KELOMPOK 2 MANAGEMEN PAIN.docx

8/18/2019 KELOMPOK 2 MANAGEMEN PAIN.docx

1/38

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGPada jaman dahulu nyeri diakitkan dengan hukuman, setan,

atau magic sehingga penghilangan nyeri merupakan tanggung

jawab dari pendeta, dukun, atau pengusir setan, menggunakan

tanaman, atau ritual dan upacara tertentu.

Pain berasal dari bahasa yunani peone yang berarti hukuman.

Teori pertama tentang nyeri datang dari yunani dan romawi yang

menyatakan bahwa otak dan sistem saraf berperan dalam

menghasilkan persepsi nyeri, pada abad pertengahan dan jaman

renaissance (14001!00an" terkumpul faktafakta yang mendukung

teori tersebut. #eonardo da$inci mempercayai bahwa otak

merupakan organ utama yang bertanggung jawab terhadap sensasi

tersebut. %a$inci juga mengembangkan idea bahwa korda spinalis

merupakan organ yang berperan menghantarkan sensasi nyeri ke

otak.

&yeri adalah suatu gejala dalam merasakan subyek dan

pengalaman emosional serta termasuk suatu komponen sensori,

komponen diskriminatori, responrespon yang mengantarkan ataupun

reaksireaksi yang ditimbulkan oleh stimulus dalam suatu kasus

nyeri.

Nyeri dapat digambarkan sebagai rasa/sensasi yang tidak menyenangkan

ketika kita mengalami cidera atau kerusakkan pada jaringan tubuh kita, dimana rasa

nyeri tersebut dapat berupa rasa terbakar, tertindih benda, ngilu/pegal, kram, seperti

ditusuk – tusuk, berdenyut – denyut, perih. Nyeri berdasarkan waktu terjadinya dapat

dibedakan menjadi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut adalah nyeri yang

segera terjadi misalnya setelah benturan, pembedahan. Nyeri kronis adalah nyeri yang

terus berlangsung melebihi periode penyembuhan cedera jaringan, misalnya pada

pasien diabetes.

Setiap orang pasti pernah merasakan nyeri dimana nyeri tersebut dapat

mengganggu aktifitas dan juga mempengaruhi perasaan kita. Nyeri dapat timbul pada

tindakan medis yang diterima oleh pasien seperti tindakan bedah, juga dapat timbul

1


2/38

akibat penyakit yang diderita. Rasa nyeri ini perlu penanganan baik secara

farmakologi dengan menggunakan obat – obat yang dapat mengatasi rasa nyeri

maupun secara non farmakologi seperti meditasi dan fisioterapi. Adanya penanganan

terhadap nyeri yang dirasakan sehingga nyeri berkurang bahkan hilang merupakan

harapan bagi setiap orang yang merasakan nyeri tersebut. leh karena itu diperlukan

pengetahuan tentang pengobatan / terapi dari nyeri yang biasa disebut !"ain

#anagement$ khususnya dalam bidang farmasi.

Managemen nyeri atau Pain management adalah salah satu bagian dari displin

ilmu medis yang berkaitan dengan upaya%upaya menghilangkan nyeri atau pain relief.

#anagement nyeri ini menggunakan pendekatan multidisiplin yang didalamnya

termasuk pendekatan farmakologikal &termasuk pain modifiers', non farmakologikal

dan psikologikal.

(. )*+*AN

. #engetahui -efenisi, tiologi dan lasifikasi Nyeri.

0. #engetahui bat Analgetik,A1NS,Steroid,pioid.

2. #emilih "enggunaan )erapi pada lasifikasi Nyeri

3. #engetahui fek "enggunaan +angka "anjang,pada gangguan

4astrointensinal,dan gangguan ginjal

5. pememilihan terapi pada penderita gastrointensinal


3/38

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI NYERI

-efinisi nyeri terkini menurut International Association for the Study of

Pain &1AS"' adalah sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang

berhubungan dengan kerusakan jaringan atau stimulus yang potensial menimbulkan

kerusakan jaringan. onsep lama menyatakan bahwa pemrosesan nyeri & pain

processing ' hanya bergantung pada jalur nyeri saja dan intensitas nyeri yang timbul

hanya dipengaruhi besarnya stimulus yang didapatkan.)eori gate control yang

dipopulerkan oleh #el6ack dan 7all menyatakan bahwa tidak hanya aspek

neurofisiologi saja yang mempengaruhi persepri nyeri, tetapi juga aspek psikologis.

)eori ini menyatakan adanya proses modulasi desendens dari otak ke medula spinalisterhadap serabut saraf penghantar nyeri sangat mempengaruhi intensitas nyeri yang

dirasakan. 8al ini memperkuat anggapan perlunya nyeri ditangani secara

multidisiplin.

Nyeri sangat penting sebagai mekanisme proteksi tubuh yang timbul bilamana

jaringan sedang dirusak dan menyebabkan indi9idu bereaksi untuk menghilangkan

rangsang nyeri ini.

"ersepsi nyeri sangat bersifat indi9idual, banyak dipengaruhi oleh berbagai

faktor non fisik, bukan hanya merupakan gangguan fisik tetapi merupakan kombinasi

dari faktor fisiologis, patologis, emosional, psikologis, kognitif, lingkungan dan sosial.

B. ETIOLOGI NYERI

"enyebab nyeri dapat diklasifikasi kedalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik misalnya,

)


4/38

penyebab adalah trauma &mekanik, thermal, kimiawi maupun elektrik', neoplasma,

peradangan, gangguan sirkulasi darah dan lain%lain.

Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung%ujung saraf bebas mengalami

kerusakan akibat benturan, gesekan ataupun luka.

Trauma thermal menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat

rangsangan akibat panas atau dingin.

Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh 6at asam atau basa yang kuat.

Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat

mengenai reseptor rasa nyeri.

Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau kerusakan jaringan

yang mengandung reseptor nyeri dan juga karena tarikan, jepitan atau metastase.

