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Tratamiento y prevencin secundariaen la insuficiencia renal crnica

Prof. Dr. Claudio A. Baldomir

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Insuficiencia Renal CrnicaLa dimensin del problema

Aumento de pacientes con IRC e IRCT.

Aumento de uso de tratamientos sustitutivos de lafuncin renal (HDDPCTR).

Incremento de la supervivencia y calidad de vida.

Aumento de costos (USA > Europa).

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Insuficiencia Renal Crnicael problema clnico

Paciente de sexo masculino, 65 aos con antecedentes de HTA y dislipemia sintratamiento actual, tabaquista de 15 cigarrillos/da, sedentario, que consulta

para un chequeo, sin control desde hace ms de tres aos.Al examen fsico: TA 170/105 FC 88x BMI 30

Se indica dieta hiposdica e hipocalrica, Atenolol 50mg y se solicitan estudios

complementarios.Retorna a la consulta 7 das despus con los resultados.

Laboratorio: Hb 15.3 g/dl Glucemia 107mg/dl Urea 54mg/dl Creatinina1.53mg/dl Colesterol Total 285mg/dl HDL 34 mg/dl LDL 188mg/dl

Triglicridos 264mg/dl Acido rico 6.2mg/dlOrina completa con proteinuria ++.

ECG: RS 78x signos de sobrecarga del VI. Ecocardiograma: HVI leve con levedilatacin de aurcula izquierda. Ecografa renal y vsico prosttica: riones deeco estructura normal, sin dilatacin del sistema excretor y con prstata de 54

gramos.Refiere que en una oportunidad le dijeron que ingiriera ms agua por tener

alterados los estudios renales.

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Insuficiencia Renal Crnicaalgunas observaciones

El riesgo ms importante en la IRC es la muerte yno la dilisis.

50 % de los pacientes en dilisis mueren dentro delos 5 aos de comenzar a dializar.

Esta alta mortalidad es debida a las enfermedades

previas al estadio de IRC terminal. La IRC es considerada un equivalente coronario.

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Insuficiencia Renal CrnicaConsideraciones generales

Disminucin lenta y progresiva de la funcin renalcomo resultado de diversas nefropatas.

Manifestaciones clnicas dependen de la

incapacidad de regular el volumen y composicinde los lquidos corporales y de la adaptacin dedistintos rganos y sistemas.

Los problemas clnicos presentes en pacientes con

IRC responden a mecanismos fisiopatolgicosespeciales.

El conocimiento de la fisiopatologa permitir la

adecuada interpretacin y tratamiento.

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Insuficiencia Renal CrnicaMecanismos fisiopatolgicos bsicos

La disminucin progresiva del filtrado glomerulares la expresin de la reduccin de la cantidad de

nefrones funcionantes.

Los nefrones residuales experimentan unaadaptacin consistente en incrementar la FG y la

excrecin fraccional de cada sustancia y asmantienen la homeostasis hasta la prdida del 75%de la masa renal funcionante.

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Insuficiencia Renal CrnicaMecanismos fisiopatolgicos bsicos II

Limitaciones adaptativas Cantidad: disminucin de la capacidad de procesar

la sobrecarga de sustancias a medida quedisminuye el IFG. (restriccin)

Tiempo: baja tolerancia a cambios rpidos en la

produccin o ingreso de sustancias.

Intercambio: desarrollo de efectos indeseables en

otros rganos. (osteodistrofia)

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Insuficiencia Renal CrnicaMecanismos fisiopatolgicos bsicos III

Patrones de adaptacinA: la concentracin depende casi totalmente del IFG

y aumenta progresivamente con su disminucin.(creatinina-urea).

B: la concentracin se mantiene constante hasta IFG

de 25% y luego aumenta. (fosfatos y cidos fijos).C: la concentracin se mantiene constante hasta IFG

de 10% y luego aumenta. (sodio y potasio).

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Insuficiencia Renal CrnicaMecanismos fisiopatolgicos bsicos IV

Patogenia del sndrome urmico Retencin de sustancias txicas. (molculas medianas)

Disminucin de la funcin endocrina renal. (vitamina

D - eritropoyetina) Agotamiento de nutrientes esenciales. (calcio-

aminocidos).

