Jurnal Reading

CONGENITAL IDIOPATHIC TALIPES EQUINOVARUS: EVALUASI

PADA BAYI YANG DITERAPI DENGAN METODE PONSETI

Terjemahan dari :

“Congenital idiopathic talipes equinovarus: an evaluation in infants treated by

the Ponseti method” oleh V. Pavone, G. Testa, L. Costarella, P. Pavone, G.

Sessa

dan

TERAPI PONSETI DALAM PENGELOLAAN DEFORMITAS PADA

CLUBFOOT - PERAN BERKELANJUTAN UNTUK PELAYANAN

ORTOPEDI PEDIATRI DI PUSAT-PUSAT PELAYANAN KESEHATAN

SEKUNDER

Terjemahan dari :

“Ponseti treatment in the management of clubfoot deformity – a continuing role

for paediatric orthopaedic services in secondary care centres” oleh Charles EJ

Docker, Simon Lewthwaite, Nigel T Kiely

Oleh:

I Putu Arya Narayana ( 0902005090 )

Pembimbing :

Prof. Dr. dr. Ketut Siki Kawiyana, Sp.B, Sp.OT

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA /

RSUP SANGLAH

2014

CONGENITAL IDIOPATHIC TALIPES EQUINOVARUS: EVALUASI

PADA BAYI YANG DITERAPI DENGAN METODE PONSETI

V. Pavone, G. Testa, L. Costarella, P. Pavone, G. Sessa

Klinik Ortopedi, and 1Klinik Pediatri; Poliklinik Vittorio Emanuele, Azienda

Ospedaliera Universitaria, University of Catania, Catania, Italia

ABSTRAK

LATAR BELAKANG: Congenital talipes equinovarus (CTEV) adalah kelainan

pada ekstremitas bawah yang umum tetapi masih belum sepenuhnya dipahami.

Hal ini biasanya didefinisikan sebagai fiksasi pada kaki dengan adduksi, supinasi,

dan varus. Terdapat berbagai pilihan pengobatan yang berbeda termasuk metode

Ponseti.

TUJUAN: Kami di sini melaporkan hasil yang diperoleh pada bayi dengan CTEV

yang diterapi dengan metode Ponseti.

PASIEN DAN METODE: Delapan puluh dua pasien (114 clubfoot) terdaftar di

Klinik Ortopedi Universitas Catania selama periode Maret 2004 sampai Januari

2010 dan diikuti secara prospektif hingga Februari 2011: 56 pasien (68,29%)

adalah laki-laki, kelainan bilateral pada 32 (39%) kasus, unilateral pada 50

(60,9%) kasus dengan kelainan pada sisi kanan 28 (56%) kasus. Usia rata-rata

memulai pengobatan adalah 14 hari (kisaran 3-81 hari), tingkat keparahan dari

deformitas clubfoot dengan skor Pirani Severity adalah 5,56 poin (kisaran 4,3-6

poin). Jumlah total Ponseti casts sebelum tenotomi, rincian tenotomi, dan

kepatuhan dengan CTEV brace dicatat. Evaluasi klinis dilakukan dengan

menggunakan sistem Ponseti Scoring fungsional. Rata-rata follow up adalah 4

tahun: kisaran 13-83 bulan.

HASIL: Rata-rata 6,6 casts diperlukan sebelum melakukan tenotomi. Tenotomi

dilakukan oleh seorang ahli bedah tunggal (VP) pada total 68 pasien (82.93%)

1

yang selalu dikerjakan di ruang operasi di bawah anestesi umum dengan

pendekatan perkutan pada usia rata-rata 106 hari (kisaran 45-213 hari). Kepatuhan

dengan CTEV brace cukup memuaskan pada 79 pasien (96,3%). Skor Ponseti

fungsional yang baik / sangat baik pada 79 (96,34%) pasien (109 clubfeet;

95,61%). Hanya 3 pasien; 3,7% (5 clubfeet; 4,4%) mengalami kekambuhan.

Kepatuhan yang kurang dengan bidai Denis Browne dianggap penyebab utama

kegagalan.

KESIMPULAN: Metode Ponseti memberikan hasil yang sangat baik terhadap

follow up pada pengobatan congenital idiopathic clubfoot.

PENDAHULUAN

Congenital talipes equinovarus (CTEV), juga dikenal sebagai clubfoot, adalah

salah satu cacat tulang bawaan yang paling umum. Sementara beberapa kasus

dihubungkan dengan penyakit neuromuskuler, kelainan kromosom, sindrom atau

penyebab ekstrinsik yang berbeda, yang lain terjadi pada bayi dinyatakan normal

dan diklasifikasikan sebagai idiopathic congenital talipes equinovarus (ICTEV).

Yang terakhir adalah gangguan yang paling umum pada ekstremitas bawah tetapi

masih belum sepenuhnya dipahami dengan prevalensi 1-4,5 per 10001 kelahiran

dan insiden 0,64-6,8 per 1000 kelahiran hidup2-6. Hal ini biasanya didefinisikan

sebagai fiksasi pada kaki dengan adduksi, supinasi, dan varus. Tiga tulang,

calcaneus, navicular, dan cuboid, berotasi ke arah medial yang berkaitan dengan

talus dan mengadakan adduksi dan inversi oleh ligamen dan tendon. Meskipun

kaki yang disupinasi, bagian depan dari kaki yang pronasi berkaitan dengan

bagian belakang kaki, menyebabkan cavus. Diagnosis terutama didasarkan pada

bukti klinis bahkan jika diagnosis prenatal dimungkinkan melalui penilaian

sonografi.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melaporkan beban kasus kami dalam

mengevaluasi efektivitas jangka pendek-menengah dari metode Ponseti7,8 untuk

pengobatan ICTEV dalam serangkaian bayi dengan kelainan ini.

