Low Back Pain e.c HNP
-
Upload
finisia-noviyanti -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of Low Back Pain e.c HNP
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
1/31
Portofolio
LAPORAN KASUS
Low Back Pain Bilateral e.c Hernia Nukleosus Pulposus
Disusun Oleh :
dr. Finisia Noviyanti
Dokter Pendamping :
dr. Aulia Rahmanike
KEMENTERIAN KESEHATAN REP!"IK IN#$NESIA
PR$%RAM INTERNSHIP #$KTER IN#$NESIA
RS# "!K !ASN% KA!PATEN A%AM
&'()
!A! I
1
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
2/31
PEN#AH"AN
Pada Era Gloalisasi persaingan disegala idang semakin ketat! sehingga diperlukan
sumer da"a manusia #SD$% "ang ermutu untuk produkti&itas ker'a "ang aik( SD$ "ang
erkualitas an"ak melakukan akti&itas! mulai dari han"a posisi duduk "ang terlalu lama!
erdiri terus) menerus! dan untuk men'aga stamina mereka melakukan latihan erat di pusat
keugaran! ketika melakukan akti&itas terseut memungkinkan posisi "ang tidak ergonomis(
*erlalu an"ak duduk! erdiri dan mengangkat ean akan menimulkan rasa n"eri! n"eri
"ang tidak disadari dan erlangsung erulang kali maka akan menimulkan ge'ala pen"akit(
Ge'ala "ang sering timul adalah sakit pada agian pinggung a+ah( Lo+ a,k pain adalah
sakit "ang dirasakan se,ara lokal mapun radikuler( Pen"ea "ang sering ter'adi pada
penderita sakit punggung a+ah adalah hernia nukleus pulposus1(
-ernia nukleus pulposus merupakan suatu keadaan dimana annulus .irosus eserta
nukleus pulposusn"a menon'ol ke dalam kanalis spinalis( Di daerah lumal penon'olan dapat
ter'adi kearah posterolateral atau posterosentral
/
( -ernia Nukleus Pulposus #-NP% adalah
penon'olan matriks nukleus pulposus ke kanalis &eteralis "ang erakiat pemeanan pada
sara. spinalis0( -ernia Nu,leus Pulposus #-NP% atau herniasi diskus inter&erteralis! "ang
sering pula diseut seagaiLumbar Disc Syndromeatau Lumosa,ral radi,ulopathies adalah
pen"ea tersering n"eri pugggung a+ah "ang ersi.at akut! kronik atau erulang /(
-ernia nukleus pulposus seagai salah satu pen"ea teran"ak n"eri punggung
a+ah seagian esar diakiatkan oleh proses degenerasi( Sekitar 23 n"eri punggung
a+ah diseakan oleh -NP( Penderita sering mengeluh sakit punggung men'alar ke tungkai
a+ah terutama saat akti&itas memungkuk( *imuln"a rasa n"eri diakiatkan penekanan
pada susunan sara. tepi "ang ter'epit pada area terseut( Se,ara umum kondisi ini seringkali
/
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
3/31
terkait dengan trauma mekanik akut! namun dapat 'uga seagai akumulasi dari eerapa
trauma dalam kurun +aktu tertentu /
Ke'adian -NP leih an"ak ditemukan pada laki)laki diandingkan perempuan( -NP
paling sering ter'adi pada laki)laki de+asa dengan insiden pun,ak pada umur 2 dan 42
tahunan( Kondisi ini leih sering diderita pada rentang usia /1)5 tahun dan presentasen"a
laki)laki leih an"ak daripada perempuan( *erdapat ke,enderungan penekanan radiks dera'at
erat leih an"ak ditemukan pada laki)laki! tetapi tidak ada huungan ermakna antara 'enis
kelamin dengan dera'at penekanan radiks0(
6nsiden -NP lumalis pada penderita dengan n"eri punggung a+ah pada seuah
sur&e" esar di 6nggris oleh 7innish adalah 43 pada laki)laki dan 3 pada perempuan 0( -NP
"ang teran"ak ditemukan pada diskus inter&ertera L)4 #83%! kemudian L4)S1 #5/3%!
L0) #49 3%! 'arang pada L/)0 #153% dan L1)/ #03%( -al ini sesuai ah+a -NP "ang paling
sering #823% ditemukan pada diskus L)4!L4)S1( Pasien -NP seringkali mengeluhkan n"eri
"ang semakin ertamah pada saat melakukan akti&itas seperti duduk lama ! memungkuk!
mengangkat enda "ang erat! 'uga pada saat atuk! ersin dan menge'an/
(
!A! II
TIN*AAN PSTAKA
(.& Anatomi Tulan+ !elakan+
Anatomi tulang elakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen "angterganggu
0
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
4/31
pada timuln"a keluhan n"eri punggung a+ah(olumna &erteralis adalah pilar utama tuuh(
merupakan struktur .leksiel"ang dientuk oleh tulang)tulang tak eraturan! diseut &erterae(
;erterae dikelompokkan seagai erikut er&i,ales #
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
5/31
%am,ar &. Anatomi verte,rae lum,al dan -enam-an+ melintan+nya
*ulang &erterae ini dihuungkan satu sama lainn"a oleh ligamentum dan
tulangra+an( =agian anterior ,olumna &erteralis terdiri dari ,orpus &erterae
"angdihuungkan satu sama lain oleh diskus .irokartilago "ang diseut dis,us in&erteralis
dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalisposterior(
Diskus in&erteralis men"usun seperempat pan'ang ,olumna &erteralis( Diskusini paling
teal di daerah ,er&i,al dan lumal! tempat dimana an"ak ter'adi gerakan,olumna
&erteralis! dan er.ungsi seagai sendi dan sho,k asorer agar kolumna&erteralis tidak
,edera ila ter'adi trauma (
4
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
6/31
%am,ar . Struktur anatomi tulan+ ,elakan+ dan ,a+iannya
Dis,us inter&erteralis terdiri dari lempeng ra+an h"alin #-"alin artilagePlate%!
