INTERNATIONAL JOURNAL OF LEPROSY Volume 70, Number 1 (Suppl.)Printed in the U.S.A.

(ISSN 0148-916X)

Summary of the Report of the ILA Technical ForumParis, 25-28 February 2002

INTRODUCTIONTremendous progress has been made in

the control of leprosy, particularly since theadoption of multi-drug therapy (MDT) asstandard treatment policy. However, despitea dramatic reduction of the number of lep-rosy patients registered for treatment, thenumber of newly detected cases at theglobal level has not shown a comparabledecline. Moreover, other problems remainto be solved. In recent years, a number ofnew technical policies aimed at simplifyingthe diagnosis and treatment of leprosy havebeen recommended for application in thefield. The implications of some of thesepolicies appeared to require further discus-sion, in the light of evidence from research.To accomplish this, the International Lep-rosy Association (ILA) organized a Techni-cal Forum, consisting of 16 experts in lep-rosy from 11 countries, to review criticallythe strategic issues related to leprosy con-trol and the major technical policies beingapplied in the field.

METHODSAn organizing committee developed a set

of questions addressing important issues inthe field of leprosy. A systematic search ofthe literature was carried out, using thesequestions to define the parameters of thesearch, and searching four health-relatedbibliographic databases covering the litera-ture from the year 1966 onwards, as well asthe bibliographies of papers already identi-fied and the "gray literature," and contact-ing key researchers.

Some 7000 titles and abstracts were read,from which more than 800 studies were se-lected as relevant. The critical studies havebeen graded in terms of the strength of theevidence, based on an objective assessmentof the design and quality of each study, anda subjective judgement of the consistency,clinical relevance and external validity ofthe entire body of evidence. The Forum hasproduced evidence-based recommendationsfor leprosy control activities (graded EB).For those issues for which evidence wasfound to be lacking, the Forum has pro-duced recommendations based on best

practice (graded BP). Finally, the Forumhas identified those areas requiring furtherresearch (graded R).

CONCLUSIONSAND RECOMMENDATIONS

Global situation of leprosyActual prevalence is likely to differ sig-

nificantly from available figures, which arebased on the patients registered for treat-ment. In addition, there are many peopleliving with the consequences of leprosy.Despite a dramatic reduction of the numberregistered cases, the global new-case detec-tion-rate has not declined. Furthermore,there is no evidence that, once a predefinedlevel of prevalence rate is reached, leprosywill necessarily die out.

It is very likely that significant numbersof new patients will continue to present formany years. Thus, it is essential to ensurethat leprosy control activities be sustained,even in countries or areas that have offi-cially reached the elimination target (BP).

Diagnosis and classificationApproximately 70 per cent of leprosy pa-

tients can be diagnosed by the single sign ofskin patches with sensory loss, and this signof leprosy should be taught as widely aspossible. However, 30 per cent of patients,including many multibacillary (MB) pa-tients, do not present with this sign. Enlarge-ment of one or more nerves is an importantadditional sign, to be supplemented by skin-smears, if these are available and of assuredquality. This has implications for training:peripheral health workers should be taughtto suspect leprosy, by becoming familiarwith the typical appearance of leprosy skinlesions. Patients with suspicious lesions thatare not anesthetic should be referred. Healthworkers at the first referral level must beable to diagnose almost all cases of leprosyamong suspects referred to them (EB).

The skin-smear remains the most accuratemeans of classifying leprosy in the field. Inpractice, however, classification can bebased on counting the number of skin le-

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sions: paucibacillary (PB) patches; MB>5 patches (EB).

Further research into easily applicableand cost-effective tests that would be usefulfor identifying Mycobacterium leprae in-fection and diagnosing leprosy should becontinued (R).

ChemotherapyThe 24-month MDT regimen for MB pa-

tients and the six-month regimen for PB pa-tients have been found to be highly effec-tive for routine application in the field (EB).Currently, almost all MB patients are beingtreated by 12-month MDT; however, verylittle information is available regarding therate of relapse among patients treated bythis regimen. Therefore, field programswith adequate facilities should monitor therelapse rates. Surveillance among relapsedpatients for the emergence of rifampicin re-sistance should be carried out by specialcenters (R).

Although a shorter, common regimen forboth PB and MB leprosy is desirable, sucha regimen must first be studied in controlledtrials, with relapse as the outcome, before itcan be implemented (R).Nerve function should be included as anoutcome measure in chemotherapy trials inleprosy (R).

The system for delivery of MDT shouldbe patient-friendly. Flexibility is important,but regular contact between the patient andthe health worker should be maintained.Only in exceptional cases, in which the pa-tient cannot be seen monthly, should morethan a one-month supply of MDT blister-packs be provided (BP).

Health workers should actively trace ab-sentees and encourage them to completetheir treatment as early as possible, insteadof passively awaiting their return and re-moving them from the register as defaultersafter an absence of 12 or more consecutivemonths (BP).

Prevention of disability andrehabilitation

Early diagnosis of leprosy and treatmentwith MDT reduces the frequency of nervefunction impairment (NFI). However, MDTwill not prevent all NFI, and the magnitudeof the impact of MDT on NFI is dependenton early case-detection and treatment (EB).

During MDT, nerve function should beassessed regularly using standard methods.PB patients with existing NFI and MB pa-tients should be carefully monitored fornew NFI, as they are at greatest risk.Steroids are recommended for the treatmentof reactions and NFI of recent onset; the ex-pected recovery rate for nerve function isapproximately 60 per cent (EB). Relevanttraining and a supply of steroids should beassured.

Research is recommended to identify theoptimal steroid regimen, to develop alterna-tive and more effective treatments for reac-tions and recent NFI, and to determine indi-cations for treatment. Further research isrecommended on the use of prophylacticsteroids in preventing NFI (R).

