MANUAL CL Í NICO DE GASTROENTEROLOG Í A Y HEPATOLOG Í A

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MANUAL CL Í NICO DE GASTROENTEROLOG Í A Y HEPATOLOG Í A

EDITORES

Nicholas J. Talley MD, PhD, MMedSci (Epi), FRACP, FRCP (London), FRCP (Edin), FAFPHM, FACP, FACG, AGAF Professor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine; Chair, Department of Internal Medicine, Mayo Clinic, Jacksonville, FL; Consultant Gastroenterologist, Mayo Clinic Jacksonville, FL, USA

Isidor Segal MBBCh, PhD, FRACP, FRCP (London), AGAF Emeritus Professor (University of Witwatersrand, Johannesburg), Gastroenterology Department, Prince of Wales Hospital, Sydney, NSW

Martin D. Weltman MBBCh, PhD, FRACP, FAChAM Associate Professor of Medicine, University of Sydney, NSW; Senior Staff Specialist Gastroenterologist and Head of Department of Gastroenterology and Hepatology, Nepean Hospital, NSW; Clinical Director, Drug and Alcohol Services, Sydney West Area Health Service, NSW

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Í NDICE DE CONTENIDOS

Prefacio 1 Profesor Lawrie Powell ix

Prefacio 2 Profesor Eamonn Quigley xi

Pr ó logo xii

Colaboradores xiii

Abreviaturas xv

Gastroenterolog í a

1 Dolor bucal : D. Murray Walker 1

2 Disfagia y odinofagia : Ian Cook 15

3 Pirosis, regurgitaci ó n y es ó fago de Barrett: Peter Katelaris 27

4 Dispepsia y dispepsia funcional : Stephen Philcox y Nicholas Talley 42

5 N á useas y v ó mitos : Stephen Philcox y Nicholas Talley 52

6 Neoplasias del es ó fago, est ó mago, intestino delgado, ves í cula biliar y v í as biliares : Greg Keogh 65

7 Dolor abdominal agudo : Philip Truskett 79

8 Hematemesis y melenas : Joseph Sung 89

9 S í ndrome del intestino irritable : Gerald Holtmann 97

10 Alergia e intolerancia alimentaria : Brynn Wainstein 107

11 Malabsorci ó n y enfermedad cel í aca: Martin Grehan 115

12 Pancreatitis cr ó nica : Rupert Leong, Minoti Apte y Jeremy Wilson 125

13 C á ncer de p á ncreas y lesiones qu í sticas pancre á ticas : Isidor Segal 137

v

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MANUAL CLÍNICO DE GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍAvi

14 Estre ñ imiento problem á tico : Katherine Ellard 146

15 Diarrea aguda : Jeffrey Engelmann 155

16 Enfermedad infl amatoria intestinal : Paul Pavli 162

17 C á ncer colorrectal : Arie Figer y Nadir Arber 179

18 Cribado del c á ncer colorrectal : Revital Kariv y Nadir Arber 191

19 Incontinencia fecal : Simon Chew 205

20 Rectorragias y hemorroides : Shing Wong 218

21 Dolor anal : Shing Wong 227

22 VIH/SIDA: manifestaciones gastrointestinales y hep á ticas: Isidor Segal 235

23 Hemorragia digestiva oculta y anemia ferrop é nica : Martin Weltman 244

24 P é rdida de peso : Ian Roberts-Thomson 258

25 Trastornos del comportamiento alimentario: anorexia nerviosa: Michael Kohn 265

26 Aspectos pr á cticos en nutrici ó n y suplementaci ó n en las enfermedades digestivas: Stephen O’Keefe 277

27 Cirug í a de la obesidad : Michael Talbot 287

28 Preparaci ó n de los pacientes para los procedimientos endosc ó picos: Ian Norton 298

29 Anestesia para los procedimientos endosc ó picos : Jenny Kaldor 311

Hepatolog í a

30 Evaluaci ó n de las anomal í as de las pruebas de funci ó n hep á tica : Jacob George 316

31 Ascitis : Stephen Riordan y Robert Kim 329

32 Colestasis e ictericia : Brett Jones 340

33 Biopsia hep á tica : Simon Benstock 354

34 Hepatitis aguda : Nghi Phung 359

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MANUAL CLÍNICO DE GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA vii

