MALATTIA CORONARICAMALATTIA CORONARICAMALATTIA CORONARICAMALATTIA CORONARICA

Incidenza di Infarto Miocardio Acuto e Incidenza di Infarto Miocardio Acuto e

Stroke ischemicoStroke ischemico

4R

170130 120

180

350

150 150

250

0

100

200

300

400

USA1 Francia2,3 Italia2 Regno Unito4

Inci

den

za a

nn

ua

per

100

,000

ab

itan

ti

1American Heart Association. Heart and Stroke Facts, 1995 Statistical Supplement.2WHO MONICA Project. Circulation 1994;90:583-612.3Giroud et al. Int J Epidemiol 1991;20:892-899; Giroud. Ann Cardiol Angeiol 1994;43:214-218.4Stevens and Raftery. Heath Care Needs Assessment, National Health Service, 1994.

IMA

Stroke ischemico

L’aterotrombosi è laL’aterotrombosi è laprincipale causa di morte nel mondoprincipale causa di morte nel mondo

24%

19%

14%

12%

5%

52%

0 10 20 30 40 50 60

Aterotrombosi*

Cancro

malattie infettive

malattie polmonari

morti violente

AIDS

Attivazione proteasi Ca2+

Danno membrane

ISCHEMIAMIOCARDIO

DOLORE

Attivazione di enzimi e vie che danneggiano il

DNA cellulare

MORTECELLULARE

Aritmie

Lavoro cardiacoEfficienza cardiaca

Attivitàsimpatico

necrosi apoptosi

ACE-I

oppioidi

Farmaci tromboliticiAspirina, Nitrati

Ossigeno

-bloccanti

L’angina Pectoris è una malattia delle arterie coronariche caratterizzata da dolore intenso ed improvviso (non sempre nell’angina atipica) che si origina nel torace e che si irradia alla spalla e lungo il braccio sinistro

CUORE ISCHEMICOL’arteria coronarica risulta meno efficiente nel rifornire il cuore di

sangue ed ossigeno

ANGINA PECTORISANGINA PECTORIS

VARIANTE

Spasmo improvviso dell’arteria coronarica

TIPICA (Stabile-Instabile)

Risultato di uno stato avanzato di aterosclerosi

FARMACI ANTIANGINOSI

Servono ad alleviare e prevenire gli attacchi anginosi

TRATTAMENTO ATTACCHI ACUTI

Ca-ANTAGONISTINITRATI -BLOCCANTI

Sono esteri di alcoli semplici o polialcoli con acido nitricoSubiscono metabolismo di 1º passaggio rapidoSono apolari: molto efficaci nelle emergenze per rapido assorbimento

NITRATI ORGANICINITRATI ORGANICI

VENE

ARTERIE

ARTERIOLE

DOSAGGIO NITRATI

Effetto di nitrati organici sulla circolazione coronarica. A) Situazione di ischemia NON trattata. B) i nitrati dilatano i vasi collaterali, quindi permettono un magior flusso ematico nelle aree sottoperfuse.

EFFETTI BENEFICI E DANNOSI DEI NITRATI NEL TRATTAMENTO DELL’ANGINAEFFETTI BENEFICI E DANNOSI DEI NITRATI NEL TRATTAMENTO DELL’ANGINA

EFFETTI BENEFICI RISULTATO

Pressione arteriosa Richiesta ossigeno

Vasodilatazione coronarie epicardiche

Scomparsa spasmo arterioso coronarico

flusso collaterale Migliorata perfusione del miocardio ischemico

EFFETTI DANNOSI

Tachicardia riflessa

Contrattilità riflessa

RISULTATO

Richiesta ossigeno

Tempo di perfusione diastolica indotto dalla

tachicardia

Perfusione miocardica

E’ il più importante mediatore della

vasodilatazione fisiologica

E’ un GAS, instabile con emivita di 2-

3 secondi

La quantità di NO rilasciata in modo

continuo nel torrente circolatorio

(picomoli) in risposta alla

turbolenza è necessaria per

l’omeostasi del tono e della pervietà

vascolare.

MECCANISMO DI AZIONE DEI NIRODERIVATI: LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO•)

MECCANISMO DI AZIONE DEI NIRODERIVATI: LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO•)

CELLULAMUSCOLARE

LISCIA

NO

NOcGMP

PKG Myosina-PCa2+

cGMPfosfodiesterasi

Guanilato ciclasi

vasorilasciamentovasorilasciamento

MECCANISMO DI AZIONE DEI NIRODERIVATI: LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO)

CELLULA ENDOTELIALEVASCOLARE

NITRATI

VASODILATAZIONEVENE

NO•

DIMINUZIONE PRE-CARICOVASODILATAZIONE

ARTERIE

DIMINUZIONE POST-CARICO

LAVORO MIOCARDIORICHIESTA OSSIGENO

InibizioneProliferazione

Cellule MuscolariParete Vascolare

E miociti

NO•

InibizioneAggregazione

Piastrinica

NITRATI: FORMULAZIONI

Sono somministrati per INALAZIONE, COMPRESSE SUB-LINGUALI, CEROTTI TRANSDERMICI O COMPRESSE A LENTO RILASCIO

Durata d’azione è influenzata dal loro metabolismo

Effetti secondari:Ipotensione posturaleMal di testa, confusioneNauseairrequietezza

TOLLERANZA

Il fenomeno della TOLLERANZA ai nitrati è di origine multifattoriale (deplezione di gruppi –SH, ormonale, neurogena etc.) si verifica con tutti i nitroderivati ed è dose-dipendente; regredisce dopo sospensione del trattamento per almeno 24h. Si può ridurre significativamente adottando un schema terapeutico intermittente e riducendo i dosaggi ai minimi efficaci.