Teaching and empowering patients inself-care is an effective activity, whichshould be part of all leprosy programs. Theuse of locally acceptable, appropriate foot-wear is a cost-effective intervention forthose with loss of plantar sensation (EB).

Socio-economic rehabilitation, which re-quires participation by client, family andthe community, is valuable for selectedclients, and is best delivered through gen-eral, community-based rehabilitation pro-grams (BP).

Epidemiology and organization ofleprosy services

There is no consistent evidence that theintroduction of MDT has accelerated thedecline of the incidence of leprosy. Where-as early diagnosis and regular treatment byMDT will remain the cornerstones of lep-rosy control for the foreseeable future, ad-ditional strategies should be developed,based on better understanding of the epi-demiology of the disease (R).

Vaccination with BCG as part of child-hood immunization must be continued incountries in which leprosy still exists. Re-peated BCG might be considered for indi-vidual protection of contacts of leprosy pa-tients (EB).

Because chemoprophylaxis with dapsonehas been shown to be an effective way toreduce the incidence of leprosy, particularlyamong household contacts, the possiblerole of chemoprophylaxis based on bacteri-cidal drugs should be further studied (R).

More research is needed, particularly on

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transmission of M. leprae, the role of sub-clinical infection, progression from infectionto disease, and trends of incidence of the dis-ease, including the impact of MDT (R).

Prevalence alone is of limited value asan indicator of leprosy control. The new-case detection-rate may be a better in-dication; this rate should be analyzed inconjunction with other indicators. Thetreatment completion rate is an importantindicator of the effectiveness of patientmanagement (BP).

To guarantee sustainable leprosy ser-vices, leprosy control programs should beintegrated within the general health ser-vices. The process of change from a verticalto an integrated program should be care-fully planned and adapted to the local situa-tion. An uninterrupted supply of anti-leprosydrugs must be guaranteed. Field proce-dures, including recording and reporting,must be simplified (BP).

Where case-detection rates are low, a fo-cused approach is appropriate, wherebyservices are provided mainly in selectedgeneral health facilities in the areas in whichleprosy still occurs. The skills of healthworkers will be limited mainly to suspectingleprosy. Referral facilities should confirmthe diagnosis and begin treatment. Continu-ation of treatment could be delegated to theperipheral health facility serving the com-munity in which the patient resides. The re-sources devoted to leprosy must be in bal-ance with those required for other, often

much more serious, public health problems(BP).

Training of all categories of staff in-volved in leprosy control should be task-oriented. Leprosy should be included in thecurricula of medical faculties and paramed-ical schools. Every major leprosy-endemiccountry should have at least one center withexpertise for training of specialized staff(BP).

Information-education-communication(IEC) activities, especially those employingparticipatory approaches, result in increasedknowledge, change of behavior, and reduc-tion of stigma (EB). Studies should be car-ried out to identify the methods that aremost cost-effective under different condi-tions (R). Before IEC activities can be im-plemented, effective MDT services shouldbe already available in the area. CombiningIEC for leprosy with that for other healthproblems is cost-effective, and does not setleprosy apart (BP).

Leprosy-elimination campaigns (LECs)can play an important role in the process ofintegration. Case-finding in LECs must bebased on self-reporting to the generalhealth staff (BP). In leprosy endemic areasin which there is no health infrastructure,innovative, situation-specific strategies fordiagnosis and delivery of MDT should bedeveloped. These activities should be com-bined, wherever possible, with other spe-cial initiatives to address other health prob-lems (BP).

Rapport résumé du Forum Technique de l'ILAParis, 25-28 Février 2002

INTRODUCTIONDes progres énormes ont été accomplis

dans la lutte contre la lepre, en particulierdepuis l'adoption de la polychimiothérapie(PCT) comme traitement standard. Toutefois,malgré une diminution spectaculaire du nom-bre de malades de la lepre enregistrés pourtraitement, le nombre des nouveaux cas dé-tectés au niveau mondial n'a pas montré undéclin comparable. Par ailleurs, d'autresproblemes doivent encore etre résolus. Cesdernières années, la mise en oeuvre sur le ter-rain d'un certain nombre de nouvelles straté-

gies techniques visant à simplifier le diagnos-tic et le traitement de la lepre a été recom-mandée. Les implications de certames de cesstrategies ont semblé exiger de plus amplesdiscussions, h la lumiere des constatations is-sues de la recherche. A cet effet, l'Associa-tion Internationale de la Lepre (ILA) a organ-ise un Forum Technique, regroupant 16spécialistes de la lepre en provenance de 11pays pour qu' ils procedent h l' evaluation cri-tique des aspects stratégiques lids à la luttecontre la lepre et des principales strategiestechniques appliquées sur le terrain.

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METHODESUn comité organisateur a développé une

série de questions portant sur des sujets im-portants dans le domaine de la lepre. Unerecherche systematique de lalittérature a étéréalisée, en utilisant ces questions pourdéfinir les parametres de cette recherche; ontété fouillées: quatre bases de données debibliographic sanitaire couvrant la littératurede 1966 A nos jours, la bibliographie d'arti-des déjà identifies et la littérature «grise»;des chercheurs clés ont également été con-tactés.

Environ 7000 papiers et résumés ont étélus, desquels plus de 800 études ont étésélectionnées pour leur pertinence. Lesetudes déterminantes ont recta un score enfonction du poids des constatations qu'ellesrapportaient, base sur une evaluation objec-tive de la conception et de la qualité dechaque etude, et sur une appreciation sub-jective de coherence, de pertinence cliniqueet de validité externe de l'ensemble desconstatations. Le Forum a produit desrecommandations basées sur des observa-tions bien étayées (cotées EB—EvidenceBased) pour les activités de lutte contre lalepre. Pour les questions pour lesquelles lespreuves manquaient, le Forum a produit desrecommandations basées sur la meilleurepratique (cotées BP—Best Practice). Enfim,le Forum a identifié les domaines nécessi-tant de plus amples recherches (cotes R—Research).

