de la salida torcica (v. Cap. 78} Es la compresin de los nervtos y vasos que pasan entre el

msculo escaleno y la pnmera costilla .

Porlsis del nervio torcico largo Clnicamente, se caracteriza por aleteo escapular medial se-

cundario a disfuncin del msculo serrato anterior

Se debe a: Compresin (como la que ocurre en los mochileros). lesin por traccin (en levantadores de pesas).

Eltratamtento consiste en :

Observacin, ya que se suelen resolver espontneamente en 18 meses.

El cors toracolumbar modificado puede ser beneficioso. Raramente, se precisa transferencia del pectoral (en parlisis

crnicas).

Compresin del nervio supraescapular Causas

Puede ser comprimido por:

' Ganglin (quiste) en la muesca o escotadura espinoglenotdea supraescapular.

(IIPIIUlO 11 H OMUIItl IJOlOfl(l\O

C/nlcu lit m mtlu 11 por rlt:h hd d

no o lt 1otH m tm lt m r de r .11 dt ll1urnhro

lo q 11 ll o 1 rtu ")'1110 o r,t n 1 rnot ,

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1 \plor.1c 1011 ft 1r 1 trc 1 ' d pr.u ptnu o

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[Ml, RM

Trorom1ento lltr 11,1n111 nlo e 11m< rv.tdiJr l 1 ~ mdtt .1do 1r11 1 lmr>nlf p tra 1

dt purll,tct\ ~~~~ dll .1 anatomlr 1 ck compr On 1 1 n rv1 L.1 m ~m" de lm pacu ni mcor~n con PI Ir mpo

1',11,1 ,lqtullo~ cort .tltflltl tcrnpr 111 1 < ompr 1un fo(,ll o unJ lc,ton .ln.Jtornttol, t.t utdJL 1d,1 la dc.,l..ornprts m qutrurgr a

Un qut~!c "'o' t,ulo" l1 lt'SIIlll 1 Al' putdt re ponder a la !.ll < ornpre~1r'm .Jrtro~copttal y rtp.H.ltJC.n del rod tP y la mayorf 1 d

esto~ p.u:1cnti'S n~pondpn lavor,,hl< rntnle ,, e 1~ urug1a artro e o [11t i1 Por lo fll'rl~c..-.pular later.JI) y el rwrv1o rnu~culocutneo, !>On, generalmente, el resultado ele una I!')In qUtrurg1ca en estac; estructuras

S


O teocondroma dat l. Ela~to 1broma

El tratamento con~ te en

Etcrctco~ di! tortalecrnuento. Ir .ltne~ones locales ~1'-E En c.h(h refractario~ Clrugta ab1ertJ o artro-copr ' n edanlt.'

bu~"'>eCe re-eocuon dd lm1te JpU-Iar superomed1al.

Aleteo escapular La.:. cau~a.., put..'.l. - Les1on medular n~r\ io ac '-" ono\ 7 paral.-1 dll trap,.>e o 7

aleteo lateral - Le-. n del ncr\IO tor.tetco la~ 7 p.u,t 1', e el ~rrato ante--

nor -? aletro med1.11 - Le-.on de nef\1o dor 11 d. -\0 ( r nprt ht "''' Ortho

ncan adetm o Orhup.lt't e u t'-lns, .009 M ller \\Q '1('\\ of Orthop.lt-drc

Anatomia de Hombro Cap 31- Cap 32- Cap 34- Ortopedia y Traumatologia

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