LP COB fix.doc

8/16/2019 LP COB fix.doc

1/33

LAPORAN PENDAHULUAN

CIDERA OTAK BERAT (COB)

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Penertian

a. Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara

langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan

fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau

permanent (Irwana,2009.

b. Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau

tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya

kontinuitas otak (!udi,hendri,200".

c. #enurut !rain Injury $ssosiation of $merica, cedera kepala adalah suatu

kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi

disebabkan oleh serangan%benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau

mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan

fungsi fisik.

d. Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi setelah

trauma kepala ,yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau

kombinasinya (&tandar 'elayanan #edis ,& )r.&ardjito.

e. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama

pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu

lintas (#ansjoer $rif ,dkk ,2000.

f. *rauma % cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,

tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun

tidak langsung pada kepala (&uriadi + ita uliani, 200-.

adi yang dimaksud cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan

bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan%benturan

fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana

menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

http://nursingbegin.com/askep-cedera-kepala/http://nursingbegin.com/askep-cedera-kepala/


2/33

!. Epi"e#io$oi

&ecara global insiden cedera kepala meningkat dengan tajam terutama karena

peningkatan penggunaankendaraan bermotor. /1 memperkirakan bahwa pada tahun

2020 kecelakaan lalu lintas akan menjadi penyebab penyakit dan trauma ketiga

terbanyak di dunia. )i $merika &erikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya

diperkirakan mencapai 00.000 kasus. )ari jumlah tersebut, -03 meninggal sebelum

tiba di rumah sakit. ang sampai di rumah sakit, "03 dikelompokkan sebagai cedera

kepala ringan (C4, -03 termasuk cedera kepala sedang (C4&, dan -03 sisanya

adalah cedera kepala berat (C4!. Insiden cedera kepala terutama terjadi pada

kelompok usia produktif antara -566 tahun. 4ecelakaan lalu lintas merupakan

penyebab 6"3573 dari insiden cedera kepala, 20352"3 lainnya karena jatuh dan 735

93 lainnya disebabkan tindak kekerasan, kegiatan olahraga dan rekreasi (Irwana,2009.

%. Etio$oi

Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama

pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu

lintas ( #ansjoer, 200087.'enyebab cidera kepala antara lain8 kecelakaan lalu lintas,

perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan

oleh peluru atau pisau (Corkrin, 200-8-.

a. Cedera 4epala 'rimer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma8

- 4ulit 8 :ulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma

subdural.

2 *ulang 8 ;raktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi

(tertutup + terbuka.

7 1tak 8 Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan,

sedang, berat, difusi laserasi.

a. 4ecelakaan


3/33

#enurut 4!!I, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau

perbuatan seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau

matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang

atau orang lain (secara paksaan.

b. Cedera 4epala &ekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi 8

- 1edema otak

2 ipoksia otak

7 4elainan metabolic

6 4elainan saluran nafas

&yok

&elain itu penyebab lain terjadinya trauma kepala (&melt>er, 200-822-0?


4/33

ika kepala bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada kepala yang

terbentur.

c )eformitas

'erubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma, misalnya

adanya fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak.

. Pato*isio$oi

'ada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera

primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat

langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan oleh benturan langsung kepala dengan

suatu benda keras maupun oleh proses akselerasi5deselerasi gerakan kepala ( Aennarelli,

-99@ dalam Israr dkk, 2009 . 'ada trauma kapitis, dapat timbul suatu lesi yang bisa

berupa perdarahan pada permukaan otak yang berbentuk titik5titik besar dan kecil, tanpa

kerusakan pada duramater, dan dinamakan lesi kontusio. $kselerasi5deselerasi terjadi

karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma.

'erbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid dan otak (substansi semi

solid menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intra kranialnya.

!ergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan (countrecoup (ickey, 2007 dalam Israr

dkk,2009.

4erusakan sekunder terhadap otak disebabkan oleh siklus pembengkakan dan

iskemia otak yang menyebabkan timbulnya efek kaskade, yang efeknya merusak otak.

Cedera sekunder terjadi dari beberapa menit hingga beberapa jam setelah cedera awal.

&etiap kali jaringan saraf mengalami cedera, jaringan ini berespon dalam pola tertentu

yang dapat diperkirakan, menyebabkan berubahnya kompartemen intrasel dan ekstrasel.

