lesions de genoll · 2014. 10. 25. · • Aliniament femur, tíbia i patela dret i caminant •...
Transcript of lesions de genoll · 2014. 10. 25. · • Aliniament femur, tíbia i patela dret i caminant •...
-
Lesions esportives dels lligaments del
genoll
Lluís Til Pérez
-
Sumari
• Importància
• Significat
• Qué són?
• Maneig
• Presa de decisions
• Prevenció
-
Significat
-
Significat
-
Significat
-
Importància
• Epidemiologia
-
Estudi transversal Gianotti SM et al : Incidence of anterior cruciate ligament injury and other knee ligament injuries: A national population-based study.(NZ). J Sci Med Sport (Au) 2008
Més homes que dones 58% lesions de no contacte
Lesions lligaments del
genoll
2000-2005 NZ
Lesions per
any i 100.000
habitantes
Visites i
sesions de
tractament
Cost per
lesió
($ USA)
No quirúrgiques 1147.1 6.6 129
Cirurgies de
LEA 36.9 27.1 8574
Altres cirugies de
lligaments de genoll 9.1 31.3 8054
Incid
en
cia
le
sio
nal L
CA
Esta
do d
e la
lite
ratu
ra
17:59 7
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term="Bunt L"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus
-
Renstrom, P et al. Br J Sports Med 2008;42:394-412
Distribució de pacients en el registre norueg de genoll
Incid
en
cia
le
sio
nal L
CA
Esta
do d
e la
lite
ratu
ra
% sobre todas las lesiones
tasa por 1000 sesiones de trabajo
17:59 8
-
Prodromos CC,el al. Arthroscopy 2007
Metaanálisi In
cid
en
cia
le
sio
nal L
CA
Esta
do d
e la
lite
ratu
ra
Esquí alpin
17:59 9
-
Tipologia Lesió, OSICS 1 Lletra
-
Tipologia Lesió, OSICS 1 Lletra, Detall
-
Tipologia Lesió, OSICS 1 Lletra, Detall
-
Tipologia Lesió, OSICS 1 Lletra, Detall
-
Tipologia Lesió, OSICS 1 Lletra, Detall
-
Tipologia Lesió, OSICS 1 Lletra, Detall
-
Tipologia Lesió, OSICS 1 Lletra, Detall
-
Equip n = Edat Lesions
entrenaments
Lesions partits
Hores d’exposició
Hores entrenaments
Hores partits
2007-2008
Femení A 20 21,20 ± 2,43 0 0 5747 5087 660
Femení B 18 18,15 ± 3,12 0 2 3360 2799 561
Juvenil - Cadet 15 15,81 ± 0,94 0 2 2890 2565 325
2008-2009
Femení A 19 22,95 ± 4,58 1 0 5396 4736 660
Femení B 15 16,95 ± 1,14 0 1 3069 2541 528
Juvenil - Cadet 19 15,20 ± 0,59 1 0 3569 3306 263
2009-2010
Femení A 20 24,47 ± 4,37 1 1 5514 4821 693
Femení B 19 17,13 ± 0,68 0 1 4155 3528 627
Juvenil - Cadet 21 15,06 ± 0,82 1 0 4047 3623 424
Taula general
4
3
4
-
n = Edat Lesions Lesions
entrenaments
Lesions partits
Hores d’exposició
Hores entrenament
s
Hores partits
2007-2008 53 18.39 ± 2.16
4 0 4 11.997 10.451 1.546
2008-2009 53 18.37 ± 2.10
3 2 1 12.034 10.583 1.451
2009-2010 60 18.88 ± 1.96
4 2 2 13.716 11.972 1.744
Taula resum
-
2007-2008 Lesió Intervenció Alta mèdica Baixa mèdica (1) Baixa mèdica (2) Incidències
