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Prise en charge des CIVD en réanima3on DAUBIN Delphine DESC Réanima3on médicale Lundi 03/06/2013
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Prise en charge des CIVD en réanima3on
DAUBIN Delphine DESC Réanima3on médicale
Lundi 03/06/2013
Plan
• Introduc3on • Physiopathologie • Diagnos3c • É3ologie • Prise en charge thérapeu3que -‐ Traitements subs3tu3fs -‐ An3thrombine III -‐ Protéine C ac3vée -‐ Thrombomoduline humaine recombinée -‐ an3fibrinoly3que
Introduc3on
• Syndrome acquis clinico-‐biologique • ac3va3on systémique de la coagula3on + consomma3on excessive des facteurs de coagula3on et plaqueRes
• Aggrave le pronos3c
XXIIIème conférence de consensus, SFAR, 2002 Gando, Annals of surgery, 2011
Physiopathologie
Lerolle, Hematologie, 2007
Diagnos3c
• Contexte favorisant • CIVD clinique: manifesta3ons hémorragiques et thrombo3ques
• CIVD biologique • CIVD compliquée
Diagnos3c: CIVD biologique
• Témoins de la consomma.on excessive de plaque4es: thrombopénie
• Témoins de la consomma.on excessive de facteurs de coagula.on:
-‐ ↘↘ fibrinogène plasma3que -‐ ↗ test de coagula3on (TCA, TQ) -‐ ↘ facteurs de coagula3on (V, VII…) • Témoins de la fibrinolyse: -‐ ↗ PDF -‐ ↗ complexes solubles -‐ ↗ D-‐Dimères
Bick, Hematol Oncol Clin North Am, 2003
E3ologies CONTEXTE ETIOLOGIES
Infec.ons sévères et sepsis bactérienne(méningocoque, pneumocoque, staphylocoque), virales, parasitaires(plasmodium falciparuml), fungiques
Cancer Tumeurs solides, hémopathies (LAM, LAL, Lymphomes)
Pathologies obstétricales Prééclampsie, HELLP syndrome, rupture placentaire, embolie amnio3que, hématome rétroplacentaire, stéatose hépa3que aigue gravidique, hémorragie du post partum
Dommage 3ssulaire Trauma3sme, embolie graisseuses, brûlures étendues, pancréa3te
AReinte vasculaire Hémangiome géant, anévrysme aor3que
Troubles de la régula3on thermique
Allergie
Microangiopathie thrombo3que PTT/SHU/HTA maligne
Hémolyse/ causes toxiques Chimiothérapie/ amphétamines
Kramer, Reanima3on, 2002
Prise en charge
• É3ologique • Subs3tu3f • Spécifique
Prise en charge
• CIVD biologique: pas de traitement systéma3que
• CIVD avec phénomènes thrombo3ques: -‐ Traitement subs3tu3f (PFC) -‐ Traitement an3coagulant (héparine)? • CIVD avec phénomènes hémorragiques: -‐ Traitement subs3tu3f (PFC, plaqueRes) -‐ Traitement an3fibrinoly3que? CIVD, EMC, 2006
Transfusions plaqueRes, PFC, fibrinogène
Plaque4es: • En cas de signes hémorragiques si plaqueRes <50G/L • Seuil transfusionnel: plaqueRes < 20G/L si procédures invasives ou
risques hémorragiques accrues • Rendement faible et limité à quelques heures PFC: • En cas d’effondrement des facteurs de coagula3on (TP<40%)
associé à une hémorragie ac3ve ou poten3elle • 10 à 15 mL/kg Fibrinogène: • Transfusion si fibrinogène< 1,5g/L PPSB: • Contre indiqué au cours des CIVD • thrombogène
XXIIIème conférence de consensus, SFAR, 2002 Interna3onal Society on Thrombosis and Haemostasis, 2013
U3lisa3on d’an3thrombine III
The KyberSept Trial Study Group, JAMA, 2001
An3thrombine III
Kienast and al, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006
An3thrombine III: méta-‐analyse
Pas de bénéfice en terme de mortalité Augmenta3on du risque de saignement
Afshari and al, BMJ, 2007
U3lisa3on de protéine C: étude PROWESS
Bernard and al, NEJM, 2001
Protéine C ac3vée: étude PROWESS
Bernard and al, NEJM, 2001
Protéine C: sepsis sévère et bas risque de mortalité
• B
Abraham, NEJM, 2005
U3lisa3on de protéine C: étude PROWESSCHOC
Ranieri and al, NEJM, 2012
Protéine C ac3vée: méta-‐analyse 2012
Diminu3on de la mortalité Augmenta3on des évènements hémorragiques
Kalil and al, Lancet Infec3ous Disease, 2012
U3lisa3on de thrombomoduline humaine recombinante
Yamakawa, Intensive Care Medicine, 2013
U3lisa3on d’an3coagulant
Pernerstorfer, Circula3on, 1999
U3lisa3on d’an3coagulant
Levi and al, Am J Respi Crit Care Med, 2007
U3lisa3on d’an3coagula3on: recommanda3on
• En cas de manifesta3ons thrombo3ques, un traitement an3coagulant à dose efficace est indiqué.
• L’u3lisa3on de l’HBPM/HNF est préférable. • La préven3on des MTEV par de l’héparinothérapie prophylaxique est recommandée chez les pa3ents en CIVD sans manifesta3ons hémorragiques mais sans améliora3on significa3ve de la survie
Wada and al, Journal of thrombosis and haemostasis, april 2013
U3lisa3on d’an3fribinoly3que
Crash-‐2 collaborator, Lancet, 2010
Conclusion
• Traitement é3ologique • Études restent discordantes sur l’intérêt de l’an3thrombine III, la Protéine C ac3vée, les an3fribrinoly3ques
• Balance bénéfice-‐risque • Traitement dépendant des manifesta3ons cliniques
