JTJ MEDICAL SUPPLY, INC.

Folleto de Bienvenida Satisfaciendo tus Necesidades de Farmacia

Especializada

Oficinas Centrales: 2692 Oak Ridge Court, Fort Myers, FL 33901 Teléfono: 800-939-2022 Fax: 855-523-0910

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¡BIENVENIDO! Estimado paciente, Bienvenido a JTJ Medical Supply Inc. la matriz de las farmacias Mail Meds Clinical Pharmact y Bliss Rx. Todo el personal de Mail Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx entiende que las necesidades del cuidado de tu salud son complejas y requieren atenciones individuales. El foco de nuestros esfuerzos son hacia una atención holística centradas en cada persona como un todo, más allá de las condiciones de salud. Para nosotros el paciente es el miembro principal de nuestro equipo de trabajo y proveemos un cuidado respetuoso de las preferencias, necesidades y valores de cada individuo. En Mail Meds y Bliss Rx te apoyamos a alcanzar el mayor beneficio de la terapia de medicamentos de la siguiente manera:

• Escuchando tu opinión sobre cuán bien los medicamentos le están funcionando • Monitoreando el efecto de la eficacia y la adherencia al medicamento • Proveyendo apoyo para otras condiciones de salud y síntomas que puedas estar experimentando • Coordinando los servicios directamanete con su médico • Verificando, analizando y explicando los beneficios de su seguro médico • Coordinando los beneficios del seguro médico con la compañía aseguradora y obteniendo ayuda

financiera adicional cuando se encuentre disponible • Ofreciendo acceso a un farmaceutico clínico las 24 horas al dia, 7 dias a la semana • Matriculando al paciente en nuestro programa de manejo y cuidado farmacéutico • Desarollando planes individuales de cuidado al paciente • Proveyendo todo un personal gentil y compasivo que haCE el proceso de órdenes y manejo de

medicamentso mucho más sencillo • Ofreciendo un servicio de empaque, manejo y entregas de manera conveniente

En adición, usted puede aceder a nuestro sitio en la web www.mailmeds.com las 24 horas al día para buscar más información sobre los programas que nosotros ofrecemos.

Nuestras horas de operación: lunes-viernes: 9:00am-5:30pm EST; sábados y domingos: Cerrado

Nuestro número de teléfono local: (239) 939-9226

Nuestro número libres de cargos: (800) 939-2022

Número de Fax: (855) 523-0910 Adjunto se encuentra su folleto de bienvenida que contiene la información sobre Mail Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx, nuestros servicios, seguridad a paciente y demás información relacionada.

Entendemos que usted tiene diferentes opciones para sus necesidades de medicamentos y nos sentimos sumamente honrados de que nos haya escogido como su proveedor de servicios de farmacia especializada.

Cordialmente,

El equipo de trabajo de Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx

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Tabla de Contenido

Sobre JTJ Medical Supply ………………………………………………………………………………………………………………….…..4-5

Un vistazo a Mail-Meds Cilinical Pharmacy & Bliss Rx ….…………………………………………………………….…4

Misión y Visión ……………………………………….………………………………………………………………………………..….4

Aviso sobre no discriminación …………………………………………………………………………………………………..…4

Horario de Operaciones ………………………………………………………………………………………………………………..4

Localidades ………………………………………………………………………………………………………………………………..…5

Como comunicarse fuera de horas laborables …………..…………………………………………………………..…5

Información sobre desastre y emergenicas de la farmacia ………………………………………………………...…5

¿Qué puedes esperar? …………………………………………………………………………………………………………………..…….. 5-6

Definición de Farmacia Especializada …………………………………………………................................................…..6-7

Programa de Manejo Clínico de Paciente……………………………………………………..……………………………….…. 7-11

Adherencia a medicamentos ………………………….………………………………………………………………………..…..8

Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM) ……………………………………………………………………….…..…9

Revisión de utilización de drogas (DUR) ………………………………………………………………………………..….…..9

Educación a paciente y comunicación …………………………………….…………………………………………………..10

Cooordinación de cuidado y Servicios …………………………………………………………………………………..…….10

Beneficios del programa y Limitaciones ………………………………………………………………………………..…… 11

Informacion al Cliente …………………………………………………………………………………………………………………….…11-16

Como solicitar órdenes de medicamentos ……………………………………………………………………………..…..11

Ordenando Repeticiones …………………………………………………………………………………………………………….12

Manejo y envío del medicamento y el estatus de la orden ………………………………………………………...14

Emergenicas y Envíos ……………………………………………………………………………………………………………..….14

Sustituciones de medicamentos bioequivalentes……………………………………………………………………..…14

Medicamentos no disponibles ………………………………………………………………………………………………...…14

Reacción adversa al medicamento ………………………………………………………………………………………….….15

Emergencia Médica …………………………………………………………………………………………………………………….15

Sustancias controladas ……………………………………………………………………………………………………………....15

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Retiro de drogas del mercado ……..………………………………………………………………………………………..…...15

Devoluciones ………………………..………………………………………………………………………………………………..….15

Cambios en regulaciones …………………………………………………………………………………………………………….15

Servicio de Defensa al Cliente ……………………………………………………………………………………………………..16

Satisfacción al Cliente ………………………………………………………………………………………………………….…16-17

Derechos y Responsabilidades del Paciente ………………………………………………………………………………….… 18-29

Responsabilidades y derechos al paciente ……………………………….…………………………………………… 18-20

Notificación de prácticas de privacidad ………………………………………………………………………………… 21-25

Consentimiento de Comunicación y Contactos del paciente …………………………………………..……. 26-27

Quejas y preocupaciones del paciente ……………………………………………………………………………….... 28-29

Asistencia finaciera y obliagacion financiera …………………………………………………………………………………… 30-33

Asignación de Beneficios……………………………………………………………………………………………………………. 32

Solicitud para ayuda financiera …………………………………………….…………………………………………………… 33

Educacion y Seguridad al Paciente ………………………………………………………………………………………………..…. 34-37

Acuerdo sobre la informacion del folleto de bienvenida ……………………………………………………………………... 38

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SOBRE JTJ MEDICAL SUPPLY, INC.

UNA MIRADA A MAIL-MEDS CLINICAL PHARMACY Y BLISS RX

Declaracion de Mision

La mision de JTJ Medical Supply Inc es ser el lider en la industria en mejorar los medicamentos de adherencia a las personas con enfermedades cronicas que son recetados varios medicamentos. En una industria de cuidado ala salud enfocado en mejorar los resultados para bajar los gastos, adherencia es y sera un factor clave in alacanzar esa meta. JTJ Medical Supply, Inc utiliza tecnologias inovadoras y conmovedoras que mejoraran adherencia medica para clientes que tendran regimes complicados y confusos en cordinacion a sus medicamentos. Nuestro enfoque y demostracion al medicamento en adherencia deberia ser parte integral de cualquier cuiado manejado o enfermedad de administracion iniciativa a seguir mejorando la adherencia medica a los pacientes y lograr persistencia en la que resulta en mejorar la salud y calidad de vida al paciente.

JTJ Medical Supply, Inc’s vision es manejabilidad compleja de regimes farmaceuticos que promueven la seguridad, y efecto consistente del uso de los medicamentos adaptados a la salud unica y necesidades al bienestar.

Noticia sobre No discriminacion

JTJ Medical Supply, Inc. DBA Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx no discrimina en la base de la raza, color, religion (credo), sexo, expresion de sex o identidad, edad, origen natal (ancestor) descapacidad, estatus matrimonial, orientacion sexual, obiligacion military, estatus de veterano o cualquier otra caracteristica protegida bajo ley federal, ley estatal, o cualquier actividad o servicios. Estas actividades incluyen, pero no son limitadas a emplear o a despedir al personal, eleccion de pasantes, vendedores, y provision de servicios. Nosotros estamos comprometidos a promover un ambiente inclusivo y bienvenido para todo nuestro personal, clientes, pasantes, vendedores, consultores y comapñeros de negocio.

Horas de Operacion Dias Festivos

Nuestras horas de negocio son las siguientes: Año Nuevo (Enero 1ero)

Lunes-Viernes: 9:00am-5:30pm EST Martin Luther King Day (Tercer Lunes en Enero)

Sabado: Cerrado Memorial Day (Ultimo Lunes en Mayo)

Domingo: Cerrado Dia de la Independencia (4 de Julio)

Labor day (EL primer Lunes en Septiembre)

Thanksgiving (El cuarto Jueves de Noviembre)

El dia despues de Thanksgiving (El cuarto Viernes de Noviembre)

Navidad (Diciembre 25)

• Numero Local: (239) 939-9226

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• Numero Gratuito: (800) 939-2022 • Marcar el nombre de la empresa en el directorio, oprima 2 • Servicio al Cliente con preguntas sobre su orden, oprima 3 • Nuevas Inscripciones y Referencias, oprima 4 • Autorizaciones Previas que incluyen las recetas, oprima 5 • Preguntas sobre su cuenta o facturacion, oprima 6

Numero de Fax: (855) 523-0910

Sitio en la Web: www.mailmeds.com

Nuestras Localidades

Mail-Meds Clinical Pharmacy 2692 Oak Ridge Court Suite #102 Ft. Myers, Florida 33901 (800) 939-2022 Linea Gratitua

Mail-Meds Clinical Pharmacy 1435 Dunn Ave., Suite #102 Daytona Beach, Florida 32114 (800) 939-2022 Opcion 8

Bliss Rx 2901 Curry Ford Road, Suite 106A Orlando, Florida 32806 (800) 939-2022 Opcion

Mail-Meds Clinical Pharmacy 3251 3rd Ave. N, Suite 125 St. Petersburg, Florida 33713 (800) 939-2022 Opcion 9 Mail-Meds Clinical Pharmacy 2200 South Monroe St. Tallahassee, Florida 32301 (800) 939-2022 Toll Free Option 8 Servicios fuera de horarios

El personal esta disponible 24/7/365 atraves de nuestra linea telefonica gratuita. Nuestro servicio contestara todas las llamadas de Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx despues de nuestras horas de negocio. Usted podra dejar un mensaje con el equipo de llamadas y nuestro personal le devolvera la llamada al dia siguiente. En caso que su llamada necesite atencion urgente usted podra pedir un farmacuetica, y su llamada sera devuelta en 30 minutos.

Nuestro Plan de Preparacion de Emergencias

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JTJ Medical Supply, Inc. DBA Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx tenemos un plan de emergencia en preparacion en caso si un desastre llegaria a ocurrir. Desastres pueden incluir incendios, huracanes, tornados, inundaciones, y evacuaciones comunitarias. Nuestro goal primordial es seguir ofreciendo nuestro servicio de salud y medicamentos. Por favor contactenos sobre cualquier medicamento que usted pueda necesitar cuando alla una amenaza de desastre o clima inclimente en su area para que usted tenga medicamentos suficientes con usted.

QUE SE PUEDE ESPERAR DE MAIL-MEDS CLINICAL PHARMACY Y BLISS RX

Nosotros reconozemos que el manejo de una enfermedad cronica se puede sentir abrumador a ratos. Estamos aqui para usted. Nuestro equipo personal aqui en Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx, es dedicado y cuidadoso trabajando en union con usted, su doctor, familia, amigos, enfermera como tu equipo de salud. Usted es nuestro proposito primordial. Usted podria esperar:

. Cuidado personalizado al paciente: Nuestro equipo trabajara con usted para discutir con su plan de tratamiento, y contestaremos cualquier pregunta o preocupacion que pueda tener. Estamos aqui 24/7

. Colaboracion con su Doctor: Nosotros tendremos las lineas de comunicacion abiertas con usted, sus doctores, y cuidadores. Estamos aqui para asegugar que cualquier inqueitud o problema que pueda tener con el tratamiento sera resuelto con su doctor lo mas pronto possible.

• Continuacion Regular: Que usted reciba los medicamentos, y suministros facilmente es

sumamente importante para nosotros. Mantendremos contacto con usted y su equipo de salud. • . Beneficios: El tratamiento puede ser costoso, y nosotros estamos aqui para ayudarte a

navegar el Sistema de salud que es complejo. Para explorar todas las opciones disponibles a usted. Nuestras relaciones con las seguracias, fundaciones y sabiduria de asistencia de copago te puede ayudar con informacion. En los cuales te explican el medicamento y beneficios medicos. Su salud y bienestar es nuestra prioridad.

• . Envios: Nosotros ofrecemos un servicio rapido y conveniente a su hogar, lugar de trabajo, o la localidad que prefiera. Un miembro de nuestro equipo te contactara cinco o siete dias antes de la fecha del refill para coordinar el medicamento que necesite. Tambien para actualizar sus archivos y seguro, y para confirmer la fecha y direccion del envio.