CONCLUSIONS ETRECOMMANDATIONS

Lèpre: Situation mondialeLa prevalence réelle différe vraisem-

blablement beaucoup des chiffres dis-ponibles, qui sont bases sur les patients en-registrés pour traitement. En outre, beaucoupde gens vivent avec les consequences de lalepre. Malgré une diminution spectaculairedu nombre de malades enregistrés, le tauxde detection n'a pas diminué au niveaumondial. Par ailleurs, ii n'y a aucune garan-tie que, une fois qu' un niveau prédéfini dutaux de prevalence est atteint, la lepre vanécessairement disparaitre.

II est trés vraisemblable que des nou-veaux malades vont continuer A se presenteren nombres importants pendant de nom-breuses années. 11 est donc essentiel de

garantir que les activités de lutte contre lalepre soient maintenues, même dans lespays ou regions qui ont officiellement at-teint la cible d'élimination (BP).

Diagnostic et classificationEnviron 70% des malades de la lepre

peuvent être diagnostiqués sur base du seulsympteime de taches cutanées avec perte desensibilité, et ce symptelme de la lepre de-vrait être enseigné de la manière la pluslarge possible. Cependant, 30% desmalades, et parmi eux beaucoup de maladesmultibacillaires (MB), ne présentent pas cesymptiime. L'augmentation de volume d'unou de plusieurs nerfs est un autre signe im-portant, auquel ii faut rajouter les frottis cu-tanés, si ceux-ci sont disponibles et de qual-ité assurée. Ceci a des implications enmatière de formation: les agents de santéla périphérie devraient apprendre A sus-pecter la lepre, en se familiarisant avecl'aspect typique des lesions cutanees delepre. Les patients qui présentent des le-sions suspectes sans perte de sensibilité de-vraient être référés. Les agents de santé dupremier niveau de reference doivent pou-voir poser le diagnostic de la quasi-totalitédes cas de lepre parmi les suspects qui leursont référes (EB).

Les frottis cutanés restent la méthode laplus precise de classification de la lepre surle terrain. En pratique, cependant, la classi-fication peut être basée sur le nombre de le-sions cutanées: paucibacillaire (PB)taches; MB >5 taches (EB).

D'autres recherches sur des tests facilesappliquer et d'un bon rapport cotit-efficac-ite, qui pourraient être utilises pour identi-fier l' infection par Mycobacterium leprae etdiagnostiquer la lepre, devraient &re pour-suivies (R).

ChimiotherapieLes regimes de PCT de 24 mois pour les

malades MB et de 6 mois pour les maladesPB ont montré leur grande efficacité pourune utilisation systématique sur le terrain(EB). A l'heure actuelle, presque tous lesmalades MB suivent un traitement PCT de12 mois; cependant tres peu d'informationest disponible quant au taux de rechutesparmi les malades ayant suivi de schema.C'est pourquoi les programmes sur le ter-rain qui disposent des moyens adéquats de-

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vraient surveiller les taux de rechutes. Unesurveillance de l'émergence de la resistanceA la rifampicine parmi les malades quirechutent devrait etre réalisée par des cen-tres spéciaux (R).

Bien qu'un schema thérapeutique de pluscourte durée et commun aux formes delepre PB et MB soit souhaitable, un telschema doit d'abord etre étudié dans lecadre d'essais contrôles, avec la rechutecomme résultat à mesurer, avant de pouvoirêtre mis en application (R).

La fonction nerveuse devrait faire partiedes résultats A suivre dans les essais chimio-thérapeutiques de la lepre (R).

Le système de distribution de la PCT de-vrait être convivial pour les malades. Laflexibilité est importante, mais un contactrégulier entre le malade et l'agent de santédevrait être maintenu. Ce n'est que dans descas exceptionnels, dans lesquels le maladene peut être vu mensuellement, que plusd'un mois de plaquettes-thermoformées dePCT devrait être donne (BP).

Les agents de santé devraient rechercheractivement les malades qui s'absentent etles encourager A completer leur traitementdans les meilleurs délais, plutôt que d'atten-dre passivement leur retour et les rayer desregistres en leur attribuant la mention«abandon» apres une absence de 12 moisconsécutifs ou plus (BP).

Prévention des incapacites etréadaptation

Le diagnostic précoce de la lepre et sontraitement par PCT diminuent la frequencedes alterations de la fonction nerveuse(NFI—Nerve Function Impairment). Ce-pendant, la PCT ne va pas éviter toutes lesNFL et l'importance de l' impact de la PCTsur les NFI depend de la précocité de la de-tection et du traitement (EB).

Au cours de la PCT, la fonction nerveusedevrait etre évaluée régulièrement en util-isant des méthodes standard. Les maladesPB qui présentent déjà une NFL, ainsi queles malades MB, devraient etre soigneuse-ment suivis pour l'apparition de nouvellesNFL comme ce sont eux qui ont les risquesles plus eleves. Les stéroïdes sont recom-mandés pour le traitement des reactions etles NFI d'apparition récente; le taux derecuperation escompté pour la fonctionnerveuse est d'environ 60% (EB). Une for-

mation adequate et un approvisionnnementen stéroïdes devraient etre assures.

Des travaux de recherche sont recom-mandés pour identifier le schema thérapeu-tique optimal par steroides, pour mettre aupoint des traitements autres et plus efficacespour les reactions et les NFI récentes, et pourdeterminer les indications pour le traitement.De plus amples recherches sont recom-mandées sur l' utilisation prophylactique desstérdides dans la prevention des NFI (R).

Enseigner et rendre les malades capablesde se soigner eux-mêmes est une activité ef-ficace, qui devrait faire partie de tous lesprogrammes de lutte contre la lepre. L'util-isation de chaussures appropriées et locale-ment acceptables est une intervention d'unbon rapport cont-efficacité pour ceux quisouffrent d'une perte de la sensibilite auniveau plantaire (EB).

