Katheterinfektionen - ake-nutrition.at · positiver BK. Definitionen Tunnel- Infektion: Spannung,...
Transcript of Katheterinfektionen - ake-nutrition.at · positiver BK. Definitionen Tunnel- Infektion: Spannung,...
Katheterinfektionen
Heinz Burgmann
Verteilung nosokomialer Infektionen auf der Intensivstation
Harnwegsinfektionen 31% Pneumonien 27% Bakteriämien 19% Gastro. Infekte 5% CVS 4% EENT 4% URTI 4% Andere 6%
Richards et al. Crit.Care Med 1999
Infektionen auf der ICUKatheterinfektionen
5% der Patienten mit Katheter entwickeln BakteriämiePoportional zu Liegedauer, Katheterschenkel und Manipulationen25% der Katheter kolonisiert (> 15CFU)20-30% der kolonisierten Katheter resultieren in Kathetersepsis
Infektionen auf der ICUKatheterinfektionen
10-20% erhöhte Morbidität und Mortalität7-14 d verlängerter Spitalsaufenthalt (survivor: 24d)10 000 Dollar/Hospitalisation
ESGNI-006 Study (European Study Group on Nococomial Infections)
Cross Sectional Survey von ZVK-Infektionen: 22-26. Oktober 2001Mikrobiologisch nachgewiesenen Katheterinfektionen107 Spitäler aus 21 EU-Staaten
ESGNI-006 Study (European Study Group on Nococomial Infections)
1.55 ZVK-Septikämie /1000 AufnahmenLokale Zeichen der Infektion < 50%44% Jugularvenenkatheter70% Katheterliegedauer > 7dTPN in 40% über Multilumenkatheter
Munoz P, CMI 2004:843-860
ESGNI-006 Study (European Study Group on Nococomial Infections)
Häufigsten KeimeKNS 34%S. aureus 17%Enterobacter spp. 9%Candida spp. 9%Klebsiella spp. 6%Pseudomonas spp. 6%Enterococcus spp. 6%
Munoz P, CMI 2004:843-860
Wie entsteht nun eine Katheterinfektion?
KATHETERINFEKTIONEintrittspforten
Katheterinfektionen
< 10 Tage: Infektion erfolgt von der Kathetereintrittsstelle aus
> 10 Tage: Infektion erfolgt vom Lumen aus (Manipulation, Hand)
KATHETERINFEKTIONPATIENT KATHETER BAKTERIUM
ProteineThrombozyten
Neutrophilenfunktion
Elektrische LadungThrombogenität
Polymer
Elektrische LadungBiofilmbildung
KATHETER-ASSOZIIERTE SEPSIS
KatheterlokalisationVerweildauer
TPN
Sterilität bei ImplantationKontamination
ErregeradhärenzKolonisation
MultiplikationErreger-
freisetzung
Biofilm
Katheterinfektionen
Biofilmbildung und Kolonisation kann innerhalb von 24h nach Katheterapplikation entstehenAnzahl der Kolonien korreliert mit Wahrscheinlichkeit einer BakteriämieBakteriämie findet erst ab einem gewissen Anzahl von Bakterien statt.
Wie wird die Katheterinfektion definiert?
Definitionen
Katheter-Kolonisation: Signifikantes Wachstum einer semi-quantitativen oder quantitativen Kultur auf einer Katheterspitze, subkutanen Kathetersegment oder Katheter-Ansatzstück.
Infektionen auf der ICUKatheterinfektionen
CDC-Kriterien:Klinische Zeichen der InfektionundPositives Blutaspirat aus dem KatheteroderKathersegmentundEine oder mehrere Blutkulturen
Polderman et al. Intensive Care Med 2002
Definitionen: Exit-site Infektion
Mikrobiologisch: Exsudat an Katheteraustrittsstelle +/- gleichzeitiger Nachweises des Keimes in der BKKlinisch: Erythem, Induration +/- Spannung innerhalb von 2 cm der Einstichstelle- kann mit Zeichen der Infektion wie Fieber, Pus aus der Eintrittsstelle assoziiert sein mit oder ohne positiver BK
Definitionen
Tunnel- Infektion: Spannung, Erythem, oder Induration > 2 cm von der Eintrittsstelle-subcutan entlang des Katheterverlaufs mit oder ohne positive BKTaschen-Infektion: Infizierte Flüssigkeit in der subkutanen Tasche eines total implantierten Katheters oft assoziiert mit Spannung, Erythem, Induration. Spontane Ruptur oder Drainage bzw. Nekrose der darüber liegenden Haut; mit oder ohne positive BK
Welche Methoden des mikrobiologischen Nachweises
gibt es ?