• . Apoyo 24/7: Usted puede contactar a nuestro equipo de farmacia las 24 horas al dia, los 7 dias ala semana. Siempre estamos aqui para contestar cualquier pregunta que pueda tener.

•

Aqui en Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx, reconmendamos que llames a nuestro equipo si:

. Tiene alguna pregunta sobre los medicamentos y procedimentos.

. Necesita ordenar suministros o refills.

. Esta teniendo problemas con los suministros, medicamentos, o esta teniendo un cambio en su condicion

. Usted va al hospital, su condicion empeora, o su terapia es interumpida por alguna razon.

. Hay algun cambio en su prescripcion o necesidad de suministros.

. Su terapia cambia.

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. Cualquier cosa que ponga en riesgo su seguridad.

. Tiene una pregunta sobre la facturicacion, necesita darnos su nueva direccion, numero de contacto o informacion sobre su plan de salud.

Lo Que Define una Farmacia Especializada

Una farmacia especializada es definida como el servicio creado para manejar y servir los cuidados de los medicamentos, incluyendo dispensacion, envio, ayuda financier con algun gasto que le toque y otros servicios especificados al paciente con enfermedades cronicas y poco comun.

Farmacias especializadas son diseñadas a mejorar los resultados de salud a los pacientes con condiciones complejas. Teniendo contacto continuo regular con los especialistas de salud. Los especialistas de salud son empleados de farmacias especializadas que ofrecen educacion al paciente, para asegurarse el uso corecto de los medicamentos, promueven adherencia y tartan de evitar costos no necesarios. Farmacias especializadas es un sistema de apoyo que trabaja junto y comparte informacion con otros miembros del equipo de salud. Farmacias especializadas ayudan a los pacientes encontrar recursos que ofrecen ayuda financiera con los gastos.

Las areas de medicamentos de especialidad que ofrece Mail-Meds Clinical Pharmacy incluyen:

. Heptitis C

. VIH/SIDA

PROGRAMA DE MANEJO AL PACIENTE [URAC PM 10] Los servicios y cuidados que ofrece Mail-Meds Clinical pharmacy y Bliss Rx va mas alla que llenar medicamentos. Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx ofrecen un programa de manejo al paciente que asiste a los pacientes a alcanzar los mejores resultados de sus terapias medicas ala vez ayudando al que maneja el costo y al pagador.

Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx ofrecen un servicio personalizado que a demonstrado a mejorar resultados medicos. Estos servicios son ofrecidos atraves de la direcion de un farmaceutica clinico y un personal competente entrenado al mejor cuidado possible.

Mail- Clinical Pharmacy y Bliss Rx con sus clinicos entrenados ayudan a cada paciente con sus necesidades especiales y unicas, ofreciendo consultaciones gratuitas ala vez comunicandose con otros miembros de su equipo de salud. Los farmaceuitcas de Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx tienen un doctorado en farmacia y son los que tienen la vigilancia del programa de manejo al paciente.

Nuestro programa de manejo al paciente incluye varios components:

• Adherencia del programa de medicamentos • Terapia del manejo al medicamento (TMT) • Estudios de utilizacion de medicamentos (EUM) • Educacion al Paciente • Servicios de cuidado y coordinacion • Programa de mejoramiento ala calidad de funcion que continua

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Cuando sea tiempo de su referimiento or su primera orden medica, nuestros farmaceuticas clinicos lo evaluaran en su salud actual como corresponde a los medicamentos que esta siendo recetado. Basado en sus recomendaciones los farmaceuticos clinicos desarollaran un manejo individualizado de cuidado basado en los estandares medicos.

Nuestro equipo de trabajo volvera hacer reevalucaciones con usted. Esas reevaluaciones se fijan en cambios necesarios en su servicio, tratamiento. Tambien su plan de manejo de cuidado sera actualizado como sea necesario. Reevaluaciones seran conducidas por lo menos cada (3) meses.

Nuestro manejo del programa al paciente es basado en evidencia de los estandares de cuidado y las mejores practicas para mejorar los resultados de salud al paciente. Los servicios clinicos incluyen:

• Revision medica y historia personalizada de salud • Autorizaciones previas para necesidad medica • Reevaluaviones y evaluaciones comprensivas • Consultas basadas en las necesidades del paciente • Mantenimiento del medicamento actual del perfil • Revision de la cantidad de los dosis • Estudio de utilizacion de medicamentos (EUM) • Programa de asistencia de copagos • Referidos de cuidado de coordinacion

Programa de Adherencia al Medicamento Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx es el lider en la industria en farmacia de adherencia. Farmacia de adherencia es definida como la practica clinica en mejorar el medicamento de adherencia a los pacientes que son recetados regimes de medicamentos complejos. Farmacias que practican farmacia adherencia le ofrecen a los pacientes un programa completo de cuidado que incluye educacion al paciente, recuerdos de refills, herramientas inclusivas de organizacion previa, recuerdo de tiempo de dosis. Estos servicios ofrecidos tambien tienen la abilidad de monitorizar el progreso de adherencia al mediacamento. Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx han traido juntos un estado moderno con la tecnologia mas reciente con un cuidado personalizado para desarollar los siguientes seis pasos del programa de adherencia de farmacia

Este programa incluye:

Paso 1: Inscripcion en el hogar o telefonico Paso 2: Revision de terapia al medicamento Paso 3: Alineacion de dispensacion ala fecha Paso 4: Herramientas de adherencia Paso 5: Entrenamiento del producto & envio Paso 6: Supervision de adherenica & servicios de refills

Adherenica medica es crucial para los resultados ala salud de cada paciente ala terapia del programa para enfermedades cronicas. Pobre aherenica medica incrementa el riesgo a los resultados pobres de salud y tiene

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un negativo significante economico al los recursos de la calidad en la vida de una persona. El goal de Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx es mantener los estandares mas altos para la medicacion de adherenica al paciente. Nuestro programa de adherencia rapidamente identifica pacientes que no adhieren a los medicamentos que han sido recetados. Cuando un paciente no adheriente es identificado, Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx trabaja con el paciente, su equipo medico y cualquier recurso disponible para inplementar intervenciones que mejoraran la adherencia. Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx tambien colecciona y usa datos para comprobar la adherenica de un o dos maneras:

• Proporcion de Medicamentos o • Dias Cubiertos de proporcion

Los resultados son revisados por lo menos trimestral por Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx atraves de el comite de mejoramiento de calidad continuo (CMCC) Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx dispone servicios de adherencia al medicamento que no solamente mejora la coordinacion pero tambien la comunicaion de servicios de salud entre los proveedores y el paciente pero tambien empodera a nuestros pacientes a manejar su regimen de medicamentos dificiles mientras mejorarn su salud y calidad de vida. Manejo de terapia al medicamento (MTM)

Manejo de terapia al medicamento, o tambien referido como MTM, es cuidado medico previsto por los farmaceuticas quien aspiran a optimizar la terapia al medicamento y mejoran los resultados de salud a los pacientes. Usted puede ser eligible a recibir estos servicios, a ningun costo a usted atraves del manejo de terapia al medicamento que ofrece Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx si estas cosas aplican:

• Usted esta en el plan de Medicare Part-D • Usted esta tomando medicamentos para 2 o mas condiciones

Este programa lo ayuda a usted y a su doctor para asegurar que todos sus medicamentos estan funcionando para mejorar su salud. Un farmaceutica de Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx se comunicara con usted para conducir una revision de medicamentos comprensiva sobre todos sus medicamentos y hablara con usted sobre:

• Que tan bien te estan funcionando los medicamentos • Posible efectos secundarios • Si hay alguna interacion entre los medicamentos que esta tomadando y • Si sus copagos pueden ser bajados

Usted recibira un resumen escrito sobre esta discusion, que incluye un plan de acion que recomienda que usted haga el mejor uso de sus medicamentos. Usted tambien recivira una lista personal de medicamentos (LPM) que incluyen todos los medicamentos que esta tomando y porque.

Es una Buena idea que programe una cita de revision de medicamento antes de su visita annual, para que

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usted hable con su doctor sobre su plan de acion y lista medica. Traiga con usted su plan medico y plan de acion con usted cada vez que visite su doctor o farmaceutica o cualquier miembro de salud. Tambien, lleve su lista medica si llegaria ir al hospital. Estudio De Utilizacion De Medicamentos (EUM) Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx tienen un programa de estudio de utilizacion de medicamentos (EUM) que es diseñado para comprobar el efecto apropiado y efecto de uso de los medicamentos en cual promueve la seguridad del paciente, el cuidado y reduce el gasto del medicamento al paciente, el proveedor, y pagador.

El estudio de utilizacion de medicamentos es un proceso que continua. Nuestro Sistema de computacion aqui en la farmacia compara los estandares del uso de criterio de los medicamentos durante el procesamiento de reclamos de farmacia para encontrar problemas de terapia. Problemas en esa area pueden incluir:

• Preocupacion de alergia al medicamento • Preocupacion de enfermedad al medicamento • Preocupacion de medicamento a medicamento • Duplicaciones de medicamento • Dosis incorecta o terapia de duracion • Sobreutilizacion • Subutilizacion • Abuso clinico o mal uso

Nuestro Sistema de computazion alerta a nuestros farmaceuticas a posible problemas. Los farmacueticas entonces miraran a cada area, medida, y el historial del EUM para prevenir el uso innecesario o inapropiado de la terapia al medicamento, previenen reaciones adversas y mejoran el efecto general del medicamento. Educacion al paciente y Comunicacion [URAC CSCD 1 a-iii]

Aqui en Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx construir relaciones es clave para trabajar con usted. Nosotros creemos en comunicacion como un requisito que es parte del proceso. Sin excepcion, la experiencia del paciente es influenciado atraves de como el cuidado es proporcionado. Nuestro personal esta entrenado para no usar ningun tipo de jerga medica, y nuestra comunicacion es adaptada para la edad de cada indivduo, el lenguaje natal, la abilidad de enterder el tratamiento, enseñaza y preocupaciones relaciones al cuidado de salud. Atraves de la comunicacion su equipo le dara a usted

• Reasegurazion • Lo pondra en alivio Lo tomara en serio • Entender su enfermedad completamente • Expresar sus medios y preocupaciones • Sentirse Empoderado • Estar motivado para seguir el regimen de su medicamento • Dar tiempo y trato respetable

Comunicacion efectiva es mas que enviar calidad, un cuidado personalizado centrado. Tambien es la manera atraves que la participacion del cuidado es mejorado. Nosotros tenemos en cuenta el lenguaje, culturas, y practicas religiosas, nivel de alfabetismo, dificultades cognitas y fisicas, economia/social. Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx tiene un personal entrenado a ser

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sensible al alfabetismo, lenguaje y cultura a las necesidades de cada paciente que hace que todas estas cosas traigan un plan de cuidado al paciente. Cuando existen barreras de comunicacion como pacientes que no hablan ingles, o ay algun problema de vision o audicion, Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx ofrecen el uso de dispositivos especiales. Interpretes, material apropiado de literatura, ayudas visuals, y cualquier ayuda de comunicacion. Nosotros tenemos personal que habla español, creole haitiano, ruso, y vietnamita. Nosotros ofrecemos traducion en 115 idiomas que demuestran recursos educativos de medicamentos en su idioma preferido. Nuestra pagina en la web (mailmeds.com) puede ser traducida a mas de 100+ idiomas si selecciona “Select Language” en la caja de opcion. Para nuestros pacientes con problemas de vision ofrecemos etiquetas y materiales educativos en braille, etiquetas en letra grande y etiquetas con voz habilitada. Nuestros coordinadores de beneficios se enfocan en las necesidades de cada paciente y el cuidador en el tiempo de referidos. Un plan de cuidado individual es desarollado para incluir entrenamiento y educacion basado en el paciente y las necesidades y opciones. Cualquier barrera o limitaciones es tomado en cosideracion. Si sus necesidades o preferencias llegarian a cambiar en algun tiempo dejenos saber. Nosotros haremos todo para que usted reciba materiales educativos tanto escritos y verbales basado en sus necesidades y preferncias Servicios y Cuidado de Coordinacion

Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx coordinara el manejo de los problemas o cuestiones del medicamento que son identificados atraves de cualquier medio. Cuando sea necesario, nosotros consultaremos con el paciente, el pagador, y el medico. Tambien, nosotros coordinaremos la provision de salud, el tratamiento de servicios que es proporcionado por recursos internos o extrernos, que quizas puden ser contratados para o ser enviados al recurso apropiado. Proveedores de servicio contratados de Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx son dados informacion que habelitan el cuidado apropiado o el servicio de salud. Informacion que que es proporcionado a medcios contratados adhiere a las regulaciones de HIPAA. Limitaciones y Beneficios del Programa [URAC PM 10 b ii] Como una farmacia especializada, Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx ofrecen un cuidado consistente al manejo del paciente, personal especializado clinico que ofrecen apoyo y enfoque ala terapia de aherencia. Nuestro programa promueve y mejora el entendimiento realzado del paciente, adherenica incrementada al regimen al medicamento y detecion y prevencion adverso al suceso a los medicamentos. Tambien con los modelos de sobre uso y bajo uso de recetas medicas. Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx han diseñado un servicio proactivo de servicios de adherencia al medicamento inclusivo de monitoreo de refill de medicina y un manejo de refills. Nuestros farmaceuticas y personal de trabajo se comunicara con el paciente si algun problema es detectado en pertenencia en obtener su receta.