2

PASIEN DAN METODE

Sebanyak 82 pasien Sisilia (114 clubfeet) diterapi dengan metode Ponseti7,8 oleh

seorang ahli bedah ortopedi tunggal (VP) selama periode Maret 2004 hingga

Januari 2010 di Klinik Ortopedi, Universitas Catania, dan dipelajari secara

prospektif hingga Februari 2011.

Semua anak dengan CTEV sekunder dieksklusi.

Berat badan lahir rata-rata adalah 3,356 ± 567 g. Usia kehamilan adalah 40 ± 2

minggu, usia ibu 30 ± 7 tahun, dan usia ayah 33 ± 7 tahun. Riwayat keluarga

positif ICTEV dilaporkan pada 18 kasus (21,95%). Pada 43 kasus (52,44%),

adalah anak pertama. Empat puluh sembilan anak (59,76%) yang lahir melalui

operasi caesar. Selama kehamilan, 30 ibu (36,58%) menjalani amniosentesis, 17

(20,73%) merokok, 4 (4,88%) mengkonsumsi alkohol, 3 (3,66%) yang

mengkonsumsi narkoba, 26 (31,71%) tidak mengkonsumsi asam folat tambahan,

dan 3 (3,66%) mengalami trauma ringan. Sembilan dari anak-anak memiliki

kelainan terkait lainnya yang tidak berhubungan dengan clubfoot.

Dari 82 pasien, 56 pasien (68,29%) adalah laki-laki, rasio laki-laki : perempuan

2,15 : 1; 32 pasien (39%) memiliki kelainan bilateral, sedangkan 50 pasien

(60,9%) memiliki kelainan unilateral, di antaranya 28 (56%) memiliki kelainan

pada kaki kanan dan 22 (44%) memiliki kelainan pada kaki kiri.

Usia saat memulai pengobatan, keparahan deformitas clubfoot awal diukur

dengan Pirani Severity Score System9, jumlah total casts Ponseti sebelum

tenotomi, rincian tenotomi, dan kepatuhan dengan menggunakan CTEV brace

semua dicatat.

Evaluasi klinis dilakukan dengan menggunakan Sistem Scoring Ponseti

fungsional (dengan maksimal 100 poin yang menunjukkan kaki normal) yang

meliputi: kejadian deformitas residu dan berulang, rentang gerakan pasif (diukur

dengan goniometer), penampilan, kekuatan otot, atrofi betis, dan ukuran kaki.

3

Hasilnya dinilai sebagai sangat baik (90-100 poin), baik (80-89 poin), cukup (70-

79 poin) dan buruk (kurang dari 70 poin). Hasil yang buruk dan cukup dianggap

kegagalan dan diperlukan manajemen lebih lanjut untuk deformitas sisa atau

berulang.

Pada awal pengobatan, 76 pasien (92,68%) berusia antara 0 sampai 12 minggu

(rata-rata 14 hari, rentang 3-81 hari), 4 pasien (4,88%) berusia antara 13 sampai

24 minggu (rata-rata 15 minggu) sedangkan 2 (2,44%) pasien berusia antara 25

sampai 36 minggu (rata-rata 34 minggu). Sebelum memulai pengobatan, 53 anak-

anak memiliki Pirani severity score enam, 22 anak-anak memiliki skor lima dan 7

anak-anak memiliki skor empat. Pada pasien dengan kelainan unilateral, rata-rata

skor Pirani adalah 5,56 (rentang 4,3-6). Selain itu, penilaian fungsional termasuk

gaya berjalan, keterbatasan fungsional, memakai sepatu, rasa sakit dan kepuasan

pasien dicatat. Penilaian radiologi tidak biasa dilakukan dalam penelitian kami.

Pasien difollow up setiap minggu selama tahap awal pengobatan. Setelah CTEV

brace digunakan, pasien difollow up setiap bulan selama 3 bulan dan kemudian

setiap 3 bulan.

Analisis Statistik

Hubungan antara variabel kategori (skor keparahan awal bayi dengan atau tanpa

tenotomi) telah diteliti dengan menggunakan uji chi square. Analisis data

dilakukan dengan menggunakan SPSS 16.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL,

USA). p values kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik10.

HASIL

Rata-rata jumlah casts yang digunakan untuk mendapatkan koreksi adalah 6,6

(rentang 5-10). Semakin parah deformitas awal, semakin banyak casts yang

diperlukan untuk mendapatkan koreksi, terutama dalam kasus-kasus di mana

pengobatan dimulai setelah usia 15 minggu. Enam puluh delapan anak (82,93%)

memerlukan tenotomi perkutan, 28 pada kelompok kelainan bilateral dan 40 pada

kelompok unilateral, dengan total 96 kaki (84,2%). (Tabel I). Pada semua pasien,

4

3 minggu setelah cast terakhir dilepas, Denis-Browne splint digunakan 24 jam

sehari selama 3 bulan dan kemudian hanya di malam hari untuk 3 tahun.

Tabel I. Hasil skor Pirani di awal terapi dan kebutuhan tenotomi.

Tenotomi Rata-

rata

Skor

Pirani

Jumlah

Kaki

Standar

Deviasi

Median Minimal Maksimal

Tidak

Ya

4,75

5,71

18

96

1,34

0,66

5,00

6,00

1,00

2,00

6,00

6,00

Total 5,56 114 0,87 6,00 1,00 6,00

p = 0,010

Koreksi awal dilakukan pada semua 114 clubfeet (100%) dengan metode Ponseti.