La réadaptation socio-économique, quinécessite une participation du client, de lafamille et de la communaute, est utile pourdes clients sélectionnés, et est le mieuxréalisée à travers des programmes générauxde réadaption A base communautaire (BP).

Epidémiologie et organisation desservices lèpre

II n'y a pas de preuve convaincante quel' introduction de la PCT a accéléré le déclinde l' incidence de la lepre. Alors que le diag-nostic précoce et le traitement régulier parPCT vont rester les piliers de la lutte contre lalepre pour le futur prévisible, des strategiescomplémentaires devraient etre développées,basées sur une meilleure comprehension del'épidémiologie de la maladie (R).

La vaccination par le BCG, en tant quepartie intégrante du programme de vaccina-tion enfantine, doit etre continuée dans lespays on la lepre existe encore. Une repeti-tion du BCG pourrait etre considérée pourIa protection individuelle des contacts desmalades de la lepre (EB).

Parce que la chimioprophylaxie par dap-sone s'est avérée un moyen efficace de ré-duire l'incidence de la lepre, particuliere-ment parmi les contacts domiciliaires, lerede possible de la chimioprophylaxie baséesur des medicaments bactericides devraitetre étudiée plus avant (R).

De plus amples recherches sont néces-saires, en particulier en ce qui concerne latransmission de M. leprae, le relle de l'in-

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fection sub-clinique, la progression de l' in-fection A la maladie, et les tendances del'incidence de la maladie, y compris l'im-pact de la PCT (R).

La prévalence seule est d'une valeur lim-itée en tant qu'indicateur de la lutte contre lalepre. Le taux de détection peut être unmeilleur indicateur; cc taux devrait êtreanalysé en conjonction avec d'autres indica-teurs. Le taux d'achèvement du traitementest un indicateur important de l'efficacité dela prise en charge des malades (BP).

Afin de garantir des services lepre quisoient viables, les programmes de lutte con-tre la lepre devraient &re intégrés au semndes services généraux de santé. Le proces-sus du changement d'un programme verti-cal vers un programme intégré devrait &resoigneusement planifié et adapté A la situa-tion locale. Un approvisionnement ininter-rompu des médicaments contre le lepre doitêtre garanti. 11 faut également simplifier lesprocédures sur le terrain, y compris l'enreg-istrement et la notification (BP).

LA oti les taux de détection sont faibles,convient d'adopter une approche focalisée;dans une telle approche, les services sontfournis principalement dans des structuresgénérales de santé choisies dans des zones oilla lepre est encore présente. Les compétencesdu personnel de santé seront limitées princi-palement A la suspicion de la lepre. Des ser-vices de référence devraient confirmer le di-agnostic et commencer le traitement. Laporusuite du traitement pourrait être déléguéeau centre de santé périphérique désservant lacommunauté dans laquelle réside le malade.Les ressources consacrées à la lepre doiventêtre équlibrées par rapport A celles requisespour d'autres problèmes de santé publique,souvent beaucoup plus graves (BP).

La formation des agents de santé de tous

niveaux impliqués dans la lutte contre lalepre devrait 'eve adaptée aux tâches qu'ilsauront à accomplir. La lepre devrait fairepartie du programme d'enseignement desfacultés de médecine et des écoles para-médicales. Chacun des principaux pays oilla lepre est endémique devrait avoir aumoms un centre ayant la compétence néces-saire poru assurer la formation de personnelspécialisé (BP).

Les activités liées A l'information à l'éd-ucation et A la communication (IEC), enparticulier celles qui utilisent des approchesparticipatives, permettent d'aboutir à unniveau de connaissance plus élevé, A unchangement d'attitude, et à une réductionde l'opprobre (EB). Des études devraientêtre réalisées afim d'identifier les méthodesqui sont les plus rentables dans différentesconditions (R). Avant que des activitésd'IEC ne soient mises en oeuvre, des ser-vices efficaces de PCT devraient déjà êtredisponibles dans la région. La combinaisonde l'IEC pour la lepre avec celle d'autresproblémes de santé, est d'un bon rapportcoth-efficacité, et n'isole pas le lepre (BP).

Les Campagnes d'Elimination de laLepre (CEL) peuvent jouer un rôle impor-tant dans le processus d' intégration. La dé-tection des cas dans les CEL doit être baséesur l'auto-présentation des malades au per-sonnel général de santé (BP). Dans les ré-gions oü la lepre est endémique et danslesquelles il n'existe pas d'infrastructuresanitaire, des stratégies innovatrices, spéci-fiques à chaque situation, devraient êtredéveloppées pour le diagnostic et la distri-bution de la PCT. Ces activités devraientêtre combinées, chaque fois que cela estpossible, avec d'autres initiatives spécialesorientées vers d'autres problemes de santé(BP).

Informe Sumario del Foro Técnico de la AsociaciónInternacional contra la Lepra

Paris, 25-28 de Febrero del 2002

INTRODUCCIÓNSe ha hecho un progreso enorme en el

control de la lepra, particularme desde laadopción de la Multiterapia (MDT) comouna politica de tratamiento estándar. Sin

embargo, a pesar de la reducción dramáticadel número de pacientes registrados paratratamiento, el número de nuevos casos de-tectados no muestra un descenso similar.Ademds, quedan otros problemas por re-

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solver. En anos recientes se ha recomen-dado la aplicación de una serie de nuevaspolíticas técnicas dirigidas a simplificar eldiagnóstico y el tratamiento. Parece que lasimplicaciones de algunas de estas políticasrequieren un mayor debate, a la luz de laevidencia surgida de la investigación. Paraconseguir esto, la Asociación Internacionalcontra la Lepra (AIL) organizó un ForoInternacional, en el que participaron 16 ex-pertos de 11 países, para revisar critica-mente las cuestiones estratégicas rela-cionadas con el control de la lepra y lasprincipales políticas técnicas que se aplicanen este terreno.

