LE RACCOMANDAZIONI LE RACCOMANDAZIONI DELL’EAPCDELL’EAPC

DR. GABRIELLA GIRARDIDR. GABRIELLA GIRARDI

Unità Cure Palliative-LeniterapiaUnità Cure Palliative-Leniterapia

Hospice San Giovanni di DioHospice San Giovanni di Dio

Azienda Sanitaria di FirenzeAzienda Sanitaria di Firenze

Raccomandazioni EAPC - 2001Raccomandazioni EAPC - 2001(European Association for Palliative Care)(European Association for Palliative Care)

• 20 punti20 punti non in alternativa ma a completamento non in alternativa ma a completamento della scala OMSdella scala OMS

• Ogni raccomandazione è contraddistinta da 3 lettere Ogni raccomandazione è contraddistinta da 3 lettere che ne classificano la che ne classificano la forza dell’evidenzaforza dell’evidenza::AA: : richiede almeno una richiede almeno una sperimentazione randomizzatasperimentazione randomizzata controllata che rientri nella letteratura di buon livello e di controllata che rientri nella letteratura di buon livello e di provata consistenza relativa alla raccomandazione specificaprovata consistenza relativa alla raccomandazione specificaBB: : richiede la disponibilità di richiede la disponibilità di studi clinici ben condottistudi clinici ben condotti, ma non di , ma non di sperimentazioni cliniche randomizzatesperimentazioni cliniche randomizzate

CC: : richiede l’evidenza proveniente da richiede l’evidenza proveniente da opinioni opinioni e rapporti di e rapporti di comitati di esperti e/o dalle comitati di esperti e/o dalle esperienze clinicheesperienze cliniche di autorità di autorità riconosciutericonosciute

L’OPPIOIDE DI PRIMA SCELTA L’OPPIOIDE DI PRIMA SCELTA PER IL DOLORE MODERATO – PER IL DOLORE MODERATO –

SEVERO È LA SEVERO È LA MORFINAMORFINA. .

CC

LA VIA DI SOMMINISTRAZIONELA VIA DI SOMMINISTRAZIONEOTTIMALE DELLA MORFINA È OTTIMALE DELLA MORFINA È QUELLA QUELLA ORALEORALE..

Sono richiesti Sono richiesti due tipi di formulazioni: due tipi di formulazioni:

• a a RILASCIO IMMEDIATO RILASCIO IMMEDIATO IR IR (per la titolazione del (per la titolazione del farmaco) farmaco)

• a a RILASCIO CONTROLLATO RILASCIO CONTROLLATO SR SR (per il (per il mantenimento).mantenimento). CC

MORFINA A RILASCIO IMMEDIATO

ORAMORPH

Fialoidi monodose 10 mg, 30 mg, 100mg

Soluzione orale

Sciroppo

1 mL = 2 mg morfina solfato

0,25 mL0,5 mL

1 mL

4 gtt

8 gtt

16 gtt

5 mg morfina

10 mg morfina 20 mg morfina

MORFINA A RILASCIO IMMEDIATO MORFINA A RILASCIO IMMEDIATO IRIR FarmacocineticaFarmacocinetica

• Picco plasmatico entro 1 oraPicco plasmatico entro 1 ora

• Emivita plasmatica circa 4 oreEmivita plasmatica circa 4 ore

• Equilibrio farmacocinetico in 24 oreEquilibrio farmacocinetico in 24 ore

AGGIUSTAMENTI DELLA POSOLOGIA AGGIUSTAMENTI DELLA POSOLOGIA GIORNALIERIGIORNALIERI

TITOLAZIONETITOLAZIONE cc

Pazienti naivePazienti naiveMsIR 2-5 mg ogni 4 oreMsIR 2-5 mg ogni 4 ore

+ dose rescue (2-5 mg al + dose rescue (2-5 mg al bisogno)bisogno)

Pazienti al III gradino Pazienti al III gradino scala OMSscala OMS

MsIR 10 mg ogni 4 oreMsIR 10 mg ogni 4 ore

+ dose rescue (10 mg + dose rescue (10 mg al bisogno)al bisogno)

Rivalutazione dopo 24 ore: -dolore controllato mantenimento con MsSR+ rescue dose 1/5 della dose giornaliera

A -dolore non controllato

aumento dose del 33-50%

MORFINA ORALE A RILASCIOMORFINA ORALE A RILASCIO CONTROLLATO CONTROLLATO SR SR

FarmacocineticaFarmacocinetica• Molecola idrofila: - biodisponibilità orale scarsa (dal 20 al 47%)Molecola idrofila: - biodisponibilità orale scarsa (dal 20 al 47%) - ridotto legame proteine plasmatiche- ridotto legame proteine plasmatiche - passa difficilmente BEE e membrane cellulari- passa difficilmente BEE e membrane cellulari• Picco plasmatico da 2 a 6 orePicco plasmatico da 2 a 6 ore

Durata 8-12 oreDurata 8-12 oreSteady-state 48 oreSteady-state 48 ore

• Metabolismo epatico - Eliminazione renaleMetabolismo epatico - Eliminazione renale

- enorme - enorme variazione interindividualevariazione interindividuale nella dose richiesta nel trattamento del dolore. nella dose richiesta nel trattamento del dolore.