Concentracin elevada de hormonas. (PTH). Alteraciones de volumen, electrolitos y estado cido

base.

Perturbacin de mecanismos celulares y enzimticos

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Insuficiencia Renal CrnicaPresentacin Clnica

Pacientes con enfermedades renales o sistmicasconocidas y aumento progresivo de la creatinina.

Pacientes asintomticos con o sin enfermedadprevia conocida y aumento de la creatinina.

Pacientes que consultan por sntomas diversosatribuibles a la insuficiencia renal crnica.

Pacientes con insuficiencia renal crnica yadiagnosticada y problemas clnicos asociados.

Pacientes con IRC en fase terminal.

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Insuficiencia Renal CrnicaObjetivos del mdico de atencin primaria.

Establecer el diagnstico de enfermedad einsuficiencia renal crnica.

Identificar los problemas clnicos prevalentes en

este grupo. Conocer su fisiopatologa e indicar su tratamiento

en las diferentes etapas.

Reconocer los factores reversibles que agravan lainsuficiencia renal.

Enlentecer la progresin de la enfermedad renal.

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Insuficiencia Renal Crnica

Causas Diabetes mellitus 33 %

Glomerulopatas 19 % Enfermedades vasculares ( HTA) 21 %

Tubulointersticiales, qusticas y

del transplante 27 %

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ERC: evidencia de alteraciones estructurales ofuncionales del rin presente en anlisis de

sangre, orina, imgenes o histologa sin o condisminucin del FG.

IRC: cualquier dao renal o FG

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ESTADIOS

Estadio Descripcin FG

1 Dao renal con FGnormal

> = 90

2 Dao renal conmoderadacada FG

60-89

3 Moderadacada FG

30-59

4 Severacada FG

15-29

5 Insuficiencia Renal < 15 o dilisis

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ESTADIOSPREVALENCIA

Estadio FG %

1 > = 90 64

2 60-89 31

3 30-59 4

4 15-29 0.2

5 < 15 o dilisis 0.2

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DEFINICIN/CLASIFICACINLIMITACIONES

Debera agregar sin alteracin en laperfusin ni obstruccin.

Aumento de la creatinina o cada del FGsostenida dentro del rango normal puede serIRC.

Microalbuminuria persistente puede no sernecesariamente expresin dao renal ni IRCsino alteracin vascular

Si hay estabilidad ( ancianos) por qu IRC?

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PLAN DE ACCION CLINICO

Estadio FG Objetivo

1 > = 90 Diagnstico TratamientoComorbilidades

EnlentecimientoReduccin riesgo CV

2 60-89 Estimar la progresin

330-59 Evaluar y tratar las

complicaciones

4 15-29 Preparar para terapia dereemplazo

5 < 15 o dilisis Terapia de reemplazo

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PREGUNTAS CLINICASRELEVANTES

Pacientescon riesgo

de

IRC(antes de laenfermedad

renal )

Intervenciones

Diagnstico

temprano

Tratamientotemprano

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Diabetes mellitus

HTA

Autoinmunidad

Infecciones crnicas

Litiasis urinariaObstruccin tractourinario

Historia familiar

Pacientes con riesgode

IRC

Intervenciones Diagnstico temprano

Tratamientotemprano

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Pacientes con riesgode

IRC

Intervenciones Diagnstico temprano

Tratamientotemprano

Medicin de la Tensin arterial

Creatininemia para estimar FG (mismolaboratorio -hasta 0.3 por mtodo- y creatinemia msque FGcae despus-)

Relacin protenas / creatinina oalbmina/creatinina en una muestra de orina

o proteinuria de 24 hs.Microalbuminuria

Sedimento urinario

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Problemas clnicosHipertensin arterial

Anemia

Enfermedad seaNutricin

Acidosis

Agua y electrolitos (sodio y potasio)

Prevencin de la Progresin

Consulta especialista

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Insuficiencia Renal CrnicaHipertensin arterial