MÉTODOSUn comité organizador desan-olló una se-

rie de cuestiones sobre temas importantesde la lepra. Utilizando estas preguntas paradefinir los pardmetros de la investigación,se llevó a cabo una bfisqueda sistematicadel material publicado, investigando cuatrobases de datos bibliográficos sobre sanidad,desde 1966 en adelante, así como bibli-ografias de ponencias identificadas previa-mente y publicaciones "intermedias," y secontact6 con los investigadores claves.

Se leyeron unos 7.000 títulos y resit-menes de los que se seleccionaron por surelevancia 800 estudios. Los estudios críti-cos han sido clasificados en virtud de losdatos aportados y se han basado en una val-oración objetiva del diserio y la calidad decada estudio y un juicio subjetivo de la con-sistencia, la relevancia clinica y la validezexterna de los datos en su totalidad. El Foroha hecho una serie de recomendaciones,basandose en los datos aportados, para ac-tividades de control de la lepra (clasificadascomo BD). Para aquellos temas en los quese ha encontrado que no hay suficientesdatos, el Foro ha producido recomenda-ciones basadas en buena praxis (clasificadascomo BP). Finalmente, el Foro ha identifi-cado aquellas areas que requieren mayor in-vestigación (clasificadas como I).

CONCLUSIONESY RECOMENDACIONES

Situación global de la lepraLa predominio real de la lepra es proba-

ble que difiera de lo que reflejan las cifrasdisponibles que se basan en los paciente

registrados para tratamiento. Ademds haymucha más gente viviendo con las conse-cuencias de la lepra. A pesar de una re-ducción dramática del número de casosregistrados, a nivel global el índice de de-tección de nuevos casos no ha disminuido.Y es más, no hay pruebas de que, una vezque se llegue a un nivel predefinido deprevalencia de la lepra, ésta vaya a desa-parecer necesari amen te.

Es muy probable que siga habiendo unnúmero considerable de pacientes durantemuchos gibs. Por lo tanto, es esencial ase-gurarse de que se mantienen actividades decontrol de la lepra, incluso en países ozonas que hayan alzanzado oficialmente elobjetivo de erradicación (BP).

Diagnóstico y clasificaciónAproximadamente el 70% de los pa-

cientes afectados por la lepra pueden ser di-agnosticados por un simple signo de man-chas en la piei con pérdida sensorial, y sedebe enseriar a reconocer esta serial de lepralo mas ampliamente posible. Sin embargo,un 30% de pacientes, incluyendo a muchospacientes multibacilares (MB), no presen-tan este signo. El engrosamineto de uno oInds nervios es otro signo importante, quese debe complementar con frotis cutaneos,si se dispone de facilidades para llevarlas acabo y son de calidad garantizada. Todoesto repercutirá en la formación: a los tra-baj adores de salud se les debe formar paraque puedan detectar la enfermedad famil-iarizándoles con la apariencia típica de le-siones de piei que produce la lepra. Pa-cientes con lesiones sospechosas que nohayan sido causadas por la anestesia debende ser derivados a un especialista. Los tra-baj adores de salud que sean el primer puntode contacto deben ser capaces de diagnos-ticar casi todos los casos de lepra en los pa-cientes que se les envien (BD).

El frotis cutaneo sigue siendo el mediomás exacto de clasificar la lepra sobre elterreno. En la práctica, sin embargo, laclasificación se puede basar en el recuentodel número de lesiones en la piei:

Paucibacilar (PB) = 5 manchas;MB > 5 manchas (BD).

Se debe continuar investigando sobre andli-sis, que resulten económicos y de fácil apli-cación, que sirvan para identificar la Myco-

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bacterium leprae y para diagnosticar la DFN y la magnitud del impacto de la MDTlepra (I). en el DFN depende de que la lepra se de-

tecte en sus comienzos y del tratamientoQuimioterapia (BD).

Se ha descubierto que el tratamiento con Durante la MDT, se debe evaluar la fun-Multiterapia (MDT), de 12 meses de du- ci6n neural regularmente utilizando méto-ración para pacientes MB y seis meses para dos standar. A los pacientes PB que sufrenpacientes PB, es muy eficaz para el uso ha- DFN y a los pacientes MB se les debe hacerbitual sobre el terreno (BD). Actualmente a un seguimiento minucioso para detectarcasi todos lo pacientes MB se les trata con nuevo DFN ya que están en mayor12 meses de MT; sin embargo, hay muy situación de riesgo. Se recomienda el usopoca información disponible sobre el índice de esteroides para el tratamiento de reac-de recaída entre los pacientes que han ciones y de DFN de reciente aparición; elrecibido este tratamiento. Por eso, los pro- nivel de recuperación de la funcióngramas de campo que tengan los servicios nerviosa esperado es del 60% (BD). Seadecuados deben hacer un seguimiento del debe garantizar la formación pertinente y elíndice de recaída. La posible aparición de suministro de esteroides.resistencia a la rifampicina entre pacientes Se recomienda la investigación con el oh-que hayan recaído se debe controlar por jetivo de identificar el tratamiento óptimocentros especiales (I). con esteroides, desarrollar alternativas y

Aunque un tratamiento más corto y tratamientos más eficaces para las reac-comtin para los pacientes PB y MB sea de- ciones y el DFN de reciente aparación, y es-seable, tal tratamiento debe someterse tablecer las indicaciones para el trata-primer° a ensayos clínicos controlados, en miento. Se recomienda que se investiguedonde se estudie su resultado con respecto a más el uso de profilaxis con esteroides en lalas recaídas, antes de que pueda ponerse en prevención del DFN (I).práctica (I). La educación y capacitación de los

En los ensayos clínicos de quimioterapia clientes, para que sean ellos mismos quienesen el tratamiento de la lepra debe de in- cuiden de su salud, es una actividad eficazcluirse en los resultados la evaluación de la que debe formar parte de todos los progra-función nerviosa (I). mas relacionados con la lepra. El uso de