CALCIO ANTAGONISTICALCIO ANTAGONISTICALCIO ANTAGONISTICALCIO ANTAGONISTI

Si dividono in tre classi:

Difenilalchilamine Benzotiazepine Diidropiridine

verapamil diltiazem

Non sono selettivi: hanno effetti sul

cuore (ma minori del verapamil) e

sui vasi

nifedipina (1° generazione)

amlodipina (2° generazione)

Felodipina (2° generazione)

Nicardipina (2° generazione)

Selettivi per i vasi

Non sono selettivi: hanno effetti sul cuore e sui vasi

MECCANISMO DI AZIONE DEI CALCIO-ANTAGONISTI

La concentrazione intracellulare

di calcio gioca un ruolo

fondamentale per la contrazione

del miocardio e per il tono del

muscolo liscio dei vasi Il calcio entra nelle cellule

muscolari grazie a canali sensibili

alla differenza di potenziale (canali

del Ca2+ voltaggio dipendenti) Nel CUORE questo ingresso

innesca la liberazione di Ca2+ dal

reticolo sarcoplasmatico e dai

mitocondri I calcio-antagonisti bloccano

lentrata di calcio legandosi ai

canali di tipo L del muscolo

cardiaco e della muscolatura liscia

dei vasi coronarici e periferici.

Ca-Calmodulin

MLCK

contraction

DILATAZIONEVasi a resistenza

MECCANISMO D’AZIONE NELL’ANGINAMECCANISMO D’AZIONE NELL’ANGINAMECCANISMO D’AZIONE NELL’ANGINAMECCANISMO D’AZIONE NELL’ANGINA

DILATAZIONEcoronarie

POSTCARICO

Lavoro del cuore spesa energetica

Perfusione miocardioischemico

ANGINA VASOSPASTICA

CONTRAZIONE CONDUZIONE AV

EFFETTO DEI Ca- ANTAGONISTI SUL CUORE E SUI VASIEFFETTO DEI Ca- ANTAGONISTI SUL CUORE E SUI VASI

VERAPAMIL: effetto cronotropo e inotropo –NIFEDIPINA: tachicardia riflessa

FARMACI FARMACI BLOCCANTI BLOCCANTI

Definizione:

I BLOCCANTI sono antagonisti competitivi dei recettori adrenergici

Alcuni di essi si comportano da agonisti parziali dei recettori adrenergici

LE INDICAZIONI DEI LE INDICAZIONI DEI BLOCCANTI BLOCCANTI

INDICAZIONI CARDIOVASCOLARI

Angina pectoris

Prevenzione secondaria dell’infarto

Insufficienza cardiaca

Ipertensione

Aritmie cardiache

Cardiomiopatia ipertrofica

CLASSIFICAZIONE FARMACODINAMICA DEI BLOCCANTI

BETA BLOCCANTI PRIVI DI SELETTIVITA’ RECETTORIALE

BETA BLOCCANTI SELETTIVI PER I RECETTORI 1 (CARDIOSELETTIVI)

BETA BLOCCANTI DOTATI DI ATTIVITA’ SIMPATICOMIMETICA INTRINSECA (I.S.A.) e/o BETA BLOCCANTI con attività VASODILATANTE PERIFERICA

Generazione

-bloccanti NON

Selettivi

Generazione

-bloccanti

selettivi

Generazione

-bloccanti vasorilasciamento

periferico

PROPANOLOLO ATENOLOLO, METOPROLOLO

BETAXOLOLO

LABETALOLO

CARVEDILOLO

NEBIVOLOLO

1. Agonismo 2

2. Antagonismo 1

3. altro

GLI EFFETTI DEGLI ANTAGONISTI DEI RECETTORI ADRENERGICI SONO DOVUTI AL BLOCCO DELLEINFLUENZE ADRENERGICHE SUI VARI ORGANI E SISTEMI

1 2

Frequenza cardiaca diminuita

Velocità di conduzione A-V rallentata

Effetto inotropo negativo:• diminuzione della gittata cardiaca• aumento del volume residuo post-sistolico

Consumo di ossigeno miocardico diminuito

Pressione arteriosa ridotta

Ridotta liberazione di renina

Ridotta secrezione di umor acqueo

Aumento resistenze vie aeree(precipitazione attacchi di asma)

Vasocostrizione arterie muscolari

Diminuzione gluconeogenesi eglicogenolisi

Diminuzione dei tremoriindotti dalle catecolamine

Aspirina 100mg (aspirenetta) è utilizzata per prevenire l’infarto ed ogni evento associato alla malattia coronarica, nella prevenzione dell’ischemia cerebale e per diminuire la mortalità post-infarto. 1. acetilazione irreversibile della COX1 piastrine (vita piastrine ~10g) 2. effetto rapido che si instaura nella circolazione portale