KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN SARAF · Cedera tulang belakang akut (SCI) adalah traumatik berat...
Transcript of KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN SARAF · Cedera tulang belakang akut (SCI) adalah traumatik berat...
-
JOURNAL READING
“INCIDENCE OF ACUTE SPINAL CORD INJURY AND ASSOCIATED
COMPLICATIONS OF METHYLPREDNISOLONE THERAPY: A
NATIONAL POPULATION-BASED STUDY IN SOUTH KOREA”
DISUSUN OLEH :
Galih Okta Satria S.Ked
1810221116
PEMBIMBING :
dr. Nur Takdir Setiawan, Sp.S, M.Sc
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RSUD AMBARAWA
2020
-
KATA PENGANTAR
Dalam kesempatan ini puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah
SWT karena atas rahmat dan nikmat-Nya sehingga journal reading yang berjudul
„‟Incidence Of Acute Spinal Cord Injury And Associated Complications Of
Methylprednisolone Therapy: A National Population-Based Study In South
Korea‟‟ dapat terselesaikan dengan baik.
Penulis ucapkan terima kasih kepada dr. Nur Takdir Setiawan, Sp.S,
M.Sc selaku pembimbing selama penulis menjalani kepaniteraan klinik Saraf di
RSUD Ambarawa serta teman-teman seperbimbingan yang saling membantu dan
mendukung.
Penulis menyadari masih ada kekurangan dalam penulisan journal reading
ini, oleh karena itu penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya. Semoga journal
reading yang disusun penulis ini dapat bermanfaat bagi pihak yang
berkepentingan di masa yang akan datang.
Ambarawa, Februari 2020
Penulis
-
PENGESAHAN
Journal reading diajukan oleh:
Nama : Galih Okta Satria S.Ked
NRP : 1810221116
Program studi : Profesi Dokter
Judul : Incidence Of Acute Spinal Cord Injury And Associated
Complications Of Methylprednisolone Therapy: A National Population-Based
Study In South Korea.
Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai syarat
yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik anak Program Studi Profesi
Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Pembangunan Nasional “Veteran”
Jakarta.
Pembimbing
dr. Nur Takdir Setiawan, Sp.S, M.Sc
Ditetapkan di : Ambarawa
Tanggal : Februari 2020
-
INSIDENSI CEDERA TULANG BELAKANG AKUT DAN KOMPLIKASI
TERKAIT TERAPI METILPREDNISOLON : SEBUAH PENELITIAN
BERSKALA NASIONAL DI KOREA SELATAN
ABSTRAK
DESAIN PENELITIAN : sebuah penelitian kohort retrospektif berdasarkan
populasi
TUJUAN PENELITIAN : untuk mengevaluasi insidensi cedera tulang belakang
akut di korea selatan, dan angka presipitasi serta komplikasi terkait tinginya
pemberian dosis metilprednisolon
SUMBER DATA : data HIRA (health insurance review dan assesment service)
METODE : sumber dara nasional dari HIRA korea antara tahun 2007 hingga
2017 turut dikaji untuk penelitian ini. untuk mengidentifikasi pasien dengan SCI
akut dan penggunaan metilprednisolone dosis tinggi digunakan parameter kode
ICD, kode perilaku medis dan kode pemeriksaan. Pasien kemudian
dikelompokkan berdasarkan apakah mereka mendapatkan atau tidak mendapatkan
terapi metilprednisolone (kelompok MP vs kelompok non MP)
Hasil : insidensi rata rata dari SCI akut setelah disesuaikan dengan usia adalah
100,000 orang adalah 26.4 dan insidensi puncaknya sebagian besar berada pada
usia 50 tahun. Laju penggunaan metilpredinosolone paling tinggi adalah pada
tahun 2012 (76%) dan kemudian menurun setelah itu, menjadi yang paling rendah
adalah di tahun 2017 (41%). Kelompok MP memiliki komplikasi tertinggi untuk
mengalami pneumonia (OR 1,8, CI 95%, 1.62-2.0), perdarahan saluran cerna (OR
1.2, 95% CI, 1.05–1.38), dan ISK (OR 1.68, 95% CI, 1.53–1.84). lama rawat inap
rata rata lebih lama pada pasien yang mendapatkan metilprednisolone (26.5 hari
vs 24.4 hari, P
-
PENDAHULUAN
Cedera tulang belakang akut (SCI) adalah traumatik berat yang dapat
mempengaruhi fungsi fisik dan psikologis dari suatu individu, sebabkan turunnya
derajat sosial ekonomi seseorang. Mahalnya harga terapi dan lamanya rawat inap
memiliki dampak yang cukup besar terhadap seseorang dan keluaganya serta
menimbulkan beban finansial signifikan terhadap sistem pelayanan kesehatan.
