Manejo de Antrax en Pediatria.en.Es

PEDS20140563 1411..1436

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Manejo Clnico del ntrax PeditricoJohn S. Bradley, Georgina Peacock, Steven E. Krug, William A. Bower, Amanda C.Cohn, Dana Meaney-Delman, Andrew T. Pavia y AAP COMIT SOBREENFERMEDADES INFECCIOSAS Y CONSEJO SOBRE ASESORAMIENTO PARA PREPARACIN DE DESASTRES. Peditricos 2014; 133; e1411; originalmente publicado en lnea el 28 de abril del 2014;DOI: 10.1542/peds.2014-0563

La versin en lnea de este artculo, junto con la informacin actualizada y los servicios, se encuentra en el internet en:http://pediatrics.aappublications.org/content/133/5/e1411.full.html

PEDIATRIA es la revista oficial de la Academia Americana de Pediatra. Una publicacin mensual, se ha publicado continuamente desde 1948. PEDIATRA es propiedad pblica, y de marca registrada por la Academia Americana de Pediatra, 141 Northwest Point Boulevard, Elk Grove Village, Illinois, 60007. Copyright 2014 por la Academia Americana de Pediatra. Todos los derechos reservados. Imprimir ISSN: 0031 hasta 4005. ISSN en lnea: 1098-4275.

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

Orientacin para el clnico enDar una atencin peditrica

INFORME CLNICOPediatric ntrax Clnica Administracin

John S. Bradley, MD, FAAP, FIDSA, FPIDS, Georgina Peacock, MD, MPH, FAAP, Steven E. Krug, MD, FAAP, William A. Bower, MD, FIDSA, Amanda C. Cohn, MD, Dana Meaney- Delman, MD, MPH, FACOG, Andrew T. Pavia, MD, FAAP, FIDSA y AAP COMIT SOBRE ENFERMEDADES INFECCIOSAS y prevencin de catstrofes CONSEJO ASESORPALABRAS CLAVEntrax, la vacuna contra el ntrax, armas biolgicas, el bioterrorismo, la profilaxis, los nios, pediatraABREVIATURASAAP-Americana Academia de Pediatra AIG-ntrax inmunoglobulina AVA-ntrax adsorbida vacunaCDC-Centers para el Control y la Prevencin de EnfermedadesSNC-centro fluido de la tomografa computarizada CT-CSF cefalorraqudeo sistema nerviosoFDA en Estados Unidos Food Administracin de Drogas yPCR-polimerasa reaccin en cadenaPEP-postexposicin profilaxisDr. Bradley conceptualizado, elaborado, y revis el manuscrito; y los Dres Krug y Peacock crtica y revis el manuscrito. Todos los autores contribuyeron al desarrollo de los contenidos y las recomendaciones y aprobado el manuscrito final tal como fue presentado.Los hallazgos y las conclusiones de este informe son las de los autores y no representan necesariamente la opinin de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades.Este documento tiene derechos de autor y es propiedad de la Academia Americana de Pediatra y de su Consejo de Administracin. Todos los autores han presentado declaraciones de conflicto de inters con la Academia Americana de Pediatra. Los conflictos se han resuelto a travs de un proceso aprobado por el Consejo de Administracin. La Academia Americana de Pediatra no ha solicitado ni aceptado ninguna participacin comercial en el desarrollo del contenido de la presente publicacin.La orientacin en este informe no indica un curso exclusivo de tratamiento o servir como un estndar de atencin mdica. Las variaciones, teniendo en cuenta las circunstancias individuales, puede ser apropiado.Toda la poltica declaraciones de la American Academy of Pediatrics expiran automticamente 5 aos despus de su publicacin, a menos reafirmado, revisadas o retiradas en o antes de esa fecha.

(Contina en la ltima pgina) AbstractoEl ntrax es una enfermedad zoontica causada por el Bacillus anthracis, que tiene mltiples vas de infeccin en los seres humanos, que se manifiestan en diferentes presentaciones iniciales de la enfermedad. Debido B anthracis tiene el potencial de ser utilizado como arma biolgica y puede progresar rpidamente a una sistmica-thrax con alta mortalidad en los que estn expuestos y no se trata, la orientacin clnica que puede ser implementado rpidamente debe estar en su lugar antes de cualquier liberacin intencional del agente. Este documento proporciona una gua clnica para la profilaxis y el tratamiento de neonatos, lactantes, nios, adolescentes, y adultos jvenes hasta la edad de 21 (referido como "nios") en el caso de un escape anthracis B deliberada y ofrece orientacin en las zonas donde las caractersticas nicas de los nios dictan una recomendacin clnica diferente a los adultos. Pediatrics 2014; 133: e1411-e1436

INTRODUCCIN

BaLactobacillus unnthracis a menudo se coloca en, o cerca de la cima de los posibles agentes de amenaza de biodefensa experts.1-3 Debido a la posible utilizacin de B anthracis como agente biothreat, gua clnica que se puede implementar rpidamente deben estar disponibles para su revisin por los mdicos antes de su utilizar en un evento de bioterrorismo, como la liberacin intencional de esporas aero-solized. Es una bacteria en forma de barra presente en el medio ambiente y tambin puede existir en una forma de esporas que es fcil de dispersar. Se puede seguir siendo un peligro potencial para la semana de aos despus de la dispersin de bioterrorismo. La infeccin de ntrax en los seres humanos puede desarrollarse despus de la exposicin a diferentes sitios anatmicos y puede manifestarse en diferentes presentaciones clnicas, incluyendo cutnea, inhalacin, y gastrointestinal, todo lo cual puede conducir a difundir y meningoencefalitis. Otra forma de ntrax, el ntrax por inyeccin, ha sido recientemente descrita en los consumidores de drogas y se asocia con use.4 herona contaminada Esta forma de ntrax no se abordar en este informe. La mayora de los tipos de ntrax tienen una alta mortalidad, incluida la infeccin cutnea si la enfermedad local de las superficies de la piel o de las mucosas es tratada y progresa a enfermedad.2 sistmica, 5,6Toxins median gran parte de la morbilidad y mortalidad asociada con Bunnthracis, incluyendo hemorragia, edema, unnd necrosis.7El potencial peligro de B anthracis como arma biolgica fue ilustrado dramticamente despus de una liberacin accidental de esporas en 1979 de un centro de microbiologa mili-tario en Sverdlovsk, Unin de Repblicas Socialistas Soviticas, que result en al menos 77 casos de ntrax humano y 68 deaths.8 Sin embargo , ninguno de los casos reportados en este incidente involucr a nios. B anthracis tambin fue utilizado como un arma biolgica en 2001, cuando las esporas se distribuyeron intencionalmente a travs del sistema postal de EE.UU.. De

Volumen PEDIATRA 133, Nmero 5, de mayo 2014 e1411Descargado de pediatrics.aappublications.org por invitado en el 09 de mayo 2014

e1412 DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRADescargado de pediatrics.aappublications.org por invitado en el 09 de mayo 2014pediatrics.aappublications.org pore1413 DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRADescargado de pediatrics.aappublications.org por invitado en el 09 de mayo 2014pediatrics.aappublications.org por

los 22 casos resultantes, 18 haban confirmado ntrax, 11 de los cuales tena una inhalacin-thrax; 5 de estos casos fueron fatal.9 Los otros 11 casos, tanto sospechosos y confirmados, fueron cutnea no fatal-una thrax, 1 de los cuales se produjo en un nio de 7 meses de edad, cuya enfermedad ha progresado a illness.10 sistmicaEste documento proporciona clnica de Orientacin para la profilaxis y el tratamiento de los nios en el caso de una liberacin intencional B anthracis y ofrece orientacin en reas en las que las nicas caractersticas de los nios dictan una recomendacin clnica diferente de la de los adultos. No est prevista una revisin exhaustiva de una-thrax lo que se refiere a la infeccin natural. Ms bien, el documento ofrece orientacin sobre el cuidado de los nios despus de una liberacin intencional de anthracis B cuando los funcionarios de salud pblica estn recomendando la profilaxis oportuna de las personas que se cree estn expuestos y el tratamiento rpido de las personas con posible infeccin de ntrax. Directrices para el tratamiento y la prevencin en adultos se han desarrollado y no se revisan en este document.11Children requiere consideraciones especiales para la profilaxis y el tratamiento, debido a que la presentacin clnica y la progresin de la enfermedad durante cutnea, inhalacin, gastrointestinal, meningoencefalitis, y la infeccin por ntrax diseminada pueden ser diferentes de las de los adultos. Por ejemplo, los nios podran estar en un riesgo ms alto de desarrollar diseminada, enfermedad sistmica y / o meningoencefalitis infeccin focal-af ter. Puede ser ms difcil diagnosticar la infeccin en los nios por los signos y sntomas clnicos tempranos en el curso, ya que las enfermedades febriles y respiratorias, que pueden confundirse con los sntomas tempranos de ntrax, son comunes en los nios en comparacin con los adultos. Por otra parte, los signos y sntomas de cualquier tipo de infeccin por ntrax en nios menores de2 meses no estn bien defined.12Yon Adems, la seleccin de los antimicrobianos y clinicalcocheE puede ser diferente para ni- nios. Los nios pequeos, as como los nios, adolescentes y adultos jvenes con discapacidad, pueden tener dificultades para tragar las pastillas orales; cumplimiento tambin puede reducirse con no se han estudiado bien-sus-pensions.13 La seguridad y tolerabilidad de algunos agentes antimicrobianos cuando prescrita para los nios de forma continua durante semanas o meses a los pobres degustacin.Althoughe suministro de agentes antimicrobianos y la vacuna a los nios asintomticos para la profilaxis post-exposicin (PEP) cae bajo la gida de las autoridades de salud pblica, los proveedores de salud locales deben estar familiarizados con los recursos disponibles durante una emergencia de salud pblica que estar preparados para tratar a los nios sintomticos (ambulatorios y hospitalizados) que se presentan con la infeccin focal o sistmica. Adems, los proveedores de atencin de salud peditricos probablemente recibir preguntas sobre los regmenes de profilaxis antimicrobiana de familias y sern llamados a brindar tranquilidad y orientacin a las familias, en particular respecto a los efectos adversos de los agentes antimicrobianos profilcticos. Pediatras y otros que prestan servicios de salud a los nios participarn en este proceso como fuentes confiables de informacin de atencin de salud para sus pacientes y familiares. Las lneas claras de comunicacin entre los mdicos y los profesionales de salud pblica ayudarn a las familias reciben mensajes coherentes, mejorar la vigilancia de las enfermedades y la adhesin a los regmenes antimicrobianos profilcticos, pnico des-pliegue entre los padres y los cuidadores, y posiblemente salvar vidas en medio de una emergencia de salud pblica .La Academia Americana de Pediatra (AAP) ha desarrollado un Kit14 Recursos Peditricos Pre-paredness para fomentar las alianzas y la toma de decisiones conjunta entre los pediatras y el estado y / o del departamento de salud representantes locales. Este kit incluye informacin y estrategias que ayuden a las comunicaciones estratgicas pro-mover y mensajera eficaz en una situacin de este tipo uns un comunicado de B anthracis (ver www.aap.org / disasters / resourcekit).Informacin y orientacin especfica para la exposicin identificada despus de la liberacin de bioterrorismo en el que las esporas apuntar intencionalmente a civiles sern proporcionados en los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de sitio Web para ayudar a cuidado de la salud pro-veedores de pediatra en la toma de decisiones crticas cuando tratar con los pacientes, las familias, los centros de salud, y los departamentos de salud locales (Www.cdc.gov / ntrax).Esta orientacin reflects una revisin exhaustiva de la literatura y las opi-niones de expertos de la AAP y el CDC (en adelante, la AAP y el CDC Peditrica ntrax Grupo escritura) en el momento de la publicacin, en base a las actas de un taller patrocinado conjuntamente, celebrada en el Tom Harkin Global Center CDC Comunicaciones en Atlanta, Georgia, en noviembre de 2012.Guidancefor ntrax peditrico manejo clnico se presenta en los Anexos 1 a 8, que se ordenan en base a la gravedad de la enfermedad para ofrecer fcil acceso en caso de una emergencia de salud pblica.

