La gestione del paziente con BPCO - collage-spa.it · • Evita rimodellamento anatomico •...
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Michele Vitacca
UO Pnemolologia Riabilitativa Istituti Clinici Scientifici Maugeri Lumezzane (Bs)
La gestione del paziente con BPCO
COPD social impact: disability and mortality
Global burden of disease, cap 5DALY=Disability adjusted life-year
spirometry: Real life Practice
Arne, Resp Med, 2010 Miravitlles, Resp Med, 2007
Done infrequently !Results frequently
unusable !
Una diagnosi precoce:
• Riduce perdita di FEV1 (che avviene nelle prime fasi)
• Approccio farmacologico corretto già dalle prime fasi
• Evita rimodellamento anatomico
• Migliora o cambia il decorso ? (non ci sono evidenze chiare !)
• Sotto diagnosticata • Il 50% dei pazienti non sa di averla • Su 100 pz solo 30 hanno fatto spirometria • Interventi non adeguati e non tempestivi • Non conoscenza della patologia• Chaos narrativo della BPCO • Adattamento alla sintomatologia • Autolimitazione • Mancato network strutturato e stabile MMG-specialista• Lo specialista vede troppo tardi il paziente
1Celli et al.,Chest 2005; 2Mahler, ERS rev 2004; 3Dusser et al., Eur Resp J 2006
BPCO: indicatori di progressione della malattia
Air trapping1
Dispnea1Ostruzionedelle vie aeree1
Riacutizzazioni3ospedalizzazioni
Inattività/disabilità2
Ridotta attività socialedepressione
malnutrizione
Ridotta tolleranza sforzo
Riabilitazione = cambiare lo stile di vita e l’attività fisica
Trattare le comorbilità = ↓ mortalità
Massima broncodilatazione = ↓iperinflazione ↑ IC e ↑ capacità di esercizio
0.50
Mor
talit
y (P
roba
bilit
y Su
rviv
al)
0.75
1.0
0.25
0.0
0 5 10 15 20
HighAverageLow
Very Low
Garcia-Aymerich Thorax 2006
Very low: Mainly sitting work, no PA in leisure timeLow: < 2h/week low intensity physical activity
Time (Years)
Inattività fisica e mortalità
Nessun farmaco > la soppravivenza Nello stesso modo
Sistema Sanitario Nazionale
SSN
N° pacchetti anno Esacerbatore (3 riacut/aa)
FEV1: 30% BMI: 19 Dispnea: MRC 3VR: 200%
Fenotipo comorbilità cachetticoAnsioso /Depresso
Metri al test 6 minuti: 200Livelli infiammatori altiPattern radiologico: enfisematoso
Decaditore nel FEV1
Fumo e altri fattori di rischio
BPCO
Enfisemapanlobulare
Bronchiolite cronicafibrosante Enfisema
centrolobulare
+-
BRONCO-PNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
+/- Bronchite cronica
Airflow limitation
Low muscle mass
Osteoporosis
Fat distribution
Abnormal weight
Muscle dysfunction & exercise intolerance
Cardiovascular risk
Emotions & coping
Lifestyle & environment
COPD is a heterogenous and multi-component disease
Adapted from: Schols et al., Eur Respir J 2014
Less comorbidity
Cardiovascular
Cachectic
Psychological
Metabolic
Vanfleteren et al., Am J Respir Crit Care Med 2013
IMPATTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCO
Adattato da Wedzicha JA, et al. BMC Med 2013;11:181.