!eberapa perubahan ini adalah dilepaskannya glutamin secara berlebihan, kelainan aliran

kalsium, produksi laktat, dan perubahan pompa natrium pada dinding sel yang berperan

dalam terjadinya kerusakan tambahan dan pembengkakan jaringan otak. Beuron atau sel5

sel fungsional dalam otak, bergantung dari menit ke menit pada suplai nutrien yang

konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen, dan sangat rentan terhadap cedera metabolik

bila suplai terhenti. Cedera mengakibatkan hilangnya kemampuan sirkulasi otak untuk

mengatur =olume darah sirkulasi yang tersedia, menyebabkan iskemia pada beberapa

daerah tertentu dalam otak (


5/33

+. K$asi*ikasi

Ce"era kepa$a "i,ai #en-a"i

a. Cedera 4epala terbuka


6/33

dan bentuk dari benturan. 4erusakan otak juga dapat terjadi jika tulang tengkorak

menusuk dan masuk ke dalam jaringan otak dan melukai durameter saraf otak,

jaringan sel otak akibat benda tajam% tembakan. Cedera kepala terbuka

memungkinkan kuman pathogen memiliki abses langsung ke otak

b. Cedera 4epala *ertutup

!enturan cranium pada jaringan otak didalam tengkorak ialah goncangan yang

mendadak. )ampaknya mirip dengan sesuatu yang bergerak cepat, kemudian serentak

berhenti dan bila ada cairan dalam otak cairan akan tumpah. Cedera kepala tertutup

meliputi8 komusio (gegar otak, kontusio (memar, dan laserasi (!runner + &uddarth,

200-?


7/33

*idak keluar suara dengan rangsangan apapun -

eaksi Aerakan lengan % tungkai

eaksi #otorik Bilai

#engikuti perintah @

#elokalisir rangsangan nyeri

#enarik tubuhnya bila ada rangsangan nyeri 6

eaksi fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri 7

eaksi ekstensi abnormal dengan rangsangan nyeri 2

*idak ada gerakan dengan rangsangan nyeri -

)engan Alasgow Coma &cale (AC&, cedera kepala dapat diklasifikasikan

menjadi 8

a. Cedera kepala ringan

Bilai AC&8 -75-, kehilangan kesadaran kurang dari 70 menit. )itandai dengan nyeri

kepala, muntah, =ertigo dan tidak ada penyerta seperti pada fraktur tengkorak,

kontusio%hematoma

b. Cedera kepala sedang

Bilai AC&8 95-2, kehilangan kesadaran antara 70 menit D 26 jam, dapat mengalami

fraktur tengkorak dan disorientasi ringan (bingung

c. Cedera kepala berat Bilai AC&8 75", hilang kesadaran lebih dari 26 jam, meliputi8 kontusio serebral,

laserasi, hematoma dan edema serebral (udack dan Aallo, -99@

/. 0e-a$a k$inis

a. 'erubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia, cara berjalan tidak tegap,

kehilangan tonus otot.'erubahan tekanan darah atau normal (hipertensi,

perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardia, yang diselingi dengan

bradikardia disritmia.


8/33

b. 'erubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis.

c. Inkontinensia kandung kemih atau usus atau mengalami ganggua fungsi.

d. #untah atau mungkin proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur, disfagia

e. 'erubahan kesadaran bisa sampai koma. 'erubahan status mental (orientasi,

kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi

atau tingkah laku dan memori. 'erubahan pupil (respon terhadap cahaya

simetris de=iasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. 4ehilangan

penginderaan seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran, wajah tidak

simetris, refleks tendon tidak ada atau lemah, kejang, sangat sensitif terhadap

sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam

menentukan posisi tubuh.

f. /ajah menyeringai, respon pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak

bisa beristirahat, merintih.

g. 'erubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiper=entilasi, nafas

berbunyi, stridor, terdesak, ronchi, mengi positif (kemungkinan karena

aspirasi.

h. ;raktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, kulit 8 laserasi, abrasi,

perubahan warna, adanya aliran cairan (drainase dari telinga atau hidung

(C&&, gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,

kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi

tubuh.

i. $fasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, berbicara berulang D ulang.

j. #erasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

k. Cemas,delirium, agitasi, bingung, depresi, dan impulsif.

l. #ual, muntah, mengalami perubahan selera.

m. 4ehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, =ertigo, sinkope,

tinitus,kehilangan pendengaran. 'erubahan dalam penglihatan,seperti

ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia,

gangguan pengecapan dan penciuman.

n. &akit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.

o. 'ada kontusio, segera terjadi kehilangan kesadaran, pada hematoma,

kesadaran mungkin hilang, atau bertahap sering dengan membesarnya

hematoma atau edema intestisium.

p. espon pupil mungkin lenyap atau segera progresif memburuk.


