7/29/2019 Lap D

1/38

SKENARIO D

Mrs .Neny , 62 years old female complains of two episodes of urinary incontinence. On

both occasions she was unable to reach a bathroom in time to prevent loss of urine. The

first episode occurred when she was in her car and the second while she was in a shopping

mall. She is reluctant to go out because of this urge incontinence. She has no menstrual

periode since she was 50.Within in the last month , her husband died and ever since she

stayed with a housemaid.

Physical examination found the body weight is 75 kg, height is 156 cm, the blood

pressure is 150/80 mmHg, apical-radial pulse deficit, body temperature is 36,50C, there is

no exertional dyspnea, fatigue, and headace. Laboratory finding is within normal limit.

Lumbal densitometry is -3,0 and femoral densitometry is -2,7. Geriatric Depression Scale

(GDS) 6. MMSE Score is 26.

Mrs. Neny so far was in treatment of catopril 12,5 mg,two times daily

KLARIFIKASI ISTILAH :

1. Urinary incontinence :Ketidakmampuan untuk

mengendalikan pembuangan urin

2. Urge incontinence : Pengeluaran urin secara involunter akibat peregangan

orifisium vesika urinary.

3. Apical-radial pulse deficit : denyut nadi yang tidak sama antara apex kordis

dengan ateri radialis (atrial fibrilasi), biasanya jumlah denyut jantung lebih besar

daripada jumlah denyut nadi.

4. Exertional dyspnea : sesak napas yang muncul karena melakukan aktivitas

5. Headache : sakit kepala

6. Fatigue : lemah ; kehilangan tenaga

7. Densitometry : penentuan berbagai variasi ketebalan melalui perbandingan dengan

bahan lain atau standar tertentu.

8. GDS (Geriatric Depression Scale) :skala untuk menilai depresi pada geriatri

9. MMSE (Mini Mental State Examination) : tes yang digunakan untuk meilai

kerusakan kognitif pada orang tua.

10. Catopril : Obat anti hipertensi golongan ACE inhibitor

1

7/29/2019 Lap D

2/38

IDENTIFIKASI MASALAH :

1. Ny. Neni 62 tahun mengeluh incontinensia urin dua kali, pertama di mobil, kedua

di mall

2. Ia enggan keluar rumah karena masalah urge incontinence.

3. Menopause usia 50 tahun

4. Suaminya meninggal 1 bulan yang lalu, sejak itu dia tinggal dengan PRT.

5. Pemeriksaan Fisik : BB : 75kg, TB : 156cm, TD : 150/80mmHg, , apical-radial

pulse deficit, T: 36,50C, tidak ada exertional dyspnea, fatigue, and headace.

6. Pemeriksaan tambahan: Lab: normal, Lumbal densitometry is -3,0 and femoral

densitometry is -2,7. GDS :6, MMSE : 26.

7. Riwayat pengobatan : dalam waktu yang lama menggunakan captopril 12,5 mg 2

kali sehari.

ANALISIS MASALAH :

1. Bagaimana fisiologi berkemih ? Sintesis.

2. Apa etiologi inkontinensia urin?

Akut : DRIP atau DIAPPers

Persisten : tergantung tipe, lebih lengkap di sintesis

3. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan?

- Usia tua merupakan faktor predisposisi terjadinya inkontinensia urin.

- Inkontinensia urin lebih banyak diderita oleh wanita daripada pria.

4. Apa etiologi dan mekanisme urge incontinence ? sintesis

5. Apa makna incontinensia urin membuat enggan keluar rumah ?

Inkontinensia urin menyebabkan masalah psikososial

6. Apa hubungan menopause dan keluhan yang dialami ?

2

7/29/2019 Lap D

3/38

Pada wanita menopause terjadi penurunan drastis hormone estrogen. Penurunan

hormone estrogen ini menyebabkan penurunan kerja osteoblast dan menaikan

kerja osteoclast yang membuat tulang menjadi rapuh. Penurunan estrogen juga

berdampak pada menurunnya tahanan pada uretra dan muara kandung kemih yang

bisa bedampak terjadinya inkontinensia urin.

7. Apa hubungan suami meninggal 1 bulan yang lalu dan tinggal bersama pembantu

dengan keluhan sekarang?

Dari hasil GDS didapat bahawa ibu ini suspect depresi ringan, sehingga

membuatnya jarang keluar rumah dan jarang beraktivitas hal ini ditambah dengan

adanya pembantu.

Seperti yang kita ketahui, keluarnya cairan tubuh manusia melaui 2 jalan utama n

melalui keringat, karena kurangnya aktifitas maka pengeluaran cairan hanya

melalui urin karena diamsusikan bahwa dengan berkurangnya aktifitas maka

berkurang pula keringat yang dikeluarkan.

8. Apa interpretasi pemeriksaan fisik dan hubungan dengan kasus?

Pemeriksaan Kasus Nilainormal Interpretasi

BB & TB BB : 75 Kg

TB : 156 cm

Hitung BMI =

BB / TB2

= 75

(1,56)2

= 30,81 kg/m2

Obese II

TD 150/80

mmHg

120/80 mmHg Hipertensisistolikterisolasi (HST)

Pulse Apical-

radial pulse

deficit

- Terjadiperbedaaniramaantaranadi yang

diperiksa di apical (jantung) dan radial

menandakanaritmiaFibrilasiAtrial

Suhutubuh 36,5 C 36,5-37,5 C Normotermi

Exertionaldyspnea - - Tidakadaggnparu

Fatigue - - Normal

Headache - - Normal

Penjelasan :

1. Obesitas

Kategori

3

7/29/2019 Lap D

4/38

< 18,5 Underweight

18,5 22,9 Normal

23- 24,9 Overweight

25-29,9 Obese I

> 30 Obese II

Tabel :klasifikasi BMI menurut WHO

a. Denganmeningkatnyausia terjadi massalemak total serta berkurangnya

massa tubuh kering dan massa tulang. Di sisi lain, denganbertambahnyausia

aktivitastubuh

7/29/2019 Lap D

5/38

elastisitaspembuluhdarahperiferakibat proses menua

meningkatkanresistensipembuluhdarahperifer hipertensisistolik .( buku ajar

geriatric UI, ed ke-4)

3. Atrial fibrilasi

Penyebab :

a. Pembesaran atrium akibatlesipadakatubjantung yang mencegah atrium

mengosongkanisinyasecaraadekutakedalamventrikel, ataukarenakegagalanventrikel

yang diakibatkanolehpembendungandarah yang banyakdidalam atrium.

b. Dinding atrium yang berdilatasi merupakan kondisi ideal untuk menyebabkan

jalur konduksi yang panjang demikian juga dengan konduksi yang lambat, yang

keduanya merupakan factor predisposisifibrilasi atrium. (Fisiologi kedokteran Guiton

& Hall)

9. Apa interpretasi pemeriksaan tambahan ?

Pemeriksaan Nilai normal Interpretasi

Laboratorium Normal

Lumbal densitometry : - 3, 0 -1 Osteoporosis

Femoral densitometry : -2, 7

GDS : 6 0-4 Depresi ringan

MMSE : 26 24-30 Tidak ada gangguankognitif

TDS

Kekakuan aorta

TDD

Vol aorta

Semakin besar

perbedaan TDS dan

TDD makin besar

risikokomplikasi

Seiring

waktu

Proses menua, Kehilanganelasti

sitasarteri

5

7/29/2019 Lap D

6/38

Ringkasan :

Klasifikasi menurut WHO :

Klasifikasi T-score

Normal -1

Osteopenia Antara -1 dan -2,5

Osteoporosis -2,5

Osteoporosis berat -2,5 dan fraktur fragilitas

Geriatric Depression Scale (GDS)

- Score 0-4 : normal

- Score 5-8 : mild depression

- Score 9-11 : moderate depression

- Score 12-15 : severe depression

Jawaban tidak 5 (khususnya nomor 1, 5, 7, 11, 13) menunjukkan bahwa

seseorang mengalami depresi.

