Multimodale SchmerztherapieFluch oder Segen? – Der Schmerzmedizin Berlin

Interessenkonflikte Dr. med. J.-P. Jansen

Klinische Studien, Vorträge oder Advisory Boards 2016, 2017, 2018, 2019

Schmerzmedizin Berlin: EinrichtungenMail: jan-peter.jansen@schmerzmedizin.berlin

Ambulantes Versorgungszentrum

für 10.000 Patienten/ Quartal,

18 Ärzte, (Anästhesiologie,

Neurochirurgie, Neurologie,

Innere Medizin, Orthopädie,

Allgemeinmedizin)

22 stationäre Betten für die

multimodale stationäre

Schmerztherapie,

modernster OP für

neurochirurgische Interventionen

1872

Silas Weir Mitchell (1829-1914) beschreibt als einer der ersten den Phantomschmerz.

Beobachtet bei amputierten Soldaten aus dem amerikanischen Bürgerkrieg

Definition

• Gleichzeitig, inhaltlich und zeitlich aufeinander abgestimmt

• Verschiedene Methoden nach vorgegebenem Behandlungsplan

• Identische Therapieziele

• Team aus Ärzten einer oder mehrerer Fachrichtungen, Psychologen, Psychotherapeuten,

Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Mototherapeuten u.a.

• Kleingruppen von 8 Personen

• Ärztliche Leitung (Spezielle Schmerztherapie)

• Gemeinsame Besprechung des Therapieverlaufs, Teambesprechungen

• Zentrales Behandlungsziele: Wiederherstellung der obj. und subj. Funktionsfähigkeit

• Bio-psycho-soziales Grundverständnis

• Enge Patientenführung

Anhaltspunkte Chronifizierung

• Seit mehr als sechs Wochen bestehende/wiederholte Arbeitsunfähigkeit

• Probleme am Arbeitsplatz

• Fehlschlag bisheriger konservativer Therapie

• Fehlschlag interventioneller/operativer Maßnahmen

• „Ärzte-Hopping“

• Dysfunktionale Schmerzbewältigung: Vermeidungsverhalten, Katastrophisieren, Durchhalte-

Strategien

• Seelische Veränderungen: depressive Stimmung, Angst

• Schmerzbedingte Verminderung sozialer Kontakte, Rückzug

• Schmerz als Beschwerde mit eigenständigem Krankheitswert (unspezifische Diagnosen)

• Zusätzlich aufgetretene funktionelle Störungen, vegetative Symptomatik

Stationär vs. ambulant

Wenn:

• Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Überwachung und/oder Mitbehandlung unter Einsatz

der besonderen Mittel des Krankenhauses erforderlich machen.

• eine Entzugsbehandlung erforderlich wird, die eine kontinuierliche Überwachung erfordert.

• die medizinische Erforderlichkeit einer hohen Therapiedichte gegeben ist, die ambulant auf

Grund des Gesundheitszustandes des Patienten nicht zu gewährleisten ist.

• eine akute Schmerzexazerbation besteht, die ambulant nicht zu beherrschen ist.

• ambulante schmerztherapeutische Vorbehandlungssequenz ohne relevanten Erfolg.

• nachvollziehbar ausgeschöpfte indizierte Therapieoptionen (Leistungsauszug der

Krankenkasse oder Fremdbefunde können hilfreich sein).

• nachvollziehbare Anamnese und Dokumentation des bisherigen Therapieverlaufs, aus der sich

im Einzelfall, trotz erfolgter ambulanter Diagnostik und Therapie eine Schmerzpersistenz bzw.

Schmerzprogredienz ableiten lässt.

OPS-Kriterien

• OPS-Kriterium „… eine tägliche ärztliche Visite oder Teambesprechung …“

• Dieses Leistungsmerkmal greift für „Behandlungstage“ im Sinne des OPS 8-918. Ein Tag ohne

Visite oder Teambesprechung ist kein Behandlungstag und wird bei der Berechnung der

Behandlungstage für den OPS 8-918 nicht herangezogen. (Siehe FAQ Nr. 8021 und 8022 des

DIMDI)

• Die Durchführung einer Visite oder Teambesprechung muss dokumentiert und durch

Handzeichen bestätigt sein.

• Visite und Teambesprechung setzen die persönliche Anwesenheit der Beteiligten im

Krankenhaus voraus.

• Hinweis: Auch Tage, an denen ausschließlich eine Visite oder Teambesprechung durchgeführt

worden ist, können als Behandlungstage im Sinne des OPS 8-918 gezählt werden.