- - metaboliti attivi (M-6-glucuronide) metaboliti attivi (M-6-glucuronide) possono favorire la tossicità, es. in paziente con possono favorire la tossicità, es. in paziente con insufficienza renaleinsufficienza renale

- meno efficace sul dolore neuropatico- meno efficace sul dolore neuropatico

MORFINA orale a rilascio controllatoMORFINA orale a rilascio controllatoFORME FARMACEUTICHEFORME FARMACEUTICHE

Morfina solfato compresse Morfina solfato compresse (10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 (10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg)mg, 200 mg)

MS ContinMS Contin

Morfina solfato capsule Morfina solfato capsule (10mg, 30mg, 60 mg, 100 mg)(10mg, 30mg, 60 mg, 100 mg)

TwiceTwice

Morfina cloridrato compresse Morfina cloridrato compresse (30 mg, 60 mg, 100 mg, 200mg)(30 mg, 60 mg, 100 mg, 200mg)

TicinanTicinan

Fenomeno Fenomeno PEAK and VALLEYPEAK and VALLEY

La letteratura dimostra che l’assenza La letteratura dimostra che l’assenza dell’effetto picco-valle riduce dell’effetto picco-valle riduce

l’incidenza di tolleranzal’incidenza di tolleranza

L’L’OSSICODONE OSSICODONE EE L’L’IDROMORFONEIDROMORFONE SONO ALTERNATIVE EFFICACI ALLA SONO ALTERNATIVE EFFICACI ALLA

MORFINA PER OS. MORFINA PER OS. AA

OPPIACEI ALTERNATIVI ALLA OPPIACEI ALTERNATIVI ALLA MORFINA ORALEMORFINA ORALE

OSSICODONEOSSICODONE• Oppioide forte, agonista Oppioide forte, agonista μμ e k e k

• Biodisponibilità orale 60-87% (inferiore effetto di primo passaggio rispetto a morfina) Biodisponibilità orale 60-87% (inferiore effetto di primo passaggio rispetto a morfina)

• Potenza doppia rispetto alla morfina orale (ossicodone/morfina = 2/1)Potenza doppia rispetto alla morfina orale (ossicodone/morfina = 2/1)

• Metabolismo epatico ed eliminazione renaleMetabolismo epatico ed eliminazione renale

• Maggiore efficacia nel dolore viscerale e neuropaticoMaggiore efficacia nel dolore viscerale e neuropatico

• Minori effetti collaterali quali allucinazioni, nausea, vomitoMinori effetti collaterali quali allucinazioni, nausea, vomito

• Formulazioni per os Formulazioni per os IRIR DEPALGOS DEPALGOS (ossicodone 5-10-20mg/paracetamolo 325 mg)(ossicodone 5-10-20mg/paracetamolo 325 mg) dolore moderato a moderatamente severodolore moderato a moderatamente severo 4 somministrazioni giornaliere4 somministrazioni giornaliere SRSR OXYCONTIN OXYCONTIN

OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATOOSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO OxyContinOxyContin

Compresse da 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mgCompresse da 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg

Assorbimento bifasicoAssorbimento bifasico : : fase rapidafase rapida 38% della dose 38% della dose disponibile dopo 37 minuti disponibile dopo 37 minuti

fase lentafase lenta : restante 62% con : restante 62% con T/2 6 oreT/2 6 ore

Durata 12 oreDurata 12 ore

Steady-state plasmatico 24 oreSteady-state plasmatico 24 ore

Aggiustamenti Aggiustamenti della posologia del 25-50%, se della posologia del 25-50%, se necessario,necessario,

GIORNALIERIGIORNALIERI

IDROMORFONEIDROMORFONE

• Agonista puro sui recettori μ, oppiode semisintetico.

• Equipotenza morfina/idromorfone=1/5

• Basso legame con le proteine plasmatiche.Basso legame con le proteine plasmatiche.

• Metabolizzato quasi completamente mediante Metabolizzato quasi completamente mediante glucuronidazione a livello epatico.glucuronidazione a livello epatico.

• Il principale metabolita, idromorfone-3-glucuronide, non Il principale metabolita, idromorfone-3-glucuronide, non ha attività analgesica né depressiva sul SNC.ha attività analgesica né depressiva sul SNC.