Nyeri pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung%ujung saraf reseptor akibat

adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan. Sehingga dapat disimpulkan

bahwa nyeri yang disebabkan oleh faktor fisik berkaitan dengan terganggunya serabut

saraf reseptor nyeri.

Nyeri yang disebabkan oleh factor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan

karena penyebab organic, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya

terhadap fisik. Nyeri karena factor ini disebut pula psychogenic pain.

C. KLASIFIKASI NYERI

Nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan berdasarkan pada

tempat, sifat, berat ringannya nyeri dan waktu lamanya serangan.

a. Nyeri berdasarkan tempatnya;

Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada

mukosa, kulit.

Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada

organ%organ tubuh 9isceral.

Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur

dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh didaerah yang berbeda, bukandaerah asal nyeri.

Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada system saraf pusat,

spinal cord, batang otak, thalamus dan lain%lain.

b. Nyeri berdasarkan siatnya;

Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu%waktu lalu menghilang.

Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang

lama.

Paroxysmal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali.

Nyeri tersebut biasanya menetap sekitar :%5 menit, lalu menghilang, kemudian

timbul lagi.

4


5/38

!. Nyeri berdasarkan berat"rin#annya;

Nyeri rendah , yaitu nyeri dengan intensitas rendah

Nyeri sedang , yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi.

Nyeri berat , yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi.

d. Nyeri berdasarkan $akt% &amanya seran#an;

Nyeri akut , yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang

dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin

sebagai akibat dari luka, seperti luka operasi, ataupun pada suatu penyakit

arteriosclerosis pada arteri koroner.

Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini

polanya beragam dan berlangsung berbulan%bulan bahkan bertahun%tahun.

'. (ATOFISIOLOGI NYERI

Nyeri disebabkan oleh stimulus noksius yang diperantarai oleh sistem sensorik

nosiseptif. Nosiseptor merupakan reseptor ujung saraf bebas yang terdapat pada kulit,

otot, persendian, 9iseral, dan 9askular. Nosiseptor bertanggung jawab terhadap

kehadiran stimulus noksius yang berasal dari bahan kimia, suhu, atau perubahan

mekanikal. Saraf nosiseptor bersinap di dorsal horn dari spinal cord dengan lokal

interneuron dan saraf projeksi yang membawa informasi nosiseptif ke pusat yang lebih

tinggi pada batang otak dan thalamus. (erbeda dengan reseptor sensorik lainnya,

reseptor nyeri tidak bisa beradaptasi. egagalan reseptor nyeri beradaptasi adalah

untuk proteksi karena hal tersebut bisa menyebabkan indi9idu untuk tetap awas pada

kerusakan jaringan yang berkelanjutan &Sukandar, 0::;'.

"ada jaringan normal, nosiseptor tidak aktif sampai adanya stimulus yang

memiliki energi yang cukup untuk melampaui ambang batas stimulus. (ila terjadi

kerusakan jaringan atau potensi kerusakan jaringan, sel akan mengeluarkan komponen

intraseluler, misalnya adenosin trifosfat, ion < dengan demikian nosiseptor akan

terakti9iasi. 1mpuls nyeri akan diteruskan ke sistem saraf pusat yaitu medulla spinalis,

ke sel neuron di kornu dorsalis dan thalamus. Sistem ini berjalan mulai dari perifer

melalui medulla spinalis, batang otak, thalamus dan korteks serebri. 1mpuls tersebut

dipersepsikan sebagai kualitas nyeri &Sukandar, 0::;'.

"erjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks

yang disebut sebagai nosiseptif &nociception' yang merefleksikan empat proses

komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana

terjadinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf

pusat &corte= cerebri' &)jay, 0::>'.

!


6/38

. "roses )ransduksi

"roses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung saraf.

Suatu stimuli kuat &no=ion stimuli' seperti tekanan fisik kimia, suhu dirubah menjadi

suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung%ujung saraf perifer &ner9e ending' atau

organ%organ tubuh &reseptor meisneri, merkel, corpusculum paccini, golgi ma6oni'.

erusakan jaringan karena trauma baik trauma pembedahan atau trauma lainnya

menyebabkan sintesa prostaglandin, dimana prostaglandin inilah yang akan

menyebabkan sensitisasi dari reseptor%reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya 6at%6at

mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan menimbulkan sensasi nyeri.

eadaan ini dikenal sebagai sensitisasi perifer &Noor, 0::'.

0. "roses )ransmisi

"roses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses

transduksi melalui serabut A delta dan serabut ? dari perifer ke medulla spinalis,

dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh

tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. )raktus

spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ%organ yang lebih dalam

dan 9iseral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan emosi.

Selain itu juga serabut%serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan

saraf%saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke

thalamus dan somatosensoris di corte= cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri

&Noor, 0::'.

2. "roses #odulasi

"roses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf pusat &medulla

spinalis dan otak'. "roses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen yang

dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla

spinalis merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik endogen&enkefalin, endorphin, serotonin, noradrenalin' dapat menekan impuls nyeri pada

kornu posterior medulla spinalis. -imana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka

dan tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. 1nilah

yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada setiap orang &Noor, 0::'.

3. "ersepsi

8asil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi,

transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subjektif

yang dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada thalamus dengan

korteks sebagai diskriminasi dari sensorik &Noor, 0::'.

*


7/38

4ambar . "atofisiologi nyeri

Serabut yang berperan dalam nyeri antara lain @ serabut A%&A% fiber' yang

peka thd nyeri tajam, panas menimbulkan first pain. Serabut ? &? fiber' yang peka

thd nyeri tumpul dan lama yang menimbulkan second pain seperti nyeri inflamasi

&Noor, 0::'.