Presentaciones clnicas de NTRAX

Banthracis es un,, encapsulado,, nonhemo-ltico, inmviles, una bacteria con forma de barra que forma esporas gram positivos aerobios. Esto causa una infeccin aguda llamada ntrax que puede manifestarse de manera diferente segn la va de exposicin: cutnea, inhalacin, y gastrointestinal. Cada una de estas formas puede progresar a enfermedad sistmica, que puede presentarse clnicamente con signos de septicemia con el desarrollo subsiguiente de cephalitis.15 meningoenExposicin a anthracis B en aerosol es probable que resulte en un predominio de casos de inhalacin de ntrax cutneo y; Sin embargo, tambin pueden ocurrir casos gastrointestinales. Las presentaciones clnicas como se ha analizado en este documento son principalmente de


reports de ntrax en adultos previamente sanos. Diferentes presentaciones clnicas pueden ocurrir en todo el espectro de grupos de edad peditricos y en poblaciones peditricas especiales, tales como aquellos con comorbilidades o discapacidades subyacentes.

ntrax cutneoAproximadamente 95% de los casos, naturalmente quired-ac de ntrax son cutnea. La enfermedad clnica en los nios parece ser similar al de los adultos, que abarcan el espectro desde localizada a enfermedad.16 sistmica Uno de los casos ms jvenes documentados de infeccin cutnea se produjo en un lactante de 1 mes de edad, quien fue hospitalizado con B anthracis en la infeccin alrededor de la boca, que presuntamente haya sido adquirido de su madre con anthrax.17 cutneaIngeniohcutaneous ntrax, despus de un perodo de incubacin-de 1 a 12 das de la lesin de la piel que avanza ms de 2 a 6 das a partir de una ppula pruriginosa o vesculas en un caracterstico deprimido escara negro rodeada por edema moderado a severo. La lesin suele ser indolora y puede acompaarse de fiebre, malestar general, dolor de cabeza, y lymphadenopathy.12 dolorosa, 18The la mortalidad rataE para el ntrax cutneo es menos de 1% si se tratan con agentes antimicrobianos, pero puede ser tan alta como20% Si untreated.12, 16,17,19 Las personas con sntomas o signos de implicacin sistmica o con lesiones que afectan la cabeza, el cuello o la parte superior del torso o que son grandes, bullosa, mltiple, o rodeado de edema significativo tienen una mayor rates.16 mortalidad, 19

Inhalacin ntraxEl ntrax por inhalacin tiene la tasa de letalidad ms alta de las formas tpicas de la enfermedad. Despus de ser inhalado en los pulmones, anthracis esporas B son transportados por los macrfagos y otras clulas fagocticas a los ganglios linfticos regionales, donde encuentren en trnsito o en destino pueden germinar en bacterias productoras de toxinas. Las bacterias y los toxinas causan ntrax sistmico. Las esporas pueden germinar tan pronto como 1 da o pueden permanecer latentes durante semanas o meses antes de germinating.20, 21 En funcin de las circunstancias de la exposicin, la forma en la inhalacin de ntrax puede ser la forma ms frecuente de enfermedad seria y potencialmente mortal despus de un ataque con ntrax. El perodo de incubacin de ntrax en la inhalacin en los seres humanos no est bien definida y se iba de 1 a 43 das, lo que puede reflejar el retraso germinacin de esporas inhaladas o inhalacin repetida de esporas del medio ambiente despus del evento de exposicin original. 8Iniciatival no especfica signos y sntomas pueden incluir fiebre leve, fatiga, mialgia y tos, y puede parecerse a una illness.22 respiratoria viral de vez en cuando, estos signos y sntomas prodrmicos mejoran brevemente antes deterioration7 abrupta, 23,24 para una enfermedad ms fulminante caracterizada por diaforesis , estridor, disnea, hipotensin o respiratoria dis-tress.7 aguda, 20,23,25 Estos pacientes pueden desarrollar sepsis acompaada de cianosis, shock, y la neumona hemorrgica. Derrames pleurales hemorrgicos a menudo desarrollan. Otros sistemas de rganos, en particular el sistema nervioso central (SNC), tambin pueden verse afectadas secundaria a bacteriemia, un fenmeno frecuente en los nios observ con ciertos patgenos bacterianos. El riesgo de meningoencefalitis no est bien definido en los nios, pero en adultos con enfermedad sistmica, que parece ocurrir en aproximadamente el 50% de cases.22, 25,26Yone 5 casos de ntrax por inhalacin peditricas reportadas 1900-2005, nuseas, vmitos, cefalea, disnea o signos menngeos fueron exhibidas, y 3 de los 5 hijos died.27 Con indicador de diag-nstico, la iniciacin de la terapia combinada anti-microbiana, y cuidados crticos modernos, la tasa de mortalidad observada en los adultos con ntrax por inhalacin disminuy de ms del 90% para todo el siglo 20 al 45% en las exposiciones vinculadas con cartas contaminadas con esporas de B-Antracita cis en 2001,23 lo que sugiere that mejores resultados tambin es probable que ocurra en nios. En 200628 y 2011,29 adultos en Pennsylvania y Minnesota, respectivamente, fueron tratados con xito para la inhalacin adquirida de forma natural una thrax-, lo que demuestra la eficacia de los tratamientos modernos.

Gastrointestinal ntraxGastrointestinal ntrax Californian ser posterior a la del consumo de alimentos contaminados con clulas vegetativas B anthracis o esporas. Despus de un perodo de incubacin de 1 a 7 das despus de la ingestin de los bacilos o esporas, gastrointestinales ntrax pres-dres con signos y sntomas que pueden incluir dolor abdominal severo y ternura, nuseas, vmitos, hematemesis, anorexia y fiebre de progresar a ms severa illness.20 sistmica ,30-32 Con el tratamiento anti-microbiano, gastrointestinales an-thrax exhibe una tasa de mortalidad del 40% o less.31Larnforme por Bravata et al27 indica que el ntrax gastrointestinal sntomas peditricos con mayor frecuencia, en orden de ms a menos comn, fueron fiebre, dolor abdominal, vmito, diarrea y sangre en las heces.Gastrointestinal ntrax also puede el hombre-Ifest como ntrax orofarngeo, que comienza como una lesin de la mucosa indolora en la cavidad oral u orofaringe. Los signos de ntrax orofarngeo pueden incluir disfagia orofarngea con lceras necrticas posteriores, hinchazn cervical unilateral, adenopata cervical, edema, faringitis-tis, y fiebre. El ntrax gastrointestinal puede progresar a infection.20 sistmica, 31

ntrax menngeaYoncontrast de meningitis bacteriana atribuible a organismos, como neumococo, meningococo o Haemophilus influenzae tipo b, B anthracis produce una meningoencefalitis hemorrgica que afecta a ambos cerebrales lesiones profundas del parnquima hemorrgicas, as como en la infeccin del lquido cefalorraqudeo (LCR ) en el espacio subaracnoideo. Todas las formas de



systemic ntrax puede progresar a me-ningoencephalitis, que, hasta la fecha, ha sido casi siempre fatal.7, 27 Sin embargo, existe poca experiencia con el tratamiento utilizando actualmente disponible en-intensivo cuidado. En una revisin sistemtica de ntrax peditrico por Bravata et al, 27 meningoencefalitis desarrollados en 7 de las22 pacientes con un gastrointestinal-thrax y 1 de 37 pacientes con ntrax cutneo; 6 nios tuvieron meningoencefalitis primaria sin foco aparente de entrada. Slo 1 paciente sobrevivi. En una serie de autopsias de pacientes adultos de Sverdlovsk, el 50% de los casos fatales tenan evidencia de implicacin menngea ment.33 signos de meningoencefalitis incluir fiebre, alteracin del estado mental, signos menngeos y convulsiones, 34 aun-que en la revisin de Bravata et al, 27 casos peditricos de meningoencefalitis se presentaron con fiebre, dolor de cabeza, el delirio, convulsiones, vmitos, y diarrea. Existen muy pocos casos para proporcionar in-formacin sobre las diferencias en la presentacin clnica de la meningitis entre los adultos y los nios.