9/33

E. 'erubahan prilaku, kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan

motorik timbul dengan segera atau secara lambat.

r. ematoma epidural dimanifestasikan dengan awitan yang cepat. ematoma

ini mengancam hidup dan dikarakteristikkan dengan detoriorasi yang cepat,

sakit kepala, kejang, koma dan hernia otak dengan kompresi pada batang otak.

s. ematoma subdural terjadi dalam

6" jam cedera dan

dikarakteristikkan dengan sakit

kepala, agitasi, konfusi,

mengantuk berat, penurunan tingkat

kesadaran, dan peningkatan *I4.

ematoma subdural kronis juga

dapat terjadi.

t. 'erubahan ukuran pupil (anisokoria

u. *riad Cushing (denyut jantung menurun, hipertenai, depresi pernapasan

=. $pabila meningkatnya tekanan intracranial, terdapat pergerakan atau posisi

abnormal ekstrimitas

Per"araan yan serin "ite#2kan

a. pidural ematoma

*erdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat

pecahnya pembuluh darah % cabang D cabang arteri meningeal media yang

terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena

itu sangat berbahaya. )apat terjadi dalam beberapa jam sampai -52 hari.


10/33

terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. *anda5tanda dan gejalanya adalah

8 nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan

udem pupil. 'erdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak

karena pecahnya pembuluh darah arteri? kapiler? =ena. *anda dan gejalanya8

nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra

lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda5tanda =ital.

c. 'erdarahan &ubarachnoid

'erdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah

dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.

*anda dan gejala 8

Byeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan

kaku kuduk

3. Pe#eriksaan *isik

1bser=asi dan pemeriksaan fisik

-. 4eadaan umum 8 ing.


11/33

b. 4ardio=askuler ( !2 8 !leeding

• Inspeksi 8 !entuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus cordis -

• Palpasi 8 ;rekuensi nadi%, tekanan darah, suhu, perfusi dingin, berkeringat

• Perkusi 8 &uara pekak

• Auskultasi 8 Irama reguler, sistole%murmur, bendungan =ena jugularis, oedema

c. 'ersyarafan ( !7 8 !rain 4esadaran, AC&

• 4epala 8 !entuk o=ale, wajah tampak miring ke sisi kanan

• #ata 8 4onjungti=a tidak anemis, sklera tidak icteric, pupil isokor, gerakan bola

mata mampu mengikuti perintah.

• #ulut 8 4esulitan menelan, kebersihan penumpukan ludah dan lendir, bibir

tampak kering, terdapat afasia.

•


12/33

• Perkusi 8 &uara timpani pada abdomen, kembung ada suara pekak pada daerah

hepar.

• Auskultasi 8 'eristaltik lebih cepat.

• $bdomen 8 *idak terdapat asites, turgor menurun, peristaltik ususnormal.

• ektum 8 ectal to see

f. *ulang5otot5integumen ( !@ 8 !one

• 4emapuan pergerakan sendi 8 4esakitan pada kaki saat gerak pasif, droop foot,

kelemahan otot pada ekstrimitas atas dan bawah.

• 4ulit 8 /arna kulit, tidak terdapat luka dekubitus, turgor baik, akral kulit.

4. Pe#eriksaan "ianostik5pen2n-an

a. 'emeriksaan laboratorium

• $A) 8 untuk mengetahui adanya masalah =entilasi atau oksigenasi

perdarahan sub arakhnoid.

• 4imia elektrolit darah 8 mengetahui ketidakseimbangan yang berperan

dalam peningkatan *I4 atau perubahan mental.

b. adiology

• C* &can (tanpa atau dengan kontras mengidentifikasi adanya hemoragik,

menentukan ukuran =entrikuler, pergeseran jaringan otak.

• #I 8 sama dengan C* &can

• $ngiografi serebral 8 menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti

pergeseran jaringan otak akibat edema, pendarahan, trauma.

• A 8 untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang

patologis.