Riacutizzazione
Fase stabile
Agenti scatenanti:-VIRUS-Batteri
-Agenti irritanti
• Maggiore suscettibilità alle infezioni virali• Maggiore infiammazione
(aumento di CRP, fibrinogeno, conta leucocitaria)• Maggiore colonizzazione batterica
• Più rapida diminuzione del FEV1e della funzionalità
• Condizioni di salute peggiori• Depressione più grave e funzione cognitiva più scarsa
• Aggravamento delle comorbilità• Aumento del rischio cardiovascolare
• Aumento dei ricoveri ospedalieri e della mortalità
MAGGIORE SUSCETTIBILITÀ ALLE RIACUTIZZAZIONI
Maggiore suscettibilità
alle riacutizzazioni
Infiammazione persistente e guarigione
più lentaInfezione batterica
secondaria
LE RIACUTIZZAZIONI DEI SINTOMI RESPIRATORI NEI PAZIENTI CON BPCO POSSONO NON ESSERE RIACUTIZZAZIONI DELLA BPCO
Beghe B, Verduri A, Roca M and Fabbri LM. Eur Respir J 2013, April 1; 41: 993-5Roca M, Verduri A, Clini EM, Fabbri LM and Beghè B. Eur J Clin Invest, Feb 11, 2013
Mahler et al, ERS 2009
BPCO
DESUFFLAZIONE
BRONCODILATATORE
Aumento del flusso – FEV1 Aumento dei volumi – FVC e CI Aumento della tolleranza all’esercizio
Flusso aereoLa desufflazione: l’obiettivo
terapeutico nella BPCO
Therapeutic recommendations
Group A Group B
Group C Group D
A bronchodilator
Continue, stop ortry alternative classof bronchodilator
Evaluateeffect
A long-acting bronchodilator (LABA or LAMA)
LAMA + LABA
Persistentsymptoms
LAMA
LAMA + LABA
Furtherexacerbation(s)
LABA + ICS
LAMA + LABA
Consider roflumilast if FEV1 < 50% pred
and patient has chronic bronchitis
FurtherExacerbation(s)
Consider macrolide
LAMA LABA + ICS
LAMA + LABA + ICS
FurtherExacerbation(s)
Persistent symptoms/further
exacerbations
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- MRC, - CAT + MRC, + CAT
< 2 RIACUT
> 2 RIACUT
Perché ?per i sintomi per i sintomi notturni per ridurre riacutizzazioni non eosinofili per desuflarlo al meglio possibileper mantenere il sistema più aperto possibile (meno disomogeneo il sistema)per inseguire il calo del declino del FEV1 per ridurre gli effetti collaterali ? A chi ? A tutti ? Anche dalle fasi iniziali ? Solo ai bronchiolitici ?
Doppio farmaco per la broncodilatazione ?
Training dei mm respiratoriTecniche di clearance
delle vie aeree
Attività educazionale
Approccio nutrizionale
Interventi bio-psicologici e sociali
Ottimizzazione dei farmaci ossigeno e ventilazione
Componenti di un programma di FKT
Ricondizionamento e training
I PILASTRI DELLA CRONICITA SULLA BPCO
• EDUCAZIONE• SELF MANAGEMENT • CONOSCENZA• SKILLS• SELF EFFICACY• ABITUDINI • ADERENZA
Fattori correlatialla AF
Come procedela malattia
Motivazione
comorbilità
La fisiologia
stagionalitàSelf efficacy
Abitudini
Le opinionisulla salute
La capacitàfunzionale
La riserva funzionale
La performance funzionale
La utilizzazionedella capacità
funzionale
Famiglia di origine
Fattori sociali
Climaresidenza
Qualità del sonno
Michele Vitacca ICS Maugeri
Effetto sinergico tra farmaci e attività fisica
Farmaco , riabilitazione , farmaco + riabilitazione
Capa
cità
di
fare
es
ercizio
Michele Vitacca ICS Maugeri
1. Capability2.Opportunity3.Motivation
Target
< sedentary behaviour (SB)
≥150 min per week of MVPA (for cardiovascular and metabolicdisease and all-cause mortality)
Closer to 300 min of MVPA is requiredfor prevention of weight gain and obesity.
≥30 min of MVPA on ≥5 days each week
Michele Vitacca ICS Maugeri