• Die zusätzliche Anwendung eines der im OPS genannten Therapieverfahren ist nicht obligat

Therapiebausteine

• schmerzmedizinische Behandlung (z. B. medikamentöse Therapie, manuelle Therapie etc.);

• intensive Information und Schulung auf Basis eines biopsychosozialen Krankheitsmodells

• belastungsdosierte Steigerung der körperlichen Aktivität

• Körperwahrnehmungstraining zur differenzierten Symptomwahrnehmung bzw. Erfassung von

Leistungsgrenzen;

• schmerz-psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen

• Stärkung von eigenen Ressourcen

• Erlernen von Entspannungs- und Stressbewältigungstechniken, Genusstraining; ggf. ergänzt

durch künstlerische Therapie (Kunst- oder Musiktherapie);

• störungsorientierte Einzeltherapie;

• Miteinbeziehen von relevanten Komorbiditäten in das Therapiekonzept.

https://www.pharma-food.de/ein-kompass-fuer-fuehrungskraefte/

1807

D. J. Larrey (Kriegschirurg, 1766-1842) gelang die schmerzfreie Amputation auf dem Schlachtfeld bei Unterkühlung (Minus 19 °C).

1793: „Ambulances volantes“

Multimodale Schmerztherapie:Nicht- medikamentöse Verfahren

spezielle Schmerzphysio- und Bewegungstherapie

Spezielle Schmerzpsychotherapie

Entspannungstherapie

Maltherapie (Kunsttherapie)

Musiktherapie

Edukation- Seminare

Ernährungsberatung

Unterstützung eines gesunden Schlafs

Rückenmark-/Neurostimulation (Schmerzschrittmacher)

1898

August Bier führt die Spinalanästhesie mit Kokain-Lösung ein.

1846

• William Thomas Green Morton (1819-1868, Zahnarzt) demonstriert öffentlich die Chirurgie ohne Schmerz und erleichtert damit die allmähliche Akzeptanz der Anästhesie in der Chirurgie

"Gentlemen, dies ist kein Humbug", ruft der

sichtlich beeindruckte Chirurg.

Multiple Schmerzmechanismen: Entsprechende Medikationen

ReferenzenDworkin RH, et al. Mayo Clin Proc. 2010;85:S3-14.Woolf CJ. Ann Intern Med. 2004;140:441-51.

ZNS = Zentralnervensystem; NSAID = nichtsteroidale antiinflammatorische Arzneimittel;TCAs = trizyklische Antidepressiva.

PeriphereEbene

ZNS-Ebene

Lidocain und Carbamazepin wirken an den Natriumkanälen

NSAID + Coxib (assoziiert mit gewebebezogenen Systemen)

Gabapentin und Pregabalin wirken an den Ca2+-Kanälen

TCAs und Duloxetin wirken auf absteigende Kontrollmechanisme

Tapentadol wirkt sowohl auf absteigende Kontrollmechanismen als auch auf Opioidrezeptoren

Veränderte Funktion der Ionenkanäle (Nephropathie)

Veränderte chemische Übertragung (nozizeptiveEntzündung)

Opioide (wirken auf multiple Schmerzmechanismen als Bremse)

Funktion des Calciumkanals steigt

Wind-upund zentrale Sensibilisierung werden induziert

Gehirn Bahnungen up

Hemmungen down

1884

Carl Koller (1857-1944

New York, Augenarzt) setzt

Kokain in der

Augenheilkunde ein und ist

somit der eigentlicher

Begründer der

Lokalanästhesie.

Multiple Schmerzmechanismen

Medikamentöse Ebenen

Periphere

Ebene

ZNS-

Ebene

Lidocain und Carbamazepin

wirken an den Natriumkanälen

NSAID + Coxib (assoziiert mit

gewebebezogenen Systemen)

Gabapentin und Pregabalin wirken an den

Ca2+-Kanälen

TCAs und Duloxetin wirken auf absteigende

Kontrollmechanisme

Tapentadol wirkt sowohl auf absteigende

Kontrollmechanismen als auch auf Opioidrezeptoren

Veränderte Funktion

der Ionenkanäle

(Nephropathie)

Veränderte chemische

Übertragung (nozizeptive

Entzündung)

Opioide (wirken auf multiple

Schmerzmechanismen als

Bremse)

Funktion des

Calciumkanals

steigt

Wind-up

und zentrale

Sensibilisierung

werden induziert

Gehirn

Bahnungen

up

Hemmungen

down

https://www.pharma-food.de/ein-kompass-fuer-fuehrungskraefte/

Schmerzmedizin Berlin: Einrichtungen

Ambulantes Versorgungszentrum für 10.000 Patienten/ Quartal, 13 Ärzte, (Anästhesiologie, Neurochirurgie, Neurologie, Innere Medizin, Orthopädie, Allgemeinmedizin)

22 stationäre Betten für die multimodale stationäre Schmerztherapie, modernster OP für neurochirurgische Interventionen

Kontakt

www.schmerzmedizin.berlin

Schmerzzentrum und Schmerzklinik BerlinÄrztliche Leitung und Geschäftsführender Direktor: Dr. med. Jan- Peter Jansen

Schönhauser Allee 172 a, 10435 Berlin

zentrum@schmerzmedizin-berlin.deklinik@schmerzmedizin.berlin