Kaksoisdiagnoosin tutkiminen ja hoito – hoitoketjun merkitys

Mauri Aalto

Yl, dos

Psykiatria, EPSHP

Lähteet

• Mueser et al. 2003. Integrated treatment for dual disorders: a guide to effective practice. Guilford Press, 2003

• Baker, Velleman. Clinical handbook of co-existing mental health and drug and alcohol problems. Routledge, 2007

• SAMHSA's Co-Occuring Centre of for Excellence (COCE). Overview papers, 2009

Mielenterveyden häiriön arviointi

• Oireiden luonne ja vakavuus

• Oireiden kesto

• Oireiden vaikutus toiminta- ja työkykyyn sekä kykyyn ylläpitää merkityksellisiä ihmissuhteita

• Edellä olevien aiheuttama kärsimys

Hankalaa, mutta ei häiriö...

• Normaalia reagointia stressaaviin koke-muksiin ei pidä sekoittaa mt-häiriöihin

• Kaikki poikkeava käyttäytyminen ei johdu mt-häiriöistä

Olisi mukava yksinkertaistaa, mutta...

• Päihdeongelmaisen psyykkiset oireet eivät aina selity päihteillä

• Mielenterveyden häiriön hyvä hoitotulos ei aina riita ratkaisemaan päihdeongelmaa (addiktio on olemassa)

2dg?

• Yksilötaso: päihdehäiriö ja itsenäinen mt-häiriö• Hoito-ohjelma: voi olla kapeampi

– vaikeusasteen mukaan– dg-luokittelun mukaan

• Hoitojärjestelmä: – yksilötason määritelmä– prediagnoosi (ei vielä tiedetä)– postdiagnoosi (toipunut)– akuutti tilanne (esim. suisidaalisuus)

Hoidon järjestämisen vaihtoehdot

• Jaksottainen – ensin toinen ja sitten toinen

• Rinnakkainen– molemmat, mutta eriytyneesti

• Integroitu– sama taho (tai ainakin tiivis yhteistyö)

Integraation toteutus

2dg-potilas

Hoitopalveluidenintegraatio

Integroituhoito-ohjelma

Integroitu hoito

Hoitojärjestelmänintegraatio

2dg:n esiintyvyys

• Väestössä >1.6% (12kk)

• Mt-häiriöissä päihdehäiriö (elämänaikainen)– 29 % (väestössä 17 %)– Skitsofreniassa 47%– Kaksisuuntainen mielialahäiriö 56%

• Alkoholiong:ssa mt-häiriö (elämänaikainen)– 37 % (väestössä 23 %)

• Huumeong:ssa mt-häiriö (elämänaikainen)– 53 %

Kliininen osaamis- ja resurssihaaste

• Psyykkiset oireet voivat olla– Päihteen välittömien vaikutusten aiheuttamia– Itsenäisiä (joita päihteet voivat pahentaa)

• Usein 2dg varmistuu tai voidaan pois sulkea vasta riittävän pitkässä seurannassa

Käypä hoito

• "Samanaikaisten mielenterveyden häiriöiden luotettava diagnosointi edellyttää yleensä joko neljän viikon raitista jaksoa ohimenevien oireiden pois sulkemiseksi tai oireiden alkamista ennen päihteidenkäyttöä, oireilua raittiiden jaksojen aikana tai oireiden pitkäkestoisuutta."

Esim.Alkoholi ja masennus

Masennusoireet

1. Masentunut mieliala2. Kiinnostuksen tai mielihyvän menettäminen 3. Vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys 4. Itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen 5. Perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset 6. Toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset

tai itsetuhoinen käyttäytyminen 7. Keskittymisvaikeus, joka voi ilmetä päättämättömyytenä8. Psykomotorinen muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus),

joka voi olla subjektiivinen tai havaittu9. Unihäiriöt 10.Ruokahalun lisääntyminen tai väheneminen

Alkoholi ja masennus

1. Alkoholi (päihtymys, vieroitusoireet) aiheuttaa masennusoireita

2. Alkoholi (päihtymys, vieroitusoireet) pahentaa masennusoireita

3. Alkoholilla (päihtymys, vieroitusoireet) ei ole vaikutusta masennusoireisiin

1. Alkoholi aiheuttaa masennusoireita

• Masennusoireet häviävät, kun potilas on yli kuukauden juomatta

• Yleinen ja potilas voi kokea potevansa ensisijaisesti masennusta, mutta tosiasiallisesti se on päihteen aiheuttama

• Potilas saattaa käyttää alkoholia lievittääksensä masennuksen oireita, jotka alun perin ovat alkoholin aiheuttamia

• Ensisijainen hoito on pidättäytyminen päihteistä

2. Alkoholin pahentaa masennusoireita

• Masennusoireet jatkuvat riittävän vaikea-asteisina, vaikka lievittyvät joissain määrin, kun potilas on yli kuukauden juomatta

• Runsas päihdekäyttö haittaa masennuksen asianmukaista lääke- ja terapeuttista hoitoa

• On mahdollista, että potilas on alun perin käyttänyt alkoholia lieventämään masennuksessa esiintyviä oireita, mutta päihteitä on kehämäisesti alkanut pahentamaan masennusoireita

3. Alkoholin ei ole vaikutusta masennusoireisiin

• Masennusoireet jatkuvat ennallaan, vaikka potilas on juomatta ja muita päihteitä yli kuukauden ajan

• Ensisijaista on masennustilan asianmu-kainen hoito (mutta tietenkin myös riip-puvuuden hoito, koska masennuksen hoito ei voi onnistua ilman sitä)

• Vaikka alkoholi ei aiheuta masennusoireita niin se voi silti olla liiallista aiheuttaen muita sairauksia tai oireita

Miten hoitaa?

Tiet, Mausbach. Alcohol Clin Exp Res 2007:31:513

• Tehokkaat psykiatriset hoidot vähentävät 2dg:ssa mielenterveyteen liittyviä oireita

• Tehokkaat päihdehoidot vähentävät 2dg:ssa päihteiden käyttöä

• Jonkun verran spesifistä tietoa 2dg hoidosta

Esim 1.

Nunes, Levin. JAMA 2004:291;1887

• Masennuslääkkeet ovat tehokkaita 2dg potilailla– Jos masennustila oikein diagnosoitu– Jos annokset riittäviä (sertraliini 100-200mg,

fluoksetiini 40-60mg)– Hoito vähintään 6 vk– Jos lääke tehoaa, vähentyy myös päihteiden

käyttö– Ensilinja SSRI: turvallisuus, ei sedatoi

Esim 2.

• Weiss et al. Am J Psychiatry 2007;164:100

• Integroitu ryhmäterapia vs päihderyhmä bipolaari addiktiossa– Kaksisuuntaisen mielialahäiriön osalta

hoitotulos sama– Integroitu ryhmäterapia vähensi enemmän

päihteiden käyttöä

Lopuksi

• Hoitojärjestelmä priorisoi 1dg:t

• 2dg:t ovat yleisiä ja tämä tulisi huomioida hoitojärjestelmän suunnittelussa

• 2dg-potilaat vaativat enemmän osaamista ja resursseja kuin 1dg:t

• 2dg:n hoitojärjestelmämääritelmä tulisi huomioida

• Integroitua hoitoa tulisi lisätä