UNA RARA N

O TAN R

ARA

ENFERMEDAD

MANUEL TA

MIR O

JEDA

R1 C

ARDIOLO

GÍA

Exploraciones complementarias diagnósticas.

Serología LEISHMANIA, AC (IFI) * Título Alto. Infección reciente 1/320,00

Biopsia Cutánea Amastigotes de LEISHMANIA LEISHMANIA INFANTUM, ADN

Positivo para Leishmania infantum

PARÁSITOS HEMOTISULARES, Tinción de Giemsa (-)

LEISHMANIASISPrevalencia estimada de 12 millones de casos

Incidencia anual de 2 millones de nuevos casos.

500.000 nuevos casos anuales de L.V y 60,000 muertes anuales

> De 20 protozoos del género leishmania

Vector (mosca de arena) hembra Lutzomya Longipalpis(America) Flebotomus (Viejo Mundo)

Roedores y Caninos (reservorios)

L. donovani (no tiene reservorio animal)

DISTRIBUCIÓN EN EUROPA

Scientific Working Group, Report on Leishmaniasis, 2–4 February 2004, Geneva, Switzerland, Copyright © World Health Organization on behalf of the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, 2004,

Diagram showing the sand fly and human stages of Leishmaniasis. Credit: NIAID.

L. CUTÁNEA

Síndromes ClínicosMayoría AsintomáticosDiferencias Intrínsecas y de virulencia del parásitoFactores genéticosRespuesta inmune

Inicio de entre 7 a 10 días a incluso muchos años

L. Cutánea Localizada

Pápula roja → úlcera con tejido granulomatoso en la base, con márgenes confluentes y elevados Usualmente no

dolorosas Sin induración

circundante Adenopatías regionales Usualmente

Desaparecen espontáneamente

Área deprimida hipopigmentada residual

Ulcer with sporotrichoid extension into local lymphatics.Reproduced from: Centers for Disease Control and Prevention and Drs. Martins Castro and Lucille K Georg

L. CUTÁNEA LOCALIZADA

L. Recidivans

Poco común causado por L. tropica (Medio Oriente)

Nuevas pápulas que aparecen y evolucionan en los márgenes de la lesión primaria.

Lesión que crece cicatrizando en el interior

L. cutánea difusa

Lesión primaria que no ulcera

Amastigotes diseminan a otros macrófagos áreas de la piel.

Típicamente en cara, tronco y extremidades

Defectos en inmunidad celular y anergia

Cursa con recaída o progresión crónica

Lesiones que causan deformidades Similares a lepra

lepromatosa

L. Mucocutanea

Solo en América Lesión distal en mucosa

(meses o años después de lesión cutánea primaria) “espundia”

LEISHMANIA VISCERAL

L. Donovani e InfantumEvasión de respuesta inmune celular

Persistencia de Infección después de la cura de infección Primaria

• Infección Asintomática– Posibilidad de

reactivación de por vida

• Kala-Azar (fiebre Negra)– Incubación de 2-6

meses– Clínica insidiosa o

subaguda

Enfermedad letal sin tratamiento

Con tratamiento tasa de mortalidad alrededor del 10%

Ictericia, TB, anemia severa y co-infección de VIH incrementan la mortalidad.

Deterioro renal• Nefritis intersticial por

inmunocomplejos• Proteinuria, hematuria,

leucocituria• Reversible

Hallazgos de LaboratorioAnemiaNeutropeniaTrombocitopeniaEnzimas Hep. Y Bil elevadas

DiagnósticoDemostración del parásito en cultivo o frotisM.O y BazoPiel

Antígenos, Anticuerpos, ADNestatus clínicoOrigen geográfico del parásitoMétodo empleadoExperiencia

Histopatología y cultivo

Punción Aspiración o Biopsia Piel M.O y Bazo ( Sens 70 y 96%)

Tinción de Giemsa Impronta (Amastigotes

Intracelulares) Cultivo en medio de Novy-

McNeal-Nicolle Promastigotes Sens, 60 a 85% 4 semanas

Reproduced from: Centers for Disease Control and Prevention.