nukleus pulposus #gel%! dan annulus .irosus( Si.at setengah ,air dari nu,leuspulposus!
memungkinkann"a eruah entuk dan &erterae dapat meng'ungkit kedepan dan keelakang
diatas "ang lain! seperti pada .le>i dan ekstensi ,olumna &erteralis4(
Diskus inter&erteralis! aik anulus .irosus maupun nukleus pulposusn"aadalah
angunan "ang tidak peka n"eri( Stailitas &erterae tergantung pada integritas korpus
&ertera dan diskusinter&erteralis serta dua 'enis 'aringan pen"okong "aitu ligamentum
#pasi.% dan otot#akti.%( Untuk menahan ean "ang esar terhadap kolumna &erterale ini
stailitasdaerah pinggang sangat ergantung pada gerak kontraksi &olunter dan re.leks otot)
ototsakrospinalis! adominal! gluteus maksimus! dan hamstring( Gerak ,olumna &erteralis
5
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
7/31
ereda)eda sesuai dengan daerah ,olumna &erteralis dan si.at indi&idu( Keeasan gerak
,olumna &erteralis terutam dihasilkan oleh pemampatan dan kelenturan diskus
inter&erteralis 4
Dengan ertamahn"a usia! kadar air nukleus pulposus menurun dan digantioleh
.irokartilago( Sehingga pada usia lan'ut! diskus ini tipis dan kurang lentur! dansukar
diedakan dari anulus( Ligamen longitudinalis posterior di agian L4)S1 sangatlemah!
sehingga -NP sering ter'adi di agian postero lateral4(
(.& Hernia Nukleosus Pul-osus /HNP0
(.&.( #efinisi
-ernia nukleosus pulposus merupakan suatu gangguan "ang meliatkan ruptur annulus
.irosus "ang men"eakan nu,leus pulposus menon'ol #ulging% sehingga mengalami
herniasi dan menekan akar sara. spinal /( -NP merupakan suatu keadaan dimana seagian
atau seluruh agian dari nu,leus pulposus mengalami penon'olan kedalam kanalis spinalis(
-NP #-ernia Nukleus Pulposus% "aitu keluarn"a nukleus pulposus dari dis,usmelalui roekan
annulus .irosus hingga keluar ke elakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau
mengarah ke dorsolateral menekan radi> spinalis sehingga menimulkan gangguan 9(
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
8/31
%am,ar 1. Hernia Nukleosus -ul-osus 2 keluarnya nukleus
-ul-osus dari dis3usmelalui ro,ekan annulus fi,rosus
(.&.& E-idemiolo+i
-NP merupakan pen"ea n"eri punggung a+ah "ang teran"ak( Pre&alensin"a
erkisar 1)/ 3 populasi dunia( -NP "ang teran"ak ditemukan pada diskus inter&ertera L)
4 #83%! kemudian L4)S1 #5/3%! L0) #49 3%! 'arang pada L/)0 #153% dan L1)/ #03%( -al
ini sesuai ah+a -NP "ang paling sering #823% ditemukan pada diskus L)4!L4)S1/
(.&. Patofisiolo+i
Diskus inter&eterralis menghuungkan korpus &eterae satu sama lainn"a! dari ser&ikal
sampai lumal?sa,ral( Diskus ini er.ungsi seagai pen"angga ean dan peredam ke'ut
#sho,k asorer%( Diskus inter&eteralis terdiri dari dua agian utama "aitu :
1( Annulus .irosus( *eragi men'adi tiga lapis :
a( Lapisan terluar terdiri dari lamena .iro kolagen "ang er'alan men"ilang
konsentris mengelilingi nu,leus pulposus sehingga entukn"a seakan)akan
men"erupai gulungan per(
( Lapisan dalam terdiri dari 'aringan .iro kargilagenus(,( Daerah transisi(
Serat annulus di agian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior "ang
kuat sehingga diskus inter&eteralis tidak mudak meneroos daerah ini( Pada agian posterior
serat)serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum longitudinal posterior
9
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
9/31
kurang kuat sehingga mudah rusak( $ulai daerah lumal 6! ligamentum longitudinal posterior
makin menge,il sehingga pada ruang inter&etera L4)S1 tinggal separoh dari lear semula
sehingga mengakiatkan mudahn"a ter'adi kelainan pada daerah ini(
/( Nu,leus pulposus
Nu,leus Pulposus adalah suatu gel "ang &iskus terdiri dari proteoglikan #hialuroni,
long ,hain% mengandung kadar air "ang tinggi #923% dan mempun"ai si.at sangat higroskopis(
Nu,leus pulposus er.ungsi seagai antalan dan erperan menahan tekanan?ean(
Kemampuan menahan air dari nu,leus pulposus erkurang progresi. seiring ertamahn"a
usia( $ulai usia /2 tahun ter'adi peruahan degenerasi "ang ditandai dengan penurunan
&askularisasi ke dalam diskus disertai erkurangn"a kadar air dalam nu,leus sehingga diskus
mengkerut! seagai akiatn"a nu,leus men'adi kurang elastis(
Pada siklus "ang sehat ila mendapat tekanan maka nu,leus pulposus men"alurkan ga"a
tekan kesegala arah dengan sama esar( Kemampuan menahan air mempengaruhi si.at .isik
nu,leus( Penurunan kadar air nu,leus mengurangi .ungsin"a seagai antalan! sehingga ila
ada ga"a tekan maka disalurkan ke annulus se,ara asimetris! akiatn"a ias ter'adi ,edera atau
roekan pada annulus(
Seagian esar -NP ter'adi pada setinggi L)L4 dan L4)S( -al ini diseakan oleh
kondisi seagai erikut5:
1( Daerah lumal! khususn"a L4)S1 mempun"ai tugas "ang erat! "aitu men"angga erat
adan( Diperkirakan hamper
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
10/31
Peruahan degenerati. pada nukleus pulpolus diseakan oleh pengurangan kadar
protein "ang erdampak pada peningkatan kadar ,airan sehingga tekanan intra distal
meningkat!men"eakan ruptur pada anulus dengan stres "ang relati. ke,il(Sedang $( 6stiadi
#1895% mengatakan adan"a trauma aik se,ara langsung atau tidak langsungpada diskus inter
&erteralis akan men"eakan komprensi heat dan transaksi nu,leus pulposus #-NP%(
Nukleus "ang tertekan heat akan men,ari 'alan keluar! dan melalui roekananulus terosus
mendorong ligamentum longitudinal ter'adilah herniasi5(
*er'adin"a herniasi! pementukan osteosit! dan spasme otot mengakiatkan penekanan
pada sara. is,iadikus( N"eri "ang timul dapat erupa n"eri in.lamasi pada 'aringan dengan
terliatn"a eragai mediator in.lamasi@ atau n"eri neuropatik "ang diakiatkan lesi primer
pada sistem sara.( 6ritasi neuropatik pada seraut sara. dapat men"eakan / kemungkinan(
Pertama! penekanan han"a ter'adi pada selaput pemungkus sara. "ang ka"a nosiseptor dari
ner&i ne&orum "ang menimulkan n"eri in.lamasi( N"eri dirasakan sepan'ang seraut sara.