Oleh karena itu, identifikasi epidemiologi dari SCI akut sangatlah penting untuk
para penyedia layanan kesehatan dalam rangka menegakkan aturan untuk
mencegah penyakit serta meratakan sumber daya.
Beberapa peneltian banyak yang telah membandingkan prevalensi dan insidensi
laju peningkatan kasus SCI akut pada keadaan geografi dan kondisi ekonomi yang
berbeda beda. Khususnya, laju insidensi yang SCI akut yang dilaporkan berbeda
sangat banyak berdasarkan metode penelitian, tanggal, dan daerah; di negara
maju, hasil laporannya beragam, mulai dari 11.5-53.4 orang per 1 juta di negara
maju. Pasien SCI akut telah melaporkan sekitar 2.6% pasien di pusat trauma di
amerika Utara, dan tidak hanya itu lebih dari 10,000 pasien baru tiap tahunnya,
namun jumlah ini bisa lebih tinggi lagi jika individu yang berhneti mencari
pertolongan medis sebelum tiba ke rumah sakit turut dimasukkan ke dalam
penelitian ini. meskipun begitu, sebagian besar data SCI akut adalah berdasarkan
negara maju seperti amerika serikat dan spanyol, serta data untuk negara
berkembang seperti afrika, amerika selatan dan asia yang masih terbatas.
Setelah keluarnya laporan terkait efek dari tingginya pemberian terapi
metilprednisolon dosis tinggi untuk SCI akut oleh bracken dan rekan, sejumlah
penelitian pun dilakukan untuk meneliti efikasi dari metilprednisolon.
Berdasarkan penelitian terbaru, penggunaan metilprednisolone untuk SCI akut
akan dapat meningkatkan sejumlah komplikasi, tanpa memberikan efek
bermanfaat terhadap gejala neurologi, dan oleh karena itu, metilprednisolone tidak
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama. Meskipun FDA tidak lagi
memberikan rekomendasi pemberian metilprednisolone untuk terapi SCI, banyak
negara termasuk korea selatan yang masih menggunakan obat tersebut.
-
Oleh karena itu, penelitian ini dikakukan untuk menilai insidensi SCI akut di
korea selatan dan meneliti laju peresepan metilprednisolone untuk SCI akut
selama beberapa tahun, serta komplikasi akut setelah menggunakan obat ini pada
penelitian berbasis populasi menggunakan sumberdata nasional.
METODE
SUMBER DATA DAN POPULASI PENELITIAN
Ini adalah studi kohort berbasis populasi dengan desain retrospektif menggunakan
database dari Layanan Penilaian dan Penilaian Asuransi Kesehatan (HIRA).
Sistem asuransi kesehatan nasional Korea, yang dimulai pada tahun 1989,
dioperasikan oleh pemerintah dan terdiri dari data biaya medis untuk rawat jalan,
rawat inap, dan layanan medis darurat. Terlepas dari layanan kosmetik seperti
operasi plastik, hampir semua layanan medis dicakup oleh sistem tersebut. Semua
warga negara diwajibkan untuk berlangganan, dan hal ini mencakup lebih dari
98% populasi Korea, bekerja dengan semua rumah sakit dan klinik. Sebagai
hasilnya, sistem ini menawarkan aksesibilitas tinggi, biaya rendah, dan waktu
tunggu yang singkat, dan mudah untuk mengumpulkan data untuk perencanaan,
penelitian, pemantauan, dan evaluasi berbagai layanan medis. Semua rumah sakit
dan klinik di Korea harus memberikan informasi kepada HIRA tentang diagnosis,
perawatan, dan perilaku klinis, dll. Pasien rawat jalan dan pasien untuk menagih
biaya. Oleh karena itu, selain informasi pribadi seperti usia dan jenis kelamin
pasien, semua informasi tentang diagnosa, pemeriksaan yang dilakukan, dan
perawatan dapat diperoleh melalui data HIRA. Ketika HIRA memberikan
informasi tersebut, semua itu termasuk identitas pribadi dienkripsi untuk
melindungi informasi pribadi dan data pasien. Baru-baru ini ada lonjakan dalam
penelitian epidemiologis menggunakan data HIRA. Para peserta untuk penelitian
ini adalah pasien SCI akut yang terdaftar dalam data HIRA antara 1 Januari 2007
dan 31 Desember 2017. Para pasien diidentifikasi menggunakan International
Classification of Disease (ICD-10). (Tabel 1), dan 12.137 pasien yang
dikategorikan dengan cara ini diklasifikasikan menurut jenis kelamin dan
kelompok umur 10 tahun
-
PENILAIAN PERESEPAN METILPREDNISOLONE DOSIS TINGGI DAN
LAJU KOMPLIKASI YANG TERJADI
Pasien yang mendapatkan MP dosis tinggi (NASCIS) 3 protokol :
- Metil prednisolone 30 mg/kg bolus selama 15 menit, diikuti dengan 45
menit periode istirahat, lalu 5,4 mg/kg/jam selama 23 jam jika alami
cedera dalam kurun waktu 3 jam.
