La chirurgia laparoscopica del colon-retto con approccio hand assisted (HALS):note di tecnica e nostra esperienza

A. Braini, A. Stuto, D. Tonin, A. Favero, G. TosoliniU.O.C II° Chirurgia

Az. Ospedaliera “S. Maria degli Angeli” Pordenone

Padova 12 Dicembre 2008

H.A.L.S.

• Hand

• Assisted

• Laparoscopic

• Surgery

Procedura laparoscopica dove un Trocar è sostituito dall’”HAND PORT” che permette di inserire la mano

Perché utilizzare la HALS?

• Per chirurghi colo-rettali “open”– Apre le porte alla chirurgia mini-invasiva– Diminuisce la curva di apprendimento rispetto a VLS– Permette l’utilizzo del migliore strumento chirurgico:

la mano

• Per chirurghi colo-rettali laparoscopisti– Diminuisce i tempi operatori medi di circa 30 minuti

(15%)– Permette di affrontare casi complessi

Il miglior strumento chirurgico:“The Surgeon’s Hand”

• Feedback tattile

• Identificazione dei piani chirurgici

• Dissezione

• Retrazione

• Esposizione dei tessuti

• Emostasi temporanea

Vantaggi HALS

• Miglior percezione profondità

• Miglior coordinazione occhio-mano

• Facilita nodi intracorporei

• Facilita il controllo del sanguinamento intraoperatorio

• Permette protezione continua della parete

• Facilita l’estrazione del colon, la resezione e

l’anastomosi extracorporea

• Curva di apprendimento più breve

Potenziali svantaggi HALS

• Affaticamento della mano

• Minor visione campo operatorio

• Maggior manipolazione dei visceri (?)

HALS-letteratura: oltre 460 studi

• Aalbers AGJ et al: Hand assited or laparoscopic assisted approach in colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis Surg Endosc (2008) 22: 1769-1780

• Marcello PW, et al. Hand-assisted laparoscopic vs. laparoscopic colorectal surgery: a multicenter, prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum. 2008 Jun;51(6):818-26

• HALS study group (2000) Hand assisted laparoscopic surgery vs. Standard laparoscopic surgery for colorectal disease: a prospective randomized trial. Surg Endosc 14: 896-901

• Targarona EM et al. Prospective randomized trial comparing conventional laparoscopic colectomy with hand-assisted laparoscopic colectomy: applicability, immediate clinical outcome, inflammatory response, and cost Surg Endosc.2002 Feb;16(2):234-9

HALSConclusioni letteratura (1)

• Safety: non differenze tra HALS e LAP– mortalità– morbilità

• HALS = a LAP dal punto di vista della risposta immunitaria

(Novitsky et al. Immunologic effects of hand assisted on pertoneal macrophages: comparison to open ad standard laparoscopic approach. Surgery 2006; 139: 39-45)

• Riduzione tempi operatori (da 18 a 100 min) • Minor tasso di conversione (in particolare per

colectomie segmentarie)• Maggior lunghezza incisione• Nessuna differenza per:

– ripresa canalizzazione – dolore postoperatorio– degenza– costi

HALSConclusioni letteratura (2)

Tecnica chirurgica

Hand port sulla linea mediana Trocars a “diamante”

Incisione

Posizionamento hand port (Dextrus)

Introduzione della mano

Introduzione trocar

Esplorazione e divaricazione

Tempo vascolare

Sezione del retto

Anastomosi

Risultato finale (emicolectomia ds in obeso)

Casistica operatoria

HALS vs LAP

Luglio 2007 - Ottobre 2008

U.O. II Chirurgia Az. Ospedaliera “S. Maria degli Angeli” Pordenone

Casistica operatoria:

Interventi di chirurgia colo-rettale con tecnica miniinvasiva

Luglio 2007- Ottobre 2008

16

35

HALS LAP

51 pz

Casistica operatoria Luglio 2007- Ottobre 2008

(51 pz)

Interventi

0

5

10

15

3° Trim07

4° Trim07

1° Trim08

2° Trim08

3° Trim08

HALS

LAP

Intervento HALS LAP

Emicolectomia sin.

12 7

Emicolectomia ds 9 3

Resezione ant del retto 9 3

Miles 3 -

Colectomia totale - 1

Resezione trasverso 2 -

Proctopessi - 2

35 16

43 pz

30 HALS

13 LAP

HALS vs. LAP Luglio 2007- Ottobre 2008

(51 pz)

HALS vs. LAP43 pz.

Luglio 07 – Ottobre 08

Pz. HALS

(30)

LAP

(13)

p

età (media) 66.6 64.07 0.44

sesso 13 F

17 M

7 F

6 M

0.66

Tipo intervento: Emicol sn

Emicol ds

RAR

12

9

9

7

3

3

0.52

Patologia: Neoplasia

M. diverticol.

IBD

24

5

1

12

-

1

0.36

HALS vs. LAP43 pz.

Luglio 07 – Ottobre 08

• End-points primari (safety): • mortalità • morbilità

• End-points secondari: • Tasso di conversione• Tempo operatorio• N° strumenti utilizzati• Ripresa canalizzazione• Degenza p.o.

Safety (43 pz)

HALS (30)

LAP (13)

p

Mortalità 0 0 -

Complicanze 13.3%

(4/30)

15.4%

(2/13)

0.60

Tipo complicanze

•2 fistole (1 colost.)•1 sang. (t conserv.)•1 polmonite

•1 sang. anast. (t. endosc.)•1 polmonite

End-points secondari(43 pz)

HALS (30)

LAP (13)

p

Tasso di conversione 6.7%

(2/30)

23%

(3/13)

0.15

Tempo operatorio (min.) 150.4

(90-240)

182.6

(130-270)

0.042

N° strumenti 2.3 3.5 <0.01

Ripresa canalizz. (gg.) 3.1 3.5 0.159

Degenza p.o. (gg) 10.9

(7-47)

8.2

(7-12)

0.23

End-points secondari

Emicolectomia sin. (19 pz)

HALS (12)

LAP

(7) p

Tasso di conversione 0% (0/12)

28.6% (2/7)

0.67

Tempo operatorio (min.) 141.0 183.6 0.05

N° strumenti 2.3 3.5 <0.01

Ripresa canalizz. (gg.) 3.3 3.5 0.51

Degenza p.o. (gg) 8.3 8.0 0.23

End-points secondari

Res. Anteriore del retto (12 pz)

HALS (9)

LAP (3)

p

Tasso di conversione 11.1% (1/9)

0% (0/3)

0.66

Tempo operatorio (min.) 163.3 206.6 0.37

N° strumenti 2.8 4.0 0.01

Ripresa canalizz. (gg.) 3.3 3.0 0.66

Degenza p.o. (gg) 17.1 9.0 0.26

End-points secondari

Emicolectomia ds (12 pz)

HALS (9)

LAP (3)

p

Tasso di conversione 11% (1/9)

33% (1/3)

0.45

Tempo operatorio (min.) 152.2 156.6 0.89

N° strumenti 2.1 3.0 0.01

Ripresa canalizz. (gg.) 2.8 4.0 0.07

Degenza p.o. (gg) 9.7 7.6 0.21

CONCLUSIONI

• Tecnica HALS “safe”

• Riduzione tempi operatori in particolare per colon sin-retto

• Riduzione conversioni

• Riduzione n°strumenti

• Buon training prima di LAP

• Permette di affrontare in VLS casi complessi