dan ertamah dengan peregangan seraut sara. misaln"a karena pergerakan( Kemungkinan
kedua! penekanan mengenai seraut sara.5
(
Pada kondisi ini ter'adi peruahan iomolekuler di mana ter'adi akumulasi saluran ion
Na dan ion lainn"a( Penumpukan ini men"eakan timuln"a me,hano)hot spot "ang sangat
peka terhadap rangsang mekanikal dan termal( ika penekanan atau in.lamasi pada area sara.
terus ter'adi! maka nantin"a akan men"eakan monoparese pada area tuuh "ang terkena(
(.&.1 Faktor Risiko
Adapun eerapa .aktor risiko "ang men"eakan meningkatn"a angka ke'adian -NP
meliputi .aktor risiko "ang dapat diuah dan tidak dapat diuah( 7aktor "ang tidak dapat
diuah antara lain
12
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
11/31
1( Umur
Kandungan air di dalam diskus inter&erteralis akan erkurang se,ara alamiah akiat
ertamahn"a usia sekitar 42)52 tahun( Akan tetapi! eerapa penelitian 'uga menun'ukkan
ah+a -NP dapat ter'adi di usia produkti. "aitu antara umur 02)44 tahun( -al ini
menun'ukkan ah+a semakin ertamah umur maka semakin tinggi risiko terkena -NP(
/( enis kelamin
Laki)laki dan perempuan memiliki resiko "ang sama terhadap keluhan n"eri pinggang
sampai umur 52 tahun! namun pada ken"ataann"a .aktor hormonal dan .aktor peker'aan
sehari)hari dapat mempengaruhi se,ara tidak langsung terhadpa 'enis kelamin dihuungkan
dengan angka ke'adian -NP(
0( Ria+a"at ,edera punggung atau -NP seelumn"a
7aktor risiko "ang dapat diruah
1( Peker'aan dan akti&itas
duduk "ang terlalu lama! mengangkat atau menarik arang)arang erta! sering
memungkuk atau gerakan memutar pada punggung! latihan .isik "ang erat! paparan
pada &irasi "ang konstan seperti supir(
/( Olahraga "ang tidak teratur! mulai latihan setelah lama tidak erlatih! latihan "ang erat
dalam 'angka +aktu "ang lama(
0( $erokok( Nikotin dan ra,un)ra,un lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk
men"erap nutrien "ang diperlukan dari dalam darah(
( =erat adan erleihan! terutama ean ekstra di daerah perut dapat men"eakan
strain pada punggung a+ah(
4( =atuk lama dan erulang
(.&.4 Manifestasi Klinis
11
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
12/31
$ani.estasi klinik -NP tergantung dari radiks sara. "ang lesi( Ge'ala klinik "ang paling
sering adalah is,hialgia( N"eri iasan"a ersi.at ta'am seperti terakar dan erden"ut!
men'alar sampai a+ah lutut( =ila sara. sensorik "ang esar terkena akan timul ge'ala
kesemutan atau rasa teal sesuai dermatomn"a( Pada kasus erat dapat ter'adi kelemahan otot
atau hilangn"a re.lek tendon patella #KPR% dan A,hilles #APR%( ila mengenai konus atau
kauda eBuine dapat ter'adi gangguan miksi! de.ekasi dan .ungsi seksual( Keadaan ini
merupakan suatu kega+atan "ang memerlukan tindakan pemedahan untuk men,egah
kerusakan miksi se,ara permanen12(
(.&.) #ia+nosis
Diagnosis -NP didasarkan pada anamnesis! pemeriksaan klinik umum! pemeriksaan
neurologi, dan didukung dengan adan"a pemeriksaan penun'ang12(
1( Anamnesis
) $ula timul n"eri: apakah didahului trauma atau akti&itas .isik! ataukah spontan(
) Si.at n"eri: n"eri ta'am! menusuk dan erden"ut sering ersumer dari sendi! tulang
dan ligamen@ sedangkan pegal! iasan"a erasal dari otot(
) Lokasi n"eri: n"eri "ang disertai pen'alaran ke arah tungkai menun'ukkan
keterliatan radiks sara.()
) -al)hal "ang meringankan atau mempro&okasi n"eri: ila erkurang setelah
melakukan tirah aring mungkin -NP tetapi ila ertamah! mungkin diseakan
tumor@ ila erkurang setelah er'alan 'alan mungkin tumor dalam kanalis
&erteralis@ n"eri dan kaku +aktu angun pagi dan erkurang setelah melakukan
gerakan tuuh mungkin diseakan spondilitis ankilopoetika@ atuk! ersin dan
menge'an akan mempro&okasi n"eri pada -NP(
) Klaudikasio intermitens diedakan atas 'enis &askuler dan neurogenik! 'enis
neurogenik memperlihatkan pulsasi pemuluh darah peri.er "ang normal dan n"eri
1/
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
13/31
erkemang men'adi parestesia dan kelumpuhan(
) Adan"a demam selama eerapa +aktu terakhir men"okong adan"a in.eksi!
