Fast Track Chirurgie

Die Chirurgie auf der Überholspur ?

FRIEDRICH LÄNGLE

Universitätsklinik für Chirurgie,Wien

Abteilung für Allgemeinchirurgie

ELEKTIVE CHIRURGIEProblemstellung

• Postoperative Infektionsrate(Pneumonie, Abszess, Sepsis, HWI, Wundinfekt, …)

• Nicht – infektiöse Komplikationen(Anastomosendehiszenz, Blutung, Thrombose, …)

• Mortalität

ELEKTIVE CHIRURGIEPostoperative Komplikationen - Risikofaktoren

• Alter

• Immunsuppression, Tumorpatient

• Adipositas

• Diabetes mellitus

• Herz – und Lungenerkrankungen

• Ausmaß des katabolen operativen Streß

• Ernährungsstatus des Patienten

Ernährungserhebung Chirurgie / Onkologie

Ernährungszustand von chirurgischen und hämato-onkologischen Patienten bei Aufnahme

83%

8%

46% 45%

9%

36%29%

19%25%

Chirurgie n=151

Onkologie Station n= 205

OnkologieTagesstation

n=234

ZufriedenstellenderErnährungszustandRisiko für Mangel-oder FehlernährungManifesteMangelernährung

Protein-Energy Undernutrition Among Elderly Hospital PatientsSullivan D.H. JAMA (1999) 281, 21:2013-2019

497 Patineten, 65 Jahre oder älter

21% (102 Patienten: 62 Pat. auf chirurgischer Abteilung40 Pat. auf internistischer Abteilung) durchschnittliche tägliche Ernährung <50% als errechneter täglicher Energiebedarf

Outcome low Nutrient intake All Others Relative Risk

In-hospital mortality 12 (11.8%) 6 (1.5%) 8.0(2.8-22.6)Death <90 days of adm. 16 (15.7%) 23 (5.8%) 2.9 (1.4-6.1)

Nutrition Day / participation

NutritionDay 2006

• 23 languages• 25 countries• 748 units/wards• 16455 patients

Mangelernährung !?

Nutrition Day / Resources

Did you eat less last week?

0 10 20 300

20

40

60

80

100missingnormal< normal< 50%< 25%

LO S Hosp ita l (Days)

Patie

nts

in H

ospi

tal (

%)

6d

missing all

50%

25%

nothing

0

10

20

30

40

50

%

Lunch on Nutrition Day

all 1/2 1/4 nothing

x

Mortality

5.5 5.7%2.5%

1.3%

6.5 %

Nutrition therapyNutrition Day / Intervention

• Enteral 7.3%• Parenteral 4.0%• EN+PN 1.4%• Protein S. 5.4%

Grenzen Enterale ErnährungA clinical Pathway to Accelerate Recovery after Colonic Resection

L. Basse et al. Ann Surg 2000, Vol 232, N01,51-57

60 Patienten nach Colonresektion mitmultimodaler postoperativer Rehabilitation

Vermeidung einer routinem NasensondeEpiduralanästhesie für 48 hOpiodsparende AnalgesieFrüher oraler Kostaufbau

Bei 57 von 66 Patienten normale gastrointestinale Funktion48 Stunden post - operativ

Perioperative Traditionen

Preoperativ

– in-hospitalevaluation

– e.g.colonoscopy

– 1-2 fasting days– Bowel lavage

Operation Day

– opiates– Fluid loading– Drainages and

tubes– immobilisation

1.-x. POP-Day

– nasogastric tube– nil per mouth– parenteral nutrition– CV catheter– urinary cath.

Fasted – without glykogen-depots into „sport event“ ???

FAST Track = ERAS(Ehanced Recovery After Surgery)

Pathophysiologisches PrinzipMinimierung der Stressreaktion

ZielReduktion der Postoperativen Komplikationen

Rasche RekonvaleszenzKurzer Krankenhausaufenthalt

Ökonomische EffekteKosten einsparen

Perioperative Stressfaktoren• Angst• Operation• Schmerz• Hypothermie• Infusionsmenge• Hypoxie• Übelkeit, Erbrechen• Darmparalyse• Immobilisation• perioperatives Fasten• Stress induzierte Katabolie

immun function ↓

pulmonary function ↓

cardiac distress ↑

thrombembolism ↑

Minimierung Perioperativer Stressfaktoren

preop. Nüchternheit

COX-II-Inhibitors

PDA

Minimal Invasive Surgery

Oblique Incision

No bowel irrigation

Volume restriction

Early enteral nutrition

Mobilisation

OP-TRAUMA

Glucose-loading

No drainages, tubes

FAST Track = ERASPräoperative Nüchternheit - Fallbericht

Patientin hatte unter Chloroform-narkose Brandy aspiriert und verstarb

Simpson JY. Lancet 1848

Laryngealen Reflexe unter Narkose abgeschwächt, daher Gefahr der AspirationPräoperative Nahrungskarenz mit dem Ziel das Aspirationsrisiko zu senken

6 h präoperativ absolute Nahrungskarenz !