Presente en 50% de los pacientes con IRC

Principal causa de morbimortalidad

cardiovascular HVI y enfermedad coronaria son las

principales formas de presentacin

Factor determinante de la progresin deenfermedad renal

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Insuficiencia Renal CrnicaHipertensin Arterial

Mecanismos fisiopatolgicos Expansin de volumen del LEC por retencin de

sodio

Incremento de actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Prostaglandinas

Eritropoyetina PTH

Esencial/Renovascular

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TratamientoObjetivo

TA menor igual a 130 / 80 mmHg

TA menor igual a 125 / 75 mmHg en pacientescon proteinuria > 3g / 24 hs.

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Tratamiento

Dieta hiposdica

Inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina (enalapril, ramipril)

Antagonistas de los receptores de angiotensna II

(losartan) Bloqueantes clcicos (diltiazem/verapamilo)

Diurticos de asa (expansin de volumen)

Dilisis (hipertensin arterial refractaria)

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Insuficiencia Renal CrnicaAnemia

Presente en la mayora de los pacientes conIRC.

Incrementa la morbilidad cardiovascular y seasocia a HVI.

Comienza cuando el IFG es < 30 ml/min y lacreatinina 23 mg %.

La forma habitual es normoctica normocrmicay bien tolerada.

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Anemia

Mecanismos patognicos

Disminucin de eritropoyetina (EPO)

Dficit de hierro

Hiperparatiroidismo Dficit de folatos

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Insuficiencia Renal CrnicaAnemia

TratamientoObjetivo:hematocrito = 33 a 36 % Hb > 10 g/dl

Dosis de EPO:100 UI/Kg./Sem. SC en 2 3 veces

Control:Hto./Hb. C/2sem hasta alcanzar elvalor deseado y luego mensual

Respuesta esperable: aumento de Hto. 1 punto

semanalControl de hierro :saturacin de transferrina >20%

y ferritina > 100 mensual y luego c/3 mesesSuplementos :Fe 200 mg/da y folatos 1mg/da

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Insuficiencia Renal CrnicaEnfermedad sea

La osteodistrofia renal es una manifestacinpresente o potencial en todos los pacientes conIRC

Se evidencian alteraciones del metabolismofosfoclcico cuando el IFG es < a 50 ml/min.

Las determinaciones tiles para el diagnstico

son P, Ca, Fosfatasa alcalina y PTH. La intervencin precoz previene el desarrollo

de lesiones estructurales del hueso

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Mecanismos patognicos

Hiperfosfatemia (reduccin del IFG)

Dficit de sntesis de 1.25 (OH)2 D3 (disminucin deactividad de 1-hidroxilasa)

Hipocalcemia (hiperfosfatemia y dficit de 1.25 (OH)2D3 )

Hiperparatiroidismo (hiperfosfatemia e hipocalcemia) Acidosis

IL y TNF factores que estimulan la remodelacin sea

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Tratamiento Restriccin de fsforo de la dieta (protenas

0.8g/kg./da) o quelantes como carbonato o acetato

de calcio hasta normalizar la fosfatemia Aporte de calcio 2 a 3 g/ da como carbonato de

calcio

Correccin de la acidosis metablica. (Citrato obicarbonato)

1-25(OH)D3 dosis 0.25 ug/da control de P, Ca yPTH. Suspender cuando Ca x P > 70

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Insuficiencia Renal CrnicaProblemas nutricionales

El sndrome urmico se asocia con hiporexia y escausa de malnutricin en la etapa previa a lasustitucin de la funcin renal

Desnutricin calricoproteica Dficit de vitaminas ( B, D, Folatos)

Dislipemia tipo IV ( aumento de TG, LDL, VLDL

y disminucin de HDL) que predispone a laateroesclerosis y la enfermedad cardiovascular

Alteraciones electrolticas (P, Ca, Na+, K+)

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Insuficiencia Renal CrnicaObjetivos Nutricionales

Mantener el buen estado nutricional

Prevenir las complicaciones metablicas,electrolticas y de volumen

Retrasar la progresin de la insuficiencia renal

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Insuficiencia Renal CrnicaRecomendaciones Nutricionales

Restriccin de protenas (0.8g/kg./da)

Restriccin de ingreso de fsforo

Aporte de calcio 1500 mg/ da Ingesta de sodio y lquidos en relacin al balance

con aporte para reemplazar las prdidas

Restriccin progresiva de alimentos ricos en K+ VCT adecuado con hasta 30% del total en grasas

con predominio de AG poliinsaturados

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Insuficiencia Renal CrnicaEstrategias de prevencin

Primaria: evitar el desarrollo de enfermedad renalasociada a diabetes e hipertensin arterial.