misaln"a spondilitis(
) N"eri ersi.at stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik@ ila progresi.
mungkin tumor(
) Adakah gangguan .ungsi miksi dan de.ekasi! .ungsi genitalia! siklus haid!
penggunaan AKDR #6UD%! .luor alus! atau 'umlah anak(
) N"eri erpindah)pindah dan tidak +a'ar mungkin n"eri psikogenik(
) Ri+a"at keluarga dapat di'umpai pada artritis rematoid dan osteoartritis(
/( Pemeriksaan 7isik umum
Pemeriksaan .isik "ang dilakukan dengan ,ara seagai erikut12!11 :
Posisi erdiri:
Perhatikan ,ara penderita erdiri dan sikap erdirin"a
Perhatikan agian elakang tuuh: adakah de.ormitas! gius! skoliosis! lordosis!
lumal #normal! mendatar! atau hiperlordosis%! pel&is "ang miring tulang
panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi! atro.i otot
Dera'at gerakan (range of motion) dan spasmus otot
-ipersensiti. dener&asi #piloereksi terhadap ha+a dingin%
Palpasi untuk men,ari trigger zone, nodus mio.asial! n"eri pada sendi
sakroiliaka! dan lain)lain
Perhatikan ,ara penderita er'alan?ga"a 'alann"a(
Posisiduduk:
Perhatikan ,ara penderita duduk dan sikap dudukn"a(
Perhatikan agian elakang tuuhn"a
Posisi eraring :
Perhatikan ,ara penderita eraring dan sikap eraringn"a(
Pengukuran pan'ang ekstremitas in.erior(
10
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
14/31
Pemeriksaan adomen! rektal! atau urogenital(
0( Pemeriksaan neurologik!
a( Pemeriksaan sensorik
( Pemeriksaan motorik C di,ari apakah ada kelemahan! atro.i atau .asikulasi otot
,( Pemeriksaan tendon
d( Pemeriksaan "ang sering dilakukan
) *es untuk meregangkan sara. is,hiadikus #tes laseBue! tesragard! tes Si,ard%
) *es untuk menaikkan tekanan intratekal #tes Na.igger! tes ;alsa&a%
) *es Patri,k dan *es ontra Patri,k
) *es Distraksi dan *es Kompresi
( Pemeriksaan penun'ang
a( Pemeriksaan neuro.isiologi( *erdiri dari:Elektromiogra.i #E$G%
=isa mengetahui akar sara. mana "ang terkena dan se'auh mana gangguann"a!
masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi
( Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)
=erguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati
,( $"elogram
=erguna untuk men'elaskan ukuran dan lokasidari hernia( =ila operasi
dipertimangkan maka m"elogram dilakukanuntuk menentukan tingkat protrusi
diskus( uga digunakan untuk memedakan kompresi radiks dari neuropati peri.er(
,( $R6 tulang elakang
=erman.aat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kaudaeBuina( Alat
ini sedikit kurang teliti daripada * s,an dalam hal menge&aluasi gangguan
radiks sara.( $R6 merupakan standar aku emas untuk -NP(
d( Pemeriksaan Radiologi
7oto rontgen tulang elakang( Pada pen"akit diskus! .oto ini normal atau
memperlihatkan peruahan degenerati. dengan pen"empitan sela in&erterata dan
pementukan osteo.it(
1
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
15/31
.( $"elo)* untuk melihat lokasi -NP
g( pemeriksaan Laoratorium klinik
h( Pemeriksaan lain!misaln"a@ iopsi! termogra.i!zygapophyseal oint block!
#melakukan lok langsung pada sendi "ang n"eri atau pada sara. "ang
menu'u ke sana%
(.&.5 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan "ang dierikan pada -NP meliputi penatalaksanaan se,ara konser&ati. dan
14
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
16/31
operatri.( Adapun penatalaksanaan se,ara konser&ati. meliputi :
a( *irah aring(
Direkomendasikan selama /) hari! dan pasien se,ara ertahap kemali ke
aktid.itas "ang iasa(( $edikamentosa(
i( Analgetik dan NSA6D( ontoh analgetik : para,etamo! aspirin! tramadol( ontoh
NSA6D : iupro.en! Natrium diklo.enak! ethodolak! selekoksi! perlu
diperhatikan e.ek samping oat(
ii( Oat pelemas otot : tinaidin! esperidone! karisoprodol(
iii( Opioid(
i&( Kortikosteroid oral(
&( Analgetik ad'u&ant : Amitriptilin! ,aramaepin dan gaapentin(
,( *erapi .isik(
i( *raksi pel&is(
ii( Ultrasound+a&e( Diatermi! kompres pana! kompres dingin(
iii( *ranskutaneus elektrikal ner&e stimulation(
i&( Korset lumal atau penumpang lumal "ang lain(
&( Latihan dan modi.ikasi ga"a hidup(
d( Akupuntur
e( Pen"uluhan pasien(
Selain itu! terapi operati. dapat dipertimangkan pada eerapa kasus misaln"a setelah
satu ulan dira+at se,ara konser&ati. tidak ada peraikan! is,hialgia "ang erat! 6s,hia "ang
menetap atau ertamah erat! ada gangguan miksi! de.ekasi dan seksual! ada ukti
terganggun"a radik sara.! adan"a paresis otot tungkai a+ah
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
17/31
!A! III
!$RAN% P$RT$F$"I$
Nama Peserta2 dr( 7inisia No&i"anti
Nama 7ahana2 RSUD Luuk =asung
To-ik2
Lo+ =a,k Pain =ilateral e(, -ernia Nukleosus Pulposus
Tan++al /kasus02 1 7eruari /215
Nama Pasien2 Ny. US No. RM2 158
Tan++al Presentasi2 $aret /215 Nama Pendam-in+2 dr( Aulia Rahmanike
Tem-at Presentasi2 RSUD Luuk =asung
$,yektif Presentasi2
Keilmuan Keterampilan Pen"egaran *in'auan Pustaka
Diagnostik $ana'emen $asalah 6stime+a
Neonatus =a"i Anak Rema'a De+asa Lansia =umil