.

6

7/29/2019 Lap D

7/38

Cara pemeriksaan

Diagnosis osteoporosis ditentukandenganmengukurdensitasmassatulang (BMD).

Bagian- bagiantulang yang diukur :

a Tulangbelakang (L1- L4)

b Panggul : femoral neck, total femoral neck, dantrokanter.

Lenganbawah (33%radius), bila :

1. Tulangbelakang dan/ataupanggultidakbisadiukur

2. Hiperparatiroideisme

3. Sangatobese

Indikasi pemeriksaan densitometri tulang :

a. Wanita dengan defisiensi estrogen, untuk menilai penurunan densitas massa

tulang dan keputusan pemberian terapi pengganti hormonal.

7

7/29/2019 Lap D

8/38

b. Penderita dengan abnormalitas tulang belakang atau secara radiologik

didapatkan osteopenia, untuk mendiagnosis osteoporosis spinal dan

menentukan langkah diagnosis dan terapi selanjutnya.

c. Penderita yang memperoleh glukokortikoid jangka panjang, untuk

mendiagnosis penurunan densitas massa tulang dan penentuan langkah

terapi selanjutnya.

d. Pada penderita dengan hiperparatiroidisme primer asimtomatik, untuk

menilai penurunan densitas massa tulang dan menentukan tindakan

pembedahan pada paratiroid.

e. Evaluasi penderita-penderita :

- Tidak responsif terhadap terapi yang diberikan

- Penurunan densitas massa tulang yang cepat.

f. Evaluasi penderita-penderita dengan risiko tinggi osteoporosis :

- Amenore

- Hiperparatiroidisme sekunder

- Anoreksi nervosa

- Alkoholisme

- Terapi antikonvulsan

- Fraktur multipel traumatik.

Pemeriksaan densitometri tulang biasanya digunakan untuk mengukur densitas massa

tulang pada daerah lumbal, femur proksimal, lengan bawah distal dan seluruh tubuh.

Secara rutin, untuk diagnosis osteoporosis, cukup diperiksa densitometri lumbal dan

femur proksimal. Bila terdapat keterbatasan biaya, dapat dipertimbangkan pemeriksaan

hanya pada 1 daerah, yaitu daerah lumbal untuk wanita yang berumur kurang dari 60

tahun, atau daerah femur proksimal pada wanita yang berumur lebih dari 60 tahun atau

pada laki-laki.

10. Apa interpretasi penggunaan captopril dan apa hubungannya dengan keluhan Ny.

Neni?

Captopril merupakan golongan ACE inhibitor. Merupakan obat anti hipertensi

yang bisa ikut berkontribusi dalam inkontinensia urin.

Dalam kasus, penggunaan captopril menunjukkan bahwa ia mengalami hipertensi,

dan kemungkinan juga dapat menyebabkan IU.

8

7/29/2019 Lap D

9/38

pemberian captopril (dosis dan pemilihan) sudah sesuai untuk mengatasi

hipertensi yang dialami Ny. Neni,, namun captopril (ACE-inhibitor) ini dapat

menginduksi batuk yang kronis sehingga dapat memperparah terjadinya

inkontinensia urin) CAPTOPRIL merupakan factor risko inkontinesia tipe

stress

11. Apa DD kasus ini ?

a. Tipe urgensi

- Ketidakmampuan menunda berkemih setelah sensasi berkemih muncul.

- Manifestasi berupa urgensi, frekuensi, dan nokturia.

b. Tipe stress

- Akibat tekanan intraabdominal yang meningkat seperti batuk, bersin, atau

mengejang

- Terutama terjadi pada perempuan usia lanjut yang mengalami hipermobilitas

uretra dan lemahnya otot dasar panggul akibat seringnya melahirkan, operasi,

dan penurunan oksigen.

- Predisposisi : obesitas, batuk kronik, trauma perineal, melahirkan pervaginam,

terapi radiasi keganasan, menopause.

c. Tipe fungsional

- Terjadi akibat penurunan berat fungsi fisik dan kognitif.

- Pasien tidak dapat mencapai toilet pada yang tepat.

- Biasa terjadi pada demensia berat, gangguan mobilitas, gangguan neurologik,

dan psikologik.

d. Tipe Overflow

- Manifestasinya klinisnya berupa berkemih sedikit, pengosongan kandung kemih

tidak sempurna, dan nokturia.

- Dapat disebabkan obat-obatan.

e. Tipe campuran

- Merupakan kombinasi dari 2 tipe atau lebih.

- Biasanya kombinasi antara tipe stress dan urgensi

9

7/29/2019 Lap D

10/38

12. Apa pemeriksaan penunjang lain yang dibutuhkan?

Inkontinensia Urin :

Pemeriksaan urodinamik, untuk mengkaji obstruksi atau gangguan fungsi intrinsik

sfingter uretra.

Stress testing (uji batuk,bersin)

Postvoid residual measurement (Mengukur sisa urin setelah berkemih)

USG saluran kemih

Cystography

Urinalisis

Uji urodinamik sederhana

Laboratorium : Elektrolit, ureum, creatinin, glukosa, dan kalsium serum

Catatan berkemih (voiding record).

2. Fibrilasi Atrial :

EKG mengetahui irama (verifikasi FA), hipertrofi ventrikel kiri,

iskemia

Foto rontgen toraks

Ekokardiograf melihat kelainan katup, ukuran atrium dan ventrikel,

fungsi ventrikel kiri, obstruksi outflow, dan trombus di atrium kiri.

3. Osteoporosis : Penilaian langsung densitas tulang untuk mengetahui ada/tidaknya

osteoporosis dapat dilakukan secara:

1. Radiologik

2. Radioisotop

3. QCT (Quantitative Computerised Tomography)

4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

5. Densitometer(X-ray absorpmetry)

6. Serum kalsium, serum vitamin D dan serum prolaktin

13. Apa WD dan bagaimana cara mendiagnosis kasus ini ?

Diagnosis kerja

10

7/29/2019 Lap D

11/38

Ny.Neni 62 tahun menopause mengalami inkontinensia urin tipe campuran (urgensi dan

stres) disertai dengan isolated sistolik hipertension, obesitas, osteoporosis, atrial fibrilasi

dan suggestive of depression.

14. Apa etiologi dan faktor resiko kasus ini ? Sintesis

15. Apa epidemiologi kasus ini ? Sintesis

16. Bagaimana patofisiologis kasus ini ? Sintesis

17. Apa manifestasi kinis kasus ini ? Sintesis

18. Apa tatalaksana kasus ini ? Sintesis

19. Bagaimana prognosis kasus ini ?

Secaraumum, prognosis masing-masing diagnosis adalahsebagaiberikut,

Inkontinensia Urin

Prognosisbaik.