Con la participacion en el programa de manejo al paciente nuestros pacientes pueden incrementar adherencia al medicamento y mejoar su salud. En manteniendo adherencia al medicamento su puede reducir las consecuencias de la enfermedad de progresion, se pueden tener menos visitas al hospital y se puede mejorar el bienestar. Sabiduria mayor, herramientas y repeticiones clinicas empodera a nuestros pacientes a manejar su regimen dificil mientras mejora su salud y calidad de vida.

El programa de manejo al paciente de Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx no te puede asistir en alcanzar estos beneficios solamente. El programa puede tener limetes sin su participacion activa. Pacientes no-

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adherentes a sus medicamentos recetados, y los que no siguen las direcciones de los medicamentos correctamente y tambien los que no demuestran actualizaciones de su estatus de salud o tienen comunicaion limitada con la farmacia se les puede quitar los beneficios del programa. Los servicios del manejo al paciente no son sustituibles y no reemplazan las citas medicas. Durante el proceso de inscripcion nuestros coordinadores de beneficios or jefe de farmacia revisan el programa con usted y le avisan a usted de inscripcion automatica en nuestros servicios del programa de manejo al paciente. Estos servicios se le dan a usted a ningun costo, y su participacion es completamente voluntaria. Usted puede contactar a nuestros coordinadores de beneficios de salud en cualquier momento sobre nuestro programa de manejo al paciente si llama (800) 939-2022, opcion 4 y ellos lo puede asistir o conectarlo directamente con un farmacuetico clinico o si usted: [URAC PM 10 b-ii]

• Desea optar del programa del manejo al paciente teniendo en cuenta que puede volver a inscribirse a cualquier hora.

Escoger a no ser inscrito pero a cambiado de opinion y desea ser inscrito ahora.

INFORMACION AL CLIENTE Como hacer un pedido [CSCD 1 d -iii] Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx trabajara con su medico cuando usted necesita una receta nueva de algun medicamento. En mucho casos su medico mandara recetas electronicamente o nos mandara un fax de su nueva receta. Sin embargo, usted puede llamar a uno de nuestros coordinadores de salud al (800) 939-2022, opcion 4 y les puede pedir que se comuniquen con su doctor para obtener una nueva receta. Nosotros le asegurmaos que su nuevo medicamento estara dispomible en 48 horas apenas recibamos su orden. Si su medicamento es de urgencia (y necesita recibir el medicamento inmediatamente) nuestros farmaceuticas trabajara con usted y su medico para que reciba su medicamento ese mismo dia. Una receta para una sustancia controlada que esta como Schedule II puede ser dispensada unicamente cuando sea escrita por un medico licenciado, excepto en caso de emergenica, como define en las regulaciones del departmento de salud de la Florida, ciertos medicamentos controlados pueden ser dispensados con atraves de un doctor licenciado que llame a nuestro farmaceutica y le de una receta verbal, que es limitada a un suministro de 72 horas. Una receta para una sustancia controlada que esta en la lista como Schedule II no puede ser llenada de nuevo sin tener una nueva receta fisicamente en los archivos de la farmacia. Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx Sistema de computacion cumple con todos los requisitos de la DEA para aceptar todas las recetas electronicas de sustancias controladas.

Ordenando Refills Refills de las recetas es facil con Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx. Nuestros coordinadores de refills coordina con su doctor que no halla nigun lapso de tiempo en su regimen de medicamentos. Antes de cada refill, un miembro de nuestro equipo se comunicara con usted para asesar cualquier necesidad y revisar su adherenica al tratamiento recetado, efectos segundarios, cambios en su condcion medica, y cambios en su regimen de medicamentos y cualquier cuestion con el beneficio en el cual lo podamos asistir.

1. Actualize su record de Paciente 2. Establecer una fecha de envios

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3. Confirmar la direccion en la cual sus medicmentos seran enviados y un recibo firmado a menos que haya solicitado una renucia de firma

4. Coleccionar su co-pago (si aplica) Si nosotros no podemso contactarlo para coordinar su pedido, porfavor llame a nuestros coordinadores de beneficios al a salud al (800) 939-2022 opcion 4. Retrasos de Pedidos [URAC CSCD 1 d-ii] [URAC CSCD 1 d-vi] En ciertas ocasiones su plan de seguro puede rechazar una solicitud que eso puede demorar su orden. Razones por estos rechazos pueden incluir:

• Rellenar el medicamento muy pronto: Su plan de seguro aveces puede darle 5-7 dias para llenar su medicina antes de que se le acabe. Si un refill es pedido muy temprano el seguro le mandara ala farmacia un mensaje “que es muy temprano para llenar el medicamento”. Algunas compañias seguros dejan que el personal de la farmacia pogan un codigo para anular, indicando que si avia la necesidad para una excepcion de vacaciones o una excepcion de emergencia dado a un evento climatico/ o desastre natural, o algun cambio de dosis. Autorizacion Previa: Su plan de seguro va a necesitar mas informacion para verificar en el porque necesita este medicamento y para determinar si ellos lo aprobaran o si su doctor necesita recetarle otro medicamento.

• Terapia Escalonada: Su plan de seguro pueda que quiera que usted trate otro medicamento que sea diferente al cual su doctor le receto porque en uno casos el plan de seguros a visto que le a funcionado a otros pacientes y puede ser mas economico. Su doctor puede que ya sepa que el medicamento alternativo era disponible pero el/ella cree que la medicia que le receto responda mejor con lo que ya le han dado. El seguro va a necesitar mas informacion para tomar una decision.

• Limite de Cantidad: Esto es cuando usted se a tomado la dosis recomendada ya por un tiempo, pero tiene que adquirir una tolerancia. Su doctor puede sentir que usted se puede beniciar teniendo el mismo medicamento, pero usted necesita mas de la dosis recomendada para mantener resultados consistentes. El plan de seguro necesita entender esto para aprobar coverture.

Un coordinador de beneficios ala salud de la farmacia o un especialista de autorizacion previa y nuestros farmacueticas clinicos trabajaran con su doctor y seguro medico para resolver las cuestiones. En muchos casos estos asuntos se pueden resolver con su plan de seguro en uno o dos dias y pueden demorar su pedido. Nosotros nos comunicaremos con usted sobre estos asuntos. Tambien le dejaremos saber si su pedido se demorara, y le daremos los siguientes pasos para resolver y que tanto tiempo se demorara este proceso.

Recargas para entregar al proveedor Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx coordinaran recetas administradas cinco (5) a siete (7) dias antes de la fecha indicada. Nosotros le mandaremos un fax o e-scribe solicitud ala oficina de su doctor pidiendoles una nueva receta si no hay mas refills. Si su doctor requiere que usted haga una cita con ellos antes que aprubuen la receta, nosotros lo llamaremos. Estado de la orden y entregas [URAC CSCD 1 d-v] [URAC CSCD 1 d-vi] Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx mandaran todos los medicamentos refrigerados para el siguiente dia. Cualquier tipo de medicamento sera enviado en tres (3) dias de su siguiente fecha (ll non-refrigerated

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medications will be deliver within three (3) days of your next start date (a no ser que necesite los medicamentos urgente). Todos los envios requieren una firma de un adulto (18 años en Adelante) para recibir a no ser que usted a renunciado una firma. Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx empacaran y enviaran todos los medicamentos para que mantengan los lineamientos de temperatura del manufacturer con la conformidad de la FDA lineamientos de seguridad y los requisitos de cold chain. Nuestro empaquetado es probado para asegurar que su medicamento mantenga la temperatura y no se ponga ni muy caliente ni muy frio. Casi todos los medicamentos inyectables requieren refrigeracion así que es importante que usted abra su medicamento cuando lo reciba y lo guarde apropriadamente hasta que lo utilize. Si usted tiene alguna pregunta sobre su orden porfavor llame a nuestros coordinadores del servicio al cliente al (800) 939-2022 opcion 3. Un coordinador esta aqui para dirigirse si tiene alguna pregunta del envio que usted pueda tener y nos comunicaremos con usted si ay alguna demora en el proceso de envios. Si su envio aparece dañado, la cinta de seguridad ha sido manipulada o si su medicamento esta afuera de la temperatura indicada, por favor llamenos inmediatamente. Lineamientos sobre el envio de los medicamentos incluyen:

• Programaremos el envio a usted con intervalos regulares. • Lo aconsejamos que esté pendiente de sus suministros y contacte a la farmacia cuando le queden

pocos. Asegurese que tenga suficiente tiempo para que los suministros sean enviados. • Si va a salir de la cuidad por favor llamenos con una direccion alternativa. • Asegurese que usted a recibido su orden completa y que todo esta en buenas condiciones. • Porfavor informe al representante en el tiempo de envio si el paquete esta dañado, incorecto, o

incompleta. El respresentante puede devolver los suministros dañados y organizaremos remplazos. • Si usted recibe su orden de alguno de nuestros servicios contratados y la orden esta dañada o

perdida, porfavor llame a nuestros coordinadores de cuidado al cliente lo mas pronto posible (800) 939-2022

• Firme y ponga la fecha al recibo despues de que asegurado que su orden esta corecta y envienos en el sobre pre-pago incluido con sus medicamentos enviados.

• Nuestro personal de entrega no es certificado en RCP. Si una emergencia ocurre ellos estan entranados a llamar al 911.

Entregas y Emergencias [URAC CSCD 1 d-iv] En el evento de una emergencia del paciente, Mail-Meds Clincal Pharamacy y Bliss Rx lo acomodara para que reciba el envio el mismo dia. Si llegaría aver una emergencia o desastre natural en su área que pueda prevenir que usted reciba el medicamento en un tiempo adequado, por favor contactenos y nosotros trabajaremos para que usted reciba su orden. Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx tienen cuatro localidades. En el evento de un desastre natural o emergencia en uno de nuestros localidades, nuestros otros tres localidades se pondrán de acuerdo que sus medicamentos sean llenados y que usted no tenga interpuciones con el servicio.

Sustitucion De Medicamentos Genericos [URAC CSCD 1 d-vii]

Cuando sea posible, la farmacia le sustitara un medicamento generic a bajo costo para remplazar el medicamento de marca. A no ser que su medico a especificado que tiene que usar la marca.

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Sustitucion de medicamentos puede ocurrir si su seguro medico prefiere una marca especifica o prefiere que sea dispensado un generic para reducir su copago. En muchos estados se requiere que el genérico si el doctor no indica la marca especificada. Si una sustitución necesita ser dispendada un miembro de nuestro equipo lo llamara antes del envio para confirmar la sustitución. Sustituciones pueden ocurrir para nuevas recetas, recargas (refills), cambios en terapia y transferencias de medicamentos.

Medicamentos no disponibles en Mail-Mail Meds Clinical Pharamcy y Bliss Rx [URAC CSCD 1 d-i] [URAC CSCD 1 d-viii] Algunas compañias de medicamentos o planes de seguro limitan quien puede dispensar su medicamento. Esto se llama Limited distribution drugs (LDDs) o medicamentos limitados en distribucion. Esto es para tratar condiciones que afectan únicamente unos pacientes con requisitos específicos. Su seguro medico puede pedir que usted use una farmacia especificada como parte de su plan de beneficios. En una occasion poco comun, si usted no puede obtener el medicamento en Mail-Mail Clinical Pharmacy o Bliss Rx, los coordinadores de salud a los beneficios trabajaran con su plan de salud, usted, o cualquier otra farmacia para asegurar que usted reciba el medicamento. Mail-Meds Clinical Pharmacy son parte de una red de farmacia especializada que nos ayudan en identificar que farmacia puede dispensar su medicamento para que usted no tenga que preocuparse. Estamos aquí para ayudarlo. Si usted quiere un medicamento transferido a otra farmacia, por favor contacte a un coordinador de beneficios de salud y nosotros le transferimos el medicamento en su nombre. Reaciones adversas al medicamento [URAC CSCD 1 e-v] Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx instruyen que el paciente y el cuidador como indentificar reaciones dañinas que puedan ocurrir con sus medicamentos y que lo reporten a Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx lo mas pronto posible.