Lima kaki (4,39%) di 3 anak (3,66%) mengalami kekambuhan deformitas. Usia

pasien pada saat kambuh, kekambuhan bilateral atau unilateral, kekambuhan

deformitas kaki, terapi yang ditawarkan untuk kaki yang kambuh, hasil langsung

dari terapi yang ditawarkan, penilaian oleh Pirani Severity Score, dan hasil

penilaian rata-rata follow up selama 4 tahun oleh Sistem Scoring Fungsional

Ponseti ditunjukkan (Tabel II). Dengan demikian, dari 3 pasien kambuh, 3

clubfeet (60%) pada 2 pasien (66,67%) memiliki hasil fungsional yang baik

hingga sangat baik dan 2 clubfeet (40%) pada 1 pasien (33,33%) memiliki hasil

fungsional buruk menurut Ponseti Functional Scoring System pada rata-rata

follow up selama 4 tahun. Kepatuhan penggunaan splint dikompromikan dalam

semua kasus yang kambuh karena penggunaan yang salah.

Tabel II. Rincian kasus kambuh.

Usia

Pasien saat

Kambuh

(bulan)

Sisi Kaki

yang

Kambuh

Deformitas

yang

Kambuh

Terapi yang

Ditawarkan

untuk

Mengkoreksi

Deformitas

Hasil

Terapi

Hasil

setelah 4

tahun

Follow Up

9 Bilateral Adductus &

varus

Tenotomi

ulang

Baik Baik

5

18

18

Kanan

Bilateral

Equinus

Keempat

deformitas

Tenotomi

ulang

Tenotomi

ulang

Baik

Buruk

Baik

Buruk

Beberapa komplikasi yang muncul (Tabel III). Dua anak (2,44%) mengalami

sindrom phlebostatic yang sembuh tanpa obat apa pun ketika cast telah dilepas

selama 5 hari. Satu anak (1,22%) mengalami nyeri plester pada aspek lateral kulit

yang melapisi kepala talar. Ini disembuhkan dengan dressing lokal saja. Rata-rata

waktu untuk menyembuhkan skor adalah 7 hari. Dua anak (2,44%) didapatkan

dengan luka tumit kecil terkait dengan penggunaan DB splint (satu kasus bilateral

dan satu hanya melibatkan kaki yang tidak terpengaruh) yang memerlukan

dressing lokal dan penggunaan CTEV brace dihentikan selama 10 hari. Tidak ada

komplikasi yang mengikuti tenotomi dan koreksi equinus, termasuk perdarahan

serius yang mengikuti tenotomi atau masalah luka dengan insisi perkutan yang

muncul.

Tabel III. Laporan komplikasi pada 82 pasien.

Komplikasi Persentase

Kekambuhan

Splint sore

Phlebostatic syndrome

Plaster sore

3,66%

2,44%

2,44%

1,22%

Rata-rata selama empat tahun follow up, kami menemukan range of motion pasif

yang mendekati normal pada 81 pasien (98,78%) dengan 112 clubfeet (98,25%).

Orang tua dari 45 pasien (54,88%) menerima penampilan clubfoot yang

mendekati normal dan orang tua dari 36 pasien (43,90%) menerima penampilan

clubfoot yang normal. Berdasarkan functional Ponseti Scoring System, hasil baik

sampai sangat baik diperoleh oleh 79 pasien (96,34%) dengan 109 clubfeet

(95,61%) dengan rata-rata 4 tahun follow up.

6

Pada Tabel IV hasil kami dibandingkan dengan penelitian lain yang

dipublikasikan.

Tabel IV. Hasil perbandingan tentang penggunaan Metode Ponseti pada tiga studi.

Pavone et al Porecha et al23 Bor et al24

Pasien

Clubfeet

Laki-laki (Sex Ratio)

Bilateral

Rata-rata Pirani severity score

Rata-rata lama follow up (tahun)

Rata-rata jumlah casts

Tenotomi kaki

Hasil baik sampai sangat baik

Kambuh

Komplikasi

82

114

56 (2,1)

32 (39,02%)

5,56

4

6,6

96 (84,2%)

95,61%

3 (3,7%)

6 (7,3%)

49

67

39 (3,9)

18 (36,73%)

5,83

5

6,8

65 (97,0%)

86,56%

14 (28,6%)

2 (4,1%)

74

117

48 (1,8)

43 (58,11%)

5,09

6,3

6,3

108 (92,3%)

89,2%

24 (32,4%)

–

DISKUSI

Ada berbagai metode yang tersedia untuk pengobatan clubfoot, terlepas dari

tingkat keparahan deformitas. Terapi yang telah terbukti memiliki tingkat

keberhasilan jangka panjang yang terbaik adalah metode Ponseti7,8, yang meliputi

manipulasi korektif serial, teknik spesifik aplikasi cast, kemungkinan tenotomi

Achilles perkutan dan brace spesifik.

Baru-baru ini, beberapa penelitian terhadap metode Ponseti telah menunjukkan

hasil yang sangat baik11,12. Teknik Ponseti, telah tersedia lebih dari 50 tahun, telah

diterima di seluruh dunia karena operasi terbuka yang ekstensif umumnya terkait

dengan kekakuan dan kelemahan jangka panjang yang dihindari dengan teknik

Ponseti13-16. Namun, literatur terutama menyebutkan studi dengan follow up

jangka pendek14,17 sementara untuk follow up jangka panjang sangat langka18,19.

Teknik casting yang salah, tenotomi yang tidak benar, deformitas yang tidak

dikoreksi, splints yang tidak pas, kurangnya pemahaman dan kepatuhan orang tua

7

pasien karena situasi sosial-ekonomi yang buruk dapat mempengaruhi semua hasil

akhir dan merupakan masalah yang paling umum20-22.