Jug. A Fem. B partit dret dretana 17/02/2008 05/05/2008 10/12/2008
9,9 7,3 1
Jug. B Juv-Cad partit dret esquerrana 05/11/2007 20/07/2008 07/01/2009
14,3 5,7 2
Jug. C Juv-Cad partit dret dretana 03/03/2008 20/05/2008 22/12/2008
9,8 7,2 1
Jug. D Fem. B partit dret dretana 21/09/2007 04/02/2008 13/10/2008
12,9 8,4 2, 4
2008-2009
Jug. A Fem. B partit esquerre dretana 06/05/2009 conservador 08/09/2009
4,2
Jug. C Juv-Cat entreno esquerre dretana 07/11/2008 conservador 20/05/2009
6,5 3
Jug. E Fem. A entreno esquerre dretana 09/03/2009 09/07/2009 15/03/2010
12,0 8,3 1
2009-2010
Jug. F Fem. B partit esquerre esquerrana 25/08/2009 03/11/2009 30/06/2010
10,3 8,0 1, 3
Jug. G Fem. A partit dret esquerrana 08/02/2010 26/03/2010 27/09/2010
7,7 6,2 1
Jug. H Juv-Cat entreno esquerre dretana 03/09/2009 05/03/2010 28/09/2010
13,0 6,9 1
Jug. I Fem. A entreno dret dretana 19/03/2010 09/04/2010 10/10/2010
6,8 6,1
1. Intervenció quirúrgica demorada per criteris de COT.
2. Es planteja d’entrada un tractament conservador.
3. Abandona la pràctica del futbol.
4. Relesió de plàstia prèvia.
Taula lesional detallada
-
Comparació amb d’altres estudis
n=53 FCB 2007-2008 0.33 - 2.59
n=53 FCB 2008-2009 0.25 0.19 0.69
n=60 FCB 2009-2010 0.29 0.17 1.15
n=165 Prospectiu Lliga alemana 2.2 Am. J. Sports Med. 2005; 33(11): 1694-1700
n=202 Prospectiu Lliga EEUU 0.09 0.04 0.9 Br. J. Sports Med. 2005; 39: 212-216
Retrospectiu
National Collegiate Athletic Association EEUU (1990-
1998) 0.09 1.12 J. Athletic Training. 1999; 34(2): 150-154
n=181 Prospectiu Lliga noruega 0.6 Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2008; 16(2): 194-198
n=176 Retrospectiu
Lliga noruega 0.10 Am. J. Sports Med. 1997; 25: 341-345
n=123 Prospectiu Lliga sueca 0.31 Scand. J. Med. Sci. Sports. 2000; 10: 279-285
Document de concens COI
0.28 Br. J. Sports Med. 2008; 42: 394-412
-
Qué són?
• Significat
• Qué són?
• Maneig
• Presa de decisions
• Prevenció
-
ligamentos de la rodilla
• 2 laterales (interno y externo)
• 2 centrales (cruzado anterior y posterior)
-
Lesión de ligamentos de la rodilla
• 4 al 7% de las lesiones deportivas
• Gravedad variable
• Deportes que suponen cambios bruscos en el apoyo (deportes de sala, taekwondo, futbol, esqui,…)
• Baja deportiva variable (semanas a meses)
• multifactoriales
-
25
Ligamentos de rodilla; Lesiones
• Lesiones deportivas graves
• 4 ligamentos – LCA
– LCP
– LLI
– LLE
• En casos graves se asocian a bajas deportivas largas
-
Ligamentos de rodilla; causas
• Accidente deportivo
• Se producen por una traccion excesiva sobre los ligamentos en movimientos de rotación-desaxación de la rodillas
• En ocasiones se asocian a colisiones con contrarios
-
Rotación interna del fémur
Adducción / flexión de la pierna
Valgo de la rodilla
Rotación externa de la tibia
Pronación del pie
70-90 % de las lesiones de LCA son por no-contacto, - todas con el pie en el suelo de la rodilla lesionada - 50% intentando girar al lado lesionado - 25 % en la recepción de un salto
17:59 27
-
Maneig
• Procés diagnòstic
• Exploració clinica suggestiva – Test de inestabilitat
– Hemartrosi
• Estudis radiológics
• RMN
-
Algoritme diagnòstic
Lesió al genoll en major de 15 a
His
tòri
a • Mecanisme • Incapacitat càrrega
Flogosi immediata
• Sentit de l’entorsi
pop audible
• Bloqueig, la captura, la inestabilitat
Episodis anteriors
• altres malalties
Exam
en c
línic
inflor, hematomes, abrasions, cicatrius
• Incapacitat per estendre el genoll o flexionar el genoll> 90˚
• Proves clíniques apropiades Se
nya
ls d
’ale
rta
Afectació neurovascular
Infecció
Problemes de coagulació
Possibilitat de càncer
-
HISTÒRIA BÀSICA
• Assenyala dolor exactament a punta de dit
• Des de quan tens dolor
• Recordes el mecanisme desencadenant
• Com recorda exactament la lesió?
