LEUCO ENCEFALOPATÍA

MULTIFOCAL PROGRESIVA

ANDRÉS ZAVALETA DE LOS RÍOS

ETIOLOGÍA • virus JC, • DNA virus de doble cadena• Grupo Polyomavirus • Familia Papovavirus• Afecta de forma subaguda o crónica la

sustancia encefálica provocando una desmielinización progresiva de ésta.

• JC es un virus ampliamente distribuido en todo el mundo.

• Han sido bien identificados siete genotipos del virus JC cuyos genomas difieren en 1% a 3%.

EPIDEMIOLOGIA

• Se observa en pacientes jóvenes, portadores de enfermedades inmunosupresoras.

• Infección por VIH etapas finales.• Enfermedades linfoproliferativas. • Tratamientos inmunosupresores.

• Desde el año 1983, y en relación a la infección por VIH, proliferan los casos de LMP constituyéndose en 4% de los casos neurológicos asociados al VIH en estadio sida especialmente, con CD4 inferiores a 200 elementos/mm3.

NEURO-PATOGENIA • Se piensa que la primoinfección se lleva a cabo mediante la vía inhalada del

virus• Permanece, latente en el tejido amigdalino y en el tejido estromal de la

médula ósea, células epiteliales del colon y riñón• La transmisión de compartimiento a compartimiento dentro del cuerpo

humano se realiza a través• linfocito B infectado vía hematógena

• Puede pasar la barrera hematoencefálica en periodos de inmunodeficiencia y así infectar las células de la glía

• lesiones no siguen la vasculatura cerebral • se replica y queda latente por tiempo indefinido

NEURO-PATOGENIA

• infección directa de los oligodendrocitos,• Disminución de mielina • Desmielinización• Replicación viral activa y la formación de la cápside en

oligodendrocitos infectados es seguida de citólisis y de la liberación de viriones a las células vecinas.

• Virus JC se disemina• por contacto de célula a célula. • El mecanismo de desmielinización es la lisis de los oligodendrocitos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Primoinfeccion es asintomática

• Curso rápidamente progresivo

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

DIAGNOSTICO

• Además del contexto clínico de extremadamente rápida progresión en el que se desarrolla la LMP, se requiere el empleo de estudios de imagen y laboratorio para la elaboración de un diagnóstico acertado

• paciente inmunodeprimido, que presenta un cuadro de deterioro cognitivo o déficit focales (hemiparesia, alteraciones campimétricas, alteraciones de la coordinación y del equilibrio).

• Curso progresivo, en cuestión de semanas o pocos meses, infrecuentemente acompañado de cefaleas y sin fiebre.

DIAGNOSTICO • Estudios de Imágenes• TAC• RMN• Cirugía estereotáxica guiada por estos estudios de imagen permite la toma de

biopsias adecuadas para el estudio histopatológico • 1993 Estudio comparativo desarrollado por Gildenberg, Langford, Kim y Trujillo

en 121 pacientes con SIDA comparados con 142 no infectados con el virus, se realizaron biopsias estereotáxicas de sus lesiones cerebrales, demostrándose que 33 pacientes (27%) de la población con SIDA, exhibían lesiones compatibles con LMP, mientras que no se encontró evidencia de la misma en la población no infectada

TAC DE CRÁNEO • Puede ser normal al inicio de la enfermedad, o mostrar lesiones hipodensas de

la sustancia blanca, a menudo confluentes, más frecuentemente ubicadas en las regiones frontales y parietooccipitales que no se realzan con el contraste.

• No producen efecto de masa y respetan la sustancia gris cortical, aunque pueden afectar la sustancia gris ganglio basal.

RESONANCIA MAGNÉTICA

• La resonancia magnética (RM) encefálica permite observar mejor dichas lesiones y su extensión.

• Las lesiones aparecen de baja intensidad en T1 y de alta intensidad en T2, no reforzándose con el gadolinio.

• La presencia de efecto de masa y edema pronostican una corta sobrevida del paciente.

LABORATORIO • El líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser

normal o mostrar una discreta elevación de proteínas.

• Puede detectarse proteína básica de mielina en el LCR.

• Los parámetros inmunológicos en el LCR (IgG, índice de IgG, índice de Tourtelotte, bandas oligoclonales) no muestran ningún patrón específico en la LMP.

DIAGNOSTICO • PCR

• 80% de la población tiene anticuerpos

• Amplificación del ADN en muestra de Liq. Cefalorraquideo tiene sensibilidad de 60%-100%

• Negativo no excluye presencia de JC

• Histopatologia• Biopsia Sustancia blanca

• desmielinización en varios estadios

• los oligodendrocitos, demuestran alargamiento del núcleo• pérdida del patrón normal de la cromatina

• así como acumulación intranuclear de material homogéneo

• de tinte basofílico con H y E.

• En algunos cortes se puede identificar la presencia de astrocitos

• alargados con núcleos de formas irregulares

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Toxoplasmosis.• El linfoma del sistema nervioso central.• La demencia por SIDA (ADC, por sus siglas en

inglés). • La meningitis criptocócica.• El citomegalovirus (CMV, por sus siglas en inglés) • Y la infección por herpes del sistema nervioso

central.

TRATAMIENTO

• Asintomaticos – No requiere tratamiento• Zidovudina (AZT).• Monoterapia antirretroviral.• Tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA).• Más del 50% de los pacientes ha mejorado o se ha estabilizado

desde el punto de vista clínico, considerándose la enfermedad en remisión o inactiva, tras más de un año de seguimiento.

OTROS TRATAMIENTOS

• cidofovir se añadido al TARGA tiene una respuesta poco demostrable• El interferón produce un aumento de la expresión del dominio nuclear

PML (promyelocytic leucemia) el cual inhibe la replicación del VJC.

OTROS TRATAMIENTOS

• La citarabina.

• El interferón alfa.

• El topotecán.

• El cidofovir.

• Ninguno de ellos se ha demostrado eficaz.

• Se han descrito casos aislados de mejoría con cidofovir, un fármaco con actividad frente a poliomavirus in vitro.

PRONÓSTICO

• La LMP desemboca en la muerte en una media de cuatro meses.• Una cifra de CD4 baja se asocia a una supervivencia más corta. • Hasta un 10% de los pacientes presenta estabilización o mejoría

clínica espontánea, con prolongación de la supervivencia, e incluso con remisión completa .

PRONÓSTICO

• La carga viral baja del VJC se ha relacionado con una mayor supervivencia.• La cifra de 50-100 copias/mcl podría ser el punto de corte más predictivo de

mayor o menor supervivencia. • Algunos polimorfismos en la proteína de la cápside VP1 podrían asociarse a un

curso más lento de la LMP.

PRONÓSTICO

• Los pacientes con supervivencia prolongada presentan un recuento de CD4 mayor que el resto.

• Algunos con CD4 por encima de 300, la LMP en ellos es más a menudo la primera manifestación de sida, presentan con más frecuencia captación de contraste en las pruebas de imagen.

• La afectación del tronco o el cerebelo es un factor de mal pronóstico.

BIBLIOGRAFÍA

• http://www.medigraphic.com/pdfs/revmexneu/rmn-2006/rmn061h.pdf