SUMMARY

Paget’s Disease of Bone

Paget’s disease of bone (osteitis deformans) is a focal andchronic skeletal disorder characterized by an accelerated rateof bone turnover with excessive resorption and formation ofbone. Most of the patients are asymptomatic. Main clinicalmanifestations of Paget’s disease in symptomatic patients arepain, deformities and fractures in affected areas. Paget’s dise-ase should be strongly suspected in a healthy older patientwho has a high serum alkaline phosphatase concentration, anormal serum calcium concentration, and no evidence ofhepatobiliary disease. A radionuclide bone scan is more sensi-tive than plain radiographies in identifying pagetic bone le-sions. Serum calcium and phosphorus concentrations are nor-mal in most patients with Paget’s disease. However, hypercal-cemia, hypocalsemia, primary or secondary hyperparathy-roidism can occur. Primary indications for treatment are torelieve symptoms and to treat or prevent complications associ-ated with the disease. Calcitonin and bisphosphonates are spe-cific antipagetic drugs.

Key words: Paget’s disease, osteitis deformans, alkaline phos-phatase

Anahtar kelimeler: Paget hastal›¤›, osteitis deformans,alkalen fosfataz

Kemi¤in Paget hastal›¤› (osteitis deformans), kemikteartm›fl rezorbsiyon, formasyon ve mineralizasyonla ken-dini gösteren, fokal ve kronik bir iskelet sistemi hasta-l›¤›d›r (1). Osteoporozdan sonra kemi¤in en s›k görülenhastal›¤›d›r. ‹ngiltere baflta olmak üzere, Anglo-Saksonülkelerinde s›k görülür. Kad›n ve erkeklerde eflit olmaküzere 40 yafl üstünde görülme oran› % 3’tür. Etyolojisikesin de¤ildir, genetik ve viral faktörler sorumlu tutul-maktad›r. Hastalar›n ço¤u asemptomatiktir. Semptoma-tik olanlar ise kemikte a¤r›, deformite veya fraktür ne-deniyle baflvururlar (2). Bu makalede, kemi¤in Pagethastal›¤› tan›s› alan bir olgu sunularak hastal›¤a dikkatçekilmek istenmifltir.

OLGU

58 yafl›nda bayan hasta birimimize bafl a¤r›s› ile baflvurdu.Hastan›n, yaklafl›k 4 y›ld›r devam eden, yayg›n, gece uykudanuyand›ran, analjeziklere cevaps›z bir a¤r›s› vard›. GeliflTA120/80 mmHg, nab›z 80/dk idi. Fizik muayenesinde özel-lik yoktu. Rutin tetkiklerinde glukoz 111 mg/dL, üre 29mg/dL, kreatinin 0.9 mg/dL, ürik asit 2.9 mg/dL, albumin 3.5g/dL, globulin 3.3 g/dL, alkalen fosfataz 504 U/L, kalsiyum10.8 mg, fosfor 4.5 mg, lökosit 9100, Hb 12.2 g/dL, Hct %37.3, trombosit 343.000, ESR 58 mm/st idi. Di¤er rutinlerinde

Kemi¤in Paget Hastal›¤›

Nail BAMBUL (*), Ayfle N. ERBAKAN (**), Zeliha AKSOY (***), Nilüfer SONER (***), Gamze Gököz DO⁄U (***)

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi 3. Dahiliye Servisi Baflasistan Uz. Dr.*; Uz. Dr.**; Asist. Dr.***

Resim 1. P-A düz kraniyografi; çok say›da litik ve sklerotik lezy-onlar birarada.

OLGU SUNUMU ‹ç Hastal ›k lar›

Göztepe T›p Dergisi 16: 182-185, 2001

182

ISSN 1300-526X

özellik yoktu. Hastan›n düz kraniyografisinde çok say›dasklerotik ve litik alanlar görüldü (Resim 1 ve 2). Çekilen bil-gisayarl› beyin tomografisinde benzer bulgular vard› (Resim3), ek bir patoloji saptanmad›. Yap›lan protein elektro-forezinde özellik yoktu. ‹drarda Bence-Jones proteini negatifbulundu. Kemik ili¤inde plazma hücrelerinde art›fl saptan-mad›. 24 saatlik idrar›nda hidroksiprolin 158.8 mmol/molkreatinin (N:50-400 mmol/mol) idi. Hastan›n takiplerindekalsiyum 7 mg/dL’ye indi. Bunun üzerine istenen PTH sevi-

yesi 109 pg/mL (N:9-55) saptand›. Paratroid sintigrafisinde veultrasonunda adenom lehine bulgu yoktu. Kalsiyum tedavisiile de¤erleri normale döndü.