PEP para prevenir la infeccin

Sos estudios han demostrado que esporas con el potencial para germinar in vitro se podran encontrar en los pulmones de los primates no-humanos de hasta 100 das despus de la inhalacin exposure.35 Sin embargo, el potencial para la supervivencia de esporas a largo plazo en el medio ambiente o la enfermedad posterior es unknown.36 En el establecimiento de un comunicado a gran escala de anthracis esporas B, la respuesta de salud pblica se centrar en la proteccin de la poblacin expuesta con PEP. El Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin de los CDC y la AAP Comit de Enfermedades Infecciosas recomienda una combinacin de profilaxis antimicrobiana para la proteccin inmediata-se comi durante los primeros 60 das despus de la exposicin y la inmunizacin para la proteccin a largo plazo tras la exposicin a spores.18 anthracis B, 37 a los antimicrobianos profilaxis y vacunacin en espe- poblaciones peditricas sociales, tales como aquellos con comorbilidades subyacentes o discapacidad, pueden diferir de los previstos a continuacin.

PEP AntimicrobianaSimilarto adultos, a todos los nios que se cree estn expuestos a aerosoles de esporas B anthracis deben recibir por lo menos 60 das de profilaxis antimicrobiana (Anexo 1). En respuesta a un comunicado de ntrax, puntos lo-cal de dispensacin sern identificarse y coordinado por los funcionarios de salud pblica, y recibirn, y posteriormente dispensar un suministro inicial de 10 das de ciprofloxacino oral o doxiciclina (o , si los agentes patgenos se documentan a ser susceptibles a la penicilina, amoxicilina por va oral, o penicilina fenoximetil se pueden utilizar). La clindamicina y levofloxacino son considerados agentes antimicrobianos alternativos eficaces. Proporcionar profilaxis antimicrobiana para la poblacin local dentro de las 48 horas de la exposicin inicial es el objetivo de salud pblica, con los suministros locales estn complementados por los agentes antimicrobianos de otras fuentes re-regionales o nacionales. En las primeras fases de la respuesta, los datos recogidos por las autoridades federales y estatales de salud pblica mejor definirn la poblacin expuesta dentro de los 10 das despus de que la exposicin particular. Para minimizar la prescripcin indiscriminada y el uso de agentes antimicrobianos en las primeras fases de la respuesta a un evento, se aconseja a los mdicos a buscar asesora-miento de los funcionarios locales de salud pblica para determinar las personas necesitadas de PEP. Los individuos considerados expuestos a las esporas del anthracis en aerosol B sern notificados por las autoridades sanitarias locales, en colaboracin con las organizaciones profesionales locales y los proveedores de atencin mdica para recibir la primera dosis de la vacuna contra el ntrax adsorbida (AVA [BioThrax, Emergent BioSolutions, Rockville, MD]), instrucciones para las segunda y tercera dosis Ava, y un suministro adicional de 50 das de agentes antimicrobiana. Este rgimen antimicrobiano 60-da cubre el periodo de incubacin de e disease8, 38 y brinda proteccin hasta que la vacuna confiere inmunidad.Lasuministro limitado de formulaciones de suspensiones orales de agentes antimicrobianos recomendados PEP estar disponible, y las estrategias de distribucin ser determinada por autoridades de salud pblica a nivel estatal y local. Si suspensiones orales no estn fcilmente disponibles, las tabletas de doxiciclina se les proporcionar instrucciones claras, tan recomendado por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA), sobre cmo las tabletas se pueden triturar y se aaden a un alimento o lquido para crear una formulacin que es ms aceptable y est diseado para mejorar la adherencia de los que no pueden tragar una tablet.39La tetraciclina based antimicrobialagentes, including doxiciclina, puede causar decoloracin de los dientes perma-nente para los nios menores de 8 aos si se usa para cursos de tratamiento repetido. Sin embargo, la doxiciclina se une con menos facilidad al calcio en comparacin con tetraciclinas mayores, y en algunos estudios, doxiciclina no se asoci con la tincin de los dientes visibles en nios.40 ms joven, 41 Aunque no existen datos prospectivos en la tincin de los dientes en los nios menores de 8 aos tomar un curso de 60 das de doxiciclina, los beneficios de la prevencin de la infeccin por ntrax en peligro la vida superan a los riesgos potenciales de dao a los dientes. Del mismo modo, aunque no existen datos prospectivos sobre los riesgos de toxicidad cartlago con ciprofloxacino, en particular para un curso de 60 das, los beneficios de un curso prolongado para la profilaxis en los nios que no pesan las preocupaciones por la posible toxicidad cartlago. Sobre la base de la disponibilidad, ya sea agente antimicrobiano puede ser utilizada y debe proporcionar una eficacia equivalente, aunque los datos prospectivos despus de la exposicin bioterrorista B anthracis en los nios no exist.42 Algunos expertos se-Lieve que si los eventos adversos ocurrieron con una incidencia igual entre doxiciclina y la ciprofloxacina, el potencial para la tincin de los dientes como una secuela puede ser


less grave que la posibilidad de lesiones del cartlago a largo plazo.Additionaformulaciones lquidas l, doch como la amoxicilina y la forma de suspensin lquida de doxiciclina y ciprofloxacina, pueden estar disponibles en este suministro adicional de agente anti-microbial de 50 das para los bebs y los nios pequeos o los nios, adolescentes y adultos jvenes con discapacidad despus de los 10 das iniciales profilaxis de alimentacin tiene sido completado y el perfil de resistencia antimicrobiana de la cepa B anthracis ha sido determinada.

Vacuna PEPAVA contiene protenas a partir de una, libre de clulas, el lquido de cultivo estril crecido de una cepa B anthracis y no contiene bacterias vivas o muertas. Se espera que todos los adultos expuestos a recibir AVA intramuscular o subcutnea a las 0, 2 y 4 semanas, adems de un total de 60 das de un antimicrobiano prophylaxis.11 AVA se ha demostrado que es segura e inmunognica en ensayos clnicos en adults.37 eventos adversos graves despus de la administracin de AVA en los adultos fueron poco frecuentes. Sin embargo, los eventos adversos locales, como dolor, eritema, induracin e inflamacin, eran common.37Mostof estos eventos adversos locales no eran graves, y resolver por cuenta propia. El cine-vac, usualmente se dan en una dosis de 0.5 ml contiene 0,6 mg de aluminio (como hidrxido de alumi-nio). Una dosis de 0,5 ml de la difteria, el ttanos, la tos ferina acelular (DTaP [formulacin peditrica] o TdaP [formulacin adoles-cent / adultos]) vacuna puede contener un mximo de 0,85 mg de aluminio. Eventos adversos locales pueden ser similares a los descritos en adultos administrados Ava y en los nios administrados otras vacunas, con hidrxido de aluminio concentraciones similares.Onla base del uso regularmente y con frecuencia vacunas similares en nios de 6 semanas de edad y mayores, se prev que AVA debe demostrar inmunogenicidad a B anthracis protectora anti-gen necesario para proporcionar proteccin contra la infeccin sintomtica en nios 6 semanas de edad y mayores. El perfil de seguridad debe ser similar al de los adultos, en consonancia con la prevencin de la infeccin que amenaza la vida. Sin embargo, no se han realizado estudios de AVA en los nios menores de 18 aos, y la vacuna no est aprobada por la FDA para uso en nios. Hasta que se disponga de datos suficientes para apoyar la aprobacin de la FDA, AVA se pondr a disposicin de los nios en el momento de un evento como una vacuna en investigacin a travs de un proceso acelerado que requerir la aprobacin del comit de revisin institucional, incluyendo el uso de los documentos de consentimiento adecuados. In-formacin sobre el proceso que se requiere para el uso de AVA en los nios estarn disponibles en el sitio web de los CDC en el momento de un evento (Www.cdc.gov / ntrax),uns as como a travs de la AAP y la FDA. Todos los nios expuestos 6 semanas de edad y mayores deben reci-bir 3 dosis de AVA a los 0, 2 y 4 semanas, adems de los 60 das de la quimioprofilaxis antimicrobiana. La va de administracin recomendada la vacuna en los nios es la subcutnea, aunque ambas inyecciones subcutneas e intramusculares parecen lograr niveles similares de inmunogenicidad en 60 das. Los nios menores de 6 semanas deben comenzar inmediatamente la profilaxis antimicrobiana sino posponer el inicio de la serie de la vacuna hasta que llegan a las 6 semanas de edad.For nios, un evento adverso local a una dosis previa de AVA no es una contraindicacin para recibir dosis adicionales, aunque la dosis posterior debe administrarse en un sitio alternativo. Reacciones locales grandes o los eventos adversos sistmicos deben ser evaluados antes de administrar dosis adicionales. Teniendo en cuenta los intervalos de tiempo cortos entre las 3 dosis recomendadas para PEP, las preocupaciones de los padres sobre los eventos adversos locales deben ser abordados de forma prospectiva para aumentar la probabilidad de adherencia con el esquema de vacunacin completo.PEP uso de AVA an no es una indicacin aprobada por la FDA en cualquier poblacin. Las dosis para cada grupo de edad peditrica que inmunogenicidad equilibrio, seguridad, y eficacia de proteccin an no se han determinado. Gua clnica para el uso de AVA en los lactantes y los nios se basa actualmente en los datos de adultos AVA ensayos clnicos y la opinin de expertos, si bien las recomendaciones para pre-evento investigacin limitada de AVA en los nios estn bajo consideracin. La Comisin Presi-dencial para el Estudio de Asuntos de Biotica recomienda que pre-evento de la investigacin peditrica en contramedidas mdicas, incluyendo AVA ad-ministracin, debera plantear slo un riesgo de mini-mal a los nios y se debe utilizar un proceso de de-escalada edad para determinar estudio participacin risk.43 Este proceso se vera en la seguridad en 18 aos de edad y luego evaluar progresivamente la seguridad y el riesgo a edades ms tempranas. Los estudios que pueden causar "no ms de un menor de edad en aumento sobre el mnimo riesgo" requerirn una evaluacin nacional, en virtud de regulaciones federales. Juntas de revisin institucionales locales deben ser conscientes de su papel, antes de un evento bioterrorista, para facilitar el uso adecuado de AVA en los nios durante un evento. Las agencias federales estn colaborando en la forma de agilizar el proceso de consentimiento en una emergencia de salud pblica. La intencin de todos los proveedores y las agencias federales es asegurar que todos los nios expuestos durante un evento tienen acceso adecuado a la vacuna.