Gambar ). Serab%t syara nyeri

E.PENILAIAN NYERI

Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk

menentukan terapi nyeri yang efektif. +kala penilaian nyeri dan

keterangan pasien digunakan untuk menilai derajat nyeri.

ntensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin selama pasien dapat

berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi yang dirasakan.-da beberapa skala penilaian nyeri pada pasien sekarang ini,

yaitu

/


8/38

1. Numeric Rating Scae !NRS"%igunakan pada pasien dewasa anak berusia ) tahun yang dapat

menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang

dirasakannya. Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang

dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10 .2 0 3 tidak nyeri2 1 ) 3 nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi

dengan baik"2 4 * 3 nyeri sedang (secara obyektif pasien mendesis,

menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat

mendiskripsikan, dapat mengikuti perintah dengan baik".2 / 3 nyeri berat (secara obyektif pasien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tetapi masih merespon terhadap tindakan,

dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya.

Tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang dan distraksi"2 10 3 nyeri yang sangat (pasien sudah tidak mampu lagi

berkomunikasi, memukul"

Gam#ar Numeric Rating Scae ! NRS "

$. %&ng Ba'er Face( Pain Scae +kala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi

yang berbeda, dimulai dari senyuman sampai menangis

karena sakit

Gam#ar %&ng Ba'er Face( Pain Scae%igunakan pada pasien dewasa dan anak ) tahun yang tidak

dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka. Pasien

5


9/38

diminta untuk menunjuk6memilih gambar mana yang paling sesuai

dengan yang dirasakannya, tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.2 0 tidak merasa nyeri2 1 sedikit rasa sakit

2 nyeri ringan2 ) nyeri sedang

2 4 nyeri berat

2 ! nyeri sangat berat

). *&m+&rt ScaePenilaian nyeri untuk pasien bayi, anak, dan dewasa di

ruang rawat intensif6kamar operasi6ruang rawat inap yang tidak

dapat dinilai menggunakan &umeric 7ating +cale maupun 8ong

9aker :aces +cale. Terdapat kategori dimana setiap kategori

memiliki skor 1!, skor total antara 4!. Penilaian meliputi

kewaspadaan, ketenangan, distress pernafasan, menangis,

pergerakan, tonus otot, tegangan wajah, tekanan darah basal,

denyut jantung basal.,. Be-ai&ra Pain Scae !BPS"

Penilaian derajat nyeri pada pasien penurunan kesadaran

menggunakan skala sikap dan perilaku pasien6Behavioral Pain

Scale (BPS), yaitu dengan melihat ekspresi wajah, pergerakan atau

posisi ekstremitas atas, dan toleransi terhadap $entilasi mekanik.Ta#e Behavioral Pain Scale

E'(/re(i %a0a- &ilai Tenang 1

+ebagian muka menegang (dahi mengernyit" +eluruh muka menegang (kelopak mata menutup" )8ajah menyeringai 4Pergera'an atau P&(i(i E'(tremita( Ata(

Tenang 1;enekuk sebagian ke daerah siku ;enekuk total dengan disertai jarijari mengepal );enekuk total secara terus menerus 4T&eran(i Ter-aa/ 2entia(i 3e'ani' %apat mengikuti pola $entilasi 19atuk tetapi masih dapat mengikuti pola $entilasi ;elawan pola $entilasi )Pola $entilasi tidak ditoleransi 4

&ilai < ! berarti pasien bebas nyeri&ilai ! berarti pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi


10/38

4. FLA**S (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)Penilaian nyeri ini dilakukan kepada bayi berusia 5 hari 1 tahun.

Ta#e FLACC SCALE

FLA** S*ALE( Face(5Leg( 5Actiit65*r65*&n(&a#iit6 ! %a0a-5 'a'i5a'tiita(5 menangi( 5c&n(&a#iit6 "

KATEG7RI

S*7RE SK7RE

DIDAPA

T8 1 $ %AJAH

FACE

Sen6um

tia' aa

e9/re(i

tertentu

Se(e'ai

meringi( cue'

Sering

cem#erut

ra-ang

ter'atu/ KAKI

LEGS

P&(i(i

n&rma

:Rie'(

Tia' tenang5

gei(a-5

tegang

3enena

ng

mengang

'at 'a'i KEGIATAN

ACTIVITY

Ber#aring

gn tenang

5/&(i(i

n&rma5mu

a-

#ergera'

menggeiat 5

tegang

meeng'u

ng5 'a'u

atau

meng-en

ta'

3ENANGIS

CRY

tia'

menangi( !

(aat

#angun

atau tiur "

mengerang

atau

merenge'5(e(

e'ai

mengeu-

3enangi(

teria'

atau

teri(a'

i(a'5

(ering

mengeu- KEMAMPUAN

UNTUK

I!IBUR

C"NS"LABILIT

Y

Rie'( a/at i-i#ur

engan

(entu-an :

/eu'an :

ia0a' #icara

Sering

mengeu-

(uit

untu'

i-i#ur

10


11/38

T7TAL SK7R

;asing masing dari lima kategori ( :#-== " diberi nilai 0 dan

skor ditambahkan untuk mendapatkan total dari 0 10, ( : > # >

- > = > = " 3 ????. +kor

0 tidak nyeri1 ) nyeri ringan4 / nyeri sedang5 10 nyeri berat

F.PENATALAKSANAAN TERAPI

TERAPI FAR3AK7L7GI

+ecara farmakologi diperlukan analgetika atau obat penghalang

nyeri adalah @at@at yang mengurangi atau menghalau rasa nyeri

tanpa menghilangkan kesadaran. 9erdasarkan kerja

farmakologisnya, analgetika dibagi dalam dua kelompok besar

yaitu

a.Anageti'a /eri+er !n&n nar'&ti'"

Terdiri dari obatobat yang tidak bersifat narkotik dan tidak

bekerja sentral. -nalgetika-ntipiretika, -nti inAamasi non

steroid6-&+ termasuk kelompok ini.

Bbat analgetika non narkotika.

Termasuk disini adalah obat antiinAamasi nonsteroid (-&+"

9anyak jenis obat ini. ;anfaat dan efek samping obatobat ini

wajib dipahami sebelum memberikan obat ini pada penderita. Bbat

antiinAamasi nonsteroid mempunyai titik tangkap kerja dengan

mencegah kerja ensim siklooksigenase untuk mensintesa

prostaglandin. Prostaglandin yang sudah terbentuk tidak

terpengaruh oleh obat ini.