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
Kulturmethoden nach KatheterentfernungDruskin Technik (qualitativ)Maki-Technik (semiquantitativ)Cleri-Technik (quantitativ)Brun-Buisson Technik (quantitativ)
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
Maki-Technik (semiquantitativ) N Engl J Med 1977
KatheterentfernungAusrollen der Spitze auf AgarCut off 15 CFUKeime von der äußeren Oberfläche
Intravaskuläre Katheter
Infektionsverdacht – geeignetes Untersuchungsmaterial:
Sekret von der Einstichstelle +
2 peripher abgenommene Blutkulturen
Falls Katheter entfernt wird:
5 cm vom distalen Ende (incl. Spitze)in steriles Röhrchen
(mit 0.5 ml phys. NaCl oder H2O)
Intravaskuläre Katheter
Quantitative Kultur = „State of the Art“
Katheter = Infektionsquelle ?
Entscheidender Hinweis bei Wachstum von ≥ 15 Kolonien + selber Keim in Blutkultur
daher:
Katheter NICHT in Nährbouillon einsenden!
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
Brun-Buisson Technik (quantit) Arch Intern Med 1987
Katheterentfernung1 ml H2O + Katheterspitze – ZentrifugeAusimpfen von 0.1 ml auf AgarCut off > 103 CFU/mlSens 97%; Spez 88%
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
Kulturmethoden bei Katheter in-situQuantitative Blutkultur (zentral und peripher)Differential Time-to-positivity (DTP) (Blot et al.)Catheter brush (Kite et al)
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
Direktmethoden bei Katheter in situGram FärbungAcridin orange leucocyte cytospin test (AOLC)
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
AOLC plus Gramfärbung (Kite et al Lancet1999)
1 ml Blut aus KatheterLeukozyten-Cytospin ZentrifugeAcridinorange- und Gram-FärbungPositiv bei Nachweis von Bakterien und Pilzen
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
AOLC plus Gramfärbung (Kite et al Lancet1999)– Hintergrund
Hohe Keimzahlen im Katheterblut ergeben positives Präparat
Niederige Keimzahlen im peripheren Blut bei Bakteriämie anderer Ursache ergeben negatives Präparat
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
Kite et al Lancet 1999CR-BSI: 44% der 112 Katheter bei V. a. CR-BSI
Gram/AOLC Maki brush
Sensitivity 96 90 92
Specificity 92 55 98
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
Differential Time-to-positivity (Blot et al, Lancet 1999)
Blutkultur zentral und peripherDetektion im automatisiertem BK GerätMessung der Time-to-positivity
Cut off: 120 min zw. Zentraler und peripherer BK
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
Jeden ZVK Schenkel untersuchen?Ja
Jeder Schenkel kann CRBSI verursachen (Dobbins, Crit Care Med 2003)
JeinJeder Schenkel kann CRBSI verursachenFast immer PE-SchenkelFast immer gleiche Keime (Krause, JCM 2004)
Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)
Routine-Screening ? (klinisch, mikrobiologisch?)
Nein!Pat mit TPN (Catton, Clin Nutr 2004)
Empfehlungen
Kultur des Katheters nur wenn Infektion vermutet wirdQuantitative oder semiquantitative KulturKultur soll von Katheterspitze oder dem subkutanen Segment angelegt werden.Wenn möglich sollte Acridin orange Färbung durchgeführt werden
Empfehlungen
2 BK, davon zumindest 1 peripher bei Verdacht auf KatheterinfektionGepaarte quantitative oder qualitative BK sollten vor allem bei Kathetern durchgeführt werden, die schwer entfernt werden können.
Empfehlungen: Nicht getunneltezentral-venöse Katheter
Bei Fieber und nur milder Erkrankung muss der Katheter nicht routinemäßig entfernt werdenKatheter sollte entfernt werden
Erythem oder Pus an der Einstichstelle od.Klinische Zeichen der Sepsis
Empfehlungen: getunnelteZentralvenöse Katheter
Klinische Untersuchung, dass Katheter Ursache ist für die InfektionBei komplizierten Infektionen muss Katheter entfernt werdenZur Rettung eines Katheters bei unkomplizierter Infektion kann ein antimikrobieller Lock gemeinsam mit einer systemischen antimikrobiellen Therapie durchgeführt werdenBei Tascheninfektion oder Portabszess muss Katheter entfernt plus 7-10 Tage antimikrobielleTherapie
Empfehlungen: getunnelteZentralvenöse Katheter
Ein neuer tunnelierter Katheter oder Port soll erst nach einer systemischen antimikrobiellenTherapie plaziert werden und dem Nachweis negativer BK (Antimikrobielle Tx + 5 Tage nach Beendigung negative BK)
