25-05-2019

1

Fra pilotprojekt til RCT Udvikling, gennemførelse

og implementering af psykosociale

forskningsprojekter

Hanne Mette Ochsner Ridder

Psykosocial forskningFra pilotprojekt til RCT

Indhold1. Et realist-perspektiv på

forskning2. Komplekse Interventioner og

eksempler (fra egen forskning)3. Afslutningsvis: RQ som

afgørende for metoden (og ikke omvendt)

The gunpowder example

3

action outcome

mechanism

context

The realist explanation

4

Behov, muligheder, motivation

kontekst

Realiteten er kompleks, diffus,

idiografisk, kontekstafhængig

(be)handling forandring

Robson (2011). Real World Research. London: Wiley

Psykosociale interventioner

Konsekvenser for psykosocial forskning?

Realiteten er kompleks, diffus,

idiografisk, kontekstafhængig

INTERDEM

• Demens er en biopsykosocialfunktionsnedsættelse som medførerkomplekse udfordringer (s. 283)

• Det britiske Medical Research Council (Craig et al. 2008) giver vigtigeanbefalinger til forskning af høj kvalitet ipsykosociale interventioner (s. 285)

• Der er behov for at få en bedre forståelse af de aktive komponenter i komplekse interventioner (s. 286)

Craig et al. (2008). Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. BMJ, 337, a1655. www.mrc.ac.uk/complexinterventionsguidance

25-05-2019

2

Bjerre & Hansen (2018). Komplekse interventioner i medicinsk forskning. Ugeskr Læger.

Eksempler på komplekse psykosociale interventioner

musikterapi

Litteraturreview

Case-studier

pilot-studier

Assessment

Cross-over RCT

Praksisnær forskning

Fidelity/desition tree

Bruger-inddragelseInterventionsmanual

Forskningprotokol

Litteraturreview

• Musik & Demens. Musikaktiviteter og musikterapi med demensramte (1. udg. 2002, Socialministeriet, 2. udg. 2005, KLIM)

• 92 studier (1090 deltagere) • ÷ meta-analyse (med fokus på effekt)

• Fokus på indhold i intervention

• 18 kategorier af musikaktiviteter (fx fællessang, dans, musikreminiscens, musik i plejen, musikterapeutisk behandling)

• beskrivelse af karakteristika (aktiv/receptiv musik, instrumenter, sang, ramme, setting)

• Mål: tværfaglig inspiration og konkrete forslag

Litteraturreview (2005)

64%

13%

Musikkens funktion

• Adfærdsregulerende

• Kognitiv, social og/eller kropslig stimulerende

• Afspænding, beroligelse

• Assessment

• Kommunikativ, relationel

Litteraturreview (2014)

• Narrative synthesis

• McDermott, Crellin, Ridder, Orrell

• Formål: indsigt i mulige mekanismer i MT

Litteraturreview

• Mål: identificere manualbaserede komplekse interventioner i demensomsorgen

• 9 studier som indeholdt/handlede om manualer for komplekse interventioner. • 2/3 med medium grad af fleksibilitet.

• Alle kun tekstbaserede (dvs ingen illustrationer, audio-/videomateriale)

Anderson-Ingstrup & Ridder (submitted). A systematic review and thematic analysis of manual-based complex interventions in dementia care.

Litteraturreview

• Mål: undersøge hvordan begrebet attunement/afstemning anvendes og forstås demensforskningen.

• 7 studier peger på vigtigheden af• personcentreret omsorg,

• at tage udgangspunkt i personens perspektiv, reciprocitet

• brugen af musikalske parameter i interaktionen.

Krøier, McDermott & Ridder (submitted). A dance of mutual responsiveness: A Meta-ethnography on conceptualizing attunement in dementia care.

