La gestione riabilitativa del paziente - Fondazione Mondino · con disfagia UNIVERSITA’ DEGLI...
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19/10/2015 1 La gestione riabilitativa del paziente parkinsoniano con disfagia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PAVIA C. Tassorelli UC Neuroriabilitazione DISFAGIA NELLA MALATTIA DI PARKINSON Dal 18.5% in studi clinici al 100% mediante indagini strumentali - videofluoroscopia … videofluoroscopic examination of swallowing function has revealed abnormal findings in up to 100% of those with IPD even though those with IPD are often unaware of any swallowing problems Diez Gross et al. 2007 …..virtually all patients with Parkinson’s disease, at least at the stages studied, have dysphagia. Kirshner, 1997
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19/10/2015
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La gestione
riabilitativa del
paziente
parkinsoniano
con disfagia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI
PAVIA
C. Tassorelli
UC Neuroriabilitazione
DISFAGIA NELLA MALATTIA DI PARKINSON
Dal 18.5% in studi clinici al 100% mediante indagini strumentali -videofluoroscopia
… videofluoroscopic examination of swallowing function has revealed abnormal findings in up to 100% of those with IPD even though those with IPD are often unaware of any swallowing problems
Diez Gross et al. 2007
…..virtually all patients with Parkinson’s disease, at least at the stages studied, have dysphagia.
Kirshner, 1997
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0
20
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100
Esordio 1 3 69
12??
Gravitàdelladisfagia
Evoluzione della disfagia nei parkinsonismi
CARATTERISTICHE DEL PROBLEMA
Incompetenza delle labbraMasticazione insufficiente/inefficaceTremore della linguaMancata propulsione lingualeElevazione prolungata della linguaRallentamento e limitazione dell’escursione mandibolare
Rallentamento del tempo di transito oraleIncapacità di spingere posteriormente il boloEsitazione nell’inizio della deglutizione Discesa del bolo pre-deglutitorioResiduo post-deglutitorio
FASE ORALE
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Incoordinazione deglutizione-respirazioneContrazione anomala o ritardata dei muscoli dellaparete faringeaPosizionamento alterato dell’epiglottideRiduzione dell’escursione dell’epiglottideRallentamento e riduzione dell’escursione laringeaDisfunzione dello sfintere esofageo superiore
Adesione alle pareti del faringeStasi nelle vallecule e nei seni piriformiInalazione- Penetrazione- Aspirazione
FASE FARINGEA
Fino al 21% dei soggetti con
scialorrea diurna presenta
penetrazione o aspirazione silente
Nobrega et al., 2008
Peristalsi rallentata o invertitaOnde terziarieDisfunzione dello sfintere esofageo inferiore
Rallentamento del trasportoRallentamento dello svuotamentoReflusso gastrico
FASE ESOFAGEA
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NeuroRia
Bilitatore
Gastro
enterologo
OtoRino
laringoiatra
Neuro
fisiologo
Presa in carico
riabilitativa
Neuro
FisiologoInfermiere
Logo
Pedista
Fisio
Terapista
Caregiver
Logopedi
sta
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VALUTAZIONE CLINICA
LOGOPEDICA
VALUTAZIONE FEES(fiberoptic endoscopic
evaluation of swallowing)
VALUTAZIONE EMG
VALUTAZIONI DELLA DISFAGIA
VIDEOFLUO-ROSCOPIA
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VALUTAZIONE CLINICA
LOGOPEDICA
VALUTAZIONE FEES(fiberoptic endoscopic
evaluation of swallowing) VALUTAZIONE EMG
VALUTAZIONI DELLA DISFAGIA
VALUTAZIONE CLINICA FINALE OMNICOM-PRENSIVAGOLD STANDARD
1. Presenza o meno di disfagia
2. Gravità della disfagia
3. Caratteristiche qualitative
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…..Omissis per dati non ancora pubblicati……
Ricerca di campanelli d’allarme anamnestici:
- calo ponderale, stato di denutrizione
- bronchiti ricorrenti
- scialorrea
- posture anomale del capo e del collo
- disturbi della parola
VALUTAZIONE CLINICA INIZIALE
Valutazione delle funzioni motorie e sensitive:
- qualità della voce, linguaggio e fonazione
- movimento della cartilagine cricoidea, labbra, lingua e
velo faringeo
- deglutizione della saliva
- riflesso faringeo
- sensibilità del faringe
- tosse volontaria
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Deglutizione di 5 ml di acqua con monitoraggio
dell’ossimetria, ricercando segni di aprassia oro-faciale
(perdita di acqua dalle labbra, anomalia o assenza dei
movimenti della lingua) o segni di penetrazione/aspirazione
(voce umida o gorgogliante, tosse, riduzione del valore basale
di saturazione di ossigeno all’ossimetria).