35 El paciente con hepatitis C : Bill Sievert 370

36 El paciente con hepatitis B : Katrina Watson 382

37 Paciente con sospecha de sobrecarga de hierro o ferritina s é rica elevada: Graeme MacDonald 395

38 Hepatitis cr ó nica no v í rica : Stuart Roberts 403

39 Alteraciones de las pruebas de funci ó n hep á tica y obesidad : Martin Weltman 417

40 Hepatopat í a alcoh ó lica : Paul Haber 427

41 Hepatotoxicidad por f á rmacos : Paul Desmond 440

42 Antecedentes familiares de hepatopat í a : Isidor Segal 447

43 Granulomatosis hep á tica : Hugh Harley 463

44 Tumores y masas hep á ticos : Christopher Liddle 469

45 Nutrici ó n en el paciente hepat ó pata : Hossam Kandil 476

46 Hepatopat í a descompensada : Simone Strasser 485

47 Insufi ciencia hep á tica aguda : John Darke y Martin Weltman 499

48 Embarazo y hepatopat í a : Jenny McDonald 510

49 Complicaciones m é dicas tras el trasplante hep á tico: Darrell Crawford 529

Í ndice alfab é tico 541

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PREFACIO 1

La funci ó n de los textos impresos est á cambiando con la generaliza-ci ó n del uso de Internet y de los programas docentes en la red. Los textos extensos, completos y acreditados siguen teniendo su sitio en la formaci ó n m é dica, pero los textos especializados de menor exten-si ó n se utilizar á n cada vez menos. Sin embargo, sigue siendo ú til la bibliograf í a escrita disponible en la cabecera del paciente y en la consulta.

É ste es el objetivo del libro de bolsillo de los profesores Talley, Segal y Weltman. El texto ofrece los fundamentos de la gastroentero-log í a y la hepatolog í a en un formato accesible, centr á ndose esencial-mente en los trastornos observados con m á s frecuencia en la consulta y en pacientes hospitalizados. La orientaci ó n hacia los problemas con los que se enfrentan el internista o el estudiante es el rasgo distintivo que hace que el libro tenga su hueco en la pr á ctica cl í nica.

Por tanto, frente al formato habitual de los libros de texto, encon-tramos cap í tulos dedicados a los signos y s í ntomas frecuentes que llevan al paciente a la consulta. Algunos ejemplos son: dolor en la boca, dolor anal, rectorragia, obesidad, alteraci ó n en las pruebas de funci ó n hep á tica, trastornos hep á ticos en el embarazo y antecedentes familiares de hepatopat í a.

Esta forma original de formaci ó n m é dica en la cabecera del paciente o en la consulta tendr á é xito entre los estudiantes y pro-fesionales en distintos á mbitos, y podemos esperar actualizaciones peri ó dicas. El í ndice exhaustivo aumenta la utilidad y el atractivo de este texto innovador.

Lawrie W Powell AC, MD, PhD, FRCP, FRACP Professor Emeritus of Medicine The University of Queensland Director of Research, Royal Brisbane and Women’s Hospital Brisbane , Australia

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PREFACIO 2

¿Otro libro de gastroenterolog í a? ¿C ó mo justifi camos la aparici ó n de otro texto de esta materia? Para responder correctamente estas preguntas hacen falta pruebas fehacientes de que esta nueva cria-tura en el saturado mercado es diferente y se distingue del resto. Creo que este libro de bolsillo triunfa en este aspecto. De entrada supone la vuelta al formato vadem é cum, tan popular en el pasado y de nuevo favorito entre nuestros agobiados y presionados j ó venes. Hay mucha informaci ó n ahí fuera: ha habido cambios muy impor-tantes en gastroenterolog í a y hepatolog í a, con la aparici ó n de enfermedades nuevas, un arsenal de nueva tecnolog í a y estrategias originales en problemas «viejos». Este libro aporta un resumen preciso, actualizado, basado en la evidencia y debidamente revi-sado, de los aspectos importantes de esta especialidad. No tiene las expresiones infalibles de los grandes y buenos, sino un an á lisis sensato y de los aspectos m á s notables extra í dos del conjunto de datos de m é dicos reales. Debe tratar las cuestiones clave, orientar al tratamiento adecuado y sin riesgos y remitir al lector a la fuente de informaci ó n adicional m á s detallada. El fallo del jurado es que este libro est á m á s que justifi cado.

