Effect of Prone Positioning on Effect of Prone Positioning on the Survival of Patients with the Survival of Patients with Acute Respiratory FailureAcute Respiratory Failure

Gattinoni L and al, N Engl J Med.2001 Aug Gattinoni L and al, N Engl J Med.2001 Aug 23;345(8):568-7323;345(8):568-73

DESC REANIMATION MEDICALE

Dr ROQUES Adrien

CONTEXTE CONTEXTE

DECUBITUS VENTRAL / SDRA

Amélioration oxygénation 50 à 70 % Piehl MA.Crit Care Med 1976

Pas de preuves sur la réduction de la mortalité

METHODEMETHODE

ESSAI MULTICENTRIQUE RANDOMISE

30 centres de réanimation

Étude prospective sur deux groupes

groupe DD groupe DV

(décubitus dorsal) (décubitus ventral)

OBJECTIFSOBJECTIFS

OBJECTIF PRINCIPAL DV : effet sur la mortalité

OBJECTIFS SECONDAIRES DV: effet sur les fonction respiratoire et autres dysfonctions d’organes incidence des effets secondaires

MATERIELMATERIEL CRITERES D’INCLUSION:

Patients ventilés

Critères modifiés pour SDRA ou ALI :

- PaO2/FiO2 < 200 avec Peep > 5 cm H2O

ou

- PaO2/FiO2< 300 avec Peep > 10 cm H20

- Œdème pulmonaire radiographique bilatéral

- Absence d’hypertension OG

MATERIELMATERIEL CRITERES D’EXCLUSIONS :

- âge < 16 ans

- œdème pulmonaire cardiogénique

- HTIC ou œdème cérébral

- contre indications au DV : hémodynamique très instable, fractures du rachis

PROTOCOLE DE PROTOCOLE DE TRAITEMENTTRAITEMENT

GROUPE DECUBITUS VENTRAL

DV: minimum de 6 heures consécutives /j

pendant 10 jours maximum

1 séance de DV /j

indication de mise en DV tous les matins si :

- PaO2/FiO2 < 200 avec Peep > 5 cm H2O

- PaO2/FiO2 < 300 avec Peep > 10 cm H2O

PROTOCOLE DE PROTOCOLE DE TRAITEMENTTRAITEMENT

GROUPE DECUBITUS DORSAL

Traitement conventionnel

MESURESMESURES MORTALITE

à 10 jours

à la sortie de réanimation à 6 mois

PARAMETRES/DONNEESPARAMETRES/DONNEES

SAPS II à l’entrée

Fonction respiratoire:

- données gazométriques

- paramètres ventilatoires

Dysfonctions d’organes : rénale, cardio-vasculaire, hématologique:

-- J moyen sans dysfonction d’organe autre que pulmonaire

PARAMETRES / DONNEESPARAMETRES / DONNEES

Pendant les 10 jours de traitement

Complications cutanées: compression aux points d’appuis, escarres

Déplacement de sonde d’intubation

Perte de voie veineuse

Déplacement de drain thoracique

ANALYSE STATISTIQUE IANALYSE STATISTIQUE INOMBRE DE PATIENTS NECESSAIRES :

avec: risque alpha 0.05 risque bêta 0.2 (puissance 80%) hypothèse : baisse de 20 % de la mortalité pour le groupe DV Étude intermédiaire à 150 patients => 95 décès nécessaires pour

remplir ces objectifs Arrêt de l’étude après 70 décès ( 304 patients inclus)=>

désaffection des médecins pour mise des patients en DV

ANALYSE STATISTIQUE IIANALYSE STATISTIQUE II

Taux de survie analysée selon méthode de Kaplan-Meier

Calcul des différents risques relatifs: à j10, en sortie de réa, à 6 mois

Exploration post hoc: analyse par stratification

de la population étudiée selon PaO2/FiO2, SAPS II, volume courant

RESULTATSRESULTATS Population étudiée: Décembre 1996 – Octobre 1999

Gattinoni, L. et. al. N Engl J Med 2001;345:568-573

Kaplan-Meier Estimates of Survival at Six Months

COURBES DE SURVIE

MORTALITEMORTALITE

A j 10 : 23 % => DV: 21 % DD: 25 % NS

RR=0.84 [0.56-1.27]

A la sortie de réanimation : 49,3%

DV: 50,7% DD : 48 % NS

RR=1,05 [0.84-1.32]

A 6 mois :60,5%=> DV : 62,5% DD : 58,6% NS

RR= 1,06 [0.88-1.28]

Gattinoni, L. et. al. N Engl J Med 2001;345:568-573

Mean ({ /-}SE) Ratios of the Partial Pressure of Arterial Oxygen (PaO2) to the Fraction of Inspired Oxygen (FiO2) Immediately before Prone Positioning (Circles), after One Hour (Squares), at the End of the Period of Pronation (Triangles), and on the Morning of the Following Day (Diamonds)

during the 10-Day Study Period

GROUPE DV: PaO2/FIO2

Durée de DV moyenne : 7.0+/- 1.8 heures

GROUPE DV: PaO2/FIO2VARIATIONS DU RAPPORT PaO2/FiO2 (mmHg):

A H1 : PaO2/FiO2 + 28 ( -128 à 303)

A la fin du DV : PaO2/FiO2 + 44 (-101 à 319)

Pour 73 % des patients : PaO2/FiO2 > + 10 69,9 % de la réponse totale à H1

RESULTATSRESULTATSvariations des variables respiratoires étudiées

pendant les 10 jours de traitement

RESULTATSRESULTATS Incidences des complications

RESULTATSRESULTATS

Nombres de jours sans dysfonction d’organe autre que pulmonaire:

Groupe DV Groupe DD

2.7 +/- 3.7 j 2.8 +/- 3.6 j NS

ANALYSE POST HOC : J 10ANALYSE POST HOC : J 10 MORTALITEPaO2/FIO2< 88 : DV 23.1% DD 47.2% RS RR = 0,49 [0.25-0.95]

SAPS II > 49 : DV 19,4 % DD 48,5 % RS RR= 0,40 [0.19-0.85]

Volume courant > 12 ml/kg : DV : 18,2% DD 41 % RS RR = 0,44 [0.2-1]

- EFFETS TRANSITOIRES

DISCUSSIONDISCUSSION

DECUBITUS VENTRAL :

=> absence de modification de la mortalité sur l’ensemble des patients

=> baisse significative de la mortalité chez les patients sévères à J10, effet transitoire

DISCUSSIONDISCUSSION

DECUBITUS VENTRAL :

=> amélioration de l’oxygénation dans 70 % des cas, lors de la première heure , bénéfice durable

=> Lésions cutanées par patients plus nombreuse groupe DV, pas d’autres effets indésirables

CRITIQUES ICRITIQUES I

Méthodologie: - étude arrêtée à n= 304nombre de patients insuffisants ( décès) puissance du test insuffisante - appariement des sous groupes dans l’étude post

hoc ? => validité des conclusions dans les sous

groupes sévères ?

CRITIQUES IICRITIQUES II

Protocole:

Groupes DV et DD : traitements associés ?

Optimisation de la ventilation ?

Pratique du DV : - durée insuffisante ?

- nombre de cure/j ?

Centres habitués au DV ?

=> 1.7 DV / an / centre de réanimation => désaffection des médecins pour le DV

CONCLUSIONCONCLUSION

- Pas d’ efficacité sur la mortalité du décubitus ventral dans le SDRA

- Effets bénéfiques pour les patients sévères ?

Nouvelle étude à réaliser ?

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