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LÉSION DEL CONDUCTO TORÁCICO. ACTITUD CONSERVADORA VERSUS CIRUGÍA Ana Oliveira Servicio de...
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LÉSION DEL CONDUCTO TORÁCICO. ACTITUD CONSERVADORA VERSUS CIRUGÍA
Ana OliveiraServicio de Cirugia 1 / Grupo Cabeza y CuelloCentro Hospitalar Tondela – Viseu, E.P.E.Capítulo de Cirurgia Endocrina da SPC
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“Advances in surgeons Knowledge of the anatomic landmarks and variability of the cervical portion of the thoracic duct should minimize de incidence of injuries...”
Case Rep Oncol 2011;4:255-259
Rodier et al, Case Rep Oncol 2011;4:255-259
ANATOMIA
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ANATOMIAConducto torácico
- 36-45 cm de longitud, 2-4 mm diámetro
- Tortuoso, paredes finas, valvulado- Transporta la linfa de la mayor parte
del cuerpo- Volumen diario 2-4 L
Linfa: 200 Kcal/L>30 g/L proteinas>40g/L lípidos (70% TG cadena
larga)Vitaminas liposolubles Factores de la coagulación
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ANATOMIACONDUCTO TORÁCICO
-Origen en la cisterna chyli ( L2)
- Sube por el mediastino posterior por detrás del esófago, entre la Ázigos y la Aorta - Forma una red anastomótica con las venas
intercostales, ázigos y lumbares - Termina en la proximidad del confluente jugulo-subclávio izquierdo (75%-92% casos)
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ANATOMIASEGMENTO CERVICAL
- Hasta 3-5 cm por encima de la clavícula izquierda.
- Sube por detrás de la carótida comum, curvandose hacia arriba, por delante y por fuera de la artéria subclávia, anterior al tronco tirocervical y a la artéria vertebral. Pasa entre la jugular interna y el músculo escaleno anterior, superficial a la fascia cervical profunda.
- Termina, de forma variable (número y localización), en los 2 cm proximales al confluente jugulosubclávio izquierdo.
IMPLICACIONES CIRUGIA
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ANATOMIAIMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA
- Probabilidad de lesiones en las disecciones
cervicales inferiores- Probabilidad de lesiones múltiples- Dificultad diagnóstica- Compresión difícil- Maceración de los tejidos, necrosis
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
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INCIDENCIA
1% - 2,5% DE LOS VACIAMENTOS GANGLIONARES CERVICALES
- Predomínio en los vaciamientos izquierdos. Hasta 25% derechos.
- 80% de las lesiones son diagnosticadas en el pos-operatorio.
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DIAGNÓSTICOINTRAOPERATORIO
Diagnóstico dificil
Líquido claro durante la disección cervical inferior?
Orifício en el conducto torácico?
Maniobra de Valsalva Posición de Trendelenburg
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DIAGNÓSTICOPOS- OPERATORIO
1- PRESENTACIÓN CLÍNICA
Linforragia ( si drenos; 3º dia; despues de alimentación oral; volumen variable) Linfocele (edema región supraclavicular izquierda, eritema / induración de la piel; aspiración de linfa)
QuilotóraxEndocrinol Nutr. 2011 Mar;58(3):150-1Autorizada.
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DIAGNÓSTICOPOS- OPERATORIO
2- LABORATORIO
- Triglicéridos > 100 mg/dl- Quilomicrones > 4%- Linfocitos >50%
3- IMAGEN
El Diagnóstico clínico es obvio.
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COMPLICACIONESLOCALES- Inflamación / necrosis cutanea- Retraso cicatrización- fístulas- Blowout carótida- Insuficiencia respiratoria
SISTÉMICAS- Desidratación- Desnutrición- Alteraciones de la coagulación- Inmunodepresión infección
SOCIALESAumento del tiempo de internamiento
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TRATAMIENTO
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PREVENCIÓN
- Conocimiento de la anatomia.- No aislar el conducto torácico. - Técnica quirúrgica rigurosa. Ligaduras seriadas.- Posición de Trendelenburg / Maniobra de Valsalva.
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TRATAMIENTO
“...Dispite the technological advances and new approaches described in recent literature, there is still no clear treatment algorithm for lymphatic-chylous leaks.”
Curr Opin Otolaryngol head and Neck Surg 2013, 21:150-156
ACTITUD CONSERVADORA VERSUS QUIRÚRGICA
El tratamiento conservador es eficaz en la mayoria de los casos (97%)
Limitaciones:
débito de la fístula, condiciones locales estado general del paciente
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T. CONSERVADORCUANDO?
COMO?
Drenage / aspiración +Compresión local +
+ Dieta modificada: pobre en grasas; ácidos grasos cadena media
Nutrición parenteral total. Timing?
Somatostatina / Octreótido. Timing?
- Inyección de substancias esclerosantes?
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T. CONSERVADOR- CUANTO TIEMPO?
- 2 a 4 semanas, si linforragia de bajo débito
- 4 a 5 dias, si débito >1000 cc/dia y tratamiento conservador adecuado
- Puede ser condicionado por el estado general del paciente y condiciones locales
- Monitorización apretada del estado nutricional
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T. QUIRÚRGICOCUAL?
Reexploración local
(si linfocele: excisión y curetage cuidada del lecho):
1)-Ligadura del conducto torácico/canaliculos linfáticos:
hilo no absorvíble o clips, en bloque com tejido graso y fascia adjacente
± Cola ( pegamento ) de fibrina /otro material hemostático
± colgajos musculares
Administración de grasa por la sonda gástrica 2h antes de la cirugia AUMENTA flujo linfa
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T. QUIRÚRGICOAtención:
- Necesidad de realizar várias ligaduras.
- La diatermia no sella definitivamente, agraba la lesión
- No reparar, ligar.
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T. QUIRÚRGICO
2- Ligadura del conducto torácico (VATS,toracotomia)
- Fallo repetido del tratamento quirúrgico local
- Fístulas alto débito apesar del tratamiento médico adecuado?
3- Otras Opciones:- Embolización percutanea canal torácico- Linfografia terapeutica (Lipiodol)- Anastomosis microquirúrgicas linfaticovenosas
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CONCLUSIÓN
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CONCLUSIÓN- la lesión del conducto torácico en la cirugia tiroidea es poco frecuente y acontece, principalmente, en la disección ganglionar del grupo IV.
- Las complicaciones de la lesión pueden ser locales y sistémicas, algunas de gran gravedad.
- El tratamiento inicial, definitivo en la mayoria de las lesiones, es conservador.
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MUITO OBRIGADA!GRACIAS
Delta do rio Mackenzie – Oceano Ártico