Kepatuhan pemakaian splint yang buruk adalah masalah besar terutama pada

anak-anak dari orang tua dengan tingkat pendidikan rendah. Dalam penelitian

kami, dari 3 kasus yang kambuh kami menemukan bahwa pada 2 pasien, Denis-

Browne splint jarang digunakan karena kurangnya pemahaman dan kepatuhan

yang buruk dari orang tua karena status sosial-ekonomi yang buruk.

Beberapa penulis telah mempelajari apakah usia saat awal terapi memiliki dampak

pada hasil pengobatan. Abdelgawad et al14 melaporkan 6,6% tingkat kegagalan

pada pasien yang terlambat mendapat pengobatan (usia rata-rata, 36,3 minggu).

Laporan lain telah menyarankan usia pada saat awal terapi tidak mempengaruhi

hasil akhir pengobatan; 19% pasien berusia lebih dari 6 bulan pada sebuah studi

oleh Morcuende et al21,23. Ke-17 pasien yang mendapat pengobatan setelah usia

berjalan mencapai koreksi penuh pada Lourenco et al24, dan hasil yang baik

dicapai dalam studi sebelumnya yang terdiri pada bayi yang rata-rata berumur 5

bulan. Kami menemukan tidak ada hubungan antara range of motion akhir dan

usia pasien saat mendapat pengobatan bahkan jika meningkatkan periode casting

diperlukan (rata-rata jumlah 8 casts).

Jumlah casts per kaki dalam studi kami adalah 5-10 (rata-rata 6,6). Dalam

serangkaian oleh Ponseti et al15,16, jumlah casts per kaki juga 5-10 (rata-rata 7,6).

Dalam penelitian lain oleh Laaveg et al19, rata-rata jumlah casts selama

pengobatan mereka adalah tujuh. Seiring waktu, pengalaman terhadap teknik ini

meningkat, dokter telah mulai mengubah plaster casts pada interval yang lebih

pendek25-27.

Dalam seri kami, tenotomi diperlukan pada 84,2% kasus dan pada semua kasus

skor Pirani awal adalah > 5. Ini berarti bahwa tenotomi diperlukan pada pasien

yang awalnya memiliki deformitas yang parah. Persentase kami lebih rendah

daripada yang ditemukan dalam seri lainnya. Porecha et al28 melakukan tenotomi

8

pada 97,0% kasus sedangkan Bor et al29 melakukan tenotomi pada 92,3% kasus

(Tabel IV).

Sebelumnya telah ditunjukkan bahwa kekambuhan terjadi pada clubfeet yang

parah baik yang diterapi dengan pembedahan atau nonbedah30. Teknik Ponseti

fleksibel dalam hal memberikan kesempatan untuk pemasangan cast kembali pada

pasien yang kehilangan koreksi mereka. Kasus-kasus kambuh terkait dengan

keterlambatan dalam pengadaan dan penggunaan fabricated abduction foot

braces30. Namun, kekambuhan tidak terkait dengan usia pasien saat awal terapi

atau dengan jumlah casts yang diperlukan untuk koreksi27. Tingkat kekambuhan

dalam seri kami adalah sebanding (3,66%) dengan yang dilaporkan oleh Ponseti27

pada pasien yang tidak patuh menggunakan straight-laced shoe dan abduction bar

protokol (7%). Hasil penelitian kami dan dari Ponseti dan yang lain-lain

menunjukkan bahwa pentingnya menjaga koreksi dengan foot abduction bar

untuk kesuksesan pengobatan15,17,31. Tidak ada pasien clubfoot yang tidak diterapi

sebelumnya diterapi dengan metode Ponseti yang kambuh. Semua pasien dengan

clubfeet yang kambuh berhasil diterapi dengan manipulasi lebih lanjut dan

recastings selama dua sampai enam minggu dengan atau tanpa tendo-Achilles-

tenotomi/lengthening and foot abduction bar regimens.

Dalam penelitian kami, metode Ponseti terbukti berhasil, dengan 95,61% dari

kasus (109 clubfeet) mencapai hasil yang baik sampai sangat baik ketika

dievaluasi dengan functional Ponseti Scoring System. Penulis lain, setelah periode

follow up yang berbeda, juga melaporkan hasil dari teknik Ponseti. Porecha et al28

melaporkan hasil yang baik sampai sangat baik pada 86,56% kasus (58 clubfeet).

Dalam laporan Bor et al29, metode Ponseti terbukti sangat sukses, dengan 89,2%

(99 clubfeet) mencapai hasil yang baik. Ippolito et al20 membandingkan bayi yang

diterapi dengan protokol yang berbeda (Ponseti dan metode Marino-Zuco). Pada

kelompok Ponseti, 78% kaki mencapai hasil yang baik atau sangat baik

dibandingkan dengan hanya 43% kaki pada kelompok non-Ponseti.

9

Data radiografi memiliki nilai kecil dan kami setuju dengan Roye et al26 mengenai

kegunaan yang yang sedikit pada evaluasi hasil clubfoot. Memang meskipun

secara radiografi kaki tidak sempurna, sebagian besar pasien menunjukkan tingkat

fungsi yang sangat baik31. Sebuah karya Jerman mencatat distribusi yang luas dari

sudut talocalcaneal baik normal dan clubfeet dan beralasan bahwa menarik

kesimpulan berdasarkan perubahan nomor ini dengan standar deviasi yang besar

menjadi sedikit masuk akal32. Mengingat bahwa tidak ada hubungan antara hasil

radiografi dan fungsi, kita lebih suka untuk menggunakan evaluasi klinis untuk

menilai hasil dari congenital talipes equinovarus.

Tujuan memperoleh kaki yang lurus, tanpa rasa sakit, plantigrade fleksibel,

tampak normal, yang memungkinkan anak untuk menjalani kehidupan sehari-hari

secara normal, dicapai dengan metode Ponseti yang tetap merupakan cara terbaik

untuk mengobati kelainan ICTEV.