El sistema entrega de la MDT debe adap- calzado apropiado, y aceptable en la comu-tarse a las necesidades del paciente. La flex- nidad, es una accion coste efectiva paraibilidad es importante pero debe mante- aquellos que sufren pérdida de sensación ennerse también un contacto regular entre el la planta del pie (BD).paciente y el trabajador de salud. Sólo en La rehabilitación socio-económica, quecasos excepcionales, en los que no sea posi- requiere la participación del cliente, la fa-ble ver al paciente una vez al mes, podrán milia y la comunidad, es de gran valor paraentregarse dosis de tratamiento MDT para clientes seleccionados y como mejor semás de un mes (BP). Ileva a cabo es a través de programas gen-

Los trabajadores sanitarios deben tratar erales de rehabilitación comunitarios (BP).activamente de localizar a los que se hayanausentado y animarles a que finalicen el Epidemiologia y organización de lostratamiento lo más pronto posible, en vez servicios relacionados con la leprade esperar pasivamente a que vuelvan y No hay pruebas consistentes de que la in-eliminarlos del registro una vez que la troducción de la MDT haya acelerado laausencia se haya prolongado durante más disminucion en la incidencia de la lepra.de 12 meses consecutivos (BP). Aunque un pronto diagnóstico y un trata-

miento regular con MT sigan siendo los pi-Prevención de disabilidades y lares del control de la lepra en el futuro in-rehabilitación mediato, hay que desarrollar estrategias

El diagnóstico precoz de la lepra y el adicionales basadas en una mejor com-tratamiento con MDT reducen la frecuencia prensión de la epidemiologia de la enfer-del deterioro en la función nerviosa (DFN). medad (I).Sin embargo la MDT no previene todo el Hay que continuar la vacunación con

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BCG como parte de la campaiia de inmu-nizaci6n infantil en países en los que lalepra todavia existe. Deberd considerarse larepetición de la vacuna BCG para protegera los individuos en contacto con pacientesde lepra (BD).

Puesto que la quimioprofilaxis con dap-sone ha mostrado ser una forma efectiva dereducir la incidencia de la lepra, especial-mente entre los individuos que compartenla misma vivienda, el posible papel de laquimioprofilaxis basada en drogas bacteri-cidas deber ser estudiada más a fondo (I).

Se necesita investigar más, especialmentesobre la transmisión del M. leprae, el papelde la infección subclinica, la progresióndesde la infección a la enfermedad y lastendencias de incidencia de la enfermedad,incluyendo el impacto de la MT (I).

La prevalencia de la lepra en si mismatiene un valor limitado como indicador delcontrol de la enfermedad. El índice de de-tección de nuevos casos puede ser un indi-cador mas apropiado; se debe analizar esteíndice en conjunción con otros indicadores.El índice de tratamientos completados es unindicador importante de la eficacia en lagestión de los pacientes (MP).

Para garantizar la sostenibilidad de losservicios, los programas de control de lalepra deben integrarse en los servicios gen-erales de salud. El proceso de cambio de unsistema vertical a un programa integrado,debe ser planeado minuciosamente y debeadaptarse a la situación local. Se debegarantizar el suministro de medicación con-tra la lepra. Los procedimientos seguidos enel trabajo de campo, incluyendo la recogidade datos y la elaboración de informes,deben simplificarse (BP).

En donde el índice de detección de casossea bajo, es apropiado plantear los serviciosde tal manera que se ofrezcan en centrosgenerales de salud previamente selecciona-dos en las zonas en las que la lepra todaviaeste presente. Las capacidades de los traba-jadores sanitarios se limitarán fundamental-mente a la sospecha de posibles casos delepra. Los servicios de referencia a los que

se envien estos casos se encargarán deconfirmar el diagnóstico e iniciar el trata-miento. La continuación del tratamiento po-dria delegarse a los centros de salud de lacomunidad en la que resida el paciente. Losrecursos dedicados a la lepra deben estar enconsonancia con los que requieran otrosproblemas de salud pública, a menudo mu-cho más acuciantes (BP).

La formaci6n de todas las categorias depersonal sanitario dedicados al control de lalepra debe de ir orientada a tareas especifi-cas. El estudio de la lepra debe incluirse enlos programas de las facultades y escuelasde medicina y de personal paramédico. Lospaíses en donde la lepra es endémica debende tener al menos un centro capacitado parala formaci6n de personal especializado(BP).

La actividades de infonnación, educaci6ny comunicación (TEC), especialmente lasque emplean un enfoque participativo, setraducen en un aumento del conocimiento,un cambio en el comportamiento y en la re-ducción del estigma (BD). Se deben de lle-var a cabo estudios para identificar aquellosmétodos que resulten más coste efectivosbajo distintas circunstancias (I). Antes deponer en práctica actividades TEC, debehaber en la zona servicios eficaces de MDT.La combinación de TEC sobre la lepra conotros problemas de salud resulta más costeefectivo y evita hacer de la lepra una enfer-medad diferente (BP).

Las campanas de erradicaci6n de la lepra(CEL) pueden jugar un papel importante enel proceso de integración. Los nuevos casosque se detectan durante las CEL deben debasarse en que sean los afectados mismosquienes se presenten al equipo sanitariogeneral (BP). En zonas en donde la lepra esendémica y que no tengan infraestructurasanitaria, hay que desarrollar estrategias in-novadoras y acordes con la situaci6n queposibiliten el diagnóstico y la entrega deMDT. Siempre que sea posible, estas activi-dades deben combinarse con las otras ini-ciativas dirigidas a otros problemas desalud (BP).