- Jika terapi dimulai pada onset cedera 3-8 jam setelah cedera,
metilprednisolone 30 mg/kg bolus selama 15 menit, diikuti dengan 45
menit periode istirahat, lalu 5.4 mg/kg/jam selama 48 jam diidentifikasi
berdasarkan kode perilaku medis untuk peresepan pasien SCI akut yang
sesuai dengan kategori ICD 10.
Dalam rangka mengeluarkan penggunaan MP untuk terapi penyakit lain, pasien
rawat jalan dan mendapatkan MP dosis rendah turut diekslusikan. Laju peresepan
tahunan dari MP dosis tinggi diteliti untuk menilai fenomena ini. pasien kemudian
dibagi menjadi kelompok MP dan kelompok non MP untuk analisis pneumonia,
ISK, perdarahan saluran cerna, dan infeksi luka dalam rangka meneliti laju
komplikasi setelah pemberian terapi MP. Komplikasi didefinisikan apabila
pneumonia, ISK dan perdarahan saluran cerna atau luka infeksi yang terjadi dalam
kurun waktu 3 bulan dari pemberian MP. Dalam rangka menilai apakah
komplikasinya terjadi karena pemberian MP, pasien dikategorikan menggunakan
kode ICD 10 terkait masing masing komplikasi. Tabel 2.
-
ANALISIS STATISTIK
Spss 21 digunakan untuk analisis statistik. Uji t student digunakan untuk variabel
kontinue dan uji chi square digunakan untuk menganalisis variabel klasifikasi.
Program regresi jointpoint versi 4.3.1.0 juga digunakan. Insidensi terkait usia
dihitung sesuai dengan standar populasi republik korea berdasarkan usia dan jenis
kelamin dan sudah didaftarkan di website pelayanan informasi statistik korea dan
populasi standar US 2000, perubahan persentase pertahunnya juga turut dihitung.
Odd ratio dan interval kepercayaan dari masing masing komplikasi juga dihitung.
Signifikansi statistik akan bermakna bila P
-
usia rata-rata untuk pria adalah 59,5 ± 14,4 tahun (kisaran 6-94 tahun) dan untuk
wanita 54,9 ± 15,4 tahun (kisaran 4-95 tahun), dan insiden tertinggi pada pria di
usia 50-an dan pada wanita di usia 70-an. Secara keseluruhan, insiden tertinggi
terjadi pada individu dalam usia 50-an (Gbr. 1). Methylprednisolone diresepkan
untuk 59% dari semua pasien SCI akut selama 11 tahun terakhir. Tingkat resep
tertinggi pada 2012 di 76% dan menurun secara bertahap ke rendahnya 41% pada
2017 (Tabel 4) (Gbr. 2). Dibandingkan dengan kelompok non-MP, kelompok MP
-
memiliki peningkatan risiko pneumonia (OR 1,8, 95% CI, 1,62-2,0), perdarahan
gastrointestinal ekstrak (OR 1,2, 95% CI, 1,05-1,38) dan infeksi saluran kemih
(OR 1,68, 95% CI, 1,53-1,84). Risiko luka yang terinfeksi (OR 0,98, 95% CI,
0,77-1,25) tidak berbeda antara kedua kelompok (Gbr. 3). Periode rawat inap rata-
rata adalah 26,5 ± 19,2 hari untuk kelompok MP, dan 24,4 ± 16,5 untuk kelompok
non-MP (p = 0,002).