HST

Pasien hipertensi yang gemuk mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan

pada yang kurus.

FibrilasiAtrial

Prognosis masih baik karena belum terdapat gejala pemberat berupa lemah,

sesak napas terutama saat aktivitas, pusing, gejala yang menunjukan adanya

iskemia atau gagal jantung kongestif.

Osteoporosis

pengubahan pola makan kayakalsium, aktivitas, dansuplementasikalsium dan

lain-lainmendukungprognosisbaik,

Sehinggaprognosis kasus ini adalah :

Quo advitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam :dubia ad bonam

20. Apa komplikasi kasus ini ?

Inkontinensia Urin

Dampak medis

11

7/29/2019 Lap D

12/38

Pada pasien yang kurang aktifitas hanya berbaring di tempat tidur dapat

menyebabkan ulkus dikubitus dan dapat meningkatkan resiko infeksi lokal

termasuk osteomyelitis dan sepsis.

Sosial : hilangnya percaya diri, depresi, terganggunya akivitas social dan

seksual, serta menyebabkan ketergantungan

Ekonomi : mengganggu produktivitas, dan biaya yang dikeluarkan akibat

inkontinensia urin

Hipertensi sistolikStroke, demensia vaskularFibrilasi AtrialAritmia jantung , tromboemboli terutama stroke.Osteoporosis terjatuh,Fraktur

21. KDU ? 4

HIPOTESIS :

Ny. Neni 62 tahun mengalami inkontinensia urin tipe , obesitas, atrial fibrilasi, hipertensi

sistolik, menopause, dan osteoporosis.

KERANGKA KONSEP

12

7/29/2019 Lap D

13/38

SINTESIS

Fisiologi Berkemih

Proses berkemih normal merupakan proses dinamis yang memerlukan rangkaian

koordinasi proses fisiologik berurutan yang pada dasarnya dibagi menjadi 2 fase yaitu

fase penyimpanan dan fase pengosongan. Diperlukan keutuhan struktur dan fungsi

komponen saluran kemih bawah, kognitif, fisik, motivasi dan lingkungan.

Proses berkemih normal melibatkan mekanisme dikendalikan dan tanpa kendali.

Sfingter uretra eksternal dan otot dasar panggul berada di bawah kontrol volunter dan

disuplai oleh saraf pudendal, sedangkan otot detrusor kandung kemih dan sfingter uretra

internal berada di bawah kontrol sistem saraf otonom, yang mungkin dimodulasi oleh

korteks otak.

Kandung kemih terdiri dari 4 lapisan, yaitu lapisan serosa, lapisan otot detrusor,

lapisan submukosa, dan lapisan mucosa. Ketika otot detrusor relaksasi, pengisian kandung

kemih terjadi, dan bila otot kandung kemih berkontraksi pengosongan kandung kemih

atau proses berkemih berlangsung. Kontraksi Kandung kemih disebabkan oleh aktivitas

parasimpatis yang dipicu oleh asetilkolin pada receptor muskarinik. Sfingter uretra interna

menyebabakn uretra tertutup, sebagai akibat verja aktivitas saraf simpatis yang dipicu

oleh noradrenalin.

Otot detrusor adalah otot kontraktil yang terdiri atas beberapa lapisan kandung

kemih. Mekanisme detrusor meliputi otot detrusor, saraf pelvis, medula spinalis, dan

pusat saraf yang mengontrol berkemih. Ketika kandung kemih seseorang mulai terisi oleh

urin, rangsang saraf diteruskan melalui saraf pelvisdan medula spinalis ke pusat saraf

kortikal dan subkortikal. Pusat subkortikal (pada ganglio basal dan serebelum)

menyebabkan kandung kemih berelaksasi sehingga dapat mengisi tanpa menyebabkan

seseorang mengalami desakan untuk berkemih. Ketika pengisisan kandung kemih

berlanjut, rasa pengembungan kandung kemih disadari, dan pusat kortikal (pada lobus

frontal|), bekerja menghambat pengeluaran urin. Gangguan pada pusat kortikal dan

subkortikal karena obat atau penyakit dapat mengurangi kemampuan menunda

pengeluaran urin.

Ketika terjadi desakan berkemih, rangsang saraf dari korteks disalurkan melalui

medula spinalis dan syaraf pelvis ke otot detrusor. Aksi kolinergik dari saraf pelvis

13

7/29/2019 Lap D

14/38

kemudian menyebabkan otot detrusor berkontraksi sehingga terjadi pengosongan kandung

kemih. Interfensi aktivitas kolinergik saraf pelvis menyebabkan pengurangan

kontraktilitas otot.

Mekanisme dasar proses berkemih diatur oleh refleks-refleks yang berpusat di

medula spinalis segmen sakral yang dikenal sebagai pusat berkemih. Pada fase pengisian

(penyimpanan) kandung kemih, terjadi peningkatan aktivitas saraf ototnom simpatis yang

mengakibatkan penutupan kandung kemih, relaksasi dinding kandung kemih, serta

penghambatan aktivitas saraf parasimpatis dan mempertahankan inervasi somatik pada

otot dasar panggul. Pada fase pengosongan, aktivitas simpatik dan somatik menurun,

sedangkan parasimpatik meningkat sehingga terjadi kontraksi otot detrusor dan

pembukaan leer kandung kemih. Proses refleks ini dipengaruhi oleh sistem saraf yang

lebih tinggi yaitu batang otak, korteks serebri, dan serebelum.

Sensasi pertama ingin berkemih biasanya timbul pada saat volume kandung kemih

mencapai antara 150-350 ml. Kapasitas kandung kemih normal bervariasi sekitar 300-600

ml. Umumnya kandung kemih dapat menampung urin sampai lebih kurang 500 ml tanpa

terjadi kebocoran.

Perubahan-perubahan fisiologik terkait proses menua pada saluran kemih bawah

Kandung kemih Perubahan morfologis

Trabekulasi

Fibrosis

Saraf otonom

Pembentukan divertikula

Perubahan fisiologis

Kapasitas

Kemampuan menahan kencing

Kontraksi involunter

Volume residu pasca berkemih

Uretra Perubahan morfologis

Komponene seluler

Deposit kolagen

Perubahan fisiologis

14

7/29/2019 Lap D

15/38

Tekanan penutupan

Tekanan akhiran keluar

Prostat Hiperplasi

Vagina Componen selular

Mucosa atrofi

Dasar panggul Deposit kolagen

Rasio jeringan ikat-otot

Otot melemah

INKONTINENSIA URIN

Definisi

Inkontinenensia urin adalah pengeluaran urin tanpa disadari dalam jumlah dan frekuensi

yang cukup sehingga mengakibatkan masalah gangguan kesehatan dan atau sosial.

Epidemiologi

Di masyarakat barat, sebagian besar studi epidemiologis mengindikasikan prevalensi

sebesar 25-55%. Kisaran yang luas ini diatribusikan ke varietas luas yang sama dengan

metodologi investigasinya, karakteristik populasinya, dan definisi inkontinensia sendiri.