TARTIfiMA

Bafl a¤r›s› çok s›k rastlanan bir bulgudur ve çok farkl›nedenlere ba¤l› olarak geliflebilir. Hastalar›n ço¤undaaltta yatan yap›sal bir neden olmamas›na ra¤men, buolas›l›¤› hat›rlamak gerekir. Daha önce herhangi birflikayeti olmayan bir hastada geliflen ani, fliddetli bafla¤r›s› subaraknoid hemoraji ve menenjit gibi intra-kraniyal olaylar› akla getirir. Kronik bafl a¤r›lar›n›n ne-deni migren, gerilim bafl a¤r›s› veya depresyona ba¤l›olabilece¤i gibi, intrakraniyal lezyonlar, kafa travmas›,servikal spondilozis, dental veya oküler hastal›klar,temporomandibüler eklem disfonksiyonu, sinüzit, hiper-tansiyon ve Paget hastal›¤› da dahil olmak üzere çeflitlihastal›klar da olabilir. Klinik bulgularla beraber de¤er-lendirildi¤inde, düz kraniyografi, beynin bilgisayarl› to-mografisi veya manyetik rezonans görüntüleme, elek-troensefalografi ve lomber ponksiyon tan›da yard›mc›olur (3).

Hastam›z›n uzun süredir devam eden yayg›n bafl a¤r›s›olmas› nedeniyle istenen düz kraniyografisinde yayg›nlitik ve sklerotik lezyonlar mevcuttu. Bu lezyonlar›nvarl›¤›nda düflünülebilecek tan›lardan biri, multipl mi-yelomdur. Multipl miyelom tan›s›; litik lezyonlarla sey-reden kemik a¤r›lar›nda, rastlant›sal veya semptomatikolmas›ndan dolay› farkedilen hiperkalsemide, total se-rum proteinin artt›¤› ve/veya idrar veya plazmada mo-noklonal proteinin varl›¤›nda, akut böbrek yetersizli¤iveya efl zamanl› amiloidoza ba¤l› geliflen nefrotik sen-dromda ve aç›klanamayan anemi gibi malignite düflün-düren semptom veya bulgular›n varl›¤›nda akla gelme-lidir. Multipl miyelom tan›s› için kemik ili¤inde bulu-nan hücrelerin % 10’undan fazlas›n›n plazma hücresiolmas› veya plazmositoma varl›¤›n›n yan›s›ra, 11.. Serumda paraprotein varl›¤› (s›kl›kla >3 g/dL),22.. ‹drarda paraprotein varl›¤›,33.. Litik kemik lezyonlar›ndan en az birinin bulunmas›gerekir (4).

Hastam›z›n yap›lan protein elektroforezinde bir özellikyoktu. 24 saatlik idrarda Bence-Jones proteini saptan-mad›. Kemik ili¤inde plazmosit say›s›nda art›fl yoktu.Di¤er düflünülecek bir tan› ise Paget hastal›¤›d›r. Pagethastal›¤› (osteitis deformans), genellikle lokal, fakat ba-

Resim 2. Lateral düz kraniyografi.

Resim 3. Litik ve sklerotik lezyonlar›n izlendi¤i bilgisayarl› beyintomografisi.

N. Bambul ve ark., Kemi¤in Paget Hastal›¤›

183

zen yayg›n olabilen, a¤r› ve deformitelerle seyreden birkemik hastal›¤›d›r. Hastal›¤›n karakteristik özelli¤i ke-mik yap›m› ve y›k›m›nda birlikte görülen artmad›r (5).Hastalar›n % 95’i asemptomatiktir (2). Tan›, genelliklerastlant›sal olarak saptanan serum alkalen fosfataz›nyüksekli¤i veya düz grafilerdeki tipik radyolojik görü-nüm ile konur. Tek kemik tutulumu olabilece¤i gibi(monostotik), daha s›k olarak birden fazla kemik etkile-nir (polostotik). En s›k tutulan kemikler pelvis, verteb-ralar, kafatas› ve uzun kemiklerdir (7).

Hastal›k genel olarak üç dönemde seyreder. Erken fazdalokal olarak osteoklastlar›n proliferasyonu ve aktivas-yonu sonucunda osteolitik bir süreç görülür (litik dö-nem). Bu sürecin radyolojik görünümü uzun kemiklerdeV harfi fleklinde litik lezyonlar, kafatas›nda ise osteopo-rozis sirkumskriptad›r. Osteolitik lezyonlar›n komflulu-¤unda osteoblastik aktivite artar, trabeküler ve kortikalkemikte normal lineer lameller yap›dan farkl› olarakmozaik görüntüsü ortaya ç›kar (mikst dönem). Afl›r›konnektif doku ile beraber kan damarlar› artar ve kemikhipervasküler hale gelir. Bu dönemler hasta kemiklerdeefl zamanl› olarak görülür. Zamanla hücre zenginli¤iazalarak yerini skleroza b›rak›r (sklerotik dönem). Ka-rakteristik histopatolojik bulgu, anormal lameller kemikoluflumudur. Kemik osteoklastlar taraf›ndan afl›r› birflekilde rezorbe edilir, yerine vasküler, fibröz bir kon-nektif doku geçer (1,5,7).