Daftar Pustaka

1. Carey M, Bower C, Mylvaganam A, Rouse I. Talipes equinovarus in Western

Australia. Paediatr Perinat Epidemiol 2003; 17: 187-194.

2. Lochmiller C-L, Johnston D, Scott A, Risman M, Hecht JT. Genetic

epidemiology study of idiopathic talipes equinovarus. Am J Hum Genet 1998;

79: 90-96.

3. Wallander H, Hovelius L, Michaelsson K. Incidence of congenital clubfoot in

Sweden. Acta Orthop 2006; 77: 847-852.

4. Cartlidge IJ. Observations on the epidemiology of clubfoot in Polynesian and

Caucasian populations. J Med Genet 1984; 21: 290-292.

5. DE Andrade M, Banholtz JS, Amos CL, Lochmiller C, Scott A, Risman M,

Hecht JT. Segregation analysis of idiopathic talipes equinovarus in Texan

population. Am J Med Genet 1998; 79: 97-102.

6. Danielsson LG. Incidence of congenital clubfoot in Sweden: 128 cases in

138.000 infants 1946-1990 in Malmo. Acta Orthop Scand 1992; 63: 424-426.

7. Ponseti IV. Treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg Am 1992; 74:

448-454.

10

8. Ponseti IV. The treatment of congenital clubfoot. J Orthop Sports Phys Ther

1994; 20: 1.

9. Dyer PJ, Davis N. The role of the Pirani scoring system in the management of

club foot by the Ponseti method. J Bone Joint Surg Br 2006; 88: 1082-1084.

10. Plackett RL. Karl Pearson and the Chi-Squared test. International Statistical

Review (International Statistical Institute – ISI) 1983; 51: 59-72.

11. Aronson J, Puskarich CL. Deformity and disability from treated clubfoot. J

Pediatr Orthop 1990; 10: 109-119.

12. Herzenberg JE, Radler C, Bor N. Ponseti versus traditional methods of casting

for idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop 2002; 22: 517-521.

13. Lehman W-B, Mohaideen A, Madan S, Scher Dm, Van Bosse HJ, Iannacone

M, Bazzi JS, Feldman DS. A method for the early evaluation of the Ponseti

(Iowa) technique for the treatment of idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop

2003; 12: 133-140.

14. Abdelgawad AA, Lehman WB, Van Bosse HJ, Scher DM, Sala DA.

Treatment of idiopathic clubfoot using the Ponseti method: minimum 2-year

followup. J Pediatr Orthop B 2007; 16: 98-105.

15. Ponseti IV. Clubfoot Management. Editorial. J Pediatric Orthopaedics 2000;

20: 699-700.

16. Ponseti IV. Relapsing clubfoot: causes, prevention, and treatment. Iowa

Orthop J 2002; 22: 55-56.

17. Colburn M, Williams M. Evaluation of the treatment of Idiopathic clubfoot by

using the Ponseti Method. J Foot Ankle Surg 2003; 42: 259-267.

18. Cohen-Sobel E, Caselli M, Giorgini R, Stummer S. Long-term follow-up of

clubfoot surgery: analysis of 44 patients. J Foot Ankle Surg 1993; 32: 411-

423.

19. Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital clubfoot.

J Bone Joint Surg Am 1980; 62: 23-31.

20. Ippolito E, Farsetti P, Caterini R, Tudisco C. Longterm comparative results in

patients with congenital clubfoot treated with two different protocols. J Bone

Joint Surg Am 2003; 85: 1286-1294.

11

21. Morcuende JA, Dolan LA, Dietz FR, Ponseti IV. Radical reduction in the rate

of extensive corrective surgery for clubfoot using the Ponseti method.

Pediatrics 2004; 113: 376-380.

22. Goksan SB. Treatment of congenital clubfoot with the Ponseti Method. Acta

Orthop traumatol Turc 2002; 36: 281-287.

23. Morcuende JA, Abbasi D, Dolan LA, Ponseti IV. Results of an accelerated

Ponseti protocol for clubfoot. J Pediatr Orthop 2005; 25: 623-626.

24. Lourenco AF, Morcuende JA. Correction of neglected idiopathic club foot by

the Ponseti method. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 378-381.

25. Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot. A thirty year follow-

up note. J Bone Joint Surg 1995; 77: 1477-1489.

26. Roye BD, Vitale MG, Gelijns AC, Roye DP Jr. Patient- based outcomes after

clubfoot surgery. J Pediatr Orthop 2001; 21: 42-49.

27. Ponseti IV, Smoley EN. Congenital clubfoot: the results of treatment. J Bone

Joint Surg (Am) 1963; 45: 2261-2275.

28. Porecha MM, Parmar DS, Chavda HR. Mid-term results of Ponseti method for

the treatment of congenital idiopathic clubfoot (A study of 67 clubfeet with

mean five year follow-up). J Orthop Surg Res 2011; 12: 3.

29. Bor N, Coplan JA, Herzenberg JE. Ponseti treatment for idiopathic clubfoot:

minimum 5-year follow up. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 1263-1270.

30. Bor N, Herzenberg JE, Frick SL. Ponseti management of clubfoot in older

infants. Clin Orthop Relat Res 2006; 444: 224-228.

31. Hutchins PM, Foster BK, Paterson DC, Cole EA. Long term results of early

surgical release in club feet. J Bone Joint Surg Br 1985; 67: 791-799.

32. Herbsthofer B, Eckardt A, Rompe KD, Küllmer K. Significance of

radiographic angle measurements in evaluation of congenital clubfoot. Arch

Orthop Trauma Surg 1998; 117: 324-329.