Therapie der Katheterinfektion
Katheterassoziierte Infektionenkonservativer Therapieversuch
Avirulente ErregerKNSDiphtheroide (Corynebacterium species non-jeikeium)alpha-hämolysierende Streptokokken
Infektion der EinstichstelleBakteriämie beim neutropenischen Patienten mit GI-Keim meist gram-negative Erreger, die innerhalb von 3 Tagen auf die antibiotische Therapie ansprechen
Katheter entfernen
Positive Blutkulturen mit virulentem oder gut-haftendem KeimBlutkultur nach 72h antibiotischer Therapie immer noch positiverneute Bakteriämie mit selbem Erreger nach adäquater TherapiedauerTunnelinfektionInfektion der subkutanen Tasche bei Port-a-Cathsseptische Thrombophlebitis
KatheterinfektionKNS
Bei Ansprechen auf Therapie nach 48-72h Gesamttherapiedauer von 7 Tage wahrscheinlich ausreichend.Therapieeffekt unabhängig von der Entfernung des Katheters.Allerdings: wenn Katheter belassen wird ist die Relapsewahrscheinlichkeit 20% (vs. 3%)
KatheterinfektionS. aureus
Komplikationen: septische Thrombose, fatale Sepsis, Endokarditis, OsteomyelitisRetention des Katheters kann zu Persistenz, Relaps und erhöhter Mortalität führen2 Wochen Therapie bei unkompliziertem Verlaufzumindest 4-6 Wochen bei Komplikation
KatheterinfektionGram negative Bakterien
E. coli und K. pneumoniae sind seltene UrsachenPseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas
Entfernung des Katheters1 Woche antibiotische Therapie
KatheterinfektionCandida
Entfernung des KathetersSystemische Therapie für zumindest 14 TageBelassung des Katheters ist unabhängiger Risikofaktor für Persistenz der Candidämie und Mortalität
Tunnelierter Katheter
Unkompliziert
KNS S . aureus Candida Gram -
ZVK ex14d AB beiTEE-
Salvage: TEE-Lock +14d AB
ZVK exBeiklin Verschl
ZVK ex +10-14d AB
ZVK in situLock+ AB10-14d
ZVK ex Bei klin.Verschlecht.od. persist.Bakteriämie
ZVK exAB 14dWenn TEE+AB 4-6 W
Salvage: Lock +14d AB
Nicht AnsprechenZVK ex +10-14d AB
Tunnelierter Katheter
Eingangs od. Tunnelinf.Passender KeimQuantitative CVC/PBC > 5:1CVC/PBC Zeit > 2hKeine andere Ursache
Katheter assoziierteInfektion?
Komplikationen?Persitierende BakteriämieSeptische ThromboseRetinitisEndokarditis
Positive BK unter TxFundoskopieTEE+
Tunnelierter ZVK
Kompliziert
Septische ThromboseEndokarditisOsteomyelitis
Tunnel InfektionPort Abszess
ZVK exAB Tx fürMind. 4-8Wochen
ZVK ex10-14d AB
Prevention
Katheterimprägnierung
Außenseite gecoated mit Chlorhexidin/Silber sulphadiazin:
50% Reduktion der Kolonisation4 fach geringere Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie
Außen und Innenseite Minocyclin/Rifampicin:3 fach geringere Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie
Katherimprägnierung mit Rifampicin/Minocyclin führt zu besserer antimikrobiellen Aktivität als Chlorhexidin/Silber
Silberkatheter
Siber- imprägnierte
Katheter
Kontroll katheter
Kontaminierte Katheter
20 29.8
Kontamination/1000 Kathetertage
15.6 24.6
Infektion 12% 21%
Stoiser et al. J Hosp Inf 2002
Multilumen vs. Single-Lumen
Die Aussage, dass Multilumen-Katheter ein Risikofaktor für Infektionen sind stammt von schlechten prospektiven bzw. retrospektiven Studien.Eine Metaanalyse von standardisierten und gut kontrollierten Studien zeigt, dass Multilumenkatheter kein erhöhtes Infektionsrisiko zeigen in Vergleich zu Single-Lumen Katheter
Dezfulian C, Crit Care Med 2003: 2385
Katheterinfektionen
Infektionsgefahr durch Wahl der Insertionsstelle: Femoralvene > Jugularvene > SubclaviaLiegedauer < 3d: fast 0% Infektionsrate; bei > 7d: 5-10%
Raad, Lancet 1998
Prävention von ZVK InfektionenAsepsis
Händedesinfektion, Steriler Mantel, Maske, HandschuheKutane Desinfektion
ChlorhexidinKatheter TeamLokalisation
Controversiell! Subclavia?Katheter Material
Antimikrobielle Beschichtung, Antiseptica, HeparinAbdeckung der EinstichstelleAnzahl der Katheterlumina
Mehr Infektionen bei multiplen Lumina (Controversiell)
ZusammenfassungKatheterinfektionen
Auswahl des Katheters: (möglichst wenig Lumina), weich, nicht zu lang – soll in V. cavaliegenImprägnierte Katheter bei HochrisikopatientenTunnelierung bei langer LiegedauerSterile ApplikationRasche Entfernung von NotfallkatheternMax. 2 Fehlversuche unerfahrener Kollegen
Polderman et al. Intensive Care Med 2002