25-05-2019

3

Case-forskning (2003)

0

20

40

60

80

100

10:0

3

10:0

5

10:0

7

10:0

9

10:1

1

10:1

3

10:1

5

10:1

7

10:1

9

10:2

1

10:2

3

10:2

5

10:2

7

10:2

9

10:3

1

10:3

3song door B sits (- -) bpm

F 17.11.00 - mt:20

mean: 81

G R L

bpm

13

Case study researchMixed designN=6DV: puls, agitation, medicinIDV: 20 individuelle MT sessioner, uge 2-5Præ/post-målinger: uge 1/uge 6

DatakilderVideo-optagelserPuls: Polar accurex plus HR (hvert 5 sek.)Proxy ratings af ADL, trivsel, agitationJournal-optegnelserMusikterapi-kliniske noter

Case-forskning

60

70

80

90

100

00:0

0:0

0

00:0

2:0

0

00:0

4:0

0

00:0

6:0

0

00:0

8:0

0

00:1

0:0

0

00:1

2:0

0

00:1

4:0

0

00:1

6:0

0

00:1

8:0

0

00:2

0:0

0

00:2

2:0

0

00:2

4:0

0

00:2

6:0

0

00:2

8:0

0

00:3

0:0

0

FBpm week 1

60

70

80

90

100

00:0

0:0

0

00:0

2:0

0

00:0

4:0

0

00:0

6:0

0

00:0

8:0

0

00:1

0:0

0

00:1

2:0

0

00:1

4:0

0

00:1

6:0

0

00:1

8:0

0

00:2

0:0

0

00:2

2:0

0

00:2

4:0

0

00:2

6:0

0

00:2

8:0

0

00:3

0:0

0

FBpm week 6

14

Pilotprojekt(+ feasibility study)

N=2

Formål• Dokumentation af kliniske metode (MT ved FTD)

• Livskvalitet som effektmål (review, afprøvning)

• Anbefalinger til forskningsprotokol

Data og metode• Præ-/postmålinger (ADRQL, CMAI, NPI)

• Interview (før) af pårørende: livshistorie

• Demografisk (general fysisk, psykosocial og status)

• Interview (efter) af pårørende og kontaktpersonale

• Video-optagelser (2 x 16 sess.)

Inddragelse af livshistorie

(inspireret af Kitwood 1997, Kvale 1994, Sejerøe-Szatkowsky 2002)

17

Fru B

MMSE: 0Global Deterioration Scale: 7Diagnose:Medicin: Remeron1

Hr A

MMSE: 8Global Deterioration Scale: 6Diagnose: CT-scan viser kortikal og central atrofi.

Adfærdsforstyrrelser, hyperaktivitet, agitation.

Medicin: Aricept, Remeron1, Akarin1, Seroquel2, Alopam3

1: antidepressiv 2: antipsykotisk 3: beroligende

0

20

40

60

80

100

00

:00

02

:00

04

:00

06

:00

08

:00

10

:00

12

:00

14

:00

16

:00

18

:00

20

:00

22

:00

24

:00

26

:00

28

:00

30

:00

32

:00

34

:00

36

:00

38

:00

song singing verb. slutfrase

A 30.03.06 - mt:15

0

20

40

60

80

100

00

:00

02

:00

04

:00

06

:00

08

:00

10

:00

12

:00

14

:00

16

:00

18

:00

20

:00

22

:00

24

:00

26

:00

28

:00

30

:00

32

:00

34

:00

song singing verb. (--) eye cont.

B 30.03.06 - mt:15Pilotprojekt Videoanalyse Ud fra videoanalysen vurderes at Hr A tydeligt er optaget af sangen og sangteksten

forholder sig til og forstår sangteksten

bliver sprogligt stimuleret og får adgang til verbalisering

deltager aktivt, bidrager med input, tager initiativ og styrer

aflæser at terapeuten tilbyder kontakt

er bevidst om og meget glad for kontakten

er i stand til at udtrykke sin glæde og tilfredshed

udtrykker sikkerhed i sit musikalske udtryk

er kreativ, legende, eksperimenterende

indgår i dialog og ’fælles skaben’ samt at han responderer relevant.

Det tolkes at der i videoklippene vises et intersubjektivt møde mellem deltager og terapeut

Hr A

25-05-2019

4

Videoanalyse

Første helhedsindtrykAnalysepersonen gennemser det enkelte videoklip i sin helhed uden at skrive notater.

Iagttagelse (A)Analysepersoner beskriver hvad vedkommende iagttager, ser og hører.