Secundaria: detener o retrasar la progresin deenfermedad renal asociada a diabetes, hipertensin

arterial y otras causas. (glomerulopatas,poliquistosis, tbulointersticial)

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Progresin de la insuficienciarenal

Factores hemodinmicos

Proteinuria

Angiotensina II e inflamacin

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Progresin de la insuficiencia renalCambios hemodinmicos

Aumento de FSR y FG en nefrones residuales Estimulacin del SRA local

Vasoconstriccin arteriola eferente

Hiperfiltracin e hipertensin glomerular Alteracin de la membrana basal glomerular

Aumento de la permeabilidad de macromolculas

Proteinuria Depsito de protenas en mesangio e inflamacin

Glomeruloesclerosis

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Progresin de la insuficiencia renalProteinuria

Lesin inicial de la barrera de filtracin glomeular decualquier etiologa (inmunolgica, txica o mecnica)

Aumento de permeabilidad a protenas

Sobrecarga de macromolculas en clulas mesangiales,glomerulares y tubulares

Protenas tubulares inducen transcripcin de genes quecodifican mediadores de reaccin inflamatoria, citoquinas y

sustancias vasoactivas (TGF-b, MCP1, AII, endotelina,TxA2)

Inflamacin, glomeruloesclerosis y fibrosis tbulointersticial

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Progresin de la insuficiencia renalAngiotensina II e inflamacin

Ang II induce hiperfiltracin e hipertensin glomerular queocasiona lesin estructural mediada por proliferacincelular y aumento de la matriz mesangial

Expresin de receptor de Ang II en clulas inmunes Ang II estimula sistema de oxidasas NADPH generando

radicales sperxido

La participacin de Ang II en mltiples mecanismos

responsables de dao renal se relaciona con la eficacia delbloqueo del SRA para prevenir la progresin de lainsuficiencia renal en condiciones experimentales y clnicas

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Progresin de la insuficiencia renalQu estrategias utilizar?

Tratamiento de la enfermedad renal primaria

Dietas con restriccin de protenas y fsforo(0.8 g /Kg./da)

Tratamiento antihipertensivo y

antiproteinrico (iECA-Antagonistas rATII) Tratamiento de la dislipemia

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Progresin de la insuficiencia renalobjetivos

Variable Objetivo

Proteinuria

24 horas< 0.3 gr

Tensin arterial < 130 /80( matutino antes tratamiento)

LDL colesterol < 100 mg / dl( igual que recomendacin de ATP III para coronarios, 80 mg/dl?)

Hb glicosilada

(DBT)< 7,5 %

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Interconsulta especialista y

acceso vascularOportunidad Diagnstico

Creatininemia no mayores a 2mg/dl ( > mortalidad sison referidos tarde) Candidato a transplante Difcil manejo ambulatorio

Acceso vascular:

FG menor a 20 ml/min

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Si tamao renal es

normal, la proteinuria

menor a 0,3 g/24 hs, la

TA menor a 130/80 y elLDL menor a 100

mg/dl

Determinar tamao renal ( estructura), estimar FG y proteinuria y medir TA

Si tamao renal es

anormal, la proteinuria

mayor a 0,3 g/24 hs, la

TA mayor a 130/80 y elLDL mayor a 100

mg/dl

Control en tres meses

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Tomar medidas clnicas de acuerdo a recomendaciones

Si no mejora tratamiento con IECA, vitamina D, quelantes del P, atorvastatina y

eritropoyetina de acuerdo a estado.

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