Albumin - up to date 2012

Maláska J., Brno

II. světová válka, 7. prosince 1941

první série 7 pacientů s těžkými popáleninami

Case 4.—A 20-year-old man was admitted to Walter Reed General

Hospital, Washington, D.C., in May 1941, 16 hours after he had sustained

bilateral compound comminuted fractures of the tibia and fibula, fractures of

five ribs; and associated pleural damage, pneumothorax, and subcutaneous

emphysema. He was confused and irrational, with a blood pressure of 76/30

mm. Hg. After he had been given two units of albumin (each approximately

25 gm.), over a 30-minute period, the pressure rose to 106/70 mm. Hg, and

two hours later, after insertion of a Kirschner wire, reduction of one of the

fractures, and application of a cast, it was 130/80 mm. Hg. Over the next 12

hours, the patient received 1,250 cc. of fluid by mouth and 1,000 cc. of

physiologic salt solution subcutaneously. The systolic pressure remained

above 130 mm. Hg during this period, with occasional elevations to 150 mm.

Hg. There was no evidence of circulatory failure at any time after the

administration of the albumin.

http://history.amedd.army.mil/tool

s/search/search.cfm

http://cs.wikipedia.org/wiki/Soubor:Attack_on_Pearl_Harbor_Japanese_planes

_view.jpg

Albumin u kritického pacienta

I. funkce objemová

II. funkce sekundární I. transportní

II. neutralizace ROS a modulace NO

III. pufrovací – zejména v extravaskulární prostoru –

jediný pufrovací protein

Objemová funkce alb

• Mw cca 66 kDa

• váže cca 18 ml H2O /g albuminu

• albumin ≈ 50-60% plazmatických proteinů

≈ 80% intravaskulárního COP

Sekundární funkce

1. cysteinové zbytky

hlavní extracelulární antioxidant

vazba s NO → S – nitrothioly -

neutralizuje efekt NO

2. doména I., II. • vazba a transport důležitých

molekul (hormony, léky, bilirubin, Ca, Mg, etc.)

3. imidazolová rezidua 16 histidinových imidazolových

residuí

funkce pufrovací

při pH> 6,75 mohou akceptovat nebo uvolnit H+

Hypoalbuminémie u kriticky nemocných

P. Caironi, 2008

1. snížení absolutního množství

2. alterace metabolismu H2O

3. redistribuce do interstesticiálního

prostoru

Hypoalbuminémie u kriticky nemocných

Observační studie:

• silná korelace mortality pacientů s hladinou albuminu!

• epifenomén x kauzální souvislost?

Klinické situace pro použití albuminu

1. korekce hypovolémie – časná fáze

2. korekce hypoalbuminémie – pozdní fáze

• prospektivní, randomizovaná, zaslepená studie

• 16 ICU (Austrálie, Nový Zéland)

• intravaskulární tekutinová resuscitace s • 4% albuminem (intervenovaná skupina)

• 0,9% NaCl (kontrolní skupina)

• celkem 6997 pacientů

• primární cíl: 28-denní mortalita

N Engl J Med 2004, 350:2247-56

1

Kraniotrauma

Těžká sepse

...podání albuminu může snížit riziko úmrtí....

2

Kritika:

•heterogenní populace

•málo pacientů

(1) crystalloids only

(2) hypooncotic colloids (gelatins and/or

4% albumin) with or without crystalloids, but not

receiving hyperoncotic colloids

(3) artificial hyperoncotic colloids (dextrans and/or

hydroxyethylstarches) with or without crystalloids

or hypooncotic colloids but no receiving

hyperoncotic albumin

(4) hyperoncotic (20–25%) albumin with or without

crystalloids or other colloids

Mezinárodní, prospektivní,

observační kohortová studie

1013 pacientů s šokem,

vyžadující tekutinovou resuscitaci

na ICU

Kritika:

metaanalýza zahrnovala i studie z

roku 1983 Rackow et al (vysoké

Vt, Hb 100g/l)

Nové studie s albuminem

1. ALBIOS study. NCT00707122. The Efficacy of Albumin Administration for

Volume Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock–the

ALBumin Italian Outcome Sepsis study

2. EARSS study. NCT00327704. Early Albumin Resuscitation During Septic

Shock.