Consideraciones Especiales de VacunacinAVLano debe ser coadministrado rutinariamente con vacunas infantiles estndar durante un evento bioterrorista ntrax. La co-administracin de las vacunas de rutina para los nios, adems de las recomendadas 3 dosis de AVA dentro de las 6 semanas de la inmunizacin AVA final podra contribuir al aumento de las reacciones adversas, lo que resulta en una reduccin en la adherencia a los programas de vacunacin completo para las dos vacunas de rutina y AVA. Ade-ms, no se ha formado por la investigacin sobre el efecto de la vacuna an-thrax sobre la inmunogenicidad de las vacunas de rutina. Los bebs y los nios que son



hospitalizardvosotrost todava expuesta durante un evento bioterrorista ntrax debe ser vacunado con el mismo horario que los pacientes ambulatorios. Dada la respuesta inmune del husped normalmente documentado con la infeccin, las personas con infeccin por ntrax no necesitan inmunizacin, pero los datos recopilados sistemticamente sobre la inmunidad despus de la infeccin no estn disponibles; Por lo tanto, estos nios tambin deben recibir las 3 dosis de vacuna AVA.Yommunization de los nios expuestos a aerosoles de esporas B anthracis con AVA es una prioridad, por encima de inmunizaciones de rutina. Aunque los datos no es-tn disponibles en los nios con respecto a los tipos y la frecuencia de eventos adversos despus de la vacunacin, o si AVA tan pronto como unos pocos das despus de la recepcin de las vacunas de rutina ADMINISTRA CIN-dar lugar a un aumento de la frecuencia de eventos adversos, los beneficios de la AVA en los nios expuestos a las esporas del anthracis B en aerosol se cree actualmente con creces los riesgos.Las inmunizaciones de rutina debe rEsume4 semanas despus de la ltima dosis de AVA.

CONTROL DE INFECCIONES EN EL HOSPITAL Y COMUNIDAD

Si los pacientes tienen tenido contacto reciente con aerosol esporas B anthracis, el riesgo de aerosolizacin de esporas de ropa o la piel y la posterior es desconocida, pero no cree que high.44 funcionarios de salud pblica en la inhalacin, en colaboracin con el CDC, emitir recomendaciones, que se estar disponible en el sitio web de los CDC ntrax (Www.cdc.gov / ntrax), sobre cmo el pblico debe descontaminar la ropa y otras superficies despus de la exposicin, as como la manera de descontaminar permanencia reuniones y lugares pblicos donde los nios pueden estar presentes, tales como escuelas y centros de cuidado infantil.Hude hombre a hombre transmisin de s mismo un-thrax es sumamente ry slo se ha descrito en asociacin con ex-posicin a lesions.45 cutnea Trans- misin travs de la piel no intacta contacto con las lesiones que drenan es posible; por lo tanto, utilizar precauciones de contacto si una gran cantidad de no contenida en edad de drenaje est presente. Las lesiones cutneas ya no contienen bacilos vegetativos dentro de las 24 horas de haberse iniciado los antimicrobianos de lavado therapy.46 mano con agua y jabn es preferible al uso de antispticos a base de alcohol-wa-terless, por-que el alcohol no tiene actividad esporicida. El cuidado del paciente en s no parece plantear un riesgo para la transmisin a providers.47 cuidado de la salud Aunque Precauciones bsicas para la atencin al paciente y la eliminacin de la sangre y los fluidos corporales potencialmente contaminados abordan adecuadamente contagio del bacilo vegetativo, la presencia de esporas en los fluidos corporales contaminados , aderezos, y ropa de cama de los pacientes pueden requerir desinfeccin o eliminacin de medidas adi-cionales. La incineracin o esterilizacin con vapor (121 C durante 30 minutos) destruirn las esporas. Ad-vice sobre las medidas de control de infecciones que abordan la necesidad de incineracin o esterilizacin por vapor se har, especfica para un evento ntrax, en el sitio web de los CDC ntrax (Www.cdc.gov / ntrax).PEP ntrax no se requiere para los trabajadores de atencin de la salud u otros contactos del paciente como consecuencia de la exposicin a la paciente. Sin embargo, los trabajadores de salud y otros contactos con pacientes podran requerir PEP dependiendo de otros riesgos de exposicin. Una habitacin privada no es necesaria, y las precauciones estndar se debe usar para el cuidado del paciente, incluyendo el transporte del paciente.

MANEJO DE PACIENTES CON NTRAX sospechosos y confirmados

General de Diagnstico y TratamientoConsideraciones

DiagnsticoThe evaluacin inicial de los pacientes con cualquier forma de ntrax despus de una exposicin arma biolgica debe basarse en el examen clnico cuidadoso y labo- radorlas pruebas y de los lugares de presuntos de infeccin. La tincin de Gram es probable que sea el nico mtodo rpido para identificar anthracis B fcilmente disponibles en un laboratorio clnico. El organismo es caracteriza como un bacilo gram-positivo que forma largas cadenas de clulas vegetativas con una "vara de bamb-articulado" apariencia de la cultura o de cadenas cortas de 2 a 4 clulas en muestras clnicas directas. El orga-nismo se puede aislar a partir de cultivos de muestras de sangre; la piel; secreciones respiratorias; vesicular, pleural o lquido asctico; o en las heces, as como de LCR (Apndice 7). Dadas las altas tasas de meningoencefalitis en los nios que tienen signos y sntomas de ntrax sistmico, la puncin lumbar se debe realizar segn lo permitan los recursos, un-menos contraindicado clnicamente (como sospechoso aumento de la presin intracraneal) 0.27 bacilos Gram-positiva con morfologa tpica que se encuentra en sin hilar frotis de sangre perifrica o en el LCR fluido o-vesicu lar son muy sugestivos de anthrax.15Launque ma mayora de los laboratorios clnicos pueden proporcionar resultados de los cultivos preliminares, no puede ser capaz de realizar las pruebas confirmatorias de manera sofisticada, como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de pacientes (sangre, suero, gasas de la lesin), anlisis de deteccin del factor letal y de inmunohistoqumica tincin de los tejidos, los cuales estn disponibles a travs de los laboratorios de salud pblica locales o estatales o los CDC. Laboratorios de salud pblica en la Re-puesta Red de Laboratorios (Www.bt.cdc.gov /lrn /), una red nacional de locales, estatales, y federales los laboratorios de salud pblica, puede identificar B anthracis mediante la metodologa de la cultura estndar, adems de otros mtodos y puede realizar pruebas de sensibilidad a los medicamentos-antibacte rial. Para obtener informacin actualizada sobre la disponibilidad y tipos de pruebas tradicionales de confirmacin, as como las pruebas moleculares de nuevo desarrollo, que pueden formarse por-por las autoridades de salud pblica,


particularlyDuringa exposicin arma biolgica, visite el sitio web de los CDC ntrax. (Www.cdc.gov / ntrax / laboratorios / labinvestigacin.html).

TreatmentThproduccin de toxinas e y la ocurrencia frecuente de meningoencepha-litis, as como la presencia de esporas latentes, deben tenerse en cuenta al seleccionar los agentes antimicrobianos y la duracin del tratamiento de ntrax. La mayor parte de los datos utilizados para realizar estas recomendaciones se basan en informacin recopilada antes histor ical disponibilidad de muchos de los agentes antimicrobianos analizados, los estudios in vitro y estudios en primates no humanos limitados. Los datos de tratamiento que estn disponibles provienen casi uniformemente de pacientes adultos. Para muchos de los agentes antimicrobianos dis-maldijo en este documento, estn disponibles para hacer la dosificacin recomendaciones para el ntrax de datos farmacocinticos limitados, especialmente para los nios pequeos y recin nacidos. Sin embargo, el ntrax sistmico puede ser una enfermedad rpidamente mortal en los seres humanos, por lo que en ausencia de datos convincentes y bien documentados adversos de seguridad en los nios, los agentes antimicrobianos ms efectivos utilizados en la poblacin adulta tambin deberan estar disponibles para su uso en nios . Los nios pueden requerir dosis ms grandes por kilogramo de peso corporal y ms frecuente de dosificacin para ciertos agentes antimicrobianos para lograr una exposicin teraputica equivalente a la que se ha documentado que ser eficaz para los adultos. Las dosis recomendadas deben ser suficientes para asegurar un antimicrobiano ex-posicin teraputica necesaria para la vida en peligro de infeccin (es decir, dosis que logran una adecuada exposicin en ms de 98% de todos los nios tratados). Los regmenes de dosificacin antimicrobianos, tanto empricos y definitivas, para todos los cuadros clnicos de ntrax en los nios y los recin nacidos se proporcionan en el Apndice 2 (ntrax cutneo sin enfermedad sistmica), Apndice 3 (ntrax sistmico para incluir la inhalacin y la infeccin gastrointestinal, sin la meningitis),APNDICEx 4 (ntrax sistmico para incluir la inhalacin y de la infeccin gastrointestinal, con hombres meningitis), y el apndice 6 (dosificacin en neonatos prematuros ya trmino edad postmenstrual 32-44 semanas).Desprunn la exposicin al B anthracis esporas aero solized-, los pacientes tratados por cualquier forma de ntrax estn en riesgo de inhalacin de ntrax-que ocurren a finales de esporas germinadas re residual que pueda permanecer en los pulmones por varias semanas o meses despus de un evento de la inhalacin. Dependiendo del estado del paciente inmunolgico y la edad, as como el tipo de agente antimicrobiano utilizado, algunos pacientes se recuperan de una enfermedad sistmica grave desarrollarn una res-puesta inmune que podra proporcionar proteccin contra la germinacin de las esporas restantes. Sin embargo, si la terapia antimicrobiana se inicia temprano en la enfermedad, la respuesta inmune puede ser mitigado, 38 por lo que requiere la continuacin de la terapia antimicrobiana durante varias semanas para los organismos despejar medida que salen de la forma de esporas. Hay evidencia de que los primates no humanos que son sintomticos bacterimica con B anthracis y tratados con agentes antimicrobianos durante al menos 10 das desarrollan una res-puesta inmune y no desarrollan la enfermedad clnica atribuible a las esporas que germinan retenidos despus de la interrupcin de therapy.48 antimicrobiano Sin embargo, no existen datos en adultos o nios para identificar qu infectadas inmunidad protectora personas pueden de-sarrollar y en qu momento despus de la infeccin clnica. No disponible en el comercio de ensayo existe actualmente que pueden determinar la inmunidad adecuada al ntrax.Childreningenioh infeccin activa, ya sea cutnea o sistmica, cuyo original exposicin fuente fue aerosol esporas, debe completar el tratamiento inicial antimicrobiano, entonces transicin a PEP oral para prevenir la recada de esporas supervivientes B anthracis dentro del pulmn que pueden posteriormente germinar. La du- proporcinn de la terapia antimicrobiana para prevenir la recada no est bien establecida. Sobre la base de los tiempos de incubacin de hasta 43 das en los seres humanos y 58 das en animales expuestos al ataque de aerosoles, un total de 60 - Curso de da de un agente antimicrobiano por va oral se recomienda para completar el tratamiento y prophylaxis.8, 38,49 Por lo tanto , una vez que se completa el ciclo de tratamiento para la infeccin activa, los pacientes deben continuar con la profilaxis antimicrobiana para que reciban tratamiento antimicrobiano para un total de 60 das.Nocurre aturalmente anthracis B es muy probable que sean susceptibles a la penicilina; Aunque el material gentico que codifica para la presencia de un penicilinasa est presente, la regulacin de estos genes puede ser deficient.50, 51 mayora de las cepas son re-resistentes a cephalosporins.52 Adems, las cepas de origen natural que son resistentes a la penicilina siguen siendo susceptibles a la amoxicilina / clavulnico. Dada la relativa seguridad y la tolerabilidad de los agentes de la clase de penicilina en los nios, la mayora de los expertos peditricos prefieren estos agentes antimicrobianos para el tratamiento y la profilaxis antimicrobiana si patgenos se documentan a ser susceptibles. Otras clases de antimicrobianos, tales como fluoroquinolonas o tetraciclinas, son propensos a exhibir peor tolerancia y aumento de la toxicidad, especialmente durante el tratamiento prolongado.Laexiste preocupacin terica de que el uso de penicilinas como agentes antimicrobiana individuales podra inducir a -lactmicos con sobrecarga, sobre todo si el nmero de microorganismos presentes es alta, como puede ocurrir con enfermedad sistmica. Ade-ms, la infeccin con B. anthracis resistentes a mltiples frmacos, incluyendo las cepas de la bioingeniera, es un concern.53 Por lo tanto, las autoridades de salud pblica se monitorean para el desarrollo de resistencia a la penicilina en forma permanente, incluso si las cepas son inicialmente susceptible.Dado la posible gravedad de la enfermedad, el grupo de las fluoroquinolonas de