Terlebih lagi data yang ada sekarang jauh lebih terbatasi oleh fakta bahwa sebagian besar

wanita tidak memperhatikan kondisi tersebut (Hunskaar, 2000). Diperkirakan hanya 1 dari

4 wanita yang mencari bantuan medis mengenai inkontinensia yang mereka alami karena :

malu, akses yang terbatas ke pelayanan kesehatan, atau skrining yang kurang oleh

penyedia layanan kesehatan (Hagstad, 1985).

Kondisi yang paling sering ditemukan adalah SUI, yaitu sekitar 29-75% kasus.

Overaktivitas detrusor mencapai 33% kasus inkontinensia, sedangkan sisanya berupa

bentuk campuran (MUI) (Hunskaar, 2000).

Inkontinensia urin signifikan menurunkan kualitas hidup penderitanya, yang mengarah

pada terganggunya hubungan sosial, distres psikologis karena malu dan frustasi, rawat

inap karena gangguan kulit dan infeksi traktus urinarius, serta perawatan di rumah

(nursing home admission). Wanita tua penderita inkontinensia 2,5 kali lebih mungkin

menjalani nursing home daripada yang kontinensia (Langa, 2002).Etiologi

15

7/29/2019 Lap D

16/38

Delirium

Infeksi

Atrophic vaginitis atau urethritis

Farmasi

- Sedatif hipnotik

- Loop diuretics

- Agen anti kolinergik

- Agonis dan antagonis -adrenergik

- Calcium chanel blockers

Kelainan psikologi: depresi

Kelainan endokrin

Mobilitas yang terbatas

Impaksi feses

Faktor risiko

1. Jenis kelamin

2. Usia

Prevalensi inkontinensia meningkat bertahap selama masa dewasa muda. Puncak

yang lebar tampak pada usia pertengahan dan kemudian menetap setelah usia 65 tahun

(Hannestad, 2000).

3. Ras

Dulunya wanita kaukasia diyakini lebih beresiko mengalami inkontinensisa urin

daripada ras lain. Namun sebaliknya, wanita Afrika-Amerika dipercaya berprevalensilebih tinggi pada urge incontinence. Namun laporan tersebut tidak berdasar populasi, dan

dengan demikian perbedaan ras sejatinya bukan merupakan perkiraan yang terbaik.

Sebagian besar studi epidemiologis mengenai inkontinensia urin dilaksanakan dalam

populasi Kaukasian. Data yang ada menyangkut perbedaan ras sangat didasarkan pada

ukuran sampel yang kecil (Bump, 1993). Dari catatan terkini, belum jelas apakah

perbedaan ini biologis, berkaitan dengan penilaian pelayanan kesehatan, atau dipengaruhi

oleh ekspektasi kultural dan ambang toleransi simptom. Dengan demikian, masih

diperlukan studi lebih mendalam mengenai studi non-Kaukasian.

16

7/29/2019 Lap D

17/38

4. Obesitas

Beberapa studi epidemiologis menunjukkan bahwa peningkatan body mass index

(BMI) merupakan faktor resiko independen dan signiffikan untuk semua jenis

inkontinensia urin (Table 23-1). Bukti menunjukkan bahwa prevalensi urgeincontinence

dan stress incontinence meningkat berbanding lurus dengan meningkatnya BMI

(Hannestad, 2003). Secara teoritis peningkatan tekanan intraabdominal yang bersamaan

dengan pemingkatan BMI menghasilkan tekanan intravesikal yang secara proporsional

lebih tinggi. Tekanan yang lebih tinggi ini menimbulkan urethral closing pressure dan

menjurus pada inkontinensia (Bai, 2002). Deitel and co-workers (1988) melaporkan

adanya penurunan yang signifikan pada prevalensi stress urinary incontinence, dari 61

menjadi 11%, pada wanita obese seiring dengan penurunan berat bdan setelah

pembedahan bariatrik. Sesuai dengan itu, jika proporsi populasi yang overweight dan

obese lebih besar, diharapkan kita dapat melihat peningkatan prevalensi inkontinensia

urin di Amerika Serikat (Flegal, 2002).

Table 23-1 Faktor Resiko Inkontinensia Urin

Usia

Kehamilan

Kelahiran

Menopause

Histerektomi

Obesitas

Simptom urinari

Gangguan fungsional

Gangguan kognitif

Tekanan abdominal tinggi yang kronis

Batuk kronis

Konstipasi

Resiko okupasional

Merokok

5. Menopause

Studi-studi yang ada belum konsisten menunjukkan adanya peningkatan disfungsi

urin setelah seorang wanita memasuki tahun-tahun postmenopausal (Bump, 1998). Sukar

untuk memisahkan efek hipoestrogenisme dari efek penuaan.

17

7/29/2019 Lap D

18/38

Reseptor estrogen afinitas tinggi telah diidentifikasi di uretra, muskulus

pubokoksigeal, dan trigonum bladder, namun jarang ditemukan di bladder (Iosif, 1981).

Dipercaya bahwa perubahan kolagen yang berkaitan dengan hipoestrogen dan reduksi

vaskularisasi serta volume muskulus skeletal secara kolektif berperan pada gangguan

fungsi uretra melalui penurunan resting urethral pressure (Carlile, 1988). Lebih jauh lagi,

defisiensi estrogen yang menimbulkan atrofi urogenital diperkirakan berperan dalam

simptom sensoris urinari yang menyertai menopause (Raz, 1993). Estrogen memang

berperan penting dalam fungsi urinari normal, namun masih kurang jelas apakah estrogen

berguna dalam terapi atau pencegahan inkontinensia (Estrogen Replacement) (Fantl,

1994, 1996).

6. Kelahiran dan kehamilan

Banyak studi menemukan bahwa wanita para memiliki prevalensi inkontinensia

urin lebih besar dibandingkan dengan yang nullipara. Pengaruh dari melahirkan anak

terhadap kejadian inkontinensia dapat timbul dari luka langsung pada otot-otot pelvis dan

perlekatan jaringan ikat. Sebagai tambahan, kerusakan syaraf dari trauma atau ketegangan

yang ada dapat berdampak pada disfungsi otot pelvis (Snooks, 1986). Secara spesifik,

level yang lebih tinggi dari latensi motorik nervus pudendal yang lama setelah melahirkan

nampak pada wanita dengan inkontinensia dibanding dengan wanita yang asimtomatis.

7. Kebiasaan merokok dan penyakit paru kronis

Ada 2 studi epidemiologis yang menunjukkan peningkatan resiko inkontinensia

urin yang signifikan pada wanita usia lebih dari 60 tahun dengan penyakit pulmoner

obstruktif kronis (Brown, 1996; Diokno, 1990). Sama pula pada kebiasaan merokok yang

diidentifikasi sebagai faktor resiko independen inkontinensia urin pada beberapa studi.

Salah satu dari studi tersebut, menyebutkan bahwa baik yang perokok maupun mantan

perokok tercatat memiliki resiko 2-3 kali lipat dibanding dengan yang bukan perokok

(Bump, 1992). Secara teoritis, kenaikan persisten tekanan intraabdominal yang timbul

karena batuk kronis perokok dan sintesis kolagen, dapat diturunkan dengan efek

antiestrogenik merokok.

