ANGINA ESTABLE: Tratamiento invasivo Vs. conservador  (A favor)

Carlos E Uribe L.

Cardiólogo Intervencionista

Clínica Cardiovascular Santa Maria

Balon Solo Vs. Tto medico

• PTCA vs Tto medico:– VA – ACME trial: a 6 meses libres de angina

46% tto medico vs 64% PTCA (p 0.01)– RITA-2: Enf de 1 vaso + angina

* N Engl J Med 1992;326:10-6.* RITA-2 Lancet 1997

PTCA Medical OR P

Muerte/MI 32 (6.3%) 17 (3.3%) 1.91 0.02

CABG 40 (7.2%) 30 (5.8%) 1.24 -

Post-rand PTCA 62 (12.3%) 101 (19.9%)

0.62 0.001

Any PTCA 533 (>100.0%)

101 (19.9%)

5.28 <<0.0001

Total procedures 577 131 4.50 <<0.0001

RITA - 2

Balón solo Vs. Tto medico

• Estudio AVERT.– Atorvastatina 80 mgs vs PTCA con tto lipidico leve– Mayor numero de eventos isquemicos por

revascularizaciones (restenosis) después de los 6 meses. (p= 0.03)

– Controversial.• Sesgos del seguimiento

– Busqueda de restenosis

• Grupo tratamiento fue

muy seleccionado

* Pitt et al. NEJM 1999

PTCA vs tto medico

• Meta-analisis de ACTP vs tto medico de 6 RCTs de un total de 2000 pts

* Bucher et al BMJ 2000

Conclusiones Balón vs. PCI

• Mayor mortalidad e infarto por cierre abrupto y disección por el balón en los estudios iniciales (resuelto con los stents).

• Mejor calidad de vida libre de angina con PTCA antes de los 6 meses.

• Mayor numero de reintervenciones luego de los 6 meses por restenosis (Resuelto en parte con los stents medicados).

Stents convencionales vs tto medico

• No hay estudios definitivos aun…

COURAGE

Clinical Outcomes Utilizing

Revascularization And

Aggressive DruG Evaluation

Un Estudio Norte AmericanoUn Estudio Norte Americano

50 Hospitales

2,287 pacientes reclutados entre

6/99-1/04

19 hospitales no VA en USA

15 Hospitales VA

16 Hospitales Canadienses

PCI + Tratamiento medico optimo

Sera superior al

Tratamiento medico optimo solo

Hipotesis

COURAGE

Punto Primario:• Muerte o IM no fatal

Punto Secundario: • Muerte, IM, o ACV• Hospitalizacion• Costo, Utilizacion del recurso.• Calidad de vida, incluyendo Angina• Costo efectividad.

Porcentaje de Pacientes en cada clase…

37%

21%

42%

Angina Canada

III

II

I

Severidad de la Enfermedad

30%

39%

31%

1 VD

2 VD

3 VD

3 VD 1 VD

2 VD

AL FIN Y AL CABO, UNO COMO MEDICO LO QUE BUSCA ES……

CALIDAD DE VIDA PARA EL

PACIENTE!!!!!

Weintraub WS. American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions. March 27, 2007.

Seattle Angina Questionnaire* resultados

Puntajes PCI TTO Medico

p

Limitacion Fisica      •6 mo 76 73 0.0019•12 mo 76 72 0.010•36 mo 74 71 0.046

Frecuencia de Angina

     

•6 mo 85 82 0.0041•12 mo 87 83 0.0001•36 mo 88 86 0.0777

Calidad de Vida      •6 mo 73 70 0.0005•12 mo 75 71 0.0006•36 mo 77 75 0.051

Sin embargo…

• No todas las lesiones son iguales:– No es lo mismo una DA proximal que una ACX distal…

• No es lo mismo una enfermedad de 3 vasos que una de 1 solo vaso, ambas pueden comportarse sin embargo como angina estable…

• Con los stents y tto medico… lo importante no es la mortalidad (ambas son iguales), sino calidad de vida del paciente !.

• Balance Restenosis vs progresión de la placa, y progresión a un evento coronario agudo (IAM)…

Grado de Estenosis Antes Del IAM

Conclusiones

• Extrapolando los estudios iniciales RAVEL, SIRUIS, TAXUS I, II, comparando stents medicados vs stents convencionales en pacientes con enfermedad de 1 solo vaso….

1.La limitante grande de la restenosis se disminuye.

2.La mortalidad permanece igual entre los 2 grupos (corroborado por los estudios en enfermedad de 3 vasos!!)

3.La calidad de vida del paciente es la que realmente entra en juego a la hora de escoger…

Pero…. que dicen las guias…

Indicacion RecomendacionEstudios para niveles A o B

Asumiendo casos con anatomia ideal para PCI

Angina estable, (Todos los casos) I C --

Isquemia Objetiva Grande I A ACME

ACIPIsquemia Objetiva pequeña o ausente II b B AVERT

Casos especificos en subgrupos, asumiendo isquemia objetiva

Alto riesgo Qx, incl. F de E < 35 % y diabeticos

II a B AWESOME

Enfermedad Multivaso / diabeticos II a C --

Oclusiones totales ctonicas I C --

Tronco no protegido II b C --

Recomendaciones de PCI: Indicaciones en Angina Estable

Recomendaciones de PCI: Indicaciones en Angina Estable

Indicaciones para PCI en angina estable

ESC

Resumen

En pts con angina estable, La

PCI podria ser considerada ..

En todos los pacientes con

isquemia objetiva mayor en

presencia de cualquier lesion

excepto en CTO que no

pueden ser cruzadas..

ACC / AHA / SCAI

Clase III Area pequeña de miocardio en

riesgo No evidencia objetiva de

isquemia Poca probabilidad de

dilatacion exitosa. Alta probabilidad o riesgo de

muerte. Enf. de tronco <50% diametro de estenosis.

CONCLUSIONES

Hasta ahora los estudio han mostrado que la mortalidad o el IM no se impactan con la colocación de stents.

Faltan mas estudios para sacar conclusiones reales.

Aun no hay estudios disponibles con stents medicados que pueden abrir mas la brecha entre tto medico y PCI.

Es clara la ventaja de los stents en cuanto a la libertad de angina (síntomas, calidad de vida).

Que prefiere ud para su paciente ???

?

O esto ???