• Va notar un “pop”?
• Quan s’ha inflat el genoll?
• Sensació d’inestabilitat?
• Bloqueig?
• Dolor en cadera, cuixa o columna?
-
EXPLORACIÓ
• Comparar (genera confiança)
• Inspecció – Marxa, posició, atròfia, edema
• Palpació – Calor, vessament, crepitacions, punts de dolor
interlinies, LLE
• Maniobres – Lachmann, calaixos, Pivot Shift, Appley, Mc
Murray
-
EXAMENS BÀSICS
• Aliniament femur, tíbia i patela dret i caminant
• Rang de mobilitat
• Vessament
• Dolor a la palpació d’interlínies
• Lachmann
• Calaix anterior
• Calaix posterior
• Lateral pivot shift
• Test de Mc Murray
-
MANIOBRES
-
Senyals d'Alerta
• Afectació neurovascular (lesions d'alta velocitat, absència de polsos, peu caigut, laxitud multidireccional)
• Ruptura aparell extensor (no pot estirar activament, bretxa palpable; canvi en l'altura de la ròtula)
• Infecció (febre, dolor sever, abús de drogues)
• Problemes de coagulació (hemofília)
• Possibilitat de càncer (Hª prèvia, dolor sever persistent, dolor nocturn)
-
Regles de genoll d'Ottawa
Radiografies en :
• Majors de 55 a
• Dolor a la palpació del cap del peroné
• Dolor a la palpació aïllada de ròtula
• Incapacitat per flexionar > 90˚
• incapacitat per suportar pes (4 passos) en el moment de la lesió o durant l’exploració
-
Radiologia
• Frente con minima flexión de rodilla
• Lateral con mínima flexión de rodilla
• RX oblíques si sospita alta de ractura no visible en AP i L
• Axial de ròtula si inestabilitat patelar o sospita d’impacte rotulià
-
INDICACIONS DE RESSONÀNCIA MAGNÈTICA
• Prèvia a artroscòpia
• Útil quan el diagnòstic clínic és difícil o és dubtòs de ruptura de menisc o del LEA
• Útil per mostrar la veritable magnitud d'una lesió complexa multiligament
• Front dolor inusual o circumstàncies atípiques
-
Ressonància Magnètica Valora indemnitat lligaments Valora cartilag i menisc Valora edema ossi
-
Ressonància Magnètica
-
Missatges I DIAGNÒSTIC
• La història clinica completa i detallada és imprescindible per establir el diagnòstic.
• L'aspiració pot ser beneficiósa font una hemartrosi severa, però en general no està indicada pel diagnòstic.
-
Missatges II - RADIOGRAFIES
• Les Regles d'Ottawa SÓN una guia per indicar si es requereix una radiografia.
• Les persones amb una hemartrosi han de ser radiografiades per excloure fractures.
-
Presa de decisions
CRITERIS DE DERIVACIÓ
Derivació urgent a un cirurgià ortopèdic
• senyals d’alerta,
• símptomes de patologia greu,
• greu afectació dels teixits tous
• fractura òssia significativa.
Derivació a especialista expert
• sospita de lesió al lligament creuat anterior (LCA),
• lligament creuat posterior (LCP) o
• posterolateral complexa
• Genoll bloquejat per sospita lesió meniscal
Es requereix rehabilitació amb un terapeuta expert fins que siguin vistos per un especialista.