3. CRISTAL. NCT00318942 Colloids Compared to Crystalloids in Fluid

Resuscitation of Critically Ill Patients: A Multinational Randomised Controlled

Trial

4. PRECISE. Fluid Resuscitation in Early Septic Shock that will compare the

effectiveness of 5% albumin vs normal saline on 90-day mortality (PRECISE)

1

L. Gattinoni, ISICEM 2012

L. Gattinoni, ISICEM 2012

L. Gattinoni, ISICEM 2012

...At the moment we are in the process of finally locking the DB. We hope to

have the final results for the next ESICM conference...

Intervenovaná skupina: Albumin 20% 20g/8H 3 dny

Kontrolní skupina: FR 100 ml/8H 3 dny

Prospektivní, multicentrická, randomizovaná, nezaslepená studie

Po objemové resuscitaci k prevenci hypoalbuminémie

Primární cíl: 28-denní mortalita

Pr J.P. Mira and Dr J.

Charpentier 2

To determine whether the early

administration of albumin as an

expander and antioxidant would

improve survival on the 28th day for

septic shock patients.

http://www.critcaresymposium.co.uk/site/assets/2011/slides/Pro_con1/prof.Annane_2.pdf

reported at the ISICEM 2011 meeting

CRISTAL NCT00318942

Arms Assigned Interventions

Active Comparator: 1

Crystalloids, any type of Crystalloids

including isotonic or hypertonic saline,

Ringer Lactates either modified or not

Drug: Crystalloids

Isotonic or hypertonic saline or Ringer

Lactate or any other crystalloids, at the

necessary dose to restore hemodynamic

for all ICU stayDrug: Crystalloids

Any crystalloids given for correction of

hypovolemia during all ICU stay

Experimental: 2

Colloids, including albumin, gelatines,

starch any other synthetic colloids

Drug: Colloids

Gelatines, Albumine, Starch, or any other

colloids, at the necessary dose to restore

hemodynamic (starch cumulative daily

dose should not exceed 35/40 ml/kg), for

all ICU stayDrug: Colloids

Any colloids given for correction of

hypovolemia during all ICU stay

Kritika:

•design studie

•běží od roku 2005! http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00318942

3

PRECISE. Fluid Resuscitation in Early Septic Shock that

will compare the effectiveness of 5% albumin vs normal

saline on 90-day mortality (PRECISE)

4

J Crit Care. 2012 Jun;27(3):317.e1-6. Epub 2011 Dec 15.

Fluid Resuscitation with 5% albumin versus Normal Saline in Early

Septic Shock: a pilot randomized, controlled trial.

McIntyre LA, Fergusson DA, Cook DJ, Rowe BH, Bagshaw SM,

Easton D, Emond M, Finfer S, Fox-Robichaud A, Gaudert C,

Green R, Hebert P, Marshall J, Rankin N, Stiell I, Tinmouth A,

Pagliarello J, Turgeon AF, Worster A, Zarychanski R; Canadian

Critical Care Trials Group.

feasibility study

Akutní fáze ~ objemová náhrada

spíše 4% albumin

Těžká sepse: může ↓mortalitu (SAFE study)

Kraniotrauma: ↑ mortalitu (SAFE study)

Obecná populace kriticky nemocných:

•neovlivňuje mortalitu

•bezpečné

•CAVE farmakoekonomika!

Pozdní fáze ~ substituce albuminu

spíše 20% albumin

Těžká sepse:

•Může ↑ mortalitu (CRYCO) study – problémy s designem studie

•bez vlivu na mortalitu (EARSS) – nebyla ale zatím publikována

Obecná populace kriticky nemocných:

•cíl dosažení negativní bilance tekutin:

•zejména pacienti s otoky a hypoalbuminémií

•max. dávka cca 60 g/den

•ARDS pacienti (zlepšení P/F) Martin, CCM, 2005; 33:1681-1687

•ALI (PAL treatment – PEEP, albumin, Lasix) Cordemans, Ann Intensive Care. 2012, S15.

Epub 2012 Jul 5