Eamonn MM Quigley MD, FRCP, FACP, FACG, FRCPI Professor of Medicine and Human Physiology, Head of the Medical School National University of Ireland Cork , Ireland President , World Gastroenterology Organisation (WGO-OMGE), Vice -President, American College of Gastroenterology

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PR Ó LOGO

Vivimos una é poca de retos en gastroenterolog í a. Ha habido avan-ces importantes en el diagn ó stico y tratamiento de las enfermedades intestinales y hep á ticas que no dejan de ser revolucionarios. Adem á s siguen surgiendo nuevos desaf í os como el aumento de complicacio-nes tras cirug í a de la obesidad y problemas m é dicos postrasplante hep á tico. Este libro resume de forma sucinta la estrategia moderna de diagn ó stico y tratamiento de las enfermedades intestinales y hep á ticas. El texto se organiza en torno a un tema clave o problema cl í nico para conseguir el m á ximo rendimiento en aprendizaje y retenci ó n. Cada cap í tulo contiene un resumen de puntos clave y algoritmos ú tiles para ayudar en la organizaci ó n de los cuidados. Cubre cuestiones importantes con frecuencia ausentes en otros tex-tos, como la preparaci ó n del paciente para procedimientos endos-c ó picos, anestesia en la endoscopia, cribado del c á ncer de colon, dolor en la boca, trastornos de la conducta alimentaria, cirug í a de la obesidad en gastroenterolog í a, valoraci ó n nutricional en enfer-medades gastrointestinales y hep á ticas, y antecedentes familiares de hepatopat í a y alergias alimentarias. Esperamos que el libro se lleve y consulte con frecuencia en el trabajo diario. Todos los cap í tulos est á n escritos por expertos que han sintetizado la informaci ó n dis-ponible para facilitar su comprensi ó n y utilizaci ó n.

Queremos agradecer a nuestros mentores y estudiantes, que tanto nos han ense ñ ado y que siguen inspir á ndonos. Damos las gracias especialmente a todos los colaboradores que han contribuido de forma desinteresada con su experiencia. Por ú ltimo agradecemos a nuestras familias su apoyo durante el largo y laborioso proceso de redacci ó n y edici ó n.

Nicholas J. Talley Isidor Segal Martin Weltman Junio 2007

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COLABORADORES

Dr Minoti Apte Liverpool Hospital, Sydney, Australia

Professor Nadir Arber Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

Dr Simon Benstock Sydney , Australia

Dr Simon Chew Nepean Hospital, Sydney, Australia

Professor Ian James Cook St George Hospital, Sydney, Australia

Professor Darrell Crawford Greenslopes Private Hospital, Brisbane, Australia

Associate Professor Paul Desmond St Vincent’s Hospital, Melbourne, Australia

Dr John Darke Nepean Hospital, Sydney, Australia

Dr Katherine Ellard Royal North Shore Hospital, Sydney, Australia

Dr Jeffrey Engelmann St George Private Hospital, Sydney, Australia

Dr Arie Figer Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

Professor Jacob George Westmead Hospital, Sydney, Australia

Dr Martin Grehan Nepean Hospital, Sydney, Australia

Associate Professor Paul Haber Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, Australia

Dr Hugh Harley Royal Adelaide Hospital, Adelaide, Australia

Professor Gerald Holtmann Royal Adelaide Hospital, Adelaide, Australia

Dr Brett Jones Royal North Shore Hospital, Sydney, Australia

Dr Jenny Kaldor Royal Hospital for Women, Sydney, Australia

Dr Hossam Kandil University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA

Dr Revital Kariv Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

Associate Professor Peter Katelaris Concord Hospital, Sydney, Australia

Dr Greg Keogh Prince of Wales Hospital, Sydney, Australia

Dr Robert Kim Prince of Wales Hospital, Sydney, Australia

Dr Michael Kohn The Children’s Hospital at Westmead, Sydney, Australia

xiii

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MANUAL CLÍNICO DE GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍAxiv

Dr Rupert Leong Concord Hospital, Sydney, Australia

Associate Professor Christopher Liddle Westmead Hospital, Sydney, Australia

Dr Graeme MacDonald Royal Brisbane Hospital, Brisbane, Australia

Dr Jenny McDonald Wollongong Hospital, Wollongong, Australia

Dr Ian D. Norton Royal North Shore Hospital, Sydney, Australia

Professor Stephen O’Keefe University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA

Dr Paul Pavli Canberra Hospital, Canberra, Australia

Dr Stephen Philcox Nepean Hospital, Sydney, Australia

Dr Nghi Phung Nepean Hospital, Sydney, Australia

Associate Professor Stephen Riordan The Prince of Wales Hospital, Sydney, Australia

Dr Stuart Roberts The Alfred Hospital, Melbourne, Australia

Professor Ian Roberts-Thomson Queen Elizabeth Hospital, Adelaide, Australia

Professor Isidor Segal Prince of Wales Hospital, Sydney, Australia

Dr Bill Sievert Monash Medical Centre, Melbourne, Australia

Dr Simone Strasser Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, Australia

Professor Joseph Sung Prince of Wales Hospital, Hong Kong

Dr Michael Talbot St George Hospital, Sydney, Australia

Professor Nicholas Talley Mayo Clinic College of Medicine, Jacksonville, FL, USA and University of Sydney, Nepean Hospital, Sydney, Australia

Dr Philip Truskett Prince of Wales Hospital, Sydney, Australia

Dr Brynn Wainstein Sydney Children’s Hospital, Sydney, Australia

Emeritus Professor D. Murray Walker Westmead Dental Hospital, Sydney, Australia

Dr Katrina Watson St Vincent’s Hospital, Melbourne, Australia

Associate Professor Martin Weltman Nepean Hospital, Sydney, Australia

Professor Jeremy Wilson Liverpool Hospital, Sydney, Australia

Professor Shing Wong Prince of Wales Hospital, Sydney, Australia

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ABREVIATURAS

AA alcoh ó licos an ó nimos AAA amino á cidos

arom á ticos AACR amino á cidos de cadena

ramifi cada AAF aspiraci ó n con aguja

fi na AAF-EE aspiraci ó n con aguja

fi na guiada por ecogra-f í a endosc ó pica

AAM anticuerpos antimitocondriales

ACAS anticuerpos anti-Saccaromyces cerevisiae

AD aldeh í do deshidrogenasa ADN á cido

desoxirribonucleico ADT antidepresivos

tric í clicos AFP alfafetoprote í na AINE antiinfl amatorios no

esteroideos AKF anillo de

Kayser-Fleischer ALLF aglutinaci ó n con l á tex

de lactoferrina fecal ALT alanina

aminotransferasa AN anorexia nerviosa ANCA anticuerpos antineu-

tr ó fi los citoplasm á ticos (antineutrophil cyto-plasmic antibodies)

Anti- LKM anticuerpos antimi-crosomales hep á tico-renales (liver/kidney microsomal)

ARF ablaci ó n por radiofrecuencia

ARHH2 antagonistas de los receptores de la hista-mina H2

ASA American Society of Anaesthesiologists

AST aspartato aminotransferasa

AUDC á cido ursodesoxic ó lico BGAL banda g á strica ajustable

laparosc ó pica BPYR bypass en Y de Roux BUN nitr ó geno ureico en

sangre CA 19-9 ant í geno carbohidrato CAEFA comisi ó n asesora de

efectos farmacol ó gicos adversos

CBP cirrosis biliar primaria CCD dispositivo de cargas

el é ctricas interconectadas (charged couple device)

CCK colecistocinina CCR c á ncer colorrectal CCRNPH c á ncer colorrectal no

polip ó sico hereditario CEA ant í geno

carcinoembrionario CEP colangitis esclerosante

primaria CHC carcinoma

hepatocelular CHCM concentraci ó n de hemo-

globina corpuscular media

CID coagulaci ó n intravascu-lar diseminada

CIE clasifi caci ó n internacio-nal de enfermedades

CLF cadena ligera de la ferritina

CMV citomegalovirus COX-2 ciclooxigenasa 2 CPF cadena pesada de la

ferritina CPRE colangiopancreatograf í a

retr ó grada endosc ó pica

xv

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MANUAL CLÍNICO DE GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍAxvi

CPRM colangiopancreatograf í a por resonancia magn é tica

CRE colangiograf í a retr ó grada endosc ó pica

CTHP colangiograf í a transhe-p á tica percut á nea

Cu cobre CU colitis ulcerosa CV colonoscopia virtual DAAT defi ciencia de alfa 1

antitripsina DBP derivaci ó n

biliopancre á tica DCI derivaci ó n coronaria con

injerto DDE densitometr í a de doble

energ í a (DXA) DE desviaci ó n est á ndar DGB defecograf í a con bario DNU dispepsia no ulcerosa EBDC enema de bario con doble

contraste EC endoscopia con c á psula ECEH Escherichia coli

enterohemol í tica ECF epirubicina , cisplatino y

fl uorouracilo ECG electrocardiograma Eco ecograf í a EcoE ecograf í a endosc ó pica EDG enteroscopia con doble

globo EE esfi nterotom í a

endosc ó pica EEI esf í nter esof á gico inferior EF electroforesis EGD esofagogastroduodenos-

copia EGG electrogastrograf í a EH encefalopat í a hep á tica EHNA esteatohepatitis no

alcoh ó lica EHPAD enfermedad hep á tica

poliqu í stica autos ó mica dominante

EII enfermedad infl amatoria intestinal

EL ecograf í a laparosc ó pica EPH enfermedad poliqu í stica

hep á tica EPOC enfermedad pulmonar

obstructiva cr ó nica ERGE enfermedad por refl ujo

gastroesof á gico ERPAD enfermedad renal poli-

qu í stica autos ó mica dominante

ETR respuesta al fi nal del tratamiento (end of treatment response)

EVAG ectasia vascular el antro g á strico

EW enfermedad de Wilson FA fosfatasa alcalina FDG-PET tomograf í a por emi-

si ó n de positrones con fl uorodesoxiglucosa

Fe hierro FLAGS Intervenci ó n en abuso

de alcohol feedback/lis-ten/advise/goals/strate-gies

FQ fi brosis qu í stica GASA gradiente de alb ú mina

suero/ascitis GCH gonadotropina cori ó nica

humana GE gastroenteropat í a

eosinof í lica GEB gasto energ é tico basal GEP gastrostom í a endos-

c ó pica percut á nea GEP-J gastrostom í a endosc ó pica

percut á nea con extensi ó n pospil ó rica en J

GFQ gen de la fi brosis qu í stica

GGT gammaglutamiltransfe-rasa

GHH gen de la hemocromato-sis hereditaria

GHP gastropat í a hipertensiva portal

GI gastrointestinal

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MANUAL CLÍNICO DE GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA xvii

GIST tumores del estroma gastrointestinal

GPVHP gradiente de presi ó n vena hep á tica-vena porta

GSH glutati ó n GUNA gingivitis ulcerosa necro-

sante aguda GVB gastroplastia vertical con

banda HA hepatopat í a alcoh ó lica HAI hepatitis autoinmune HAMP gen de la hepcidina HBcAc anticuerpo anticore de la

hepatitis B HBe Ac anticuerpo anti e de la

hepatitis B HBe Ag ant í geno e de la

hepatitis B HBs Ag ant í geno de superfi cie de

la hepatitis B. HC hemograma completo HCM hemoglobina corpuscular

media HDL lipoprote í na de alta densi-

dad (high-density) H-E Hematoxilina -Eosina HELLP s í ndrome hem ó lisis,

aumento enzimas hep á ticas, disminuci ó n plaquetas

HGAE h í gado graso agudo del embarazo

HGNA h í gado graso no alcoh ó lico

HH hemocromatosis hereditaria

HJV gen hemojuvelina HLA ant í geno leucocitario

humano HNF hiperplasia nodular focal HNP hepatopat í a por nutrici ó n

parenteral 5-HT serotonina IBE impedancia bioel é ctrica IBP inhibidor de la bomba de

protones IEF inmunoelectroforesis

IgE inmunoglobulina E IgG inmunoglobulina G IHA insufi ciencia hep á tica

aguda IHF insufi ciencia hep á tica

fulminante IMC í ndice de masa corporal IMS inestabilidad de

microsat é lite INR í ndice normalizado

internacional IP inhibidor de la proteasa ISRS inhibidores selectivos

de la recaptaci ó n de serotonina

K potasio KU/L kilounidades /litro LCHAD hidroxiacetil Co A des-

hidrogenasa de cadena larga

LDH l á ctico deshidrogenasa LED lupus eritematoso

discoide LES lupus eritematoso

sist é mico LKM anticuerpos microsoma-

les h í gado/ri ñ ó n M met á stasis MAC complejo Mycobacterium

avium MAC medicina alternativa y

complementaria MAR manometr í a anorrectal MAV malformaciones

arteriovenosas MCP malnutrici ó n cal ó rico

proteica MDF funci ó n discriminante de

Maddrey MHT modelo de hapatopat í a

terminal MI metaplasia intestinal MPE malnutrici ó n proteico

energ é tica MPFF fracci ó n fl avonoide

micronizada purifi cada N adenopat í as

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MANUAL CLÍNICO DE GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍAxviii

NBT-PABA á cido N-benxoil-L-triosil-para-aminobenzoico

NG nasog á strico NHMRC Nacional Health and

Medical Research Council of Australia

NMPID neoplasia mucinosa papilar intraductal

NNH n ú mero necesario para lesionar (number needed to harm)

NNT n ú mero necesario para tratar

NP nutrici ó n parenteral NPT nutrici ó n parenteral

total NQM neoplasia qu í stica

mucinosa OMS Organizaci ó n Mundial

de la Salud PAF poliposis adenomatosa

familiar PAS á cido pery ó dico de

Schiff PBE peritonitis bacteriana

espont á nea PCA poliposis adenomatosa

de colon PCR prote í na C reactiva PCR reacci ó n en cadena

de polimerasa (Polymerase Cha í n reaction)

PCT porfi ria cut á nea tarda PEG polietilenglicol PEG prueba de expulsi ó n

del globo PET tomograf í a por emisi ó n

de positrones (positron emission tomography)

PET-TC tomograf í a por emisi ó n de positrones- tomo-graf í a computarizada

PFC plasma fresco congelado PFH pruebas de funci ó n

hep á tica

PH p é rdida de heterocigosidad PIC presi ó n intracraneal PPC poplienilfosfatidil colina PRSS1 gen cati ó nico del

tripsin ó geno QET quimioembolizaci ó n

transarterial R0 resecci ó n completa RBID radiolog í a con bario del

intestino delgado RFCE receptor del factor de cre-

cimiento epid é rmico RI resistencia a la insulina RL recuento leucocitario RT receptor de transferrina RVP respuesta virol ó gica precoz RVS respuesta virol ó gica

sostenida SAMe S -adenosilmetonina SDE s í ndrome de dolor

epig á strico SDRA s í ndrome de difi cultad

respiratoria aguda SIDA s í ndrome de inmunodefi -

ciencia adquirida SII s í ndrome del intestino

irritable SII-A s í ndrome del intestino

irritable que alterna diarrea/estre ñ imiento

SII-C s í ndrome del intestino irritable con predominio de estre ñ imiento

SII-D s í ndrome del intestino irritable con predominio de diarrea

SMP s í ndrome de malestar posprandial

SNC sistema nervioso central SOH sangre oculta en heces SPECT tomograf í a por emisi ó n de

fotones simples SPINK1 gen inhibidor de la serina

proteasa Kazal 1 SPT prueba de punci ó n cut á nea SVC s í ndrome de los v ó mitos

c í clicos

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MANUAL CLÍNICO DE GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA xix

T tumor T3 triyodotironina T4 tiroxina TARGA tratamiento antirretroviral

de gran actividad TB tuberculosis TC tomograf í a computarizada TCC tomograf í a computarizada

con contraste TDC transferrina defi ciente en

carbohidratos THO trasplante hep á tico

ortot ó pico TIPS derivaci ó n portosist é mica

por v í a transyugular TNF factor de necrosis tumoral TPMT tiopurina metiltransferasa TS timidilato sintasa TSH hormona estimulante del

tiroides TSS tetradecil sulfato de sodio TTC tiempo de tr á nsito col ó nico U urea UD ú lcera duodenal UG ú lcera g á strica UI unidad internacional VCM volumen corpuscular

medio VEB virus de Epstein Barr

VEGF factor de crecimiento del endotelio vascular

VHA virus de la hepatitis A

VHB virus de la hepatitis B

VHC virus de la hepatitis C

VHD virus de la hepatitis D

VHE virus de la hepatitis E

VHH-3 virus de la varicela z ó ster

VHH-5/CMV citomegalovirus VHS virus del herpes

simple VIH virus de la inmuno-

defi ciencia humana VSG valoraci ó n subjetiva

global VSG velocidad de sedi-

mentaci ó n globular YED yeyunostom í a

endosc ó pica directa ZDQ zona desencadenante

quimiorreceptora

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