Si usted sospecha de una reacion/ o efectos secundarios relaciones al medicamento, por favor contacte a un farmacuetica de Mail-Meds Clinical Pharmacy o Bliss Rx y por favor contacte a su

doctor. Definicion Una reacion adversa al medicamento es cuando algo malo pasa. Una reacion mala, inesperada, o efectos no esperados o no deseados. Emergenica Medica

En el caso de una emergencia medica por favor llame al 911 o su servicio de emergenica para asistencia inmediata.

Al notificar al 911 o su servicio de emergencia por favor contacte a Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx y llame a su doctor cuando este fuera de peligro y no este en ningun peligro inmediato. Sustancias Controladas Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx manejan y guardan sustancias controladas en acuerdo a leyes y regulaciones estatales para prevenir abuso y desviacion. Una receta para una sustancia controlada que es

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considerada como schedule II puede ser dispensada unicamente con el comprobante de un medico. Una receta para una sustancia controlada que esta en la lista de Schedule II no puede ser llenada de nuevo sin que la farmacia tenga la copia fuerte.

Retiro de Medicamentos [URAC CSCD 1 e-iii] Un retiro de medicamentos ocurre cuando una receta o medicamento sin receta es quitado del Mercado. Porque lo han encontrado potencialmente dañino o con algun defecto. Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx siguen los retiros con los lineamientos creados por la FDA, manufactureros, distrubidores, y agencias estatales o federales. Nosotros llamaremos a su doctor y a usted si hay algun retiro del FDA clase I. Para retiros menores, la farmacia llamara a su medico y su plan de salud por consiguiente. Un farmacéutica trabajara con el doctor para recomendar un medicamento alternativo para usar durante el retiro y le comentara la alternativa con usted. Si la farmacia lo contacta sobre el medicamento que esta tomando y a tenido retiro:

• Deje de tomarlo. • Devuelvalo ala farmacia o descarte de el seguramente.

Muchos medicamentos pueden ser desechados en la basura después de mezclarlos con granos de café o piedras sanitarias de gato, luego selle en una bolsa plástica o en un envase. Si tiene niños en el hogar, asegurese que bote el medicamento en la manera que ellos no puedan tener acceso. En circunstancias poco comunes el medicamento puede ser tirado por el inodoro. Vea la instruciones para botar la medicina en las etiquetas o en la informacion del paciente en el paquete.

Si usted a tomado un medicamento que a tenido un retiro y tiene sintomas inusuales que puede sospechar que son vinculadas con el medicamento, llame a su doctor inmediatamente. Para saber mas sobre los retiros de medicamentos, visite el sitio web de la FDA. Usted puede registrarse para recivir alertas sobre productos retirados. Bienes devueltos y /Suministros

Regulaciones de la junta estatal de la farmacia prohibe la reventa o el reuso de la receta que ha sido recetada. Cuando los suministros han sido enviados a su hogar la farmacia no los puede volver a usar. Como resultado ningún crédito no se puede emitir ningún crédito por ningún producto no utilizado o en exceso. Cambios de Regulaciones Si alguna regulacion estatal o federal cambia en la manera que le prestamos servicio, Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx los notificara del cambio y nuestro plan de cuidado. Responsabilidades y Declaracion de derechos del paciente [URAC CSCD 1 e-i] Las declaraciones del paciente y responsabilidades, son encontradas en la pagina 18, describe el dercho que usted, el paciente, tiene cuando recibe los medicamentos y servicios de Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx.

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Aviso de practicas de privacidad Nuestra maxima prioridad es proteger la privacidad y seguridad de la informacion de su salud. El aviso de practicas de privacidad, son encontradas en la pagina 21, describen nuestras practicas de privacidad en relación con su información de salud protegida. El aviso describe como su información de salud puede ser usada y revelada y como usted puede accesar esta información. Asistencia del Farmaceutica [URAC CSCD 1a-ii] Nuestros farmaceuticas estan entrenados especialmente en el memedicamento que usted esta tomando y ellos estan aca para contestar cualquier pregunta que pueda tener sobre su plan de cuidado. Por favor llame a un farmacéutica al (800) 939-2022 opcion 5 si tiene alguna pregunta sobre su tratamiento. En el caso de una emergenica, llame al 911. Un farmacéutica licenciado esta disponible las 24 horas al dia, los 7 dias ala semana, para cualquier necesidad urgente relacionado con su medicamento. Por favor deje su información de contacto con nuestro servicio despues de horas, y despues el farmaceutica lo llamara prontamente. Defensa del Consumidor [URAC CSCD 1 a-iv] Para aprender mas sobre la protección al consumidor y la defensa del consumidor, por favor visite la Asosacion Nacional de defensores http://www.consumeradvocates.org/for-consumers y el Departamento de la Florida para servicios al consumidor http://www.freshfromflorida.com/Divisions-Offices/Consumer-Services. Si usted se siente afligido con prevencion los recursos de crisis son gratis y disponibles para usted. La línea de vida provee apoyo gratuito las 24/7 si llama al 1-800-273-8255. Prefiere mensajes de texto? La linea de crisis puede textear a cualquier persona, en cualquier tipo de crisis, disponiendo aceso gratis, apoyo 24/7 y información via text. Textea la palabra HOME al 741741 de cualquier parte de Estados Unios, a cualquier hora, y en cualquier tipo de crisis. Un consejero de crisis voluntaraido lo ayudara. La línea de crisis atraves de texto es gratis, pero las tarifas de mensajes aplican si usted NO ESTA con Verizon, Sprint, AT&T, o T-Mobile. Nuestro equipo de trabajo de trabajo esta obligado a reportar, saber o sospechar casos de abuso al paciente, negligenica, o explotacion. Cuando es requirdo por las leyes y regulaciones, estos casos tienen que ser reportados a una agencia apropiada estatal. Si usted tiene preocupacion sobre abuso, negligencia, o explotacion y esta en el estado de la Florida por favor llame al 1-800-96-ABUSE o su agencia estatal local de bienestar familiar. [URAC PHARM Core 38] Satisafacion al Cliente Nosotros estamos aqui para servirlo a usted. Nos gustatria seguir prestandole servicio en una manera que a usted le gusate. En orden para seguir dandole ese servicio necesitamos su aportacion. Nosotros valoramos su opinión y recibimos sus sugerencias que pueda tener para mejorar nuestros servicios. Por favor tome un momento para dejarnos saber como nos esta llendo. Complete la encuesta en la siguiente pagina o en la web https://www.surveymonkey.com/r/B3P3NJK

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JTJ MEDICAL SUPPLY, INC. DBA Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx

2692 Oak Ridge Court, Fort Myers, FL 33901 Teléfono 800-939-2022 Fax 855-523-0910

Encuesta de Satisfacción del Cliente Nombre del paciente (Opcional): Fecha: Cuidad, Estado:

Marque el encasillado para la respectiva localidad: [ ] Mail-Meds Clinical Pharmacy [ ] Bliss Rx

Es nuestro deseo proveerle a usted la mayor calidad de servicios de farmacia especializada. Para ayudarnos a mantener nuestros altos estándares de calidad, le agradeceremos que tome unos minutos para que nos deje saber cuán bien le estamos sirviendo. Por

favor complete este cuestionario y anote las respuestas que más se asemeje a su experiencia. Una vez completado, por favor devuélvalo vuelta de correo en el sobre pre pagado provisto con la dirección adjunta pre impresa.

Si prefiere completar el cuestionario de la encuesta de manera electrónica, lo puede acceder siguiendo este enlace: https://www.surveymonkey.com/r/B3P3NJK

Relacionado a los servicios de Mail-Meds Clinical Pharmacy / Bliss Rx

Muy Satisf

Satisfecho No Satisfecho Extremadamente No Satisfecho

Tiempo para recibir los medicamentos

Se cumplió con mis necesidades a través de los servicios o equipos provistos

El personal discutió mis derechos, responsabilidades y obligaciones financieras

El personal me informó sobre cómo contactar la oficina durante y fuera de horario

Yo utilizaría y/o recomendaría Mail Meds/Bliss Rx a mis familiares y amigos

El material escrito que recibí (Folleto de bienvenida, material educativo, etiquetado) es fácil de entender. Me resultó sencillo encontrar y utilizar la información que necesito

La página de internet de la farmacia es fácil de entender y navegar. Puedo fácilmente encontrar y utilizar la información que necesito

Acerca del personal de la farmacia Mail-Meds y Bliss Rx Muy Satisfecho

Satisfecho No Satisfecho Extremadamente

No Satisfecho

El representante de servicio fue cortés y profesional

Las instrucciones y explicaciones ofrecidas por el representante fueron adecuadas

Fue fácil contactar la farmacia por teléfono

Fue sencillo obtener respuestas y ayuda sobre las preocupaciones

La experiencia general con el personal de servicio en la farmacia

Comentarios:

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Gracias por escoger Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx para sus necesidades de farmacia especializada.

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL CLIENTE

JTJ MEDICAL SUPPLY, INC DBA MAIL-MEDS CLINICAL PHARMACY y BLISS RX

Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente [URAC CSCD 1 e-i]

Para asegurar el mejor cuidado posible, como paciente de nuestra farmacia, usted debe entender su rol, derechos y responsabilidades que se relacionan con su propio Plan de Cuidado.

Derechos del Paciente

• Libre selección del proveedor de servicios de farmacia

• Recibir los servicios referidos o recetados de una manera profesional sin discriminación por edad, sexo, raza, religión, origen étnico, preferencia sexual o limitaciones física o mental.

• Ser tratado con amabilidad, cortesía y respeto por cada uno de los individuos que representan la farmacia y que proveen servicios y/o tratamientos, y que este sea libre de abuso o negligencia ya sea físca o emocional.

• Asistir en el desarrollo y preparación de un Plan de Cuidado diseñado para satisfacer las necesidades de salud de la mejor manera posible, incluyendo el manejo de dolor.

• Ser provisto de la información adecuada para poder alcanzar a un consentimiento informado antes de comenzar los servicios, durante la continuación de servicios, la transferencia de servicios a otro proveedor de salud o la terminación de los servicios.

• A expresar preocupaciones, quejas, recomendaciones o modificaciones al cuidado o servicios de farmacia sin temor a represalias o discriminación.

• A solicitar y recibir información completa y actualizada sobre la condición, tratamiento, alternativas de tratamiento, riesgos asociados y el Plan de Cuidado.

• A recibir tratamientos y servicios dentro de los objetivos del Plan de Cuidado de manera rápida y profesional, estando completamente informado de los cargos de acuerdo con las políticas y procedimientos de la farmacia.

• A solicitar y recibir información sobre tratamientos, servicios o costos de manera privada y confidencial.

• A recibir información relacionada al uso y/o divulgación del Plan de Cuidado.

• A que el Plan de Cuidado permanezca privado y confidencial, exepto por lo permitido o requerido por ley.

• A recibir instrucciones en el manejo de una orden de retorno de medicamento por parte del manufacturero.

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• Para contener la privacidad y confidencialidad de toda la informacion del cliente/paciente de Informacion de Salued Protegida (ISP): ISP solo sera compartido con el programa de manejo del paciente en acuerdo con la ley federal y estatal.

• Para recibir informacion en como se puede aceder apoyo de grupos de defensores al consumidor.

• Para recibir instruciones en disposicion de seguridad de medicamentos que estan en acuerdo con las regulaciones y leyes federales.

• Para saber sobre la filosofia y carecteristicas del programa de manejo al paciente.

• Para tener informacion personal de salud comparitda con el programa de manejo al paciente solo en acuerdo con leyes federales y estatales.

• A tener el derecho de la solicitud al nombre del personal, incluyendo su titulo de trabajo, y tienen el derecho hablar con el supervisor del personal si lo solicitan.

• El derecho para hablar con un profesional de salud.

• A recibir información sobre el programa de manejo al paciente.

• A recibir informacion administrativa con respecto cambios o terminacion del program del manejo al paciente.

• A negar participacion, a revocar el consentimiento o a desafiliar en cualquier momento.

• A estar bien informado en anticipacion sobre servicios que son previstos, incluyendo las disciplinas que son proporcionadas y con la frecuencia de visitas, tambien con cualquier modificacion del plan de cuidado.

• A estar bien informado tanto verbalmente y en escriturar. En cambio de ser responsables de algun cargo o copago de terceros en los cuales el paciente no tenga ni idea.