Bbat ini efektif untuk mengatasi nyeri akut dengan intensitas

ringan sampai sedang. Bbat ini tersedia dalam kemasan yang

11


12/38

dapat diberikan secara oral (tablet, kapsul, sirup", dalam kemasan

suntik. Cemasan suntik dapat diberikan secara intra muskuler, dan

intra$ena. Pemberian intra$ena dapat secara bolus atau infus. Bbat

ini juga tersedia dalam kemasan yang dapat diberikan secarasupositoria

2;emiliki potensi analgesik sedang dan merupakan antiradang.

Dfektif untuk bedah mulut dan bedah ortopedi minor. ;engurangi

kebutuhan akan opioid setelah bedah mayor. Bbatobat -&+

memiliki mekanisme kerja sama, jadi jangan kombinasi dua obat

-&+ yang berbeda pada waktu bersamaan.

2%iketahui meningkatkan waktu perdarahan, dan bisa

menambah kehilangan darah. 29isa diberikan dengan banyak cara oral, im, i$, rektal,

topikal. Pemberian oral lebih disukai jika ada. %iklofenak i$

harus dihindari karena nyeri dan bisa menimbulkan abses

steril pada tempat suntikan.

Contraindikasi -&+

27iwayat tukak peptik

2nsuEsiensi ginjal atau oliguria 2Fiperkalemia

2Transplantasi ginjal

2-ntikoagulasi atau koagulopati lain

2%isfungsi hati berat

2%ehidrasi atau hipo$olemia

2Terapi dengan frusemide

27iwayat eksaserbasi asma dengan -&+

Gunakan -&+ dengan hatihati (risiko kemunduran fungsi ginjal"

pada

2Pasien *! tahun

2Penderita diabetes yang mungkin mengidap nefropati

dan6atau penyakit pembuluh darah ginjal 2Pasien dengan penyakit pembuluh darah generalisata

2Penyakit jantung, penyakit hepatobilier, bedah $askular

mayor 2Pasien yang mendapat penghambat -=D, diuretik hemat

kalium, penyekat beta, cyclosporin, atau metoreksat.

1


13/38

2Dlektrolit dan kreatinin harus diukur teratur dan setiap

kemunduran fungsi ginjal atau gejala lambung adalah

indikasi untuk menghentikan -&+.

buprofen aman dan murah. Bbatobat kerja lama (misalpiroksikam" cenderung memiliki efek samping lebih banyak.

Penghambat spesiEk dari siklooksigenase (=BH" misal

meloIicam mungkin lebih aman karena efeknya minimal terhadap

sistem =BH gastrointestinal dan ginjal.

Pemberian -&+ dalam jangka lama cenderung menimbulkan efek

samping daripada pemberian singkat pada periode perioperatif.

-ntagonis F (misal ranitidin" yang diberikan bersama -&+ bisa

melindungi lambung dari efek samping.

#.Anageti'a nar'&ti'

Chusus untuk menghalau rasa nyeri yang hebat.

Bbat ini bekerja dengan mengaktifkan reseptor opioid yang

banyak terdapat didaerah susunan saraf pusat. Bbat ini terutama

untuk menanggulangi nyeri akut dengan intensitas berat. Terdapat

! macam reseptor opioid, ;u, Cappa, +igma, %elta dan Dpsilon.

Bbat analgetika narkotika yang digunakan dapat berupa preparat

alkaloidnya atau preparat sintetiknya. Penggunaan obat ini dapat

menimbulkan efek depresi pusat nafas bila dosis yang diberikan

relatif tinggi.

Dfek samping yang tidak tergantung dosis, yang juga dapat

terjadi adalah mual sampai muntah serta pruritus. Pemakaian

untuk waktu yang relatif lama dapat diikuti oleh efek toleransi dan

ketergantungan.

Bbat ini umumnya tersedia dalam kemasan untuk pemberian

secara suntik, baik intra muskuler maupun intra$ena.

Pemberian intra$ena, dapat secara bolus atau infus. %apat

diberikan secara epidural atau intra tekal, baik bolus maupun

infuse (epidural infus". Preparat opioid :entanyl juga tersedia

dalam kemasan yang dapat diberikan secara intranasal atau

1)


14/38

dengan patch dikulit. +udah tersedia dalam bentuk tablet (morEn

tablet". Juga tersedia dalam kemasan supositoria.

Penggunaan obat narkotik ini harus disertai dengan pencatatan

yang detail dan ketat, serta harus ada pelaporan yang rinci tentangpenggunaan obat ini ke instansi pengawas penggunaan obatobat

narkotika.

%engan ditemukannya reseptor opioid didaerah kornua dorsalis

medulla spinalis di tahun 1/0 an, obat ini dapat diberikan secara

injeksi kedalam ruang epidural atau kedalam ruang intratekal. 9ila

cara ini dikerjakan, dosis obat yang digunakan menjadi sangat

kecil, menghasilkan efek analgesia yang sangat baik dan durasi

analgesia yang sangat lama6panjang.

Pemakaian obat analgetika narkotika secara epidural atau

intratekal, dapat dikombinasi dengan obatobat -lfa agonist,

antikolinesterase atau adrenalin.

%engan kombinasi obatobat ini, akan didapat efek analgesia yang

sangat adekuat serta durasi yang lebih panjang, sedangkan dosis

yang diperlukan menjadi sangat kecil.