8. Histerektomi

Studi belum menunjukkan hasil yang konsisten bahwa histerektomi merupakan

faktor resiko berkembangnya inkontnensia urin. Studi yang menunjukkan hubungan

18

7/29/2019 Lap D

19/38

tersebut adalah studi retrospektif, kurangnya grup kontrol yang sesuai, dan sering semata-

mata berdasarkan data subyektif (Bump, 1998). Sebaliknya, Studi yang meliputi tes pre

dan post operatif urodinamik mengungkapkan perubahan fungsi bladder yang secara

klinis tidak signifikan. Lebih jauh lagi, bukti tidak mendukung bahwa menghindari

histerektomi yang telah diindikasikan secara klinis ataupun menghindari pelaksanaan

histerektomi supracervical menjadi ukuran untuk mencegah inkontinensia urin (Vervest,

1998; Wake, 1980).

Jenis inkontinensia

1. Inkontinensia Urin Akut Reversibel

Pasien delirium mungkin tidak sadar saat mengompol atau tak dapat pergi ke toilet

sehingga berkemih tidak pada tempatnya. Bila delirium teratasi maka inkontinensia urin

umumnya juga akan teratasi. Setiap kondisi yang menghambat mobilisasi pasien dapat

memicu timbulnya inkontinensia urin fungsional atau memburuknya inkontinensia

persisten, seperti fraktur tulang pinggul, stroke, arthritis dan sebagainya.

Resistensi urin karena obat-obatan, atau obstruksi anatomis dapat pula

menyebabkan inkontinensia urin. Keadaan inflamasi pada vagina dan urethra (vaginitis

dan urethritis) mungkin akan memicu inkontinensia urin. Konstipasi juga sering

menyebabkan inkontinensia akut.

Berbagai kondisi yang menyebabkan poliuria dapat memicu terjadinya

inkontinensia urin, seperti glukosuria atau kalsiuria. Gagal jantung dan insufisiensi vena

dapat menyebabkan edema dan nokturia yang kemudian mencetuskan terjadinya

inkontinensia urin nokturnal. Berbagai macam obat juga dapat mencetuskan terjadinya

inkontinensia urin seperti Calcium Channel Blocker, agonist adrenergic alfa, analgesic

narcotic, psikotropik, antikolinergik dan diuretic.

Untuk mempermudah mengingat penyebab inkontinensia urin akut reversible

dapat dilihat akronim di bawah ini :

D --> Delirium

R--> Restriksi mobilitas, retensi urin

I --> Infeksi, inflamasi, Impaksi

P --> Poliuria, pharmasi

2. Inkontinensia Urin Persisten

19

7/29/2019 Lap D

20/38

Inkontinensia urin persisten dapat diklasifikasikan dalam berbagai cara, meliputi anatomi,

patofisiologi dan klinis. Untuk kepentingan praktek klinis, klasifikasi klinis lebih

bermanfaat karena dapat membantu evaluasi dan intervensi klinis.

Urge inkontinensia

- Merupakan penyebab IU tersering pada orang tua, terjadi pada 40-70 % pasien yang

datang dengan keluhan inkontinensia.

- Masalah tersering dalam fase pengisian/penyimpanan urin timbul takkala kandung

kemih gagal utk tetap relaks sampai waktu yang tepat untuk berkemih .

- Pasien dengan detrusor yang overaktif akan merasakan kontraksi detrusor yang lebih

cepat dan lebih kuat sebelum VU terisi penuh

Penyebab:

Non neurogenik

- Inflamasi atau iritasi pada kandung kemih

- Proses menua : Kelemahan otot dasar panggul

- Idiopatik

Neurogenik

- Ssp yg menghambat kontraksi kandung kemih terganggu

- Kelainan neurologik akibat lesi suprapontin (stroke,parkinson)

- Trauma medulla spinalis

- Obat obatan

- Kelainan metabolik spt hipoksemia dan ensefalopati

Stress inkontinensia

-Terjadi akibat gangguan fungsi sfingter uretra sehingga urin keluar dari kandung

kemih manakala tekanan intra abdomen meningkat spt batuk atau bersin .

- Dikaitkan dengan kelemahan ligamen pubouretra dan dinding anterior vagina.

Penyebab:

- Prolaps Hipermobilitas uretra

- Perubahan posisi uretra dan kandung kemih

- Defisiensi intrinsik sfingter (kongenital)

20

7/29/2019 Lap D

21/38

- Denervasi akibat obat penghambat adrenagik alfa ,trauma bedah, radiasi .

- Predisposisi : obesitas , batuk kronik , trauma perineal, melahirkan pervaginam

,terapi radiasi keganasan

Overflow bladder

- Terjadi akibat retensi urin pada kandung kemih yg mengalami distensi (peregangan).

- Urin mengisi kandung kemih sampai tercapai kapasitas maksimal kandung kemih,

selanjutnya urin yg tidak dapat tertampung lagi keluar melalui uretra.

Penyebab:

- Menurunnya kontraksi kandung kemih sekunder akibat obat obatan

yg merelaksasi otot detrusor kandung kemih

- Denervasi pada detrusor akibat kelainan neurologis yang

mempengaruhi inervasi kandung kemih

- Obtruksi aliran urin akibat Pembesaran prostat,impaksi feses. Striktur

uretra,kontraksi uretra akibat agonis adrenegik alfa.

- Obtruksi anatomik pada perempuan prolapspelvis dan distorsi uretra

- Neuropati diabetes melitus

Fungsional

- Terjadi pada orang usia lanjut yg tidak mampu atau tidak mau mencapai toilet pada

waktunya

- Faktor penyebab dapat mengeksaserbasi tipe lain

- Memiliki kelainan saluran kemih bagian bawah seperti hiperaktivitas detrusor

Penegakan diagnosis

1. anamnesia tambahan

Adanya inkontinensia, berat ringannya, lamanya, tingkat ketergantungan,

dan adanya prolaps

Pengaruh terhadap hubungan sebelumnya

Terapi sebelumnya, konservatif, medik, dan operasi yang berkaitan dengan

sistem saluran kemih dan saluran cerna (rektum)

Lingkungan sosial, kultur, dan fisik

Status mental

21

7/29/2019 Lap D

22/38

Fungsi kognitif

Kecacatan keterbatasan bergerak, gangguan pengluhatan, gangguan

pendengaran

Penyakit-penyakit yang menyertai geriatri

Riwayat pengobatan

Riwayat merokok, minum alkohol, konsumsi kopi

2. pemeriksaan tambahan

Pemeriksaan laboratorium : serum kalsium, vitamin D, kadar gula darah

urinalisis

Pemeriksaan fungsi ginjal

sistometrografi

Stress testing

Post-voidal measurement

Urodynamic

Catatan miksi Minta pasien untuk miksi:

Volume miksi ?

Volume miksi residu, > 100mL adanya

indikasi overflow inkontinensia

Pemeriksaan abdomen Organomegali: menyebabkan tekanan

intraabdomen, indikasistress incontinence

Pemeriksaan Pelvis Apakah tedapat tanda-tanda:

Infeksi

Inflamasi

Atrofi

Divertikula uretra

Bimanual Vaginal discharge?

kontraksi vaginal kontraksi m.

levator ani urin mudah keluar

Rectal toucher Tonus sfingter anal menurun

Impaksi feses

Lesi rectum

22

7/29/2019 Lap D

23/38

USG traktus urinarius

Radiograpgy (cystography)

Chest X-ray

ECG

Patofisiologis

Manifestasi Klinis

mengompol, mengalami dampak psikis yaitu enggan untuk keluar rumah dan menarik diri

karena minder.