antimicrobiano agentes y doxiciclina (una tetraciclina) son alternativas aceptables si la amoxicilina y penicilina no son opciones, ya sea porque B-anthra cis susceptibilidad no se conoce a ninguno de estos frmacos o porque hay otras contraindicaciones para su uso en el tratamiento. Levofloxacino y ciprofloxacino se han estudiado de forma prospectiva en los nios, con los datos farmacocinticos adecuados para el uso de levofloxacino en nios mayores de 6 meses, y para el uso de ciprofloxacino en nios mayores de 1 ao, pero estn disponibles para los bebs ms jvenes o neo-datos menos robustos nates. Los estudios han mostrado un pequeo pero estadsticamente significativo aumento en el ar-thralgia en nios, pero sin aumento documentado en el hueso a largo plazo o toxicity.54 conjunta agentes antimicrobiano de la clase tetraciclina, en general, no son recomiende con para la terapia de primera lnea de infeccin bacteriana aguda en nios menores de 8 aos (con las notables excepciones de rickettsia, Ehrlichia y Anaplasma infecciones) a causa de de-posicin de estos compuestos en los dientes y los huesos. Aunque los datos prospectivos, controlados no estn disponibles, los datos retrospectivos limitados sugieren que los nios que reciben hasta 5 ciclos de tratamiento estndar de doxiciclina no es probable que tengan staining.40 dientes clnicamente detectable, 55Temprano dIAGNSTICO y la iniciacin de la terapia antimicrobiana combinacin es convicto considerado esencial para el tratamiento de la infeccin sistmica B anthracis. Aun-que siempre es mejor para identificar claramente al patgeno antes de administrar el tratamiento, la rpida progresin de ntrax no puede apoyar este enfoque. Las muestras para las pruebas de laboratorio se deben recoger antes del tratamiento. La AAP y el CDC Peditrica ntrax Orientacin Writing Group creen que la supervivencia sistmica severa infeccin puede mejorar con la terapia de combinacin, sobre la base de consideraciones tericas de diferentes mecanismos de antimi- bactividad ial, dpenetracin alfombra caractersticas, la sinergia con las combinaciones, aumento de la probabilidad de actividad del frmaco eficaz en caso de resistencia simple o mltiples frmacos, y la disminucin de la probabilidad de aparicin de resistencia. -Nes combinaciones recomendadas incluyen tanto un agente antimicrobiano bactericida y un inhibidor de la sntesis de protenas bacterianas (vase la seccin "Tratamiento: consideraciones para el tratamiento antimicrobiano combinado para ntrax" ms adelante en este arti-culo). En comparacin con agentes bacteriostticos, agentes antimicrobianos bactericidas son importantes para matar formas vegetativa emergentes a partir de esporas y son especialmente eficaces, en general, en los resultados clnicos cuando se utiliza para el tratamiento de la meningitis bacteriana.La alta morbilidad y mortalidad ob-servido con ntrax es atribuible principalmente a 2 exotoxinas (toxina letal y la toxina edema) producidos por B anthracis. La sntesis de protenas no habil-itors, tales como la clindamicina, a la produccin de toxinas puede des-pliegue, como se sugiere en el grupo A el sndrome de shock txico estreptoccico ,56-58 que puede propor-cionar un beneficio adicional; Sin embargo, este beneficio potencial no ha sido-dem trado in modelos de infeccin en animales o los casos humanos de ntrax. Los beneficios adicionales pueden ser proporcionados por los agentes inmuno-nologic (tales como inmunoglobulina o antitoxina) que se unen al antgeno protector de anthracis B para impedir la adhesin a clulas husped, neutralizar la actividad de la toxina, o promover la eliminacin de los complejos de toxina.Para los nios con enfermedad abrumadora, severa que no son propensos a sobrevivir, los equipos de cuidados paliativos peditricos, si estn disponibles, pueden ser de valor para consultar con los mdicos tratantes o para proporcionar apoyo a la familia y el nio.

ntrax cutneo

DiagnsticoSi se sospecha que el ntrax cutneo, hisopos de lquido vesicular, tejido de escaras, obiopsia en sacabocados R se puede utilizar para esta-blecer el diagnstico. Las muestras deben ser sometidos a la tincin de Gram y la cultura. Ensayo de PCR y tincin inmunohistoqumica-ical de biopsias pueden estar disponibles a travs de los laboratorios de salud pblica estatales o locales o los CDC. El CDC ofrece una lista completa de las muestras recomendadas, incluidos los enumerados anteriormente y, adems, la sangre de la cultura (o pruebas de la toxina letal o la serologa antgeno antiprotective) e hisopados de debajo de la escara (espcimen cdc.gov www. / ntrax / laboratorios / recommended_ . html).

TreatmentLocalizardor ntrax cutneo no complicada es una enfermedad menos severa. Su punto de vista histrico, la infeccin adquirida naturalmente se ha tratado con xito en 7 a 10 das con un nico agente oral antimicrobiana, como amoxicilina de cepas o ciprofloxacina suscepti ble, antes de las pruebas de sensibilidad o de las cepas resistentes a la penicilina (Anexo 2). Muchos pacientes con ntrax cutneo no complicada pueden ser tratados como pacientes ambulatorios. Sin embargo, es necesaria la hospitalizacin para los pacientes con sntomas o signos de afectacin sistmica, particularmente aquellos con lesiones de la cabeza o el cuello que puede progresar rpidamente para incluir edema que puede comprometer la va area.Thenosotrospor lo general no se requiere E de procedimientos quirrgicos, tales como la incisin, en el tratamiento de ntrax cutneo, debido a que las lesiones no contienen pus. El uso de procedimientos quirrgicos puede estar asociada con un mal outcomes.59, 60 El tratamiento debe centrarse en la iniciacin temprana de agentes antimicrobianos y el cuidado de la herida local. Excepciones a la contraindicacin de ciruga general incluyen intervenciones para aliviar la obstruccin de las vas respiratorias o el sndrome compartimental, particularmente para las lesiones grandes o circunferenciales del extremities.61, 62Lasun nio se inicia un tratamiento, el ntrax cutneo puede evolucionar en enfermedad


wITH implicacin sistmica, lo que requiere el uso de la terapia de combinacin intravenosa (Apndices 3 y 4). Los nios que se presentan con ntrax cutneo durante un evento relacionado con las armas biolgicas tambin pueden haber inhalado esporas; despus del tratamiento, deben recibir tratamiento antibitico adicional para completar un total de 60 das de tratamiento.

Inhalacin ntrax

DiagnsticoFo sospecha de ntrax por inhalacin, una radiografa de trax se debe realizar para evaluar un ensanchamiento del mediastino, derrame pleural, y / o infiltrados pulmonares. En una revisin de 82 casos de ntrax por inhalacin, se reportaron los hallazgos radiolgicos anormales en los 26 pacientes en los que se obtuvieron radiografas de trax; hallazgos incluyeron derrame pleu-ral en el 69% de estos pacientes y se abrieron mediastino en el 54% 0.25 hallazgos Radio-lgica en nios han sido reportados en slo 2 nios con ntrax en la inhalacin, pero los hallazgos tpicos, como los derrames pleurales y ampliaron mediastino , se informaron en both.27YoFexiste una fuerte sospecha de ntrax en la base de la historia de la exposicin y una radiografa de trax cuestionable, una tomografa computarizada (TC) de trax puede proporcionar informacin adicional para apoyar la diagnosis.63 presuntiva Sin embargo, durante un evento de arma biolgica , el acceso a los servicios de radiologa de diagnstico puede ser difcil; Por lo tanto, la evaluacin de riesgo de la exposicin an-thrax o signos clnicos puede ser utilizado para determinar inicialmente la sospecha de ntrax por inhalacin y gestin orientar en consecuencia.Extrapolando de datos de los adultos, el ntrax de inhalacin puede tener una presentacin bifsica, con una mejora inicial, seguido por deterioration.7 hemodinmica precipitada, 24 Debido a este potencial de descompensacin sbita, los pacientes que estn hospitalizados y tratados por sospecha de ntrax deben tener careful monitorizacin hemodinmica, incluida la pulsioximetra continua y continua cardiorrespiratoria durante al menos 24 a 48 horas, aunque los resultados iniciales son alentadores de monitoreo.