Deskripsi: Laki)laki! 49 tahun! datang dengan keluhan N"eri pinggang "ang men'alar ke
tungkai kanan dan kiri se'ak 4 hari seelum masuk Rumah Sakit
*u'uan: $enegakkan diagnosis pasien dengan Prolaps Uteri
!ahan !ahasan2 *in'auan Pustaka Riset Kasus Audit
8ara Mem,ahas2 Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos
#ata Pasien2 Nama: *n( US No( Registrasi: 158
Nama RS: RSUD Luuk =asung *elp : *erda.tar se'ak :
#ata tama untuk !ahan #iskusi 2
1( Diagnosis?Gamaran Klinis:
Lo+ =a,k Pain =ilateral e(, -ernia Nukleosus Pulposus
/( Ri+a"at Pengoatan:
Pasien elum menerima pengoatan apapun
1
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
18/31
0( Ri+a"at Kesehatan?Pen"akit:
*idak pernah menderita keluhan n"eri pinggang seperti ini seelumn"a(
Ri+a"at trauma? ke,elakaan? 'atuh terduduk seelumn"a tidak ada(
Ri+a"at n"eri atau rasa kesemutan "ang lama tidak ada
( Ri+a"at Keluarga:
*idak ada anggota keluarga "ang mempun"ai ri+a"at keluhan n"eri pinggang "ang men'alar
ke tungkai seperti "ang dialami pasien saat ini
4( Ri+a"at Peker'aan:
Pasien adalah seorang petani
5( Kondisi Lingkungan Sosial dan 7isik:)
Da.tar Pustaka
1( $eliala(L(! Sur"amihar'a!A(! Pura! (S( dan Anggraini!-( /222( Penuntun Praktis
Penanganan N"eri Neuropatik( Kelompok Studi N"eri PERDOSS6 5( Po,o,k( /229(
lini,al *rial A Pra,ti,al Approa,h( ohn File" Sons England
/( -arkani! dkk( /21/( orrelation on Lumosa,ral Angle on *he Degree Ner&e Root
Suppession O. Nu,leus Pulposus -erniasi Patients =ased on $R6 E>amination( 7akultas
Kedokteran Uni&ersitas -asanuddin! $akassar
0( Sarno (ohn E! $ D( /212 ! -ealing =a,k Pain! Opus(akarta(
( Snell! Ri,hard( /22
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
19/31
http:??emedi,ine(meds,ape(,om?arti,le?/8110)o&er&ie+Ia+/aa50
8( Sidharta Priguna! 1888( Neurologi Klinis Dasar! edisi 6;! ,etakan kelima( akarta: P*
Dian Rak"at
12( Putrialtha.unnisa! /212( Rehailitasi $edik Pada Penderita -ernia Nukleus Pulposus( 6n
http:??putrialtha.unnisa(+ordpress(,om?/212?2
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
20/31
Pasien sering merasa kesemutan dan keas pada sepan'ang tungkai kanan dan
kirin"a! hilang timul( Namun! se'ak 1 minggu ini semakin sering mun,ul
rasa keas dan kesemutan terseut di sepan'ang tungkai kanan dan kiri(
Kelemahan anggota gerak tidak ada
=uang air ke,il dan uang air esar tidak ada keluhan
Demam dan atuk)atuk lama tidak ada(
Penurunan erat adan se,ara drastis tidak ada(
Pasien seelumn"a han"a memerikan oat gosok dan alsem namun karena
tidak ada peruahan! pasien eroat ke idan dan dierikan oat penghilang
n"eri! namun keluhan terseut han"a hilang sementara dan kemudian mun,ul
lagi hingga saat ini semakin ertamah dan tidak ada peraikan(
(.
&. $,9ektif2
PEMERIKSAAN FISIK
Status %eneralis
;ital Sign
Keadaan umum : sakit sedang 7rekunsi nadi : ?menit
Kesadaran 2 3om-osmentis Tekanan darah 2 (&':6' mmH+
Frekuensi nafas 2 &' ; : menit Suhu 2 )
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
21/31
Hidun+ : =entuk simetris! sekret #)%! na.as ,uping hidung #)%(
Mulut : mukosa iir asah dan tidak pu,at! lidah kotor #)%! pinggir
tidak
hiperemis
Ten++orok : tonsil *1 *1! tidak hiperemis! pseudomemran tidak ada
Farin+ : tidak hiperemis! pseudomemran #)%
"eher : kaku kuduk #)%
;P : 4 / ,m-/O! Kelen'ar getah ening tak teraa(
Toraks 2
Paru : 6nspeksi : simetris kiri kanan
Palpasi : 7remitus kiri kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : ;esikuler! ronkhi #)?)%!+heeing #)?)%
*antun+ : 6nspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraa L$S R6 ;
Perkusi : 'antung dalam atas normal
Auskultasi : un"i 'antung murni! irama reguler! ising #)%
A,domen : 6nspeksi : tidak ,emung
Palpasi : distensi #)%! hepar dam lien tidak teraa
Perkusi : timpani
Auskultasi : ising usus #J% normal
Pun++un+ :
N"eri ketok dan n"eri tekan ;A #)%?#)%
orpus ;erterae :
6nspeksi : De.ormitas #)%! Gius #)%! *anda radang #)%
Palpasi : N"eri tekan di L!L4!S1 #J%
%enitalia 2 *idak ditemukan kelainan
Ekstremitas : ekstremitas hangat! sianosis #)%! pu,at #)%! ptekie #)%! ekimosis #)%
pemesaran kelen'ar lim.e inguinal tidak ada(
Status Neurolo+is 2
1( GS 14 : E $5 ;4
/( *anda rangsangan meningeal :
) Kaku kuduk #)%
) =rudinsk" 6 #)%
/1
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
22/31
) =rudinsk" 66 #)%
) Kernig #)%
0( *anda peningkatan tekanan intrakranial :
) muntah pro"ektil #)%
) sakit kepala progresi. #)%
( Nn Kranialis :
) N 6 : pen,iuman aik
) N 66 :re.lek ,aha"a J?J
) N 666! 6;! ;6 : pupil ulat! diameter 0 mm! gerakan ola mata eas ke
segala arah
) N ; :Re.leks kornea #J%! isa memuka mulut! menggerakkan
rahang ke kiri dan ke kanan
) N ;66 : isa menutup mata! mengangkat alis :
simetris!plikanasolaialis simetris
) N ;666 : .ungsi pendengaran aik! nistagmus tidak ada
) N 6M! M : ar,us .aring simetris! u&ula di tengah! re.leks muntah #J%!
