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• « actes chirurgicaux programmés réalisés dans les conditions
techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc
opératoire sous une anesthésie de mode variable et suivie
d’une surveillance post opératoire permettant la sortie du
patient le jour même » (conf. de consensus mars 1993)
• En France, 36 % interventions
• 50 à 60 % dans certains pays d’Europe
• Réduction des coûts hospitaliers, occupation lits
priorité pour notre système de santé
Rapport HAS 2012
• Grande Bretagne : pionnier de l’ambulatoire• En 1995: 50-60% des intervention en ambulatoire • En France en 1995: l’ambulatoire représentait
20% de l’activité chirurgicale • En France en2012:
36 % de chirurgie ambulatoire45 % pour les 38 actes traceurs 16 % de ligatures coelioscopiques en ambu
• Pays d'Europe du Nord: 65% retard persistant
• 4 étapes principales: l’évaluation préopératoire, la phase opératoire, l’autorisation de sortie, le suivi du patient.
• 5 interventions en gynécologie parmi la liste des 38 actes traceurs: Chirurgie du col, vulve et du vagin, tumorectomie, hystéroscopie, interruption tubaire par coelioscopie ou hystéroscopie, ponction d’ovocytes.
• Non référencées :
Cure d’incontinence urinaire d’effort par pose de
bandelette sous-urétrale (BSU)
Cœlioscopies pour pathologie annexielle, bilan d’infertilité,
exploration
• Interventions programmées, caractère mini-invasif, durée courte.
• Evaluation préopératoire, analyse balance bénéfice-risque
• Contre-indications prise en charge en ambulatoire :
-Classe ASA 3 non équilibré ou une classe ASA 4
-Obésité morbide accompagnée de problèmes cardiaques et/ou respiratoires
-Prise de drogue ou alcool
Recommandations Société Française
d’Anesthésie-Réanimation
• Réduction taux d’infection postopératoire : 0,22 vs 1,34%
• Intérêt économique: coûts inférieurs à la prise en charge conventionnelle, réduction des coûts allant de 25 à 68 %
• Taux élevé de satisfaction des patients de 90 à 97 % : information patient et communication entre les différents personnels hospitaliers.
Réseau INCISO; CCLIN Paris 2010
IAAS ; 2003
• Prise en charge de la douleur post opératoire
- Prise en charge en péri-opératoire
- Antalgiques débutés à l’induction
• Prise en charge des nausées et vomissements
- Près de 30% des cas
- Conséquence de la douleur post opératoire
• Évaluer la place d’une prise en charge en ambulatoire pour la coelioscopie pour pathologies annexielles, bilan d’infertilité, explorations.
• Comparaison des taux de réhospitalisations, réinterventions, satisfaction des patientes par rapport à prise en charge conventionnelle
• Facteurs favorisants prise en charge ambulatoire, facteurs de risque de prolongation d’hospitalisation
• Étude rétrospective, unicentrique, menée à l’hôpital Bicêtre (CHU)
• De janvier 2010 à juin 2012
• Groupe cœlioscopie : 400 patientes
• Critères d’éligibilité (SFAR)
• Critères de sortie (ambulatoire) : accompagnant, compréhension, absence de douleur, de vomissement, de saignement, miction spontanée.