Oplevelse og tolkning (B)Subjektiv beskrivelse, oplevelser, tolkninger.

Refleksion vedr. musikalsk respons (C)Svar på spørgsmål om respons og relation.

Kort overordnet evalueringaf analyseformen.

Ridder (2007) In: Wosch & Wigram (Eds.) Microanalysis

Randomiseret, kontrolleret studieRidder, Stige, Qvale & Gold (2013)

Individual Music Therapy for Agitation in dementia: an exploratory randomized controlled trialAging and Mental Health, 17(6), 667-678.

Formål:• undersøge effekten af individuel

musikterapi på agiteret adfærd hos borgere på plejehjem med moderat/svær demens

• undersøge effekten på psykofarmaka og livskvalitet

Metode: exploratory, two-armed, crossover RCTEffektvariable:

- agiteret adfærd (CMAI )

- livskvalitet (ADRQL)

- medicinering

Intervention: 6 ugers individuel MT vs. standardplejeOpen access

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13607863.2013.790926

Deltagerflow

•Gennemsnitligt 10 sessioner over 6 uger

• varede i gennemsnit 33,80 min. (SD=9.91)

• 414 musikterapi-sessioner

• 14 plejehjem (10 i Norge, 4 i DK)

• 77% af sessionerne foregik på egen stue

Treatment fidelity

~decision tree

Treatmentfidelity

~decision tree

Individualiserede sessioner

25-05-2019

5

Resultater Resultater

Resultater

• Forstyrrelsesgraden af agiteret adfærd steg efter standardpleje, men faldt efter MT.

• Forskellen på -6.77 (95% CI: -12.71, -0.83) var signifikant (p=0.027), med en medium effektstørrelse (0.50).

• Der blev udskrevet signifikant mere psykofarmaka under standardpleje end under MT (p=0.02).

Ridder, Stige, Qvale & Gold (2013). Individual Music Therapy for Agitation in dementia: an exploratory randomized controlled trial. Aging and Mental Health, 17(6), 667-678.

Case-forskning

Music is powerful when it comes to facilitating recognizable forms and to engage in mutual interaction.

Extemporization provides a safe ground for engaging in communicative dialogues.

Ridder, H. M. O. & Gummesen, E. (2015). The use of extemporizing in music therapy to facilitate communication in dementia care. An explorative case study. Australian Journal of Music Therapy, Special issue on Aging, 26(1), 3-25.

MiDAS: Music in Dementia Assessment Scales

Myten om kong Midas minder os om nødvendigheden af alsidighed.

29

www.midas.aau.dk

PsykometriResultater

• 629 MiDAS skemaer udfyldt(personale = 306, terapeuter = 323)

• Statistisk analyse viste• high therapist inter-rater reliability

• low staff inter-rater reliability

• adequate staff test-retest reliability

• adequate concurrent validity

• good construct validity.

• High factor loadings between the five MiDAS Visual Analogue Scale (VAS) items

• Conclusions: This study indicates that MiDAS has good psychometric properties despite the small samplesize.

30

25-05-2019

6

En psykosocial model om musik & demens

32

Multisite studier

Fællessang

Gruppe-MT

Bevægelse fra det eksplorativevidenskabsområde til det kausale

Ridder & Bonde (2014). Musikterapeutisk forskning. Et overblik. I L. O. Bonde (Red.) Musikterapi. Teori,

Udannelse, Praksis, Forskning. Aarhus: Klim.

Flexible design

35

data udvikles i løbet af forskningsprocessen

systematisk indsamling af data

flere former for data (observationer, udskrifter, interviews, beskrivelser)

kategorisering af data efter dataindsamling

naturalistisk setting

researcher-as-instrument

forskningsprocessen planlægges på forhånd

klare retningslinier for procedurer

data/empiri gøres håndterbart (ofte i kvantiteter)

eksperimentelle strategier

kontrol af variabler

objektiv forsker

FIXED DESIGN

Kausal Eksplorativ

Robson (2011). Real World Research. London: Wiley

Eksplorative og kausale casestudier Karakteristika

1. En videnskabelig metode som er rettet mod empirisk undersøgelse af et særligt, aktuelt fænomen

2. Udforskning af fænomenets kompleksitet gennem anvendelse af mange forskellige datatyper

3. Fænomenet og undersøgelsen er naturalistisk

4. Metoden passer til musikterapiforskning i naturalistiske og kompleksefænomener

5. Undersøgelsen er kontekst-nær med udførlige beskrivelser (“thick description”) af fænomenet, som gør det muligt for andre at bedømme resultaternes relevans for deres egen situation.