-
MANEIG
Sospita de lesió de genoll lleu
(sense aparent laxitud lligamentosa o dany meniscal)
• R.I.C.E. (Repòs, gel, compressió i elevació), i el paracetamol i evitar H.A.R.M. (Calor, alcohol, córrer, massatge) primeres 72 hores.
• Reprendre l’activitat gradualment
• control als 7 dies.
Sospita Meniscopatia rehabilitació 6-8 setmanes, i si els símptomes persisteixen, es referencia a un especialista
43
Esquinç lleu genoll
-
MANEIG
No es requereix immobilització, excepte per a una ruptura aguda del lligament col · lateral medial, fins l’estabilització del genoll (4-6 set).
Els pacients necessiten suficient informació sobre les lesions de genoll i les opcions de tractament en l'idioma.
Esquinç lleu genoll
-
Assaig aleatoritzat esportistes diverses intensitats no professionals: •La reconstrucció immediata del LEA no va proporcionar millors resultats a cinc anys que una estratègia de rehabilitació inicial amb l'opció de tenir una reconstrucció de l'LCA tardana. •Mateixos scores entre els genolls reconstruts immediatament o tardana i els tractats només amb rehabilitació . Aquests resultats haurien •Cal considerar la rehabilitació com una opció de tractament primari després d'una ruptura de l'LCA aguda
-
46
Intervenció quirúrgica
Plastia Os-Tendó-Os
Artroscòpia
Anestèsia raquídia
Postoperatori a hospital 48h
http://www.nucleusinc.com/
-
MANEIG POSTOPERATORI
• L’ús d’ortesis postoperatòries no és eficaç.
• Rehabilitació es imprescindible després de la reconstrucció del lligament i és recomanable després meniscectomia, sobretot si hi ha limitacions funcionals.
-
REHABILITACIÓ
• La rehabilitació ha de centrar-se en el tractament funcional en lloc d'electroteràpia.
• Remetre a un especialista si el dolor, la inflamació, bloqueig recurrent o inestabilitat persisteixen; si els símptomes interfereixen amb la capacitat de treballar; o si no s’assoleixen les fites marcades
-
Sospita de lesió del pivot central?
Valoració clínica
Sí No
· Rx · RMN · Ecografia (LCP)
Imatge de lesió del LCA?
Sí No
Inestabilitat clínica?
Sí No Sí
No
Inestabilitat clínica?
Intervenció quirúrgica
Instaurar protocol de lesió parcial de LCA
Pot entrenar i competir?
No Sí
Fisioteràpia antiedema + repós
Revalorar en 1 setmana
Entrenament
Seguiment setmanal
· Fèrula a 15º de flexió (6 setmanes)
· Alça i readaptació (6 setmanes)
evoluciona correctament?
Sí No
Lesió del LCP
Algoritme diagnòstic i de tractament de les lesions del pivot central del genoll
-
Guia bàsica del tractament:
• Tractament diari.
• Seguiment mèdic cada 7-15 dies.
• Seguiment basat en assolir objectius mensuals.
• Durada del tractament: 3 mesos.
• Si durant el tractament reapareix la inestabilitat , passar a indicació quirurgica
Protocol de tractament de les lesions parcials del LEA
-
PRIMER MES (setmanes 1 a 5)
Objectius:
• No dolor, no edema, no vessament.
• Balanç articular: 0-120º.
• No signes de inestabilitat.
Pautes mèdiques:
• Deambulació amb càrrega parcial (2-3 setmanes) sense dolor.
• Fèrula antiàlgica (0-90º) en esportistes de risc (joves, fisis obertes, lesions associades, fractura trabecular metafisària…) durant 4 setmanes.
Pautes de fisioteràpia:
• Mesures antiedema.
• Mantenir el balanç articular de manera assistida.
• Magnetoteràpia.
• Tonificació isomètrica (mitjançant electroestimulació) de quàdriceps (+) i isquiosurals (+++).
• Tonificació activa: adductors, glutis…
• Introducció d’elements d’estabilitat lumbopèlvica.