Tatalaksana

o Modalitas suportif nonspesifik :

- edukasi

23

7/29/2019 Lap D

24/38

- memakai subtitusi toilet

- manipulasi lingkungan

- pakaian tertentu dan pads

- modifikasi intake cairan dan obat

o Intervensi behavioral

- bergantung pasien : latihan otot pelvis, bladder training, bladder retraining

- bergantung caregiver : penjadwalan miksi, latihan kebiasaan, prompted voiding, obat-

obatan (relaksan kandung kemih, agonis alfa, antagonis alfa, estrogen, periuretral infeksi,

operasi, peralatan mekanik, kateter)

Tabel 2. Terapi primer untuk berbagai tipe inkontinensia urine

Tipe inkontinensia Terapi primer

Stres

Urgensi

Overflow

Fungsional

- latihan Kegel

- Agonis adrenergik alfa

- Estrogen

- Injeksi periuretral

- Operasi bagian leher

kandung kemih

- Relaksan kandung

kemih

- Estrogen

- Bladder training

- Operasi untuk

menghilangkan sumbatan

- Bladder training- Kateterisasi intermitten

- Kateterisasi menetap

- Intervensi behavioral

- Manipulasi lingkungan

- Pads

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV Halaman 1397

24

7/29/2019 Lap D

25/38

o Pada skenario,diketahui mengalami inkontinensia urine tipe urgensi. Sehingga

penatalaksanaan primer yang dapat dilakukan berdasarkan tabel di atas adalah pemberian

relaksan kandung kemih, estrogen, dan bladder training.

o Bladder training merupakan salah satu terapi yang efektif di antara terapi

nonfarmakologis lainnya. Tujuan terapi adalah memperpanjang interval berkemih yang

normal dengan teknik distraksi atau teknik relaksasi sehingga frekuensi berkemih adalah

6-7 kali per hari atau 3-4 jam sekali. Namun, untuk melakukan bladder training

diperlukan motivasi yang kuat dari pasien.

oLatihan otot dasar panggul juga merupakan terapi yang efektif untuk inkontinensia

tipe urgensi. Latihan dilakukan 3-5 kali sehari dengan 15 kontraksi dan menahan hingga

10 detik.

oObat-obatan yang dapat diberikan untuk tatalaksana inkontinensia tipe urgensi antara

lain antikolinergik seperti oksibutinin dan tolterodin. Pemberian dosis 4 mg 1 kali sehari

dapat meminimalkan efek samping seperti xerostomia, xeroftalmia, konstipasi, gangguan

penglihatan, sedatif, retensi urine, insomnia, takikardia, ortostatis, kebingungan, dan

delirium. Mekanisme kerjanya adalah dengan merelaksasikan otot kandung kemih

sehingga diharapkan dapat menunda berkemih.

o Pembedahan

Merupakan jalan terakhir bila obat-obatan juga tidak menghentikan inkontinensia urin.

Konsultasi dengan bagian ilmu kebidanan dan bagian bedah urologi

Pada kasus :

1. Untuk inkontinensia urgensi

Terapi perilaku bladder training untuk memperpanjang interval

miksi

Diantar ketika hendak ke toilet

Membuat catatan berkemih

Terapi farmakologis menggunakan muscle relaxant (Flavoxate), chalcium

channel blocker (diltiazem, nifedipine), kombinasi muscle relaxant dan

antikolinergik (oxybutynin, tolterodine, dicyclomine), antidepresan trisiklik

(doxepine, imipramine)

2. Untuk inkontinensia stress

25

7/29/2019 Lap D

26/38

Pengurangan berat badan

Latihan otot dasar panggul (Kegel)

Cap device menutupi meatus uretra/kateter kondom/penile clamps

Farmakologis (phenylpropanolamine, pseudoephedrine, estrogen)

Terapi bedah jika terdapat hipermobilitas uretra

Edukasi

Karena ibu neny mengalami obesitas dimana obersitas merupakan faktor predisposisi

terjadinya inkontinensia urin, maka kita perlu menyarankan diet sehat hitung kalori dan

olahraga untuk mengatasi obesitas.Ibu neny juga mengalami osteoporosis, untuk itu kita juga menyarankan makanan tinggi

kalsium (sayur hijau) disertai olahraga untuk kesehatan tulang

OSTEOPOROSIS

DEFINISI

Penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan

perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang mudah rapuh dan mudah patah

FAKTOR RISIKO

Factor risiko osteoporosis

Umur

Tiap peningkatan 1 dekade, risiko meningkat 1,4 -1,8

Genetik

Etnis

Seks

Riwayat keluarga

Lingkungan

Defisiensi kalsium

Aktivitas fisik kurang

Obat-obatan

Merokok, alcohol

26

7/29/2019 Lap D

27/38

Risiko terjatuh yang meningkat

Hormonal dan penyakit kronik

Defisiensi estrogen, androgen

Tirotoksikosis, hiperparatiroidisme primer, hiperkortisolisme

Penyakit kronik

Sifat fisik tulang

Densitas (massa)

Ukuran dan geometri

Mikroarsitektur

Komposiss

Faktor Risiko Fraktur Panggul

TerjatuhPenurunan respons protektif

- Kelainan neuromuscular

- Gangguan penglihatan

- Gangguan keseimbangan

Gangguan penyediaan energy

- Malabsorpsi

Peningkatan fragilitas tulang- Densitas massa tulang rendah

- Hiperparatiroidisme

PATOGENESIS

PENDEKATAN KLINIS

27

7/29/2019 Lap D

28/38

1) Anamnesis

- Keluhan utama

- Factor lain: fraktur pada trauma minimal, imobilisasi lama, penurunan tinggi

badan, kurangnya paparan sinar matahari, asupan kalsium, fosfor dan vitamin D,

latihan yang teratur yang bersifat weight-bearing.

- Obat-obatan yang diminum dalam jangka panjang

- Alkohol dan merokok

2) Pemeriksaan Fisik

Pengukuran tinggi dan berat badan, gaya berjalan pasien, deformitas tulang, leg-length

inequality, nyeri spinal dan jaringan parut pada leher

3) Pemeriksaan Biokimia Tulang

Kalsium total dalam serum, ion kalsium, kadar fosfor serum, kalsium urin, fosfat urin,

osteokalsin serum, piridolin urin dan bila perlu hormone paratiroid dan vitamin D

4) Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologic untuk menilai massa tulang sangat tidak sensitive. Gambaran

radiologic yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah trabekular

yang lusen. Hal ini akan tampak pada tulang-tulang vertebra yang memberikan gambaran

picture-frame vertebra.

a. Vertebra

Gambaran osteoporosis pada foto polos akan menjadi lebih radiolusen tetapi baru

terdeteksi setelah penurunan massa tulang sekitar 30%.

b. Femur proksimal

Bagian ujung proksimal tulang femur terdiri dari trabekula tulang yang tersusun

dalam 2 lengkung yang saling menyilang.