Presenta un’efficacia indipendente dalla variabilità genetica Presenta un’efficacia indipendente dalla variabilità genetica del CYP450del CYP450

JURNISTAJURNISTA(Idromorfone a rilascio controllato)(Idromorfone a rilascio controllato)

Tecnologia OROSTecnologia OROS®® Push-Pull™ Push-Pull™Compresse da 4 mg, 8 mg, 16 mg e 32 mgCompresse da 4 mg, 8 mg, 16 mg e 32 mg

• Monosomministrazione giornalieraMonosomministrazione giornaliera

• Sistema di rilascio controllato nelle 24 ore.Sistema di rilascio controllato nelle 24 ore.

• Assorbimento nel colonAssorbimento nel colon

• Picco di concentrazione plasmatica dopo 16 orePicco di concentrazione plasmatica dopo 16 ore

• La risposta analgesica efficace è raggiunta entro 6 ore.La risposta analgesica efficace è raggiunta entro 6 ore.

• Steady-state raggiunto dopo 2 giorni.Steady-state raggiunto dopo 2 giorni.

• Livelli di analgesia costanti nelle 24 ore.Livelli di analgesia costanti nelle 24 ore.

IlIl METADONE METADONE è un’alternativa efficace, ma può è un’alternativa efficace, ma può essere più complicato da usare a causa di marcate essere più complicato da usare a causa di marcate differenze interindividuali in termini di emivita differenze interindividuali in termini di emivita plasmatica, di potenza analgesica relativa e di plasmatica, di potenza analgesica relativa e di durata di azione. durata di azione. Se ne sconsiglia l’uso da parte di medici non Se ne sconsiglia l’uso da parte di medici non specialisti. specialisti. CC

Il Il FENTANYL TRANSDERMICOFENTANYL TRANSDERMICO è è un’efficace alternativa alla morfina orale, un’efficace alternativa alla morfina orale, ma andrebbe riservato ai pazienti con ma andrebbe riservato ai pazienti con esigenze oppiacei stabiliesigenze oppiacei stabili. .

E’ particolarmente utile per i soggetti che non E’ particolarmente utile per i soggetti che non riescono ad assumere la morfina orale, in alternativa riescono ad assumere la morfina orale, in alternativa alla morfina sottocutanea.alla morfina sottocutanea. BB

FORME FARMACEUTICHEFORME FARMACEUTICHEDUROGESIC, FENTANYLDUROGESIC, FENTANYL (25 - 50 – 75- 100 mcg/h)(25 - 50 – 75- 100 mcg/h)

MATRIFEN, QUATROFEN (12 - 25 - 50 - 75 - 100 mcg/h)MATRIFEN, QUATROFEN (12 - 25 - 50 - 75 - 100 mcg/h)

• Oppioide di sintesi molto liposolubile

• Potenza circa 80 volte quella della morfina

• Metabolismo epatico, eliminazione renale

• Effetti analgesici dopo 8-16 ore dalla prima applicazione

• Steady-state alla 72 ora.

• Alla rimozione i livelli serici scendono al 50% dopo 16 ore.

• Provoca meno stipsi.

Warning della FDA: non utilizzare in pazienti naive

TERAPIA DEL DOLORE EPISODICO INTENSOTERAPIA DEL DOLORE EPISODICO INTENSO

Il citrato di Il citrato di FENTANYL FENTANYL TRANSMUCOSOTRANSMUCOSO orale (OTFC) è un orale (OTFC) è un

trattamento efficace per le riacutizzazioni trattamento efficace per le riacutizzazioni dolorose in pazienti stabilizzati con dolorose in pazienti stabilizzati con

oppioidi del “III gradino”. oppioidi del “III gradino”. AA

ACTIQ Perchè è così veloce? ACTIQ Perchè è così veloce?

Fentanyl penetra attraverso la BEE in 3-5 minuti

Fentanyl penetra attraverso la BEE in 3-5 minuti

25% assorbimento rapido25% assorbimento rapido

Vie di somministrazione alternative alla via orale

• Se il paziente non è in grado di assumere la morfina per os, la via di somministrazione alternativa più valida è quella sottocutanea (più semplice e meno dolorosa della via intramuscolare). C

• Nei pazienti che necessitano di morfina parenterale continua, il metodo preferito è l’infusione sottocutanea. C

• L’infusione endovenosa di morfinapotrebbe essere preferibile nei pazienti con:

a) presenza di dispositivi e.v. a permanenza b) edema generalizzato c) eritema o ascessi sterili da infusione s.c. d) disturbi della coagulazione e) circolazione periferica compromessa. C

CONCLUSIONI

Un APPROCCIO FARMACOLOGICO al dolore, basato prevalentemente sull’uso

corretto degli analgesici oppioidi consente di controllare il sintomo in oltre il 95 % dei

pazienti B