Protocol de tractament de les lesions parcials del LEA
-
SEGON MES (setmanes 6 a 9)
Objectius:
• Seguiment de l’adhesió i l’assimilació del treball i de les càrregues imposades.
• Recuperar el balanç articular complet
• Recuperar una condició cardiovascular acceptable.
• Treball de propiocepció general + treball d’estabilitat lumbopèlvica.
Pautes de fisioteràpia i readaptació:
• Càrrega total.
• Treball cardiovascular progressiu: bicicleta estàtica (2 setmanes) cinta el·líptica (2 setmanes)
• Treball de força: isquiotibials (cadena cinètica oberta) i premsa (cadena cinètica tancada)
• Treball d’estabilitat lumbopèlvica.
• Test isocinètic de genoll al final del 2n mes
si bona evolució
Protocol de tractament de les lesions parcials del LEA
-
TERCER MES (setmanes 10 a 13)
Objectius:
• Recuperar el gest esportiu (iniciar en les primeres setmanes: salt i recolçament monopodal, canvis de direcció i canvis de ritme).
• Reintroduïr de manera progressiva l’entrenament.
• Seguiment de la readaptació.
• Recuperar la condició física: general (cardiovascular) i específica (genoll).
Pautes de readaptació:
• Corretgir els deficits de força: Elements analitics força i treball de força i propiocepció
•elements complexes : Força-velocitat i Força resistència
•Recuperació del gest esportiu específic: Salt , Carrera, …
• elements esport - específics
Protocol de tractament de les lesions parcials del LEA
-
Incid
en
cia
le
sio
nal L
CA
Esta
do d
e la
lite
ratu
ra
17:59 54
Prevenció
-
17:59 55
-
17:59 56
-
17:59 57
-
Relación taco-superficie...
17:59 58
-
17:59 59
-
17:59 60
-
Griffin L. Am J Sports Med, 2006
Factores de riesgo hormonales
• Hormonas : concentraciones de estrógenos y progesterona en el ciclo menstrual
pueden afectar síntesis de colágeno y metabolismo del LCA
• Relación laxitud de rodilla y ciclo menstrual dependiente
• Laxitud anterior de rodilla
• Fases del ciclo menstrual
– (fase preovulatoria)
Laxitud anterior de
rodilla no es predictor
de lesión en hombres
17:59 61
-
Co-activación salto vertical Cuadriceps y Bíceps femoral
impulso caida Q
BF
17:59 62
-
Renstrom, P et al. Br J Sports Med 2008;42:394-412
Detectar jugadores de riesgo Análisis del Drop Jump test Ejercicios de prevención
17:59 63
-
Protocolo : PEP Program Programa para la Prevención y Mejora del Rendimiento Deportivo www.aclprevent.com
-
PEP Program
1. Warm-up
2. Estiramientos
3. E. Fuerza
4. E. Pliométricos
5. E. Agilidad
6. Cool down
-
Protocolo F-MARC “The 11” o 10 + 1(fair play)
10-15 min/día
1. Estabilidad pélvica
2. Control neuromuscular
3. Pliometría
Ejercicios excéntricos, específicos
pliométricos, de agilidad y de
velocidad
-
Reducción del 36 % de lesiones.
Junge y cols
Am J Sports Med, 2002
Protocolo F-MARC
“The 11” o 10 + 1(fair play)
Dvorak y cols
Am J Sports Med, 2002
Reducción del 21 %
de lesiones
Mayor efectividad En equipos de categorías inferiores!!
y lesiones non-contact
-
• Gilchrist & Mandelbaum 61 equipos de futbol
femenino 1435 jug
– Isquios, estabilidad lumbopelvica + Flexibilidad +
Agilidad especifica futbol + Pliometria y propiocepcion
específica en campo
– Reduccion lesiones LCA
• Entrenamientos
17:59 69
-
• Noruega 125 equipo de futbol femenino 1892 jug
– Isquios, estabilidad lumbopelvica + Flexibilidad +
Agilidad especifica futbol + Pliometria y propiocepcion
específica en campo
– Reduccion significativa de lesiones en EEII y en rodilla ,
especialmente lesiones LCA
17:59 70