perasaan 1?0 lidah aik
) N M6 : isa mengangkat ahu dan isa melihat kiri dan kanan
) N M66 : lidah simetris(
4( $otorik : kekuatan motorik 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
6n&ersi telapak kaki : aik
E&ersi telapak kaki : aik
Dorsolateral iu 'ari : aik
7leksi tungkai atas : aik
Ekstensi tungkai atas : aik
*ungkai kanan : LaseBue #J%! ross LaseBue #J%! Na..iger #J%! Patri,k #J%!
Kontra Patri,k #J%
*ungkai Kiri : LaseBue #J%! ross LaseBue #J%! Na..iger #J%! Patri,k #J%!
Kontra Patri,k #J%
*es &alsa&a #J%
5( Sensorik
) Eksterosepti. : parestesia pada tungkai kiri dan kanan agian medial dan
//
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
23/31
lateral serta kaki kiri dan kanan sesuai dengan dermatom
radiks L! L4 dan S1
) Propriosepti. : rasa getar dan posisi sendi aik
. Re.lek patologis : Re.lek -o..man *rommer )?)! Re.lek =ainsk" Group
)?)
PEMERIKSAAN PENN*AN%
Pemeriksaan Laoratorium : *idak dilakukan
Pemeriksaan Rontgen : *idak dilakukan
. Assessment2
*elah dilaporkan seorang pasien laki)laki erumur 4< tahun dengan
diagnosis ker'a Lo+ =a,k Pain =ilateral e(, -ernia Nukleus Pulposus( Diagnosis
ditegakan erdasarkan anamnesis "aitu adan"a n"eri pinggang "ang men'alar
ketungkai a+ah kanan se'ak 1 minggu "ang lalu( N"eri timul tia)tia! terasa
seperti erden"ut dan ditusuk)tusuk( N"eri ertamah 'ika pasien angkit dari
duduk! saat atuk dan menge'an dan erkurang ( N"eri erkurang saat pasien
tidur( Dari keluhan n"eri pinggang "ang dirasakan oleh pasien! kita dapat
memikirkan eerapa kemungkinan diagnosis etiologi lainn"a antara lain
degenerati.! in.eksi! trauma! metaolik dan neoplasma(
Pada anamnesis "ang dilakukan! dilihat dari ri+a"at per'alanan pen"akit dan
ge'ala klinis "ang ditimulkan! kemungkinan in.eksi dapat disingkirkan karena
pada pasien ini tidak ada ri+a"at demam dan atuk)atuk lama seelumn"a dan
tidak ada tanda in.lamasi ditemukan pada area n"eri terseut( Ri+a"at trauma
termasuk kemungkinan saddle anestesi 'uga dapat kita singkirkan karena pada
/0
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
24/31
pasien ini tidak terdapat ri+a"at trauma?ke,elakaan? 'atuh terduduk seelumn"a(
Pen"ea metaolik masih ada kemungkinan dan perlu pemeriksaan laoratorium
khususn"a untuk pemeriksaan kadar kalsium! asam urat dan alkali .os.atase! tetapi
dilihat dari per'alanan pen"akitn"a kemungkinan kelainan metaolik akan timul
n"eri pada keempat anggota gerak se,ara serempak( Pen"ea neoplasma pun
'uga dapat kita singkirkan karena pada pasien ini tidak ada ri+a"at penurunan
erat adan drastis seelumn"a(
Etiologi degenerati. memiliki kemungkinan teresar men'adi pen"ea n"eri
pinggang terseut( -al ini terkait .aktor usia sehingga proses degenerati.
men"eakan peruahan struktur anatomi pada &erterae "aitu ter'adin"a herniasi
dari nu,leus pulposus"ang ersi.at setengah ,air! memungkinkann"a eruah
entuk dan &erterae dapat meng'ungkit kedepan dan keelakang diatas "ang lain!
seperti pada .le>i dan ekstensi ,olumna &erterali( Dari pemeriksaan .isik
ditemukan LaseBue #J%! ross LaseBue #)%! Na..iger #J%! Patri,k#J%! Kontra
Patri,k #J%( *es ini menun'ukkan adan"a gangguan pada regangan sara.