Treatment: General de Apoyo Cuidado y manejo del ventiladorLarevisin de los casos de ntrax por inhalacin a partir de 1990 hasta 2005 mostr una asociacin significativa entre el drenaje de lquido pleural y altas concentraciones de la toxina letal survival.25 se han detectado en el lquido pleural y ascitis; Por lo tanto, pronto y drenaje continuo por el pecho y / o el tubo peritoneal es crtica. Ultraso-grafa de trax puede ser una forma til para detectar y vigilar el lquido pleural. La toracotoma puede ser necesaria para derrames loculados o gelatinosos.Patients con ntrax puede requerir ventilacin mecnica debido a la angustia volver a inspiratoria o de choque inminente. Adems, algunos pacientes con ntrax pueden requerir soporte respiratorio por edema grave que puede ocurrir con lesiones cutneas que implican la cabeza, el cuello, la orofaringe, o en el trax. La intubacin o traqueotoma puede ser necesaria para mantener la va area. Aunque existen diferencias significativas entre la fisiopatologa de ntrax y sndrome de dificultad re-inspiratoria, principios estndar de manejo ventilatorio se aplican en ambas situaciones. Directrices sepsis peditrica estndar para lquidos, vasopresores, productos sanguneos y la monitorizacin hemodinmica deben evaluarse (Anexo 7).

Treatment: Consideraciones para la terapia antimicrobiana combinada para ntraxEl tratamiento antimicrobiano de ntrax en la inhalacin debe seguir la gua para los casos graves, el ntrax sistmico, tanto para los nios para los que una puncin lumbar se puede realizar y la meningitis es poco probable (Anexo 3) y aquellos en los que la meningitis no se puede descartar (Anexo 4). Los pacientes que presentan signos o sntomas sugestivos de neumona o ntrax sistmico deben iniciar el tratamiento antimicrobiano combinacin tan pronto como sea posible mientras se esperan los resultados de las pruebas confirmatorias. Antes del reconocimiento de un evento arma biolgica B anthracis, el diagnstico diferencial de una infeccin bacteriana sistmica grave en un nio por lo general justificada de amplio espectro de cobertura a los antimicrobianos; sin embargo, la terapia de cefalosporina, a menudo utilizado empricamente para in-infecciones adquiridas en la comunidad, no es activo contra B anthracis. Una vez que se confirma el diagnstico de un-thrax, o en medio de una exposicin de armas biolgicas, los individuos que presentan una enfermedad consistente con ntrax justificaran terapia dirigida ms especficamente a B anthra-cis. Teniendo en cuenta la disposicin del frmaco nico en neonatos prematuros ya trmino durante el primer mes de vida, las dosis especficas para este grupo de edad se han proporcionado en el Apndice 6.Antimicrobial agentes deben penetrar en sitios tisulares adecuadas, particularmente en el SNC en nios con enfermedad sistmica, sobre todo si la meningitis no se puede excluir. Infeccin cerebral Meningitis y parnquima hemorrgica resultante de la diseminacin hematgena debe ser considerada en todos los nios que presentaban graves ntrax sistmico.Para la terapia de sistmica grave ntrax en el que la meningitis ntrax es una consideracin, los regmenes de tratamiento para la meningitis, que incluyen 2 agentes antimicrobianos bactericidas y 1 inhibidor de la sntesis de protenas se deben seguir (Anexo 4). Antes de la susceptibilidad de prueba-Ing, y para las cepas resistentes a la penicilina, ciprofloxacina sigue siendo el agente antimicrobiano bactericida preferida, adems de meropenem. Si los agentes anti-microbianos no estn disponibles, la levofloxacina o imipenem deben ser



usado. Para las cepas susceptibles, la penicilina G (intravenosa) o ampicilina son recomen-dadas, adems de la ciprofloxacina, como agentes antimicrobianos de primera lnea, evi-tando la innecesaria actividad de amplio espectro de meropenem. Linezolid es el inhibidor de la sntesis de protenas recomendado para las infecciones del sistema nervioso central sobre la base de las caractersticas de penetracin del tejido (Anexo 4).Sin embargo, si la meningitis ha sido descartada por el examen del LCR y / o formacin de imgenes, el tratamiento puede ser reducido a una combinacin de 2, en lugar de 3, agentes antimicrobianos con actividad contra B anthracis: 1 con bactericida activi-dad y 1 inhibidor de la sntesis de protenas ( Apndice 3). Si no es posible examinar el LCR o realizar estudios de imagen, pero el examen clnico 2 a 3 das en terapia sugiere que la meningitis no estuvo presente por un examen neurolgico normal, la terapia antimicrobiana de triple inicial puede renunci a la terapia antimicrobiana dual (Apndice 3).Cundo meningitis no es una preocupacin, clindamicina debe ser utilizado como un inhibidor de la sntesis de protenas, en lugar de linezolid, principalmente sobre la base de las preocupaciones por la seguridad. La doxiciclina es una sntesis de la protena alternativa en exhibidor eleccin para el tratamiento de todas las edades peditricas de ntrax fuera del SNC. La rifampicina es una opcin adicional con el potencial de proporcionar actividad antibacteriana sinrgica cuando se utiliza en combinacin con otros agentes, si los agentes antimicrobianos preferidos no estn disponibles o no-Tol erated.Despus de completar la terapia de combinacin inicial de enfermedad grave, todos los nios con enfermedad sistmica, con exclusin de meningitis, pueden cambiar a la terapia oral de seguimiento (si se asume que los nios pueden tolerar la terapia oral y las familias son adherentes a proporcionar terapia) para completar una de 14 das o curso de tratamiento ms largo (segn lo dictado por la mejora clnica), seguido de la profilaxis, por un total de 60 das (Anexo 5). Aunque datos sobre la eficacia de la terapia oral de seguimiento despus de corto curso de la terapia parenteral de ntrax sistmico son-Ing falta, los agentes antimicrobianos recomendados todos tienen buenas caractersticas de absorcin oral y se han utilizado como terapia oral de otras infecciones en los nios. Los nios que parecen estar bien, sin signos en curso o sntomas de infeccin activa, pueden ser-sitioned tran de la terapia parenteral a la monoterapia para el resto de sus 14 das de tratamiento. Aquellos para quienes existe un cierto grado de preocupacin por la infeccin profunda persistente o que son ms lentos para recuperarse puede tioned transitorio a la terapia oral que incluye un agente antimicrobiano bactericida y un inhibidor de la sntesis de protenas durante el resto de sus 14 das de tratamiento (Apndice 5). El ciprofloxacino es el agente antimicrobiano preferido para cepas resistentes a la penicilina. Doxiciclina, clindamicina y levofloxacino todos deben proporcionar un tratamiento adecuado con un solo frmaco. Para las cepas sensibles a la penicilina, la amoxicilina se prefiere la terapia, aunque los mdicos tratantes deben ser conscientes de las preocupaciones tericas de aparicin de resistencia a la penicilina du-rante la monoterapia y estar alerta ante la posibilidad de deterioro clnico, como resultado de la resistencia. En estas situaciones, los cultivos se deben obtener, si es posible, para determinar si el organismo se ha vuelto resistente a la amoxicilina, y la clase de agente antimicrobiano prescrito se deben cambiar a los activos contra cepas resistentes a la penicilina, como se seal anteriormente.

Gastrointestinal ntrax

DiagnsticoCundo ntrax gastrointestinal es sus-esperado, cultivos de sangre se deben realizar antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, y cultivo y PCR del lquido asctico, heces o hisopos rectales o lesiones orofarngeas, si estn presentes, son recomendado. Por favor, sewww.cdc.gov/ unnthrax / labs / recommended_specimen. HTML para todas las muestras de diagnstico recomendados para ntrax gastrointestinal.

TreatmentAntimicrobial la terapia debe seguir la misma orientacin que la de sistmica inhalacin ntrax: 3 agentes antimicrobianos para los nios con posible o meningitis asociada documentado (apndice 4) y 2 para aquellos en los que la meningitis puede ser excluido (Anexo 3).

ntrax Meningoencefalitis

DiagnsticoEvaluacin de la PPC en el paciente estable puede proporcionar evidencia de laboratorio de meningoencefalitis, as como la confirmacin de mi-crobiologic de la etiologa. Para los nios demasiado inestables para someterse a una puncin lumbar, CNS imag-cin por la TC con contraste o la resonancia magntica con contraste debe ser capaz de documentar tanto de mejora de caractersticas menngeas de la infeccin, adems de iden-tificacin de las lesiones parenquimatosas hemorrgicas caractersticos de ntrax m - ningoencephalitis. Si la imagen no es posible en el nio con alteracin del estado mental o las convulsiones, a continuacin, los hallazgos del examen clnico sugestivo de meningitis (como nucal ri-gidity) debe presumir que es causada por la meningoencefalitis y tratados en consecuencia. Si la meningitis no se puede descartar por laboratorio, imagenologa, o el examen fsico, el nio debe ser tratado como si meningoencefalitis est presente.