Paget hastal›¤›n›n iki önemli klinik bulgusu tutulan ke-mikteki a¤r› ve deformitedir (6). A¤r›, hastal›¤›n kendi-sinden, küçük k›r›klardan, birlikte bulunabilen eklemveya nörolojik hastal›klardan dolay› olabilir. Kan biyo-kimyas›nda kalsiyum ve fosfor normal s›n›rlar içindedir,immobilizasyon durumunda hiperkalsemi görülebilir.Alkalen fosfataz oldukça yüksek düzeylere ç›kabilir.‹drarla hidroksiprolin at›l›m› artm›flt›r. Radyolojik ince-lemede tutulan kemikte dansite art›fl› (skleroz) ve hipo-dens alanlar (osteolitik lezyonlar) beraber görülür.Sklerotik ve litik lezyonlar›n birlikte görülmesi tipik“at›lm›fl pamuk” görüntüsüne yol açabilir (5). Hasta-m›zda alkalen fosfataz yüksekli¤i ve tipik lezyonlar›nvarl›¤› Paget hastal›¤› ile uyumluydu.

Paget hastal›¤›n›n komplikasyonlar› olarak k›r›klar, art-m›fl kemik kitlesine ba¤l› sinirlere bas› sonucu nörolojikkomplikasyonlar, hiperkinetik kalp yetersizli¤i, kalsifikaort darl›¤›, kalpte ileti bloklar›, kalsiyum-fosfor meta-bolizmas› bozukluklar› görülebilir.

Paget hastal›¤›nda hiperkalsemi, immobilizasyona veyaartm›fl kemik rezorbsiyonu sonucu kolayca geliflen k›-r›klara ba¤l› olarak oluflabilir (8). Hiperkalsemisi olanhastalarda primer hiperparatroidi gibi ikinci bir hastal›kda beraber bulunabilir. Paget hastalar›n›n % 15 ila20’sinde primer hiperparatroidiye rastlanm›flt›r (9). Hi-perparatroidi nedeniyle belirgin olarak artan osteoklas-tik aktiviteye ba¤l› olarak kemik hastal›¤› a¤›rlafl›r, ade-nomun ç›kar›lmas› ile belirgin bir düzelme görülür.

Sekonder hiperparatroidizm iki mekanizma ile oluflur:11.. Paget hastal›¤› ileri derecede aktif olan hastalarda afl›-r› kemik yap›m› s›ras›nda kalsiyum ihtiyac› belirgin ola-rak artar (10). E¤er al›m yetersiz ise hipokalsemi vekompansatuvar hiperparatroidizm meydana gelir.22.. Bifosfonat tedavisi alan baz› hastalarda kemik re-zorbsiyonu bask›lan›rken, kemik yap›m›n›n devam et-mesine ba¤l› olarak geçici hipokalsemi ve sekonder hi-perparatroidizm meydana gelebilir. Bu hastalarda kalsi-yum al›n›m›n›n art›r›lmas› ile de¤erler normale döner(6).

Hastam›z›n geliflinde bulunan normal kalsiyum de¤erle-rini, takiplerinde hipokalsemi dönemi izledi. Bu dönem-de istenen paratroid hormon seviyesi yüksek olarak bu-lundu. Paratroid sintigrafisinde ve ultrasonunda ise ade-nom lehine bulgu yoktu. Geliflen geçici hipokalsemi veparathormon yüksekli¤i, tedaviye ba¤l› sekonder hiper-paratroidizm olarak de¤erlendirildi, de¤erler kalsiyumal›n›m›n›n düzenlenmesi ile normale döndü.

Paget hastal›¤›nda bulunan di¤er biyokimyasal paramet-relerden biri de idrarla hidroksiprolin at›l›m›nda art›flt›rve kemik rezorbsiyonundaki art›fl› yans›t›r. Alkalen fos-fataz seviyelerindeki art›fl ise kemik yap›m›n›n bir gös-tergesidir. Bu iki parametre, hastalar›n ço¤unda kemikrezorbsiyon ve yap›m›n›n bir denge oluflturmas›ndandolay› ve özellikle polostotik tutulum varl›¤›nda birbir-leriyle orant›l› olarak yükselir. Böylece, hastal›¤›n akti-vitesini, yayg›nl›¤›n› ve a¤›rl›¤›n› ve tedaviye cevab›de¤erlendirmede yard›mc› olurlar (6). Bizim olgumuzdalitik lezyonlar sadece kafatas›nda bulunuyordu (monos-totik). S›n›rl› iskelet tutulumunda, alkalen fosfataz de-¤erlerindeki art›fl, hastal›¤›n tuttu¤u alan›n toplam is-kelet alan›na oran›n›n düflük olmas›ndan dolay› hafifolabilece¤i gibi, hidroksiprolinin idrar seviyesi bu mad-denin h›zl› y›k›m›na ba¤l› olarak kemik rezorbsiyonunuyeterli düzeyde yans›tmayabilir, normal olarak sapta-nabilir (11,12).