Tabel -nalgetika

Anageti'a N&n 7/i&i Paracetam&

NSAID(5 *7;


15/38

Bbat analgetika bekerja di dua tempat utama, yaitu di perifer

dan sentral. Golongan obat -&+ bekerja di perifer dengan cara

menghambat pelepasan mediator sehingga aktiEtas en@ym

siklooksigenase terhambat dan sintesa prostaglandin tidak terjadi.+edangkan analgetika opioid bekerja di sentral dengan cara

menempati reseptor di kornu dornalis medulla spinalis sehingga

terjadi penghambatan pelepasan transmitter dan perangsangan ke

saraf spinal tidak terjadi. Prostaglandin merupakan hasil bentukan

dari asam arakhidonat yang mengalami metabolisme melalui

siklooksigenase. Prostaglandin yang lepas ini akan menimbulkan

gangguan dan berperan dalam proses inAamasi, edema, rasa nyeri

lokal dan kemerahan (eritema lokal". +elain itu juga prostaglandin

meningkatkan kepekaan ujung ujung saraf terhadap suatu

rangsangan nyeri (nosiseptif". Dn@ym siklooksigenase (=BH" adalah

suatu en@ym yang mengkatalisis sintesis prostaglandin dari asam

arakhidonat. Bbat -&+ memblok aksi dari en@ym =BH yang

menurunkan produksi mediator prostaglandin, dimana

menghasilkan kedua efek yakni baik yang positif (analgesia,

antiinAamasi" maupun yang negatif (ulkus lambung, penurunan

perfusi renal dan perdarahan". -ktiEtas =BH dihubungkan dengan

dua isoen@ym, yaitu ubiKuitously dan constituti$e yang

diekspresikan sebagai =BH1 dan yang diinduksikan inAamasi =BH

. =BH1 terutama terdapat pada mukosa lambung, parenkim ginjal

dan platelet, en@ym ini penting dalam proses homeostatik seperti

agregasi platelet, keutuhan mukosa gastrointestinal dan fungsi

ginjal. +ebaliknya, =BH bersifat inducible dan dekpresikan

terutama pada tempat trauma (otak dan ginjal" dan menimbulkan

inAamasi, demam, nyeri dan kardiogenesis. 7egulasi =BH yang

transien di medula spinalis dalam merespon inAamasi pembedahan

mungkin penting dalam sensitasi netral.

-nalgetika opioid antara lain adalah ;orEn, ;etadon, :entanil,

Petidin, =odein, Tramadol (tramadol kombinasi", ;eperidin.

1!


16/38

a.3&r=n

Dfek analgetika morEn sangat selektif dan tidak disertai

hilangnya fungsi sensorik lain yaitu rasa raba, rasa getar,penglihatan dan pendengaranL bahkan persepsi stimulasi nyeripun

tidak selalu hilang setelah pemberian morEn dosis terapi, yang

terjadi adalah suatu perubahan reaksi terhadap stimulus nyeri

dimana penderita menyatakan nyeri masih ada tapi tidak

menderita lagi. Dfek analgetika oleh morEn timbul berdasarkan )

mekanisme (1". ;eninggikan ambang rangsang nyeri, ("

;empengaruhi emosi, ()" ;emudahkan tidur dan pada waktu tidur

ambang rangsang nyeri meningkat terhadap sistem respirasi.

#.3eta&n

Jenis nyeri yang dapat dipengaruhi metadon sama dengan

jenis nyeri yang dapat dipengaruhi oleh morEn. Dfek analgesia

mulai timbul 100 menit setelah pemberian secara parenteral

atau )0*0 menit setelah pemberian secara oral. ;etadon

menimbulkan depresi nafas pada janin sehingga tidak dianjurkan

sebagai analgetika pada persalinan. ;etadon digunakan sebagai

pengganti morEn atau opioid lainnya (misal heroin" untuk

mencegah atau megatasi gejala putus obat tersebut.

c.3e/eriin

Dfek analgetika timbul 1! menit setelah pemberian oral dan

mencapai puncak dalam jam, 10 menit setelah pemberian

subcutan dan mencapai puncak dalam 1 jam dengan masa kerja )

! jam.(11,1"

.*&ein

%osis tunggal ) mg kodein per oral memberikan efek

analgetika sama besar dengan efek *00mg asetosal atau

asetaminofen. Combinasi keduanya menyebabkan

potensiasi6memperkuat efek analgetika.(1"

e.Trama&

1*


17/38

Dfek analgetika dari 10 mg Tramadol oral setara dengan )0

*0 mg morEn. Tramadol digunakan untuk nyeri yang tidak

terlampau hebat bila kombinasi paracetamolcodein dan -&+

kurang efektif atau tidak dapat digunakan. Tramadol tidakdianjurkan selama kehamilan dan laktasi.(4,1"

-nalgetika non opioid antara lain Parasetamol, -sam mefenamat,

=elecoIib, 7ofecoIib, DtoricoIib, %iklofenac, ndometasin.

.Parasetamol

Parasetamol untuk pengobatan nyeri ringan bilamana efek

antiinAamasi tidak diperlukan. Parasetamol adalah metabolit aktif

dari fenasetin yang bertanggung jawab akan efek analgetikanya.

%osis untuk nyeri dan demam oral ) kali 0,!1 gram, maksimum

4gram6hari. -man untuk wanita hamil dan menyusui.(!,1"

b.-sam mefenamat

;emiliki daya antiradang sedang, kirakira !0M dari khasiat

fenilbuta@on. %osis awal untuk nyeri akut !00mg bersama makan

atau sesudah makan kemudian )4 kali sehari !0mg selama

maksimum / hari.(!,1"

c.=elecoIib

+elektif sebagai penghambat =oI. Pada dosis biasa =oI1

tidak dirintangi maka Pgl dengan daya protektifnya atas mukosa

lambungusus tetap dibentuk, karena itu tidak menyebabkan efek

terhadap lambungusus. %osis pemakaian kali sehari 10000mg

setelah makan.(1"

d.ParecoIib

ParecoIib dapat diberikan secara intra$ena atau intramuscular

dengan dosis 40mg tiap * jam sampai 1 jam, tidak lebih dari

50mg per hari. +eperti halnya -&+ lainnya, ParecoIib juga

menyebabkan tukak lambung.