TreatmentPatients con confirmaron o meningoencefalitis ntrax presuntivo debern ser tratados con 3 agentes antimicrobianos intravenosos como se ha sealado anteriormente en "Tratamiento: Consideraciones para la combinacin Terapia antimicrobiana para


ntrax ". Todos los antimicrobianos agentes utilizados deben tener una buena penetracin en el SNC, por lo menos 2 deben tener bactericida activi-dad, y por lo menos 1 deben inhibir la sntesis de protenas (Anexo 4). Se supone que durante un evento de arma biolgica, la disponibilidad limitada de algunos agentes antimicrobiana existir; Por lo tanto, muchos agentes antimicrobianos alternativos tambin se han enumerado, algunos an no existe evidencia documentada de la eficacia en las infecciones del sistema nervioso central.Intrciprofloxacina avenous se recomienda como agente antimicrobiano bactericida primaria para meningoen encefalitis, sobre la base de la eficacia en modelos de infeccin de primates no humanos y su uso en casos de ntrax desde el ao 2001, a menos que el uso de ciprofloxacino est contraindicado. Levofloxacino y moxi-floxacina se consideran alternativas equivalentes para el ciprofloxacino, aunque menos experiencia est disponible con estos agentes antimicrobianos en los nios. Estos agentes antimicrobianos fluoroquinolona han demostrado que tienen ad-equiparar penetration.64 SNC, existen 65 No hay infor-mes para documentar naturales cepas resistentes a las fluoroquinolonas. Sin embargo, la resistencia in vitro puede ser inducida, que tiene implicaciones para las cepas de la bioingeniera.Un agente antimicrobiano de la clase -lactmico con actividad contra B anthracis se recomienda en combinacin con las fluoroquinolonas para el tratamiento de casos de ntrax sistmico en el que la meningitis puede estar presente. Si susceptibilidades antimicrobianos son desconocidos o si la cepa B anthracis es resistente a la penicilina, meropenem es el agente antimicrobiano preferida, porque carbapenems son estables a las -lactamasas de anthracis B y meropenem es aprobado por la FDA para su uso en meningitis peditrica; sin embargo, la meningoencefalitis causada por B anthracis no se ha estudiado de forma prospectiva. Si meropenem no est disponi-ble, imipenem / cilastatina se considera equivalent en la actividad antibacteriana. Sin embargo, imipenem / cilastatina yos asociado con un mayor riesgo de convulsiones cuando se utiliza en el tratamiento de la meningitis, probablemente por la reduccin del umbral sei-Zure 66,67, y se debe utilizar con precaucin en pacientes con sospecha de meningitis. Estn disponibles para su uso en nios Los datos farmacocinticos. Estn disponibles para la farmacocintica de doripenem o la eficacia clnica en nios Los datos limitados, pero si meropenem y imi-penem no estn disponibles, los datos de modelos animales experimentales de de meningitis sugieren efficacy.68 similares Si la cepa aislada B anthracis es susceptible a la penicilina , penicilina G o la ampicilina se prefieren los agentes antimicrobianos, dada su larga historia de uso, perfil de seguridad, y ms estrecho espectro antimicrobiano. Sin embargo, como se seal anteriormente, la mayora de las cepas contienen una-lac-Tamase que por lo general no se asocia con la resistencia clnicamente relevante, sino que representa un potencial para el desarrollo de la resistencia a la penicilina o ampicilina durante la terapia. Surgimiento de la resis-tencia a la penicilina requerira tratamiento con meropenem u otro carbapenem (Anexo 4).Vancomycin ha demostrado actividad in vitro frente a las cepas de origen natural sino que se ha limitado datos de tratamiento clnico en humanos de ntrax. Vancomicina es bactericida, alcanza concentraciones adecuadas del sistema nervioso central, ha sido ampliamente utilizado en la meningitis peditrica, y puede ser utilizado como un agente antimicrobiano alternativo si -lactmicos agentes anti-microbianos no estn disponibles (Apndice 4) 0.69En menos 1 agente antimicrobiano que inhibe la sntesis de protenas se recomienda para su inclusin en el rgimen antimicrobiano para reducir la produccin de exotoxinas. Linezolid se recomienda como la primera lnea de la sntesis de protenas en el exhibidor. Se recomienda ms de clindamicina cuando se sospecha de meningitis o no puede ser excluido, ya que es probable para proporcionar una mejor penetracin del SNC, aunque, los datos prospectivos controlados sobre el tratamiento de las infecciones del sistema nervioso central, ya sea con un agente antimicrobiano no lo hacen toxicidad ex ist.70-73 Linezolid se debe tomar en consideracin. La neuropata perifrica y ptica han sido re-portado en adultos y nios que reciben cursos prolongados de lnea zolid.74-76 La mielosupresin es un efecto adverso-po tencial ms comnmente se ve cuando se utiliza linezolid durante ms de 14 das, pero es reversible y puede ser controlada con una mdula estimulante agents.77 Linezolid se debe utilizar con precaucin en pacientes con mielosupresin preexistente. Si los pacientes tienen contraindicaciones para el uso de linezolid o no est disponible, la clindamicina es una alternativa aceptable. La rifampicina, aunque no es un inhibidor de la sntesis de protena, ha sido ampliamente utilizado para la sinergia con un frmaco antibacteriano primaria y se podra utilizar en esta capacidad si ninguno de linezolid ni clindamicina estn disponibles.El cloranfenicol histricamente se ha utilizado con xito para tratar anthrax78; que es un inhibidor de la sntesis de protenas con una excelente penetracin en el SNC. La forma intravenoso no est ampliamente disponible en los Estados Unidos, y la formulacin oral ya no est disponible. En-intravenosa cloranfenicol sera una alternativa aceptable si el linezolid, clindamicina, rifampicina y no estn disponibles para su uso. La doxiciclina no debe ser utilizado como tratamiento de primera lnea si se sospecha de meningitis a causa de penetracin en el SNC variables respecto a las fluoroquinolonas y -lactmicos, pero puede ser eficaz si otros agentes antimicrobianos preferidas no estn disponibles o no son toleradas.Duracin de la terapia inicial combinacin intravenosa est determinada por el riesgo de meningitis y la respuesta clnica al tratamiento. Con las tasas de mortalidad de la meningoencefalitis se aproximan al 100%, no existen datos prospectivos sobre la cual basar las recomendaciones para una efectiva

Volumen PEDIATRA 133, Nmero 5, de mayo 2014 E1421Descargado de pediatrics.aappublications.org por invitado en el 09 de mayo 2014


duration.69 tratamiento para nios con meningoencefalitis o en nios en los que la meningitis no se puede descartar, la terapia de combinacin se recomend por un mnimo de 2 semanas, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y la presencia de lesiones hemorrgicas del parnquima cerebral. Intravenosa terapia debe continuar hasta que el paciente se encuentra clnicamente estable, con los signos y sntomas clnicos y de laboratorio y la resolucin de documentar los datos im-envejecimiento de la inflamacin, incluso las impuestas por 3 a6 semanas. Al igual que con otras formas de ntrax secundarias a un arma biolgica ex-posicin, la terapia PEP por va oral en curso debe continuar hasta que la terapia antimicrobiana ha sido administrado por un total de60 das.

El uso de corticosteroidesHay son limitados datos para guiar el uso de los corticosteroides en el ntrax. Los mdicos deben mantener un alto ndice de sos-pecha de insuficiencia suprarrenal y realizar suprarrenal hormona terapia de reemplazo con la dosificacin apropiada para pacientes estresados si se sospecha de insuficiencia suprarrenal, sobre la base de la historia o la hipotensin refractaria compresor. Al-aunque no hay ensayos aleatorios de uso de corticosteroides en un humano-thrax, los corticosteroides adyuvantes en ntrax pueden ser considerados para ges-tin de edema severo o menin-goencephalitis. En una revisin sistemtica de ntrax meningitis por Sejvar et al, 69 supervivencia se increment ligeramente entre los pacientes con meningoencefalitis que recibieron esteroides en comparacin con aquellos que no lo hicieron. Varios pequeos estudios observacionales de ntrax-que involucran a la cabeza y el cuello parecan favorecer su uso en este contexto. Aun-que las dosis de corticosteroides no se han estudiado de forma prospectiva en el ntrax, las dosis utilizada anteriormente en la meningitis bacteriana peditrica (dexametasona0.6 mg / kg por da, en dosis divididas cada 6 horas durante 4 das) deben ser appropriate.79 AntitoxinasHumano datos de la era pre-antimicrobiano no humano sugieren que un antisuero-thrax redujo la tasa de mortalidad de ntrax cutneo y que el antisuero podra ser beneficiosa en ntrax en inhalacin. Dos antitoxina produc-tos estn en la Reserva Estratgica Nacional: raxibacumab (un anticuerpo monoclonal humanizado) y ntrax Inmunoglobulina (AIG [una inmunoglobulina humana policlonal]). Raxibacumab est aprobado por la FDA para su uso en adultos y nios para el tratamiento o prevencin de ntrax. Sobre la base de estudios realizados en animales, modelos farmacocinticos poblacin peditrica fue-med desempeo por el fabricante, y las dosis basadas en el peso de los nios pro-puesta se proporcionan en la etiqueta del envase (Www.accessdata.fda.gov / drugsatfda_ docs/label/2012/125349s000lbl.pdf). AIG yos no actualmente aprobado por la FDA y tendr que ser administrado bajo una solicitud de nuevo medicamento o uso de emergencia de autorizacin durante un evento de la exposicin masiva.Las dosis sugeridas de antitoxina preparaciones para los nios que reflejan corriente conocimiento del producto acompaarn raxibacumab y AIG, cuando estos productos se envan a los puntos de dispensacin situada en las proximidades del sitio de exposicin al ntrax. Ambos produc-tos inhiben B anthracis antgeno protector unin a los receptores de la toxina del ntrax en las clulas humanas y translocacin subsiguiente de los 2 toxinas primarias en cells.80En los estudios en animales, tanto raxibacumab y AIG han demostrado ser eficaces para el tratamiento del ntrax por inhalacin cuando se administra sin antimicrobiano agents.1 Ambos se han estudiado en animales como terapia adyuvante con agentes antimicrobianos cuando se retrasa el tratamiento y parece proporcionar adi-cional beneficio en la supervivencia. Ambos productos se han estudiado en voluntarios adultos para farmacocintica y seguridad. AIG hcomo ha administrado a 3 adultos con ntrax por inhalacin, 1 con ntrax gastrointestinal, y 15 con ntrax inyeccin. Raxibacumab se ha utilizado en los modelos animales de ntrax por inhalacin, pero an no se ha utilizado para tratar la enfermedad humana. Los productos parecen ser seguros y bien tolerados. Dolor de cabeza, dolor de garganta y nuseas fueron los efectos adversos ms comnmente reportados con AIG, y la erupcin se produjo en un pequeo nmero de beneficiarios de raxibacumab. Se recomienda el tratamiento previo con difenhidramina para los pacientes que van a recibir raxibacumab (www. accessdata.fda.gov / drugsatfda_docs /label/2012/125349s000lbl.pdf).La AAP y el CDC recomienda el uso de la antitoxina, adems de agentes antimicrobianos sistmicos para todos los pacientes con alta sospecha (por ejemplo, los nios expuestos durante un evento de bioterrorismo, con signos sistmicos y sntomas compatibles con la inhalacin, gastrointestinal, o ntrax menin-geal) o ntrax sistmico confirmado . Los agentes antimicrobianos por s solo puede ser eficaz si se inicia pronto en el curso de la enfermedad. Sin embargo, dada la alta tasa de mortalidad de ntrax sistmico y el aparentemente bajo riesgo de antitoxinas, los posibles beneficios parecen superar en gran medida los riesgos. Los datos sobre el momento ptimo faltan, pero la mayora de los expertos a favor de la administracin temprana. Durante un evento de arma biolgica en la que el nmero de pacientes con ntrax excede pacientes antitoxina y enfermos disponibles pueden abrumar el sistema de salud, la antitoxina debe reservarse para los pacientes con ms probabilidades de beneficiarse de ella, incluyendo (1) noncriti-mente enferma, nonmoribund nios con ntrax sistmico se confirma en el estado clnico relativamente estable, y (2) los nios crticamente enfermos nonmoribund que pueden tener enfermedad progresiva con disfuncin en 1 o ms sistemas de rganos. En tal caso, la antitoxina debe aadirse a la terapia combinada anti-microbiana. Datos insuficientes son


disponible recomendar un producto antitoxina rutinariamente sobre el otro. Durante un evento, se proporcionarn recomendaciones sobre la dosificacin de los productos anti-toxina.