36

Ridder & Fachner (2016). Objectivistic case study research.

In B. Wheeler & K. Murphy (red.) Music Therapy Research

3rd Edition. Barcelona Publishers, s. 291-302.

25-05-2019

7

Case-kontrol-studierKarakteristika: 1-5 samt …

6. Datareduktion til numeriske enheder muliggør udforskning af mønstre og korrelationer i komplekse og rige datasæt

7. Der er kvantitativt dybtgående fokus på terapiprocesser, som udforskes med tids-serie-baserede analysemetoder

8. Risikoen for bias reduceres via eksperimentelle fremgangsmåder, hvor resultater sammenlignes med baseline- eller præ-målinger, således at deltageren fungerer som sin egen kontrol

9. Objektive data baseret på adfærdskategorier og fysiologiske målinger eller biomarkører trianguleres eller korreleres med relevante datatyper i form af standardiserede effektmål såvel som deskriptive og observationsbaserede data, som transformeres til numeriske enheder.

37

Ridder & Fachner (2016). Objectivistic case study research.

In B. Wheeler & K. Murphy (red.) Music Therapy Research

3rd Edition. Barcelona Publishers, s. 291-302.

Hvad karakteriserer et godt eksplorativt design?• Bestemte retningslinier for dataindsamling følges

• Typisk benyttes flere dataindsamlingsteknikker

• Der gives en oversigt over data

• Detaljer omkring hvordan data er indsamlet

Meta-refleksioner om- valg af design - metode - egen rolle som forsker, kliniker, observatør- etik

Forholden sig til definerede forskningstraditioner

Systematik og tjeklister CASP Critical Appraisal Skills Programmehttps://casp-uk.net/

• CASP Checklists for Systematic Reviews, RandomisedControlled Trials, Cohort Studies, Case Control Studies, Economic Evaluations, Diagnostic Studies, Qualitative studies and Clinical Prediction Rule.https://casp-uk.net/casp-tools-checklists/

CONSORT Consolidated Standards of Reporting Trials

• CONSORT Statement: an evidence-based, minimum set of recommendations for RCTs.

• CONSORT flow diagram http://www.consort-statement.org/consort-statement/flow-diagram

PRISMA

• the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyseshttp://www.prisma-statement.org/

SPIRIT

• Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trialshttps://www.spirit-statement.org/

• Schedule of enrolment, interventions, and assessments https://www.spirit-statement.org/schedule-of-enrolment-interventions-and-assessments/

Forskning er …

• … søgen efter viden opnået gennem systematisk undersøgelse og refleksion, observation og eksperimentering.

• Selvom forskellige discipliner kan have forskellige tilgange, er de fælles om motivationen til at øge vores forståelse af os selv og den verden vi lever i.

The European Code of Conduct for Research IntregrityRevised Edition (2017). http://www.allea.org/wp-content/uploads/2017/03/ALLEA-European-Code-of-Conduct-for-Research-Integrity-2017-1.pdf 40

Forsknings-integritet → ETIK og beskyttelse af data

… som er kompleks, diffus, idiografisk, kontekstafhængig

DK halter bagud ift. støtte til demensforskning

- og helt bagud mht psykosocial forskning!

Det er et paradoks fordi:

• DK kan byde på høj faglighed og har projekter og initiativer af høj kvalitet mange steder i landet.

• Danske praksisformer og tilgange er nytænkende og bygger på solid erfaring. Denne viden er pt stort set usynlig på internationalt niveau.

Hvis dansk psykosociale metoder løftes til kvalitetsforskning, vil det ikke blot udvikle dansk demensomsorg, men også bidrage til international forskning.

Tak

Og nu til diskusison: Perspektiver på fremtidig psykosocial forskning i Danmark