e.Cetoprofen

;erupakan deri$at asam propionat dan memiliki efekti$itas

seperti ibuprofen dengan sifat antiinAamasi sedang. Cetoprofen

1/


18/38

mempunyai efek samping seperti golongan -&+ lainnya (tukak

lambung". %osis kali sehari 100mg.(1"

f.Cetorolak

Cetorolak merupakan analgetika yang kuat tetapi sebagai antiradang hanya memiliki efekti$itas sedang, dapat diberikan secara

parenteral dan oral. %osis intramuscular )0*0mg, dosis intra$ena

1!)0mg, dosis oral !)0mg. Cetorolak seperti halnya golongan

-&+ yang lain dapat mengakibatkan tukak lambung selain itu juga

mengakibatkan nyeri pada tempat suntikan.(4,1"

g.ndometasin

ndometasin memiliki efek antiinAamasi dan analgetikaantipiretika yang kirakira sebanding dengan aspirin. ndometasin

diabsorpsi dengan cepat dan hampir sempurna dari saluran cerna

setelah pemberian oral. ndometasin tidak dianjurkan kepada anak

anak, wanita hamil, penderita gangguan psikiatris (karena dapat

menimbulkan halusinasi" , dan penderita penyakit lambung. %osis

4 kali sehari !mg.(1"

TD7-P &ND7 7DCB;D&%-+ 8FB

8FB merekomendasikan tiga langkah pendekatan terapi

farmakologis (obatobatan" nyeri, sbb

1.#angkah Pertama untuk nyeri ringanL obatobat nyeri nonopioid,

yaitu analgetik atau antinyeri (asetaminofen", &+-% atau &on

+teroid -nti nAamatory %rugs (aspirin", adju$ant atau tambahan

(antidepressant, antikon$ulsan atau anti kejang, antimuntah".

.#angkah Cedua untuk nyeri sedangL opioid lemah ditambah

dengan obat nyeri lainnya. -pabila dengan step 1 nyeri tidak

berkurang, maka bisa diberikan narkotik dan kombinasi dengan

step 1. &arkotik lemah seperti codein, dar$on.

).#angkah Cetiga untuk nyeri kuatL opioid kuat ditambah obat nyeri

lainnya. Bpioid kuat antara lain morEn, pethidin, fentanyl,

methadone, dilaudid, numorphan.

15


19/38

;etode 8FB dalam menangani nyeri adalah mengumpulkan

riwayat penyakit dan pemeriksaan pasien secara hatihati untuk

membedakan nyeri dan penyebabnya, terapi dimulai dengan

penjelasan dan kombinasi pendekatan Esik dan psikologi denganpenatalaksanaan drug dan nondrug, obat tunggal yang adekuat,

pemberian yang benar, dosis yang tepat dan inter$al pemberian

yang tepat, pemberian analgetik (antinyeri" melalui oral,

pemberian obat bertahap tanpa nyeri hebat berikan non opioid

dan penyesuaian dosis, bila nonopioid tidak begitu kuat

kombinasikanlah obat, bila belum juga mempan beri opioid kuat,

terapi adju$ant atau tambahan sesuai indikasi, dan monitor

respons pasien terhadap terapi

TA3BAHAN TREAT3ENT 3ENURUT BUKU

PHAR3A*7THERAPY HANDB77K

Tujuan pengobatan untuk meminimalkan nyeri,

memaksimalkan fungsi dan menyediakan kenyamanan dan kualitashidup pada dosis analgesik efektif yang terendah. %engan nyeri

kronik, tujuannya dapat berupa rehabilitasi dan resolusi masalah

psikososial. Ontuk lanjut usia dan anak anak memiliki resiko yang

tinggi untuk kesalahan pengobatan nyeri karena terbatasnya

komunikasi. Gambar !!1 dan !! merupakan algoritma untuk

penanganan nyeri akut dan pada pasien onkologi.

1


20/38

0


21/38

Prinsip terapi

1


22/38

1. menaksir frekuensi durasi kejadian dan etiologi dari penyakit

pada kehidupan sehari hari

. jika nyeri tulang terjadi penggunaa &+-% harus dilakukan

secara rutin.). selalu gunakan dosis maksimum obat sebelum mengubahnya

kelangkah selanjutnya kecuali jika nyeri telah diluar kendali

4. jika nyeri konstan atau selalu terjadi, selalu gunakan dosis

around the clock (-T="

!. beberapa penulis menyarankan untuk menggunakan dosis

maksimum asetaminofen.

prinsip terapi



. jika nyeri tulang terjadi penggunaa &+-% harus dilakukan

secara rutin.

). penanganan nyeri harus lebih didahulukan dari pada terapi

yang lain

4. fulminasi daerah nyeri khususnya pada tulang perlu die$aluasi

secepatnya untuk terapi alternatif seperti radiasi atau

radiopharmaceutical.

!. penafsiran yang akurat dan history alergi opium sangat

penting. Perbedaan antara alergi, sensitiEtas dan efek samping

harus diperjelas

*. selalu gunakan dosis maksimum untuk masing masing agen

ketika memungkinkan

/.jika nyeri konstan atau selalu terjadi, selalu gunakan dosis

around the clock (-T="

5. pertimbangkan terapi tambahan ketika memungkinkan

. ketika menggunakan opioid cegah konstipasi dengan stimulan

G

prinsip terapi




23/38

. morEn sering merupakan pilihan pada kategori ini L (1"

banyaknya pilihan produk, (" banyaknya rute pemberian seperi

oral, rektal, i.m, sc, i$, epidural dan intratekal, dan ()" eKuipotency

antara rute ini menyebabkan transisi yang lebih muda.). tidak ada batasan dosis praktek yang nyata pada opioidL dapat

dititrasi terhadap respon pasien. Jika kejang miokronik terjadi

pertimbangkan untuk mengganti dengan opioid alternatif.

4. penanganan seharusnya menggunakan dosis -T= dengan

produk sustein released dan produk immediate released untuk

mengurangi nyeri

!. gunakan semua analgesik tambahan yang memungkinkan

untuk meminimalkan peningkatan dosis

*. kontrol awal mungkin saja memerlukan dosis yang lebih tinggi

dari pada yang dibutuhkan untuk dosis perawatan.

/. patch fentanil diletakkan setiap / jam dapat memberikan

dosis yang lebih nyaman ketika pasien pada program dosis oral

yang stabil

5. situasi khusus dari nyeri yang tiba tiba biasanya bersamaan

dengan jalur saraf atau neuralgias membutuhkan antikon$ulsan

atau antidepresan.