CONSIDERACIONES PARA INFANTES DE LACTANCIA

A menos que las madres que amamantan tienen lesiones cutneas no tratadas en sus pechos, las madres deben iniciar y continuar la lactancia materna, si es capaz, despus de la exposicin a las esporas del anthracis B cuando son sometidos a tratamiento de la enfermedad y cuando se estn recibiendo las vacunas y agentes antimicrobianos para PEP. Las lesiones cutneas no son con-considerado contagioso despus de 24 a 48 horas de terapia antimicrobiana efectiva. Teniendo en cuenta las diversas consideraciones de la letalidad potencial del ntrax, tanto en el bien conocidos beneficios de la lactancia materna de seguridad infantil nio y la madre, la eficacia antimicrobiana, y la seleccin de los agentes antimicrobianos y la PEP para las madres lactantes no debe ser modificado de los para la poblacin adulta en general. Recomendaciones ms especficas para compatibilidad de ciertos agentes antimicrobianos y la lactancia se pueden encontrar en el Apndice 8.La decisin con respecto a PEP la terapia para las madres lactantes debe ser independiente de que para el nio, de 81 aos, incluyendo el uso a largo plazo de las fluoroquinolonas o doxiciclina. La seguridad de los 60 das de la exposicin infantil a los agentes antimicrobianos maternos a travs de la leche humana es en gran parte desconocido, pero no debe afectar en modo alguno la necesidad de tratar adecuadamente la mother.82Brbebs eastfeeding deben recibir profilaxis recomendada, independiente-mente de la situacin profilaxis de la madre. Orientacin adicional para las madres embarazadas y lactantes se puede encontrar en una revisin reciente de los CDC por Meaney-Delman y col-leagues.83 CONCLUSIONES

La uso de B anthracis como arma biolgica es considerado por el gobierno de EE.UU. para ser una amenaza para la seguridad nacional. Por lo tanto, las comunidades clnicas y de salud pblica deben estar preparados para dispensar agentes profilcticos antimicrobianos, agentes de antitoxina y vaccines115 para prevenir la enfermedad y tratar a los nios que se desarrollan en la infeccin. Para gestionar de manera ptima los nios durante un evento bioterrorista ntrax, el acceso fcil a la informacin de los funcionarios de salud pblica por los proveedores de atencin de la salud e informacin comuni-cado de nuevo a las autoridades de salud pblica de los proveedores de atencin de la salud es fundamental. Recomendaciones claras y mensajes consistentes para el pblico de ambos funcionarios de la salud pblica y los proveedores de cuidado de la salud ser muy im-portante.Recomendaciones y consideraciones clave (puntos principales) en un escenario de exposicin anthracis masa B se incluyen los siguientes:

Gestin de Exposed peroAsintomticos Nios1. Dentro 48 horas de exposicin a las esporas del anthracis B, autorida-des de salud pblica tienen previsto ofrecer un curso de 10 das de profilaxis antimicrobiana para la poblacin local probabilidades de haber estado expuesto, depende de los recursos disponibles.2. Dentro 10 das de exposicin, las autoridades de salud pblica tienen previsto definir an ms los que han tenido una exposicin clara y significativa y requerir un perodo adicional de 50 das de PEP a los antimicrobianos, as como la3-dosis AVA serie bajo una solicitud de nuevo frmaco Investi-gational. Para los nios menores de 6 semanas (que no son candidatos para AVA), la profilaxis antimicrobiana deben comenzar de inmediato, pero la serie de la vacuna debe retrasarse hasta que el nio cumpla los 6 semanas de edad. 3. Un evento adverso local a una dosis previa de AVA no es una contraindicacin para recibir dosis adicionales, aunque la dosis posterior debe administrarse en un sitio alter-nate y estrechamente vigilado.4. Aunque no es estrictamente contraindicado cado, AVA no debe ser-coadmi rizados, con las vacunas infantiles de rutina durante un evento ntrax.

Manejo de la Enfermedad5. ntrax puede oCCur en diferentes formas clnicos, cualquiera de los cuales puede pro-greso de la enfermedad sistmica. El tratamiento vara segn la manifestacin clnica.6. El ntrax cutneo sin afectacin sistmica que se produce en el contexto de un evento bioterrorista ntrax se debe tratar con un agente antimicrobiano por va oral sin-gle.7. Inhalacin, gastrointestinalU otra enfermedad sistmica sin encefalitis meningoen debe ser tratada con al menos 2 agentes antimicrobianos intravenosos: un agente bactericida y un inhibidor de la sntesis de protenas.8. Sistmica enfermedad con posibles o confirmados meningoencefalitis debe tratarse con 3 agentes antimicrobianos intravenosos con una penetracin adecuada del SNC, incluyendo 2 agentes bactericidas ricidal y un inhibidor de la sntesis de protenas.9. Antitoxina (EitheSe recomienda r AIG o raxibacumab) para los nios con enfermedades sistmicas ntrax.10. Corticosteroid terapia adyuvante puede ser considerada en el tratamiento de los nios con edema cerebral severo o me-ningoencephalitis.11. Una vez que el tratamiento ha sido completado por cualquier forma de infeccin sistmica o ntrax cutneo en los nios que participan en un evento de aerosol B anthracis dispersin, agentes antimicrobianos orales adecuadas



debe ser proporcionado para completar un total de 60 das de tratamiento.12. La lactancia materna debe continuar durante los bebs de madres que requieren tratamiento antimicrobiano o la profilaxis o vacuna contra el ntrax.

AAP DESASTRE DE PREPARACIN DEL CONSEJO ASESOR, 2009-ACTUAL Steven E. Krug, MD, FAAP, Presidente Sarita Chung, MD, FAAPMAJ Daniel B. Fagbuyi, MD, FAAP Margaret Fisher, MD, FAAPDe Scott Needle, MD, FAAPDavid J. Schonfeld, MD, FAAP

COORDINADORESJohn Alexander, MD, FAAP - EE.UU. Food and DrugAdministracinAndrs Garrett, MD, MPH, FAAP - EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina del Secretario Adjunto de Preparacin y RespuestaGeorgina Peacock, MD, MPH, FAAP - Centros para elControl de Enfermedades y PrevencinA Sally Phillips, RN, PhD - Departamento de EE.UU.Patria SeguridadEricun Radden, MD - EE.UU. Food and Drug AdministrationDavid Siegel, MD, FAAP - Instituto Nacional deSalud del Nio y Desarrollo Humano STAFFLaura Aird, MS Sean Diederich Tamar Haro

COMIT AAP sobre las enfermedades infecciosas, 2013-2014Michael Thomas Brady, MD, FAAP, PresidenteCarrie Lynn Byington, MD, FAAP, VicepresidenteDele H. Davies, MD, FAAP Kathryn M. Edwards, MD, FAAP Mary Anne Jackson, MD, FAAP Yvonne Aida Maldonado, MD, FAAP Dennis Murray, MD, FAAPWalterar A. Orenstein, MD, FAAP Mobeen H. Rathore, MD, CPE, FAAP Mark H. Sawyer, MD, FAAPGordon E. Schtze, MD, FAAP Rodney E. Willoughby, Jr, MD, FAAP Theoklis Zaoutis, MD, FAAP

EDITORES DE LIBROS ROJOSHenry H. Bernstein, DO, MBA, FAAP David Winston Kimberlin, MD, FAAP Sarah S. Long, MD, FAAPH. Cody Meissner, MD, FAAP

COORDINADORESMarc Fischer, MD - Centros para el Control y la Prevencin de EnfermedadesBruce Gellin, MD, MPH - Nacional de VacunasOficina del Programa de Richard L. Gorman, MD, FAAP - Institutos Nacionales de la SaludLucia Lee, MD - EE.UU. Food and Drug Adminis-tracinR. Douglas Pratt, MD - EE.UU. Food and DrugAdministracinJennifer S. Lee, MD, MS, MPH, DTM & H, FAAP- EE.UU. Food and Drug AdministrationJoan Robinson, MD - Pediatric canadienseSociedadMarco Aurelio Palazzi Safadi, MD - Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica Jane Seward, MBBS, MPH, FAAP - Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, National Cen-ter de Inmunizacin y Enfermedades Respiratorias Geoffrey Simon, MD, FAAP - Comit de AAP sobre Prctica y Ambulatoria medicinaJeffrey Robert Starke, MD, FAAP - AmericanTorcica SociedadTina Quanbee Tan, MD, FAAP - Pediatric In-infecciosas Enfermedades Sociedad

STAFFJennifer Frantz, MPH

AGRADECIMIENTOSTheautors reconocen los miembros de la AAP y CDC Peditrica ntrax Orientacin Writing Group (Www.aap.org/ desastres / ntrax / mtg) Por su asistencia con la escritura y discutir recomendaciones en el artculo.

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