S12 International Journal of Leprosy 2002

Relatório do Fórum Técnico da ILAResumo

Paris, 25-28 Fevereiro de 2002

INTRODUÇÃOUm grande progresso foi obtido no con-

trole da hansenfase, particularmente deste aadoção da poliquimioterapia (PQT) comotratamento padronizado. Entretanto, apesarda dramática redução do número de pa-cientes de hansenfase registrados para trata-mento, o número de casos novos detectadosem termos globais não tem demonstradoum declínio comparável. Além disto, outrosproblemas ainda requerem solução. Nostimos anos, um número de novas políticastécnicas visando simplificar o diagnóstico etratamento da hansenfase foram recomen-dadas para aplicação no campo. A impli-cação de algumas destas recomendaçõesparecem requerer ulterior discussão sob aótica de evidências baseadas em pesquisas.Com esta finalidade, a International Lep-rosy Association (ILA) organizou umFórum Técnico, constituído por 16 expertosem hansenfase provenientes de 11 países,para revisar criticamente as questões es-tratégicas relacionadas ao controle dahansenfase e as principais recomendaçõestécnicas que estão sendo utilizadas nocampo.

MÉTODOSUm comitê organizador apresentou um

conjunto de questões referentes a impor-tantes assuntos no campo da hansenfase.Realizou-se uma pesquisa bibliográfica sis-temática utilizando estas questões paradefinir parâmetros de busca em quatrobases bibliográficas da area da saúde, com-preendendo a literatura de 1966 em diante,assim como utilizando bibliografia de arti-gos já identificados, literatura não indexadae contatando pesquisadores reconhecidos.

Cerca de 7.000 títulos e resumos foramlidos, dos quais mais de 800 trabalhosforam selecionados como relevantes. Os es-tudos críticos foram graduados em termosdo poder de evidência, baseado numa avali-ação objetiva do delineamento e qualidadede cada estudo, e em um julgamento subje-tivo da consistência, da relevância clinica e

da validade externa do conjunto das evidên-cias. O Fórum Técnico produziu recomen-dações baseadas em evidências para asatividades do controle da hansenfase (EB).Para aqueles assuntos considerados comfalta de evidências, o Fórum apresentou re-comendações baseadas na "melhor pratica"(BP). Finalmente, o Fórum identificouaquelas áreas que requerem pesquisa adi-cional (R).

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÃOSituação global da hanseniase

A prevalência real certamente difere sig-nificativamente dos dados disponíveis, osquais são baseados nos casos registradospara tratamento. Além disto, existem muitaspessoas vivendo com as conseqüências dahansenfase. A pesar da dramática reduçãodo número de casos registrados, o númerode casos novos detectados, em termosglobais, não tem se reduzido. Além disto,não existe evidência de que, uma vezatingido um nivel de prevalência prédefinido, a hansenfase irá desaparecer natu-ralmente.

E muito provável que um significativonúmero de novos casos continuarão a ocor-rer por muitos anos. Assim, é essencialgarantir que as atividades de controle dehansenfase sejam sustentadas, mesmo empaíses ou areas que tenha oficialmente al-cançado a meta de eliminação (BP).

DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃOAproximadamente 70% dos pacientes

de hansenfase podem ser diagnosticadospela presença de lesão de pele com perdade sensibilidade, e esse sinal da han-seníase deve ser amplamente ensinado.Entretanto, 30% dos pacientes, incluindomuitos multibacilares (MB) não se apre-sentam com este sinal. Adicionalmente, oespessamento de um ou mais nervos é umsinal importante o qual deve ser comple-mentado pela baciloscopia, caso esta úl-tima esteja disponível e apresente garantia

70, 1 (Suppl.) Summary of the Report S13

de qualidade. Isto tem implicações sobre otreinamento: os agentes de saúde no nivelperiférico devem ser ensinados sobrecomo suspeitar casos de hanseníase pormeio da familiaridade com a aparênciatípica das lesões de pele da hansenfase.Pacientes com lesões suspeitas que nãoapresentem anestesia devem ser referidos.Os agentes de saúde do primeiro nivel dereferência devem estar aptos a diagnos-ticar quase todos os casos de hansenfaseentre os casos suspeitos referenciados(EB).

A baciloscopia continua a ser o métodomais acurado para a classificação da han-seníase no campo. Na prática, entretanto, aclassificação pode ser baseada no númerode lesões de pele: paucibacilar (PB) = 5lesões; multibacilar MB >5 lesões (EB).

Recomenda-se a continuidade de pes-quisas sobres testes de fácil aplicação e comboa relação custo-beneficio, úteis para iden-tificar a infecção pelo Mycobacterium lep-rae e o diagnóstico da hansenfase (R).

Quimioterapia0 regime de 24 meses de PQT para casos

MB e de seis meses para casos PBdemostrou-se altamente efetivo para apli-cação de rotina no campo (EB). Atual-mente, quase todos os pacientes MB estãosendo tratados com PQT por 12 meses. En-tretanto, existe pouca informação dis-ponível sobre a taxa de recidiva entre os ca-sos tratados por este regime. Assim,programas de campo com condições ade-quadas devem monitorar as taxas de re-cidiva. 0 acompanhamento dos casos de re-cidiva deve ser feito em centros especiaisno sentido de detectar emergência de re-sistência ã rifampicina (R).

Ainda que um regime mais curto e co-mum aos casos PB e MB seja desejável,antes da implementação de tal regime eledeve ser investigado em estudos bem con-trolados tendo a recidiva como resultadoprincipal (R).

A função neural deve ser incluída comoum dos resultados em estudos sobrequimioterapia em hansenfase (R).

0 sistema de distribuição de PQT deveser amigável. Flexibilidade é importantemas o contato regular entre o paciente e oagente de saúde deve ser mantido. Apenasem casos excepcionais, nos quais o pa-

ciente não pode ser visto mensalmente,poder-se-á entregar blisters para mais deum mês.