Göztepe T›p Dergisi 16: 182-185, 2001

184

Paget hastal›¤›nda tedavide hedefler; semptomlar›n dü-zeltilmesi, hastal›¤›n ilerlemesinin ve aktivitesinin kon-trol alt›na al›nmas›, komplikasyonlar›n önlenmesi veyaazalt›lmas›, kemi¤in yeniden modellenmesini gösterenbiyokimyasal parametrelerin normal seviyelere ulaflt›r›-l›p bu düzeylerde kalmalar›n›n sa¤lanmas› ve hastal›¤›ntekrarlamas›n›n önüne geçilmesidir. Bu amaçla kullan›-lan ilaçlar, osteoklastik aktiviteyi bask›layan kalsitoninve bifosfonatlard›r (2,3,5,12).

SONUÇ

Bafl a¤r›s› etyolojisinde yer alan hastal›klardan biri dekemi¤in Paget hastal›¤›d›r. Genelde asemptomatik olanbu hastal›¤›n en önemli bulgular›, düz kemik grafile-rinde litik ve sklerotik lezyonlar›n görülmesi ve yafll› birhastada hepatobiliyer bir hastal›k olmaks›z›n serumdaizole alkalen fosfataz yüksekli¤inin saptanmas›d›r. Ke-mik sintigrafisi ile düz grafilerde görülemeyen kemiktutulumlar› bulunabilir. Beraberinde hipokalsemi, hiper-kalsemi, hiperparatroidizm bulunabilir. Ay›r›c› tan›damultipl miyelom unutulmamal›d›r. Beraberinde malig-niteler de olabilece¤i için, tedaviye cevaps›z olgulardave belirgin deformitelerin varl›¤›nda kemikten biyopsial›nmal›d›r. Tedavisinde, kalsitonin ve bifosfonatlarkullan›lmaktad›r.

KAYNAKLAR

1. Rongstad KM, Wheeler DL, Enneking WF: A Comparison ofVascularity in pagetic and Normal Human Bone. Clin Orthop306:247, 1994.22.. CCeecciill Textbook of Medicine, 20th Edition, 1996, W.B. Saunders,Philedelphia.3. Lawrence MT Jr, Stephen JM, Maxine AP: CURRENT- Med-ical Diagnosis and Treatment, 37th Edition, Appleton Lange 916-919,1070-1071, 1998.4. Robert AK: Diagnosis and Differential diagnosis of MultipleMyeloma. UpToDate 8:1, 1999.5. Büyüköztürk K: ‹ç Hastal›klar›-1, ‹stanbul T›p Fakültesi Vakf›,‹stanbul 345-346, 1992.6. Kelepouris N: Clinical Manifestations and Diagnosis of Paget’sDisease of Bone. UpToDate 8:1, 1999.7. Meunier P, Comdre J, Edouard CM, Arlot ME: Bone Histomor-phometry in Paget’s Disease. Arthritis Rheum 23:1095, 1980.8. Gutteridge DH, Gruber HE, Kermode DG, Worth GK: ThirtyCases of Concurrent Paget’s Disease and Primary Hyperparathy-roidism: Sex Distribution, Histomorphometry, and Prediction of theSkeletal Response to Parathyroidectomy. Calcif Tissue Int 65(6):427-35, 1999.9. Posen S, Clifton Bligh P, Wilkinson M: Paget’s Disease of Boneand Hyperthyroidism: Coincidence or Casual Relationship? CalcifTissue Int 26:107, 1978.10. Siris ES, Clemens TP, McMahon D, et al: Parathyroid functionin Paget’s Disease of Bone. J Bone Miner Res 4:75, 1989.11. Reiner JC, Bontoux Carre E, Seret P, Villayleck S: How toEvaluate the Activity of Paget’s Disease in Clinical Practice andWhich Patients Should be Treated? Rev Rhum Mal Osteoartic, 10,51(9):463-8, 1984.1122.. U.S. Pharmacist- Continuing Education-Paget’s Disease; ACPEProgram No. 430-809-00-008-H01.

N. Bambul ve ark., Kemi¤in Paget Hastal›¤›

185