• &inar F 8 untuk mendeteksi adanya perubahan struktur tulang ( fraktur ,

pergeseran struktur dari garis tengah ( karena perdarahan adanya fragmen

tulang.

• !$8 #engoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

• '*8 #endeteksi perubahan akti=itas metabolisme otak


13/33

• &creen *oGicologi8 Hntuk mendeteksi pengaruh kanan intrkrani obat

sehingga menyebabkan penurunan kesadan.

• #yelogram 8)ilakukan untuk menunjukan =ertebrae dan adanya

bendungan dari spinal aracknoid jika dicurigai.

• *horaG F ray 8Hntuk mengidentifikasi keadaan pulmo.

c.;ungsi lumbal 8 C&&, dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan sub

arakhnoid.

d. $!As8 #endeteksi keberadaan =entilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi

jika terjadi peningkatan tekanan intracranial

e.&creen *oGicologi8 Hntuk mendeteksi pengaruh kanan intrkrani obat sehingga

menyebabkan penurunan kesadan.f. 'emeriksaan fungsi pernafasan8 #engukur =olume maksimal dari inspirasi dan

ekspirasi yang penting diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat

pernafasan (medulla oblongata.

16. Terapy

Penata$aksanaan

'enatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain dari factor

mempertahankan fungsi $!C (airway, breathing, circulation dan menilai status

neurologis (disability, eGposure, maka factor yang harus diperhitungkan pula adalah

mengurangi iskemia serebri yang terjadi. &elain itu perlu pula dikontrol kemungkinan

tekanan intracranial yang meninggi disebabkan oleh edema serebri. &ekalipun tidak

jarang memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan

intracranial ini dapat dilakukan dengan cara menurunkan 'aC12 dengan

hiper=entilasi yang mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolisme

intraserebral. $dapun usaha untuk menurunkan 'aC12 ini yakin dengan intubasi

endotrakeal, hiper=entilasi. Intubasi dilakukan sedini mungkin kepala klien yang

koma untuk mencegah terjadinya 'aC12 yang meninggi. 'rinsip $!C dan =entilasi

yang teratur dapat mencegah peningkatan tekanan intracranial.

'enangan khususnya pada klien dengan C4! yang mengalami perdarahan atau

hematom di kepala baik pada bagian ) maupun &) dilakukan tindakan

trepanasi. *repanasi%kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yang


14/33

bertujuan mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif. pidural ematoma

() adalah suatu perdarahan yang terjadi di antara tulang dan lapisan duramater.

4ontusio berat obser=asi dan tirah baring, dilakukan pembersihan % debridement dan

sel5sel yang mati (secara bedah terutama pada cedera kepala terbuka Hntuk cedera kepala terbuka diperlukan antibiotika untuk mencegah terjadinya infeksi

)ilakukan metode5metode untuk menurukan tekanan intracranial termasuk pemberian

diuretic dan anti inflamasi

ure pada masa minggu pertama setelah cedera. #eskipun demikian,

keadaan ini berkembang menjadi epilepsy

c. In*eksi.


15/33

;aktur tengkorak atau luka terbuka dapat merobekan membran (meningen

sehingga kuman dapat masuk. Infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena

keadaan ini memiliki potensial untuk menyebar ke sistem saraf yang lain

". Ker2sakan sara*.

Cedera pada basis tengkorak dapat menyebabkan kerusakan pada ner=us facialis.

&ehingga terjadi paralysis dari otot5otot facialis atau kerusakan dari saraf untuk

pergerakan bola mata yang menyebabkan terjadinya penglihatan ganda

e. Hi$annya ke#a#p2an koniti*.

!erfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori

merupakan kemampuan kognitif. !anyak penderita dengan cedera kepala berat

mengalami masalah kesadaran

1!. Pronosis

'ragnosa pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara

tepat dan cepat. 'asien meninggal karena beberapa factor yakni 8 'rolog hipoksia dan

hipotensi, herniasi otak, komplikasi 5 komplikasi sistemik.


16/33

B. Konsep Dasar As2an Kepera9atan

1.Penka-ian

a. )ata subjektif 8

Identitas (pasien dan keluarga%penanggung jawab meliputi8 Bama, umur,jenis

kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,

alamat, dan hubungan pasien dengan keluarga%pengirim.