• Recibir informacion sobre los servicios al alcance de la farmacia que tienen un limite especifico de serivicios.

• Paticipacion en el desarollo y revision periodica del plan de salud.

• Rechazar el cuidado o el tratamiento despues que las consecuencias del tratamiento son presentadas en su totalidad.

• Ser informados de los derechos al paciente bajo la ley estatal para formular una directiva anticipada, si es apicable.

• Tener respeto con la propiedad de la persona, consideracion, y reconocimiento del cliente/paciente y individualidad.

• Saber identificar miembros de personal que visitan atraves de identificacion propia.

• Tener liberta de maltrato, negligencia, verbal, mental, sexual, y abuso fisico incluyendo fuentes desconocidas, y malversación de la propiedad del paciente/cliente.

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• Dejar sus quejas sobre los servicios o cuidados, que fallan a tener respeto de la propiedad o cambios en la polizas, equipo de trabajo, cuidado o servicio sin restricción, interferencia, coerción, discriminación o represalia.

• Tener quejas sobre el tratamiento o cuidado (o que falla) en respeto a la propiedad investigada.

• Confidencialidad y privacidad contenida en los archivos del cliente/paciente y la Informacion de Salud Protegida (ISP).

• Ser aconsejado en las polizas y procedimientos con respeto a la divulgacion de registros clinicos.

• Recibir cuidado apropiado sin discriminacion en acuerdo con ordenes medicas, si aplican.

• Ser informado sobre cualquier beneficio financiero cuando son referidos a una organizacion.

• Ser bien inforamdo sobre las responsabilidades de uno.

Responsabilidades del Paciente

• A dar informacion completa y precisa con respecto a su informacion medica pasada, presente y cualquier cambios sobre esta informacion.

• A llegar a un acuerdo de los servicios y reportar cualquier cancelacion de citas medicas o tratamientos.

• A particpar en el desarollo y en la actualizacion del plan de salud.

• Comunicarse cuando usted claramente entiende el curso del tratamiento y el plan de salud.

• Cumplir con el plan de salud y instruciones clinicas.

• Aceptar responsabilidad por su comportamiento si rechaza el tratamiento, o no cumple con los servicios y tratamiento recetado por su doctor.

• A respetar los derechos del personal de la farmacia.

A notificar a su medico y a la farmacia de cualquier complicacion o efectos secundarios.

• A notificar la farmcia via Telefonica cuando sus medicamentos estan llegando a su sin para que podamos enviarle su medicina prontamente.

• A enviar cualquier formulario que sea necesario para participar en el programa del manejo al paciente a la extension que requiere la ley.

• A dar informacion medica y precisa en cambios al programa del manejo al paciente segun la informacion.

• A notificar su medico de tratamiento sobre la participacion del programa del manejo al paciente, si aplica.

• Para mantener cualquier equipaje proporcionado por la farmacia, si aplica.

Si usted tiene alguna pregunta, preocupaciones, o cuestiones que requiren asistencia, por favor llame (800) 939-2022 opcion 3 para atención al cliente. Las quejas seran enviadas a la adminsitracion y usted tendrá una respuesta el siguiente dia de trabajo. [URAC CSCD 1 (f)]

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Aviso de Practica de Privacidad

JTJ MEDICAL SUPPLY, INC HACE NEGOCIO COMO

MAIL-MEDS CLINICAL PHARMACY Y BLISS RX AVISO DE Practica DE PRIVACIDAD

ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACION MEDICA SOBRE USTED PUDE SER USADA Y REVELADA Y

COMO USTED PUEDE TENER ACESO A ELLA. POR FAVOR REVISELA CON CUIDADO.

Como parte de la ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996, tambien conocida como HIPPA, JTJ Medical Supply, Inc a creado este AVISO DE PRACTICA DE PRIVACIDAD (AVISO). Este Aviso describe como JTJ Medical Supply, Inc’s practicas de privacidad y los derechos a usted el individuo, tiene en relacion a la privacidad de su Informacion de Salud Protegida (ISP). Su (ISP) es información sobre usted, o que puede ser usada para identificarlo, como se relaciona con sus servicios de salud mental y físicos pasados y presentes. Las regulaciones de HIPPA requieren que JTJ Medical Supply, Inc. Protegen su privacidad que JTJ Medical Supply, Inc a recibido o creado.

JTJ Medical Supply, Inc. permancera con los terminus presentados con este Aviso. Para cualquier usos o divulgaciones que no esten nombradas abajo, JTJ Medical Supply, Inc. Obtendrá una autorización escrita de usted para ese uso o divulgación, en el cual usted tiene el derecho a revocar en cualquier momento, como se explica en detalles mas abajo. Individualmente informacion identifcable es usada unicamente para propositos necesarios para conducir el negocio de JTJ Medical Supply, Inc. incluyendo actividades de evaluación. JTJ Medical Supply, Inc. reserva el derecho a cambiar las practicas de aviso de privacidad y este Aviso.

C COMO TJ MEDICAL SUPPLY, INC. PUEDE USAR Y REVELAR SU IPS

Lo siguiente es la contabilidad en las maneras que JTJ Medical Supply, Inc. es permitido pot ley, para usar y reveler su IPS.

• Usos y revelaciones de IPS para Tratamiento: Nosotros usamos IPS que recivimos de usted para llenar su medicamento(s) y coordinamos como manjar su cuidado se salud.

• Usos y revelaciones de IPS para pagos: JTJ Medical Supply, Inc. revela su IPS para obtener pagos o reembolso de las asegurancias para sus servicios de cuidado se salud.

• Usos y revelaciones de IPS para Operaciones de Cuidado de Salud: JTJ Medical Supply, Inc. puede usar la cantidad minima sobre su ISP para conducir la calidad de evaluaciones, mejorar actividades, y evaluar el personal de JTJ Medcial Supply, Inc’s.

Lo siguiente es en contabiliadad con las maneras en las cuales JTJ Medical Supply, Inc. es permitido o requirdo para usar o divulgar ISP con su permiso con autorizacion escrita.

• Usos y divulgaciones que son requirdo por ley: JTJ Medical Supply, Inc. es requirido para usar o divulgar ISP con usted como es requirdo y limitado por ley.

• Usos y revelaciones para actividades para la Salud Publica: JTJ Medical Supply, Inc. puede usar o revelar ISP con usted a una autoridad de salud publica que esta autorizada por ley para recoger el propósito para prevnir o controlar la enfermedad, lesión, o discapacidad. Esto incluye que la FDA pueda

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monitorear cualquier efecto adversario a los medicamentos, comidas, o suplementos nutricionales y otros productos requiros por ley.

• Usos y revelaciones sobre victimas de abuso, negligencia, o violencia domestica: JTJ Medical Supply, Inc. puede usar o revelar ISP con usted a una autoridad govermental si es victima de abuso, negligencia o violencia domestica.

• Usos y revelaciones para actividades de supervision: JTJ Medical Supply, Inc. puede usar o revelar ISP con usted a una agencia governmental para actividades de supervisionque puedn incluir auditorias, investigaciones, inspecionces para licensias necesarias, cumplimiento de las leyes civiles o otras actividades que la agenica de vigilancia es autorizada por ley a conducir.

• Divulgaciones de procedimientos judiciales y administrativos: JTJ Medical Supply, Inc. puede revelar ISP con usted en caso de actas administrativas o judiciales, para propocionar documentación apropiada en presentada a JTJ Medical Supply, Inc.

• Revelaciones para divulgacion con fines policiales: JTJ Medical Supply, Inc. puede revelar ISP con usted con oficiales de la ley para razones autorizadas como requiren por ley en respuesta para una corte o citación.

• Usos y revelaciones sobre los fallecidos: JTJ Medical Supply, Inc. puede revelar ISP sobre el fallecido o antes de una antipacion razonable sobre la muerte del individuo, a un juez de instrucción, examinadores médicos, y directores de funerarios.

• Usos y revelaciones de organos cadavericos, de ojos y donacion de tejido: JTJ Medical Supply, Inc. puede usar y revelar ISP con el propósito de obtención, transplante de órganos cadavéricos, ojos, tejidos con propósitos de donación.

• Usos y revleaciones para propositos de investigacion: JTJ Medical Supply, Inc. puede usar y revelar ISP con usted para propositos de investigacion con una renuncia valida aprobada de una junta istutucional o una junta de privacidad. De otra manera, JTJ Medical Supply, Inc. le pedira una firma autorizada por el individuo para cualquier proposito de investigacion.

• Usos y revelaciones para evitar una grave amenaza para la salud o la seguridad: JTJ Medical Supply, Inc. puede usar o revelar ISP con usted si se encuentra en buena fe, y si es consistente con las leyes que aplica la ley y se encuentra con buenas conductas éticas.

• Usos y revelaciones para funciones especializadas govermentales: JTJ Medical Supply, Inc. puede usar o revelar de usted para unas funciones especializadas govermentales que incluyen; actividades de veteranos y militares, seguridad nacional y inteligenica, servicios protegidos, funciones del departamento de estado, instituciones correccionales y situaciones custodiales que cumplen con la ley.

• Divulgaciones para compensacion a los trabajadores: JTJ Medical Supply, Inc. puede revelar ISP sobre usted como autorizado para la extencion necesaria con las leyes para la compensacion a los trabajadores como establece la ley.

• Divulgaciones para los propsitos de Alivio de desastres: JTJ Medical Supply, Inc. puede revelar ISP de usted como autorizado por ley a una entidad publica o privadapara asistir con los esfuerzos de ayuda.

• Revelaciones a los socios de negocio: JTJ Medical Supply, Inc. puede revelar ISP sobre usted con los socios de JTJ Medical Supply, Inc’s para servicios que le puedan ofrecer, o para que JTJ Medical Supply, Inc. le mejore su calidad de salud. Para asegurarse la privacidad de su ISP, nosotros exigimos que cualquier socio aplique las medidas de segurdidad a cualquir ISP que puedan recibir o crear.

OTROS USOS Y REVELACIONES

JTJ Medical Supply, Inc. lo puede contactar a usted para las siguientes razones:

• Informacion sobre alternativas de tratamientos: JTJ Medical Supply, Inc. lo puede contactar a usted a notificarlo de alternativas de tratamientos o productos.

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• Beneficios relacionados con la Salud o servicios: JTJ Medical Supply, Inc. Puede usar su ISP para notificarlo a usted de beneficios y servicios que JTJ Medical Supply, Inc. Dispone.

• Recaudacion de fondos: Si JTJ Medical Supply, Inc. participa en una actividad de recaudacion de fondos, JTJ Medical Supply, Inc. puede usar ISP demografica para enviarle un paquete de recaudacion de fondos o JTJ Medical Supply, Inc. le puede revelar sus socios ISP sobre usted para que le envien un paquete de recaudación de fondos. Pero ningúna acción mas será relacionada sin su autorización escrita.

PARA TODOS LOS USOS Y DIVULGACIONES

JTJ Medical Supply, Inc. puede obtener una autorizacion escirta de usted para cualquier otro tipo de ISP, y JTJ Medical Supply, Inc. unicamente usara o revelara autorizacion de conformidad. En adicion, usted puede revocar la autorizacion escrita en cualquier momento. Para revocar una autorizacion previa, por favor llame a nuestro Oficial de Privacidad para obtener un formulario de revelaciones and el uso de restricion y la solicitud de restricción.