. pilihan non farmakologi seperti radiasi, kemoterapi atau

inter$ensi neurologik dapat digunakan, total e$aluasi kembali dari

pengobatan semua obat harus dilakukan

10. ketika menggunakan opioid cegah konstipasi dengan stimulan

G

11. adanya laporan nyeri baru membutuhkan e$aluasi kembali

1. jika pasien tidak mentoleransi opioid, pertimbangkan untuk

mengubah ke opioid yang lainnya.

-gen &on Bpioid

Pengobatan awal dengan analgesik yang paling efektif, dengan

beberapa efek samping. #ihat tabel !! 1 untuk dosis dewasa,

menurut persetujuan :%- terhadap analgesik non opioid.

)


24/38

&on opioid sering di pilih dari pada opioid untuk nyeri ringan.

+alisilat dan -&+ mengurangi prostaglandin oleh karena itu

mengurangi jumlah impuls nyeri yang diterima oleh sistem saraf

pusat.-&+ biasanya berguna untuk nyeri tulang yang berhubungan

dengan kanker dan nyeri kronik tulang belakang.

4


25/38

Garam salisilat menyebabkan beberapa efek samping G dari

pada aspirin dan tidak menghambat agregasi platelet.

Jangan memberikan senyawa mirip aspirin kepada anak anak

atau remaja dengan penyakit $iral seperti inAuen@a atau cacar

(karena dapat menyebabkan sindrom reye"

-setaminofen memiliki akti$itas antipiretik dan analgesik tapi

sedikit aksi antiinAamasi. +angat hepatotoksik pada saat o$erdosis.-gen Bpioid

!


26/38

Bnset aksi dari opioid oral sekitar 4! menit dan efek

puncaknya biasanya terlihat sekitar 1 jam. Cecanduan dicirikan

dengan penggunaan obat yang berlebihan, penggunaan yang

kon$ulsif, penggunaan yang berlanjut walaupun dapatmenyebabkan kerugian dan kecanduan.

Pemberian opioid secara langsung kedalam ++P (tabel !!!" L

epidural dan intratekal 6 rute subarachnoid umumnya dilakukan

untuk nyeri akut, nyeri kronik non cancer dan nyeri kanker. ;etode

metode ini membutuhkan pengamatan yang sangat hati hati

karena pelaporan sedasi, depresi pernafasan, pruritus, mual,

muntah, retensi urin dan hipotensi. Na&'(&ndigunakan untuk

depresi pernafasan tapi infus berkelanjutan diperlukan.

Pengamatan fungsi pernafasan selama 4 jam setelah pemberian

dosis tunggal intratekal atau morEn epidural perlu dilakukan.

;orEn dan congeners (phenanthrenes"

9anyak dokter mempertimbangkan morEn sebagai agen lini

pertama untuk nyeri moderate hingga parah. ;orEn biasanya

dipertimbangkan sebagai opioid pilihan untuk mengobati nyeri

yang terhubung dengan infaksi miokardial karena dapat

mengurangi kebutuhan oksigen miokardial.

%epresi pernafasan biasanya menyebabkan kurangnya laju

pernafasan. 7eAeks batuk juga dapat dikurangi. Pasien dengan

disfungsi paru paru dapat meningkatkan resiko bahaya

pernafasan. %epresi pernafasan dapat diobati dengan &alokson.

*


27/38

/


28/38

%osis guideline L

5


29/38


30/38

)0


31/38

)1


32/38

;onitoring Bbat -nalgesik

)


33/38

3e/eriin an c&ngener( !+eni/i/eriin"

meperidin kurang poten dan memiliki durasi aksi yang lebih

pendek dari pada morEn. %engan dosis yang tinggi atau pada

pasien dengan gagal ginjal metabolit normeperidin akan

berakumulasi menyebabkan tremor, kejang otot dan kemungkinan

epilepsi. Pada kebanyakan peristiwa fenilpiperidin tidak memiliki

keuntungan seperti morEn. Jangan gunakan dalam waktu yanglama dan cegah penggunaannya pada lansia dan pada pasien

disfungsi ginjal. Jangan mengkombinasikan meperidin dengan

inhibitor monoamin oksidase karena dapat terjadi depresi

pernafasan atau eksitasi yang parah, delirium, hiperpireksia dan

kejang.

:entanil sering digunakan sebagai tambahan untuk anastesi

umum dan lebih poten dan aksinya lebih cepat dari pada

meperidin. Transdermal fentanil dapat digunakan untuk nyeri

kronik yang memerlukan analgesik opioid. +etelah patch

diaplikasikan efek analgesik optimal memerlukan waktu 1 4

jam dan analgesik dapat bertahan hingga / jam. Fal ini dapat

berlangsung selama * hari setelah peningkatan dosis untuk

memperoleh tingkat keadaan stabil yang baru. Bleh karena itu

jangan gunakan patch fentanil untuk nyeri akut. 9erbagai bentuk

sediaan tersedia untuk nyeri kanker ( lihat tabel !! )".

))


34/38

3eta&n an c&ngener( !i+eni-e/tan"

;etadon memiliki durasi aksi yang diperpanjang dan

kemampuan untuk menahan gejala putus obat pada pecandu

heroin. %engan dosis terulang durasi aksi analgesiknya dapatdiperpanjang tapi sedasi berlebihan merupakan efek sampingnya.

8alaupun efektif untuk nyeri akut, metadon juga digunakan untuk

nyeri kanker kronik dan ditingkatkan untuk nyeri non kanker kronik.

Jumlah kematian karena metadon semakin meningkat dan

aritmia kardia dapat terjadi khususnya pada dosis yang lebih tinggi.

%osis eKuianalgesik dari metadon dapat dikurangi dengan dosis

yang lebih tinggi dari opioid sebelumnya.

Turunan 7/i&i ag&ni( < antag&ni(

-nalgesik kelas ini dapat menyebabkan depresi pernafasan

yang kurang dari pada opioid dan memiliki potensial

penyalahgunaan yang rendah dari pada morEn. &amun respon

psikotomimetik (seperti halusinasi dan disforia dengan

penta@ocine", efek analgesik yang terbatas dan kecondongan untuk

gejala putus obat awal pada pasien yang kecanduan opioid telah

membatasi kegunaannya.