12

TERAPI PONSETI DALAM PENGELOLAAN DEFORMITAS PADA

CLUBFOOT - PERAN BERKELANJUTAN UNTUK PELAYANAN

ORTOPEDI PEDIATRI DI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN

SEKUNDER

Charles EJ Docker, Simon Lewthwaite, Nigel T Kiely

Departemen Ortopedi Pediatri, Rumah Sakit Ortopedi Robert Jones dan Agnes

Hunt, Gobowen, Shropshire, UK

ABSTRAK

PENDAHULUAN. Teknik Ponseti adalah cara yang terbukti baik dalam

mengelola deformitas clubfoot pada pediatri. Kami menggambarkan manajemen

set-up yang menyebar antara pelayanan kesehatan sekunder dan tersier tanpa

kehilangan kualitas.

PASIEN DAN METODE. Dalam audit kami pada 2 tahun pertama Ponseti

casting dalam pengobatan deformitas idiopathic congenital talipes equinovarus

(CTEV, clubfoot), kami mengidentifikasi 77 kaki yang telah dirawat pada 50

pasien. Empat puluh sembilan kaki diterapi terutama di Oswestry, pusat rujukan

tersier untuk kondisi ortopedi pediatri, dan 13 kaki diterapi bersama dengan

bagian fisioterapi di salah satu rumah sakit umum daerah (Rumah Sakit Leighton,

Crewe, Cheshire).

HASIL. Hasil baik yang serupa dan kebutuhan rendah untuk intervensi bedah

selain Achilles tenotomi, yang merupakan bagian dari rejimen Ponseti, ditemukan

di kedua kohort.

KESIMPULAN. Pendekatan ‘hub-and-spoke’ ini akan muncul menjadi efisien

dalam hal pemanfaatan sumber daya. Manfaat tambahan bagi pasien dan yang

merawat mereka termasuk kemudahan akses ke pelayanan dan mengurangi beban

keuangan dan transportasi.

13

Pengobatan Ponseti untuk deformitas clubfoot diperkenalkan di Amerika Utara

pada akhir tahun 1940-an1-3 dan telah menjadi pilihan pengobatan utama di banyak

negara baru-baru ini.4 Metode ini didasarkan pada studi anatomi yang

menyimpulkan bahwa penanda kunci dalam memperoleh pengurangan yang aman

dari deformitas adalah kepala talar. Deformitas dapat dibagi ke dalam empat

bagian konstituen - cavus dari midfoot, adduksi dari forefoot, varus dari hindfoot

dan equinus dari hindfoot. Deformitas ini dapat diingat dengan mnemonic CAVE

(Tabel 1).

Tabel 1. Mnemonic untuk mengingat deformitas pada CTEV dan urutan koreksi

Cavus

Adductus

Varus

Equinos

Teknik manipulatif bergantung pada koreksi bertahap selama beberapa minggu

untuk meregangkan jaringan lunak secara bertahap. Anak-anak datang untuk

rawat jalan setiap minggu selama 10 minggu. Manipulasi ini terdiri dari

peregangan manual struktur anatomi ketat kaki. Setelah ini, digunakan casts di

atas lutut dan dibentuk untuk mempertahankan koreksi ini. Manipulasi pertama

dan casts dapat dilakukan setiap saat setelah persalinan, meskipun, prakteknya

biasanya dalam 2 minggu pertama kehidupan. Re-inforced casts dibutuhkan jika

bayi sering berhasil menghancurkan plaster-of-Paris casts melalui gesekan. Ketika

keluarga tiba di klinik, casts dilepaskan dan anak diperbolehkan mandi dan

perawatan kulit yang tidak mungkin dilakukan ketika casts terpasang.

Keseluruhan proses ini bisa sangat memakan waktu dengan keluarga di klinik

selama beberapa jam setiap minggu.

Koreksi deformitas berdasarkan urutan CAVE, yaitu cavus dikoreksi pertama

diikuti oleh adduksi, dll Pada titik ini, sering kali ada kelainan equinus sisa yang

membutuhkan pelepasan tendon Achilles perkutan yang dilakukan di rumah sakit

kami di bawah anestesi umum jangka pendek. Setelah ini sembuh (~ 3 minggu)

14

anak memakai ‘boots-and-bar’ (Denis-Browne splints) secara penuh selama 10

minggu dan kemudian selama waktu tidur sampai usia 4 tahun untuk mencegah

kekambuhan deformitas. Tujuan dari pengobatan adalah untuk mencapai kaki

plantigrade yang nyaman untuk gaya berjalan normal dengan alas kaki yang tidak

dimodifikasi.

Intervensi bedah lainnya, seperti pelepasan posterior atau posteriormedial,

disediakan untuk manipulasi dan casting clubfoot resisten, sehingga mewakili

kegagalan manajemen Ponseti. Modalitas pengobatan tradisional telah dikaitkan

dengan tingginya tingkat intervensi operatif yang luas dengan jaringan parut dan

kekakuan pasca operasi.4 Intervensi bedah lainnya kadang-kadang diperlukan

setelah terapi Ponseti, seperti transfer tendon untuk deformitas yang dinamis,

tetapi ini terkait dengan kekakuan pasca operasi.

Pirani memperkenalkan sistem penilaian untuk menilai keparahan deformitas

clubfoot dan respon terhadap terapi.5 Ini telah divalidasi oleh review independen.6

Hal ini didasarkan pada deformitas hindfoot dan midfoot. Dalam masing-masing

kelompok, ada tiga deformitas yang dinilai (Tabel 2). Ini mendapat masing-

masing satu poin jika ada dan menetap, setengah poin jika ringan, dan nol jika

tidak ada. Skor total enam menunjukkan clubfoot berat dan skor nol menunjukkan

kaki normal. Sebuah deformitas clubfoot yang dikoreksi mungkin masih

menunjukkan skor 0.5-1 pada skala Pirani karena deformitas ringan pada hindfoot

atau lipatan kulit, membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk mendapatkan nilai

nol. Kesulitan dalam palpasi calcaneus adalah alasan paling umum untuk skor sisa

dalam seri kami tapi ini bukan merupakan masalah fungsional.