INFORAMCION DE DERECHOS A SU SALUD Lo que sigue es una lista de sus derechos en respeto al ISP. Por favor contacte a nuestro Oficial de Privacidad sobre mas información en lo que sigue abajo El derecho a pedir restriciones en ciertos usos revelaciones de su ISP: Usted tiene el derecho a pedir restrcionces adicionales de JTJ Medical Supply, Inc.’s uso y revelaciones de su ISP; sin embargo nosotros no estamos requiridos en ponernos de acuerdo con su solicitud, y podemos decirle que “no” si puede afectar su cuidado. El derecho para pagar por una receta o servicio en su totalidad y restricion del ISP para su seguro de salud de copago. Nosotros le diremos que “si” a no ser que la ley requiere que compartimos esta inforamcion. El derecho para comunicar ISP con usted para alternar localidades y derechos: Usted tiene el derecho para solicitar que JTJ Medical Supply, Inc. Se comunique con usted para usar una direccion o numero telefonico de confidencialidad que no sea su residencia. Sin embargo, leyes federales y estatales requieren que JTJ Medical Supply, Inc. tengan una direcciono numero telefónico preciso en caso de emergencias. JTJ Medical Supply, Inc. considera solicitudes razonables. El derecho para inspecionar o obtener una copia de su ISP: Usted tiene el derecho a solicitar acceso y obtener una copia de su ISP que es contenido JTJ Medical Supply, Inc. Por la duración JTJ Medical Supply, Inc. mantiene ISP sobre usted. Puede que alla una razon razonable en un costo basado para cobrar en los documentos que son fotocopias. Usted será notifcado con anticipacion si ay algunos cargos, si los ay. El derecho para enmendar su ISP: Usted tiene el derecho para solicitar una enmienda de ISP que JTJ Medical Supply, Inc. maintiene sobre usted, si usted siente que la ISP que JTJ Medical Supply, Inc. ha mantenido sobre usted es incorrecta o incompleta. Bajo cierta circumstancias nosotros podmeos negar su solicitud para la enmienda. Si nosotros negamos su solicitud, usted tiene el dercho a tener la negación revisada por alguien que nosotros designamos quien no fue involucrado con la revisión initial. Usted también le puede pedir ak Secretario/a, del Departamento de Recursos Humanos de Salud de Estados Unidos, or el asignado apropiado para revisar la negacion. El derecho a recibir la contabilidad de divulgaciones de su ISP: Usted tiene el derecho a recibir la contabilidad de ciertas divulgaciones de ISP de JTJ Medical Supply, Inc. El derecho a recibir copias adicionales del Aviso de Practicas de Privacidad de JTJ Medical Supply, Inc’s: Usted tiene el derecho a recbir a copias en papel adicionales sobre este Aviso, cuando lo solicite, en cuando usted inicialmente acepto a recibir el Aviso electronicamente.

PROVISIONES ESPECIFICAS DEL ESTADO DE LA FLORIDA Revelaciones – Archivos de Farmacia Nosotros no revelaremos los archivos de su farmacia sin su autorizacion escrita, al menos que:

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a. Usted; b. Su representante legal; c. El departamento de Salud conforme a la ley existente; d. En el caso que usted este incapacitado o no pueda solicitar sus archivos por usted mismo; e. En cualquier procedimiento criminal o civil, sobre la emision de una citacion de un tribunal de jurisdiccion competenete y una notificacion adecuada a usted o a su representante legal, por la parte que busque los registros, y; f. Segun lo autorizado por la ley estatal.

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Y REVISIONES REVISIONS

JTJ Medical Supply, Inc. reserva el derecho a cambiar o a revisar este Aviso y hacer una version nueva que aplique a toda la ISP recibida antes de la fecha efectiva. JTJ Medical Supply, Inc. tambien publicara la version revisada del Aviso de Practicas de privacidad en todas sus localidades.

QUEJAS

Si usted cree que sus derechos han sido violados, usted puede presenter una queja con JTJ Medical Supply, Inc. y el secretario/a de HHS, o su desiganado. Si usted desea presentar una queja JTJ Medical Supply, Inc., por favor contacte a nuestro Oficial de Privacidad. Si usted desea presentar la queja con el Secretario/a de HHS por favor escriba a:

Region IV - Atlanta

(Alabama, Florida, Georgia, Kentucky, Mississippi, North Carolina, South Carolina, Tennessee) Roosevelt Freeman, Regional Manager

Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70

61 Forsyth Street, S.W. Atlanta, GA 30303-8909

Voice Phone (800) 368-1019 FAX (404) 562-7881 TDD (800) 537-7697

JTJ Medical Supply, Inc. no tomara acciones adversas con usted como resultado de las quejas presentadas.

INFORMACION DEL CONTACTO Si usted tiene alguna pregunta en las pracitcas de privacidad de JTJ Medical Supply, Inc.’s o si quiere clarificacion contenida en este Aviso, por favor contacte:

JTJ Medical Supply, Inc DBA Mail-Meds Clinical Pharmacy and Bliss Rx

ATT: Privacy Officer 2692 Oak Ridge Court Fort Myers, FL 33901

(800) 939-2022 Effective 07/12/2013 Revised 03/04/2014 Revised 09/20/2016

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JTJ MEDICAL SUPPLY, INC. Reconocimiento del Recibo de Aviso de Privacidad

Como es requrido por HIPAA, todos los pacientes que reciban servicios de farmacia de JTJ Medical Supply, Inc. tienen que:

• Firmar el formulario de “Reconocimiento” abajo y devuelvalo a nosotros para nuestros archivos

Por favor observe el Aviso adjuntado no es un formulario de consentimiento que tenga que ser leeido en su totalidad y firmado antes de que los servicios sean proporcionados; mas bien; el Aviso le dispone a nuestros pacientes una descripcion resumida (1) En como nuestra oficina usa y revela informacion medica y su facturacion para razones legitimas de negocio, y (2) Como nuestros pacientes pueden ejercer su derechos con respecto dado su informacio de salud. Este Aviso es similar en el cual usted recibió de la clínica de su medico y otras instrucciones de los servicios y cuidado medico. Por favor confirme que usted a recibido el Aviso de las Practicas de Privacidad firmando abajo y devolviendo el formulario en un sobre franqueado. Gracias! Yo e recibido el Aviso de las Practicas de Privacidad de JTJ Medical Supply, Inc. en el folleto de Inscripción/El paquete de Bienvenida/Manual. Firma del Paciente: Fecha: Imprimir el Nombre: Direccion- Calle: Cuidad Estado Codigo Postal

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Contacto con el Paciente y Comunicacion de Consentimiento para compartir informacion Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx son requridos por las nuevas Reglas de Privacidad de HIPAA en obtener su consentimiento en orden para compartir su información medica por ciertas razones. El formulario del Contacto del Paciente y Comunicaion Consentimiento en la pagina 27 abajo va estar en efecto hasta que Mail-Meds Clinical Pharmacy o Bliss Rx le provee sus medicamentos a usted. Usted puede retirar su consentimiento en cualquier momento contactando a nuestros Coordinadores de Benefcios de Salud llamando al (800) 939-2022 opcion 4. Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx compartira esta informacion con el personal que le envien sus medicamentos, discutir su tratamiento o hablar de os pagos. Esta información puede ser divulgada adicionalmente para evitar el retraso en enviar sus medicamentos. Para informarnos en como usted quiere que nos comuniquemos con usted y con quien le podemos dar informacion por favor llene el formulario que encuentra abajo y devuelvalo a nosotros en el sobre franqueado. Gracias!

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Patient Contact and Communications Consent

Por favor llene este formulario colocando una marca de verificacion ( ) en cada seccion o sub seccion para contacto y en correspondensia con usted:

Por favor contacteme en mi numero de hogar: (______) _________ - ____________

☐ La farmacia puede dejar un nombre y un numero para llamar unicamente cuando ellos llamen. ☐ La farmacia puede dejar un mensaje detallado cuando llamen.

☐ La farmacia puede compartir esta informacion con alguien que conteste mi numero de hogar. Por favor contacteme en mi numero celular: (______) _________ - ____________ ☐ La farmacia puede dejar un nombre y un numero unicamente cuando ellos llamen. ☐ La farmacia puede dejar un mensaje detallado cuando ellos llamen. Por favor contacteme en mi numero de trabajo: (______) _________ - ____________ ☐ La farmacia puede dejar un nombre y un numero unicamente. ☐ La farmacia puede dejar un mensaje detallado. La farmacia puede enviar mis medicamentos y información sobre mis medicamentos. ☐ La farmacia puede enviar mis medicamentos y informacion a mi direccion del hogar. ☐ La farmacia puede enviar mis medicamentos y informacion sobre los medicamentos a mi direccion de trabajo. ☐ Pharmacy may deliver my medications and information about my medications to: _____________ ____ La farmacia puede contactar las siguientes personas con mi consentimiento como mi contacto de emergenica si no se

pueden comunicar conmigo. Nombre: _____________ ____Relacion: ____ __ Numero :(_______) ________ - _________ La farmacia puede compartir mi informacion con las siguientes personas: Nombre: _____________ __Relacion: ____ __ Numero: (_______) ________ - _________ Nombre: _____________ __Relacion: ____ ___ Numero: (_______) ________ - _________ A pesar que mensajes de texto/SMS comunican en forma inalambrica usalmente encriptan por la operadora, interceptan

y descifran ciertos mensajes puede ser hechos. Mensajes de texto residen en el dispositivo movil y en la operadora indefinadamente pueden ser expuestos a terceros no autorizados a robo, peridadas, o el reciclaje del dispositivo. En cambio usted puede dar consentiemiento a recibir mensajes de textos de nosotros en relacion a sus medicamentos. Nosotros usaremos la información minima necesaria en proteger la informacion en cualquier tipo de comunicación. Nuestro primer mensaje de texto a usted le verificara el numero móvil que usted nos dio. Con pleno conocimiento que los textos no es una manera segura de comunicacion Yo me pongo de acuerdo con los siguientes (elija uno):

☐ Yo doy consentimiento a aceptar el riesgo en recibir informacion atraves de los Mensajes de Texto/SMS. Yo entiendo que puedo retirar mi consentimienro en cualquier momento. El numero móvil que yo autorizo para recibir mensajes de texto sobre mis medicamentos es (___ __) ____ _ - ____ ____

☐ Yo no doy consentimiento en recibir informacion atraves de mensajes de texto. Yo entiendo que puede cambiar de opinión y puede dar mi consentimiento en escritura en una fecha posterior.

Correo Encriptado atraves de Microsoft Office 365 Message es una manera segura de comunicacion. Se puede encontrar un riesgo

que alguna información de salud identificable y otra informacion confidencial y sensible puede ser mal dirigido, revelado, o interceptado por terceros. En cambio, usted puede dar consentimiento en recibir un correo de nosotros en relación a sus medicamentos. Nosotros usaremos la inforamcion minima para proteger cualquier cantidad de Informacion de Salud Protegida (ISP). Nuestro primer correo electrónico será para verificar el correo que usted nos dio.

Con el reconocimiento complete que el correo electronico no es una manera 100% segura de comunicacion yo estoy de de acuerdo con (elija uno):

☐ Yo doy mi consentimiento y acepto el riesgo en recibir la informacion atraves del correo electronico. Yo entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento. Mi correo electronico es __________________________________________.

☐ Yo doy mi consentimiento únicamente en recibir recuerdos de medicamentos atraves del correo electrónico. Yo entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento.

Mi correo electronico _______________________ ___________ ____.

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☐ Yo no doy mi consentimiento en recibir ninguna informacion atraves del correo electronico. Yo entiendo que puedo cambiar mi opinión en una fecha posterior.

_________________________________ _______________________________ _______________ Nombre del Paciente (por favor imprima) Firma Fecha (Paciente, Guardian Legal o Agente Autorizado)

Quejas y Preocupaciones del Paciente

Usted tiene el derecho y la responsabilidad para expresar preocupación, insatisfacción, o hacer quejas de los servicios que usted recibe o no recibe sin miedo de represalia, discriminación, irrazonable interrupcion de servicios. JTJ Medical Supply, Inc.’s numero coperativo es (800) 939-2022. Si debe llamar durante horas de negocio, por favor pregunte por el Gerente General de Operaciones de Farmacia ala extension 3032. Si usted esta llamando fuera de las horas de negocio (incluyendo fines de semana y festivos) por favor pida hablar con un farmacéutica en llamada. Una queja escrita formal puede ser archivada. Por favor vea la pagina 29 abajo para una copia del formulario Quejas y Preocupaciones del Paciente. Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx tienen un proceso formal de quejas que asegura que sus quejas y preocupaciones sean revisadas y investigadas. Cada intetno sera hecho para resolver todas las quejas dentro de cinco (5) dias habiles de cuando la queja o preocupacion fue hecha. Usted será informado por telefono, y en escritura si no lo podemos comunicar, en relacion a la queja. Si se nececsita mas tiempo para resolver la queja/preocupación, usted también será informado verbalmente y en escritura. Si usted necesita discutir sus quejas, o insatisfaccion con alguien fuera de Mail-Meds Clinical Pharmacy o Bliss Rx, usted tiene el derecho a expresar sus quejas al secretario/a del Departamento de Salud y recursos humanos de Estados Unidos 200 Independence Avenue, S.W., Washington, DC 20201; o puede llamar (202) 619-0257 o 1-877-696-6775 (línea gratuita); o puede ingresae a su sitio en la web. Si desea presentar una queja, puede hacerlo con URAC (Utilization Review Accreditation Commission) al (202) 216-9010 o con ACHC (The Accreditation Commission for Health Care) al 1-855-937-2242 o 919-785-1214 y solicite el Departamento de Quejas. Si desea presentar una queja contra la farmacia o algún empleado, por favor visite el Departamento de Salud de la Florida en la web http://www.floridahealth.gov/licensing-and-regulation/enforcement/report-unlicensed-activity/file-a-complaint.html o llame (877) 425-8852.