Antag&ni( 7/i&i

&aloIon, antagonis opioid murni yang mengikat secara

kompetitif pada reseptor opioid tidak menghasilkan respon

anagesik atau efek samping opioid. Bbat ini digunakan untuk

menyembuhkan efek toksik agonis dan agonis antagonis opioid.

Anage(i' /u(at : anage(i' (entra

Tramadol dan tapentadol merupakan analgesik yang bekerja

secara pusat. Tramadol digunakan untuk nyeri yang moderat

hingga parah, mengikat pada reseptor opiat dan menghambat

pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin. Tapentadol untuk

moderat hingga nyeri akut parah dan neuropati periferal diabetes.

;engikat pada reseptor yang sama dan menghambat norepinefrin.

Cedua obat ini memiliki proEl efek samping yang sama dengan

analgesik opiod lainnya. Bbat ini juga dapat meningkatkan resiko

)4


35/38

epilepsi. Tramadol berguna untuk mengobati nyeri kronik

khususnya nyeri neuropati. Tapentadol, obat kontrol jadwal dapat

berguna untuk nyeri akut.

ANALGESIK ADJU2ANT&yeri kronik dengan komponen neuropatik sering memerlukan

terapi analgesik tambahan ( tabel !! *", seperti antidepresan,

antikon$ulsan atau anastetik lokal topikal. Ontuk nyeri kanker

tulang, strontium5, samarium, kortikosteroid, dan bifosfonat

merupakan tambahan yang berguna.

)!


36/38

ANALGESIK REGI7NAL

-nalgesik regional dengan anastesik lokal (tabel !! /"

berguna untuk nyeri akut dan nyeri kronik. -nastesi dapat

ditempatkan dengan injeksi (seperti pada sendi, epidural atau

ruang intratekal, saraf pleksus atau sepanjang akar saraf" atau

digunakan secara topikal.

Consentrasi plasma yang tinggi dari anastesi lokal dapat

menyebabkan pusing, tinitus, mengantuk, disorientasi, kejang otot,

epilepsi. Dfek kardio$askular termasuk depresi miokardial, gagal jantung dan hipotensi.

)*


37/38

BAB IIIPENUTUP

-. CD+;PO#-&&yeri merupakan suatu perasaan yang sering dirasakan oleh

setiap orang, yang dapat mengganggu aktiEtas juga

perasaan. Pada saat ini pada dunia praktek kedokteran, nyeri

merupakan salah satu tanda terjadinya proses patologis di

dalam tubuh.2 &yeri merupakan salah satu tanda adanya gangguan

(E$e $ital sign" pada pasien2 Tujuan penanganan nyeri yang dirasakan pasien adalah

mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri, menurunkan

kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi nyeri kronis

yang persisten, mengurangi penderitaan dan ketidakampuan

akibat nyeri, meminimalkan reaksi tidak diinginkan atau

intoleransi terhadap nyeri, meningkatkan kualitas hidup

pasien dan mengoptimalkan kemampuan pasien untuk

menjalankan aktiEtas seharihari.2 Penanganan nyeri dilakukan sedini mungkin. -namnesa

dilakukan terhadap semua pasien ketika masuk ruang rawat

inap, untuk pasien yang mengalami nyeri dilakukan terapi

terhadap nyerinya setelah terlebih daluhu bekerja sama

dengan pasien untuk mendapatkan nilai nyeri yang dirasa.2 Terapi nyeri yang dilakukan dapat secara farmakologi

maupun non farmakologi. Terapi farmakologi menggunakan

analgetika (non narkotika, narkotika" dan adju$ant bila perlu.2 Filangnya rasa nyeri merupakan hasil yang diharapkan

dari pain management6tatalaksanana nyeri, karena sesuai

dengan konfensi nternational -ssociation for the +tudy of

Pain, di Genewa pada tahun 004 bahwa Qbebas nyeri adalah

hak a@asi manusiaR

)/


38/38

%-:T-7 PO+T-C-

The 9ritish Pain +ociety. 010. Onderstanding and ;anaging

Pain nformation for Patients, To be 7e$iewed January 01). %iakses pada tanggal !

no$ember 01!.9erman, -., +nyder, +.J., Co@ier, 9., Drb, G. 00. 9uku -jar

Praktik keperawatan Clinis Co@ier Drb. Jakarta DG=.+melt@er, +.=., 9are, 9.G. 00. 9uku -jar Ceperawatan

;edikal9edah 9runner S +uddarth. 5th Dd. Jakarta DG=

+etiyohadi, 9ambang, 9uku -jar lmu Penyakit %alam, edisi

, jilid , :CO, Jakarta, 00*, hal 11/* 115)nternational -ssociation for the +tudy of Pain, Global day

-gainst Pain, Genewa, Bktober 004

Tan Foan Tjay, dan Cirana 7ahardja, edisi *, Bbat Bbat

Penting, Chasiat, penggunaan, dan Dfek Dfek +ampingnya,

hal )1 ))/

8illiam #ippncott, Pain ;anagement made ncredibly Dasy,

9oston =ollege, 00), hal 1 )0)+utjahjo, 7ita -, Pain 7elief in trauma, 9agian6+;:

-nestesiologi dan 7eanimasi :akultas kedokteran Oni$ersitas

-irlangga, +urabaya, 00)

;ary J ;ycek dan Pamela, :armakologi Olasan 9ergambar,

edisi , hal 1)4 14)katan +arjana :armasi ndonesia, +B :armakoterapi, cetakan

ke , Jakarta, 008ells, 9arbara G et al, Pharmacotherapy Fandbook, !e8ells g barbara, dkk, pharmacotherapy handbook ninth

edition, hal !!/ .medical mc graw hill education . 01!

KELOMPOK 2 MANAGEMEN PAIN.docx

Documents

Transcript of KELOMPOK 2 MANAGEMEN PAIN.docx