Amastigotes de Leishmania en biopsia de Médula Osea

Serologías Estimulación policlonal de Células B

Fluorescencia indirecta ELISA Aglutinación directa

Reacciones cruzadas con Chagas, malaria y otras.

Interpretación en contexto clínico y epidemiológico

Antígeno en Orina Alta especificidad , Sens < 70% Negativa rápidamente después de

tratamiento satisfactorio

PCR > Sensibilidad que cultivo o frotis “ tejido

examinado” Identifica especie > Bazo > M.O > Piel > Sangre Periférica Útil en seguimiento post-tratamiento

Test Cutáneo (de Montenegro) Grado de Exposición e inmunidad en la

población. Positiva después de 2 a 24 meses después del

contacto Reacción intensa en inmunocompetentes Sin papel diagnostico

Co-infección VIH-Lesihmania

Igual presentación< 50 CD4’s (presentación en lugares (atípicos) Tracto GI, peritoneo, pulmón, pleura, esófago

Poca rentabilidad de serologías

Alta sensibilidad de técnicas moleculares

DISTRIBUCIÓN GLOBAL DE CASOS REPORTADOS DE LEISHMANIA Y CO-INFECCION VIH

Global distribution of reported cases of leishmaniasis and Leishmania/HIV co-infection, 1990-1998

TRATAMIENTO

Tratamiento (L. cutánea)

Forma de presentación Geografía Tipo de huésped L. cutánea (curación

espontanea) Grandes, múltiples,

progresivas o en áreas cosméticas importantes.

Incremento de resistencia a fármacos

Tratamiento (L. Visceral) Mortalidad > 90% sin

tratamiento Hemorragia y complicaciones

infecciosas Coste , disponibilidad de

fármaco , resistencias (india) Terapia de soporte Siempre descartar co-infeccion

por VIH Tratamiento optimo para VIH Pobre respuesta si no hay

reconstitución inmune efectiva

Antimoniales Pentavalentes ( IV o IM)

De elección en formas cutánea y mucosa (huésped Competente) Estibogluconato (Penstosam)

“SSG” Meglumina antimonica

(glucantime) Inhiben enzimas en la glucolisis

intraparasitaria

Miltefosina (V.O) Análogo de la fosfocolina Efecto en las vías de señalización y

síntesis de membrana Contraindicado en embarazo

Pentamidina (IV o IM)Inhibe la dihidrofolato reductasa e interfiere con la glucolisis.

Paramocimina (IV)•Aminoglucosido•Efectividad controversial•Aminoglucósido. Se une a unidad ribosomal 30s•Suceptiilidad variable de acuerdo a geografía

Anfotericina B Se une a precursores del ergosterol ( disrupción de la membrana) Convencional

Alta toxicidad renal Fiebre, rigidez, malestar, anorexia, supresion de M.O, rash.

Liposomal (ambisome) Mayor eficacia y seguridad, menor toxicidad

Alcanza tasas de curación del 90- a 100% en inmunocompetentes

Terapia combinada Opciones terapéuticas limitadas (evitar resistencias adquiridas)

Cursos cortos y altamente eficaces (aumentan adherencia y disminuyen costos

• Anfo B liposomal +miltefosina

• Paramomicina + Antimonaiales

• Miltefosina + Paromomicina

• Anfo B liposomal+ Paramomicina

Coinfección VIH Ambas afectan inmunidad celular (sinergia) > numero d casos reportados en España Presentación atípica y severa. Anfo B Liposomal (De elección)

Mayor dosis recomendada Anfo B de 2- 4mg/kg en dias consecutivos o en pauta

interrumpida ( 1-5, 10, 17, 24, 31 y 38) DTA 20-60mg/Kg

Terapia combinada con Miltefosina en pacientes con múltiples recaídas.

Recaída en 12 meses post-tratamiento del 90% a en pacientes VIH-LV sin tratamiento ART

Profilaxis Secundaria (<200 CD4)

Anfo B (complejo lipídico) 3mg/kg cada 21 días

Antimoniales SSG mensual Anfo B liposomal c/15 dias

Respuesta al tratamiento Clínicamente (Fiebre, tamaño

del bazo, ganancia de peso) Pacientes sin respuesta clínica

Histopatología y PCR