Trabekula di proksimal femur dapat dilihat dengan baik bila dibuat rontgenogram

pada daerah hip (leher femur) dengan menggunakan exposure yang adekuat agar

dapat melihat detil makroskopis arsitektur susunan trabekulanya.

c. Metakarpal

Resorpsi pada korteks tulang dapat tampak di 3 tempat spesifik yaitu permukaan

endosteal, intrakortikal dan periosteal.

d. Skintigrafi tulang

28

7/29/2019 Lap D

29/38

Skintigrafi tulang dengan menggunakan technetium-99m yang dilabel pada metilen

difosfonat atau hidroksimetilen difosfonat, sangat baik untuk menilai metastasis pada

tulang, tumor primer pada tulang, ostiomielitis dan nekrosis aseptic. Diagnosis

ditegakkan dengan mencari uptake yang meningkat, baik secara umum maupun

secara local.

5) Pemeriksaan densitas massa tulang

Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan risiko fraktur. Berbagai

metode yang dapat digunakan untuk menilai densitas tulang adalah single-photon

absorptiometry (SPA) dan single-energy X-ray absorptiometry (SPX) lengan bawah dan

tumit; dual-photon absorptiometri (DPA) dan dual-energy X-ray absorptiometry (DPX)

lumbal dan proximal femur; dan quantitative computed tomography.

Pemeriksaan densitometry untuk mengetahui densitas tulang pada osteoporotic dipakai

standar WHO

Normal > -1

Osteopenia

7/29/2019 Lap D

30/38

Estrogen (terapi sulih hormon)

Agen anti resorbtif (raloxphene, golongan biposfonat, calcitonin)

ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSION

a. Definisi

Hipertensi tekanan sistolik 140 mmHg dan tekanan diastolic 90 mmHg.

Isolated systolic hipertension hipertensi primer dimana tekanan sistolik ( 140

mmHg), sedangkan tekanan diastolic cenderung menetap atau sedikit ( 90 mmHg)

b. Epidemiologi

Terjadi pada 80% geriatri dengan usia 50 tahun

Prevalensi:

7/29/2019 Lap D

31/38

Perubahan keseimbangan antara vasodilatasi adrenergik beta dan vasokonstriksi

adrenergik alfa kecenderungan vasokontriksi peningkatan resistensi pembuluh

darah perifer dan tekanan darah

Peningkatan asupan dan penurunan sekresi

retensi NaPerubahanperubahandi atas bertanggung jawab terhadap peningkatan tekanan sistolik

yang disproporsional, penurunan curah jantung (cardiac output), penurunan denyut

jantung, penurunan kontraktilitas miokard, hipertrofi ventrikel kiri, dan disfungsi

diastolik penurunan fungsi ginjal dengan penurunan perfusi ginjal dan laju filtrasi

glomerulus.

Tatalaksana

Tujuan: Target terapi hipertensi sistolik terisolasi pada orang tua adalah untuk

mempertahankan tekana darah dibawah 140/80-85 mmHg

Short acting beta blocker

Ca channel antagonist (diltiazem)

Cegah stroke antikoagulan coumadin

Mengembalikan ritme sinus

antikoagulasi Implantasi pacemaker

Implantable cardiomaker defibrillator

Lifestyle berhenti merokok, penurunan BB yang berlebihan,

berhenti/mengurangi asupan alcohol, mengurangi asupan garam, perkaya diet buah-

buahan, sayuran, dan diet rendah lemak.

ATRIAL FIBRILASI

Definisi

Merupakan suatu atrial tachycardia yang umum. Pada atrial fibrillation beberapa signal

listrik yang cepat dan kacau "menyala" dari daerah-daerah yang berbeda di atria, dari pada

hanya dari satu daerah pemacu jantung di SA node. Signal-signal ini pada gilirannya

menyebabkan kontraksi ventricle yang cepat dan tidak beraturan .

Klasifikasi

Klasifikasi FA berdasarkan ada tidaknya penyakit jantung yang mendasari

31

7/29/2019 Lap D

32/38

- Primer : bila tidak ditemukan kelainan struktur jantung dan kelainan sistemik

yang dapat menimbulkan aritmia.

- Sekunder : bila tidak ditemukan kelainan struktur jantung tetapi ada kelainan

sistemik yang menimbulkan aritmia.

Klasifikasi FA berdasarkan waktu timbul & kemungkinan keberhasilan konversi

ke irama sinus

- Paroksismal, bila FA berlangsung kurang dari 7 hari, berhenti dengan

sendirinya tanpa intervensi pengobatan atau tindakan apapun.

- Persisten, bila FA menetap lebih dari 48 jam, hanya dapat berhenti dengan

intervensi pengobatan atau tindakan.

- Permanen, bila FA berlangsung lebih dari 7 hari, dengan intervensi

pengobatan FA tetap tidak berubah.

FA dapat pula di bagi menjadi FA akut (bila < 48 jam) dan FA kronik (bila > 48

jam).

Etiologi

Stress hemodinamik tekanan intra-atrial, Ex: penyakit katup mitral atau

trikuspid, disfungsi ventrikel kiri, hipertensi sistemik atau pulmonal, tumor atau

trombus intracardiac

Iskemi atrial ex: CAD

Inflamasi ex: myokarditis dan perikarditis karena Collagen vascular disease,

infeksi virus dan bakteri, bedah cardiac, esofagus, torax.

Obat-obatan stimulan, alkohol, kokain

Penyakit paru embolisme paru dan pneumonia

Penyakit endokrin hipertiroid dan pheochromocytom

Neurologis perdarahan subarachnoid dan stroke

Familial

Faktor risiko

Meningkatnya usia

Laki-laki

insidensi lebih tinggi pada ras kulit putih

PJK

32

7/29/2019 Lap D

33/38

Tekanan darah tinggi

CHF

Penyakit katup jantung

Hipertiroidisme

Penyakit paru (asthma,emphysema,COPD)

Pericarditis

Emboli paru

Alkoholism

Penyakit jantung kongenital

Merokok

Manifestasi Klinis

Asimptomatis

Gejala: pslpitasi, sensasi denyut jantung yang cepat dan iregular

Pingsan

Kelemahan, sesak napas, nyeri dada, edema

Gejala-gejala penyakit penyebab

Tatalaksana

1. Mengembalikan irama ke sinus dan mempertahankannya

Farmakologis: obat antiaritmia

o efek pada action potentials individual cell

o lebih dari satu efek pada action potentials

o Amiodarone efek class I, II, III, IV

o Sotalol aktifitas - blockade( class II )

o efek memperpanjang action potentials ( class III )

DC cardioversi

Dilakukan pada AF yang tidak stabil

Prosedur invasif

o Dirusak dengan energi radiofrekuensi pulmonary vein isolation

33

7/29/2019 Lap D

34/38

o Corridor operation isolasi serat jaringan yang menghubungkan

SA node dan AV node

Maze III operation diperlukan CPB dan cardioplegic circulatory arrest

2.Mengontrol frekuensi respon ventrikel

Short acting beta blocker

Ca channel antagonist (diltiazem)

3.Mencegah terjadinya tromboemboli sistemik

antikoagulan (acetyl salicilyc acid)

4.Lifestyle

menurunkan berat badan jika ada kegemukan, mengurangi minum alcohol,

meningkatkan aktivitas fisik aerobik, mengurangi asupan garam, mempertahankan

asupan kalium yang adekuat, mempertahankan asupan kalsium dan magnesium

yang adekuat, menghentikan merokok, mengurangi asupan lemak jenuh dan

kolesterol

OBESITAS

Definisi

Obesitas adalah kelebihan berat badan sebagai akibat dari penimbunan lemak tubuh yang

berlebihan.