4eluhan utama8 !agaimana pasien bisa datang ke ruang gawat darurat, apakah

pasien sadar atau tidak, datang sendiri atau dikirim oleh orang lain

iwayat cedera, meliputi waktu mengalami cedera (hari, tanggal, jam,

lokasi%tempat mengalami cedera.

#ekanisme cedera8 !agaimana proses terjadinya sampai pasien menjadi

cedera.

Allergi (alergi8 $pakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap makanan

(jenisnya, obat, dan lainnya.

Medication (pengobatan8 $pakah pasien sudah mendapatkan pengobatan

pertama setelah cedera, apakah pasien sedang menjalani proses pengobatan

terhadap penyakit tertentu

Past Medical History (riwayat penyakit sebelumnya8 $pakah pasien

menderita penyakit tertentu sebelum menngalami cedera, apakah penyakit

tersebut menjadi penyebab terjadinya cedera

Last Oral Intake (makan terakhir8 4apan waktu makan terakhir sebelum

cedera al ini untuk memonitor muntahan dan untuk mempermudah

mempersiapkan bila harus dilakukan tindakan lebih lanjut%operasi.

Event Leading Injury (peristiwa sebelum%awal cedera8 $pakah pasien

mengalami sesuatu hal sebelum cedera, bagaimana hal itu bisa terjadi

Penka-ian ABCD :0H

$I/$

- Cek jalan napas paten atau tidak

- $da atau tidaknya obstruksi misalnya karena lidah jatuh kebelakang, terdapat

cairan, darah, benda asing, dan lain5lain.

- )engarkan suara napas, apakah terdapat suara napas tambahan seperti snoring,

gurgling, crowing.

!$*IBA

- 4aji pernapasan, napas spontan atau tidak

- Aerakan dinding dada simetris atau tidak


17/33

- Irama napas cepat, dangkal atau normal

- 'ola napas teratur atau tidak

- &uara napas =esikuler, whee>ing, ronchi

- $da sesak napas atau tidak (- $danya pernapasan cuping hidung, penggunaan otot bantu pernapasan

CICH


18/33

- 4aji nyeri dengan

' 8 'roblem

J 8 Jualitas%Juantitas

8 egio

& 8 &kala

* 8 *ime

- &$#'


19/33

*anda 8 'erubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental

(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh

emosi%tingkah laku dan memori.

'erubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri, de=iasi pada mata,

ketidakmampuan mengikuti.

4ehilangan pengindraan, spt8 pengecapan, penciuman dan pendengaran.

/ajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon dalam

tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, Euadreplegia, postur (dekortikasi,

deserebrasi, kejang. &angat sensiti=e terhadap sentuhan dan gerakan,

kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh

h. Byeri%kenyamanan

Aejala 8 &akit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama

*anda 8 /ajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,

gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.

i. 'ernafasan

*anda 8 'erubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiper=entilasi. Bapas

berbunyi, stridor, tersedak.onkhi, mengi positif (kemungkinan karena

respirasi

j. 4eamanan

Aejala 8 *rauma baru%trauma karena kecelakaan

*anda 8 ;raktur%dislokasi, gangguan penglihatan.

k. 4ulit8 laserasi, abrasi, perubahan warna, spt Kraccoon eyeL, tanda battle disekitar

telinga (merupakan tanda adanya trauma. $danya aliran cairan (drainase dari

telinga%hidung (C&&.

l. Aangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara

umum mengalami paralysis. )emam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

m. Interaksi &osial

*anda 8 $fasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang ulang,

disartris, anomia.

n. 'enyuluhan%pembelajaran

Aejala 8 'enggunaan alcohol%obat lain

!. Dianosa Kepera9atan

a. 'erubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah (hemoragi, hematoma? edema cerebral? penurunan *) sistemik%hipoksia

(hipo=olemia, disritmia jantung.

b. esiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neuro=askuler (cedera pada pusat pernapasan otak. 4erusakan persepsi atau

kognitif. 1bstruksi trakeobronkhial.


20/33

c. esiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur in=asif.

'enurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. 4ekurangan nutrisi. espon inflamasi

tertekan (penggunaan steroid. 'erubahan integritas sistem tertutup (kebocoran

C&&.

d. *idak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

e. 4eterbatan akti=itas s%d penurunan kesadaran.

f. esiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak

adekuatnya sirkulasi perifer.

g. *idakefektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

h. 4ecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

i. Byeri akut b.d dengan agen injuri fisik,

j. )efisit self care b.d de5ngan kelelahan, nyeri

%. Renana As2an Kepera9atan

a. Per2,aan per*2si -arinan sere,ra$ ,er2,2nan "enan penentian a$iran

"ara (e#orai; e#ato#a)< e"e#a ere,ra$< pen2r2nan TD siste#ik5ipoksia

(ipo=o$e#ia; "isrit#ia -ant2n).

*ujuan8

• #empertahankan tingkat kesadaran biasa%perbaikan, kognisi, dan fungsi

motorik%sensorik.

4riteria hasil8

• *anda =ital stabil dan tidak ada tanda5tanda peningkatan *I4

Inter=ensi 8

- *entukan faktor5faktor yang menyebabkan koma%penurunan perfusi jaringan

otak dan potensial peningkatan *I4.

asional 8 'enurunan tanda%gejala neurologis atau kegagalan dalam

pemulihannya setelah serangan awal, menunjukkan perlunya pasien dirawat di

perawatan intensif.

2 'antau %catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai

standar AC&.


21/33

asional 8 #engkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan *I4 dan

bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan

&&'.

7 =aluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi

terhadap cahaya.

asional 8 eaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III berguna

untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Hkuran% kesamaan

ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis.

espon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf

kranial optikus (II dan okulomotor (III.

6 'antau tanda5tanda =ital8 *), nadi, frekuensi nafas, suhu.

asional 8 'eningkatan *) sistemik yang diikuti oleh penurunan *) diastolik

(nadi yang membesar merupakan tanda terjadinya peningkatan *I4, jika

diikuti oleh penurunan kesadaran. ipo=olemia%hipertensi dapat

mengakibatkan kerusakan%iskhemia cerebral. )emam dapat mencerminkan

kerusakan pada hipotalamus. 'eningkatan kebutuhan metabolisme dan

konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil yang

selanjutnya menyebabkan peningkatan *I4.

'antau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.

asional 8 !ermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang

terintegrasi dengan perfusi jaringan. Iskemia%trauma serebral dapat

mengakibatkan diabetes insipidus. Aangguan ini dapat mengarahkan pada

masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan

berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.

@ *urunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan

yang tenang.

asional 8 #emberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh

dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan *I4.


22/33

!antu pasien untuk menghindari %membatasi batuk, muntah, mengejan.

asional 8 $kti=itas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan

intraabdomen yang dapat meningkatkan *I4.

" *inggikan kepala pasien -56 derajad sesuai indikasi%yang dapat ditoleransi.

asional 8 #eningkatkan aliran balik =ena dari kepala sehingga akan

mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan *I4.

9 !atasi pemberian cairan sesuai indikasi.

asional 8 'embatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral,meminimalkan fluktuasi aliran =askuler *) dan *I4.

-0 !erikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

asional 8 #enurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan

=asodilatasi dan =olume darah serebral yang meningkatkan *I4.

-- !erikan obat sesuai indikasi, misal8 diuretik, steroid, antikon=ulsan, analgetik,sedatif, antipiretik.

asional 8 )iuretik digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel

otak, menurunkan edema otak dan *I4,. &teroid menurunkan inflamasi, yang

selanjutnya menurunkan edema jaringan. $ntikon=ulsan untuk mengatasi dan

mencegah terjadinya aktifitas kejang. $nalgesik untuk menghilangkan nyeri .

&edatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan, agitasi. $ntipiretik

menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai pengaruh

meningkatkan metabolisme serebral atau peningkatan kebutuhan terhadap

oksigen.

,. Resiko tini po$a napas ti"ak e*ekti* ,er2,2nan "enan ker2sakan

ne2ro=ask2$er (e"era pa"a p2sat pernapasan otak). Ker2sakan persepsi ata2

koniti*. O,str2ksi trakeo,ronkia$.

T2-2an


23/33

mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria e=a$2asi

bebas sianosis, A)$ dalam batas normal

Inter=ensi

- 'antau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan

pernapasan.

asional 8 'erubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau

menandakan lokasi%luasnya keterlibatan otak. 'ernapasan lambat, periode apnea

dapat menandakan perlunya =entilasi mekanis.

2 'antau dan catat kompetensi reflek gag%menelan dan kemampuan pasien untuk

melindungi jalan napas sendiri. 'asang jalan napas sesuai indikasi.

asional 8 4emampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk

pemeliharaan jalan napas. 4ehilangan refleks menelan atau batuk menandakan

perlunaya jalan napas buatan atau intubasi.