Deglutizione di 20 ml di acqua con monitoraggio degli stessi
parametri
Se nessun campanello
d’allarme e valutazioni normali
In caso contrario
NO DISFAGIA
DISFAGIA PRESENTE
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ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLE DISFAGIE NE UROGENEDay service
Storia clinica + esame neurologico + valutazione
clinica deglutizione + rating scales
Indagini elettrocinesigrafiche/elettromiografiche della
deglutizione oro-faringea + esame ORL con
endoscopia faringea tipo FEES-ST + eventuale
indagine VFS
Disfagia da discinesia esofagea o gastrica
Visita
gastroenterologica
Manometria esofagea+ Esofago-
gastro-duodeno-scopia
Trattamento
farmacologico e/o
tossina botulinica
Trattamento chirurgico
esofageo o gastrico
Valutazione da parte del Nutrizionista
Elaborata da E. Alfonsi 2010
Oesophageal abnormalities in parkinsonism
Videofluoroscopic abnormalities have been described in 5–86% of patients with PD, whereas studies with oesophagealmanometry have shown abnormalities in 61–73%.Abnormalities detailed in these studies include:slowed oesophageal transit, segmental oesophageal spasm, repetitive spontaneous contractions of the proximal oesophagus, multiple simultaneous contractions (diffuse oesophageal spasm), ineffective or tertiary contractions with air trapping, aperistalsis, oesophageal dilatation, and reduced pressure at the loweroesophageal sphincter.
Leopold NA, Kagel MC. Dysphagia 1997Stroudley J, Walsh M. Br J Radiol 1991Eadie MJ, Tyrer JH Aust Ann Med 1965; 14: 23–27.Gibberd FB et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 197493 Blonsky ER, LogemannBassotti G, et al. Dysphagia 1998Castell JA, et al. Neurogastroenterol Motil 2001
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ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLE DISFAGIE NE UROGENEDay service
Storia clinica + esame neurologico + valutazione
clinica deglutizione + rating scales
Indagini elettrocinesigrafiche/elettromiografiche della
deglutizione oro-faringea + esame ORL con
endoscopia faringea tipo FEES-ST + eventuale
indagine VFS
Disfagia di origine orale e/o faringea
Valutazione logopedica (per
decidere sulla riabilitazione
logopedica della deglutizione)
Grave con assenza
della fase
automatica faringea
della deglutizione
Da lieve a grave con
fase automatica
faringea conservata Completo rilasciamento
dello sfintere esofageo
superiore (SES)Valutazione
gastroent per
P.E.G.
Assenza o incompleto
rilasciamento SES
Insufficiente spinta
sovra/sotto ioidea e/o
aumento intervallo fra fase
orale propulsiva e faringea
Insufficiente spinta, ma
normale intervallo fra fase
orale propulsiva e faringea
Tossina botulinica nel
cricofaringeo +
riabilitazione logopedica
Efficace
Inefficace
Intervento chirurgico di
miotomia del cricofaringeo
Valutazione da parte del Nutrizionista
Elaborata da E. Alfonsi 2010
Tecniche riabilitative
Esercizi di ripetizione dei movimenti di preparazione e ingestione del bolo
Esercizi di rinforzo della spinta della base della lingua
Esercizi di protrusione o contro resistenza della lingua
Esercizi di protrusione o retrazione delle labbra
Esercizi per l’elevazione della laringe o tecniche del falsetto
Esercizi di adduzione delle corde vocali
Esercizi fonatori
Deglutizione forzata
Esercizi di sbadiglio
Gargarismi con saliva o acqua
Stimolazione elettrica esterna
Stimolazione sensoriale interna (termotattile)
Regan et al., 2010
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Tecniche posturali o compensatorie
Adeguamenti o restrizioni dietetiche
Raccomandazioni dietetiche
Tecniche relative alle procedure, sequenzialità e dimensioni degli alimenti
Alternare solidi e liquidi
Una portata per volta
Un morso per volta
Dimezzare la dimensione del bolo
Morsi piccoli e controllati
Sorsi piccoli e controllati
Mangiare e bere lentamente
Evitare i cibi di dimensioni critiche
Evitare distrazioni!
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Orario e numero di pasti
Mangiaredi frequenti con porzioni piccole
Rispettare gli orari
Mangiare in fase di copertura terapeutica
Adottare ausili
Mangiare solo se ben svegli e allerta
Tecniche relative alle procedure, sequenzialità e dimensioni degli alimenti
Farmaci
Tritare lepillole
Assumere le pillole con puree
Assumere le pillole con il cibo
Posizionare la pillola nella parte posteriore della lingua
Una pillola per volta
Assumere la pillola con fluidi
Liquefare la pillola
Destreggiarsi tra pillole e gocce
Tecniche relative alle procedure, sequenzialità e dimensioni degli alimenti
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Farmaci
Ottimizzazione della terapia di fondo
Tossina botulinica (in caso di incompleto rilasciamento dello
sfintere esofageo superiore)
Anticolinergici (?)
Follow-up clinico e strumentale
Educazione del paziente e del caregiver
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Grazie per l’attenzione