PASIEN DAN METODE

Sejak diperkenalkannya teknik Ponseti di unit kami pada tahun 2002, 77 kaki

pada 50 pasien telah dirawat karena clubfoot idiopatik. Keterlibatan kaki secara

bilateral didapatkan pada 27 pasien. Kami menjalankan klinik mingguan

‘Ponseti’. Pasien yang diidentifikasi untuk penelitian ini dari catatan elektronik,

15

catatan klinik Ponseti dan review catatan dari salah satu rumah sakit umum daerah

(DGHs) yang terlibat dalam perawatan gabungan.

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan XLStat v7.5.2 (Addinsoft) dan

Excel 2003 (Microsoft). Mann-Whitney test digunakan untuk variabel ordinal

tidak berpasangan. Uji chi-squared dengan 1 derajat kebebasan dan P < 0,05

digunakan untuk membandingkan tingkat intervensi dari yang diamati dan

diharapkan.

Dari pasien, 38 adalah laki-laki dan 12 perempuan. Rasio ini sedikit lebih tinggi

dibandingkan dengan kuota insiden rasio 2 : 1, laki-laki : perempuan. Dilakukan

follow up selama 10-138 minggu dengan rata-rata follow up selama 72 minggu.

Empat puluh sembilan kaki diterapi di Oswestry dari saat cast pertama (kelompok

RJAH). Tiga belas dari kaki diterapi bersama dengan bagian fisioterapi di Rumah

Sakit Leighton, Crewe, Cheshire (kelompok perawatan gabungan). Pasien-pasien

ini hanya dirujuk ke Oswestry untuk konsultasi lebih lanjut atau untuk intervensi

yang memerlukan anestesi pediatri. Ini karena kurangnya anestesi pediatri

berpengalaman yang mengarah pada kesulitan dalam penyediaan layanan ortopedi

pediatri di DGHs. Kami lebih suka menggunakan anestesi umum untuk Achilles

tenotomi, meskipun prosedur dapat dilakukan di bawah blok anestesi lokal.

Tabel 2. Deskripsi deformitas untuk Pirani scoring

Deformitas hindfoot

Posterior heel crease

Empty heel

Rigidity of equinus

Deformitas midfoot

Curvature of lateral border of foot

Medial crease

Lateral head of talus

Skor total = [hindfoot + midfoot] skor deformitas

16

Sebanyak 15 kaki dirujuk ke rumah sakit kami dari rumah sakit lain di mana

berbagai modalitas pengobatan sudah digunakan (kelompok late-referral).

Kelompok ini dikeluarkan dari penelitian yang dipresentasikan.

Rata-rata skor Pirani pada presentasi kelompok RJAH dan perawatan gabungan

masing-masing adalah 3,84 dan 4,23 (P = 0,25, tidak signifikan). Dari kaki yang

diterapi di Oswestry, mayoritas cast pertama kali diterapkan pada minggu kedua

kehidupan (35/49). Dalam kohort DGH, kelompok modal kaki (6/13) cast dan

manipulasi pertama diterapkan selama minggu pertama kehidupan. Dalam

beberapa kasus, cast diterapkan dalam beberapa hari setelah lahir. Hal ini

mencerminkan logistik yang dirujuk ke pusat tersier dan kemudian bagi orang tua

untuk bepergian menempuh jarak yang jauh, dengan anak yang baru lahir. Anak-

anak sering menempuh waktu 2-3 jam selama perjalanan, setiap minggu untuk

menghadiri klinik Ponseti di Oswestry.

Tujuan penelitian ini, hasil yang disajikan adalah untuk anak-anak yang telah

berkembang setidaknya dengan terapi boots and bar. Regresi deformitas dapat

terjadi setelah titik ini dan analisis lebih lanjut selama 4 tahun follow up, atau

idealnya kematangan tulang, akan diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil

penelitian apapun pada clubfoot. Ini, bagaimanapun, bukanlah tujuan dari

makalah ini.

Pada kelompok RJAH, satu pasien lost of follow up. Pasien ini telah berkembang

melewati tahap-tahap awal pengobatan dan, pada saat itu, menggunakan boots and

bar untuk tidur. Pada kelompok perawatan gabungan, satu pasien pindah dari

daerah dan follow up local telah diorganisir.

HASIL

Tabel 3 menunjukkan jumlah pasien yang telah berkembang memakai boots and

bar pada saat studi dan rata-rata skor Pirani dan kisaran nilai mereka.

Tabel 3. Skor Pirani untuk pasien yang telah berkembang menjadi Denis-Browne

splints (boots-and-bar)

17

Grup No. in boots Rata-rata skor

Pirani*

Kisaran

RJAH

Leighton DGH

41/49

10/13

0,65

0,15

0 – 2

0 – 0,5

* P < 0,05, perbedaan yang signifikan

Tenotomi perkutan dilakukan pada 36/49 (73%) dan 7/13 (54%), masing-masing

dari kaki kelompok RJAH dan kelompok perawatan gabungan. Perbedaan antara

tingkat tenotomi yang diharapkan dan diamati tidak signifikan.

Intervensi bedah diperlukan pada 7 dari 49 kaki (14%) pada kelompok RJAH.