DISKUSI
Insidensi SCI akut per 1 juta orang dilaporkan adalah 39 di amerika utara, 15 di
australia, dan 16 di eropa barat, sedangkan di Asia, dilaporakn sebanyak 40.2 di
jepang, dan 18,8 di taiwan. Meskipun begitu, penelitian terhadap epidemiologi
SCI akut per negara atau regio hanya fokus pada negara maju saja. Terdapat
beberapa laporan yang membandingkan prevalensi dan insidensi SCI dari seluruh
dunia, namun karena belum ada penelitian tentang studi epidemiologi terkait SCI
akut di banyak negara berkembang termasuk korea selatan sehingga sulit bagi
kami untuk menilai data epidemiologi globalnya. Pada sebagian besar penelitian,
pasien pria tercatat sebagai pasien terbanyak dan memiliki insidensi paling tinggi
di usia kurang dari 30 tahun. Pada penelitian ini, insidensi rata rata yang telah
disesuaikan dengan usia per 1 juta orang nya adalah 26.4, dan rasio pria-wanita
sebesar 3.41:1. Insidensi dan rasio pria wanita ini mirip dengan data yang berasal
dari negara maju. Meskipun begitu, puncak insidensi SCI di korea selatan berada
pada usia 50 tahunan yang mana lebih tua dari pada negara lain. Hal ini mungkin
berkaitan dengan adanya fakta bahwa lebih tingginya insidensi OPLL (ossified
posterior longitudinal ligament) pada kelompok usia tua di korea selatan, begitu
juga dengan spondilosis degeneratif pada masyarakat korea selatan dimana
semakin tua usianya, smakin tiggi pula resiko SCL akut posttraumatiknya. Antara
tahun 2002 dan 2013, insidensi OPLL per tahunnya adalah ~199-371 kasus per 1
juta orang di korea selatan dan usia puncak pertahunannya adalah pada rentang
60-75tahun. Insidensi SCI akut di jepang juga lebih tinggi pada mereka yang
berada di usia 50 tahunan dan dilaporkan bahwa insidensi OPLL jepang juga lebih
tinggi di negara lain. Oleh karena itu, seiring pertambahan usia pada orang korea
selatan, semakin tinggi juga kemungkinan orang tersebut mengalami SCI akut,
-
dan hal ini harusnya dapat dijadikan landasan tentang bagaimana cara mencegah
SCI akut dan bagaimana cara mengalokasikan sumber daya medisnya.
Insidensi dari Sci akut berbeda di tiap bagian, dan meskipun di bagian yang sama,
akan sangat beragam tergantung periode penelitiannya. Dimana hal ini mungkin
dapat sebabkan karakteristik tertentu pada demografi dan geografi, hal ini juga
dapat terjadi karena pengunaan beragam modalitas penelitian. Misalnya saja,
penelitian di rumaj sakot cenderung kurang menilai insidensi penyakit ini secar
spesifik dibandingkan penelitian yang berbasis populasi. Oleh karena itu, dalam
rangka membuat perbandingan internasional atau untuk memperkirakan insidensi
global secara akurat, metode pengumpulan data perlu distandarisasi secara umum.
Tingginya dosis metilprednisolone telah direkomendasikan utnuk digunakan
hanya apabila obat tersebut dapat memberikan manfaat dan efektif terhadap
proteksi sel saraf untuk kasus SCI akut berdasarkan hasil NASCIS. Meskipun
begitu, banyak penelitian yang mempertanyakan kualitas data dari penelitian
NASCIS, metode statistik analisisnya, interpretasi, dan kesimpulannya.
Selain itu, tidak ada bukti kelas I dan kelas II untuk efek menguntungkan dari
metilprednisolone, dan FDA tidak lagi merekomendasikan obat ini untuk SCI
akut. Selain ini, banyak dokter yang masih meresepkan metilprednisolone.
Berdasarkan penelitian ini, beberapa dokter meyakini bahwa obat ini efektif untuk
SCI akut, sedangkan yang lain tahu bahwa obat ini tidak bermanfaat, namun
berfikir bahwa mereka harus melakukan sesuatu untuk pasiennya, beberapa dokter
tetap meresepkan obat ini untuk mencegah timbulnya perkara baru.
-
Dari seluruh dunia, metilprednisolon pada 53% kasus, dan di kanada,
penggunaanya sudah turun mulai dari 76% pada tahun 2001 hingga 24% pada
tahun 2006, dan di inggris, mulai dari 68% pada tahun 2004 hingga 19% pada
tahun 2012. tampaknya sebagai efek dari studi tentang efek samping dan
ketidakefisienan methylprednisolone. Dalam studi ini, Korea Selatan memiliki
tingkat resep tertinggi pada tahun 2012 (76%) dan kemudian menurun menjadi
41% pada tahun 2017. Namun, Korea Selatan masih memiliki tingkat resep yang
tinggi dibandingkan dengan Amerika Utara dan Eropa, dimana edukasi serta
pemberitahuan sangatlah diperlukan terutama untuk ahli bedah tulang belakang
untuk memastikan bahwa mereka tidak menggunakan metilprednisolon dengan
tidak tepat.