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JTJ MEDICAL SUPPLY, INC.

Formulario De Quejas y Preocupaciones del Paciente

JTJ Medical Supply, Inc.’s equipo de trabajo se esfuerza que la calidad y los servicio/productos que son consistentes con nuestra filosofia. Como escrito en las Responsabilidades y Declaracion de Derechos del Paciente, usted tiene el derecho a que le den calidad apropiada y profesional sin discriminación. Usted también tiene el derecho a expresar sus preocupaciones, quejas, sin venganza o discriminacion en contra. Si usted no esta satisfecho con nuestros servicios o tiene quejas o preocupaciones/inquietudes sobre la seguridad y calidad de trabajo, nos gustaria que se comunicara con nuestra administración. Usted puede llenar este formulario o nos puede llamar al (800) 939-2022 or visite nuestra pagina en la web www.mailmeds.com para enviar sus quejas. Dentro de un (1) dia de negocio que se reciba su inquietud, nosotros lo notificaremos por teléfono, correo electrónico, fax, o un formato estilo carta que la situación esta bajo investigación. No mas que cinco (5) dias de negocio al recibir su queja, JTJ Medical Supply, Inc. le proporciona una notificación verbal o escrita con los resultados y respuestas de su investigación.

Envie este Formulario a: JTJ Medical Supply, Inc., P.O. Box 62134, Fort Myers, FL 33906-9987

O al Fax (855) 523-0910 Gracias por traernos sus quejas a nuestra atencion que nos ayuda en mejorar la calidad de nuestros servicios. Su Nombre: Fecha De Nacimiento: Por favor Imprima Claramente

Descripcion del Problema, Preocupacion, o Quejas (incluya fecha/s, tiempo y nombres si posible):

Completado por (firma): Fecha:

Relacion al Paciente (si aplica):

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ASISTENCIA FINANCIERAS Y OBLIGACIONES FINANCIERAS

Reclamos de Seguro [URAC CSCD 1 b, c] Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx automaticamente envian sus reclamos de receta a su seguro de salud basado en la fecha que su receta fue llenada. Usted recibirá un estado mensual si es financialmete responsable de alguna porcion del medicamento recetado. Por favor notifique a Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx de algun cambio en su informacion de seguro o su dirección. Si la receta es rechazada, un personal de Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx lo notificara para que trabajemos juntos para resolver el asunto. Si somos incapezes en resolver el asunto, nuestro personal le dara la informacion en como puede presentar un reclamo. Si usted es responsable de pagar un co seguro o deducible. Por favor vea la pagina 32 (abajo) “Asignacion de Beneficios” para mas informacion en los pagos partes responsables.

Co-Pagos [URAC CSCD 1 b]

En muchos casos, Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx son requiridos a coleccionar todos los co-pagos del seguro antes de enviar o que recoja sus medicamentos. Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx aceptan todas las principals tarjetas de credito y debito (por telefono o en persona) y tambien se aceptan cheques personales y giros postales cuando se venga a recoger o atraves del correo.

Saldos Pendientes [URAC CSCD 1 b] Si por alguna razon usted debe un balance, el balance tiene que ser pagado antes que se pueda llenar su medicamento. Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx aceptan todas las principales tarjetas de credito y debito (Visa, MasterCard, American Express and Discover) también se aceptan cheques personales y giros postales.

Plan de Pago [URAC CSCD 1 b] Si usted necesita ayuda en arreglar un plan de pagos, para lo que debe, por favor llame a nuestro Departamento de Facturacion al (800) 939-2022 opcion 6. Si usted recibe un cheque directamente de su seguro de salud o plan de recetas llenadas a usted por Mail-Meds Clinical Pharmacy o Bliss Rx, usted debe de firmar el cheque (por detrás) inmediatamente y mándelo a: Mail-Meds Clinical Pharmacy/Bliss Rx, Attn: Billing Dept., P.O. Box 62134, Ft. Myers, FL 33906-9987. Por favor incluya una copia de la Explicacion de Beneficios (tambien conocida como EOB) que acompaña el cheque cuando los reciba.

Programa de Referencia y Asistencia de Co-pago [URAC CSCD 1 b, c] Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx envian reclamos a su seguro de salud en la fecha que su receta fue llenada. Si el reclamo es rechazado por ser fuera de la red o si hay un costo fuera de bolsillo como deducibles, cop-pagos, co-seguros, y informacion fuera de la red un miembro del personal lo notificara a usted para que se pueda trbajar juntos a resolver el asunto. Nosotros le daremos un reclamo que puede imprimir (Medical Expense Report) en escritura. Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx tratara de identificar cualquier Programa de Asistencia de Co-Pagos que puedan ofrecer asistencia en sus gastos como deducibles, co-pagos, co-seguro, para asegurar que no hallan interupciones en su terapia. Estos programas inclyuen cupones de descuento de los manufactureros de los medicamentos, comprobantes, y asistencia de varias fundaciones de enfermedades y compañías de farmacia.

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Usted siempre estara inforamdo de co-pagos altos antes de que sus medicamentos sean llenados. Nosotros exploraremos recursos adiconales para ayudarlo aca. Si no ay recursos financieros disponibles nosotros trabajaremos con su medico para buscar alternativas. Si esta en necesidad de asistencia de co-pagos, por favor llene el formulario en la pagina 32 abajo y devuelvalo a su Coordinador de Beneficios de Salud quien trabajara con usted a identificar algun posible programa. Completando este formulario no garantiza los beneficios.

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JTJ MEDICAL SUPPLY, INC. DBA MAIL-MEDS CLINICAL PHARMACY Y BLISS RX

ASIGNACION DE BENEFICIOS Querido Paciente de Mail-Meds Clinical Pharmacy o Bliss Rx Pharmacy, Gracias por escogernos para sus necesidades de medicamentos. Estamos agradecidos en completar los servicios de facturizacion, incluyendo coordinacion de Beneficios, para aliviar la cantidad de papelo que usted tiene que llenar. Tambien por dejarnos registrar los formularios de los beneficios su, compañia de segruo requiere que tengamos un archivo firmado de “Estado de Beneficios de Asignacion”. Nosotros le pedimos a usted que llene el formulario, lo firme, y lo devuelva en el sobre franqueo pagado en siete (7) dias despues del recibo. Asignacion de Beneficios Yo por lo presente autorizo que Medicare, Medicaid o mi seguro de salud privado pague por mi medicamento y suministros directamente a JTJ Medical Supply, Inc. Yo autorizo que JTJ Medical Supply, Inc. presenten una apleacion en mi cuenta de cualquier negacion de pagos o determinación de beneficios adversos y cuidado. Yo adelanto authorizacion en cualquier información medica sobre mi informacion medica que pueda ser requirida JTJ Medical Supply, Inc. para enviar en reclamo por mi cuenta. La original sera guardada en los archivos de JTJ Medical Supply, Inc. y una copia será enviada a mi plan de seguro cuando la pidan. Responsabilidad del Paciente Yo estoy de acuerdo que mi compañía de seguro verifique los beneficios en los cuales yo estoy responsable financialmente a los servicios prestados. Si mi compañia de seguro niega algun reclamo, en parte o en su totalidad, para incluir algun deducible, co-seguro, co-pago, destimacion del pago, o si la organizacion tiene algun medico fuera de la red. Yo soy responsable de las finanzas y todos los cargos que mi seguro no cubre. Yo entiendo que el miembro actual de las finanzas sera determinado cuand el reclamo es procesado. Yo sere contactado por un miembro de personal de JTJ Medical Supply, Inc. informandome del costo antes de que el medicamento(s) sean enviados y las gastos me los daran verbalmente y en escritura. En el caso de no cobertura, o si mi seguro deberia pagar beneficios directamente a mi por alguna mercancia por JTJ Medical Supply, Inc., Yo entonces apruebo todos los cheques de mi compañia como “Pay to the order of JTJ Medical Supply, Inc.” en siete (7) dias de aver recibido los cheques, o proporcionar pagos a JTJ Medical Supply, Inc. en la forma de un cheque o tarjeta de crédito. Yo estoy de acuerdo a informar a JTJ Medical Supply, Inc. de cualquier cambio en mi estatus, pero no es limitado a: direccion, admisiones de algun hogar o hospital, y descargas que puedan afectar mi cobertura de seguro o la abilidad para pagar por productos prestados por JTJ Medical Supply, Inc. y recetas por mi medico. Si usted tiene alguna pregunta en relación a este formulario, por favor llame a contacte a JTJ Medical Supply, Inc. al 2692 Oak Ridge Court, Fort Myers, FL 33901, (800) 939-2022. Nombre: Fecha de Nacimiento: Por Favor Impra Claramente # de Poliza: Firma del Miembro: Fecha: Firma de los padres/Guardian: Fecha:

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Solicitud De Informacion Financiera INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Fecha de Nacimiento del Paciente Masculino Femenina Primer Nombre del Paciente Segundo Nombre del Paciente Apellido del Pacienete D i r e c c i o n Cuidad Estado Codigo Postal E l m e j o r n u m e r o d e C o n t a c t o Numero Alternatiivo Correo Electronico C u a l e s l a c o n d i c i o n m e d i c a d e l p a c i e n t e / o d i a g n a s t i c o r e l a c i o n a d o a e s t a a p l i c a c i o n ?

Que medicamento/ o tratamiento se le esta recetando al paciente?

Calificacion de los criterios de financiacion Numero de personas que residen en el hogar del paciente (incluyendo del paciente): Cuales son los ingresos brutos del hogar? Es el paciente un residente legal de EE.UU? Si No El paciente tiene cobertura de salud? Si No Informacion de Seguro Seguro de Primaria: El numero del Seguro de salud#: N u m e r o d e I D d e l s e g u r o d e s a l u d #: Numero de GRUPO de salud #: Nombre del Seguro (s i es d i ferente q ue pu so arr iba): N u m e r o t e l e f o n i c o d e l S e g u r o #: N u m e r o d e I D d e l S e g u r o d e R e c e t a #: N u m e r o d e l G R U P O d e l s e g u r # : Informacion del Su Medico Nombre del Medico: Persona de Contact: Numero telefonico#: DeFax#: DEA#: D i r e c c io n d e l a O f i c i n a : Ciudad Estado Codigo Postal Informacion del Solicitante Su Primer Nombre: Segundo Nombre del Paciente: Su apellido: Direccion: Ciudad Estado Codigo Postal E l M e j o r N u m e r o d e C o n t a c t o : Numero Alternativo: Correo Electronico: Relacion al Paciente: Autorizacion: Firma del Solicitor Fecha: Relacion al Paciente Imprima el Nombre del Paciente

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EDUCACION Y SEGURIDAD AL PACIENTE Preparacion para Emergencias Si deberia haber una emergencia en su area que prevenga el envio de su medicamento, por favor contacte a su doctor o valla a su hospital para recibir su medicamento. Desarrolle un plan de accion En caso de incendio, crea un plan de escape y pasen la informacion a todos los miembros de su hogar. Escojan un cuarto con dos (2) salidas y un plan para que todos se puedan encontrar en un lugar afuera del hogar. Locaizen rampas y salidas especiales para un tiempo de necesidad. Si usted esta postrado en la cama, usted puede notificar al departamento local de incendios el dormitorio que ocupa en su vivienda. El dormitorio debe estar localizado en el primer piso, si es posible, para facilitar su salida en caso de incendio. Detectores de Humo son un deber. Deberia de ver un detector trabajando en cada piso. Un detector de humo debería ser puesto por la cocina y la sala porque ahí es donde casi todos los incendios comienzan. Si usted no tiene un detector de humo, ay recursos de comunidad que lue puden dar uno a ningun costo. Por favor hable con su trabajador social o administrador social. Tenga un extintor de incendios cerca. En caso de un incendio, llame al departamento de incendios. Ataque el incendio unicamente si el incendio es pequeño y todos han sido evacuados. Siempre dejese una ruta de escape. Si ay niños en el hogar, realice un simulacro de incendio para educarlos sobre la seguridad en caso de un incendio. Acuerdeles a todos que se mantengan abajo por el incendio sube. No abra ninguna puerta, a no ser que la puerta se sienta fresca en la mano. Si la ropa se coje en llamas: PARE, BAJESE, y RUEDE. Desarrolle un plan de advertencia de tornado. Si posible, pasese a un cuarto interior sin ventanas, mantenga sus ventanas tapadas con cobijas pesadas para prevenir que el vidrio se rompa y entre al cuarto. Mantenga una linterna y un radio ala mano. Durante un corte de energía, si usted tiene un concentrador de oxigeno deberia de apagarlo. Contacte a la compañia que le provee sus suministros de oxigeno si un tanque de oxigeno es preferido. Si usted decide quedarse con un amigo/a o miembro de familia que tiene electricida en su hogar, por favor llame a su trabajador social o administrador de casos para dejarles saber su nueva ubicacion. Antes y después a eventos climaticos severos y temporadas asociadas, Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx hara arreglos para asegurar que medicamentos y suministros adequados esten disponibles. Llamadas diarias serán hechas para evaluar problemas segun sean necesarios. Seguridad de Medicacion Mail-Meds Clinical Pharmacy y Bliss Rx recomienda lo siguiente para seguridad general de medicacion:

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• Manteniendo una lista de medicamentos lo ayuda a recorder los nombres de sus medicamentos y

como se los debe de tomar.