Namun, posterior-medial release hanya diperlukan pada tiga kaki dengan

intervensi yang lebih rendah dari limited posterior release (2 kaki) atau plantar

fascia release (2 kaki) yang diperlukan pada yang lain. Satu kaki (7,7%) pada

kelompok perawatan gabungan yang memerlukan intervensi bedah diperlukan

operasi yang luas termasuk posterior-medial release dan kemudian tibial

osteotomy dan Ilizarov frame.

Komplikasi yang umumnya kecil pada semua kelompok termasuk selip cast,

kepatuhan yang kurang untuk memakai boots (terutama pada malam hari) dan

menggosok baik boots atau cast yang menyebabkan luka superfisial. Regresi

deformitas terlihat pada lima pasien pada kelompok RJAH. Pasien-pasien ini

cenderung memiliki kepatuhan yang kurang dengan boots and bar. Pada periode

selanjutnya plester sangat membantu dalam mendapatkan kembali koreksi.

DISKUSI

Pengobatan Ponseti untuk clubfoot telah mendapatkan popularitas karena hasil

yang baik ditunjukkan oleh Ponseti dan lembaga lainnya.7 Selain tenotomi

Achilles, yang dianggap sebagai bagian integral dari pengobatan, tingkat

intervensi bedah juga rendah. Pada beberapa unit di Amerika Utara, tenotomi

Achilles dilakukan sebagai prosedur tindakan rawat jalan di bawah anestesi lokal

meskipun itu tidak dikerjakan di unit kami.

18

Audit kami berdasarkan pada pengalaman 2 tahun pertama dan dengan demikian,

kesimpulan jangka panjang tidak dapat dibuat apabila suatu kelainan terjadi

sampai pematangan tulang. Namun, tujuan dari penelitian ini adalah untuk

memastikan bahwa metode Ponseti aman dan efektif pada tahap awal dari koreksi

clubfoot. Kami merasa bahwa kami telah menegaskan hal ini.

Penelitian ini menambah pengetahuan tentang pengobatan Ponseti dengan

menunjukkan kemampuan untuk berbagi beban perawatan antara pusat pelayanan

kesehatan sekunder dan tersier. Hal ini memiliki implikasi penting berkaitan

dengan sumber daya. Anak-anak yang diterapi di pusat pelayanan kesehatan

sekunder DGH cenderung mengalami manipulasi dan pemasangan casting

pertama mereka lebih awal daripada anak-anak yang harus dirujuk dan menempuh

perjalanan jauh ke pusat pelayanan kesehatan tersier. Kami merasa ini mungkin

menjelaskan hasil skor lebih baik yang dicapai dengan casting pada grup ini

meskipun sulit untuk mengkonfirmasi karena jumlah yang kecil. Meskipun

signifikan secara statistik, masih harus dilihat apakah ini akan memiliki efek klinis

yang signifikan pada hasil jangka panjang. Namun, aman untuk mengatakan

bahwa pasien ini setidaknya dilakukan tindakan serupa dengan kaki yang diterapi

di Oswestry. Mengurangi waktu perjalanan dan jarak dengan bayi yang baru lahir

sangat bermanfaat untuk orang tua dan anak-anak mereka. Pelayanan kesehatan

tersier disediakan untuk intervensi yang memerlukan anestesi pediatri, untuk

kasus yang lebih sulit atau ketika timbul masalah. Variasi dalam campuran kasus

mungkin menjadi penjelasan lain untuk perbedaan skor Pirani antara kedua

kelompok.

Konseling antenatal juga mungkin dilakukan di DGH dengan fisioterapi untuk

membahas sifat deformitas dan pengobatan Ponseti dengan orang tua berikut

temuan scan USG abnormal pada umur kehamilan 20 minggu.

Pelatihan staf untuk menjalankan klinik tersebut sangat penting. Para ahli

fisioterapi di DGH mengikuti kursus pelatihan Ponseti yang diberikan oleh

19

perawat yang membantu dalam menjalankan klinik Ponseti di Oswestry. Di

Oswestry, manipulasi dan casting dilakukan oleh konsultan ortopedi pediatri,

trainee senior atau fellow, atau salah satu perawat terlatih. Tim DGH secara

teratur mengunjungi klinik Oswestry untuk memastikan rencana pengobatan

umum yang sedang diikuti. Hasil kedua tim diaudit untuk mengkonfirmasi standar

kepuasan pelayanan agar dipertahankan.

KESIMPULAN

Gabungan antara pusat pelayanan sekunder dan tersier, dimana protokol

pengobatan yang umum digunakan dan dengan staf yang terlatih, memiliki

manfaat yang besar dan merupakan pilihan yang aman dan efektif dalam

penatalaksanaan clubfoot pada anak. Pendekatan ‘hub-and-spoke’ ini dalam

perawatan mungkin memiliki aplikasi dalam mengelola kondisi bedah lainnya.

Daftar Pustaka

1. Ponseti IV, Smoley EN. Congenital club foot: the results of treatment. J Bone

Joint Surg Am 1963; 45: 261–75.

2. Ponseti IV. Treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg Am 1992;

74: 448–54.

3. Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot. J Bone Joint Surg

Am 1995; 77: 1477–89.

4. Herzenberg JE, Radler C, Bor N. Ponseti versus traditional methods of casting

for idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop 2002; 22: 517–21.

5. Pirani S. A method of assessing the virgin clubfoot. Orlando, FL: Pediatric

Orthopaedic Society of North America (POSNA), 1995.

6. Flynn JM, Donohoe PT, Mackenzie WG. An independent assessment of two

clubfootclassification systems. J Pediatr Orthop 1998; 18: 323–7.

7. Lehman WB, Mohaideen A, Madan S, Scher DM, Van Bosse HJP, Iannacone

M et al. A method for the early evaluation of the Ponseti (Iowa) technique for

the treatment of idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop B 2003; 12: 133–40.

20