• Questionnaire de satisfaction
• 400 patientes
• 299 patientes (75%) prévues en ambulatoire
• 253 patientes (63 %) en ambulatoire vs 147 patientes (37 %) en hospitalisation traditionnelle
15 % de prolongations d’hospitalisation
1 % de réhospitalisations 0,4 % de réinterventions
55%
8%
5%
7%
2%
23%
Motifs d'hospitalisation conventionnelle
OrganisationnelComplicationDouleurVertige, malaiseSonde urinaireRaison non retrouvée
42%
21%
13%
24%
Motifs de prolongation d'hospitalisation
Organisationnel
Complication
Douleurs
Vertiges, malaise
• Moyenne d’âge de 36 ans (ambulatoire) vs 43 ans (conventionnel) (p<0,05)
• Terrain : score ASA, stade NYHA, facteurs de risque cardiovasculaires
• Antécédents de chirurgie abdominale
74%
60%
42%
82%87%
92%
78%
26%
40%
58%
18%13%
8%
22%
Hospitalisation ambulatoire Hospitalisation traditionnelle
Hospitalisation
ambulatoire
Hospitalisation
conventionnelle
p
Intervention associée
70 (28%) 35 (24%) p=0,40
Avant 12 heures 169 (78%) 69 (53%) p<0,05
Durée opératoire (min)
63,51[60,19-66,83]
93,19[86,84-99,54]
p<0,05
Insufflation directe 191 (75%) 109 (74%) P=0,77
Hospitalisation
ambulatoire
Hospitalisation
conventionnelle
p
Traitement NVPO en SSPI
5 (2%) 11 (9%) p<0,05
Durée en SSPI (min) 128,72[123-134]
164,38[153-175]
p<0,05
Sortie de SSPI avant 14 heures
104 (47%) 21 (16%) p<0,05
• Réhospitalisations :
– Trois pour étiologie infectieuse • (endométrite, abcès tubo-ovarien, pyélonéphrite)
– Une pour iléus réflexe
• Réinterventions :
– Une pour plaie digestive
– Une pour hémopéritoine
– Une pour abcès tubo-ovarien
Hospitalisation
conventionnelle vs
ambulatoire
Prolongation
d’hospitalisation vs
ambulatoire
Age > 45 ans OR [IC] p
1,95 [1,16-3,28] p<0,05 p=NS
Effet chirurgienOR [IC] p
1,94 [1,07-3,54] p<0,05 p=NS
Durée intervention > 60 minutesOR [IC] p
4,02 [2,37-6,82] p<0,05 3,73 [1,80-7,72] p<0,05
Intervention après 12 hOR [IC] p
3,20 [1,71-5,97] p<0,05 5,01 [2,44-10,30] p<0,05
Durée en SSPIOR [IC] p
2,19 [1,33-3,61] p<0,05 p=NS
33%
74%
82%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Taux de participation Satisfaction aprèsambulatoire
Satisfaite de rentrer lesoir
groupe coelioscopie
Bain J et al, 1999; Ghosh S et al, 1994
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Douleurs Nausées ouvomissements (NS)
Céphalées
hospitalisationambulatoire
hospitalisationconventionnelle
Symptômes survenus le soir de l’intervention
• Exploratrice, épreuve au bleu
• Néosalpingostomie
• Salpingectomie
• Annexectomie
• Kystectomie (dermoide, endométriome…)
• Endométriose légère
• Ligature tubaire
• …..
• Un gain de temps� Coagulation et section: UN outil �Pas de fumée: meilleure vision, moins toxique
• Une diminution de la dispersion d’énergie thermique � moindre risque de lésions de proximité� diminution de la réaction oedemateuse post
opératoire et diminution de la douleur.• Une diminution des adhérences post opératoires
au long cours
• PLASMA
• utilisé dans la chirurgie de l’endométriose
• Plasma de gaz pur comme source d’énergie électriquement neutre pour couper et coaguler les tissus (énergie ajoutée à un gaz)
• Minimum d’effets secondaires sur les tissus adjacents
• Faible profondeur de pénétration (0,5-2mm)
• HARMONIC / ULTRACISION• Énergie ultrasonore pour coaguler/sectionner• Transfert aux tissus d’une haute fréquence de
vibration• Dénaturation des liaisons d’hydrogène et des
protéines des vaisseaux• Cavitation: vaporisation des liquides
intracellulaires, expansion de vapeur d’eau et dissection.
• Température : 50-100°C
• LIGASURE
• Basé sur la coagulation bipolaire: courant élevé et faible voltage
• Le générateur arrête automatiquement de délivrer l’énergie une fois la fusion atteinte
• Chirurgies mini-invasives, peu de morbidités
• Possibilité d’une prise en charge en ambulatoire en accord critères d’éligibilité
• Balance bénéfice-risque
• Qualité de soins