Josep Comín-Colet, Cardiólogo Servicio de Cardiologia
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The Chronic Care Model and Disease Management. El modelo de atención al paciente crónico y la gestión de patologías. Josep Comín-Colet, Cardiólogo Servicio de Cardiologia Profesor Asociado del Departamento de Medicina Universidad Autónoma de Barcelona Coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar Programa Integrado de Insuficiencia Cardiaca Mar-Litoral (Barcelona) MODELS OF CARE FOR CHRONIC PATIENTS: Beyond disease management programmes. MODELOS DE ATENCIÓN PARA PACIENTES CRÓNICOS: Más allá del programa de gestión de patologías. Programa ITERA. II Curso de Formación: “Cómo iniciar y desarrollar un aunidad de insuficiencia cardiaca multidisciplinaria: un paso adelante” Hospital del Mar. Barcelona,20 y 21 de Marzo 2009
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The Chronic Care Model and Disease Management. El modelo de atención al paciente crónico y la gestión de patologías. Josep Comín-Colet, Cardiólogo Servicio de Cardiologia Profesor Asociado del Departamento de Medicina Universidad Autónoma de Barcelona - PowerPoint PPT Presentation
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The Chronic Care Model and Disease Management.
El modelo de atención al paciente crónico y la gestión de patologías.Josep Comín-Colet,
CardiólogoServicio de Cardiologia
Profesor Asociado del Departamento de Medicina Universidad Autónoma de Barcelona
Coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar Programa Integrado de Insuficiencia Cardiaca Mar-Litoral (Barcelona)
MODELS OF CARE FOR CHRONIC PATIENTS: Beyond disease management programmes.MODELOS DE ATENCIÓN PARA PACIENTES CRÓNICOS: Más allá del programa de gestión de patologías. Programa ITERA. II Curso de Formación: “Cómo iniciar y desarrollar un aunidad de insuficiencia cardiaca multidisciplinaria: un paso adelante”Hospital del Mar. Barcelona,20 y 21 de Marzo 2009
El Universo del Paciente Crónico
¿Por qué necesitamos un nuevo modelo para la atención del paciente crónico?
78 años, diagnosticado de IC además de HTA, DM y MPOC
1 ingreso y 3 consultas en urgencias por IC
en el último mes, no se presentó a la
consulta del cardiólogo
No ha recibido información de su enfermedad y en la visita del médico de familia sigue sintomático con lo que lo deriva de nuevo a UCIAS el
mismo día en que tenia programada el Ecocardiograma
En la última visita a urgencias,
se le retiraron los IECA y Betabloqueantes
que se habían iniciado en el ingreso por
“efectos secundarios”
478 años, diagnosticada de IC
además de HTA y DM1 ingreso por IC: incluida en un programa integral
de IC por lo que se ha realizado ecocardiograma
y coronariografia diagnóstica (FE 32% , coronarias sanas) y se
halla en fase de titulación de betabloqueantes e
IECA de forma ambulatoria
Ha recibido formación sobre la IC y la DM. Acude a la consulta con sus cuadernos de
autoregistro para ambas patologíasSufrió una descompensación que ella
misma controló al aumentar diuréticos tal y como le habían aconsejado. Su medico de familia
programa control de iones y función renal después del episodio
Su cardiólogo informa a través de la historia clínica
electrónica a su medico de familia sobre la necesidad de programar un seguimiento de
su perfil lipídico y la posibilidad de incluirla en un programa de paciente experto
Deficiencias del Sistema y Barreras para el Éxito
La “Tiranía de lo Urgente”
Visitas Breves dirigidas a lo agudo
Ausencia de Planificación de las Intervenciones
Nula dedicación a potenciar el autocuidado del paciente
Concentración de las actividades en el facultativo
y no en personal no facultativo
Atención Fragmentada sin Coordinación Especialistas-Atención Primaria
Pobre Adherencia a las Guías de Clínicas
Subestimación de la carga Económica y Personal de las Patologías Crónicas
SISTEMA DISEÑADO PARA PATOLOGIAAGUDA
Chronic Care Model
Nuevo Concepto Para la Patología Crónica
JAMA 2002;288(14):1775
“Disease Management Programs” para la IC
¿Los Necesitamos?