Spies CD et al. Anaesthesist 2003

Postoperative Insulinresistenz

P < 0.001, ANOVAn = 6-13

Insu

lin s

ensi

tivity

(%)

0

20

40

60

80

100

LapChol

Hernia Open Chol

Major Colorectal

Thorell et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999

E.R.A.S.: Preoperativ Glucose loading

Nygren et al. Ann.Surg. 1995:222(6):728-734

Präoperative Glukose loading

Glycogen depot augmented

- Stress reaction (catecholamine) reducedBolder 1998

- Metabolic stress, insulin resistance reducedNygren, Thorell 1999

- Hunger, nausea, fatigue, anxiousness reducedHausel 2001

E.R.A.S.: Preoperativ Glucose loading - Safety

Nygren et al. Ann.Surg. 1995:222(6):728-734

Preoperative CarbohydratesHospital Stay

CH-Lsg. vs. NPO [Days] Reduction of LOS p

All Interventions -1.18 ±0.40 0.02Hip-Replacement -1.25±0.71 0.11Colorectal Surgery -2.1 ±1.36 0.152Open CHE -0.71±0.37 0.065

Ljungqvist et al Clin Nutr 1998:65

Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectalsurgery with or without mechanical bowel preparation

Slim K., British Journal of Surgery 2004;91: 1125-1130

• 7 Untersuchungen• 1454 Patienten• 720 Patienten mit Darmvorbereitung• 734 Patienten ohne Darmvorbereitung• Primär: Anastomosenleaks

• Sekundär: Andere septische KomplikationenPostoperative Mortalität

AnastomosenleaksSlim K., British Journal of Surgery 2004;91: 1125-1130

• In allen Untersuchungen angegeben• Signifikant mehr Dehiszenzen in der

darmvorbereiteten Gruppe (p=0,032)

Darmvorbereitung keine Darmvorbereitung39/701 23/708

WundinfektionenSlim K., British Journal of Surgery 2004;91: 1125-1130

• In allen Untersuchungen angegeben• Mehr Wundinfekte in der darmvorbereiteten

Gruppe (n.s. P=0,175)

Darmvorbereitung keine Darmvorbereitung7,4% 5,7%

Postoperative MortalitätNicht septische KomplikationenSlim K., British Journal of Surgery 2004;91: 1125-1130

• Nur in 3 Untersuchungen angegeben

• Mortalität: Höher in der darmvorbereitetenGruppe (jedoch nicht signifikant)

• Komplikationene: Ebenfalls höher in der darmvorbereiteten Gruppe (nicht signifikant)

Klean-Prep

Die Darmreinigungslösung enthält: Macrogol 3350 (Polyethylenglykol)als abführende Komponente

Polyethylene glycolSlim K., British Journal of Surgery 2004;91: 1125-1130

• Anastomosenleaks signifikant höher 27/517 : 14/514

• Andere Darmvorbereitungen zeigen keine signifikante Erhöhung der Rate an

Anastomosendehiszenzen12/184 : 9/194

Oliveira L. et al. Dis Colon Rectum. 1997

• 90ml NaP (Fleet, Phospho-Soda) versus4 l PEG (GoLYTELY): 200 Patienten

• Randomisierte, geblindete Studie

1. Kein signifikanter Unterschied in der Qualität der Darmreinigung und der septischen bez. Anastomosenkomplikationen

2. 65% der Pat. würden eine Darmvorbereitung mit NaPnochmalig durchführen lassen / 25% der Pat. würden nochmalig PEG als Darmvorbereitung akzeptieren

Colon and Rectal Anastomoses do notRequire Routine Drainage

Urbach et al, Ann Surg 1999

A Meta-Analysis of Selective Versus Routine Nasogastric Decompression after Elective Laparotomy

Selective Routine p-value Rel RiskPatients 1986 - 1978Tubes replaced 103 36 0.0001 2.9 Complications 833 1084 0.03 0.76Pneumonia 53 119 0.0001 0.49Atelectasis 44 94 0.001 0.46Fever 108 212 0.02 0.51Vomiting 201 168 0.11 1.19Nausea 179 181 0.31 0.98Oral feeding (postop day) 3,5 4,6 0.04

CheathamML etal, Ann Surg 1995; 469-478

E.R.A.S.: Enhanced enteral nutrition

• Complication rate ↓infectionswoundhealing problemsLanastomotic dehiscence

• LOS ↓• Loss of muscle mass ↓• Fatigue ↓• Letality ↓• Quality of life ↑

Lewis et al. B.M.J. 2001:773

Early enteral feeding vs nil by mouthStephan JL. et al. BMJ. 2001; 323:6:1-5

P=0.080

P=0.036

P=0.045

P=0.15

Schlußfolgerung der Metaanalyse

There is no benefit in keeping patients „nil by mouth“ aftergastrointestinal surgery

Septic complications (RR 0.72) and length of hospital stay(signifc. reduction by 0.84 day) were reduced in those patientswho recieved early enteral feeding

In patients who recieved early enteral feeding there were no significant reductions in incidence of anastomotic dehiscence, wound infection, pneumonia, intra-abdominal abscess and mortality

Effects of intravenous fluid restrictionon postoperative complications

Randomised Multicenter Trial 8 Hospitals in DK

Standard n=72 Restrictiv n=69

OP –Day 5388 ml 2740 ml

Complications 51% 33%

Cardiopulmonary 17 5

Woundhealing 22 11

Brandstrup et al Ann Surg 2003,641-648

Effect of salt and water balanceon recovery of

gastrointestinal function afterelective colonic

resection: a randomisedcontrolled trial

Lobo et alLancet, 25 May 2002, Pages 1812-1818

Fast Track -Perspectives

• Implementation als Standard in der Kolonchirurgie

• Evaluation in Pankreas, Leber-, Magenchirurgie

• Studien zur präop Glucose-loading, Darmvorbereitung, Infusionsregime und Darmtätigkeit

• Ökonomische Aspekte

• Evaluation psychologischer Aspekte

Minimierung Perioperativer Stressfaktoren

preop. Nüchternheit

COX-II-Inhibitors

PDA

Minimal Invasive Surgery

Oblique Incision

No bowel irrigation

Volume restriction

Early enteral nutrition

Mobilisation

PATIENT

Glucose-loading

No drainages, tubes