7 $ngkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.

asional 8 Hntuk memudahkan ekspansi paru%=entilasi paru dan menurunkan

adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas.

6 $njurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar.

asional 8 #encegah%menurunkan atelektasis.


24/33

=asokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi

jaringan.

@ $uskultasi suara napas, perhatikan daerah hipo=entilasi dan adanya suara

tambahan yang tidak normal misal8 ronkhi, whee>ing, krekel.

asional 8 Hntuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis,

kongesti, atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral

dan%atau menandakan terjadinya infeksi paru.

'antau analisa gas darah, tekanan oksimetri

asional 8 #enentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan

kebutuhan akan terapi.

"


25/33

T2-2an

#empertahankan normotermia, bebas tanda5tanda infeksi.

Kriteria e=a$2asi

#encapai penyembuhan luka tepat waktu.

Inter=ensi

- !erikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang

baik.

asional 8 Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.

2 1bser=asi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat

in=asi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.

asional 8 )eteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan

tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

7 'antau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis

dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran.

asional 8 )apat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya

memerlukan e=aluasi atau tindakan dengan segera.

6 $njurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara

terus menerus. 1bser=asi karakteristik sputum.

asional 8 'eningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk

menurunkan resiko terjadinya pneumonia, atelektasis.

!erikan antibiotik sesuai indikasi.

asional 8 *erapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami

trauma, kebocoran C&& atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan

resiko terjadinya infeksi nosokomial.


26/33

". Ti"ak e*ekti*nya po$a napas se2,2nan "enan "epresi pa"a p2sat napas "i

otak.

T2-2an mempertahankan pola napas yang efektif melaui =entilator.

Ranana tin"akan

- itung pernasan klien satu menit penuh.

asional 8 pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis

respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan 'aC12 dan menyebabkan

asidosis respiratorik.

2 1bser=asi ratio inspirasi dan ekspirasi.

asional 8 pada fase ekspirasi biasanya 2G lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat

lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan

pertukaran gas.

7 'erhatikan kelembaban dan suhu klien.

asional 8 keadan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi%cairan paru sehingga

menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

6 Cek pemasangan tube.

asional 8 memberikan =entilasi yang adekuat dalam pemberian tidal =olume.

Cek selang =entilator setiap waktu (- menit.

asional 8 adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran

=olume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.

@ &iapkan ambu bag tetap berada di dekat klien.

asional 8 membantu memberikan =entilasi yang adekuat bila ada gangguan pada

=entilator.

e. Keter,atan akti=itas s5" pen2r2nan kesa"aran.

T2-2an 4ebutuhan dasar klien dapat terpenuhi secara adekuat.

Ranana tin"akan

- !eri penjelasan tiap melakukan tindakan pada klien.

asional 8 penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama

yang dilakukan pada klien dengan kesadaran penuh atau menurun.

2 !eri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

asional 8 kebersihan diri merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus

dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan

keindahan.


27/33

7 !eri bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

asional 8 makanan dan minuman merupakan kebutuhan dasar yang harus dipenuhi

untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. )iberikan sesuai dengan kebutuhan

klien.

6 elaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkaungan

yamg aman dan bersih.

asional 8 keikut sertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien5

keluarga.

!erikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

asional 8 linkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

*. Resiko tini an2an interitas k2$it se2,2nan "enan i##o,i$isasi; ti"ak

a"ek2atnya sirk2$asi peri*er.

*ujuan 8

Aangguan integritas kulit tidak terjadi

encana tindakan 8

- 4aji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan

kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

2 4aji kulit pasien setiap " jam 8 palpasi pada daerah yang tertekan.7 !erikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang

menonjol.

6 Aanti posisi pasien setiap 2 jam

'ertahankan kebersihan dan kekeringan pasien 8 keadaan lembab akan

memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

@ #assage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

'ertahankan alat5alat tenun tetap bersih dan tegang.

" 4aji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap " jam.

9 !erikan perawatan kulit pada daerah yang rusak % lecet setiap 6 5 " jam dengan

menggunakan 212.

. Ti"ak e*ekti*nya ke,ersian -a$an napas se2,2nan "enan pen2#p2kan

sp2t2#.

Tujuan

#empertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi


28/33

&uara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena

peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

!encana tindakan

- 4aji dengan ketat (tiap - menit kelancaran jalan napas. 1bstruksi dapat disebabkan

pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

2 =aluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap - jam . 'ergerakan yang simetris dan

suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya

penumpukan sputum.

7


29/33

I Byeri akut b.d dengan

agen injuri fisik.

NOC

o Byeri terkontrol

o *ingkat Byerio *ingkat kenyamanan

&etelah dilakukan asuhan

keperawatan selama M. G

26 jam, klien dapat 8

o #engontrol nyeri, de5

ngan indikator8

o #engenal faktor5

faktor penyebabo #engenal onset nyeri

o *indakan pertolong5an

non farmakologi

o #enggunakan anal5

getik

o #elaporkan gejala5

gejala nyeri kepada

tim kesehatan.

o

Byeri terkontrol

o #enunjukkan tingkat

nyeri, dengan

indikator8

o #elaporkan nyeri

o ;rekuensi nyeri

o


30/33

kebutuhan tidur dan

istirahat tercukupi • Pene$o$aan ana$etik(!!16)

o 'eriksa perintah medis tentang obat,

dosis + frekuensi obat analgetik.

o 'eriksa riwayat alergi klien.o 'ilih obat berdasarkan tipe dan beratnya

nyeri.

o 'ilih cara pemberian I: atau I# untuk

pengobatan, jika mungkin.

o #onitor =ital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgetik.

o 4elola jadwal pemberian analgetik yang

sesuai.

o =aluasi efektifitas dosis analgetik,obser=asi tanda dan gejala efek

samping, misal depresi pernafasan, mual

dan muntah, mulut kering, + konstipasi.

o 4olaborasi dgn dokter untuk obat, dosis

+ cara pemberian yg diindikasikan.

o *entukan lokasi nyeri, karakteristik,

kualitas, dan keparahan sebelum

pengobatan.

o

!erikan obat dengan prinsip benar • --. )okumentasikan respon dari

analgetik dan efek yang tidak

diinginkan

j )efisit self care b.d

de5ngan kelelahan,

nyeri.

• B1C8

• 'erawatan diri 8

• (mandi, #akan

*oiletting, berpakaian

•

&etelah diberimoti=asi perawatan

selama M.G26 jam, ps

mengerti cara

memenuhi $)<

secara bertahap sesuai

kemam5puan, dengan

kriteria 8

N #engerti secara

seder5hana cara

mandi, makan,

• BIC8 #embantu perawatan diri

klien #andi dan toiletting

• $ktifitas8

o *empatkan alat5alat mandi di tempat

yang mudah dikenali dan mudah

dijangkau klien

o


31/33

toileting, dan

berpakaian serta

mau mencoba se5

cara aman tanpa

cemas• N 4lien mau

berpartisipasi dengan

senang hati tanpa

keluhan dalam

memenuhi $)<

&ediakan pakaian di

tempat yang mudah

dijangkau

!antu berpakaian

yang sesuai aga pri=cy klien

!erikan pakaian

pribadi yg digemari

dan sesuai

• NIC ADL 'akan

o $njurkan duduk dan berdoOa

bersama teman

o )ampingi saat makano !antu jika klien belum

mampu dan beri contoh

• 6. !eri rasa nyaman saat makan

-.


32/33

DA:TARPU7TAKA

$merican College of &urgeon Committee on *rauma. 2006. Cedera 4epala. )alam 8

Advanced Trau&a Li'e (upport 'o $octors. Ikatan $hli !edah Indonesia. 4omisi

trauma I4$!I.

*urner )$. -99@ "eurological evaluation o' a patient )ith head trau&a. )alam 8

Beurosurgery2nd edition. Bew ork8 #cAraw ill, -99@

Irwana 1. (2009 #edera Kepala .;aculty of #edicine Hni=ersitas of iau 'ekan !aru.

1nline.http8%%yayanakhyar.files.wordpress.com%2009%0%cederaPkepalaPfilesPofPdrs

medPfkur.pdf (diakses pada tanggal -6 desember 20-7

!rain Injury $ssociation of $merica. *ypes of !rain Injury. ttp8%%www.biausa.org

Qdiakses -6 desember 20-7R

!ickley,


33/33

LP COB fix.doc

Documents

Transcript of LP COB fix.doc