is,hiadikus(
Pemeriksaan tamahan "ang dapat dian'urkan pada -NP antara lain
rontgen lumosakral AP)lateral untuk menilai adna"a peruahan kelaian struktur
tulang elakang( Selain itu! perlu 'uga dilkukan pemeriksaan laoratorium darah
lengkap termasuk ureum! alkali .os.atase! asam urat dan lainn"a( -al ini ertu'uan
untuk men"ingkirkan kemungkinan diagnosis metaolik karena de.isiensi kalsium
seperti spondilosis karena osteoporosis! peningkatan asam urat dan lainn"a(
=erdasarkan ge'ala dan tanda klinis terseut pasien ini ,enderung
didiagnosis seagai Lo+ =a,k Pain ilateral "ang ter'adi pada L)S1 karena tipe
/
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
25/31
n"eri radikuler "ang men'alar pada sisi luar tungkai kiri dan kanan hingga iu 'ari
kaki( Dari literatur! untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan
penun'ang "aitu .oto polos lumosakral AP dan lateral atau $R6 seagai standar
emas untuk penegakkan diagnosis( -al ini ertu'uan untuk menun'ang diagnosis
ker'a dengan melihat kelainan "ang terdapat pada &erterae "ang men"eakan
ter'adin"a peruahan struktur dan regangan ner&us 6s,hiadikus(
Penatalaksanaan umum pasien ini adalah tirah aring selama /) hari
kemudian se,ara ertahap melakukan akti&itas seperti iasa! .isioterapi dan
edukasi( Edukasi "ang dierikan antara lain tirah aring pada alas kasur "ang
keras dan datar untuk men,egah melengkungn"a tulang punggung! kompres es
untuk men,egah n"eri se,ara lokal dan pen,egahan kekamuhan dengan
melakukanpelatihan peregangan dan pemakaian korset atau ra,hing
Penatalaksanaan khusus erupa medikamentosa "aitu pemerian analgetik)
anti in.lamasi! analgetik ad'u&an dan &itamin =( Pada pasien ini dierikan
analgetik)anti in.lamasi untuk mengurangi rasa n"eri dan proses in.lamasi "ang
erlangsung( Pada pasien ini dierikan analgetik erupa natrium di,lo.enak
/>42mg! neurode> />1 ta! dan Ranitidin />142 mg untuk mengurangi e.ek
samping terhadap saluran ,erna dari golongan oat analgetik "ang diminum(
Selain itu erdasarkan literatur! pada pasien dengan diagnosis -NP! 'uga dapat
dierikan analgetik ad'u&an dengan pilihan oatn"a ,aramaepine / > /22 mg
"ang merupakan golongan antidepresan trisiklik( Dapat 'uga dierikan &itamin =
Neurode> / > 1 *a untuk men,egah kerusakan sel sara. leih lan'ut(
Prognosis pada pasien dengan keluhan lo+ a,k pain akiat hernia nukleosus
pulposus adalah duia ad onam karena n"eri pinggang "ang dirasakan seagai
/4
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
26/31
akiat proses degenarati. dapat terkontrol dan diminimalisir ge'ala klinisn"a
dengan pengoatan! akti&itas dan keiasaan posisi sehari)hari( =erdasarkan
literatur di'elaskan ah+a seagian esar pasien akan memaik dalam 5 minggu
dengan terapi konser&ati.! seagian ke,il akan erkemang men'adi kronik
meskipun telah diterapi( Pada pasien "ang dioperasi! 823 akan memaik
tertutama n"eri tungkai! tetapi kemungkinan ter'adin"a kekamuhan adalah 43
dan iasan"a pada diskus "ang sama atau ereda(
1. Plan
#IA%N$SISLo+ =a,k Pain =ilateral e(, -ernia Nukleosus Pulposus
TATA"AKSANA
) Natrium Diklo.enak />42 mg
) Ranitidin />142 mg
) Neurode> />1 *a
) An'uran : Kontrol ke Poliklinik =edah
REN8ANA
ika keluhan masih erlan'ut dan tidak ada peraikan dengan pengoatan "ang
dierikan pasien diren,anakan untuk melakukan eerapa pemeriksaan penun'ang
antara lain :
Rontgen .oto Lumosakral AP dan Lateral
Pemeriksaan darah lengkap dan la'u endap darah
Pemeriksaan serum : kreatinin! kalsium .os.at! alkali .os.atase! asam urat
dan gula darah
Gold Standar : $R6
PEN#I#IKAN
/5
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
27/31
$en'elaskan kepada pasien dan keluarga pasien ah+a pen"akit "ang dialami
oleh pasien saat ini merupakan Lo+ =a,k Pain "ang diseakan oleh -ernia
Nukleosus Pulposus "aitu n"eri pinggang "ang men"eakan suatu gangguan
"ang meliatkan ruptur annulus .irosus "ang men"eakan nu,leus pulposus
menon'ol #ulging% sehingga mengalami herniasi dan menekan akar sara.
spinal( Dalam artian! n"eri pinggang "ang ter'adi akiat penon'olan antalan
"ang erada antar tulang elakang! sehingga dapat men'epit sara. spinal "ang
keluar dari sum sum tulang "ang dilindungi oleh tulang elakang terseut(
$en'elaskan pada pasien dan keluarga pasien ah+a pen"ean "a antara lain
peker'aan dan akti&itas seperti duduk "ang terlalu lama! mengangkat atau
menarik arang)arang erat! sering memungkuk atau gerakan memutar
pada punggung! latihan .isik "ang erat! paparan pada &irasi "ang konstan
seperti supir! Olahraga "ang tidak teratur! mulai latihan setelah lama tidak
erlatih! latihan "ang erat dalam 'angka +aktu "ang lama! $erokok( Nikotin
dan ra,un)ra,un lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk men"erap
nutrien "ang diperlukan dari dalam darah! =erat adan erleihan! terutama
ean ekstra di daerah perut dapat men"eakan strain pada punggung a+ah
dan atuk lama dan erulang
$en'elaskan kepada pasien untuk penatalaksanaan "ang dapat dilakukan pada
pasien isa erupa pemerian terapi umum dan terapi khusus
A( *erapi Umum
*irah aring
*irah aring seama leih kurang / minggu pada alas kasur "ang keras
dan datar men,egah melengkungn"a tulang punggung
7isioterapi
) Kompres es untuk men,egah n"eri se,ara lokal
) Pen,egahan kekamuhan : pelatihan peregangan dan pemakaian
/
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
28/31
korset atau ra,hing
Edukasi
) Pasien tidak oleh mengangkat ean "ang erat
) -indari posisi memungkuk dan eraring di tempat "ang tidak
datar
=( *erapi khusus dengan pemerian oat)oatan seperti golongan Analgetik
Anti in.lamasi misal Natrium di,lo.enak! Analgetik ad'u&an seperti
aramaepine dan ;itamin = misal Neurode>(
PR$%N$SIS
uo ad sanam : Duia ad =onam
uo ad &itam : =onam
/9
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
29/31
!A! I?