Os agentes de saúde devem ativamenteprocurar os faltosos e encoraja-los a com-pletar o tratamento o mais cedo possível,em vez de passivamente aguardar que elesretornem e removê-los do registro comoabandono após uma ausência de 12 mesesconsecutivos ou mais (BP)

Prevenção de incapacidades ereabilitação

O diagnóstico precoce e tratamento comPQT reduz a freqüência de dano neural. En-tretanto, a PQT não irá prevenir todos oscasos de dano neural e a magnitude do im-pacto da PQT sobre o dano neural é depen-dente da detecção precoce de casos e seutratamento (EB).

Durante o tratamento com PQT a funçãoneural deve ser avaliada regularmente usan-do métodos padronizados. Paciente PB compresença de dano neural e pacientes MB de-vem ser cuidadosamente monitorados paranovo dano neural, uma vez que eles apre-sentam maior risco de desenvolve-lo. Es-ter6ides são recomendados para o trata-mento das reações e dano neural recentes. Ataxa de recuperação da função neural éaproximadamente 60% (EB). Treinamentoadequado e distribuição de ester6ides de-vem ser garantidos.

Recomendam-se pesquisas para identi-ficar o regime de esteróides mais adequado,para tratamentos alternativos e mais efe-tivos para reações e dano neural recentes, epara definir indicações para o tratamento.Outros estudos são recomendados sobre ouso profilático de esteróides na prevençãodo dano neural (R).

Treinamento e capacitação dos pacientesem auto-cuidados é uma atividade efetivaque deve ser parte de todos os programas dehanseníase. O uso de sapatos adequados elocalmente aceitáveis é uma intervençãoque apresenta boa relação custo—beneficiopara aqueles com perda da sensibilidadeplantar (EB).

Reabilitação socio-econômica, que re-quer a participação do cliente, da familia eda comunidade, é adequada para casos sele-cionados, sendo melhor implementadaatravés de programas gerais de reabilitaçãobaseada na comunidade (EB).

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Epidemiologia e organização de serviçosde hanseniase

Não há evidência consistente de que a in-trodução da PQT tenha acelerado o declínioda incidência da hanseníase. Ainda que odiagnóstico precoce e o tratamento regularcom PQT continuem a ser a chave do con-trole da hanseníase em um futuro previsível,estratégias adicionais devem ser desenvolvi-das baseadas num melhor entendimento daepidemiologia da doença (R).

Vacinação com BCG como parte da imu-nização na infância deve ser continuada nospaíses onde a hanseniase ainda existe.Doses repetidas de BCG podem ser consid-eradas para proteção individual de contatosde hanseníase (EB).

Uma vez que a quimioprofilaxia comDapsona mostrou-se um modo efetivo dereduzir a incidência da hanseniase, princi-palmente entre os contatos domiciliares, opossível papel da quimioprofilaxia baseadaem drogas bactericidas deve ser melhor es-tudado (EB).

Mais estudos são necessários particular-mente sobre a transmissão do M. leprae, opapel da infeção subclínica, a progressão dainfecção para a doença e as tendências deincidência da doença, incluindo o impactoda PQT (R).

Isoladamente, a prevalência tem valorlimitado como um indicador para o controleda hanseniase. A taxa de detecção de casosnovos pode ser um indicador melhor. Estataxa deve ser analisada em conjunto comoutros indicadores. A taxa de conclusão detratamento é um indicador importante daefetividade do acompanhamento dos pa-cientes (BP).

Para se garantir a sustentabilidade dosserviços de hanseníase, os programas decontrole de hanseníase devem estar integra-dos nos serviços básicos de saúde.processo de mudança de um programa decontrole vertical para programa integradodeve ser cuidadosamente planejado e adap-tado às situações locais. 0 fornecimento in-interrupto de medicamentos contra a han-seníase deve ser garantido. Procedimentosde campo, incluindo registro e envio de da-dos devem ser simplificados (BP).

Onde houver baixas taxas de detecção decasos novos, uma abordagem focal é mais

apropriada, sendo os serviços oferecidospor meio de unidades de saúde selecionadasna área em que a hanseniase ainda ocorre. Ahabilidade dos agentes de saúde ficará re-strita principalmente à suspeição de casos.Unidades de referência devem confirmar odiagnóstico e iniciar o tratamento. A contin-uação do tratamento pode ser delgada àunidade periférica que atende a comunidadeonde reside o paciente. Os recursos para ahanseniase devem ser equilibrados em re-lação àqueles alocados para outros, muitasvezes mais sérios, problemas de saúdepública (BP).

Treinamento de todas as categorias dosagentes envolvidos no controle dahanseníase deve ser orientado para tarefas.A hanseníase deve ser incluída no currículodas faculdades de medicina e escolas de en-fermagem e auxiliares de enfermagem.Todo o pais com endemia de hanseníase im-portante devem ter pelo menos um centrode excelência para o treinamento de profis-sionais especializados (BP).

Atividades de Informação, Educação eComunicação (IEC), especialmente aquelasempregando abordagem participativa, re-sultam em aumento do conhecimento, mu-dança de atitude e redução do estigma (EB).Estudos devem ser realizados para identi-ficar os métodos que tenham melhor relaçãocusto-benefício em diferentes condições(R). Antes que as atividades de IEC sejamimplementadas, serviços de PQT efetivosdevem estar já disponíveis na área. A com-binação de IEC para hanseníase com ativi-dades de IEC para outros problemas desaúde apresenta melhor cutos-benefício enão isola a hanseníase das demais doenças(BP).

Campanhas de eliminação da hanseníase(LEC) tem um importante papel no pro-cesso de integração. Descoberta de casosnovos durante os LECs deve ser baseada naapresentação expontânea ao serviço básicode saúde (BP). Em áreas endêmicas parahanseníase em que não exista infra-estruturade saúde, devem se desenvolver estratégiasinovativas especificas para cada situaçãovisando o diagnóstico e distribuição dePQT. Estas atividades devem ser combi-nadas, sempre que possível, com atividadesespeciais para atender outros problemas desaúde (BP).