Etiologi & Faktor Risiko

Terjadinya obesitas melibatkan beberapa faktor:

Faktorgenetik

Anggota keluarga tidak hanya berbagi gen, tetapi juga makanan dan kebiasaan gaya

hidup, yang pada akhirnya dapat mendorong terjadinya obesitas. Seringkali sulit untuk

memisahkan faktor gaya hidup dengan faktor genetik. Penelitian terbaru menunjukkan

bahwa rata-rata faktor genetik memberikan pengaruh sebesar 33% terhadap berat badan

seseorang.

Faktor lingkungan

34

http://id.wikipedia.org/wiki/Genetikhttp://id.wikipedia.org/wiki/Genetik

7/29/2019 Lap D

35/38

Faktor lingkungan ini meliputi perilaku/pola gaya hidup (misalnya apa yang dimakan dan

berapa kali seseorang makan serta bagaimana aktivitasnya)

Faktorpsikis

Apa yang ada di dalam pikiran seseorang bisa mempengaruhi kebiasaan makannya.

Banyak orang yang memberikan reaksi terhadap emosinya dengan makan.

Faktor kesehatan

Beberapa penyakit bisa menyebabkan obesitas, diantaranya:

o Hipotiroidisme

o Sindroma Cushing

o Sindroma Prader-Willi

o Beberapa kelainan saraf yang bisa menyebabkan seseorang banyak makan.

Obat-obatan.

Obat-obat tertentu (misalnya steroid dan beberapa anti-depresi) bisa menyebabkan

penambahan berat badan.

Faktor perkembangan

Penderita obesitas, terutama yang menjadi gemuk pada masa kanak-kanak, bisa memiliki

sel lemak sampai 5 kali lebih banyak dibandingkan dengan orang yang berat badannya

normal. Jumlah sel-sel lemak tidak dapat dikurangi, karena itu penurunan berat badan

hanya dapat dilakukan dengan cara mengurangi jumlah lemak di dalam setiap sel.

Aktivitas fisik

Kurangnya aktivitas fisik kemungkinan merupakan salah satu penyebab utama dari

meningkatnya angka kejadian obesitas di tengah masyarakat yang makmur. Orang-orang

yang tidak aktif memerlukan lebih sedikit kalori. Seseorang yang cenderung

mengkonsumsi makanan kaya lemak dan tidak melakukan aktivitas fisik yang seimbang,

akan mengalami obesitas.

Manifestasi Klinis

Penimbunan lemak yang berlebihan dibawah diafragma dan di dalam dinding dada

menekanparu-paru gangguan pernafasan dan sesak nafas (meskipun

penderita hanya melakukan aktivitas yang ringan)

Gangguan pernafasan bisa terjadi pada saat tidur sleep apnea sehingga pada

siang hari penderita sering merasa ngantuk.

35

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Psikis&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Steroid&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Depresihttp://id.wikipedia.org/wiki/Fisikhttp://id.wikipedia.org/wiki/Diafragmahttp://id.wikipedia.org/wiki/Paru-paruhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Psikis&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Steroid&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Depresihttp://id.wikipedia.org/wiki/Fisikhttp://id.wikipedia.org/wiki/Diafragmahttp://id.wikipedia.org/wiki/Paru-paru

7/29/2019 Lap D

36/38

Obesitas masalah ortopedik: termasuk nyeri punggung bawah dan

memperburuk osteoartritis (terutama di daerah pinggul, lutut dan pergelangan

kaki)

Obesitas

permukaan tubuh yang relatif lebih sempit dibandingkan dengan beratbadannyapanas tubuh tidak dapat dibuang secara efisienmengeluarkan

keringat yang lebih banyakkulit lembab faktor redisposisi kelainan kulit

Sering ditemukan edema (pembengkakan akibat penimbunan sejumlah cairan) di

daerah tungkai dan pergelangan kaki.

Tatalaksana

Terapi diet. Terapi diet bertujuan untuk membuat defisit 500-1000 kcal/hari.

Aktivitas fisik. Pasien dapat memulai aktivitas fisik dengan berjalan selama 30 menit

dengan jangka waktu 3 kali seminggu dan dapat ditingkatkan intensitasnya selama 45

menit dengan jangka waktu 5 kali seminggu.

Terapi perilaku. Yang harus diawasi adalah kebiasaan makan, aktivitas fisik,

manajemen stres, stimulus control, pemecahan masalah, contigency management,

cognitive restructuring, dan dukungan sosial.

Farmakoterapi. Sibutramine dan orlistat dapat digunakan untuk membantu

menurunkan berat badan.

Terapi bedah. Terapi ini hanya diberikan untuk pasien obesitas dengan BMI >40 atau

>35 dengan kondisi komorbid.

36

7/29/2019 Lap D

37/38

MENOPAUSE

Definisi

Menopause adalah berhentinya siklus menstruasi secara teratur akibat turunnya

produksi estrogen oleh ovarium.

Berhentinya menstruasi (sekret fisiologik darah dan jaringan mukosa serta

bersiklus yang melalui vagina dari uterus tidak hamil, dibawah pengendalian hormon).

Merupakan suatu bagian dari proses menua yang irreversible dan melibatkan sistem

reproduksi wanita.

Dimulai setelah 12 bulan sejak menstruasi terakhir dan ditandai dengan

berlanjutnya gejala vasomotor dan gejala urogenital seperti keringnya vagina dan

Merupakan satu peristiwa dalam klimakterium, yaitu fase fisiologis yang terjadi

jika fungsi ovarium telah mengalami regresi.

Etiologi

Penurunan fungsi ovarium.

Ooforektomi bilateral pada setiap usia setelah menarche juga dapat menimbulkan

gejala-gejala seperti menopause.

Epidemiologi

Semua wanita akan mengalami menopause.

Biasa terjadi pada usia 45-52 tahun.

Manifestasi klinis

Amenorrhea

Hot flushes(panas pada kulit wajah dan leher)

Berdebar-debar

Sakit kepala, vertigo

Tangan dan kaki terasa dingin

Mudah tersinggung

Cemas, gelisah, depresi

Insomnia

Keringat waktu malam

Pelupa, sulit berkonsentrasi

37

7/29/2019 Lap D

38/38

Cepat lelah

Penambahan berat badan

Dispareuni

Tatalaksana

Pada kasus : Tidak diperlukan penatalaksanaan khusus jika tidak terdapat gejala saat

premenopause yang sangat mengganggu seperti hot flushes, berkeringat banyak, jantung

berdebar-debar, rasa nyeri dan tidak nyaman pada payudara, rasa panas, PUD, dan

gangguan psikis. Jika saat terjadinya premenopause terdapat gejala-gejala tersebut, dapat

dipertimbangkan untuk melakukan terapi sulih hormon.

Karena menopause berhubungan dengan peningkatan berat badan akibat kompensasi

tubuh dengan peningkatan sel lemak karena penurunan estrogen, diperlukan management

yang baik untuk mencegah peningkatan berat badan yang berlebihan misalnya dengan

diet yang seimbang dan melakukan aktivitas/gerak secara rutin.

Karena rendahnya kadar estrogen pada wanita post menopause dapat memicu terjadinya

osteoporosis, sebaiknya diberikan terapi estrogen sebagai prevensi.

Tabel 8. Preparat estrogen untuk prevensi osteoporosis