#ISKSI
*elah dilaporkan seorang pasien perempuan erumur 58 tahun dengan diagnosis klinik
is,hialgia! diagnosis topik diskus inter&eteralis L!L4!S1 dan diagnosis etiologi suspek
-ernia Nukleus Pulposus( Diagnosis ditegakan erdasarkan anamnesis "aitu adan"a n"eri
pinggang "ang men'alar ketungkai a+ah kanan se'ak 1 minggu "ang lalu( N"eri timul tia)
tia! terasa seperti erden"ut dan ditusuk)tusuk(N"eri ertamah 'ika pasien angkit dari
duduk! saat atuk dan menge'an dan erkurang ( N"eri erkurang saat pasien tidur( Dari
keluhan n"eri pinggang "ang dirasakan oleh pasien! kita dapat memikirkan eerapa
kemungkinan diagnosis etiologi lainn"a antara lain degenerati.! in.eksi! trauma! metaolik dan
neoplasma(
Pada anamnesis "ang dilakukan! dilihat dari ri+a"at per'alanan pen"akit dan ge'ala
klinis "ang ditimulkan! kemungkinan in.eksi dapat disingkirkan karena pada pasien ini tidak
ada ri+a"at demam dan atuk)atuk lama seelumn"a dan tidak ada tanda in.lamasi
ditemukan pada area n"eri terseut( Ri+a"at trauma termasuk kemungkinan saddle anestesi
'uga dapat kita singkirkan karena pada pasien ini tidak terdapat ri+a"at trauma?ke,elakaan?
'atuh terduduk seelumn"a( Pen"ea metaolik masih ada kemungkinan dan perlu
pemeriksaan laoratorium khususn"a untuk pemeriksaan kadar kalsium! asam urat dan alkali
.os.atase! tetapi dilihat dari per'alanan pen"akitn"a kemungkinan kelainan metaolik akan
timul n"eri pada keempat anggota gerak se,ara serempak( Pen"ea neoplasma pun 'uga
dapat kita singkirkan karena pada pasien ini tidak ada ri+a"at penurunan erat adan drastis
seelumn"a(
/8
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
30/31
Etiologi degenerati. memiliki kemungkinan teresar men'adi pen"ea n"eri pinggang
terseut( -al ini terkait .aktor usia sehingga proses degenerati. men"eakan peruahan
struktur anatomi pada &erterae "aitu ter'adin"a herniasi dari nu,leus pulposus"ang ersi.at
setengah ,air! memungkinkann"a eruah entuk dan &erterae dapat meng'ungkit kedepan
dan keelakang diatas "ang lain! seperti pada .le>i dan ekstensi ,olumna &erteralisDari
pemeriksaan .isik ditemukan LaseBue #J%! ross LaseBue #)%! Na..iger #J%! Patri,k#J%! Kontra
Patri,k #J%( *es ini menun'ukkan adan"a gangguan pada regangan sara. is,hiadikus(
Pemeriksaan tamahan "ang dapat dian'urkan pada -NP antara lain rontgen
lumosakral AP)lateral untuk menilai adna"a peruahan kelaian struktur tulang elakang(
Selain itu! perlu 'uga dilkukan pemeriksaan laoratorium darah lengkap termasuk ureum!
alkali .os.atase! asam urat dan lainn"a( -al ini ertu'uan untuk men"ingkirkan kemungkinan
diagnosis metaolik karena de.isiensi kalsium seperti spondilosis karena osteoporosis!
peningkatan asam urat dan lainn"a(
=erdasarkan ge'ala dan tanda klinis terseut pasien ini ,enderung didiagnosis seagai
is,hialgia ilateral "ang ter'adi pada L)S1 karena tipe n"eri radikuler "ang men'alar pada sisi
luar tungkai kiri dan kanan hingga iu 'ari kaki( Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan
pemeriksaan penun'ang "aitu .oto polos lumosakral AP dan lateral atau $R6 seagai standar
emas untuk penegakkan diagnosis(hal ini ertu'uan untuk menun'ang diagnosis ker'a dengan
melihat kelainan "ang terdapat pada &erterae "ang men"eakan ter'adin"a peruahan
struktur dan regangan n( 6s,hiadikus(
Penatalaksanaan umum pasien ini adalah tirah aring selama /) hari kemudian se,ara
ertahap melakukan akti&itas seperti iasa! .isioterapi dan edukasi( Edukasi "ang dierikan
antara lain tirah aring pada alas kasur "ang keras dan datar untuk men,egah melengkungn"a
tulang punggung! kompres es untuk men,egah n"eri se,ara lokal dan pen,egahan
02
-
7/26/2019 Low Back Pain e.c HNP
31/31
kekamuhan dengan melakukanpelatihan peregangan dan pemakaian korset atau ra,hing
Penatalaksanaan khusus erupa medikamentosa "aitu pemerian analgetik)anti
in.lamasi! analgetik ad'u&an dan &itamin =( Pada pasien ini dierikan analgetik)anti in.lamasi
natrium di,lo.enak 0>42mg untuk mengurangi rasa n"eri dan proses in.lamasi "ang
erlangsung! Ranitidin />142 mg! untuk mengurangi e.ek samping terhadap saluran ,erna dari
golongan oat analgetik "ang diminum! dan dierikan 'uga &itamin = neurode> />1 ta untuk
menghindari kerusakan sara. leih lan'ut( Selain itu 'uga dapat dierikan analgetik ad'u&an
dengan pilihan oatn"a ,aramaepine / > /22 mg "ang meurpakan gplongan antidepresan
trisiklik(
Prognosis pada pasien dengan keluhan lo+ a,k pain akiat hernia nukleosus pulposus
adlaah duia ad onam karena n"eri pinggang "ang dirasakan seagai akiat proses
degenarati. dapat terkontrol dan diminimalisir ge'ala klinisn"a dengan pengoatan! akti&itas
dan keiasaan posisi sehari)hari( =erdasarkan literatur di'elaskan ah+a seagian esar pasien
akan memaik dalam 5 minggu dengan terapi konser&ati.! seagian ke,il akan erkemang
men'adi kronik meskipun telah diterapi( Pada pasien "ang dioperasi! 823 akan memaik
tertutama n"eri tungkai! tetapi kemungkinan ter'adin"a kekamuhan adalah 43 dan iasan"a
pada diskus "ang sama atau ereda(