“Crossing the Quality Chasm”
Aplicación del Chronic Care Model
CaseManagement
Disease ManagementACC/AHA
Estadios C y D
Autocuidado y Sistematización CuidadosACC/AHA Estadios A y B
Promoción del Bienestar y la Salud
Prevención 1aria y 2aria
Pacientes Alto Riesgo
Pacientes Alta Complejidad
- Ries
go +
33332121 2121 1717
6262
3737 3636
8787
0%0%
50%50%
100%100%
Diu
Diu
ACEI
ACEI ßBßB Dig
Dig Nit
Nit
Ca A
Ca A
SPN
SPN
ABD
ABD
Komajda M et al. Eur Heart J 2003;24(5):442
“CARE GAP”
Elementos del Chronic Care Model en los Programas de Gestión de Patologias
Insuficiencia Cardiaca
Disease Management ProgramsIntegrated Disease Management Programs
Disease Management ProgramsSelf Management
Access To Specialized
Care
Evidence-basedManagement
Evaluation of Outcomes
Changes in HealthCare Delivery
To COACH or not to COACH…Do all components of the chronic care model contribute
equally to quality improvement?*
Self Management
Access To Specialized
Care
Evidence-basedManagement
Evaluation of Outcomes
Changes in HealthCare Delivery
Being observed increases the standard of care
Usual care may not be “usual”
Acceptance to enrollement may affect results
*Jt Comm J Qual Saf 2004;30(6)303
“HIGH TECH”
Mejorar Indicación•Drogas•Dispositivos•Intervenciones Invasivas
“HIGH TOUCH”
Mejorar•Autocuidado-Educación•Detección precoz•Cumplimiento•Soporte•Coordinación Cuidados
Objetivos Programas de Gestión IC
Los elementos CLAVE para el EXITO
Complejidad
Cardiólogo
Cuidado & Coordinación
Enfermeras IC
Abordaje Holístico
Atención PrimariaGestoras de CasosServicios Soporte
Componentes Claves de los Programas de Insuficiencia Cardiaca
¿Cómo Concretar el Chronic Care Model?
Disease Management Programs& The Chronic Care Model
Self Management Support
Decision Support
Clinical Information Systems•Evidence-based Management
•Decision Support•Evaluation of Outcomes
Health Care SystemCommunity Resources
Changes in HealthCare Delivery
Conclusiones
• El abordaje de los pacientes con patología crónica como la IC requiere una transformación de nuestra forma de relacionarnos con ellos
• El Chronic Care Model establece un marco adecuado para desarrollar los cambios necesarios para estos pacientes
• Los programas de gestión de la IC se articulan a partir de los elementos del CCM
• Existen otros modelos de atención al paciente crónico en función de su riesgo y su complejidad
Self-Management
Call Center & Paciente Experto
ANNEX 2
Professionals que han participat en l’elaboració
Subdirecció General de Planificació SanitàriaTresserras Gaju, Ricard Direcció del Pla Director de les Malalties de l’Aparell Circulatori. Pla d’Atenció a la Malaltia Cardiovascular.Masià Martorell, RafaelCoordinació del Grup de treball d’expertsLupón Rosés, JosepSecretaria del Grup de treball d’expertsComín Colet, Josep Administració i suport.Pedro Vilalta, Maria Antònia
Professsionals.Armengol Castells, XavierBayés Genis, AntoniBenet Rodriguez, CarlesBeni Pardo, Carme Cabau Rúbies, JacintCasademont Pou, JordiCasas, CarmeEsgueva de Haro, NeusGonzález Fernández, BeatrizManito Lorite, NicolásPicas Vidal, Josep ManuelReig Barbe, JosepRoig Minguell, EulàliaRoure Fernández, JúliaValdovinos Perdices, Pilar
PLA D’ATENCIÓ INTEGRAL A LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA A CATALUNYA.
DOCUMENT DEL GRUP D’EXPERTS.
Departament Salut
Barcelona, juny del 2006
Document de Treball
Document de Treball
Guia de Práctica Clínica Informatizada
• CAP de Barcelona• Integrada eCAP• Usada por
– MF– Enfermeras AP– Call Center– Enlace & GC
• Próximo Acceso UIC• Función
– Base de datos– Historia Clínica– Toma de decisiones algorítmica
basada en evidencia
GPC MFDiagnóstico & Tratamiento
GPC EnfermeríaEducación & Evaluación Autocuidado
30Historia Clínica Informatizada &
Conexión con AP
IMASIS
Evaluación de ResultadosTasa (Re)-Admision 1er Año
Equipo Multidisciplinar2004
20%
Coordinación Enf IC Intrahospital 2005Coordinación AP 2005-2006
14-12%“Usual care”
50%
UIC CCEEEnf IC Tiempo
Parcial2000 (RCT)
36%
H DiaEnf IC Full Time
Camas Agudos2003
28%
Efecto “dosis dependiente”
Sistematización de la IntervenciónPotenciar Intervención No-Facultativos
Intervención Multidisciplinar
Coordinación con Atención Primaria