Penelitian terbaru melaporkan bahwa terapi pasien SCI akut dengan
metilprednisolone meningkatkan resiko terjadinya komplikasi seperti pneumonia,
perdarahan saluran cerna, infeksi saluran kemih, infeksi luka, hiperglikemi,
myopati, dan sepsis. Pada penelitian ini kami menemukan dimana kapan kami
harus membandingkan kelompok non MP, kelompok MP menunjukkan adanya
hubungan yang besar dengan penumonia, perdarahan pencernaan dan ISK, namun
tidak ada perbedaan antara dua kelompok dalam hal infeksi luka. Berdasarkan
penelitain oleh suberviola dan rekan, insidensi pnuemonia secara signifikan lebih
tinggi pada kelompok pengguna metilprednisolone, namun sekali lagi tidak ada
perbedaan dalam hal infeksi luka. Matsumo dan rekan melaporkan adanya
insidensi yang tinggi dari pneumonia dan perdarahan gastrointestinal di kelompok
menggunakan metilprednisolon, tanpa adanya perbedaan dalam insidensi ISK.
Meskipun begitu, ito dan rekan, melaporkan adanya peningkatan insidensi
pnenumonia, ISK, dan infeksi luka. Perebdaan antar penelitian mungkin terjadi
karena adanya variasi dalam hal keparahan dan perluasan defisit neurologis
sebagaimana dengan definisi komplikasinya. Tampaknya kelompok MP memiliki
periode rawat inap yang lebih lama dibandingkan dengan kelompok non MP
karena adanya perbedaan dalm hal komplikasi (26,5 vs 24.4)
Penelitian ini adalah penelitan pertama yang meneliti insidensi SCI akut di korea
selatan menggunakan sumber data berbasis populasi, dan sangat signifikan
-
dimana penelitian ini menganalisis laju peresepan metilprednisolone serta
insidensi komplikasi berdasarkan ukuran sampel yang besar. Meskipun begitu,
penelitian ini tetap memiliki beberapa keterbaasan, pertama, penelitian ini adalah
sebuah studi retrospektif. Kedua sumber data HIRA dibentuk dalam rangka untuk
membuat invoice, dan data yang ada mungkin mengandung suatu kesalahan
terutama data yang berasal dari rumah sakit atau klinik di korea selatan yang tidak
memasukkan sesuai dengan aturan ICD10 atau kode praktik medis selama
pemeriksaan dan terapi. Hal ini mungkin mempengaruhi hasil secara keseluruhan
terhadap insidensi SCI akut dan kekerapan komplikasi. Namun penelitian ini
adalah studi populasi, kami yakin beberapa error memiliki efek yang tidak terlalu
signifikan terhadap hasil penelitian kami. Ketiga, hanya ada 4 komplikasi yang
diketahui sebagia komplikasi tersering daei pemberian metilprednisolone dosis
tinggi. Biasanya ada komplikasi lain seperti luka dekubitus dan DVT, namun
kami hanya fokus pada komplikasi utamanya saja. Keempat, karean kami hanya
menggunakan perbandingan sederhana pada pasien yang mendapatkan dan tidak
mendapatkan metilprednisolone untuk menilai komplikasi, dan hal ini sulit untuk
menentukan penyebabnya. Meskipun begitu, penelitian ini dapat menunjukkan
beberapa hubungan antara dua variabel dengan cara menganalisis sampel
berukuran besar. Kelima, karena tidak mungkin melakukan survey terhadap
apakah metilprednisolone memperbaiki gejala saraf pada pasien SCI akut, hanya
penggunaan metilprednisolone dan dampaknya saja yang diteliti.
Studi ini adalah studi epidemiologi pertama terkait SCI akut di korea selatan,
insidensi rata rata pada 11 tahun yang lalu adalah 26.4% per 1 juta orang, dan
insidensi puncaknya terjadi di usia 50 tahunan. Hal ini harusnya menjadi cermin
untuk ditetapkannya suatu peraturan dalam rangka mencegah kekerapan SCI akut
dan pemerataan sumber daya medis. Disamping keraguan akan efikasi dari terapi
metilprednisolon dan komplikaisnya, obat ini masih sering diresepkan untuk SCI
akut di korea.