• Para su propia seguridad, tenga un su persona una lista de sus medicamentos actuales con usted en todo momento. Todos los que están en su equipo de salud deberían saber que medicamentos le están recetando y como se los debe de tomar.

• Cuando usted visite a su doctor, enfermeros/as, dentistas, y farmacueticas muéstrele la lista a ellos.

Es importante revisar la lista con su equipo de salud cada vez que los vea.

• Asegurese tener una lista de sus medicamentos cuando llegue a su hogar despues de que le han dado de alta del hospital. Una dosis de medicación o frecuencia puede ser cambiada o discontinuada. Preguntele a su medico cualquier pregunta que tenga sobre sus medicamentos antes que le den de alta.

• La lista de medicamentos deber de contener medicamentos recetados y cualquier medicamento que compre sin receta o mejor conocido en ingles como over-the-counter (OTC). Estos son medicamentos que usted pueded comprar sin receta como Tylenol, Vitaminas, COQ10, Etc.

Es importante que usted este informado sobre todos sus medicamentos que puedan incluir: Que medicmento ha sido recetado para la enfermedad? Conocimiento general en como el medicamento funciona. Conocimiento de los posibles efectos secundarios para prevenir una lesion a usted, y a otros, como

manejar despues de aver tomado un medicamento narcotico, Como tomar su medicamento asi como la frecuencia, tiempo, dosis, rutina (sea oral, o inyectada bajo

la piel). Como su medicamento interactua asi sea con alcohol o jugo de toronja/zumo de pomelo. La abilidad de administrar el medicamento como lo han recetado, o la abilidad de darse las

inyecciones cuando recetado. Tiene el medicamento un aviso especial como una Caja Negra, tomeselo con comida o tomeslo un

en estomago vacio? Que debes de hacer si se le olvida tomar el medicmento; aveces uno no puede tomarse el medicamento que se le olvido.

Sera que usted puede masticar o aplastar/triturar el medicamento? Cunado debe de notificar al farmacéutico o el doctor. Como debe de guarder su medicamento, How to store your medication, es decir, sera que necesitan

estar guardados en el refirgerador o si el medicamento es sensible a la luz o en que rango de temperature el medicamento necesita estar guardado?

Inspeccionar su medicamento después de que ha sido llenado: El medicamento se ve familiar? Esta la etiqueta correcta? Esta su nombre en el paquete?

Si usted tiene alguna PREGUNTA/S, llame a su farmacuetico. Errores ocurren cuando los medicamentos son dispensados.

Como disponer de sus medicamentos en una maner a segura. Inspeccione sus medicamentos cuando sean enviados para ver si estan dañados o tienen el rango de temperatura apropiado. Esto es muy importane para los medicamentos que tengan que ser refrigerados.

Si usted tiene alguna preocupación sobre la integridad del medicamento llame a Mail-Meds Clinical Pharmacy o a Bliss Rx. Tambien, mire aver que los medicamentos esten fuera del alcance de los niños o individuos con un deterioro cognitivo. Medicamentos deben de ser guardados como recomienda el manufacturero,

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informacion escrita es dada con cada envio que es hecho. Es importante que revise la información, si tiene alguna pregunta llame a la farmacia (800) 939-2022. Higiene de Manos Higiene de Manos es un termino general que aplica a el lavado de manos, lavado de manos antibacterial, o desinfectante a base de alcohol. Es la mejor manera de prevenir el propagacion de microorganismos. Higiene de Manos debe de ser llevado a cabo como indicada abajo, con jabon y agua (si las manos son visiblement sucias) o con una base se alcohol (si las manos aparecen limpias). Como Lavarse las Manos para Prevenir Enfermedades Lavese Sus Manos:

• Cuando estén suicas. • Despues de usar el baño. • Despues de estornurar, toser, o usando

un pañuelo. • Antes y después de aver hecho la comida

o averla servido. Mojese Enjabonese Fregar por 15-20 • Antes y después de comer. • Antes de darle de comer a un bebe. • Antes y después de cambiarle el pañal al

bebe. • Despues de tocar ropa sucia. Enjuage Sequese Apague la llave con • Despues de tocar la basura o desperdicios. una toalla de papel • Despues de quitarse guantes desechables. • Despues de tocar animales o los desechos animales.

Preparacion para Inyecciones Que debe de hacer antes cualquier inyeccion: 1. Lavarse las manos bien a fondo con jabon y secarselas con toallas de papel. 2. Preparar una area limpia, ibre de polvo, y mugre. 3. Reuna todos los suministros que necesite: jeringas, medicacion, almohadillas de alcohol, contenedor de objetos punzantes, y coloquelos en una toalla limpia. Asegurese que su area de trabajo tenga suficiente luz, y tenga sus gafas/lentes si los necesita, asegurese que llene la jeringa con la cantidad correcta de medicacion. 4. Si usted no esta usando una jeringa prellenado, prepare su medicacion y llene la jeringa a los lineamientos de los fabricantes de la medicación encontradas en folleto 5. Depende en el tipo de medicacion, usted puede que requiera descartar la aguja que uso para llenar la medicacion y use una nueva jeringa para inyectarse. Esto es conocido como intercambio de agujas; agujas extras deberian de estar en el paquete de la medicacion. Esto es necesario para evitar que la piel y los tejidos se irriten. Acuerdese en descartar todas las agujas en el contenedor de objetos punzantes. Disposicion de Objetos Punzocortantes y Desechos Biomedicos [URAC CSCD 1e-iv]

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Usted puede prevenir lesiones, enfermedades y contaminacion siguiendo estos pasos simples cuando usted descarte objetos punzantes y materiales contaminados que use cuando administra cuidado de salud en su hogar. Usted puede colocar los siguientes objetos en un contenedor metalico o un plastico duro con una tapa bien asegurada.

• Agujas • Jeringas • Lancetas • Otros objetos punzantes

Nosotros le podemos dar un contenedor de objetos punzantes desechables, o usted puede comprar un contenedor diseñado específicamente. Antes de descartar el contendor, asegurese que la tapa esta bien asegurada con cinta resistente. No ponga objetos punzantes adentro del contenedor que piensa reciclar o devolver a la tienda, y no use vidrio o contenadores plasticos (vea informacion adicional abajo). Asegurese en mantener el contenedor de objetos punzantes fuera del alcanze de niños y mascotas. Nosotros recomendamos que los siguientes elementos sean colocados segurados en una bolsa plastic antes de los bote a la basura.

• Vendas sucias • Hojas desechables • Guantes médicos

Eliminacion Adecuada de Medicamentos no Utilizados [URAC CSCD 1e-iv]

Transferir Medicamnetos no utilizados a los recolectores autorizados para su eliminacion Consumidores y cuidadores deberian de remover medicinas vencidas, medicinas no usadas, o medicinas que no quieren del hogar lo mas pronto posible para reducir las posibilidades que otros acidentalmente o intencionalmente mal usen la medicina. Programas de devolucion de medicamentos son maneras buenas y seguras en como se pueden descartar las medicinas no deseabas. La Administracion de Drogas de EE.UU o (DEA) Drug Enforcement Administration periodicamete organizan eventos en la comunidad como el Retiro de Medicamentos con receta Nacional donde preparan para coleccionar y descartar los medicamentos en una manera segura. Las agencias locales policiacas tambien pueden organizer eventos en la comunidad que retiran los medicamentos. Local law enforcement agencies may also sponsor medicine take-back programs in your community. Igualmente, usted puede contactar a las autoridades de gestion de residuos para aprender sobre como descartar de los medicamentos y lineamientos en el area. Atra opcion para descartar las medicinas no desabas es tranferir los medicamentos no usados a coleccionistas registrados con la DEA. Coleccionistas autorizados de la DEA segura y sanamente descartan sustancias controladas y productos farmacéuticos. En su comunidad, sitios autorizados de colección pueden ser las farmacias locales, hospitales, clínicas, o localidades policiacas. Algunos sitios de coleccion autorizados pueden

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ofrecer programas de devolución por correo, o receptáculos de recolección, aveces llamado “drop-boxes o cajas de abajo” para asistir a los consumidores en una manera segura en descartar las medicinas no usadas. Usted puede visitar la pagina web de la DEA para mas informacion sobre el descarte de medicamentos, eventos como el Retiro de medicamentos con receta Nacional o un collecionista autorizado de la DEA. Tambien puede llamar a la oficina de Desviacion de Control de la DEA llamando al centro 1-800-882-9539 para encontrar un collecionista autorizado en su comunidad. Descarte en la Basura en el Hogar Si no hay un coleccionista autorizado de la DEA o no hay un programa del Retiro de medicamentos con receta nacional en su area, y no hay instrucciones especificas en la etiqueta, siga los siguientes pasos en como descartar los medicamentos en la basura en su hogar:

Si usted tiene niñios en el hogar, asegurese que usted descarte las medicinas en una maner que ellos no la puedan acceder.

Unicamente en circunstancias poco communes la medicina puede ser tirados por el inodoro. Vea las instrucciones en la etiqueta o en el folleto en como descartar el medicamento de lista de la FDA si pueden ser tiradas por el inodoro

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https://www.fda.gov/downloads/drugs/resourcesforyou/consumers/buyingusingmedicinesafely/ensuringsafeuseofmedicine/safedisposalofmedicines/ucm337803.pdf .

POR FAVOR NO MANDE MEDICAMENTOS O CONTENEDORES CON OBJETOS PUNAZNTES ATRAVES DEL

CORREO A MAIL-MEDS CLINICAL PHARMACY O BLISS RX.

Los Contenedores Sharp no son Reciclables [URAC CSCD 1e-iv] EPA promueve que todas las actividades de reciclaje sean descartadas en un contendeor fuerte de sharps no reciclabe. Si un contenedor de reciclable es usado para descartar desechos medicos, asegurese que no mezcle en contenedor con otros materiales para reciclar. Dado a que los objetos cortopunzantes perjudican la capacidad de reciclaje de los recipientes, un recipient que contenga los objetos cortopunzantes para desechos medicos pertenece correctamente a la basura domestica habitual. Incluso puede quere etiquetear el contenedor “NO PARA EL RECICLAJE”. Ademas, asegurese de que su contenedor de objetos filosos este hecho de material no quebrizado y tenga una tapa que pueda cerrarese con seguridad. Estos pasos contribuyen en gran medida a proteger a los trabajadores y otras personas de posbile daños (aunque la eliminacionde contenedores reciclables los elimina de la corriente de reciclaje, el impacto es minimo.)

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JTJ MEDICAL SUPPLY, INC. DBA MAIL-MEDS CLINICAL PHARMACY Y BLISS RX

REGISTRO DE RECONOCIMIENTO Reconocimiento del Paquete de Bienvenida y Reconocimiento del Paquete de Inscripcion que contiene la siguiente informacion: ✓ Informacion de contacto ✓ Horas de Operacion ✓ Farmacuetico Clinico despues de horas de disponibilidad ✓ Programa Clinico de Manejo al Paciente ✓ Derechos al Paciente y Responsabilidades ✓ Formulario de Quejas del Paciente ✓ Informacion de Solicitud para Asistencia Financiera ✓ Formulario de Beneficios de Asignacion ✓ Seguridad al Paciente y Educacion que Incluye Plan de Emergencia Para Descartar Objetos Punzantes/ y Desechos Medicos ✓ Consentimientos de Comunicacion y Contacto al Paciente ✓ Aviso de Practicas de Privacidad ✓ Formulario De Satisfaccion Del Cliente Por favor confirme que usted a recibido el Paquete de Bienvenida de JTJ Medical Supply, Inc. Specialty Pharmacy atraves de firmando abajo y devolviendo este formulario en el sobre franqueado. Gracias! Su Firma: Su Nombre: Fecha: Por Favor impra claramente Su Direccion: Cuidad: Estado: Codigo Postal: